Arterielle Hypertonie Helmut Geiger, II. Int. Abt.

Arterielle Hypertonie

Helmut Geiger, II. Int. Abt.

Regeln zur Blutdruckdiagnostik

• REGEL 1: Um die Höhe des Blutdrucks eines Individuums einzuschätzen, braucht man mindestens 30 Messwerte.

• REGEL 2: Wenn 7 oder mehr von 30 Messwerten > 135/85 mm Hg sind, liegt eine Hypertonie vor.

Einteilung des Blutdruckes (bei Selbst-Messungen oder Langzeit-RR minus 5 mm Hg)

• Ideal < 120/80 mm Hg• Normal 120–129/80–84 mm Hg• Noch normal 130–139/85–89 mm Hg

• Hypertonie-Stadium 1 140–179/90–109 mm Hg

• Hypertonie-Stadium 2 > 180/110 mmHg

• Isolierte systolische Hypertonie > 140/< 90 mmHg

Langzeit- bzw. 24h-Blutdruckmessung

• Bei starken Diskrepanzen Arzt- und Selbstmessungen

• Bei „unerwarteten“ Endorganschäden• Zur Therapieevaluation, spez. in der Nacht

Weisskittelhypertonus

• Beim Arzt immer erhöhte RR-Werte, Selbstmessung im Normbereich

• -> 24h-RR-Monitoring,• Suche nach Endorganschäden (falls vorhanden,

behandeln)• Engermaschige Kontrollen

Vor einer Therapie: Gesamtrisiko des Patienten muss beurteilt werden

• Evaluation seiner• 1. kardiovaskulären Risikofaktoren,• 2. Endorganschäden• 3. Begleiterkrankungen

• PS sorry, ich habe noch nicht PatientIn geschrieben

Anamnese / erweiterte Diagnostik 1. kardiovaskuläre Risikofaktoren

• Alter (Frauen > 65 a, Männer > 55 a), • Positive Familienanamnese für vorzeitige

kardiovaskuläre Erkrankungen (Frauen < 65 a, Männer < 55 a),

• Rauchen, Dyslipoproteinämie,• viszerale Adipositas (Bauchumfang Männer >102 cm,

Frauen > 88 cm).

Anamnese / erweiterte Diagnostik 2. Zielorganschäden

• Linksventrikuläre Hypertrophie• Mikroalbuminurie und/oder gering

eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatininclearance 60–80 ml/min1)),

• sonographische/radiologische Zeichen der Arteriosklerose (ohne entsprechende Klinik)

Anamnese / erweiterte Diagnostik3. Folge- und Begleiterkrankungen

• Herzerkrankungen (Herzinfarkt, koronare Herzkrankheit, PTCA oder aortokoronare Bypassoperation,Herzinsuffizienz),

• zerebrovaskuläre Erkrankungen (ischämischer• Insult, Hirnmassenblutung, TIA), • arterielle Verschlußkrankheit, • Fortgeschrittene Retinopathie (Blutungen, Exsudate,

Ödem), • Diabetes mellitus, Glucosetoleranzstörung• Nierenerkrankungen (Proteinurie und/oder

Kreatininclearance < 60 ml/min1).

Pathologische Glucosetoleranz:Zunehmende Bedeutung für die Cardiologie

• Postprandialer BZ >140/<200• Diagnostisch ist der Glucosetoleranztest im Labor: BZ

nüchtern, 75 Glucose in 300 ml Wasser, BZ nach 120 Minuten

• Bereits eine gestörte Glucosetoleranz hat ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko fast wie ein Diabetiker (und das Risiko eines Diabetikers entspricht dem eines Postinfarktpatienten mit allen therapeutischen Konsequenzen > Lipide senken, ASS)

• 1/3 der Herzinfarktpat. hat DM, 1/3 gestörte GGT, nur 1/3 normalen Glucosestoffwechsel

Oraler Glucosetoleranztest:Normwerte nach 75 g Glucose p.o.

Befund nüchtern nach 120 min

Normalbefund < 110 mg/dl < 140 mg/dl

Gestörte Glucosetoleranz

110 - 125 mg/dl

140 - 199 mg/dl

Diabetes mellitus

> 125 mg/dl > 199 mg/dl

Status

• Klinische Befunde: Bauchumfang, Strömungsgeräusche über Arterien (Aorta, A. carotis, renalis, femoralis),

• Hinweis auf sekundäre Hypertonieformen wie Mb. Cushing, polyzystische Nierenerkrankung, Coarctatio aortae etc

Laborwerte

• NBZ, ev. oralen Glucosetoleranztest, ev. HbA1c; • Lipidstatus (Gesamtcholesterin-, HDL-, LDL-

Cholesterin, Triglyzeride), • Hämatokrit bzw. Hämoglobin, • Nierenwerte (Kreatinin und errechnete glomeruläre

Filtrationsrate, Harnstoff), • Harnsäure,• Elektrolyte (Natrium, Kalium, Chlorid), Harnanalyse

inklusive Mikroalbumin.

Zusätzliche Befunde

• EKG, • Abdomensono (Nieren + ev. Nebennieren), • Ultraschalluntersuchungen hinsichtlich

Linksherzhypertrophie, • Intima-Media-Dicke der A. carotis, Plaques,• Funduskopie bei schwerer Hypertonie

Fallstricke

• Nebenniere: Sog. Incidentalome in 5% • Fundus: Subjektive Beurteilung• Echo: Muskelmasse schwer genau messbar, sog.

LVHT untersucherabhängig• Nierenarterienstenose: CAVE okulostenotischer Reflex

Suche nach sekundärer Hypertonierenoparench./vasc, Phäo, Cushing,…

• Nichtansprechen auf eine Dreierkombination, insbes. rez. Lungenödeme

• Inappropriate Hypertonie: OHNE Familienanamnese, in jugendlichem Alter, schnelle Progredienz, schwere Endorganschäden

• Und natürlich bei anamnestischen/klinischen Hinweisen (Cushing, RR-Krisen mit Blässe etc)

• Medikamentenanamese nicht vergessen: NSAR, Kortison,…

Welche Erkrankungen machen einen Hypertonus? Wonach soll man suchen?

?

(Vor der Therapie steht ja eine Diagnose)

Medikamente nicht vergessen

• …

RR-steigernde Medikamente

• Gutron (Scherz); orthopädische Volumentherapie

• NSAR• Kortison, Astonin-H • Cyclosporin• Erythropoietin

• Alle Antihypertensiva,

die nicht genommen werden oder nicht vertragen werden, die impotent machen, Husten auslösen, Schwindel hervorrufen, etc…

An eine „sekundäre“ Hypertonie denken,

• Ab einer 3er-Kombination nicht einstellbar• Beginn < 30 oder > 50 LJ („Inappropriate Hypertonie“)• Akzelerierter Verlauf• Rez. Blutdruckkrisen/Lungenödeme• Krea-Anstieg unter ACE-Hemmer >10-20%

Renoparenchymatöse Hypertonie

• Nierenerkrankung meist bekannt• Harn path. (Albumin!!)• CAVE Kreatinin-“blinder“ Bereich im Labor• (eGFR!)

Renovasc. Formenarteriosklerot. NAST, fibromuskuläre Dysplasie

• Bei jungen Frauen, und bei älteren „Sklerotikern“ (PAVK, KHK)

Aktiv danach suchen, wenn• 1. RR nicht einstellbar unter 3er-Komb.• 2. RR-Krisen ev. Lungenödeme• 3. Krea-Anstieg unter ACE-H.

Denn nur dann besteht auch die Indikation für eine Dilatation

Hormone

?

Phäochromozytom

• Adrenalin/Noradrenalin: Unterschiedliche Klinik (RR-Krisen mit Blässe vs. Dauerhypertonus). Je nach Stadium ausgeprägte Linkshypertrophie

• Im Labor Katecholamine im 24h-Harn, spezifischer Normetanephrine

• Selten, deshalb Gießkannen-Screening aufgrund der Sens./Spez. der Harnchemie nicht sinnvoll

Hyperaldosteronismus

• CONN: Aldo.-prod. NNR-Adenom mit Hypertonie, hypokaliämischer Alkalose sehr selten

• Bilat. Hyperplasie mit Hypertonie, aber normokaliämisch bis 10%; Screening: ALDO/RENIN morgens im Liegen (und ev. im Stehen), Ratio über 50 (d.h. Renin ist supprimiert) path.; geht auch unter laufender Therapie.

• Sprechen auf Aldosteronantagonisten an, Adenom sollte allerdings operiert werden

Beginn einer antihypertensiven Therapie

Nichtmedikamentöse Therapie 1

• Eine Körpergewichtsabnahme von 10 kg senkt bei Übergewichtigen den systolischen Blutdruck um 5–20 mmHg.

• Diätetische Maßnahmen (mehr Obst, Salat, Gemüse, Fisch, Kalium und Kalzium, weniger Fett und gesättigte Fettsäuren) senken den systolischen Blutdruck um 8–14 mmHg.

• Körperliche Aktivität von wenigstens 30 Minuten pro Tag senkt den systolischen Blutdruck um 4–9 mmHg.

Nichtmedikamentöse Therapie 2

• Obwohl Nikotinabstinenz den Blutdruck nicht senkt, wird das gesamte kardiovaskuläre Risiko massiv reduziert.

• Eine Reduktion der Kochsalzzufuhr unter 5–6 g/Tag senkt den systolischen Blutdruck um 2–8 mmHg und steigert die Wirksamkeit vieler Antihypertensiva.

• Eine Reduktion eines erhöhten Alkoholkonsums auf unter 30 g/Tag bei Männern und unter 20 g/Tag bei Frauen senkt den systolischen Blutdruck um 2–4 mmHg.

Medikamente.

FaustregelnABCD

• A/B für Junge• C/D für Ältere

ACE/ARBS(im Prinzip gleichwertig)

• ARBS: Kassenlimitationen (nur bei ACE-Hemmer-Husten)

• Ind.: Besonders bei Herzinsuff.; bei Niereninsuff (Proteinurie) auch ohne Hypertonie;Jüngere Pat;

• Stoffwechselneutral• ACE-Hemmer-Husten im Verlauf bei 10%; selten

Angioneurotisches Ödem• Physiologischerweise Abfall des Filtrationsdruckes =>

Krea steigt um 10%, falls wesentlich grösserer Anstieg: NAST wahrscheinlich (Krea-Ko. Nötig)

• Cave gleichzeitig NASR

Beta-Blocker

• IND.: nicht mehr 1. Wahl, aber bei• KHK: Postinfarkt, symptomatische AP, • Herzinsuff.!!! Auch ohne Hypertonie• Frequenzmodulation bei VHF, oder bei

„hyperkinetischen“ Pat.

• CAVE: Asthma bronch., Psoriasis• Höhergrad. AV-Block, Bradykardie (jedoch: unter ß-Bl.

Ziel-HF zw. 50-60/min)

CA-AntagonistenVerapamilTyp <-> Dihydropyridin=AdalatTyp

• Verapamil+Diltiazem wie Betablocker HF-red.

• Dihydroyridin: Cave kurzwirsame (unretardiertes Adalat), langwirksame (Amlo) o.k.

• Stoffwechselneutral, antianginös wirksam, sonst keine Vorteile

DiuretikaHydrochlorothiazid (HCT)

• HCT bis 15,5 mg nicht diuretisch, sondern wie Ca-Antag. dilatierend wirksam

• Guter Kombinatinspartner mit ACE-H.• Ab 25 mg diuretisch und metabolisch wirksam

(prodiabetisch, Harnsäure, Lipidstoffwechsel)

• Lasix = KEIN Antihypertensivum

Vieles wäre noch zu sagen….

• Bei Jungen: diastolische Hypertonie rechtzeitig behandeln

• Auch im Alter: RR so tief wie möglich gut, außer diastolischer RR unter 60-70 mm Hg.

• Start Slow, go Slow

• Compliance prüfen, Pat. mit in die Th. einbeziehen

Noch Fragen???

Rules of halfes……ev. doch nur rules of thirds

• ½ der Hypertoniker weiß vom Hypertonus• ½ wird behandelt• ½ ist richtig eingestellt (Grenzwerte bei Diabetiker z.B.

tiefer)

Danke für die Aufmerksamkeit!

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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.