Introducción : La presente monografía Las variantes habituales de la vascularización de los riñones reflejan el cambio continuo de la vascularización durante la vida embrionaria y fetal temprana. Aproximadamente el 25 por ciento de los riñones adultos tienen dos o cuatro arterias renales. Las arterias renales accesorias (súper numerarias) nacen por lo general de la aorta por encima o debajo de la arteria renal principal y sigue a la arteria renal principal hasta el hilio renal. Las arterias renales accesorias también pueden entrar directamente en el riñón, por lo general en el polo inferior o superior. Una arteria accesoria para el polo inferior (arteria renal polar) puede cruzar por delante del uréter y obstruirlo, provocando hidronefrosis (dilatación de la pelvis renal y cálices con orina). Si la arteria entra en el polo inferior del riñón derecho suele cruzar por delante de la vena cava inferior y del uréter derecho. Es importante recordar que las arterias renales accesorias son arterias terminales, por lo que si una de ellas se daña o liga, la parte del riñón irrigada por esta sufriría isquemia. Las arterias renales accesorias son aproximadamente el doble de frecuentes que las venas accesorias.
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Introducción :
La presente monografía Las variantes habituales de la vascularización de los riñones
reflejan el cambio continuo de la vascularización durante la vida embrionaria y fetal
temprana. Aproximadamente el 25 por ciento de los riñones adultos tienen dos o
cuatro arterias renales.
Las arterias renales accesorias (súper numerarias) nacen por lo general de la aorta por
encima o debajo de la arteria renal principal y sigue a la arteria renal principal hasta el
hilio renal. Las arterias renales accesorias también pueden entrar directamente en el
riñón, por lo general en el polo inferior o superior. Una arteria accesoria para el polo
inferior (arteria renal polar) puede cruzar por delante del uréter y obstruirlo,
provocando hidronefrosis (dilatación de la pelvis renal y cálices con orina). Si la arteria
entra en el polo inferior del riñón derecho suele cruzar por delante de la vena cava
inferior y del uréter derecho.
Es importante recordar que las arterias renales accesorias son arterias terminales, por
lo que si una de ellas se daña o liga, la parte del riñón irrigada por esta sufriría
isquemia. Las arterias renales accesorias son aproximadamente el doble de
frecuentes que las venas accesorias.
Desarrollo :
Definición de Arteria Renal.-
La arteria renal (TA: arteria renalis) es una arteria voluminosa del cuerpo humano y
otros mamíferos que nace directamente de la aorta abdominal y provee
vascularización al riñón, al segmento inicial de la vía excretora y de una parte de la
glándula suprarrenal.
Es La que nace de la aorta y alcanza el riñón por el íleo, e, inmediatamente, se ramifica en dos
grandes ramas (anteropiélica y retropiélica), que antes de penetrar en el tejido renal se dividen
en varias arterias segmentarias. Una vez que estas se introducen en el parénquima renal, se
originan las arterias interlobares (o interlobulares).
Ramas.-
La terminación tanto de la arteria renal derecha como la izquierda es bastante variable. Por lo
general, emiten una rama anterior que a su vez se divide en 3 o 4 ramas que irrigan la cara
anterior del riñón y su polo inferior. También emiten ramas posteriores que irrigan cara
posterior y el polo superior del riñón. La arteria renal emite ramas colaterales que irrigan la
glándula suprarrenal y la grasa perirrenal.
En general, la arteria renal derecha es más baja que la izquierda, aunque la variabilidad
observada es inmensa. Al continuar hacia el parénquima renal, la arteria renal emite primero
ramas que penetran las papilas renales que terminan a nivel de la base de las pirámides
renales formando un lecho vascular de donde nacen las arterias radiadas que emiten las
arterias del glomérulo renal.
Ramas colaterales :
. Arteria capsular inferior.
. Arteria ureteral superior.
. Arterias capsuloadiposas.
Ramas terminales :
. Rama anterior, que emite a su vez un ramo superior y otro inferior.
. Rama posterior, destinada a la cara posterior del seno del riñón.
. Arteria polar superior.
Incidencia.-
Las variaciones relativamente frecuentes del riego renal reflejan los continuos cambios de la
irrigación durante la vida embrionaria y fetal temprana. En alrededor del 75 por ciento de las
personas existe tan sólo una única arteria renal en cada riñón. Aproximadamente un 25 por
ciento de los riñones adultos posee entre dos y cuatro arterias renales.
Características generales.-
Las arterias renales accesorias (supernumerarias) suelen originarse en la aorta superior o
inferior a la arteria renal principal y seguirla hasta el hilio .Las arterias renales accesorias pueden
entrar directamente en los riñones, por lo general hacia los polos inferior o superior.
Causas.-
Una arteria accesoria hacia el polo inferior puede cruzar por delante del uréter y obstruirlo,
causando una hldronefrosis o distensión de la pelvis y cálices renales por orina. Si la arteria
penetra en el polo inferior del riñón derecho, habitualmente pasa por delante de la vena cava
inferior y el uréter. Es importante saber que las arterias renales accesorias son arterias renales;
por consiguiente, si una arteria accesoria está dañada o ligada, es probable que la parte del
riñón irrigada por ella sufra una isquemia. Las arterias accesorias son dos veces más frecuentes
que las venas accesorias.
Se producen anomalías de los riñones y uréteres en el 3 por ciento al 4 por ciento de los recién
nacidos. Las anomalías que afectan a la forma y a la posición son las más frecuentes. Es
posible detectar numerosas anomalías del aparato urinario fetal antes del nacimiento
mediante ecografía.
Malformaciones del aparato Urinario.-
La estrecha relación embriológica de los aparatos urinario y genital se manifiesta en la
frecuente asociación de malformaciones de ambos aparatos.
Es de gran importancia reconocer precozmente las malformaciones genitourinarias,
especialmente porque un buen número de ellas son susceptibles de corrección quirúrgica,
algunas, incluso en el período intrauterino, como las estenosis uretrales por válvulas. Con ello es
posible evitar la destrucción renal. La causa más frecuente de insuficiencia renal terminal en
niños sometidos a trasplante renal, corresponde a malformaciones (50% en nuestra
casuística).
Malformaciones Vasculares.-
Entre estas anomalías pueden distinguirse: las arterias accesorias o supernumerarias, las
fístulas arterio-venosas y la displasia fibromuscular de la arteria renal.
El riñón metanéfrico embrionario tiene normalmente 4 arterias. Las arterias accesorias del
riñón adulto representan persistencia de alguna de las 3 arterias que normalmente
involucionan. La anomalía se encuentra en el 25 por ciento de las autopsias. Una arteria
accesoria puede causar isquemia renal por entrecruzamiento con el sistema pielo-ureteral,
como puede ocurrir en el caso de la arteria polar inferior.
Las fístulas arterio-venosas pueden ser causa de isquemia relativa, hematuria e hipertensión
arterial.
Las displasias fibromusculares de la arteria renal son anomalías de la arquitectura
fibromuscular y elástica de la arteria debidas a un trastorno del desarrollo. Comprometen
predominantemente el segmento distal y pueden ser causantes de hipertensión arterial.
Puede estar afectada cada una de las túnicas, la media en forma de tres variedades, que por
su frecuencia son las más importantes.
En la displasia fibromuscular difusa de la media, que representa el 70% de todos los casos,
alternan sectores de engrosamiento de esta túnica con otros en que faltan tejido muscular liso
y fibras elásticas. La media puede estar constituida en partes por focos fibrosos densos. La
superficie interna muestra pliegues transversales o helicoidales entre los cuales la pared suele
estar dilatada.
Frecuencia.-
Las malformaciones genitourinarias constituyen uno de los grupos más frecuentes de
las anomalías del desarrollo en el hombre, su frecuencia es similar a la de las cardíacas:
ocurren en 1-2 por ciento de los recién nacidos. En autopsias de niños la frecuencia es
de a lo menos un 5 por ciento. En material de biopsias la frecuencia es mucho mayor:
75 por ciento en menores de 16 años y 7,5 por ceinto por encima de esta edad en
nuestra casuística. Cerca de la mitad de estos porcentajes corresponden a
malformaciones del aparato urinario exclusivamente. Las cifras en el material quirúrgico
revelan también la alta frecuencia con que se operan estas malformaciones
especialmente en niños.
Alrededor de un tercio de las malformaciones del aparato genital se asocian a
anomalías del aparato urinario. Es relativamente frecuente la asociación con
malformaciones de otros aparatos, en cerca del 10 por ceinto de los casos hay
malformaciones cardiovasculares.
Hipertensión arterial y estenosis de la arteria renal accesoria
Está claramente establecido que la estenosis de la arteria renal, fundamentalmente
secundaria a arterioesclerosis, es una causa vascular tratable de hipertensión arterial
(HTA). La estenosis de la arteria renal produce una disminución de la presión de
perfusión con la consecuente activación del sistema renina angiotensina y posterior
aparición de hipertensión1,. Se ha postulado que la presencia de arterias renales
accesorias causaría hipertensión por el mismo mecanismo de hipoperfusión sobre el
sector renal que irrigan3,. A pesar de esta hipótesis, diversos trabajos no han mostrado
una relación directa entre la presencia de arterias renales accesorias y la hipertensión
renovascular. Por otra parte la coexistencia de estenosis de la arteria renal accesoria con
normalidad de las arterias renales principales es una situación muy infrecuente, por lo
que existen pocos trabajos descritos y diferentes actitudes en cuanto a su manejo
terapéutico5,6. En el presente trabajo se describe el caso de un paciente con HTA
severa y refractaria a quien la dilatación mediante angioplastia dela estenosis de una
arteria renal accesoria produjo una mejoría significativa en el control de su HTA.
Durante la embriogénesis los riñones ascienden desde su localización sacra incial hasta
el retroperitoneo.
En esta fase de ascenso, sexta-novena semana de gestación, los riñones mantienen su
vascularización a partir de una serie de arterias que nacen de la aorta. Posteriormente
estas ramas arteriales involucionan de un modo progresivo. Un defecto en esta
involución genera la persistencia de arterias renales accesorias o también denominadas
arterias polares8.
Se observan entre el 25-50% de sujetos normales en estudios necrópsicos y se han
descrito en el 17-50 por ciento de exámenes radiológicos dependiendo de la técnica
utilizada, ecografía Doppler, angioTAC, RNM o arteriografías5. Las arterias renales
accesorias se originan directamente de la aorta irrigando una zona limitada de riñón.
Tienden a ser más delgadas y estrechas que las arterias principales, situación que
puede conllevar una disminución en la presión de perfusión y una mayor resistencia a
través de la arteria.
Mediante estudios angiográficos, se han comunicado casos aislados en los que la
porción renal irrigada por una arteria renal accesoria exhibe un retraso de incorporación
a nivel del parénquima. Se ha sugerido que un relativo déficit de perfusión a nivel del
parénquima renal resultaría en un aumento en la secreción de renina y el consecuente
desarrollo de HTA3. A pesar de estas hipótesis, dos recientes trabajos en pacientes con
hipertensión vasculorrenal no han mostrado una asociación directa entre ésta y la
presencia de arterias renales accesorias.
El trabajo de Gupta muestra un 24 por ciento pacientes con arterias renales accesorias,
diagnosticados mediante RNM, de un grupo de 185 hipertensos.
No se evidenció diferencias significativas en la prevalencia de HTA vasculorenal en el
grupo de pacientes con arteria accesoria en relación al grupo de hipertensos sin arterias
renales polares. Tanto este trabajo como el de Bude coinciden en que la prevalencia de
estenosis de la arteria renal accesoria con normalidad de las arterias renales pricipales
es muy baja, del 2,2 y 1,5 por ciento respectivamente, por lo que casos como el descrito
en la presente comunicación son muy infrecuentes5,6.
Se ha utilizado la dilatación mediante angioplastia o incluso la oclusión de arterias
renales accesorias, como método para mejorar el control de la HTA en determinados
pacientes4,9. Por otra parte se ha propuesto la nefrectomía parcial como tratamiento
de pacientes pediátricos con HTA y estenosis intrarrenales segmentarias o
regionales10. En el caso descrito observamos una notable mejoría en el control
tensional después de la dilatación arterial que permitió la retirada de un fármaco
antihipertensivo y la disminución en las dosis de otros dos.
Seudofeocromocitoma como causa de hipertensión arterial refractaria.
El seudofeocromocitoma se caracteriza por hipertensión arterial (HTA) paroxística sintomática
y grave que semeja el cuadro clínico de un feocromocitoma, pero con concentraciones
normales de catecolaminas y ausencia de tumor adrenal en la exploración por imagen. Es una
entidad poco frecuente cuya etiología resulta desconocida, el tratamiento antihipertensivo
generalmente es ineficaz y en muchos pacientes puede causar una incapacidad crónica.
Aunque la fisiopatología de este cuadro también es desconocida, se postula que el sistema
nervioso autónomo tiene parte fundamental, pues se ha demostrado hiperactividad
simpaticoadrenal1. Para tratar la HTA refractaria, recientemente se ha desarrollado una técnica
invasiva que consiste en la ablación percutánea del sistema nervioso simpático por
radiofrecuencia mediante catéter a nivel de las arterias renales.
Actualmente la fisiopatología del seudofeocromocitoma es desconocida, aunque se postula
como mecanismo principal la activación del sistema nervioso simpático (aumento de la
secreción de dopamina y epinefrina y cierta hipersensibilidad de los receptores adrenérgicos),
en muchos casos asociado a un factor emocional1. Debido al poco conocimiento que
tenemos sobre esta entidad, el tratamiento suele resultar complejo y se basa en tres pilares:
tratamiento antihipertensivo (se suele aconsejar la administración de bloqueadores beta y
alfa), psicofarmacológico (antidepresivos y benzodiacepinas) y psicoterapéutico, aunque hasta
en un 40 por ciento de los pacientes el tratamiento no es eficaz.
La ablación del sistema nervioso simpático puede ser una opción terapéutica en este subgrupo
de pacientes con HTA refractaria y crisis paroxísticas asociadas a una manifiesta hiperactividad
simpática. En nuestro conocimiento, esta es la primera descripción de un caso de
seudofeocromocitoma tratado eficazmente mediante ablación percutánea simpática renal, y
no es descartable que se incluyera a algún paciente con esta afección en los estudios
Symplicity HTN (Renal Denervation in Patients With Uncontrolled Hypertension).
Aunque no se puede excluir totalmente el efecto placebo de la intervención en esta paciente,
la monitorización ambulatoria de presión arterial durante sueño reparador previa a la
intervención mostró unas cifras elevadas que mejoraron ostensiblemente tras la intervención,
lo que hace poco probable un efecto placebo. En el estudio aleatorizado Symplicity HTN-2, la
denervación renal se ha demostrado eficaz para el control de la PA de pacientes con HTA
refractaria, pero un 10-20 por ciento de los casos no responden al tratamiento2.
Será esencial en un futuro identificar el subgrupo de pacientes que a priori tienen alta
probabilidad de responder, y estos pacientes con HTA refractaria y crisis paroxísticas
secundarias a hiperactividad adrenérgica parecen candidatos ideales para esta técnica. Los
estudios Symplicity HTN excluían a los pacientes con arterias renales accesorias; la
espectacular respuesta de esta paciente podría también estar en relación con la ablación de la
arteria accesoria, aunque este aspecto es meramente especulativo. No obstante, la efectividad
de la denervación renal percutánea debe refrendarse con un seguimiento a más largo plazo.
El término “enfermedad vascular renal” (EVR) es un concepto genérico, que suele referirse a
la aterosclerosis de las arterias renales, por ser esta la enfermedad más frecuente, entre todas
las patologías vasculares del riñón (enfermedad vascular aterosclerótica). Existen no obstante
otras patologías que afectan al lecho vascular renal que deben incluirse bajo este epígrafe,
entre las que se encuentran las displasias fibromusculares, aneurismas, malformaciones