Blue Cross Community Health Plans SM Department of Healthcare & Family Services Artículos de venta libre con cobertura Blue Cross Community Health Plans Atención al Asegurado 1-877-860-2837 TTY/TDD: 711 espanol.bcbsil.com/bcchp/ 2. o trimestre | 2020 IL_BCCHP_BEN_OTCBenefits19SPA Filed 02182020 239658.0220
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Artículos de venta libre con cobertura · 220 laxante senna (8.6 mg) plus + ablandador de heces (docusato 50 mg) peri-colace 100un. $7.00 57 clorhidrato de loperamida, cÁpsulasantidiarreicas
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En Blue Cross Community Health Plans agradecemos su preferencia. Como asegurado, podrá ordenar artículos de venta libre (OTC, en inglés) con cobertura una vez por trimestre y sin costo.• 1.er trimestre: enero–marzo
• 2.o trimestre: abril–junio
• 3.er trimestre: julio–septiembre
• 4.o trimestre: octubre–diciembre
Se le asignará una cifra fija en dólares que podrá usar cada trimestre. Si desea conocer la cifra, comuníquese con Atención al Asegurado al 1-877-860-2837 (TTY 711), disponible las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana, o consulte el Manual del asegurado.
Cómo ordenar artículos de venta libreComuníquese con Atención al Asegurado al 1-877-860-2837 (TTY 711), con atención las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. Hágale saber al representante de servicio al cliente que desea realizar un pedido de artículos de venta libre, y dígale cuáles son los artículos que desea ordenar. El pedido se enviará al domicilio que proporcione en un plazo de 7 a 10 días.• Tenga listo el número de asegurado.
• Para realizar varios pedidos, presente los pedidos por separado para cada miembro del hogar.
• El total del pedido no deberá exceder la cifra fija en dólares estipulada por Blue Cross Community Health Plans.
• El saldo restante no pasará al siguiente trimestre. En caso de no hacer un pedido, la cifra correspondiente a ese trimestre se pierde.
• Los productos de venta libre tienen el propósito de ayudar en caso de presentarse algún problema de salud o necesidad médica y son únicamente para beneficio del asegurado.
• Debido a la naturaleza de los artículos, no se aceptan devoluciones.
• Los artículos y precios de catálogo están sujetos a cambios en el transcurso del año.
• Es necesario reportar productos dañados en un plazo de 30 días. Comuníquese con Atención al Asegurado.
• Únicamente un pedido por trimestre. No se permite más de un pedido en un trimestre.
Si tiene preguntas o inquietudes relacionadas con los artículos de venta libre con cobertura, comuníquese con Atención al Asegurado al 1-877-860-2837 (TTY 711), disponible las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana.
CATÁLOGO DE PRODUCTOS DE BLUE CROSS COMMUNITY HEALTH PLANSANTIÁCIDOS, ANTIDIARREICOS Y LAXANTESNÚMERO DEL PRODUCTO
DESCRIPCIÓN DEL PRODUCTO EN COMPARACIÓN CON TAMAÑO PRECIO
253 ANTIÁCIDO ULTRA, COMPRIMIDOS MASTICABLES
TUMS 72 UN. $5.00
34 BISACODILO, COMPRIMIDOS DE 5 MG
DULCOLAX 100 UN. $7.00
97 ACEITE DE CASTOR DE GRADO USP
4 OZ $5.00
95 CITRATO DE MAGNESIO REGULAR, SABOR LIMÓN
10 OZ $3.00
81 POLIETILENGLICOL CLEARLAX 3350, 14 DÍAS
MIRALAX 8.3 OZ $10.00
30 METILCELULOSA DE FIBRA, CÁPSULAS
CITRUCEL 100 UN. $10.00
18 FIBRA EN POLVO (SIN PSILIO NI AZÚCAR), 62 PORCIONES
BENEFIBER EN POLVO, SIN AZÚCAR
8.6 OZ $10.00
77 CÁPSULAS DE RÁPIDA ACCIÓN PARA LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
LACTAID FAST ACT 60 UN. $10.00
220 LAXANTE SENNA (8.6 MG) PLUS + ABLANDADOR DE HECES (DOCUSATO 50 MG)
PERI-COLACE 100 UN. $7.00
57 CLORHIDRATO DE LOPERAMIDA, CÁPSULAS ANTIDIARREICAS DE 2 MG
IMODIUM A-D 24 UN. $5.00
293 SIMETICONA MI-ACID ANTIFLATULENTO, COMPRIMIDOS MASTICABLES DE 80 MG
MYLANTA GAS, COMPRIMIDOS MASTICABLES DE 80 MG
100 UN. $7.00
112 LECHE DE MAGNESIA PHILLIPS 12 OZ $5.00126 ACEITE MINERAL
DE GRADO USP16 OZ $5.00
79 FIBRA DE PSILIO NATURAL, CÁPSULAS
METAMUCIL, CÁPSULAS 160 UN. $10.00
210 CÁSCARA NATURAL DE PSILIO EN POLVO, SIN AZÚCAR
CITRUCEL 10 OZ $11.00
117 OMEPRAZOL, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN RETARDADA DE 20 MG
PRILOSEC 42 UN. $30.00
216 BISMUTO ROSA, COMPRIMIDOS MASTICABLES DE 262 MG
PEPTO BISMO 30 UN. $5.00
52 ENEMA SALINO LAXANTE LISTO PARA USAR, 2 UNIDADES
ENEMA FLEET,2 UNIDADES
4.5 OZ $3.00
137 LAXANTE SENNA, COMPRIMIDOS DE 8.6 MG
SENOKOT 100 UN. $6.00
214 BISMUTO ROSA PARA EL ALIVIO ESTOMACAL REGULAR, 525 MG
PEPTO BISMO 8 OZ $5.00
2
32 ABLANDADOR DE HECES (DOCUSATO), 100 MG
COLACE 100 UN. $7.00
CUIDADO DE NIÑOS69 JABÓN LÍQUIDO DE BAÑO PARA
BEBÉJABÓN LÍQUIDO DE BAÑO J&J PARA BEBÉ
15 OZ $5.00
70 LOCIÓN PARA BEBÉ LOCIÓN J&J PARA BEBÉ 15 OZ $5.0071 ACEITE PARA BEBÉ ACEITE J&J PARA BEBÉ 3 OZ $4.0072 TALCO PARA BEBÉ TALCO J&J PARA BEBÉ 15 OZ $4.0073 CHAMPÚ PARA BEBÉ CHAMPÚ J&J PARA BEBÉ 15 OZ $4.00265 TOALLITAS HÚMEDAS
SIN PERFUME PARA BEBÉ PAMPERS SENSITIVE 72 UN. $4.00
148 PARACETAMOL PEDIÁTRICO, SUSPENSIÓN LÍQUIDA DE 160 MG (2-11 AÑOS)
TYLENOL CHILDREN 4 OZ $5.00
149 PARACETAMOL PEDIÁTRICO, COMPRIMIDOS MASTICABLES DE 80 MG
TYLENOL CHILDREN JUNIOR 30 UN. $4.00
166 CETIRIZINA PARA LA ALERGIA, SUSPENSIÓN PEDIÁTRICA, PARA TODO EL DÍA, 1 MG/1 ML (+2 AÑOS)
ZYRTEC, SUSPENSIÓN 4 OZ $8.00
268 AEROSOL NASAL PEDIÁTRICO PARA LA ALERGIA CON FLUTICASONA, 60 DOSIS
FLONASE PEDIÁTRICO 0.34 OZ $15.00
254 MULTIVITAMINAS CON FORMAS DE ANIMALES PARA NIÑOS
MULTIVITAMINAS DE LOS PICAPIEDRAS
60 UN. $5.00
38 SUSPENSIÓN PEDIÁTRICA PARA RESFRIADO Y ALERGIA (FENI/BROM) (+6 AÑOS)
DIMETAPP PARA RESFRIADO Y ALERGIA
4 OZ $5.00
39 SUSPENSIÓN PEDIÁTRICA PARA RESFRIADO Y TOS (DEXTRO/FENI/BROM) (+6 AÑOS)
DIMETAPP ELIXIR PARA RESFRIADO Y TOS
4 OZ $5.00
84 IBUPROFENO PEDIÁTRICO, SUSPENSIÓN ORAL DE 100 MG/5 ML (2-11 AÑOS)
138 TOALLAS FEMENINAS REGULARES, MÁXIMA ABSORCIÓN, CON MÚLTIPLES CANALES DE PROTECCIÓN
STAYFREE 24 UN. $5.00
142 TAMPONES PEARLESCENT SIN PERFUME, TAMAÑO REGULAR
TAMPAX PEARL 20 UN. $5.00
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139 TOALLA SUPER MAXI,CON CANALES 4'N4 PARA MÁXIMA PROTECCIÓN
24 UN. $5.00
143 TAMPÓN, TAMAÑO SÚPER, CON APLICADOR DE CARTÓN, SIN PERFUME
TAMPAX, TAMAÑO SÚPER, BIODEGRADABLE, SIN PERFUME
20 UN. $5.00
8 TOALLA FEMENINA, ABSORCIÓN REGULAR, ULTRAFINA, CON ALAS PARA PROTECCIÓN MEDIA
ALWAYS ULTRAFINAS, MÁXIMA ABSORCIÓN, CON ALAS
18 UN. $6.00
28 COMPRIMIDOS MULTIVITAMÍNICOS PARA MUJER
ONE A DAY MUJERES 100 UN. $8.00
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Si desea obtener materiales y servicios de asistencia o en otros formatos e idiomas de manera gratuita, llame al
1-877-860-2837 TTY/TDD: 7-1-1.
Blue Cross and Blue Shield of Illinois cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina según raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Cross and Blue Shield of Illinois no excluye personas ni las trata de manera diferente según su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Blue Cross and Blue Shield of Illinois:
• Proporciona asistencia y servicios gratuitos a personas con discapacidad para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como por ejemplo:
○ Intérpretes de lengua de signos capacitados.○ Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros
formatos).• Proporciona servicios de idiomas gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés (English), como
por ejemplo:○ Intérpretes capacitados.○ Información escrita en otros idiomas.
Si necesita estos servicios, comuníquese con el coordinador de derechos civiles.
Si cree que Blue Cross and Blue Shield of Illinois no ha proporcionado estos servicios, o ha discriminado de alguna otra manera según raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una inconformidad ante: Civil Rights Coordinator, Office of Civil Rights Coordinator, 300 E. Randolph St., 35th
floor, Chicago, Illinois 60601, 1-855-664-7270, TTY/TDD: 1-855-661-6965, fax: 1-855-661-6960,[email protected]. Puede presentar una inconformidad personalmente, o bien, por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una inconformidad, el coordinador de derechos civiles está a su disposición para ayudarle.
También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina para los derechos civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., de forma electrónica a través del Portal de quejas de la Oficina para los derechos civiles en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo o por teléfono a:
U.S. Department of Health and Human Services200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH BuildingWashington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
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English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-860-2837 (TTY/TDD: 711).
Español (Spanish): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-860-2837 (TTY/TDD: 711).
Tagalog (Tagalog – Filipino): PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-877-860-2837 (TTY/TDD: 711).
Français (French): ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-877-860-2837 (ATS : 711).
Tiếng Việt (Vietnamese): CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-877-860-2837 (TTY/TDD: 711).
Deutsch (German): ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-877-860-2837 (TTY/TDD: 711).
한국어 (Korean): 주의: 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다.1-877-860-2837 (TTY/TDD: 711)번으로전화해주십시오.
Русский (Russian): ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступныбесплатные услуги перевода. Звоните 1-877-860-2837 (телетайп: 711).
ةيبر (Arabic): (رقم ھاتف الصم 778-068-7382-1ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم
).117والبكم:
�हंद� (Hindi): ध्यान द�: य�द आप �हंद� बोलते ह� तो आपक े�लए मुफ्त म� भाषा सहायता सेवाए ंउपलब्ध ह�। 1-877-860-2837 (TTY/TDD: 711) पर कॉल कर�।
Italiano (Italian): ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-877-860-2837 (TTY/TDD: 711).
ગુજરાતી (Gujarati): સુચના : જો તમે ગુજરાતી બો લતા હો , તો નિ :શુલ્ક ભા ષા સહાય સેવાઓ તમા રા મા ટે ઉપલબ્ધ છે.
Polski (Polish): UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-877-860-2837 (TTY/TDD: 711).
λλλληηννιικκάά (Greek): ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθε
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Servicios de inscripción de clientes de Illinois (ICES, en inglés) le enviará información relacionada con sus opciones de cobertura cuando llegue el momento de seleccionar una en el Período de inscripciones.
Blue Cross and Blue Shield of Illinois, una división de Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company (HCSC), licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association, ofrece la cobertura Blue Cross Community Health Plans.