art7.pdf - BINASSS

Rev. Méd. Hosp, Nal. Niños, Costa Rica 14{2): 145-152,1979.

TIROESTlMUlINA SERICA EN EL DIAGNOSTICO PRECOZ DELHIPOTlROIDISMO CONGENITO*

Dra. Yadira Estrada**, Dra. Alba Rosa Lorra u , y Dra. Carmina Fuscaldo u

INTRODUCCION

Los niveles séricos de tiroestimulina (TSH 1son estables en el transcurso de lavida, excepto la elevación transitaría en las primeras horas, observada por Fisheret al. (10), son idénticos en ambos sexos e insensibles a la mayoria de los estímulos

físicos o farmacológicos experimentados (4,5,11,15).La secreción de TSH hipofisaria es regulada por un mecanismo de retrocontrol

en el cual la elevación de los niveles sangu íneos de las hormonas tiroideas (T4 yT3) que ella condiciona, frenan electivamente la secreción de la hormona hipota·lámica (TRH) la que estimula la liberación de TSH. El mecanismo de retrocontrol

de T4 y T3 no parece variar con la edad (12, 17>-La secreción de TSH está aumentada en todos los hipotiroidismos por lesión

primitiva de la glándula tiroidea. Su dosificación constituye por lo tanto el criteriomás sensible y seguro para determinar la alteración aún parcial de esta glándula yen especial para establecer la diferencia con el hipotiroidismo hipotalámico ohipofisario (6).

El objetivo de este trabajo es valorar la función tiroidea en un grupo de niñosen quienes se sospechó el diagnóstico de hipotiroidismo congénito, en el trans­curso de los 4 primeros meses de la vida.

MATERIAL Y METOOOS

En el Servicio de Endocrinología del Hospital Nacional de Niños "Dr. CarlosSáenz Herrera", se efectuó el diagnóstico de hipotiroidismo congénito en 44 niños

cuyas edades eran inferiores a los 4 meseS, en el período comprendido entre juniode 1970 y agosto de 1977.

Se incluyeron en este estudio sólo 23 pacientes, en los cuales se determinó la

TSH antes de iniciar el tratamiento.Los niños se distribuyeron en 4 grupos de acuerdo con la edad: grupo A niños

de O a 1 mes (8 varones y 5 niñas), grupo B niños de 1 a 2 meses (1 varón y 1

niña) grupo e niños de 2 a 3 meses (3 varones y 3 niñas) y grupo O niños de 3 a

4 meses (1 niño y 1 niña) Fig. 1.

.. Trabajo realizado con la colaboración del CONICIT** Hospital Nacional de Niños "Dr. CarloS Sáenz Herrera", C. C. S. S.

San José, Costa Rica.

145

146 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIl'\lOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

FI.GURA 1

Hipotiroidismo congénito, distribución por edad

MESES

2

>3 - 4

:'".' "....,t••.....",.::...........'

6

>2-3) 1- 20- IO

15

13: : .:::::::::::::~:::•: •• ::.: jl:

CJ) : ~ ::.:=:: •· ." . .LaJ 10 :~::.:.:::·.'. : ... '.t- ::::::::::Z :::::::,.:LaJ-U<rQ.

o 5z

La maduración ósea se valoró mediante métodos convencionales en radiografíasanteroposteriores de rodillas, laterales de pies y radiografías de manos en niños de2 ó más meses de edad y sólo en rodillas y pies en edades inferiores a los 2 meses.

En los pacientes con hiperbilirrubinemia indirecta de más de 2 semanas de evo­lución, se determinó la bilirrubina directa e indirecta mediante la reacci6n deVan den Bergh.

La fosfatasa alcalina se determinó por el método de Bodansky en 16 pacientes.la normal para el primer año de la vida oscila entre 8 y 20 U.BodJdl. .

Se valoró la función tiroidea en todos los pacientes, mediante determinación detiroxina sérica total y de tiroestimulina. la tiroxina sérica total se determinópor el método de competición proteíca adaptado del de Murphy-Pattee (3,14).Se utilizaron los valores normales para el método de acuerdo con la edad, dados porO'Hallaran et al. (16). La tiroestimulina sérica se determinó por radioinmuno­análisis (R lA) mediante un método de doble anticuerpo, el de Odell modificado(15). Se utilizaron las normales para el método de acuerdo con la edad dados porBinet et al. (4) que oscilan entre 1,6 y 12 uU/ral.

RESULTADOS y DISCUSION

Manifestaciones clfnicas:

las manifestaciones cHnícas en este grupo de pacientes fueron básicamente:

Estrada, Yadira et aL: TIROESTIMULlNA EN HIPOTIROIDISMO 147

macroglosia, llanto ronco e infiltración de párpados, Fig. 2. Todos presentaronmacroglosia excepto 2 cuya única manifestación el íníca fUe la hiperbilirrubinemiaindirecta. Mixedema generalizado se apreció sólo en 3 niños.

FIGURA2

Manifestaciones clínicas - hipotiroidismo congénito

CASOS

19

14

9

9

6

6

5

3

. ... - - ~ ~.

INFURACION DEFARPAJJCS

HIPOTONIA

HERNIA UMBILICAL

tCTERlCrA

CONSTIPACION

MACROOlOSIA

LLANTO RONCO

Hiperbilirrubinemia indirecta prolongada:

De los 13 pacientes en que el diagnóstico se estableció en el transcurso delprimer mes de la vida, 5 presentaron hiperbilirrubinemia indirecta de más de 2semanas de evolución. Sus edades oscilaron entre 14 y 28 días. En 2 de ellos(casos 4 y 15~, la hiperbilirrubinemia constitu ía la única manifestación clínica.

En el caso No. 15 la revaloración clínica efectuada a los 35 días de edad, anteSdel tratamiento demostró la presencia de macroglosia y llanto ronco.

El caso No. 11 presentaba a los 14 días clínica muy sugestiva de hipotiroidismocon niveles elevados de TSH (70uU/ml) pero normales de T4: 11,6 ug/dl (Normalde 8,2 a 16,6 ug/dl). Al interpretar este resultado debemos tomar en cuenta labilirrubinemia tan elevada (15 mg!dl), pues se ha demostrado que cifras superioresa 10 mg/dl aumentan artificialmente los valores de tiroxina sérica total, ya queel exceso de pigmentos biliares al ser absorbidos por el Sephadex, interfieren enla reacción de competición proteica de la T4, con la elevación consiguiente delos niveles de tiroxina sérica total determinados por el método de competiciónproteica (2).

148 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑ()S DR.CARLOS SAENZ HERRERA

Tiroxina sérica total, distribución por edad:

Nuestros pacientes presentaron, excepto en 2 caso~ valores de tiroxina séricatotal por debajo del límite inferior de lo normal. Uno de ellos corresponde alpaciente con cifras de bili rrubinem ia superiores a 10 mg/dl (caso No. 11). Elotro paciente era un niño de 1 mes de edad, con manifestaciones clínicas y radio­grafías propias del hipotiroidismo congénito. Los valores normales de T4 en esteniño con respuesta positiva al tratamiento de prueba con tiroides, podrfan estaren relación con el aumento de la TBG condicionado por un cuadro infeccioso devías urinarias, Fig. 3.

La elevación de las globulinas transportadoras, producida por un proceso infec­cioso, aumentará como eS de esperar los niveles de1iroxina sérica total determina­dos por el método de competición proteica. Esta 'interferencia de los procesosinfecciosos se elimina como es obvio, cuando la determinación de la tiroxinasérica total se realiza por el método de radioinmunoanálisis. Al valoraren el lac­tante pequeño los niveles de tiroxina sérica total, debemos tener presente ademásla existencia de la hipertiroxinemia bioqu imica neonatal, con niveles que aunqueprogresivamente decrecientes, serán sin embargo mucho más elevados que enniños mayores o en el adulto (1,8,9, 13).

FIGURA 3

Tiroxina sérica, distribución por edad en el hipotiroismo congénito

T4ug/J116.6 16.6o-

00 -O15 14.6

13.9

oo

10

• 8.2 oo 7.4 • 7.5

o 6.o

5o o o o

• • • o

• •o

• o

o o •0-1 >1- 2 ) 2-3 >3-4 MESES

Estrada, Yadira et al.: TIROESTIMULlNA EN HIPOTIROIDISMO 149

Tiroestimulina sérica, distribución en función de la edad:

Los resultados de TSH sérica en nuestros 23 pacientes fueron para el grupo Ade 28 uU/ml a 900 uU/ml con un X de 170,6 uUlml. Fig.4.

FIGURA4

Tiroestimulina sérica, distribución por edad en el hipotiroidismo congénito

TSH)JU/m/

2000

500

lOO·

20121,6

o

••_,:>_CL•

oo

o 0•• o0 0

o

o-----

•

o

.0

doo.

o

•

NORMAL 0-1 )1- 2 )2-3 )3-4 MESES

En el grupo B oscilaron entre 50 y 70 uUlml con un X de 60 uU/ml. En elgrupo e fueron de 30 uU/ml a 1700 uU/ml con un X de 422 uU/ml y en el grupoO estuvieron entre 150 uU/ml y 750 uU/ml con un X de 450 uUlml.

El rango para el total de los 23 pacientes fue de 28 uU/ml a 1700 uU/ml con unX de 242,2 uUlml.

Niveles tan elevados de TSH sérica en nuestros pacientes demuestran en primerlugar que el hipotálamo y la hipófisis funcionan normalmente. En segundo lugarnos permiten afirmar la existencia de lesión primitiva de la glándula tiroides; sinembargo, como fue demostrado por Binet et al. (41, no permiten diferenciar laatireosis de la ectopía tiroidea. Es decir que valores poco elevados no son indica­tivos de disgenesia tiroidea ni aquellos muy elevados patognomónicas de atireosis.

Por otra parte la dipersión en los valores de TSH encontrada en la atireosis,demuestra que la secreción de TSH varía según los individuos (4). También es

150 REVISTA M EDICA HOSPITAL NACIONAL DE N I¡'\JOS DR. CARLOS SAENZ HE RRERA

interesante la demostración de niveles promedio de TSH sérico mucho más elevadosque en el adulto (11).

Los valores de TSH y los de T4 determinada por R lA, no están sujetos a lasvariaciones de las proteínas transportadoras, pero sí están condicionados al "hi·pertiroidismo bioqu [mico neonatal". Fisher et al. (10) han demostrado nivelesX de TSH de 3,9 uU/ml en las madres y de 9,5 uU/ml en el cordón, con una ele­vación a los 30 minutos de 86 uU/ml y luego un descenso rápido. Así se alcanzaun X de 68 uU/ml a los 60 minutos, 49 uU/ml a los 90; 37 uU/ml a las 3 horas,17 uU/ml a las 24 horas y 12,8 uU/ml a las 48 horas. Estas variaciones son inde­pendientes de las modalidades del parto. El poder alcanzar niveles propios deladulto a partir del 20 día de la vida, hacen de esta cuantificación un elementomuy valioso en el diagnóstico del hipotiroidismo neonatal, en especial su deter­minación sistemática el 60 día de la vida, como método de detección realmenteprecoz de esta entidad (7).

CONCLUSIONES

1. Todos nuestros pacientes presentaron niveles elevados de TSH, lo cual nospermite afirmar la presencia de hipotiroidismo primario por lesión anatómicao funcional de la glándula tiroides.

2. La determinación de TSH no está sujeta a los c~mbios de las globulinas trans­portadoras y la recuperación o normalización del hipotiroidismo neonatal Seobtiene antes del 3er día de la vida, por lo que constituye el índice más fiely sensible para el diagnóstico precoz del hipotiroidismo primario siempre quela hipófisis sea normal.

3. La asociación de T4 - TSH permite diferenciar el hipotiroidismo primariodel secundario. La determinación aislada de TSH sérica si bien permite afirmarla existencia de hipotiroidismo primario, no asf el diagnóstico de hipotiroidismohipotalámico (terciario) o hipofisario (secundario) en que ambos parámetrosestán disminuidos.

4. Por otra parte la deter.minación aislada de T4 no permite individualizar el hipo·tiroidismo parcialmente compensado, en el cual los niveles de T4 son normalesy los de TSH elevados.

5. QUeremos recordar la importancia del período crítico en la aparición de lesionescerebrales irreversibles en ausencia de hormonas tiroideas y de ah í la enormeimportancia de la determinación sistemática de la TSH sérica el 6 0 día de lavida, como método rápido de detección del hipotiroidismo congénito, en unaépoca de la vida en que lo sutil de la clfnica dificulta el diagnóstico.

Eslrada, Yadira et al.: T1ROESTIMULlNA EN HIPOTIROIDISMO 151

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