ARSURILE
I. ARSURILE TERMICE1. Definitie. Generalitati.Arsura termica
reprezinta boala chirurgicala cu manifestari locale si generale
produse de actiunea unui agent termic asupra organismului
uman.Arsura reprezinta una dintre cele mai grave, epuizante si
mutilante agresiuni.Leziunile locale din arsuri apar ca rezultat al
actiunii caldurii asupra tesuturilor. Caldura produce leziunu
asupra tesuturilor vii atunci cand depaseste 460 C.Arsurile termice
necesit un tratament rapid si bine condus iar prognosticul depinde
de precocitatea si corectitudinea masurilor terapeutice.
2. Etiologie. Agenti FIZICI Termici: Lichide fierbinti Aburi
supraincalziti Flacari Gaze inflamabile Corpuri vascoase topite
(ceara, bitum) raze X Curent electric Iradierea Agenti
CHIMICI(substante chimice cu actiune coroziva): Acizi si derivati
Baze si derivati Fosfor, magneziu
In functie de temperatura si durata de actiune a energiei
calorice: Primul element vulnerant pielea Modificari de la nivelul
tesuturilor in urma caldurii:Degradare enzimatica460C - 600C
Coagularea proteinelor> 560C
Necroze de coagulare> 600C
Caramelizarea glucidelor> 1800C
Carbonizare > 6000C
Calcinare > 10000C
Profunzimea leziunii locale direct proportionala cu: Temperatura
agentului termic Timpul cat a actionat
3. FiziopatologieArsura, ca leziune locala si generala, produce
o serie de perturbari locale si generale prezente in toate etapele
evolutive ale bolii, a caror intensitate este in raport de
gravitatea agresiunii si de rezerva functionala a organismului ce
trebuie sa compenseze deficitele aparute.
Leziunea locala de arsura este o plaga, reprezentand o
intrerupere a continuitatii, tegumentului de cauze extrinseca, ce
realizeaza o comunicare directa intre tesuturi si mediul exterior.
Ea este rezultatul unui transfer de caldura asupra tesuturilor.
Gravitatea leziunilor ce se vor instala in tesuturi este
proportionala cu gradientul termic (diferenta de temperatura dintre
tesut si agentul vulnerant) si timpul de actiune.Leziunea locala de
arsura este o entitate dinamica. Neglijata, la inceput, ea se poate
aprofunda. Un tratament corespunzator local si general ii poate
scurta evolutia spre vindecare. Marea majoritate a perturbarilor
instalate in organismul arsului pot fi diminuate prin inchiderea
plagii de arsura.Leziunea locala de arsura a fost schematizata inca
din 1953 de catre Jackson, ca reprezentand zone concentrice de
gravitate diferentiate:1. zona centrala necroza de coagulare a
tuturor structurilor;1. zona de staza;1. zona de hiperemie.
Raspunsul sistemic la agresiunea termicaOrganismul arsului
declanseaza reactii de adaptare, direct proportional cu amploarea
leziunii locale, care, la randul lor, pot stimula sau intretine noi
mecanisme patogenice.Reactia generala a organismului la agresiunea
termica este denumita boala arsilor. Ea se declanseaza in momentul
accidentului si se manifesta la un pacient cu leziuni in suprafata
de aproximativ 20% si de profunzime medie.Boala arsului are o
evolutie dinamica, stadiala, ce poate fi influentata. Preventia
este garantia unei bune evolutii, iar un tratament necorespunzator
sau neaplicat in timp util, poate determina o evolutie
grava.Fiecare stadiu de boala poate fi caracterizat prin: prezenta
mai multor sindroame conduita terapeutica specifica anumita
evolutie complicatii specifice
Stadiul 1 prezent in primele trei zile - reprezinta perioada
socului postcombustional; se caracterizeaza prin grave pierderi si
dislocari lichidiene; sanctiunea corecta, la timp si eficienta este
conditia esentiala a supravietuirii; daca tratamentul este corect,
la finele acestei perioade bolnavul trebuie sa prezinte: parametrii
circulatori si respiratori cat mai aproape de normal; constienta
prezenta, absenta agitatiei psihomotorii; diureza restabilita
(50ml/h); tranzit intestinal reluat.
Stadiul 2 zilele 4-21, perioada metaagresionala, dismetabolica;
este caracterizat de un catabolism care se desfasoara in conditii
de hipoxie, organe suprasolicitate si in prezenta unor reziduuri
toxice provenite direct din leziunea locala sau din metabolismul si
epurarea deficitara; aceasta perioada este caracterizata printr-o
serie de etape deosebite: zilele 4-6 - remiterea edemelor, daca
bolnavul a fost corect ingrijit, determina criza poliurica (atentie
la sustinerea cordului si a functiei renale); ziua 9 - este ziua in
care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunii
locale; ziua 12 - poate caracteriza (dupa perioada socului cu IRA
functionala) debutul decompensarii renale; complicatii digestive,
hemoragia digestiva superioara, pot apare in orice moment pentru
bolnavul cu arsuri grave; CID, complicatiile tromboembolice pot
aparea imediat dupa accident si se intind si dupa perioada celor 21
zile. la finele acestei perioade, bolnavul ars trebuie sa se
prezinte astfel: arsurile de gradul 3 vindecate (cele superficiale
s-au vindecat deja in primele 2 saptamani) escarele de gradul 4
detersate complet si inceperea constituirii unui pat granular apt
de a primi in zilele urmatoare grefa de piele.
Stadiul 3 zilele21-60 - perioada chirurgicala; in conditiile in
care bolnavul a fost corect ingrijit, atat local cat si general,
intra intr-o perioada de echilibru metabolic foarte fragil;
grefarea intre zilele 21-28 asigura o buna evolutie a bolnavului si
este un test care confirma ca tratamentul a fost corect condus; in
conditiile tratamentului local modern al arsurilor (excizie-grefare
precoce) stadiul 3 se suprapune din ce in ce mai mult peste stadiul
2, formarea plagii granulare fiind considerata de multi autori ca o
complicatie locala.
Stadiul 4 este o modalitate de evolutie cauzata de pierderea
momentului operator, de o ingrijire necorespunzatoare sau de o
arsura extrem de grava; este stadiul socului cronic; se considera
ca bolnavul a intrat in perioada socului cronic daca la 60 de zile
de laaccident prezinta plagi granulare pe regiuni intinse;
consecutiv existentei acestor plagi, se instaleaza grave stari de
denutritie, prabusire imunitara si dezechilibre metabolice; in
cazul arsurilor foarte grave, la copii mici, la malnutriti, la
varstnici sau la alte persoane tarate, este posibil sa constatam
aspecte de soc cronic inaintea celor 60 de zile; starea generala se
caracterizeaza prin casexie, areactivitate, adinamie, prostratie,
anorexie, subfebrilitate; plagile sunt hipersecretante, fetide,
fara tendinta la reparare; singura sansa pentru acest bolnav este
grefarea, ce trebuie efectuata in cel mai scurt timp, dupa
reechilibrare.
4. Calsificare Arsuri prin mecanism unic: efectul termic asupra
tesuturilor Arsuri prin mecanism combinat:Degajare energie termica
+ - distructie tisulara (traumatism) - efecte toxice - locale,
generale - efecte caustice - explozie, presiune - iradiere
Dupa natura factorului fizic:
flacara (temperatura > 700-800C) energie constanta pe toata
durata actiunii; transformare a tegumentului intr-o escara ce se va
comporta ulterior ca o bariera protectoare a tesuturilor profunde;
reprezinta cea mai frecventa cauza de arsuri termice (in incendii
de diferite cauze); actioneaza direct asupra tesuturilor expuse/
indirect, prin aprinderea imbracamintii; sunt arsuri intinse si
superficiale.
gaze inflamabilesi vapori supraincalziti (abur) arsuri prin
explozii: descarcari energetice brutale, de mare intensitate si de
scurta durata determinand temperaturi de 1200-18000C, cu putere
mare de penetratie; prezinta o gravitate extrema; asociaza leziuni
inhalatorii ale cailor respiratorii; creaza un complex
polilezional.
lichide sau substante vascoase fierbinti (oparire cu apa, ulei,
smoala, bitum, ceara, etc.) arsuri intinse, neregulate, de
profunzime variabila, direct proportionale cu timpul de actiune;
temperatura nu depasaste 1000C actiune mai indelungata.
solide fierbinti (metale topite, carbuni incinsi, etc.) arsuri
profunde; bine delimitate ca intindere; cu escare; atitudinr
terapeutica particulara: excizie-grefare precoce.
Dupa suprafata totala arsa:regula cifrei 9 a lui Wallace
REGIUNEADULT (%)COPIL (%)
cap si gat918
membru superior9 ( x 2)9 ( x 2)
membru inferior18 ( x 2)14 ( x 2)
trunchi anterior1818
trunchi posterior1818
regiune perineala (genitala)10
palma10
Dupa profunzime (scala de gradare americana):grad I (arsura
superficiala)grad II (arsura intermediara) grad III (arsura
profunda)
arsura ce respecta stratul bazal al epidermului; vindecare prin:
regenerare normala a epiteliului; fara sechele; intr-un timp
scurt.
arsura ce intereseaza partial resursele de epitelizare; in
functie de gradul afectrii acestora, vindecarea poate avea loc
intr-un timp de pana la 3 saptamani; calitatea vindecarii -
inferioara celei de gradul I; obtinerea unei acoperiri
(epitelizari) nonchirurgicale a arsurii de gradul II depinde in cea
mai mare masura de terapeut arsura ce produce distrugerea tuturor
elementelor vii generatoare de epiteliu acoperirea nonchirurgicala
nu se va mai putea efectua decat pe o distanta infima din
periferie
Scala romaneasca:
grad I la fel ca in clasificarea anglo-saxona;
grad II arsura distruge membrana bazala a epidermului dar nu
patrunde in derm; clivaj dermo-epidermic cu aparitie de flictene cu
continut sero-citrin;
grad III
IIIa este respectat dermul reticular cu plexul dermic profund;
se exprima clinic prin aparitia de flictene cu continut hemoragic;
gradul II + gradul IIIa constituie laolalt gradul II din
clasificarea anglo-saxon;
IIIb afectare a dermului in totalitate, cu producere de escara
intradermica subtire, elastica, hidratata, alba (in zonele cu piele
groas escara de gradul IIIb poate fi foarte asemanatoare escarei de
gradul IV); unii susin ca exista anumite sanse minore de
epitelizare pe seama glomerulilor glandelor sudoripare aflati in
hipoderm; gradul IIIb + gradul IV constituie laolalta gradul III
din clasificarea anglo-saxona;
grad IV afectare a hipodermului si eventual si a structurilor
mai profunde, cu producere de escara groasa, rigida, neagra; in
absenta tratamentului chirurgical se produce vindecare defectuoasa,
sechelara, prin granulare a plagii dupa eliminarea escarei; se
impune realizarea de aport de tegument (grefa cutanata).
Clasificare evolutiva:
1. perioada initiala, asocului postcombustional0. primele 3
zile;0. pierderi volemice, hipoxie, anemie.
1. perioada metaagresionala dismetabolica0. primele 3
saptamani;0. criza poliurica, reabilitarea circulatorie si
respiratorie;0. evolutie spre vindecare sau apar fenomene
catabolice, hipoxie, anemie, tulburari de coagulare, scaderea
imunitatii, complicatii septice, renale, hepatice, digestive
1. perioada de epitelizare sau chirurgicala0. primele 2 luni
1. perioada de soc cronic0. reprezinta o perioad patologica;0.
in conditii normale insa, perioada a patra reprezinta convalescenta
arsului
CARACTERISTICI ALE ARSURILOR
gradul I gradul II gradul III
cauzaexpunere la soareexpunere limitata la lichid fierbinte,
flama, flacara, agent chimicexpunere prelungita la flacara, obiect
fierbinte, agent chimic
culoarerosuroz sau rosu punctat- alb perla, translucid, sau
pergamen-tos escara intradermica- carbune negricios escara totala-
bronzat inchis acizi puternici- rosu inchis la copii
suprafatauscata sau cu mici bsicuteflictene sau suprafata umeda-
uscata, cu tromboze superficiale- pierdere cutanata focala injurie
electrica de mare voltaj- aspect saponificat al necrozei tisulare
alcali puternici
senzatiedureredurere; posibila anestezie la intepatura cu
pastrare intacta a senzatiei de presiunesuprafata insensibila
vindecare3-6 zile10-21 zilenecesita grefare
5. Complicatii:a) imediate si precoce:
perioada I: EPA; rinichi de soc; complicatii gastrointestinale:
ulceratii, HDS, translocatie anaerobica cu septice-mie, ileus
(sindrom subocluziv), citoliza hepatica (atrofie galbena acuta),
hepatita autoimuna, citosteatonecroza pancreatica;
tromboembolii.
perioadaa II-a: infectie; complicatii ale diferitelor manevre
terapeutice (traheostomie, tratament al plagii arse cu topice,
etc.); digestive, hepatice, urinare; tromboembolice; neuropsihice:
nevroze reactive, depresii, posibil sevraj etilic, etc.;
perioadaa III-a: complicatii generale (aceleasi); rejet al
grefei
perioadaa IV-a: decompensri renale; tulburri ale circulatiei
periferice; ulceratii ale cicatricilor mature; infectare sau
eczematizare a neotegumentelor friabile; soc cronic
postcombustional.
b) complicatii tardive: modificari organice (renale, hepatice)
tardive; suferinte vasculare periferice; tulburari hematopoietice;
sechele cicatriceale; malignizare a cicatricilor
postcombustionale.
6. Prognosticdepinde de: localizarea intinderea leziunii locale
profunzime varsta pacientului eventualele tare amploarea
complicatiilor calitatea tratamentului.
7. Calculul suprafetei arse:Gradul arsurii x procente suprafata
arsa INDICE PROGNOSTIC
8. Tratament:Masuri de prim ajutor (adresate tuturor arsurilor)
Primul ajutor se acorda la locul accidentului si pe timpul
transportului spre serviciul specializat de chirurgie scoatere a
subiectului din zona de actiune a agentului vulnerant; resuscitare
cardiorespiratorie; racirea imediata a regiunii lezate (apa rece);
plaga arsa se acopera cu material curat/pansament ud si rece;
reechilibrarea hidroelectrolitica pe cale intravenoasa; asocierea
cu alte traumatisme hemostaza provizorie si imobilizare a
fracturilor; extremitatile arse vor fi ridicate (diminuare a stazei
si edemului) - daca statusul hemodinamic permite; eventuala
administrare de O2; combaterea durerii morfina; transportul la
spital pentru tratament definitiv.
In serviciile specializate pentru tratamentul arsurilor se vor
realiza:
Profilaxie antitetanica Tratament antibiotic Pansamentul plagii
arse Combaterea socului, Transfuzii de sange Reechilibrarea
metabolica Sustinerea functiilor organelor si sistemelor Sustinerea
imunitatii
Tratamentul local al plgii arseisi propune urmatoarele: crearea
unor conditii de asepsie; realizarea profilaxieisi la nevoie
controlul infectiei; pierderilor lichidiene; prevenirea aparitieisi
agravarii tulburrilor ischemice; limitarea agravarii leziunilor;
fenomenele dureroase; limitarea resorbtiei de toxine; evitarea
reactiilor alergice si hipersensibilizante; sa grabeasca detersarea
escarelor si obtinerea unui pat granular optim pentru grefare; sa
protejeze si sa dirijeze procesul de epitelizare; sa asigurare o
vindecare a leziunilor cu minim de sechele estetice si
functionale.si va consta in: toaleta in jurul plagii arse; toaleta
arsurii: spalare cu alcool alb 70%; excizia flictenelor, a
necrozelor tisulare; spalare repetata cu alcool alb 70 %, pudrare
cu sulfamida pansament aseptic; alternativa tratament
deschis-sprayuri cu antibiotice; bai cu antiseptice.
1. ARSURI CHIMICEArsurile chimice sunt leziuni ale pielii,
mucoaselor sau tesuturilor subiacente dupa contactul cu substante
iritante, toxice sau necrozante celulare.
1. Etiopatogeniea. Agentii ce produc arsuri chimice sunt: acizii
tari ( HCl, sulfuric, azotic, fosforic), sau slabi ( acetic,
oxalic); baze tari ( hidroxidul de sodiu si potasiu) sau slabe
(hidroxid de calciu); fosforul metalic; peroxizi: peroxidul de
hidrogen (perhidrol); substante fotosensibilizant: anilina,
fluoresceina; substante iritante - vezicante (fosgen, yperita ce se
folosesc in compozitia armei chimice).
b. Circumstante de producere: accidente de munca ( marea lor
majoritate), casnice sau terapeutice (injectii subcutanate cu
substante hipertone) in timp de razboi prin folosirea armei
chimice
c. Mecanismul de actiuneConsta in combinarea agentului chimic cu
albuminele organismului care are drept rezultate: degajare termica
cu aparitia de leziuni ca si in cele prin combustie, indiferent de
actiunea specifica sau nespecifica a agentului chimic asupra
tesutului viu: acizii si bazele tari, fosforul si peroxizii;
necroze tisulare produse prin desidratare (alcoli, fenoli), iritare
caustica (vezicante), citotoxicitate (aniline); sensibilizarea
pielii, in special a melanoforelor (aniline fluoresceine)
2. FiziopatologieLeziunile produse sunt in raport cu:
concentratia substantei din solutie; penetrabilitatea substantei
(fosforul alb arde pana la epuizare); actiune toxica sistemica:
fosforul determina necroza hepatica, acidul fosforic produce
insuficienta renala, acidul fluorhidric induce hipocalcemie; modul
de actiune al substantei chimice; durata: cu cat este mai mare, cu
atat efectul este mai grav.
Arsurile provocate de aciziAcizii minerali si derivatii lor
cumuleaza in patologia leziunii locale actiunea deshidratanta,
principala, cu cea a caldurii. Escara se intaleaza brutal, este
pofunda dar fixa, uscata si cartonata.Acizii organici si derivatii
lor dau leziuni mai torpide, cu escare moi si culori palide.
Leziunea se aprofundeaza daca substanta chimica nu este
neutralizata si este slab delimitata.Resorbtia substantelor se
insoteste de intoxicatie sistemica, cu insuficienta renala si
hepatica.
Arsurile provocate de bazeHidroxizii alcalini se combina cu
proteinele dand nastere la proteinati activi; acestei actiuni se
supraadauga fenomenele de deshidratare si incalzire prin procese
exotermice.Ionii, posedand penetrabilitate deosebita, participa la
aprofundarea leziunii initiale.Escara care ia nastere este o escara
umeda, care rapid se lichefiaza dar se elimina lent si incomplet.
Culoarea arsurilor variaza de la cenusiu la negru, in functie de
concentratia substantei si timpul actiunii. Leziunea nu se fixeaza
ci se aprofundeaza pana la completa dezactivare a produsilor
secundari.
Arsurile provocate de fosforul alb au o serie de caractere
specifice: in contact cu aerul degaja nivele inalte de energie
termica; are o liposolubilitate remarcabila, patrunzand profund in
tesuturi; disociaza intens apa cu formare de pentaoxid de fosfor si
ulterior acid fosforic; fenomenele generale sunt grave:
insuficienta hepatica cu icter fulminant, hipoproteinemie,
hematurie, oligurie, hipocalcemie;Ca mijloc de detectare a
fosforului alb este sulfatul de cupru care se inegreste, fara a fi
insa un neutralizant.
3. ClinicSemnele locale sunt in functie de agentul
vulnerant.Durerea poate aparea de la inceput si cu intensitate mare
in cazul acizilor tari, sau tardiv si de intensitate slaba in
arsurile cu bazeAspectul leziunii este diferit in functie de
agentul cauzant: mumificarea tesuturilor, cu necroze si escare
groase (acizi tari): escare de culoare galbuie in leziunile cu acid
clorhidric, cenusii in leziunile cu acid sulfuric si portocalii
rosiatice in arsurile cu acid azotic. escare cu margini beante ce
difuzeaza in suprafata, cu nuante cenusiu - mat (baze tari);
leziuni torpide progresive, cu aspect de supuratie ( acizi slabi);
aspect de desidratare si arsura ce progreseaza rapid, cu rezorbtie
in circulatie a agentului chimic (fosfori, anhidride); vezicule,
flictene, edem (substante vezicante).
Semnle generale sunt asemanatoare cu cele din arsurile
termice.Pot aparea in plus: sufocare, prin spasm bronsic, urmare a
inhalarii de vapori degajati de substantele chimice leziuni
organice la distanta ( hepatita toxica, nefroza), produse in urma
absorbtiei in circulatia sangvina
4. TratamentTratamentul trebuie sa fie rapid si cat mai
complet.
Profilactic:
respectarea normelor de protectia muncii; masca de gaze si
pelerine protectoare in spatii unde se degaja gaze toxice sau in
caz de atac cu arme chimice.
Tratamentul generaleste asemanator cu cel din arsurile termice
si vizeaza:
calmarea durerii prin administrarea de analgetice majore
(mialgin); tratarea sau combaterea socului, a insuficientei
respiratorii, a alterarii functiei hepatice sau renale. In caz de
insuficienta renala acuta se recurge la dializa.
Tratamentul localare cea mai mare importanta:
primul ajutor consta in indepartarea agentului chimic si spalare
cu jet de apa a zonei interesatei pentru a diminua concentratia
substantei vulnerante; la spital se continua spalarea cu jet de apa
pe o suprafata mare si durata indelungata; in arsuri cu var nestins
se inlatura mai intai praful de pe corp si apoi se fac spalaturi
abundente cu apa; in arsuri cu acid clorhidric se fac infiltratii
cu calciu gluconic diluat; in arsuri cu fosfor se spala regiunea cu
solutie de sulfat de cupru 1%, si se fac excizii cu grefare
imediata, ca si in arsurile cu acid florhidric; zona arsa se
protejeaza cu pansamente sterile, imbibate in solutii antiseptice;
excizia zonei de necroza urmata de grefare imediata se face, de
urgenta, in arsurile provocate de anhidride, fosfor si aniline, mai
ales in zonele functionale.
1. ARSURILE ELECTRICE1. DefinitieContactul dintre o sursa
electrica si organism, determina un scurt circuit ce poate fi urmat
de arsura prin degajare de caldura sau flama, sau de
electrocutie.
2. Etiopatogenie Cauzele sunt reprezentate de curentul electric
- continuu sau alternativ ce poate degaja temperaturi de peste 2000
grade C. Factorii de care depinde arsura sunt multiplii: calitatea
curentului electric, continuu sau alternativ; cel alternativ avand
o frecventa de 3, 4 ori mai mare, produce o contractura musculara
lipind victima de sursa; intensitatea este in relatie directe cu
tensiunea (voltajul) si rezistenta organismului; amperii sunt cei
care "omoara"; tensiunea curentului produce arsuri; voltii "ard";
rezistenta organismului este direct proportionala cu bogatia
tesutului in colagen si scade de la os la cartilaj, tendon, plaman,
miocard, creier, muschi, ficat, nerv, mielina fiind cel mai bun
conductor electric; suprafata de contact este direct proportionala
cu gravitatea leziunii; durata de contact a organismului cu sursa
electrica; directia curentului electric in organism; astfel
directiiile mana - mana sau mana - picior intereseaza cordul, cap -
trunchi traverseaza creierul, fiind cele mai grave.
3. FiziopatologieElectrocutia defineste acele leziuni aparute
prin pasajul electronilor prin tesuturi, subiectul fiind interpus
in circuitul electric.Pe langa degajarea termica, pasajul
curentului electric determina frecvent importante tulburari ale
functiilor electrice ale membranelor celulare cu implicatii in
functiile SNC si ale cordului.Trecerea curentului electric
determina: La nivelul vaselor de sange: coagulare intravasculara,
tromboza, necroza peretilor cu hemoragie secundara, ischemierea
teritoriului distal; La nivelul inimii leziunile pot fi rar de
natura necrotica directa. Se constata leziuni de tromboza vasculara
cu ischemie si necroza secundara a miocardului. Cel mai frecvent
fenomen este desincronizarea totala a pace-maker-ului,
inregistrandu-se diferite forme de aritmii putand merge pana la
stop cardiac ireversibil. Tratamentul acestor leziuni sta pe primul
loc in rezolvarea cazului, de ameliorarea lor depinzand suita altor
masuri medicale. La nivelul muschilor coaguleaza proteinele.
Efectul coagulant, cu pierderea viabilitatii musculare, are o mare
extensie. Leziunii musculare prin coagulare i se asociaza afectarea
patului vascular regional, delimitand un larg teritoriu
necrotic-ischemic, excelent mediu de cultura microbiana. Miozita
necrozanta are caracter extensiv si este sediul unei masive si
rapide (durata de ore) infectari cu clostridii, pe cale hematogena.
La nivelul oaselor leziunile pot merge de la necroze prin excludere
vasculara pana la carbonizare directa datorita efectului termic. La
nivelul nervilor leziunile constau in coagularea proteinelor cu
pierdere completa functionala. Nervii situati la oarecare distanta
de traseul curentului electric pot suferii numai modificari
functionale de durata si intensitate variabile.Structurile
profunde, centrale, ale membrului afectat sunt mai grav afectate
decat cele superficiale deoarece pe suprafata caldura poate
disipa.Intre aspectul exterior al leziunilor si distrugerile din
profunzime nu exista totdeauna o corespondenta directa. Deseori pot
fi vazute situatii in care nu pot fi decelate decat minime marci
electrice cutanate, leziunea cauzatoare de moarte fiind, in acest
caz, preponderent functionala.Exista numeroase cazuri in care
aspectul leziunilor exterioare este impresionant: marcile electrice
fiind reprezentate de adevarate cratere tisulare, cu carbonizarea
tuturor tesuturilor si despicarea invelisului cutanat pe intreaga
lungime a segmentului de membru care a constituit conductorul;
membrul intreg sau parti din el pot fi carbonizate, calcinate
saumumificate.Pacientul electrocutat este in stare de soc,
obiectivat prin semne clinice (disfunctii neuro-psihice,
respiratorii, cardiovasculare si renale) si alterari marcate ale
constantelor biologice (deshidratare cu hemoconcentratie, anemie
grava, hipoproteinemie, hiponatremie, hipocloremie, retatie
azotata, acidoza).Mioglobina din celulele lezate poate, prin
precipitare, sa induca blocaje ale tubilor renali.Arsura electrica
este o leziune de maxima gravitate, fiind considerata o urgenta
majora.
4. ClinicSemnele generale:Bolnavul electrocutat trebuie
considerat un politraumatizat, fiind o urgenta majora.Semnele
generale sunt dominate de socul electric ce are drept rezultat
stopul cardiorespirator prin paralizia centrilor respiratorii si
fibrilatia ventriculara. La acestea se adauga o serie de alte
manifestari ca urmare a actiunii curentului electric asupra unor
organe: azotemie prin blocarea tubilor renali de catre mioglobina
rezultata din celulele lezate; deshidratare cu hemoconcentratie,
anemie si hipoproteinemie; hiponatriemie, hipocloremie,
hipercalcemie; tromboze vasculate cu infarctizarea viscerelor
respective.
Semnele locale sunt diferite in functie de calitatile curentului
si de rezistenta tesuturilor.Se pot intalnii urmatoarele tipuri de
leziuni: "marca electrica", reprezinta leziunea cutanata de intrare
si iesire a curentului electric. In zona de intrare, zona
tegumentara este gri-albicioasa sau galbuie, cu margini imprecise
iar in centru poate prezenta carbonizare. In zona de iesire,
tegumentele apar ca fiind "parjolite" si rupte radiar, asemanator
orificiului de iesire a plagilor impuscate. escara carbonizata se
produce in cazuri foarte grave, pe zone limitate sau chiar la
nivelul unui membru. aspecte de arsuri termice in cazurile produse
prin flama electrica.
5. Tratament Primul ajutor in cazul unui electrocutat consta in
scoaterea victimei de sub tensiuneaelectrica si resuscitarea
cardiorespiratorie. Manevra de scoatere de sub tensiune
trebuiefacuta cu mare grija pentru nu fi electrocutat si
"salvatorul". Dupa reluare functiilor vitale, victima va fi
transportat la spital avand grija la se mentinerea respiratiei si
circulatiei. La spital se vor continua manevrele de resuscitare
cardiovasculara si se va face reechilibrarea hidroelectrolitica si
volemica pana ce functiile organismului revin la parametrii
normali. In situatia anuriei produsa prin precipitarea mioglobinei
in tubii renali se va recurge la dializa.
Tratamentul local se face imediat ce pacientul poate suporta o
interventie chirurgicala: necrectomia este tratamentul local
esential, fiind considerat element de desocare si prevenire a
agravarii leziunilor. Excizia zonelor necrozate se va face pana in
tesut macroscopic normal. Datorita evolutivitatii leziunilor
produse de curentul electric, sunt necesare mai multe interventiii
de excizie a escarelor. amputarea segmentelor devitalizate pana in
tesut aparent normal, cu lasarea deschisa a bonturilor care se vor
sutura secundar sau se vor face plastii ulterioare. asistarea
eliminarii escarei in zone unde nu se pot face necrectomii, ca in
orice arsura; datorita cicatricilor vicioase sau bonturilor de
amputatie dureroase, interventiile reparatorii se vor face dupa 8
12 luni cand s-a refacut vascularizatia zonei respective.
DEGERATURI
1. Definitie:Degeratura este o leziune tisulara, produsa prin
actiunea frigului, ce determina inghetarea tisulara.
2. Istoric: Hipocrate primul care a descris unele simptome si
sechele dupa degeraturi 1805 in Anglia primele investigatii asupra
leziunilor produse prin frig Baronul de Larey 1814 (Napoleon)
primul studiu pe o cazuistica bogata Al II-lea razboi mondial cauza
importanta de morbiditate
Clasificare:2 sisteme:1. Bazat pe semnele obiectiveAparute
imediat dupa expunerea la frig si reincalzirea ulterioara
gradul I eritem, edem localizat, aspect cerat (placi albe dure),
deficit senzorial; afectare numai a epidermului.
gradul II edem, eritem, flictene seroase, nu se produc necroze
profunde.
gradul III edem, flictene hemoragice, coloratie gri-albastruie a
tegumentelor, gangrena poate apare dup cateva zile,gradul IV
cianoza intensa, flictene, edem, gangrena apare dupa cateva ore,
poate exista afectare profunda a muschilor, tendoanelor,
oaselor.
2. Bazat pe date clinice obiectiveLa care se adauga conditiile
de mediu in care au aparut leziunile:Leziuni cronice de tip
degeratura: expuneri repetate la frig (temperatura , umididate );
disconfort local, eritem, edem; simptomele cedeaza dupa incetarea
expunerii la frig;
Piciorul de transee (ortostatism prelungit, incaltaminte
stramta, denutritie, oboseala, alcool)
Degeraturile produse la altitudini mari montana hipoxie/anoxie +
deshidratare generalaLeziunea de degeratura recunoaste 4 faze:1.
expunerea la frig;2. reancalzirea;3. degeratura constituita;4. faza
sechelara.
4. Clinic:Simptome (la nivelul segmentelor interesate): senzatie
de racealasi fermitate; intepaturi; arsuri; amorteli; senzatie de
greutate; la reincalzire apar: durere, pulsatii, arsuri, senzatii
de electrocutare.Semne: transpiratie excesiva; dureri articulare;
paloare sau coloratie albastra; hiperemie; necroz cutanata;
gangrena.
5. Forme clinice:I. Eritemul pernio (degeratura benigna): este
produs prin inghetare lenta (expunere continua la frig); localizat
la nivelul dosului mainilor; partilor laterale ale degetelor
mainilor, degetele picioarelor, calcaielor.
Clinic: piele lucioasa, palida, roie-violacee, destinsa, cu
edem; dureri vii cu caracter de arsura sau crampa agravate de
caldura; la o noua expunere apar flictene seroase, sanguinolente
sau fisuri; ulterior se produc ulceratii torpide, recidivante, din
care se scurge un lichid seropurulent; vindecarea e lenta, lasand
in urma hiperpigmentare si uneori sechele (tulburari de
sensibilitate); la femei poate aparea cu caracter sezonier.
II. Piciorul de transee (picior de imersie, degeratura grava,
umeda) lapersoane care austat mult in zapada sau in apa rece.
Clinic: anestezie dureroasa; picioare total insensibile
(furnicaturi, ingreunare a picioarelor, senzatie de deget mort sau
gaurain ciorap); reci, cu paloare ca de fildes; prezinta trecator
dureri lancinante mai ales la nivelul halucelui (impiedica mersul
si somnul si impun folosire de opiacee); dupaincetarea actiunii
frigului: edem, urmat la 2-3 zile de aparitie de flictene cu
continut serocitrin / hematic, ulterior ulceratii atone si escara
neagra; in caz de vindecare sechele: degete rosii, cianotice,
picior cald, lipsit de sensibilitate, cianoza decliva, dureri
spontane cu caracter de arsura sau usturime exacerbate in timpul
noptii, zone de anestezie sau hiperestezie, tulburari de
sudatie.
III. Forma nevritica predominant subiectiva; (dureri,
parestezii, arsuri accentuate de presiune); fara modificari
obiective.
6. EvolutieIn lipsa unui tratament corect, poate apare infectia
secundara, mai frecventa cu anaerobi. Aceasta se manifestaclinic
prinscurgere de puroi fetid de sub escara, aparitia tendoanelelor
dezgolite in plaga, posibila asociere a artritei supurate
(articulatia metacarpofalangiana).In prezenta tratamentului corect
(antibioticoterapie masivasi vaccinare preventiva), degeraturile
complicate cu gangrena ischemica evolueaza lent spre vindecare. Din
punct de vedere clinic, durerile persista sau se exacerbeaza,
piciorul se recoloreaza, edemul dispare, sensibilitatea revine
partial iar escarele sunt bine delimitate.
7. PronosticDegeratura este o afectiune cu morbiditate bogata
dar fara mortalitate (decesele apar in caz de asociere cu
hipotermie sistemica sau cu infectie locala).Evolutiv, degeratura
se caracterizeaza prin: prognostic infaust datorita persistentei
tulburarilor circulatorii si trofice ce se extind si la distanta de
zona afectata; sechele nervoase si vasculare manifestate clinic
prin: atrofii musculare, retractii musculo-tendinoase cu anchiloze
vicioase, secretie sudorala suprimata/exagerata, zone de
anestezie/hiperestezie, caderea parului, deformarea unghiilor,
tremor, osteoporoza, ulceratii atone cu aspect de mal perforant;
consecinte tardive: dureri cauzalgice, edeme cianotice, ulceratii
trofice/zone de gangrena ischemica, arterita.
8. TratamentA. Profilactic: echipament de protectie special;
imbracaminte si incaltaminte adecvate; alimentatie corespunzatoare;
evitarea alcoolului si tutunului; imunizare antitetanica; moderatie
in efortul depus in conditii de altitudine si frig.
B. Curativ:
tratament prespitalicesc:
inlocuire a hainelor ude cu altele usoare si uscate; initiere a
reincalzirii cat mai rapida; evitarea frecarii zonei afectate cu
mana sau cu zapada; invelire a extremitatii afectate intr-o patura
pentru protectie mecanica; evitarea alcoolului sau sedativelor;
evitarea mersului pe picior inghetat (pot apare dilacerari sau
fracturi).
tratamentul la unitatea de urgenta: indepartarea conditiilor
amenintatoare de viata; resuscitare fluida; reincalzire rapida (in
20-40 minute) a segmentului afectat (cel mai bine prin imersia lui
intr-o cada cu apa la 40-42C, eventual cu folosire a unui sapun
antibacterian usor; trebuie evitate temperaturile mai mari si
caldura uscata) fara masaj; administrare de analgezice de tipul
morfinei; eventual pozitionare in repaus pe o atela a segmentului
afectat; debridare a flictenelor seroase (bogate n TxA2) si
menajarea celor hemoragice pentru a evita riscul de infectie);
rezolvarea eventualelor fracturi asociate; chirurgia precoce poate
fi ceruta doar de prezenta sindromului de compartiment (
fasciotomie), altfel amputatiile si debridarile trebuie amanate
dincolo de 6-8 saptamani (perioada necesara pentru a se delimita in
mod clar zonele necrotice de cele viabile).
Scopul tratamentului medicamentos consta in: controlul durerii
(posibil blocaj al plexurilor nervoase cu Marcaine); prevenirea
complicatiilor reprezentate de injuria tisulara suplimentara
(administrare de heparina, dextran, etc.); prevenirea infectie
(asepsie, antibioticoterapie).
Tratamentul sechelelor se realizeaza prinoperatii corectoare
protejate de simpatectomie preganglionar.
Biliografie
1. Papilian V. - Anatomia omului, vol. I, II, ed. a 6-a, Ed.
Didactic i Pedagogic Buc., 19822. Ranga V. - Anatomia omului.
Membrele, Ed. Cerna Buc. 19933. Coman C., Coman B. - Urgene medico-
chirurgicale toracice, Ed. Medical Burc. 19894. Caloghera C. -
Chirurgia peretelui abdominal, Ed. Acad. RSR, Buc. 19875. Caloghera
C. - Chirurgia de urgen, Ed. Artab Timioara 19936. N. Angelescu -
Tratat de patologie chirurgical, Ed. Medical, Buc. 20017. Al. Pricu
- Chirurgie vol. I, II, Ed. Didactic i Pedagogic Buc. 19958. E.
Proca - Tratat de patologie chirurgical vol. II, Ed. Medical, Buc.
19989. V. Rzeu - Chirurgie general - probe practice pt. examene i
concursuri, Ed. Rzeu, Piatra Neam, 199510. P. Ignat - Chirurgia
sistemului venos al membrelor inferioare, Ed. Acad. RSR, 198511.
Duca S. - Chirurgia laparoscopic, Ed. Paralela 45, 2001
19