ARSTLIK PERINATAALSURMATEATIS 1 lõplik Surnultsündinule 0–6 päeva vanuses surnule 1 mees 2 esialgne 2 naine 3 lõplik, asendav asendatava nr 1. Perekonnanimi 4. Ema perekonnanimi ISIKUANDMED (täidetakse suurtähtedega) P 5. Elukoht vald/alev/linn maakond riik tn/küla maja krt g Kood saj/ sugu aasta aasta 1 õigeaegsena 1 enne sünnitamist (sünnitustegevust) 3 ülekantuna 2 enneaegsena 2 sünnituse ajal 1 matsereerunult 3 pärast sünnitust 2 asfüksias 4 teadmata ajal aasta kuu kuu kellaaeg kuu päev päev päev jrk nr Eesnimi Ema eesnimi 2. Sünniaeg/isikukood 3. Sugu SURMAANDMED 6. Surmaaeg 8. Laps (loode) sündis 9. Laps (loode) sündis 11. Emapoolne haigus ja/või haigusseisundid sünnituse ja raseduse ajal 7. Sünnimass 10. Surm saabus 12. Surmapõhjused a. b. c. d. e. Peamine lapse (loote) haigus või seisund, mis põhjus- tas surma Teised lapse (loote) haigu- sed või seisun- did, mis põhjus- tasid surma Peamine ema- poolne haigus või seisund, mis põhjustas lapse (loote) surma Teised emapool- sed haigused või seisundid, mis põhjustasid lapse (loote) surma Muud kaasnevad seisundid 14. Surma tingis 15. Välis- põhjustest tingitud surma korral näidata alati vigastuse või mürgistuse saamise 16. Surmakoht 17. Surma- põhjuse määras 1 arst vald/alev/linn Koht ja kuupäev Arsti nimi ja kood Raviasutus (pitser) kood kood maakond riik 1 haigus 2 õnnetusjuhtum 1 raviasutus, nimetus 2 kodu 3 muu, nimetada aeg , koht asjaolud 4 tapmine 5 teadmata põhjus 6 muu, nimetada 2 patoloog Allkiri tel nr 3 kohtuarst Ei kuulu avaldamisele 13. Surmapõhjus määratud lahangul meditsiinidokumentide alusel laiba ülevaatusel 302051214 Endla 15, 15174 Tallinn Teave aruandevormi täitmise kohta: rahvastikustatistika osakond tel 625 9224 , Täidetakse koos surmaaktiga. Statistiliste andmete esitamine on isikule vabatahtlik 1. Perekonnanimi 2. Sünni- aeg 3. Surma- aeg 4. Surma- koht Eesnimi 5. Väljaandmise kuupäev a. b. c. d. e. 6. Surma- põhjus 7. Arsti nimi ja kood allkiri nimi 8. Kättesaaja ARSTLIK PERINATAALSURMATEATIS lõplik esialgne lõplik, asendav Jääb raviasutusse P PERINATAALSURMATEATISE KOOSTAJA Lisa rahandusministri 20. detsembri määrusele nr 64 “Riiklike statistiliste aruannete vormide kinnitamine”