ARRITMIAS Mª del Mar Ruesta Oliván María Labarta Bellostas ...

TALLER

Nomenclatura de las arritmias

Extrasistolias

Taquiarritmias

Bradiarritmias

Puntos clave

Monitor

Cómo leer una tira de ritmo

Ritmo sinusal normal

Práctica en grupos

PRESENTACION Actuacion en AP (negrita) Actuacion en urgencias (azul )

MONITOR

¿Hay actividad eléctrica ? ¿Cuál es la frecuencia ventricular? ¿El ritmo es regular o irregular? ¿La amplitud del QRS es estrecho o ancho? ¿hay presencia de actividad auricular? ¿Cómo se relaciona la actividad auricular con la ventricular?

¿CÓMO LEER UNA TIRA DE RITMO? ¿CÓMO LEER UNA TIRA DE RITMO?

ACTIVIDAD SI NO FRECUENCIA RAPIDA LENTA RITMO REGULAR IRREGULAR QRS ESTRECHO ANCHO ONDAS P P SINUSAL P NO SINUSAL P/QRS 1:1 OTRAS

FRECUENCIA 60-100

RITMO REGULAR

QRS = ó < DE 0,12 SEG

P ASCENDENTE

(POSITIVA EN DII)

P/QRS 1: 1

RITMO SINUSAL NORMAL

BRADICARDIA SINUSAL

RITMO SINUSAL

TAQUICARDIA SINUSAL

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXISTICA

FLUTTER AURICULAR

FIBRILACION AURICULAR

TQ SUPRAV. FLUTTER FIBRILACION AURICULAR .

RITMO NODAL

TAQUICARDIA VENTRICULAR

FIBRILACION VENTRICULAR

ASISTOLIA

TQ VENTRICULAR FIBRILACION VENTRICULAR ASISTOLIA

RITMO DE MARCAPASOS

BRADICARDIA SINUSAL

TAQUICARDIA SINUSAL

BLOQUEO AV DE 1º

BLOQUEO AV DE 2º GRADO MOBITZ I

BLOQUEO AV DE 2º GRADO MOBITZ II

BLOQUEO AV DE 2ºGRADO TIPO MOBITZ I

BLOQUEO AV DE 3º GRADO

BLOQUEO AV DE 2º GRADO TIPO MOBITZ II

REALIZAR ECG Ritmo rápido o lento Ritmo regular o irregular QRS es estrecho o ancho Presencia o no de ondas “p” Relación p/QRS

MONITORIZAR CONSTANTES VITALES Tensión arterial Saturación de oxígeno Frecuencia cardíaca (FC) Frecuencia respiratoria Perfusión tisular (relleno capilar, color de la piel) Temperatura

ADMINISTRAR OXÍGENO SI SAT O2 <90%

Ventimask/Reservorio/VMNI CANALIZAR VÍA VENOSA PERIFÉRICA

¿QUÉ DEBEMOS HACER ANTE UNA ARRITMIA?

¿QUÉ DEBEMOS HACER ANTE UNA ARRITMIA?

VALORAR INESTABILIDAD HEMODINAMICA

Los signos adversos que indican una mala evolución son:

• Shock: palidez, sudoración (x↑ la actividad simpática), bajo nivel de

consciencia (x ↓el flujo sanguíneo cerebral ) o hipotensión arterial.

• Síncope: pérdida de conocimiento (x↓ el flujo sanguíneo cerebral)

• Insuficiencia Cardíaca: edema pulmonar por fallo ventricular

izquierdo o ingurgitación hepática y yugular por fallo ventricular

derecho.

• Isquemia miocárdica por aumento de la demanda de oxígeno por el

miocardio.

Recordar 2 MÁXIMAS:

•No ser más agresivos con nuestra actuación que la propia arritmia lo es con el paciente

•Los fármacos antiarrítmicos combinados o a dosis altas pueden ser arritmogénicos: para evitar efectos secundarios es recomendable seguir el principio “un paciente, un solo antiarrítmico”.

Adenosina y ATP son los

únicos fármacos que

escapan a esta norma .

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EXTRASÍSTOLE SUPRAVENTRICULAR

• No tratar si asintomática • Supresión estimulantes • Corrección causa desencadenante • Ansiolíticos: Lorazepam 1mg SL • Si no mejoría o no ansiedad: Propanolol (Sumial) 10mg/8h VO • Si contexto de crisis tirotóxica: Propanolol (Sumial) 1mg IV

(repetir cada 5 min si es necesario hasta 7mg máx)

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EXTRASÍSTOLE VENTRICULAR

• Corrección alteraciones causantes • Supresión sustancias estimulantes • Si persisten síntomas: Si frecuentes y cardiopatía isquémica aguda: Amiodarona / Lidocaína Si no IC, palpitaciones o cardiopatía estructural:

- Propanolol (Sumial) 10mg/8h VO - Metoprolol (Beloken) 100mg/12h VO

Si no hay respuesta o están CI: - Verapamilo 40mg/8h VO, incrementándose hasta alcanzar dosis máxima de 240-360mg/24h - Diltiazem 60mg/8h VO

Si IC: - En ausencia de IAM: Metoprolol (Beloken) 100mg/12h VO. Si CI o no mejoría: Amiodarona VO - En presencia de disfunción ventricular grave (FE <40%): Amiodarona VO - Si miocardiopatía hipertrófica: no antiarrítmicos

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TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES

Taquicardia sinusal

Taquicardia auricular unifocal

Taquicardia auricular multifocal

Taquicardia paroxística supra ventricular (TPSV)

Taquicardia no paroxística de la unión

Flutter auricular

Fibrilación auricular

Síndrome de Wolff - Parkinson White (WPW)

TAQUIARRITMIA SUPRAVENTRICULAR (QRS ESTRECHO) Maniobras vagales (masaje seno carotídeo, maniobras de Valsalva,

etc)

Adenosina 6mg IV bolo rápido (si precisa repetir cada 2-5 min,

administrar 12mg-12mg)

Verapamilo 2.5-5mg IV en 2 min

TRATAMIENTO GENERAL ARRITMIAS

EN INESTABILIDAD HEMODINAMICA

Si no respuesta/tto con dipiridamol/CI adenosina/ACxFA/inestabilidad:

Sedoanalgesia + CVE sincrónica

QRS estrecho regular 50-100J

QRS estrecho irregular 120-200J

Si no existe mejoría: Amiodarona 300mg IV en 30 min

Si persiste: Repetir CVE

TRATAMIENTO GENERAL ARRITMIAS

EN INESTABILIDAD HEMODINAMICA

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TAQUICARDIA SINUSAL

• Supresión estimulantes

• Corrección causa desencadenante

• Ansiolíticos: Lorazepam 1mg SL

• Si no mejoría o no ansiedad: Propanolol (Sumial) 10mg/8h VO

• Si contexto de crisis tirotóxica: Propanolol (Sumial) 1mg IV (repetir

cada 5 min si es necesario hasta 7mg máx)

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Si Insuficiencia Cardiaca : digoxina o amiodarona

Control de frecuencia ventricular: verapamilo o b- bloqueante

Reversión a ritmo sinusal y

prevención de recurrencias: flecainida o amiodarona

TAQUICARDIA AURICULAR UNIFOCAL

El tratamiento corresponde al resumen “Taquiarritmia QRS estrecho”, pero mala respuesta a CVE, por lo que:

Amiodarona 5-7mg/kg (300mg) IV en 15-30 min. Si no respuesta, misma dosis en 60 min IV. Si tras perfundir 900mg persiste inestabilidad hemodinámica, repetir CVE.

Si se estabiliza pero sin reversión: continuar con

perfusión continua amiodarona (900-1200mg/día) Si se consigue reversión: completar impregnación de

amiodarona por vía oral (200mg/8h x 7d, 200mg/12h x 7d, 200mg/24h x 7d)

TAQUICARDIA AURICULAR UNIFOCAL

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o Optimizar tratamiento de insuficiencia cardiaca e insuficiencia

respiratoria

Evitar teofilina y B2 agonistas

o Si hay que frenar la frecuencia ventricular:

B- bloqueantes, verapamilo o amiodarona

o No responde a la cardioversión eléctrica

Similar tratamiento a taquicardia auricular unifocal

TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL

TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR

TAQUICARDIA NO PAROXÍSTICA DE LA UNIÓN

• El tratamiento corresponde al resumen “Taquiarritmia QRS estrecho”

• Tto causa subyacente • Si etiología desconocida:

Propanolol (Sumial) 10mg/8h VO Metoprolol(Beloken) 100mg/12h VO

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Se recomienda control de la frecuencia en pacientes con FA

paroxística, persistente o permanente

Objetivo: FC < 110 lpm

Si sintomática o cardiopatía => control más estricto

Tras objetivo => holter para evaluar seguridad

FIBRILACIÓN/FLUTTER AURICULAR

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CONTROL DE LA FRECUENCIA

Elección: B-bloqueantes cardioselectivos

Alternativa : CA no dihidropiridínicos (no en IC sistólica)

Digoxina:

IC con disfunción ventricular ida

Pacientes sedentarios

No: FA paroxística, hipopotasemia, hipomagnesemia, afectación renal

Dronedarona:

◦ No en FA permanente

◦ Disminuye FC en las recaídas de FA

FA de preexcitación: propafenona o flecainida

Amiodarona sólo si los otros CI o no funcionan

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CONTROL DEL RITMO

◦ Fármacos antiarrítmicos:

Propafenona y flecainida:

Si sin cardiopatía estructural

No con CI o IC

Sotalol: en pacientes sin cardiopatía y con CI

Dronedarona: sin / con cardiopatía estable excepto IC

Amiodarona: con cardiopatía estructural

◦ B - bloqueantes

Salvo en tirotoxicosis, FA inducida por ejercicio y FA adrenérgica son moderadamente efectivos

En inestabilidad hemodinámica…SIEMPRE CARDIOVERSION ELECTRICA

a) con RVL < 60 lpm: Nada o si bradicardia intensa tto de las bradiarritmias

b) con RV normal 60-100 lpm

c) con RVR > 100 lpm:

* < 48h evolución o ACxFA paroxística:

Sedación Midazolam 5mg IV bolo lento y CVE 100J

Tras CVE:

*Si no hay IC:

Flecainida (Apocard) 1,5-3mg/kg en 20 min IV; 200-300mg VO,

seguidos de 100mg/12h

Propafenona (Rytmonorm) 1-2 mg/kg en 20 min IV; 450-600mg

VO, seguidos de 150mg/8h

*Si anteriores CI:

Dronedarona (Multaq) 400mg/12h VO

*Si IC o CVE fallida:

Amiodarona 300mg IV (explicada previamente)

FIBRILACIÓN/FLUTTER AURICULAR

* > 48h evolución o desconocida

Si no hay IC:

- Verapamilo (Manidon) 2,5-5mg IV en 5 min. Puede

repetirse la dosis cada 20 min hasta conseguir control

frec. ventricular o alcanzar dosis máx 20mg

- Diltiazem (Masdil) 25mg IV en 2 min. Puede repetirse

cada 20 min.

- Metoprolol (Beloken) 2,5-5mg IV en 2-5min. Puede

repetirse la dosis cada 10 min hasta conseguir control

frec. ventricular, aparición de efectos secundarios o

alcanzar dosis máx 15mg

Si hay IC o contraindicación de fármacos anteriores :

- Digoxina 0,25-0,50mg en bolo seguido de 0,25mg/4-6h

hasta completar dosis 0,75-1,5mg

- Amiodarona IV, como alternativa o si falla digoxina

d) crisis de ACxFA rápida en paciente con ACxFA permanente:

Mismo tratamiento que con RVR > 48h evolución o desconocida

• Si QRS estrecho: Seguiríamos el mismo tratamiento que “Taquicardia de QRS

estrecho”

• Si QRS ancho: Puede ser taquicardia antidrómica (rítmico) o fibrilación auricular

(arrítmico):

Procainamida (Biocoryl) 50-100mg IV en 5 min. Puede repetirse cada 5 min

hasta reversión, aparición de efectos secundarios (HTA, IC, prolongación QT)

o hasta dosis máx 1g.

Flecainida (Apocard) 1,5-3mg/kg en 20 min

Si CI o IC: Amiodarona

Fármacos si CI: B-bloq, ACAs no dihidropiridínicos, digoxina, adenosina

TAQUICARDIAS CON FRECUENCIA IRREGULAR

• En inestabilidad, si fracasa procainamida/amiodarona, o frec > 250 lpm: CVE

TAQUICARDIA NODAL

SÍND DE WOLFF-PARKINSON-WHITE

• Es el prototipo del Síndrome de Pre-excitación

• Suele estar en ritmo sinusal a 60-100 por minuto ,excepto durante la

taquicardia de pre-excitación .

• El PR es mas corto (= ó< de 0,12 seg) y su QRS esta distorsionado por la

aparición de onda Delta (borramiento de la deflexión ascendente del

QRS)que representa la conducción por el haz anómalo.

• El comienzo de FA en estos pacientes plantea el riesgo de una respuesta

ventricular rápida a través de la vía accesoria ,provocando todos los

signos y síntomas de Tq estable o inestable

• El tratamiento de elección es la ablación de la vía accesoria .

• También utilizar antiarrítmicos (flecainida , propafenona)

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TAQUICARDIAS VENTRICULARES

TV no sostenida

TV sostenida monomorfa

Torsades de Pointes (TV sostenida polimórfica)

Síndrome de Brugada

Fibrilación ventricular/TV sin pulso

TAQUIARRITMIA VENTRICULAR (QRS ANCHO) Sedación: Midazolam 5mg IV bolo lento

Analgesia: Cl Mórfico 4-5mg IV, Tramadol 200mg IV o Fentanilo

(+ Metoclopramida)

CVE sincrónica a 200J

Si no respuesta, aumentar de 50J en 50J

¡OJO!

Si paciente en tto con digoxina realizarla a mitad de dosis

Contraindicado en intoxicación digitálica

TRATAMIENTO GENERAL ARRITMIAS

EN INESTABILIDAD HEMODINAMICA

TAQUICARDIA VENTRICULAR NO SOSTENIDA

• Corrección alteraciones causantes • Supresión sustancias estimulantes • Si persisten síntomas: Si no IC:

- Propanolol (Sumial) 10mg/8h VO - Metoprolol (Beloken) 100mg/12h VO

Si no hay respuesta o están CI: - Verapamilo 40mg/8h VO, incrementándose hasta alcanzar dosis máxima de 240-360mg/24h - Diltiazem 60mg/8h VO

Si IC: - En ausencia de IAM: Metoprolol (Beloken) 100mg/12h VO. Si CI o no mejoría: Amiodarona VO - En presencia de disfunción ventricular grave (FE <40%): Amiodarona VO - Si miocardiopatía hipertrófica: no antiarrítmicos

TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA

MONOMORFA

TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA

POLIMORFA

(TORSADE DE POINTES)

• El tratamiento corresponde a “Taquicardia de QRS ancho”

• CVE 100-200J en cualquier momento del tratamiento

• Administrar Amiodarona 300mg IV si inestabilidad, si resistencia a CVE o recurrencia tras otros fármacos

• El tratamiento farmacológico es sulfato de magnesio: 1-2 gr /100 Gl al 5% IV en 10 min.

• Revertir siempre por riesgo de fibrilación ventricular

SÍNDROME DE BRUGADA

• Produce síncope o muerte súbita como consecuencia de arritmia ventricular (generalmente FV)

• Un porcentaje de pacientes presenta ACxFA • Tratamiento según la arritmia que presente • Necesidad de implantación de DAI

FIBRILACIÓN VENTRICULAR TAQUICARDIA

VENTRICULAR SIN PULSO

• Desfibrilación 360 J • RCP • Tras 1º descarga:

- Cese de FV/TVSP: Amiodarona 300mg IV y continuar con perfusión - Aparición de ritmo de parada no desfibrilable: continuar con RCP - Persistencia de FV/TVSP: Adrenalina 1mg IV cada 3-5 min + ciclos de RCP durante 2 min-desfibrilación-adrenalina - Recuperación ritmo cardiaco: iniciar maniobras postresucitación

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Bradicardia sinusal

Paro sinusal

Disfunción del nodo sinusal

Bloqueo sino - auricular

Síndrome del nodo sinusal enfermo/Enfermedad del seno

Bloqueos aurículo – ventriculares (BAV)

BAV 1er grado

BAV 2º grado

Mobitz I

Mobitz II

BAV 3er grado

BRADIARRITMIAS

DOSIS : 0.5-1mg IV

(repetir cada 5 min hasta mantener estabilidad hemodinámica o dosis

máxima de 0.04mg/kg = 3mg)

NO en BAV 2º grado tipo II y BAV 3er grado con ritmo de escape

ventricular

Precaución en SCA

En trasplantados cardiacos causa bloqueo AV alto grado o paro

sinusal: evitar uso

ATROPINA

TRATAMIENTO GENERAL ARRITMIAS

EN INESTABILIDAD HEMODINAMICA

MARCAPASOS TRANSCUTANEO

Analgesia: Tramadol 200mg IV o Fentanilo

(+ Metoclopramida)

Colocación electrodos: Anteroposterior (menos empleada) o anteroanterior

(electrodo negativo-negro en región inframamaria izda y electrodo positivo-rojo

en región infraclavicular dcha)

Seleccionar modo de estimulación a “demanda ventricular”

Seleccionar frecuencia de estimulación (superior a la del paciente)

Seleccionar la intensidad de estimulación: Comenzar con 30 mA, incrementando

de 5 en 5 hasta que la espícula se siga de un complejo QRS-T, se observe

contracción de los músculos torácicos y se palpe pulso

Dejar con la frecuencia e intensidad mínima que permita mantener estabilidad

hemodinámica

Si no hay marcapasos, persiste inestabilidad y no se prevee la llegada

de los Servicios de Emergencia a corto plazo la alternativa

farmacológica es :

ADRENALINA

1mg en 100cc SF en 10 min IV

2 g/min en perfusión continua

(1mg en 100cc SG 5% a 12-60 ml/h)

ISOPROTENEROL (Aleudrina)

2 g/min en perfusión continua

(5 amp de 0.2mg en 250cc SG 5% a 15-60 ml/h)

Si la causa es una intoxicación por B-bloqueantes o Antagonistas del

Calcio : GLUCAGÓN 1mg IV

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Asintomática:

No tratamiento

Sintomática:

◦ Tratamiento etiológico

◦ Atropina

◦ Marcapasos cardiaco

BRADICARDIA SINUSAL

• “Bradiarritmia” si inestabilidad hemodinámica o frecuencia ventricular < 40 lpm:

Seguir pautas de bradiarritmia inestable .

PARO SINUSAL

BLOQUEO SINOAURICULAR

• En ambos casos, seguir el mismo tratamiento de “Bradiarritmia si inestestabilidad hemodinámica o frec ventricular < 40 lpm “.

SÍNDROME DEL NODO ENFERMO

El tratamiento, si hay inestabilidad,es el de la arritmia que se produzca. Puede producir: •Taquiarritmias: Tq paroxística, Flutter auricular, Fibrilación auricular. •Bradiarritmias: Bradicardia sinusal, Paro sinusal, Bloqueos sinoauricular.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

• Primer grado:

No urgente

• Segundo grado:

- Tipo I : tratamiento causa desencadenante

y si inestabilidad hemodinámica/pausas de

>3 seg/frec ventricular < 40 lpm seguir las

indicaciones de tratamiento general de

bradiarritmias

- Tipo II: seguir pauta de tratamiento de

bradiarrimias inestables pero sin emplear

atropina

• Tercer grado:

Seguir pauta de bradiarritmias

inestables pero sin emplear atropina

PUNTOS CLAVE

TRATAMIENTO GENERAL

ARRITMIAS EN INESTABILIDAD HEMODINAMICA

A –TAQUIARRITMIA VENTRICULAR (QRS ANCHO)

Sedación: Midazolam 5mg IV bolo lento

Analgesia: Cl Mórfico 4-5mg IV, Tramadol 200mg IV o Fentanilo

(+ Metoclopramida)

CVE sincrónica a 200J

¡OJO!

Si paciente en tto con digoxina realizarla a mitad de dosis y contraindicado en

intoxicación digitálica

Si no hay respuesta, aumentar de 50J en 50J

B – TAQUIARRITMIA SUPRAVENTRICULAR (QRS ESTRECHO)

Maniobras vagales: (masaje seno carotídeo, maniobras de Valsalva..)

Adenosina: 6mg IV bolo rápido

(si precisa repetir cada 5 min,subiendo dosis de 12mg-12mg;

antes de cada subida de dosis intentar maniobras vagales)

Verapamilo: 2.5-5mg IV en 2 minutos

Si no respuesta/tto con dipiridamol/CI adenosina/ACxFA/inestabilidad:

Sedoanalgesia+ CVE sincrónica a 100J

C – BRADIARRITMIAS

ATROPINA:

Dosis : 0.5-1mg IV

(repetir cada 5 min hasta mantener estabilidad hemodinámica o

máxima de 0.04mg/kg = 3mg)

NO en BAV 2º grado tipo II y BAV 3er grado con ritmo de escape ventricular

Precaución en SCA

En trasplantados cardiacos causa bloqueo AV alto grado o paro

sinusal: evitar su uso

TRATAMIENTO GENERAL

ARRITMIAS EN INESTABILIDAD HEMODINAMICA

MARCAPASOS TRANSCUTANEO

Analgesia:

Tramadol 200mg IV o Fentanilo (+ Metoclopramida)

Colocación electrodos:

Anteroposterior (menos empleada) o anteroanterior (electrodo

negativo-negro en región inframamaria izda y electrodo positivo-rojo

en región infraclavicular dcha)

Seleccionar :

Modo de estimulación a “demanda ventricular”:

Seleccionar la intensidad de estimulación. Comenzar con 30 mA,

incrementando de 5 en 5 hasta que la espícula se siga de un complejo

QRS-T, se observe contracción de los músculos torácicos y se palpe

pulso

Frecuencia de estimulación (superior a la del paciente):

Dejar con la frecuencia e intensidad mínima que permita mantener

estabilidad hemodinámica

Si no hay marcapasos, persiste inestabilidad, no se prevee la llegada de

Servicios de Emergencia a corto plazo:

Adrenalina :

1mg en 100cc SF en 10 min IV

2 g/min en perfusión continua

(1mg en 100cc SG 5% a 12-60 ml/h)

Isoproterenol (Aleudrina) :

2 g/min en perfusión continua

(5 amp de 0.2mg en 250cc SG 5% a 15-60 ml/h)

Si la causa es una intoxicación con B-Bloqueantes o Antagonistas del Calcio :

Glucagón 1mg IV

PRÁCTICA EN GRUPOS