175 Síndrome de Brugada Antecedentes trol de Enfermedades de Atlanta reportó una incidencia anormalmente alta de muerte súbita en refugiados jóvenes de Asia del el noreste de Tailandia esta forma de muerte era conocida como lai tai (muerte durante (lamento seguido de muerte súbita durante el sueño); como pok-kuri (muerte súbita Hasta hace algún tiempo el patrón de blo- queo de rama derecha del haz de His no representaba ninguna malignidad si no estaba embargo, en 1992 se describió un síndrome caracterizado por la presencia de muerte súbita o síncope en enfermos con un cora- zón estructuralmente sano y con un patrón en V1 a V3 y morfología similar a la de un bloqueo de rama derecha, llamado síndrome de Brugada en reconocimiento de quienes lo describieron por primera vez, Pedro y Josep este síndrome, que se transmite de manera autosómica dominante, y su letalidad, han implicado un importante impulso a la inves- Arritmias III Otro tipo de arritmias EDUARDO CONTRERAS ZÚÑIGA FERNANDO PAVA El síndrome de bloqueo de rama derecha, elevación del segmento ST en las deri- vaciones V1 a V3 y muerte súbita es un basado en la presentación de episodios tructuralmente normal y con el patrón por una elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales V1 a V3, con una morfología que se parece a un denominado a este patrón una elevación Los episodios de síncope y de muerte súbita (abortada) son causados por crisis de taquicardia ventricular polimórfica muy raramente se observan secuencias cortas-largas antes de la taquicardia po- aceleraciones precedentes en la frecuen- cia cardiaca como en la taquicardia ven- CAPÍTULO 10
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Transcript
175
Síndrome de Brugada
Antecedentes
!"#$%"&'$%"$()*!+&,"*#"-*!+.$"/&.&"*#"-$!0trol de Enfermedades de Atlanta reportó una
incidencia anormalmente alta de muerte
súbita en refugiados jóvenes de Asia del
%1."*!"#$%" %+&2$%"3!42$%"2*"567.4(&8" !"el noreste de Tailandia esta forma de muerte
era conocida como lai tai (muerte durante
*#"%1*'$9,"*!"#&%":4#4/4!&%,"($6$";&!<1!<1+"(lamento seguido de muerte súbita durante
el sueño); como pok-kuri (muerte súbita
4!*%/*.&2&"21.&!+*"#&"!$()*9"*!"=&/>!8"
Hasta hace algún tiempo el patrón de blo-
queo de rama derecha del haz de His no
representaba ninguna malignidad si no estaba
&%$(4&2$"&"&#<1!&"(&.24$/&+?&"*%+.1(+1."@4!"embargo, en 1992 se describió un síndrome
caracterizado por la presencia de muerte
súbita o síncope en enfermos con un cora-
zón estructuralmente sano y con un patrón
*#*(+.$(&.24$<.AB"($"2*" *#*C&(4>!"2*#"@D"en V1 a V3 y morfología similar a la de un
bloqueo de rama derecha, llamado síndrome
de Brugada en reconocimiento de quienes lo
describieron por primera vez, Pedro y Josep
E.1<&2&8"F&%"(&.&(+*.?%+4(&%" G&64#4&.*%"2*"este síndrome, que se transmite de manera
autosómica dominante, y su letalidad, han
implicado un importante impulso a la inves-
+4<&(4>!"<*!7+4(&"*!"(&.24$#$<?&8
Arritmias III
Otro tipo de arritmias
EDUARDO CONTRERAS ZÚÑIGA
FERNANDO PAVA
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El síndrome de bloqueo de rama derecha,
elevación del segmento ST en las deri-
vaciones V1 a V3 y muerte súbita es un
24&<!>%+4($"(#?!4($0*#*(+.$(&.24$<.AB"($"
basado en la presentación de episodios
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tructuralmente normal y con el patrón
*#*(+.$(&.24$<.AB"($" K1*" %*" (&.&(+*.4J&"
por una elevación del segmento ST en
las derivaciones precordiales V1 a V3,
con una morfología que se parece a un
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denominado a este patrón una elevación
2*#"/1!+$"=8
Los episodios de síncope y de muerte
súbita (abortada) son causados por crisis
de taquicardia ventricular polimórfica
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6&!*.&"4!*%/*.&2&"M"%4!"/.>2.$6$%8"N$"
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muy raramente se observan secuencias
cortas-largas antes de la taquicardia po-
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%?!2.$6*"2*#"OD"#&.<$8"N$"%*"$;%*.C&!"
aceleraciones precedentes en la frecuen-
cia cardiaca como en la taquicardia ven-
+.4(1#&." /$#46>.B"(&" 2*/*!24*!+*" 2*" #&%"
(&+*($#&64!&%8
CAPÍTULO 10
176
R E A N I M A C I Ó N C E R E B R O C A R D I O P U L M O N A R
()%*+*,-.#/#.01!&)*0#,!$2)%&*0
Este síndrome está determinado gené-
+4(&6*!+*8" !" &#.*2*2$." 2*#" PQR"2*" #$%"
pacientes resucitados por muerte súbita
que presentan el electrocardiograma ca-
racterístico hay una historia familiar de
muerte súbita, se encuentran familiares
con el mismo electrocardiograma o se han
producido nuevas muertes súbitas durante
el seguimiento en miembros de la familia
K1*"%*"2*S&.$!"4!C*%+4<&.8"D&6;47!"*T4%+*!"
formas aisladas del síndrome en pacientes
que probablemente son los primeros mu-
+&!+*%"2*!+.$"2*"1!&"G&64#4&8
El tipo de transmisión es autosómico domi-
!&!+*8"U&M"1!&"(#&.&"6&M$."4!(42*!(4&"2*"
(&%$%"*!"C&.$!*%"VWXY9,"M"*!"&#<1!&%"A.*&%,"
como en Tailandia, la enfermedad parece
$(1..4."*T(#1%4C&6*!+*"*!"C&.$!*%8
Las causas de estas diferencias no son
claras, pero podrían hallarse en algunos
G&(+$.*%"6$24B"(&2$.*%"<*!7+4($%8"@*")&!"
encontrado tres mutaciones hasta el mo-
mento actual; estas mutaciones no se dan
*!"+$2&%"#&%"G&64#4&%"*%+124&2&%8
Los defectos genéticos conocidos se loca-
lizan en el cromosoma 3 y afectan el canal
2*"%$24$8"U&%+&"&)$.&"%*")&!"$;%*.C&2$"+.*%"
61+&(4$!*%8
3!&"&G*(+&"*#"*T>!"ZW"V*..$."*!"#&"#*(+1.&"
o missensemutations); otra, el intrón 7
(introducción de dos bases AA), y la última
representa una sustracción de un nucleóti-
2$"5"*!"*#"<*!"@-N[58"
Incidencia
Debido al reconocimiento tan reciente de
este nuevo síndrome, es difícil dar datos
en cuanto a su incidencia y distribución
*!"*#"61!2$8"-1&!2$"%*"&!J&!"#$%"2&+$%"
de los diferentes estudios publicados, entre
\R"M12% de las muertes súbitas e inespe-
radas, particularmente en gente joven, son
2*;42&%"&"*%+*"%?!2.$6*8"
El síndrome de Brugada es la causa más
frecuente de muerte súbita en pacientes
por debajo de 50 años de edad en los que
no se conocen enfermedades cardíacas
/.*C4&%8"" 3!" *%+124$" /.$%/*(+4C$" *!" #&"/$;#&(4>!"&21#+&"<*!*.&#"S&/$!*%&"VZZ8QZ]"%1S*+$%9"/1%$"2*"6&!4B"*%+$"1!&" 4!(42*!0cia del 0,05% de electrocardiogramas
($6/&+4;#*%"($!"*#" %?!2.$6*" VYZ"(&%$%98"En el área de Awa (Japón) se halló una
4!(42*!(4&"2*#"Q,PR"VPP"(&%$%"*!"YQ8\ZQ"&21#+$%98"L+.$"*%+124$"/.$%/*(+4C$"*!"!4'$%"y adolescentes demostró una incidencia del
0,0006% de electrocardiogramas compati-
;#*%"($!"*#"%?!2.$6*"V1!"(&%$"*!"YP^8YYQ"*#*(+.$(&.24$<.&6&%98" %+$%" .*%1#+&2$%"%1<4*.*!" K1*" *#" %?!2.$6*" %*"6&!4B"*%+&"fenotípicamente en la edad adulta, lo cual
está de acuerdo con la edad media en la
K1*"#&"61*.+*"%H;4+&"$(1..*"V\Q"&'$%98"@4!"embargo, no debemos olvidar que el pa-
ciente más joven que se ha documentado
+*!?&"2$%"&'$%"2*"*2&2"M"*#"6A%"C4*S$,"]\8"El electrocardiograma es muy variable a
lo largo del tiempo, con momentos en los
K1*"*%"+$+*!+*"!$.6" %+$"24B"(1#+&"*#"análisis de la incidencia exacta del síndro-
6*"*!"#&"/$;#&(4>!"<*!*.
3.++.4,*0#!+!&)5*"#0%*+',%&*0
!"#&%"4!C*%+4<&(4$!*%"*#*(+.$B"%4$#><4(&%"invasivas las pruebas de función sinusal
han sido normales en la mayoría de los
/&(4*!+*%8" :4;.4#&(4>!" &1.4(1#&." /&.$T?%0tica se ha documentado en el 10% de los
/&(4*!+*%8" %+&"&..4+64&"($64*!J&"&"*2&2"juvenil, lo que sugiere una probable causa
&#+*.&(4$!*%"*!" #&" ($!21((4>!"5_8" #" 4!0tervalo HV está prolongado en la mitad de
los pacientes, pero raramente excede los
70 ms, y es un hallazgo anormal en estos
pacientes que en promedio tienen menos
2*"\Q"&'$%"2*"*2&28"F&"/.$#$!<&(4>!"2*#"intervalo HV explica la ligera prolon-
<&(4>!"2*#" 4!+*.C&#$"`a"21.&!+*"*#" .4+6$"%4!1%"F$%" *%+124$%" /1;#4(&2$%" 4!24(&!"que se induce taquicardia ventricular
/$#46>.B"(&" $"B";.4#&(4>!" C*!+.4(1#&." /$."estimulación eléctrica programada en los
/&(4*!+*%"%4!+$6A+4($%8" %+&%"&..4+64&%"*!"el 80% de los casos se inducen con uno o
dos extraestímulos durante la estimulación
C*!+.4(1#&.8
En algunos pacientes pueden requerirse tres
*T+.&*%+?61#$%8"̀ .A(+4(&6*!+*"*!"+$2$%"#$%"casos la taquicardia ventricular inducida es
sostenida, asociada a colapso hemodinámi-
co y necesita choque externo de cardiover-
%4>!"*#7(+.4(&"/&.&"%1"+*.64!&(4>!8
65*$'0)%&*#/#)5.).7%!$)*
En los pacientes que sufren de síncope y
en los pacientes recuperados de una casi
muerte súbita la incidencia de un nuevo
*/4%$24$"2*"B";.4#&(4>!"C*!+.4(1#&."*%"61M"&#+&X"1!"+*.(4$"2*"*%+$%"/&(4*!+*%"/.*%*!+&"1!&" .*(1..*!(4&" 2*!+.$" 2*" 2$%" &'$%8"`$."desgracia, el pronóstico de los pacientes
&%4!+$6A+4($%" *%" *#"64%6$8"5" /*%&." 2*"no tener ningún síntoma, un tercio de los
sujetos en quienes un electrocardiograma
típico del síndrome se registró por casua-
#42&2"2*%&..$##>"1!"*/4%$24$"2*"B";.4#&(4>!"ventricular dentro de los dos años siguien-
+*%"&#"24&<!>%+4($8
La impresión de los hermanos Brugada,
quienes descubrieron el síndrome, es
que existen cuatro subgrupos en cuanto a
/.$!>%+4($X
1) Pacientes sintomáticos, en quienes
sin duda alguna hay que implantar un
2*%B";.4#&2$.8"
2) Pacientes asintomáticos con una his-
toria familiar de muerte súbita, en
quienes también hay que implantar un
2*%B";.4#&2$.,"*%/*(4*!+*"%4"%*"/1*0de inducir una taquicardia ventricular
/$#46>.B"(&" $" B";.4#&(4>!" C*!+.4(1#&."21.&!+*"*#"*%+124$"*#*(+.$B"%4$#><4($"M"tienen una prolongación del intervalo
R E A N I M A C I Ó N C E R E B R O C A R D I O P U L M O N A R
que generalmente se hereda (es transmitido
2*"1!&"<*!*.&(4>!"&"#&"%4<14*!+*98" !"$+.$%"(&%$%,"*#"@ODF"/1*2*"%*."$(&%4$!&2$"/$."ciertos medicamentos, o puede ser el resul-
tado de un accidente cerebrovascular o de
&#<H!"$+.$"+.&%+$.!$"!*1.$#><4($8" #"@ODF"puede producir un ritmo cardiaco anormal
(arritmia), un desmayo o una pérdida del
conocimiento (síncope) e incluso la muerte
%H;4+&8
()%*+*,-.
-1&!2$" *#" ($.&J>!" %*" ($!+.&*" *!C?&"1!&"%*'&#"*#7(+.4(&8"F&"%*'&#"*%"/.$21(42&"/$."*#"b"1S$"2*"4$!*%"V6$#7(1#&%"2*"/$+&%4$,"%$24$"M"(&#(4$9"2*!+.$"2*"#&%"(7#1#&%"(&.2?&(&%8"Los iones entran y salen de las células
(&.2?&(&%"&"+.&C7%"2*"(&!&#*%"4>!4($%8
Es posible registrar la señal eléctrica
producida por los iones por medio de un
*#*(+.$(&.24><.&G$8" %+&"6AK14!&" .*J&"un trazado de la señal, que se denomina
cG$.6&"2*"$!2&d8"F&%"24G*.*!+*%"/&.+*%"2*"la forma de onda se representan con las
#*+.&%" ,̀"O,"a,"@"M"D8
Observando la forma de onda es posible
determinar cuánto tiempo tarda la se-
ñal eléctrica en activar y desactivar las
cavidades inferiores del corazón (los
C*!+.?(1#$%98" %+$"%*"2*!$64!&"*#"4!+*.C&#$"OD8"3!"/.$;#*6&"*!"1!$"2*" #$%" (&!&#*%"4>!4($%"/1*2*"/.$#$!<&."*#"4!+*.C&#$"OD,"lo cual a su vez puede aumentar el riesgo
de sufrir un tipo de arritmia denominado
D$.%&2*" 2*" `$4!+*%" V/1!+&%" +$.(42&%98"-1&!2$"%*"/.$21(*"1!&"D$.%&2*"2*"̀ $4!+*%"*#" ($.&J>!"!$" /1*2*" ;$6;*&." %1B"(4*!+*"sangre rica en oxígeno al resto del organis-
6$,"*%/*(4*!+*"&#"(*.*;.$8"F&"D$.%&2*"de Pointes también puede dar lugar a la
B";.4#&(4>!"C*!+.4(1#&.,"1!"+4/$"/*#4<.$%$"2*"arritmia que produce contracciones rápidas
M"!$"($$.24!&2&%"2*"#&%"B";.&%"61%(1#&.*%"
2*"#$%"C*!+.?(1#$%8"F&"B";.4#&(4>!"C*!+.4(10lar impide que el corazón bombee sangre
rica en oxígeno al resto del organismo, lo
(1&#"/1*2*"$(&%4$!&."#&"61*.+*8"
8.0!0#&!+9+.5!0
F&" 24%/*.%4>!" 2*#" 4!+*.C&#$" OD" *%" 1!"
marcador de la no homogeneidad en la
.*/$#&.4J&(4>!" C*!+.4(1#&.8" @1" &16*!+$"
es un signo de inestabilidad eléctrica, que
.*21(*"*#"16;.&#"/&.&" #&"B";.4#&(4>!"C*!0
tricular y facilita la aparición de arritmias
C*!+.4(1#&.*%8
Esta inhomogeneidad secundaria a dife-
rencias regionales del potencial de acción
y los tiempos de activación, que se ha
demostrado en el eje apicobasal y antero-
posterior, entre el endocardio y el epicar-
dio, también puede estar presente entre
ambos ventrículos (interventricular), en un
ventrículo (intraventricular), o en la pared
C*!+.4(1#&."V+.&!%61.b"5#<1!$%"*%+124$%"
)&!".*/$.+&2$"<.&24*!+*%"%4<!4B"(&+4C$%"*!0
tre estas zonas, aunque el más importante
es el transmural, en el cual existe hetero-
geneidad y, por tanto, un mayor substrato
/&.&"*#"2*%&..$##$"2*"&..4+64&%8
En condiciones normales, el potencial de
acción más corto ocurre en el epicardio
y el más largo en la región miocárdica
Ve98"F&"21.&(4>!"2*#"/$+*!(4&#"2*"&((4>!"
*!2$(A.24($" *%" 4!+*.6*24&8" F&%" (7#1#&%"
e" %$!" )4%+$#><4(&6*!+*" %464#&.*%" &" #&%"
epicárdicas y endocárdicas, pero sus ca-
.&(+*.?%+4(&%"*#*(+.$B"%4$#><4(&%"M"G&.6&0
cológicas se parecen a las de las células
2*"`1.f4!S*8
#"/$+*!(4&#"2*"&((4>!"2*"#&%"(7#1#&%"e"%*"caracteriza por ser marcadamente prolon-
gado cuando existen frecuencias cardiacas
lentas o agentes que prolonguen el poten-
(4&#"2*"&((4>!8"F&%";&%*%" 4>!4(&%"2*"*%+*"
179
rasgo están dadas por el retraso o bloqueo
de las corrientes de iones K+ y el aumento
2*"#&%"($..4*!+*%"2*"4$!*%"N&g8
-1&!2$"#$%"(&!&#*%"2*"h"%$!";#$K1*&2$%"sucede una prolongación preferencial del
/$+*!(4&#"2*"&((4>!"2*"#&%"(7#1#&%"e,"K1*"deriva en un marcado aumento de la dis-
/*.%4>!" +.&!%61.&#" 2*" #&" .*/$#&.4J&(4>!8"Efectos similares ocurren con agentes que
prolongan la duración del potencial de
acción, como los bloqueadores de iones
K+ (sotalol, eritromicina) y aquellos que
&16*!+&!"*#"b"1S$"2*"N&8
Las diferencias regionales en la repola-
.4J&(4>!" 2*" #&%" (7#1#&%"e" %$!" #&" .&J>!"G1!2&6*!+&#" 2*" #&" 24%/*.%4>!" 2*#"OD" M"esto se incrementa en condiciones de
isquemia a causa de la amplificación
2*" #&" )*+*.$<*!*42&28" F&" /.$#$!<&(4>!"preferencial de la duración del potencial
2*"&((4>!"2*"#&%"(7#1#&%"e"K1*"$(1..*"*!"estas condiciones ocasiona un aumento
paralelo de la dispersión transmural de la
.*/$#&.4J&(4>!8
Esta exagerada heterogeneidad transmural
puede formar el substrato para la reentrada
y precipitar eventos que vencen la ventana
C1#!*.&;#*"*"4!4(4&!"#&"&..4+64&".**!+.&!+*8
Las diferencias regionales en la duración
2*#"/$+*!(4&#"2*"&((4>!"2*" #&%"(7#1#&%"e"constituyen la base de la dispersión del
\9"%46/&+4(*(+$6?&"%46/A+4(&"(*.C4($+$0.A(4(&" 4JK14*.2&," [9" (&.24$2*%B";.4#&2$."&1+$6A+4($" 46/#&!+&;#*8" #"$;S*+4C$"2*#"tratamiento debe ser la prevención de
las arritmias ventriculares malignas y la
61*.+*"%H;4+&8
Drogas betaadrenérgicas
Se utilizan en los que ya presentaron un
episodio de síncope o muerte súbita abor-
tada o en los asintomáticos con historia
G&64#4&."2*"61*.+*"%H;4+&8"@$!"61M"H+4#*%"para los trastornos en que está alterada
la corriente saliente de potasio delayer
&!'()*%!&, que es muy dependiente de la
&(+4C42&2" &2.*!7.<4(&8" F&" *G*(+4C42&2"en el tratamiento es menos clara en los
pacientes que tienen alteración del canal
2*"%$24$"@-N[5"VFOD^98
!"#$%&'()#*+#",#)-./0()#*!1$!)23*)#*
según la alteración genética
El tratamiento con mexiletina por
C?&" $.&#" &($.+&" *#"OD"M" !$.6J&"la morfología de la onda T en los
/&(4*!+*%" ($!"FOD^8"D&6;47!" #&"infusión de potasio con espiro-
nolactona por vía oral corrige las
anormalidades de la repolarización
*!" #$%"FODZ8"N$" *T4%+*!" )&%+&" *#"momento seguimientos a largo plazo
($!"*%+&%"+*.&/4&%8
Marcapasos
La terapéutica combinada de mar-
capasos y betabloqueantes ha de-
mostrado ser muy efectiva en el
tratamiento de pacientes con arritmias
6<!&%" .*(1..*!+*%8" `.$;&;#*6*!+*" *#"marcapaso, al prevenir las pausas, evita
el desencadenamiento de arritmias pausa
2*/*!24*!+*%8
Gangliectomía cervicotorácica
simpática izquierda
F&"*B"(&(4&"2*"*%+*"+.&+&64*!+$"*%"($!+.$0vertida y debe ser reservada para pacientes
refractarios a los betabloqueantes y mar-
(&/&%$%8
4#"5(-5!13*6"(.#5-"*#&'-,7'()-**
implantable
Están recomendados en sobrevivientes de
muerte súbita, o en los casos refractarios al
+.&+&64*!+$"G&.6&($#><4($8"-$!"*#"&C&!(*"tecnológico los dispositivos cada vez son
más pequeños, lo que los hace sencillos de
implantar en niños; también la programa-
bilidad hace que puedan emitir descargas
solamente cuando exista una arritmia letal
y no tratar episodios cortos de torsade de
pointes, que llevarían a un agotamiento
/.*($J"2*#"&/&.&+$8
!"#$%&'()*+&$',-()./)%(!
0(!1/&+*+*!$1)&2)
183
-&.24$64$/&+?&"()&<A%4(&
Introducción y antecedentes
El descubrimiento de la enfermedad
A pesar de la existencia de trabajos antro-
pológicos que reportaron evidencias del
mal en momias peruanas, el verdadero des-
(1;.464*!+$"+1C$"#1<&."*!"*#"&'$"YlQl8" #"/.$+&<$!4%+&"G1*"*#"2$(+$.";.&%4#*'$"-&.#$%"a4;*4.$"=1%+4!4&!$"m&%"-)&<&%,"K14*!".*(J&;&"*%+124$%"*!"e4!&%"i*.&4%8"-)&<&%"+1C$"1!" +.4/#*" 2*%(1;.464*!+$X" #&" *!G*.6*2&2,"la vinchuca como agente transmisor y el
Trypanosoma cruzi como microorganismo
causante de la afección y que se reproduce
*!"*#"4!+*%+4!$"2*#"4!%*(+$8
Años más tarde el médico argentino Sal-
C&2$."e&JJ&" ($!B".6>" #$%" *%+124$%" 2*#"2$(+$."-)&<&%,"&"K14*!")&;?&"($!$(42$"*!"5#*6&!4&8" !"YlZP"e&JJ&"24&<!$%+4(>"*#"primer caso de la enfermedad en la Argen-
+4!&8"5"/*%&."2*"#&%"+.&;&%";1.$(.A+4(&%"M"*#"descreimiento por parte de las autoridades
sanitarias argentinas de aquella época,
e&JJ&" ($!+4!1>" %1" (&64!$" )&%+&" #$<.&."un mejor tratamiento que el iniciado por
*!"/.*%*!(4&"2*"&#+&"/&.&%4+*64&"4!4(4"F&"posibilidad de evolución está condicionada
por la cepa infectante y la inmunidad del
.*(*/+$.8
Por leche maternal: Es posible la infección
del hijo por la leche de madre que padece
#&"*!G*.6*2&2"2*"()&<&%n")&"%42$"C*.4B"(&02&"(#?!4(&6*!+*"M"(1*!+&"($!".&+4B"(&(4>!"*T/*.46*!+"@4!"*6;&.<$,"%1"$(1..*!(4&"es excepcional y muchos consideran que es
1!".4*%<$".*6$+$8"N$"$;%+&!+*,"*%"/.12*!+*"que el hijo de una mujer que sufre enferme-
dad de chagas aguda no sea amamantado
/$."%1"6&2.*8
185
Por contaminación accidental en el labo-
ratorio: Son múltiples los casos conocidos
de enfermedad de chagas por infección
accidental en laboratorios médicos, por
manipulación de vinchucas y animales
infectados, cultivos de T. cruzi o material
biológico proveniente de enfermos graves
$"2*"&!46&#*%"4!G*(+&2$%8"
Por manejo de animales contaminados: Se
han relatado casos contraídos al desollar
animales silvestres o semidomésticos en-
fermos (entre ellos los cuyes, criados para
alimentación familiar en ciertas regiones
2*"̀ *.H"M"E$#4C4&98"@*")&"*!($!+.&2$"*#"+.40
panosoma en la saliva de perros infectados
con alta parasitemia; el manejo promiscuo
de canes y gatos con infección natural
&(*!+1&2&"/1*2*"%*."6*24$"2*"($!+&<4$8
La vinchuca
%"*#"C*(+$."2*"#&"*!G*.6*2&28"-$6$"*!"todos los insectos, el cuerpo de la vinchuca
*%+A"($6/1*%+$"2*"+.*%".*<4$!*%X"(&;*J&,"+>.&T"M"&;2$6*!8" T+*.4$.6*!+*"/$2*6$%"observar que la cabeza posee los órganos
sensoriales, en el tórax están insertados los
órganos locomotores, y en el abdomen, el
aparato reproductor y las aberturas respi-
.&+$.4&%8
La cabeza es alargada, fusiforme en la
6&M$.?&"2*"#&%"*%/*(4*%8"`$%**"1!"/&."2*"ojos compuestos, que son globosos y sa-
lientes; un par de ojos menores, los ocelos,
y un par de antenas, órganos receptores de
sensaciones que no han sido bien determi-
!&2&%"&H!8
En la cara ventral del tórax se insertan las
patas, que son delgadas y relativamente
#&.<&%8"i.&!"/&.+*"2*#"2$.%$"2*#"&;2$6*!"*%+A"(1;4*.+$"/$."&#&%8"O1*2&"2*%(1;4*.+$"el conexivo, que es el reborde que rodea el
abdomen y se destaca por mostrar manchas
transversales claras, característica muy
46/$.+&!+*"/&.&"42*!+4B"(&."#&%"C4!()1(&%8
>.#?%$&@9&.#<*7%&%+%.5%.
Hay más de un centenar de especies de
vinchucas; dieciséis de ellas habitan en
nuestro país, pero no todas tienen impor-
tancia epidemiológica en la transmisión del
Trypanosoma cruzi8
3!"<.1/$"2*"*%/*(4*%"+4*!*")A;4+$%"%4#C*%0tres y es vector del tripanosoma entre los
6&6?G*.$%"%&#C&S*%8"L+.$"<.1/$"%1*#*"4!C&0dir la zona peridomiciliaria, estableciéndo-
%*"*!"<&##4!*.$%,"($..&#*%,"($!*S*.&%,"*+(8n"se alimenta sobre los animales domésticos
y participa en la transmisión del parásito al
perro, al gato y a otros mamíferos que se
(.?&!"(*.(&"2*"#&%"C4C4*!2&%X"*%+&%"*%/*(4*%"de vinchucas están muy cerca del hombre,
pero no llegan a invadir sus viviendas y
por lo tanto no se alimentan sobre él ni le
+.&!%64+*!"#&"*!G*.6*2&28
En nuestro país hay una sola especie de
vinchuca que convive habitualmente con
el hombre en el interior de las viviendas
M"%*".*!+&"($!"%1"%&!<.*X"*# Triatoma
infestans, llamada popularmente vinchuca
!*<.&,"$"%46/#*6*!+*"C4!()1(&8"
El adulto mide entre 2 ½ cm y 3 cm de
largo; el macho es algo menor que la
)*6;.&8"3!&"6&!*.&";&%+&!+*"%*<1.&"2*"
A R R I T M I A S I I I
O T R O T I P O D E A R R I T M I A S
186
R E A N I M A C I Ó N C E R E B R O C A R D I O P U L M O N A R
diferenciar la vinchuca domiciliaria de
otras especies es observar las bases de
las patas, que presentan un color amarillo
que se destaca del negro de la coloración
<*!*.&#"2*#"4!%*(+$8
!0.55*++*#<!#+.#?%$&@9&.
@*".*/.$21(*"/$.")1*C$8"F&")*6;.&"/$!*"hasta 200, de forma elíptica y de color blan-
($"(1&!2$"%$!".*(47!"/1*%+$%8"F1*<$"*%+*"color va cambiando a rosado al adelantar
el desarrollo del embrión, cuya evolución
se completa entre 20 y 50 días, según sea
#&"+*6/*.&+1.&8"F$%")1*C$%"%$!"2*/$%4+&2$%"en la tierra, en las grietas de las paredes y
*!"$+.$%"#1<&.*%"6A%"$"6*!$%"$(1#+$%8
Desde que sale el huevo hasta que alcanza
el estado adulto el insecto experimenta
una serie de transformaciones (proceso
de metamorfosis, que tiene una duración
variable en relación con la temperatura, la
)16*2&2"M"#&".*!+&(4>!98
Al nacer el insecto tiene unos tres milíme-
tros de largo y es parecido al adulto, pero
(&.*(*" 2*" &#&%8" !" *%+&" /.46*.&" G&%*" 2*#"proceso de metamorfosis recibe el nombre
2*"()4!()*8"3!&%"%*6&!&%"2*%/17%,"#&"!4!G&"muda de piel y aumenta de tamaño pero
%4<1*"(&.*(4*!2$"2*"&#&%8" %+&%"612&%"%*"repiten en número de cinco y cada una de
;4*.+&%8" %+&%"J$!&%"<*!*.*!+*"+4*!*!"1!"color rojo y alta temperatura local; surgen
($6$"%4";.$+&.&"2*#"4!+*.4$."2*"#&"/4*#8"@$!"/$($"2$#$.$%$%8" #")&;>!"2*"4!$(1#&(4>!"tiende a desaparecer espontáneamente al
cabo de dos o tres meses; queda en ese sitio
1!&"/4<6*!+&(4>!"(&.&(+*.?%+4(&8
Periodo de latencia
Pasado el primer mes el enfermo entra en
un segundo periodo, o de latencia; este
periodo puede durar años y durante ese
tiempo no hay ningún síntoma; solamente
se puede poner en evidencia la enferme-
dad por medio de análisis de sangre en
el que se comprueban las alteraciones
provocadas por la enfermedad o también
(aunque más difícilmente) viendo los
+.4/&!$%$6&%8
La mayor parte de las personas permanece
en este periodo todo el resto de sus vidas,
y aun hay quienes han curado espontá-
!*&6*!+*8
Periodo crónico
Por lo general es una manifestación tardía
2*"#&"4!G*((4>!8"@*"#&"*!(1*!+.&"*!"(&%4"1!"15% de quienes han padecido el contagio y
sus manifestaciones más evidentes están en
la relación directa con las alteraciones del
($.&J>!8"@1%"%?!+$6&%"6A%"($61!*%"%$!X"palpitaciones, disnea, dolores referidos al
área cardiaca, dolor en la zona hepática y,
sobre todo, manifestaciones típicas que se
observan en el electrocardiograma, aunque
!$")&M&"%?!+$6&%"(#?!4($%8"
La mayor parte de los síntomas son in-
dicación de daño cardiaco, que cuando
es importante lleva a grados variables
2*" 4!%1G4(4*!(4&"(&.24&(&8"F&"<.&C*2&2"del proceso es variable, pero lo que
le da la característica alarmante es la
frecuencia con que el daño cardiaco se
/.$21(*8"@4"+*!*6$%"*!"(1*!+&"K1*")&M"regiones del país en las cuales la mayor
parte de la población esta infectada con
Trypanosoma cruzi, el porcentaje que
resulta con lesión cardiaca da una cifra
que justifica todo esfuerzo para combatir
*#"6&#"2*"()&<&%8
Otro dato a tener en cuenta es que la
cardiopatía chagásica se produce en per-
sonas jóvenes; es decir que, teniendo un
organismo relativamente sano, presentan
invalidez para la vida normal debido a
#&" #*%4>!" 2*#" ($.&J>!8" #"Trypanosoma
cruzi afecta también el sistema nervioso,
el aparato digestivo, el sistema muscular,
*+(8
189
Diagnóstico diferencial
de taquicardias con complejos
anchos
-$6$"M&"%*"6*!(4$!>,"*!"+7.64!$%"<*!*.&0
les cualquier taquicardia que se presente con
complejos anchos debe ser manejada ini-
cialmente como una taquicardia ventricular
hasta que se demuestre lo contrario (espe-
(4*!+*"%4")&M"&!+*(*2*!+*"2*"j5e98"@4!"
embargo, esto no siempre es cierto, ya que
ciertas arritmias de origen supraventricular
pueden aparecer con complejos anchos de-
;42$"&"1!&"($!21((4>!"&;*..&!+*8" S*6/#$"
de esto son todas aquellas arritmias que se
originan en el plano supraventricular y que
presentan conducción aberrante debido a
bloqueos de rama o conducción a través de
C?&%"&;*..&!+*%"V S8X"+&K14(&.24&"%1/.&C*!0
+.4(1#&." ($!";#$K1*$"2*" .&6&,"B";.4#&(4>!"
&1.4(1#&."($!";#$K1*$"2*".&6&98
Los trabajos de Wellens et al. y Brugada
et al. han proporcionado las bases para
24G*.*!(4&."*#*(+.$(&.24$<.AB"(&6*!+*"*!+.*"
taquicardias ventriculares y supraventricu-
lares con conducción aberrante; no obstan-
te, la aplicación de estos criterios requiere
bastante entrenamiento en lectura de elec-
trocardiogramas y en muchas oportunida-
des, aun con los criterios establecidos, no
*%"/$%4;#*".*J&."1!&"($..*(+&"24%+4!(4>!8"
Los criterios que se utilizan para establecer
el origen de estas arritmias se plantean a
($!+4!1&(4>!8"_&#*" #&" /*!&" .*%&#+&." K1*"
ningún criterio por sí solo permite hacer
1!"24&<!>%+4($"*T&(+$X75,76
Y8"" m4%$(4&(4>!"5_X"F&" 24%$(4&ción AV
V2*6$%+.&2&"*!"*#" hi"/$."#&"/.*%*!(4&"
de ondas P visibles, latidos de captura
o latidos de fusión) apoya fuertemente
*#"24&<!>%+4($"2*"D_8
Z8""m1.&(4>!"2*#"Oa@X"F&"21.&(4>!"2*#"
Oa@" *!" 1!&"D_" *%+A" 24.*(+&6*!+*"
relacionada con el origen de la arrit-
64&X" &K1*##&%" K1*" %*" $.4<4!&!" (*.(&"
del septo interventricular tienen una
conducción más parecida a las produ-
cidas, por ejemplo, en la pared libre
del ventrículo izquierdo, por lo cual
son de complejos más angostos que
#&%"H#+46&%8
En términos generales, cuando hay
6$.G$#$<?&"2*"Eam"1!"Oa@"6&M$."2*"
Q8Y\"%*<"$"6&M$."2*"Q8YP"%*<"*!"/.*0
%*!(4&"2*"6$.G$#$<?&"2*"Eaj"&/1!+&!"
hacia un origen ventricular; lo cual no
es cierto para aquellas que se originan
(*.(&"2*#" %*/+$" 4!+*.C*!+.4(1#&.8"52*0
más, hay tres situaciones en las cuales
1!&"D@_"/1*2*"%1/*.&."*%+$%"+4*6/$%X"
cuando existe fibrosis en la vía de
conducción en presencia de bloqueos
de rama; cuando la conducción desde
las aurículas hasta los ventrículos no
ocurre a través del nodo AV sino a tra-
vés de una vía aberrante; y cuando el
paciente ha recibido antiarrítmicos del
<.1/$"j-8\W
^8"" S*"2*#"Oa@"*!"*#"/#&!$"G.$!+&#X"5!+*"
#&"/.*%*!(4&"2*"1!"/&+.>!"2*"Eam,"1!"
*S*"%1/*.4$."V48*8,"&"#&"4JK14*.2&"2*"0^Qo9"
sugiere un origen ventricular; por el
($!+.&.4$,"1!"*S*"4!G*.4$."V6A%"2*"glQo9"
*!"/.*%*!(4&"2*"/&+.>!"2*"Eaj"%1<4*.*"
$.4<*!"C*!+.4(1#&.8
Anexo 1
A R R I T M I A S I I I
O T R O T I P O D E A R R I T M I A S
190
R E A N I M A C I Ó N C E R E B R O C A R D I O P U L M O N A R
\8" "-.4+*.4$%"6$.G$#><4($%"2*#"Oa@X
&8"_YX"F&"*T4%+*!(4&"2*"($6/#*S$%"Ka"$"a@,"$"($6/#*S$%"6$!$GA%4($%"a"*!"/.*%*!(4&"2*"/&+.>!"2*"Eam"*!"V1 es fuertemente indicativa de TV,
mientras que un patrón trifásico
Va@ap9" %1<4*.*" 1!" $.4<*!" %1/.&0C*!+.4(1#&.8" !"D_"($!"6$.G$#$<?&"2*"Eaj"%*"$;%*.C&"*!"_Y"1!&"$!2&"."4!4(4&#"qQ8Q^"%*<8,"#&"(1&#"/1*2*"4."seguida por una onda S con enlen-
tecimiento de la conducción (se ve
($6$"1!"(&6;4$"*!"#&"/*!24*!+*98
;8"_PX"3!&" .*#&(4>!"aX@" rY" *!"_P"apunta hacia un origen ventricular
en taquicardias con morfología de
Eam8"@4!" *6;&.<$," *#" *S*" &G*(+&"bastante este criterio, ya que los ejes
4!G*.4$.*%"<*!*.&!"1!&".*#&(4>!"aX@"qY" &1!" *!" /.*%*!(4&" 2*"Eam8"F&"/.*%*!(4&"2*"1!"($6/#*S$"Ka"$"O@"en V6 en taquicardia con morfolo-
[8"" j!+*.C&#$"a@X"F&"/.*%*!(4&"2*"4!+*.C&#$%"a@"V6*242$%"2*%2*"*#"4!4(4$"2*#"Oa@"hasta el nadir de la onda S) >100 mseg
en una derivación precordial, es alta-
6*!+*"%1<*%+4C&"2*"$.4<*!"C*!+.4(1#&.8
P8"" -$!($.2&!(4&X" -1&!2$" +$2$%" #$%"complejos son positivos o todos son
negativos en todas las derivaciones
precordiales, ello sugiere un origen
C*!+.4(1#&.8
En 1991 Brugada et al. publicaron un
b"1S$<.&6&"/&.&"*#"24&<!>%+4($"24G*.*!(4&#"de las taquicardias de complejos anchos
/$."6*24$" 2*" 1!" *!G$K1*" %*(1*!(4ͬ
@*<H!"#$%"&1+$.*%,"*%+*"b"1S$<.&6&"(1*!0+&"($!"1!&"%*!%4;4#42&2"2*#"lW8]R"M"1!&"*%/*(4G4(42&2" 2*#" lP8[R"6*24&!+*" #&"evaluación consecutiva de cuatro puntos
(#&C*8"N>+*%*"K1*"*#"24&<!>%+4($"2*"D@_,"como ya lo hemos establecido en tantas
R E A N I M A C I Ó N C E R E B R O C A R D I O P U L M O N A R
Anexo 2lo cual las aurículas se despolarizan después
2*" #$%"C*!+.?(1#$%"M"*#" (4.(14+$" %*"(4*..&8"La conducción antidrómica involucra la
conducción anterógrada a través del tracto
aberrante, con lo cual el estímulo es trans-
64+42$"&"+.&C7%"2*#"C*!+.?(1#$"/$."B";.&%"!$"*%/*(4J&2&%"M")&(*"K1*"*#"Oa@"%*"&!()*8"El impulso después regresa a través del
sistema de conducción normal de manera
retrógrada para despolarizar las aurículas,
($!"#$"K1*"%*"($6/#*+&"*#"(4.(14+$8
Vale la pena recordar que el uso de sustan-
cias que produzcan bloqueo del nodo AV
está contraindicado en el WPW (digoxina,
verapamilo, betabloqueadores, adenosina),
ya que puede desencadenar taquicardias con
respuestas ventriculares extremadamente rá-
pidas y descompensar hemodinámicamente
&#"/&(4*!+*8" %+$"%*"2*;*"&"K1*"*#";#$K1*$"
del nodo AV facilita que el impulso sea
transmitido hacia los ventrículos a través del
tracto aberrante (conducción antidrómica),
que puede conducir hacia los ventrículos
%4!"*#";#$K1*$"B"%4$#><4($"2*#"!$2$"5_8" !"
estos casos, los fármacos de elección son la
&64$2&.$!&" V-#&%*" jj;9"M" #&"/.$(&4!&642&"
V-#&%*"jj;98
L.5.&)!5-0)%&.0#(MNF" j!+*.C&#$"`a"($.+$"Vr"Q8YZ"%*<1!2$%9,"($!"/.*%*!(4&"2*"$!2&"2*#+&8" #"+4/$"5"%*".*C*#&"&2*6A%"/$."1!"/&0trón similar al de un bloqueo de rama derecha
en las derivaciones precordiales (onda delta
M"Oa@"/$%4+4C$%"*!"_Y98" #"+4/$"E"%*"6&!40B"*%+&"($!"1!"/&+.>!"K1*"&%*6*S&"1!";#$K1*$"2*".&6&"4JK14*.2&,"M"#&"$!2&"2*#+&"M"*#"Oa@"%$!"!*<&+4C$%"*!"_Y"M"_Z8"F&"$!2&"2*#+&"%*"observa en aproximadamente el 70% de los
G*+" !"#&"6&M$.?&"2*"#$%"(&%$%"*%+*"+.&(+$"se encuentra en el surco atrioventricular, y
hasta en un 10% de los pacientes pueden
*T4%+4."C&.4$%"+.&(+$%8\P
Durante el ritmo sinusal este tracto aberrante
permite la transmisión del estímulo eléctrico
%4!"!*(*%42&2"2*"/&%&."&"+.&C7%"2*#"!$2$"5_8" %+$"%*"6&!4B"*%+&"*!"*#" hi"($6$"1!"4!+*.0C&#$"`a"($.+$"V/$."#&"&1%*!(4&"2*#";#$K1*$"B"%4$#><4($"K1*"$(1..*"!$.6*!+*"*!"*#"!$2$"5_98"3!&"C*J"*#"46/1#%$"&#(&!J&"#$%"ventrículos se transmite a través de tejido
L+.0!#GGBF"F&%"4!+*.C*!(4$!*%"-#&%*"jj;"son relativamente buenas, ya que son
&(*/+&;#*%"M"H+4#*%8" %+&%"4!+*.C*!(4$!*%"*%+A!".*%/&2&%"/$."*C42*!(4&"&(*/+&;#*t;1*!&8"-#?!4(&6*!+*"#&"4!+*./.*+&(4>!"2*"estas intervenciones es que el grupo de
expertos la considera una alternativa u
$/(4>!"2*"6&!*S$8" %+&%".*($6*!2&(4$!*%"están basadas en niveles de evidencia
bajos o intermedios, con pocos estudios
que las avalen, y cuyos resultados en su
6&M$.?&"V6&%"!$"+$2$%9"#&%".&+4B"(&!8"F&"mayoría de los expertos no están muy
%*<1.$%"2*"%1"*B"(&(4&"$"%*<1.42&28
Clase III: Estas intervenciones son in-
aceptables ya que no han mostrado nin-
<H!";*!*B"(4$,"*"4!(#1%$"/1*2*!"##*<&."&"%*."!$(4C&%8"-#?!4(&6*!+*"%*"4!+*./.*+&!"como aquellas en las cuales los estudios
P8" `1#S*C4("m,"@u#S"5,"m1.&f$C4(+"v,"i$#20!*."_8"OD"24%/*.%4$!,"2&4#M"C&.4&+4$!%,"OD"intervals adaptations and late potentials as .4%f"6&.f*.%" G$." C*!+.4(1#&." +&()M(&.24&8" 1."U*&.+"="Yll]nYWXY^\^0l8"
l8" D.1%J"e,"w$J!4&f"s,"i.4("F,"@JM2#$"h8"m4%/*.%4$!"$G" +)*"OD" 4!+*.C&#%" &%"&"/.*0dictor of cardiac death in patients with ($.$!&.M")*&.+"24%*&%*8"`&(4!<"-#4!" #*(0+.$/)M%4$#"YllPnYlVYY9XYlQQ0\8"
ZZ8" @4*..&0j<#*%4&%"= ,̀"YllQ8"@&#C&2$."e&JJ&"- su vida y su obra - redescubridor de la *!G*.6*2&2"2*"-)&<&%8"@&!"@&#C&2$."2*"=1S1M,"3!4C*.%42&2"N&(4$!&#"2*"=1S1M,"[Z]"/8
ZP8" 5f)&C&!"m8,"YllP8"5!A#4%*"2*"(1%+$0*G*+40vidade do programa de controle da doença 2*"-)&<&%"!$"E.&%4#8"e$!$<.&/)4("/&/*.8"E.&%?#4&8"N&+4$!&#"U*&#+)":$1!2&+4$!"Ve40!4%+.M"$G"U*&#+)9,"\\"/8"
ZW8" E.4(*'$0F*>!"a8,"Yll^8"F&"*!G*.6*2&2"2*"-)&<&%X"1!&"($!%+.1((4>!"%$(4"j!X"F&%"enfermedades tropicales en la sociedad ($!+*6/$.&!*&8"a8"E.4(*'$0F*>!"|"=8-8 8̀"m4&%" V$.<89"-&.&(&%,"5(+&"-4*!+?B"(&" 2*"_*!*J1*#&,"/8"Z[]0ZWZ8
Zl8" E.1<&2&"̀ 8"E.1<&2&"=X"a4<)+";1!;#*";.&!()"block, persistent ST segment elevation an
^P8"e4M&%&f4"D,"e4+&61.&"U,"e4M$%)4" @,"@$GS46&"h,"54J&u&"sX"51+$!$64(" &!2"antiarrhythmic modulation of the seg-ment elevation in patient whit Brugada @M!2.$6*8" ="56"-$##"-&.24$#"YllPnZ]X"1061-70
^]8" e&+%1$"h,"@)464J1"w,"h1.4+&+,"j!&<&f4"eX"Dynamic changes of 12 lead electrocardio-<.&6%"4!"/&+4*!+"u4+)"E.1<&2&"@M!2.$6*8"="-&.24$C&%(1#&." #*(+.$/)M%4$#" YllWn" l"V[9X"[Y^0YP8""
^l8" E.1<&2&"=,"E.1<&2&"a,"E.1<&2&"`X"a4<)+"bundle branch block and ST segment ele-C&+4$!"4!"#*&2"_Y"+$"_Z0_^X"&"6&.f*."G$."sudden death in patients without demos-+.&;#*"%+.1(+1.&#")*&.+"24%*&%*8"-4.(1#&+4$!"YllWn"l]V[9X"\[]0PQ8