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Inscripcin en Medicare Advantage para 2018
Informacin personal
Nombre
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Nmero de telfono principal
Correo electrnico
*Al proporcionar mi direccin de correo electrnico, acepto
recibir correos electrnicos sobre mis beneficios, programas de
salud y otros servicios del plan.
Domicilio de residencia permanente (No se permite un apartado
postal)
Domicilio postal (Solamente si es distinto del domicilio de
residencia permanente)
Ciudad
Ciudad
Estado
Estado
Cdigo postal
Cdigo postal
Condado
Dpto. o suite
Dpto. o suite
Condado
Nmero de telfono alternativo
Sexo
Apellido Inicial del segundo nombre
Sr.
Masculino
Srta.
Femenino
Sra.
Elija su plan
Bright Advantage (HMO)Prima mensual de $0 Prima mensual de
$28
Bright Advantage Plus (HMO)
Arizona
( _ _ _ )_ _ _ - _ _ _ _ ( _ _ _ )_ _ _ - _ _ _ _
Prima mensual de $14
Prima mensual de $4
Complementos opcionales disponibles
Dental De la vista
Nombre del contacto de emergencia
Relacin
Nmero de telfono del contacto de emergencia
( _ _ _ )_ _ _ - _ _ _ _
Comunquese con Bright Health al 844-679-2032 (TTY: 711) si
necesita informacin en otro idioma o formato (p. ej.: braille,
letra grande, cinta de sonido).
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Informacin del seguro de Medicare:
Preguntas adicionales
Nmero de reclamaciones de Medicare
Sufre enfermedad renal en etapa terminal (End-Stage Renal
Disease, ESRD)?
Si la respuesta es afirmativa y se realiz con xito un trasplante
de rin o bien, si ya no necesita dilisis en forma regular, adjunte
una nota o los registros de su mdico que demuestren que se realiz
con xito un trasplante de rin o que no necesita dilisis. De lo
contrario, podemos comunicarnos con usted para obtener informacin
adicional.
Hospital (Parte A) Fecha de vigencia
Mdico (Parte B) Fecha de vigencia
Tiene cobertura adicional (del empleador, TRICARE, Beneficios
para Veteranos, Beneficios para Empleados Federales, etc.)?
Est inscrito en el programa Medicaid de su estado?
Si la respuesta es afirmativa, indquenos lo que cubre junto con
la informacin sobre la otra cobertura
Si la respuesta es afirmativa, proporcione su nmero de Medicaid
del estado
S
S
Servicios mdicos
S
No
No
Medicamentos recetados
No
Nmero de ID del miembro
Nombre del otro seguro
Nmero de ID de grupo
Nombre:
Marque los casilleros siguientes si prefiere que le enviemos
informacin en un otro idioma o formato:
Espaol Braille Letra grande Cinta de audio
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Nombre:
Proveedor de atencin primaria (Primary Care Provider, PCP)
Pago
Indquenos el nombre de su proveedor de atencin primaria
(PCP).
Nombre Apellido
Nmero de ID del proveedor*
Puede pagar la prima mensual de su plan (incluidas las
penalizaciones por inscripcin tarda que tenga o adeude) a travs de
la deduccin automtica mensual de su cheque de beneficios de la
Seguridad Social o de la Junta de Jubilacin para Empleados
Ferroviarios (Railroad Retirement Board, RRB). Tambin puede elegir
pagar por correo postal en forma mensual.
Si se le aplica un monto de ajuste mensual relacionado con los
ingresos (Income-Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA) de la
ParteD, recibir una notificacin de la Administracin del Seguro
Social. Ser responsable de pagar este monto adicional, adems de la
prima de su plan. Se le retendr el monto de su cheque de beneficios
del Seguro Social, o Medicare o la RRB le facturarn directamente.
NO debe pagar el IRMAA de la Parte D de Bright Health.
Las personas con ingresos limitados pueden reunir los requisitos
para recibir ayuda adicional para pagar los costos de sus
medicamentos recetados. Si usted es elegible, Medicare podra pagar
el 75% o ms de los costos de sus medicamentos, incluso las primas
mensuales de los medicamentos recetados, los deducibles anuales y
el coseguro. Adems, quienes renen los requisitos no tendrn una
brecha de cobertura ni una penalidad por inscripcin tarda. Muchas
personas renen los requisitos para obtener estos ahorros y no lo
saben. Para obtener ms informacin sobre esta ayuda adicional,
comunquese con su oficina del Seguro Social local o llame al Seguro
Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-800-325-0778. Tambin puede solicitar ayuda adicional por Internet
en www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp.
Si rene los requisitos para la ayuda adicional para los costos
de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare
pagar la totalidad o una parte de la prima de su plan. Si Medicare
paga solamente una parte de esta prima, le facturaremos el monto
que Medicare no cubre.
Si no selecciona una opcin de pago, recibir una factura todos
los meses.
*Para que podamos asegurarnos de encontrar su proveedor, ingrese
el nmero que figura en el buscador de proveedores del sitio web en
BrightHealthPlan.com/Medicare.
Factura mensual
Cmo preferira pagar?
Deduccin automtica de su cheque de beneficios del Seguro Social
o de la RRB
La deduccin del Seguro Social puede tardar dos meses o ms en
iniciarse hasta que el Seguro Social o la RRB aprueben la deduccin.
En la mayora de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su
solicitud de deduccin automtica, la primera deduccin de su cheque
de beneficios del Seguro Social o la RRB incluir todas las primas
adeudadas desde la fecha de entrada en vigencia de su inscripcin
hasta el punto en que comienza la retencin. Si el Seguro Social o
la RRB no aprueban su solicitud de deduccin automtica, le
enviaremos una factura impresa por sus primas mensuales.
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Declaracin de elegibilidad para un perodo de inscripcin
Generalmente, usted puede inscribirse en un plan Medicare
Advantage solamente durante un perodo de inscripcin anual del 15 de
octubre al 7 de diciembre de cada ao. Existen algunas excepciones
que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage
fuera de este perodo.
Lea las siguientes declaraciones atentamente y marque el
casillero si la declaracin se aplica en su caso. Al marcar
cualquiera de los siguientes casilleros, usted certifica que, a su
leal saber y entender, usted es elegible para un perodo de
inscripcin. Si posteriormente determinamos que esta informacin es
incorrecta, es posible que sea dado de baja.
Soy nuevo en Medicare.
Me inscribir durante el Perodo de inscripcin anual entre el 15
de octubre y el 7 de diciembre.
Recientemente me mud fuera del rea de servicio de mi plan actual
o recientemente me mud y este plan es una nueva opcin para m. Me
mud el (ingresar fecha).
Recientemente sal de la encarcelacin. Sal en libertad el
(ingresar fecha).
Recientemente regres a los Estados Unidos despus de vivir de
forma permanente fuera de este pas. Regres a los Estados Unidos el
(ingresar fecha).
Recientemente obtuve la condicin de residente legal en los
Estados Unidos. Obtuve esta condicin el (ingresar fecha).
Ya no reno los requisitos para la ayuda adicional para el pago
de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Dej de
recibir la ayuda adicional el (ingresar fecha).
Me mudar a, vivo en o recientemente me mud de un centro de
atencin a largo plazo (por ejemplo una residencia con servicios de
enfermera o centro de atencin a largo plazo). Me mud/mudar al/del
establecimiento el (ingresar fecha y nombre del
establecimiento).
Tengo Medicare y Medicaid o el estado me ayuda a pagar las
primas de Medicare.
Recibo ayuda adicional para el pago de la cobertura de
medicamentos recetados de Medicare.
Nombre:
Recientemente perd involuntariamente mi cobertura acreditable de
medicamentos recetados (tan buena como la de Medicare). Perd mi
cobertura de medicamentos el (ingresar fecha).
Recientemente abandon un Programa de atencin integral para
personas de edad avanzada (Program of All-Inclusive Care for the
Elderly, PACE) el (ingresar fecha).
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Declaracin de elegibilidad para un perodo de inscripcin
(continuacin)
Si ninguna de estas declaraciones es adecuada para usted o si
tiene dudas, comunquese con Bright Health al 844-679-2032 (TTY:
711) para ver si es elegible para inscribirse. Nuestro horario de
atencin es de 8a.m. a 8p.m., hora local de la montaa, los 7das de
la semana (del 15 de octubre al 14 de febrero) o de lunes a viernes
(del 15 de febrero al 30 de septiembre).
Pertenezco a un programa de asistencia farmacutica proporcionado
por mi estado.
Mi plan finaliza su contrato con Medicare, o Medicare finaliza
su contrato con mi plan.
Estaba inscrito en un Plan de Necesidades Especiales (Special
Needs Plan, SNP), pero ya no reno los requisitos de necesidades
especiales del plan. Fui dado de baja del SNP el (ingresar
fecha).
Lea y firme a continuacin
Nombre:
Abandonar la cobertura del empleador o sindicato el (ingresar
fecha).
Si actualmente cuenta con cobertura de salud de un empleador o
sindicato, la incorporacin a Bright Health podra afectar los
beneficios de salud del empleador o el sindicato. Podra perder su
cobertura de salud del empleador o el sindicato si se incorpora a
Bright Health. Lea los comunicados que su empleador o sindicato le
envan. Si tiene preguntas, visite su sitio web o comunquese con la
oficina que figura en sus comunicados. Si no hay informacin sobre
con quin comunicarse, su administrador de beneficios o la oficina
que responde preguntas acerca de su cobertura pueden ayudarle.
Al completar esta solicitud de inscripcin, acepto lo
siguiente:
Bright Health Company of Arizona (Bright Health) es un plan
Medicare Advantage y tiene un contrato con el gobierno federal.
Deber conservar mi Partea y mi ParteB de Medicare. Solo puedo estar
inscrito en un plan Medicare Advantage a la vez, y comprendo que mi
inscripcin en este plan finalizar automticamente mi inscripcin en
otro plan de salud de Medicare o plan de cobertura de medicamentos
recetados. Es mi responsabilidad informarles sobre cualquier
cobertura de medicamentos recetados que tenga o que pueda obtener
en el futuro. La inscripcin en este plan generalmente es para todo
el ao. Una vez que me inscriba, puedo dejar este plan o realizar
cambios solo en determinados momentos del ao cuando se encuentra
disponible un perodo de inscripcin (por ejemplo: del 15 de octubre
al 7 de diciembre de cada ao), o bajo determinadas circunstancias
especiales.
Bright Health brinda servicios en un rea de servicio especfica.
Si me mudo fuera del rea de servicio de Bright Health, debo
notificar al plan para poder ser dado de baja y encontrar un nuevo
plan en mi nueva rea. Cuando me convierto en miembro de Bright
Health, tengo derecho a apelar las decisiones del plan acerca de
los pagos o los servicios si no estoy de acuerdo. Leer el documento
de la Evidencia de Cobertura de Bright Health cuando lo reciba para
saber qu reglas debo seguir para obtener cobertura con este plan
Medicare Advantage. Comprendo que las personas que tienen Medicare
por lo general no tienen cobertura de Medicare cuando se encuentran
fuera del pas excepto por la cobertura limitada cerca de la
frontera de los EE.UU.
Comprendo que a partir de la fecha en que comience la cobertura
de Bright Health, debo recibir toda mi atencin mdica de proveedores
participantes de Bright Health, excepto en casos de servicios
necesarios de emergencias o de urgencias fuera del rea
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Lea y firme a continuacin
Firma Fecha
Firma del inscrito
Firma del representante autorizado (si corresponde)
Nombre Apellido
Domicilio postal
Ciudad
Telfono
Estado
Relacin con el solicitante
Cdigo postal
Si usted es el representante autorizado, debe firmar a
continuacin y proporcionar la siguiente informacin:
( _ _ _ )_ _ _ - _ _ _ _Firma Fecha
Nombre:
o servicios de dilisis fuera del rea. Los servicios autorizados
por Bright Health y los dems servicios incluidos en el documento de
la Evidencia de Cobertura (tambin denominado contrato del miembro o
acuerdo del suscriptor) estarn cubiertos. Sin autorizacin, NI
MEDICARE NI BRIGHT HEALTH PAGARN POR LOS SERVICIOS.
Comprendo que si recibir asistencia de un agente de ventas, un
corredor u otra persona empleada o contratada por Bright Health, es
posible que esa persona cobre en funcin de mi inscripcin en Bright
Health.
Divulgacin de la informacin: Al inscribirme en este plan de
salud de Medicare, reconozco que Bright Health usar mi informacin,
incluida la informacin sobre mis medicamentos recetados, y la
divulgar a otras partes, segn sea necesario para el tratamiento, el
pago y las operaciones de atencin mdica, incluidas, entre otras,
Medicare, otros planes, mi mdico de atencin primaria y otros
proveedores, y a Arizona Care Network, socio de Bright Health. La
informacin de este formulario de inscripcin es correcta a mi leal
saber y entender. Comprendo que si intencionalmente proporciono
informacin falsa en este formulario, se me dar de baja del
plan.
Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada a
actuar en mi nombre en virtud de las leyes del estado en el que
resido) en esta solicitud significa que he ledo y comprendo los
contenidos de esta solicitud. Si est firmada por una persona
autorizada (como se describe anteriormente), esta firma certifica
que 1) esta persona est autorizada en virtud de la ley estatal a
completar esta inscripcin y 2) la documentacin que certifica esta
autoridad se encuentra disponible a solicitud para Medicare.
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Nombre:
Para uso del representante de ventas/la agencia autorizada
nicamente
ID de escritura Nombre del agente
Nmero de telfono
( _ _ _ )_ _ _ - _ _ _ _Fecha de recepcin
Dnde se inici esta solicitud?
Cita Evento de ventas
Por favor enve su solicitud completa a su agente o a:Bright
Health Medicare Advantage EnrollmentPO Box 853958, Richardson, TX
75085-3958O envela por fax al 1-800-208-7647
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H4853_MA-LTR-169 Accepted 09/07/2017
Nondiscrimination Notice and Assistance with Communication
Bright Health does not exclude, deny benefits to, or otherwise
discriminate against any individual on the basis of sex, age, race,
color, national origin, or disability. Bright Health means Bright
Health plans and their affiliates, which are listed below.
Language assistance and alternate formats: Assistance is
available at no cost to help you communicate with us. The services
include, but are not limited to:
Interpreters for languages other than English; Written
information in alternative formats such as large print; and
Assistance with reading Bright Health websites.
To ask for help with these services, please call (844)
606-4633.
If you think that we failed to provide language assistance or
alternate formats, or you were discriminated against because of
your sex, age, race, color, national origin, or disability, you can
send a complaint to:
Bright Health Civil Rights Coordinator PO Box 853943,
Richardson, TX 75085-3943 Phone: (844) 202-2154 Fax: (800)
894-7742
You can also file a complaint with the U.S Dept. of Health and
Human Services, the Office of Civil Rights:
Online: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Complaint
forms are available at
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html Phone: Toll-free
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Mail: U.S Dept. of Health and
Human Services. 200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201
If you need help with your complaint, please call (844)
202-2154.
"Bright Health means Bright Health Management, Inc., Bright
Health Insurance Company of Alabama, Inc., Bright Health Company of
Arizona, and Bright Health Insurance Company.
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Section 1557 / Multi Language Insert This information is
available in other formats like large print. To ask for another
format, please call
(844) 606-4633.English ATTENTION: If you speak English, language
assistance services, free of charge, are available to
you. Call (844) 606-4633.
Spanish (US) ATENCIN: Si habla espaol, tiene a su disposicin
servicios gratuitos de ayuda con el idioma. Llame al (844)
606-4633.
Chinese (S) (844) 606-4633
Russian ! -, . (844) 606-4633.
Korean : , .
(844) 606-4633 .
Haitian Creole
ATANSYON: Si w pale kreyl ayisyen, gen svis d pou lang ki
disponib gratis pou ou. Rele (844) 606-4633.
Italian ATTENZIONE: se parla italiano, sono disponibili per Lei
servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiami il numero (844)
606-4633.
Yiddish . , , ,
4633-606(844)
Bengali
: , , , (844) 606-4633
Arabic 844) 4633-606 . :).
Polish
UWAGA: Jeeli posuguje si Pan/ Pani jzykiem polskim, moe Pan/
Pani skorzysta z bezpatnej pomocy jzykowej. Prosimy zadzwoni pod
numer (844) 606-4633.
French (FR) REMARQUE : si vous parlez franais, des services
dassistance linguistique gratuits sont votre disposition. Appelez
le (844) 606-4633.
Tagalog PANSININ: Kung nagsasalita kayo ng Tagalog, mayroon
kayong magagamit na libreng tulong na mga serbisyong pangwika.
Tawagan ang (844) 606-4633.
Vietnamese LU : Nu qu v ni ting Vit, s c dch v h tr ngn ng min
ph dnh cho qu v. Hy gi s (844) 606-4633.
Navajo D&& BAA AK) N&N&ZIN: D77 bee y1n7[tigo
Din4 bizaad, saad bee 1k11nida1wod66, t11 jiikeh, n1 h0l=. Koj8
h0d77lnih (844) 606-4633.
Urdu
/ :
(844) 606-4633
Japanese
(844) 606-4633
Portuguese (BR)
ATENO: caso voc fale portugus, h servios gratuitos de assistncia
de idioma sua disposio. Ligue para (844) 606-4633.
German ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen
kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfgung. Rufen Sie
unter (844) 606-4633 an.
Persian Farsi (844)606- 4633 . : .
H4853_MA-LTR-169 Accepted 09/07/2017