IEWM EDUCATION SDN BHD Empowering Sustainable Human Capital APPLICATION FORM: PROFESSIONAL DIPLOMA IN INFRASTRUCTURE ASSET MANAGEMENT APPLICATION FORM: PROFESSIONAL DIPLOMA IN INFRASTRUCTURE ASSET MANAGEMENT Institute for Infrastructure Asset Management, USA (IIAM) MALAYSIA MS ISO/IEC 17021:2011 QS 18042014 CB 15 ISO 9001:2008 QMS CERT: 110192 www.iewmedu.my No. Ahli : Membership No. : A. PARTICULARS OF APPLICANT (Enclose a copy of NRIC) A. MAKLUMAT PEMOHON (Sertakan salinan K.P) Full Name : Nama Penuh : Tarikh Lahir : Date of Birth : (In Block Letters As In I.C / Dengan Huruf Besar Seperti di K.P) No. K.P. (Baru) : New I.C No. : Warganegara : Nationality : Sila Tanda Please Tick X Jantina Sex Lelaki Male Perempuan Female No. Telefon Dihubungi : Contact Telephone No. : No. Telefon Bimbit : Handphone No. : Alamat Tetap Jika Berbeza : Permanent Address If Different / Alamat Untuk Dihubungi : Correspondence Address / Poskod Postcode / Poskod Postcode / B. ACADEMIC QUALIFICATIONS / KELAYAKAN AKADEMIK Sila Tandakan X di kotak yang berkenaan. Tandakan Satu kotak sahaja. Sertakan bersama salinan sijil yang telah disahkan. Please tick X in relevant box. Tick only one box. Please enclose certified true copy of certificates. C. WORKING EXPERIENCE / PENGALAMAN KERJA / MAKLUMAT PEKERJAAN TERKINI D. CURRENT EMPLOYMENT INFORMATION 1. Company Name : Nama Syarikat : 2. Company Address : Alamat Syarikat : E. DECLARATION BY THE APPLICANT / PENGAKUAN PEMOHON Card Expiry Date / Tarikh Tamat Kad : Signature / Tandatangan Date / Tarikh OFFICE USE ONLY UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SEMAKAN BAHAGIAN PENERIMAAN TARIKH TERIMA ........... /20 BAYARAN RM ........................................... NO. RESIT BAYARAN • Bayaran kurang / tiada • Tiada salinan K.P / Paspot • Salinan Sijil …………… tidak disertakan • Tiada pengakuan pemohon • Lain-lain ……………………………… ……………………………… ……………………………… Kelayakan Qualification / Bidang Sector / Year Completed / Tahun Tamat Pengajian Tick / Tanda Polytechnic Certificate / Sijil Politeknik Malaysia Skills Certificate Level 5 / Sijil Kemahiran Malaysia Tahap 5 Diploma Degree / Ijazah 3. Company Tel No. : No. Tel Syarikat : 4. Company Fax No. : No. Faks Syarikat : Arahan : Isikan Borang dengan lengkap Instruction : Complete the application form / Unit 7-2, 2nd Floor, Jalan 6/4, | Kawasan Perusahaan Seri Kembangan, | 43300 Seri Kembangan, Selangor D.E. Malaysia | HUNTING LINES: +6(03)-8940 9005, +6010-286 2586 Tel: +6(03)-8940 7005 Fax: +6(03)-8940 6005 | www.iewmedu.my Nyatakan Tempoh Pengalaman bekerja State Number of Years of Experience I declare and confirm that the information given and photostated copies of documents submitted as requested are authentic. The application will be rejected for any false information. Dengan ini saya membuat pengakuan dan mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan dan salinan dokumen yang dikembalikan di dalam borang ini adalah betul dan benar. Permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya sekiranya ada maklumat yang palsu. Professional Diploma in Infrastructure Asset Management AWARDED BY INSTITUTE OF INFRASTRUCTURE ASSET MANAGEMENT (IIAM)