APW Curriculum PARODONTOLOGIE Regenerative ... · Vierte Deutsche Mun dgesundheitsstudie (DMS IV). Ergebnisse, Trends und Ergebnisse, Trends und Problemanalysen auf der Grundlage

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F R A N K B R Ö S E L E R

APW CurriculumPARODONTOLOGIE

Regenerative Parodontitistherapie

The Magic of Reconstruction of Intraosseous Alveolar DefectsZAHNÄRZTLICHE PRAXIS FÜR PARODONTOLOGIE

DR. FRANK BRÖSELER & DR. CHRISTINA TIETMANNKREFELDER STR. 73, D 52070 AACHEN

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APW


F R A N K B R Ö S E L E RRegenerative Parodontitistherapie

Übersicht:

• Effektivität von regenerativen PA-Verfahren, anhand aktueller Literatur

• Indikationen für RPC, Differenzierung zur Entscheidungsfindung• Ätiologische und mikrobiologische Grundlagen (Hinweise)• Richtlinien für eine erfolgversprechende LZ Prognose

Ziel: Implementierung von RPC Verfahren in die parodontologischtätige Praxis, langfristige Bindung von Patienten über den Mechanismus des Erfolgs der Zahnerhaltung auch stark vorgeschädigter Zähne und der Vermeidung von (IMPLgetragenem) ZE unter Kostenaspekten



Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ) im Auftrag der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und der Bundeszahnärztekammer

Unter den Erwachsenen leiden 52,7 % unter mittelschweren und 20,5 % unter schweren Formen der Parodontitis.

Bei den Senioren sind 48,0 % von einer mittelschweren und 39,8 % von einer schweren Erkrankung betroffen.

Parodontitis Prävalenz

2006 Micheelis W, Schiffner U Hrsg.: Vierte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS IV). Ergebnisse, Trends und Problemanalysen auf der Grundlage bevölkerungs-repräsentativer Stichproben in Deutschland, Deutscher Ärzte-Verlag 2006



Die entzündliche Reaktion –ob sie stattfindet und wenn ja, in welcher Qualität –ist ausschließlich abhängig vom Wirtsorganismus

Grundlagen

Grundlagen für die Prävention von

PA-Erkrankungen

Grundlagen für die Prävention von PA-Erkrankungen

1997 Page & Kornman, Periodontol 2000. Jun;14:9-11. 2004 Axelsson P, Nyström B, Lindhe J. J Clin Periodontol 31: 749-757.

risk factors



Genetische Faktoren- Immundefekte, Syndrome - Viren (HIV-Aids)

- Systemische Erkrankungen

Pathogene

Mikroorganismen

Bindegewebe-und Knochen-metabolismus

Klinische Entzündungs-zeichen

Umweltfaktoren Erkrankungen- Stress - Diabetes M.

- Rauchen - K H K

LPS

Zytokine

ProstaglandinePMN

AntigeneCRP

Immunologische Wechselwirkungen (Modell)

Immun-antwort

Grundlagen

Grafik nach Page & Kornman 1997 - modifiziert nach Tonetti 2007



2.0-3.0 erhöhtes Risiko für Herz/Kreislauf-Vorfällebei erhöhtem CRP-Spiegel im Serum

Atherosklerose-Risiko erhöht bei P.g.-Bakteriämiein Zusammenhang mit fetthaltiger Ernährung / IL-1 [+] / AT

PA-Therapie senkt CVD-Risikoüber Absenkung von Serum-CRP

Grundlagen

Grundlagen für die Prävention von PA-Erkrankungen

2007 Tonetti et al. NEJM;356(9):911-9202004 Chi H et al. Circulation; 110(12):1678-16852004 D‘Aiuto F et al. J Dent Res;83(2):156-1602013 Dietrich T et al. EFP & AAP: Periodontitis and Systemic Diseases, Workshop Report, 70-842013 D‘Aiuto F et al. EFP & AAP: Periodontitis and Systemic Diseases, Workshop Report, 85-105

www.joponline.org


F R A N K B R Ö S E L E Rregenerative Parodontitistherapie

Eliminierung oder Einschränkung der Entzündung Ausheilung der parodontalen Gewebe Attachment-Gewinn oder zumindest Stabilisierung Ermöglichung der physiologischen

Immunreaktion Wiederherstellung der regulären parodontalen

Morphologie Etablierung einer physiologischen Sulcusflora

Ziele der chirurgischen Parodontitis-Therapie


F R A N K B R Ö S E L E Rregenerative Parodontitistherapie

Konservative Therapie / SRP Lappen-OP Regenerative Therapie Einsatz von Biomaterialien Verwendung von Membranen, Wundverschluss post-chirurgische Erhaltungstherapie (UPT) KFO / restaurative Therapie

Diagnostik – Indikation - Therapieentscheidung



Kenntnis der Ätiologie

Genaue Diagnose Risikoeinschätzung

Patienten-Compliance

Therapieplan Prognose

Sichere OP-Technik

Striktes Recall Rezidivprävention

Intensive Wundheilungskontrolle

Biokompatibilität regenerativer Materialien, Evidenz

Behandlungs-Erfolg

regenerative Parodontitistherapie - Compendium

Bröseler F, Tietmann C: Regenerative Parodontalchirurgie - Integration in die Praxis. Parodontologie 2009;20(1):31-36



Biologische Eigenschaften des bovinen Knochenersatzmaterials:

nicht resorbierbar osteokonduktiv erfüllt

Platzhalterfunktion

mit frdl. Genehmigung: Prof. Dr. A. Sculean, Univ. Bern/CH

regenerative Parodontitistherapie - Histologie (human)



Ein Knochenersatzmaterial (KEM) muss gewährleisten

die Bildung eines stabilen Blutclots die physiologische Entzündungsreaktion und

Granulationsgewebsbildung die Bildung von Kallusgewebe die Bildung von Geflechtknochen (desmale & enchondrale

Knochenbildung) das Modeling und Remodeling in reifen lamellären Knochen eine dauerhafte Volumenzunahme des Knochengewebes sehr gute Integration des neu gebildeten Knochengewebes mit

dem benachbartem Knochengewebe, um die Funktion des beschädigten Knochens wiederherzustellen

im Fall von Granula eine stabile Verbindung zwischen den einzelnen Partikeln



11

21

23

Indikationen KEM

1, 2 und 3-wandige intraossäre Defekte

Summers RB. A New Concept in Maxillary Implant Surgery: The Osteotome Technique. Content Contin Educ Dent 1994;15(2):154-6

große postendodontische apikale Knochendefekte Furkationsbeteiligung I + II laterale Zysten (an die Wurzeloberfläche angrenzend)

Socket preservation Perimplantitis-Therapie Sinusbodenelevation - ~ 25% Zumischung autolog. Knochen interne Sinusbodenelevation – Technik nach Summers

´Grafiken mit frdl. Genehmigung: PD Dr. Axel Spahr, Universität Sydney



Treatment ReportSevere Alveolar Defect of Upper Incisors



~8 yrs. post-op.long-term

Chirurgische Vorgehensweise:

Mucoperiostaler Voll-Lappen

Degranulation Wurzelglättung Defektfüllung mit KEM

BioOss.collagen®

BioGide® biores. Membran ‚Split release flap‘,

spannungsfrei Primärverschluss,

atraumat. Nahtmaterial Nahtentfernung und

nachfolgende UPT



2002 Socransky SS & Haffajee AD. Dental biofilms: difficult therapeutic targets. Periodontology 2000 (28):12-552013 Fine DH et al. A consortium of Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Streptococcus parasanguinis, and Filifactor alocisis present in sites prior to bone loss in a longitudinal study of localized aggressive periodontitis. J Clin Microbiol. 2013 Sep;51(9):2850-61.

Actinomyces spp.

V. parvulaA. odontolyticus

E. corrodensC. gingivalisC. sputigenaC. ochraceaC. concisus

A. actinomy-cetemcomitans

S. mitisS. oralis

S. sanguisStreptococcus spp.

S. gordoniiS. intermedius

P. gingivalisT. forsythiaT. denticola

F. nucleatum, P. intermedia, P. nigrescens, E. nodatum, C. rectusFilifactor alocis



Unterschiedlicheperi-op. AB-Protokolle

AB = indiv. Antibiotika

AM = Ax/Mn modifiziert nach vanWinkelhoff

Resultat: bei Mischinfektion A.a./P.g. zeigt Protokoll nach vanWinkelhoffet.al. das günstigste Ergebnis

Keimreduktion:~ 60% d. Pat ‚keine Prävalenz‘

2012 D. Axelrad, F. Bröseler, C. Tietmann, S. Jepsen, J.-M. Jervoe-StormResidual Periopathogens after Access Flap and two different antibiotic Therapies - 1 year clinical results -Poster Presentation # 831, EUROPERIO-7, Wien



CONCLUSIONThe presented periodontal regenerative procedure, a single step surgery using bovine derived bone mineral either in combination with a collagen barrier membrane or without, leads to significant PPD reduction and CAL gain. Predictability, reproducibility and long-term stability are proven by a high number (n = 217) of reevaluated defect sites. Long-term stability data from controlled clinical studies may yet provide more evidence in support of the present data.

2006 Tietmann C & Bröseler F, PERIO 2: 79-86Long-term clincal Outcome after Reconstruction of Periodontal Defects using Bovine-Derived Xenograft:a retrospective Cohort Study

0,30,9

1,62,3

3,13,6

4,8

7,0

9,0

0,61,2 1,6

2,5 2,83,7 4,0

5,7

8,0

4

5

6

7

8

9

10

11

12

0

2

4

6

8

10

12

14

Ø CALgain BDXcoll Ø CALgain BDX CAL BL


F R A N K B R Ö S E L E RRegenerative Therapy using Bovine Bone Mineral shows Stable Long-term Results

0

2

4

6

8

10

12

14

t0BL

t11 y

t2Mid 2‐4

t3Long 5‐10

defect size(clin. bone loss)(rad. bone loss)

Defect characteristicsall teeth/all defects

BL to 1y: N=1008 / BL to LongTerm: N=226

2012 Bröseler F, Tietmann C, Hinz AK, Jepsen SRegenerative Therapy using Bovine Bone Mineral shows Stable Long-term Results: A Practice-based StudyOral Presentation EUROPERIO 2012, Wien

BL = time of intrasurgerymeasurements after antiinflammatory therapy

t1 = time of clinical andradiographical control, 1 year after reg. surgery

t2 = time of clinical andradiographical control, 2-4 yearsafter reg. surgery (average 3.2 yrs)

t3 = time of clinical andradiographical control, 5-10 yearsafter reg. surgery (average 6.8 yrs)

M&M



1 of N=226 long-term / ∆L ~ 54% mean

Principles of Clinicaland Statistical Evaluation

Baseline (t0) intrasurgical and radiographical measurement

Follow-up x-ray at 1 year (t1) X-ray standardization using

Image-J®

Bone level measurement fromstandardized x-ray

Significance testing of outcomeat t1/t2/t3

Comparison of Tx groups andsubgroups

t0t0

t1

t3t2

8 yrs. post-op. t33.8 yrs. post-op. t2

~ 1y post-op. t1Baseline t0

M&M

Regenerative Therapy using Bovine Bone Mineral shows Stable Long-term Results


F R A N K B R Ö S E L E RRegenerative Therapy using Bovine Bone Mineral shows Stable Long-term Results: A Practice-based Study

Significant bone level change BL/t1 and BL/t3: p<0,005 shown in all defect types

No significant bone level change shown for t1/t2, t1/t3, t2/t3

Interaction effects:n.s. shown for smokers (29%)n.s. shown for n.walln.s. shown for Tx variations

Defect related data / site levelBone level change by treatment variation

Result

*

BW


F R A N K B R Ö S E L E RRegenerative Therapy using Bovine Bone Mineral shows Stable Long-term Results

Grafic design:Peter Quirin, Wiesbaden/DE

ErgebnisseInsgesamt wurde eine durchschnittliche Defektfüllung von über 50% beobachtet. Tiefe und mittlere Defekte zeigten eine günstigere Rekonstruktion in Relation zu schmalen Defekten (54,5% vs. 50% vs. 43,3%). Der nach einem Jahr postoperativ radiologisch nachgewiesene Hartgewebsgewinn blieb über die mittelfristige (3-5 Jahre) und langfristige (bis zu 10 Jahre) Nachbeobachtung konstant. Der Zahnverlust betrug durchschnittlich 2,6% und war abhängig von der Dimension und Art des Ausgangsdefekts (1.2% schmale, 1.4% mittlere, 5.7% tiefe Defekte) und geschah überwiegend aufgrund späterer endodontischer Problematik.



Reynolds MA, Kao RT, et al. 2015Periodontal regeneration - intrabony defects: a systematic review from the AAP Regeneration Workshop

CLINICAL RECOMMENDATIONS: Early management of intrabonydefects with regenerative therapies offers the greatest potential for successful periodontal regeneration. The clinical selection and application of a regenerative therapy or combination of therapies for periodontal regeneration should be based on the clinician's experiences and understanding of the regenerative biology and technology. This decision-making process should take into consideration the potential adverse influence of factors, such as smoking, poor oral hygiene, tooth mobility, and defect morphology, on regeneration. Management should be coupled with an effective maintenance program for long-term success.

CONCLUSIONS: Periodontal regeneration in intrabony defects is possible on previously diseased root surfaces, as evidenced by a gain in clinical attachment, decreased pocket probing depth, gain in radiographic bone height, and overall improvement in periodontal health. These clinical findings are consistent with available histologic evidence. Clinical improvements can be maintained over long periods (>10 years). …GTR, biologics, and combination therapies have …been shown to be effective. Future research should emphasize patient-reported outcomes, individual response differences, and emerging technologies to enhance treatment results.

2015 Reynolds, M. A., Kao, R. T., Camargo, P. M., Caton, J. G., Clem, D. S., Fiorellini, J. P., Geisinger, M. L., Mills, M. P., Nares, S. & Nevins, M. L.; Periodontal regeneration - intrabonydefects: a consensus report from the AAP Regeneration Workshop. J Periodontol 86, S105-107. doi:10.1902/jop.2015.140378.



Pat. w. 49 y, BL 030410 Pat. w. 54 y, 5.3y po. 080730



Mechanismen von Schmelz-Matrix-Protein:.

Angiogener EffektYuan et al 2003

Positiver Effekt auf frühe WundheilungsphaseWennström & Lindhe 2002, Grayson et al. 2006

Geringere Blutung, ‚Downregulation‘ von Entzündung Gesteigerte Proliferation von Fibroblasten

Lynstadaas et al. 2003 (in vitro), Davenport et al. 2003

Einfluss auf supragingivale PlaqueaktivitätArweiler et al. 2002

Fibroblastenstimulierung, Expression von TGF-ßvan der Pauw 2000

Hemmt oder verhindert epitheliales ApikalwachstumKawase et al. 2000



Single-rooted teeth & multi-rooted teeth wo. furcation involvement

Consensus Workshop on perio-regenerative Concepts, Berlin 2010Sculean A, Tietmann C, Nisand D, Bröseler F, Janssen H, Roccuzzo M, Schlee M, Donos N, et al.

Conventional PerioFlap Surgery

conservative or resectiveapproach according to site

charactristics

Site mapping for defect localization, e.g. bone sounding

Surgical technique designed to maintain the interdental soft tissue

Intrabony component

Defect morphology

Non-self containedSelf contained

EMD or GTR either alone or combined

with graft

EMD + graftor GTR + graft

Surgery : Horizontal Defect Vertical Defect ≥ 3 mm

PPD ≤ 5mm BoP-

PPD < 6mm BoP+

PPD > 6mm BoP+

Supportive Periodontal Therapy

Scaling

Amelogenin / Schmelz-Matrix-Proteine / EMD

Hopeless teeth:(consider following factors)

Bone Loss Clinical Attachment LossDegree of mobilityendodontic factorsrestorative FactorsAnatomy and position



Class IIdepending on local soft

and hard tissue characteristics

EMD or GTR either alone or in combination with

graft (in buccal defects)

orResective approach

Surgery Maxilla Mandible

F inv., Class I

F inv., Class II & III

Class II- buccal: GTR or EMD- mesial: EMD- distal: root resection, or conv. Perio flap surgery

Class IIIroot resection

Class III

Tunnellingor

Resective approach

Supportive Periodontal Therapy

Multi-rooted teeth with furcation involvement

Consensus Workshop on perio-regenerative Concepts, Berlin 2010Sculean A, Tietmann C, Nisand D, Bröseler F, Janssen H, Roccuzzo M, Schlee M, Donos N, et al.

Amelogenin / Schmelz-Matrix-Proteine / EMD

Hopeless teeth:(consider following factors)

Bone Loss Clinical Attachment LossDegree of mobilityendodontic factorsrestorative FactorsAnatomy and position



Zielsetzung Therapieplan Folgetherapie

PAI

Schienung/LingualretainerMultibandKFO-Konsil

Füllungskorrekturen/FüllungsaustauschLZPV / SPV

UPTCHIR

Full Mouth Disinfectionatraumat. OP-Technikenmax. Weichgewebserhalt

POST-OP

semiperm. SchienungKFOAligner / Invisalign

Impl.Suprakonstr.Restaurationdef. Zahnersatz

post-op. Stabilisierung

12 W4 W 26 W 52 W LT

Pfeilervermehrung

Mucogingivalchirurgie Composites (ästh.)Impl. temporäre Restauration

ÜW, Erstdiagnose Bestätigung des Therapiekonzepts Follow-up 1y



2007 Bröseler F, Tietmann C. Langfristige Betreuung parodontal erkrankter Patienten. Parodontologie 18(1):21-28

Aufgaben im parodontologischen Team

Erstbefundung, vorläufige Diagnose Zahnarzt Besprechungszimmer,

Behandlungszimmer

Initialtherapie (antiinfektiöse Therapie) DH/ZMF Prophylaxe-Räume

Therapieplan Zahnarzt Prophylaxe-Räume

Patienten-Information Zahnarzt, Beraterin Besprechungszimmer

Chirurgische Therapie Zahnarzt, 2 chir. Assistenzen OP

Postoperative Nachsorge Zahnarzt, DH/ZMF Behandlungszimmer

Unterstützende Parodontaltherapie (UPT) DH/ZMF Prophylaxe-Räume

Reevaluation Zahnarzt Prophylaxe-Räume



/A/ nach gen. geschl. Vorgehen:6M: R4-8-1212M:3-324M: Reevaluation 12MUPT: 6M / 12M / GP

/B/ nach Lappen-OP:6M: R4-4-4-6-612M: 3-324:4-4-4UPT: 6M

/C/ nach RPC/IMPL:6M: R4-4-4-6-612M: 8-8-824M: 3-3-3-3UPT: 3-6Rö-Kontrolle 1, 3, 5, 7.5, 10 yrs.

/D/ IL+:6M: R4-4-4-6-612M: 8-8-824M: 3-3-3-3UPT: 3M strikt, jede UPT mit SlimLine

Standardprotokoll PA-Nachsorge und Recall InteraktionenBehandlungsteam/Pat.



RPC: BioOss-Collagen + BioGide, Poncho-Technik6M

RPC, aggressive Parodontitis, adjuvante KFO-Therapie



RPC: BioOss-Collagen + BioGide, Poncho-Technik6M

RPC, aggressive Parodontitis, adjuvante KFO-Therapie



Kieferorthopädie als adjuvante Therapie nach RPC….

Korrektur von Zahnfehlstellungen und okklusalen Traumata Morphologische Optimierung ermöglicht vereinfachte indiv.

Hygienemaßnahmen Verbesserte Ästhetik im Bereich der Interdentalpapillen Verbesserung des regenerativen Attachmentgewinns

Wenzel S, Heck J, Tietmann C, Bröseler FTherapie einer generalisierten aggressiven Parodontitis mit anschließender KFO-Therapie - Ein FallberichtParodontologie 2014(1):49-64



KFO während parodontalerRegeneration bei fortgeschrittenem Knochendefekt an pathologisch versetzten Zähnen infraossäreDefekte möglich kombinierte orthodontisch-parodontologische Behandlung

Anwendung von Geistlich Bio-Oss® Collagen bei 3 Patienten

2 Wochen nach Beginn der Krafteinwirkung für Stellungskorrektur

Therapiedauer 4-9 Monate Messung 6 Monate nach

Therapieende

Cardaropoli, D., Re, S., Manuzzi, W., Gaveglio, L. & Cardaropoli, G. (2006). Bio-Oss collagen and orthodontic movement for the treatment of infrabony defects in the esthetic zone. Int J Periodontics Restorative Dent 26, 553-9.

9,3

7,0

4,7

3,3

0123456789

10

CAL PD

Def

ekt i

n m

m

initial final



Therapieoptionen

- nicht-chirurgische Verfahren mit sehr unterschiedlichen Ergebnissen (~57,5% ohne Erfolg)

- mangelnde Evidenz für alle chirurgischen Verfahren

- Langzeiterfolg-Berichte nur für GBR Therapie

2013 Franke M, Tietmann C, Bröseler F. Periimplantitis - eine neue Herausforderung | Diagnostik, Präventionsstrategien und Nachsorge. Parodontologie 2013;24(1):69-752011 Lang NP, Berglundh T.; Working Group 4 of 7th Europ. Workshop on Periodontology. Periimplant diseases: where are we now? Consensus Paper. J Clin Periodontol. 2011 Mar;38 Suppl 11:178-81.



Grenzfall: Paro-Endo-Läsion



11/4/11: clinical view atbaseline. Tooth 8 showingsuppuration. No previous endodontictherapy

111104: Initialer Zustand des Zahnes 11 vor Beginn der endodontischen Therapie: marginaler Pusaustritt

intraorale Fotografie:Dr. Gabriel Tulus, Viersen



11/20/12: periapikal x-ray #8 showing result of endodonticintervention.Resorption lacunae at mesialand distal root faces

111220: Röntgenologische Darstellung nach endodontischer Therapie des Zahnes 11 (Down-Pack)

Endodontische Therapie:Dr. Gabriel Tulus, Viersen



12/13/06: access usingmicrosurgical instruments

Schnittführung



12/13/06: access flapreleased; infrabony defect CAL 11mm

Zustand nach Defektdarstellung11 mm CAL



12/13/06: circumferentialdestruction of alveolar bone

Parodontales Hartgewebe ist im medialen Wurzelbereich zirkulär zerstört

Darstellung des zirkulären Defektes



12/13/06: radiografic controlafter RPT

Röntgenologische Darstellung nach regenerativem parodontalchirurischem Eingriff



13/19/02Reentry in order to optimizeesthetic aspect of soft tissuesShows >5mm hard tissue gain

130219 8M post.-OP RPCReentry zur ästhetischnWeichgewebsverbesserungHartgewebsgewinn von >5mm



13/19/02Reentry in order to optimizeesthetic aspect of soft tissuesshows >5mm hard tissue gain

130219 8M post.-OP RPCReentry zur ästhetischnWeichgewebsverbesserungHartgewebsgewinn von >5mm



14/16/05 1.3yrs. after ReentryClinically:Suppuration visible at margincaused by slight manualpressure on gingivae

140516 1.3 J. post Reentryklinisch: Sekretfluss auf manuellen Druck auf das Vestibulum an Zahn 11



Treatment ReportOrthodontics adjunctive to Regenerative Therapy

APW Curriculum



BL KFO 8 M

KFO-Therapie: Dr. Werner Schupp, Köln-Rodenkirchen - www.schupp-ortho.de

Kieferorthopädie interdisziplinär



BL

1 y





BL

1 y


ca 4 y




49

REGENERATIVE PA‐THERAPIE ist eine evidente und sichere

Methode zum Zahnerhalt

REGENERATIVE PA‐THERAPIE wird von den behandelten Patienten

bestens akzeptiert

REGENERATIVE PA‐THERAPIE bietet hohes Potential im

Kosten‐/Nutzen‐Vergleich

Kieferorthopädische Maßnahmen

können REGENERATIVE PA‐THERAPIE ergänzen

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