-
Apunts de Terpia de Conducta PSI1184. Aspectes conceptuals i de
la prctica de la TC 1.1
Tema 1. Introducci: aspectes conceptuals i de
la prctica clnica de la terpia de conducta
Tal volta la pregunta ms difcil que es pot fer sobre terpia de
conducta (TC) o la
terpia cognitivoconductual (fent servir el terme que actualment
est ms ests i que
aqu farem servir com a sinnims) s, precisament, demanar a qualc
qu s la TC?
Sobretot si el que hom pretn s obtenir-ne una definici clara i
concisa i que, a ms,
sigui satisfactria per tothom que sanomena terapeuta de
conducta. Vull advertir-ho
perqu la caracteritzaci que jo oferir de la TC s, malgrat
haver-ne triat la ms estesa i
consensuada, una de les possibles i no lnica. A ms a ms,
mestalviar lanlisi
histrica de lorigen i desenvolupament de la disciplina, cosa que
seria del tot necessria
per poder entendre, en tot el seu abast, la situaci de la TC a
hores dara.
Ats que lorientaci que es dna a lassignatura s estrictament
clnica, la
caracteritzaci que en far tamb es centrar molt en aquest mbit.
Tot i aix, cal tenir
present que els mbits daplicaci de la TC, entenent-la en el seu
sentit ms ampli, sn,
almenys potencialment, ilimitats. En lnies generals podem
afirmar que en qualsevol
circumstncia en qu la conducta humana juga algun paper en la
determinaci de
conseqncies per a la salut, el benestar, el rendiment escolar,
laboral o esportiu, les
relacions socials, lentorn ambiental o qualsevulla daltres, shi
pot intervenir mitjanant
la TC amb lobjectiu de controlar o promoure aquests
comportaments. Amb tot, s en
lmbit de les aplicacions clniques (o ms concretament, en la
intervenci sobre els
trastorns psicopatolgics) on el seu desenvolupament ha estat ms
notable.
Per aix, i per raons de tipus contextual (a la llicenciatura la
intervenci en altres
mbits saborda en altres assignatures), el programa de la matria
est totalment
focalitzat en les aplicacions clniques de la TC i, de forma ms
especfica, en el
tractament dels trastorns psicopatolgics ms freqents en els
adults, tenint en compte
que lmbit infantil queda cobert a una altra matria obligatria
dels estudis de
Psicologia.
Feta aquesta petita introducci anem a abordar les dues primeres
qestions que ara
ens preocupen: qu s la TC (sobretot entesa en la seva aplicaci a
lmbit clnic) i
tractar de destablir les delimitacions entre psicologia clnica i
TC. Som-hi.
1.1. Qu s la psicologia clnica?
-
1.2. Miquel Tortella-Feliu. Universitat de les Illes Balears
La psicologia clnica s, essencialment, un rea dedicada a
lavaluaci i,
sobretot, al tractament dels trastorns del comportament,
integrant els coneixements
psicopatolgics en la prctica assistencial.
Per tant, primer de tot, quan parlam de psicologia clnica parlam
danlisi i
tractament de trastorns psicopatolgics (la inclusi o no de la
prevenci daquests
trastorns s tema de gran discussi i ara no trob que hi haguem
dentrar). s a dir, shi
intergrarien, com a mnim, tres grans rees: la psicopatologia,
lavaluaci clnica
(avaluaci dels trastorns) i, ocupant el lloc central, el
tractament daquests trastorns.
Aix les coses, la psicologia clnica s una disciplina
essencialment aplicada que t com
a centre dinters els trastorns psicopatolgics (la psicopatologia
seria un rea a mig
cam entre la cincia ms bsica i laplicaci prpiament dita,
aplicaci que es nodreix,
tant en el vessant davaluaci com en el de tractament, dels
coneixements
psicopatolgics).
1.2. Qu es la TC?
La caracteritzaci ms comprehensiva de la TC s la que es fa des
del que podrem
anomenar enfocament metodolgic de la disciplina. s a dir,
aquelles concepcions que
nemfasitzen la seva orientaci emprica (aplicaci del coneixement
cientfic derivat de
la psicologia experimental i adhesi al mtode cientfic a lhora de
dissenyar, aplicar i
avaluar els procediments dintervenci) per sobre dels continguts
o referents terics ms
especfics.
Dentre totes aquestes caracteritzacions he triat, per ser
especialment descriptiva
del que es fa, la que ens ofereix en Jrgen Margraf (1998) a
lenciclopdica
Comprehensive Clinical Psychology per descriure la TC a lmbit
clnic. Per
comenar, reproduir un pargraf que, tot i que pugui semblar un
poc crptic en primera
instncia sobretot per al lector novell amb aix de la TC aplega,
en poques lnies, el
bess de la matria:
La TC s una aproximaci genuna al tractament psicolgic que inclou
una
gran varietat de tcniques i dintervencions especfiques. En el
seu vessant
clnic aplicat aquests mtodes sutilitzen tant de forma allada com
combinada, en
funci de la naturalesa del problema que shagi de tractar. Aix
les coses, la TC no
pot entendres com un mtode de tractament nic i circumscrit,
basat en un nic
-
Apunts de Terpia de Conducta PSI1184. Aspectes conceptuals i de
la prctica de la TC 1.3
model teric. Per contra, el seu rerefons teric es compon de
mltiples teories
etiolgiques generals i de trastorns especfics, a ms de models
psicolgics
dels canvi, que tenen com a nexe com duni la seva orientaci cap
a la
psicologia emprica. Una caracteritzaci de la TC que vulgui
mantenir-se oberta
al futur no pot, de cap de les maneres, autolimitar-se amb un
llistat dels
procediments que es fan servir a dia davui (...).
La TC es una orientaci psicoteraputica mplia que es basa en la
psicologia
emprica. Inclou mtodes de tractament per a trastorns especfics i
generals que
sadrecen a la millora sistemtica de problemes-objectiu
basant-se, tant com sigui
possible, en el coneixement contrastat dels trastorns i els
principis psicolgics del
canvi. Les intervencions tenen objectius concrets i
operacionalitzats en els
diferents nivells de la conducta i lexperincia. Aquestes
intervencions es
deriven del diagnstic dels trastorns i de lanlisi individual del
problema,
centrant-se en les condicions predisponents, desencadenants i de
manteniment de
la problemtica.
La TC evoluciona contnuament i manifesta, de forma explcita, la
implicaci
amb la contrastaci emprica de les seves afirmacions (Margraf,
1998) (p.27)
(els destacats sn fets meus).
Daquesta definici jo en destacaria quatre grans
caracterstiques:
1. El component contextual de la disciplina no hi surt citat
explcitament.
Aix s, no shi esmenta el vincle amb la tradici conductista (don
surt
directament la TC originria).
2. El referent teric de la TC a lmbit clnic se situa en els
models etiolgics
dels trastorns especfics, malgrat que tamb es fa una referncia
als models
generals de la conducta humana i els seus processos de canvi
sense
emfasitzar-hi, per, laspecte de determinaci ambientalista
(referent teric
de les teories de laprenentatge) propi de la tradici conductual
ms
ortodoxa.
3. Es posa laccent en lempirisme com a caracterstica essencial
de la TC.
4. Tot plegat es fa mitjanant la descripci de les operacions
teraputiques
que caracteritzen la intervenci a TC.
Entrant a un major nivell despecificaci dels trets essencials de
la disciplina,
Margraf (1998) en destaca nou principis bsics. Anem a
veurels.
-
1.4. Miquel Tortella-Feliu. Universitat de les Illes Balears
La TC es basa en la psicologia emprica.
La TC es fonamenta en loperacionalitzaci dels seus conceptes
terics i els seus
mtodes teraputics i en avaluar-los empricament. La TC no es basa
noms en els
coneixements de la recerca psicolgica experimental, sobre els
principis del canvi de la
conducta i els mtodes que sen deriven daquests coneixements, sin
que tamb posa
latenci i integra les troballes procedents de disciplines
properes com sn la biologia o
la medicina.
En el pla metodolgic, la recerca i la prctica es guien pels
segents principis:
Lobjectiu s el de la descripici i explicaci de la conducta
humana i
dels mecanismes de canvi, reconeixent que hi ha diferents tipus
de
causes del comportament. Amb tot, es les relacions funcionals
amb
lentorn sn les que tradicionalment han rebut ms atenci i les
ms
especfiques de lanlisi ms propiament psicolgica.
Noms pot ser objecte danlisi cientfica all que podem
observar.
Lavaluaci dels individus objecte dinvestigaci ha de guiar-se
per
procediments explcits i els constructes terics shan
doperacionalitzar
de manera que esdevenguin variables susceptibles davaluaci
emprica.
Les hiptesis que es plantegin han de ser accessibles a lavaluaci
i la
valoraci pot orientar-se tant a la confirmaci com a la
refutaci.
El millor procediment per avanar en la recerca sn els
experiments
controlats, tot i que per motius tics i pragmtics, en alguns
casos, shagi
de fonamentar en dissenys quasi-experimentals.
La TC s una disciplina orientada als problemes actuals dels
clients.
El tractament sadrea, com a regla general, als problemes
actuals. Les intervencions
es centren, tant com sigui possible, en els trastorns especfics
i procuren la
individualitzaci atenent a les caracterstiques particulars de
cada pacient. De tota
manera, ms enll de latenci als problemes particulars, les
intervencions tracten de
promoure, generalment, lincrement en els recursos generals dels
subjectes per tal de
dotar-los deines per a lafrontament de situacions
conflictives.
La TC sadrea als factors predisponents, desencadenants i de
manteniment dels
problemes.
-
Apunts de Terpia de Conducta PSI1184. Aspectes conceptuals i de
la prctica de la TC 1.5
Les intervencions procuren la modificaci daquelles condicions
que es considera
que sn necessries canviar per aconseguir una resoluci duradora
de la problemtica
del pacient. Per tant, malgrat haguem dit que el focus del
tractament han de ser els
problemes actuals, si es constata que les dificultats poden
estar relacionades amb la
presncia de condicions personals relativament estables, la
intervenci podr (hauria de)
dadrear-shi.
La TC sorienta a objectius concrets.
Una part essencial de la TC s la seva orientaci a la
identificaci del problema o
problemes i a la definici del tractament hi est en funci.
Lobjecte dintervenci s el
problema especfic. Sha de tendir, aixmateix, a lacord explcit
entre terapeuta i
pacient sobre les metes teraputiques per prevenir, fent-ho aix,
el manteniment o
aparici dexpectatives no realistes, per qualsevol de les dues
parts, sobre les propsits
de la intervenci que shagi de programar.
La TC sorienta a lacci.
La TC es basa en la participaci activa del pacient. La TC no es
limita a la discussi
i reflexi sobre els problemes per aconseguir que el subjecte se
nadoni dall que li
succeeix, esperant que amb aix es resolguin, sin que promou la
implicaci directa del
client perqu posi en marxa noves formes de comportar-se,
dexposar-se a noves
experincies i al desenvolupament destratgies generals de maneig
i resoluci de les
dificultats.
La TC no es limita a lentorn clnic (despatx)
La clnica (el despatx) i la relaci teraputica sn el marc per a
laprenentatge i
assaig de noves conductes que llavors shan de solidificar a la
prctica entre sessions i
generalitzar-se a la vida quotidiana.
La TC s transparent
Amb aix es vol dir que per a la TC s bsic que els pacients
estiguin informats i
siguin actius. Proporcionar al pacient un model explicatiu
plausible del trastorn o dels
problemes que presenta, una descripci dels mecanismes dacci del
tractament
seleccionat i la ra per la qual sha triat , i una explicaci
detallada de tots els
aspectes i components de la intervenci, sn parts essencials de
la TC. Amb la plena
-
1.6. Miquel Tortella-Feliu. Universitat de les Illes Balears
comprensi del procs dintervenci, safavoreix una major acceptaci
del tractament,
se nincrementa ladherncia i es prevenen les possibles recaigudes
(o almenys sen
redueix la probabilitat) i, indirectament, tamb sincrementa la
capacitat del client
dencarar ms adequadament problemes semblants que puguin sorgir
en el futur.
La TC promou lautoajut.
En relaci directa amb el punt anterior, la TC es proposa dotar
dhabilitats al client
perqu ell, davant possibles problemes en el futur, tengui les
capacitats bsiques per
analitzar correctament la situaci i de forma autnoma pugui posar
en prctica les
estratgies ms adequades per manejar-la.
La TC es compromet en el desenvolupament continu.
Es referma el comproms amb la recerca cientfica per avanar en
noves troballes en
els mbits psicopatolgic i de desenvolupament de tcniques
dintervenci.
1.3. Psicologia clnica i TC
La TC seria una de les orientacions dintervenci en lmbit ms
general de la
psicologia clnica. Alguns han considerat que si la psicologia
clnica s una branca
aplicada de la psicologia cientfica orientada a lavaluaci,
tractament, i segons com ho
entenguem, la prevenci-promoci de la salut, la TC no podria ser
vista, tot just, com a
una orientaci ms de psicologia clnica sin com la psicologia
clnica ms genuna,
fins i tot, lnica, atenent al seu comproms amb el mtode
cientficoexperimental i a la
seva capacitat dintegraci, no noms del coneixement procedent de
la psicologia bsica
sin tamb de disciplines afins.
A dia davui, ms enll de polmiques terminolgiques,
afortunadament, es va
extenent la idea que no hi pot haver ms prctica clnica que la
basada en proves. I el
gran gruix daquestes proves nicament poc provenir de les dades
de la recerca
cientficoexperimental. Per tant, ms enll de lorientaci dorigen,
all que sha de
demanar a qualsevol tractament psicolgic s que disposi de dades
relatives a la seva
eficcia i efectivitat i, noms en aquest cas, tenir-lo en compte
com a opci teraputica a
la prctica clnica quotidiana. I aix amb independncia del marc
teric de referncia.
En qualsevol cas, all que s ben clar s que la TC s lorientaci
psicoteraputica ms
-
Apunts de Terpia de Conducta PSI1184. Aspectes conceptuals i de
la prctica de la TC 1.7
fermament compromesa amb lempirisime i que compta, de forma
abassegadora, amb
ms evidncies relatives a la seva eficcia.
I daix s del que vull parlar al llarg del curs: dels tractaments
que compten amb
suport empric en lmbit de la psicologia clnica per a cadascun
dels diferents trastorns
psicopatolgics i transmetre la idea que no hi pot haver altra
prctica clnica que no
sigui la prctica basada en proves. Abans dentrar en aquest tema,
per, anem a veure,
ni que sigui breument, algunes qestions bsiques per a una tema
cabdal en la nostra
disciplina com s la derivaci de tractament
1.4. Les relacions entre psicopatologia, avaluaci conductual i
TC:
formulaci clnica de casos i planificaci del tractament.
A lepgraf anterior ja sha pogut endevinar lestret lligam
existent entre
coneixement psicopatolgic, avaluaci i tractament. En aquest
apartat ens dedicarem a
veure com es relacionen aquests tres aspectes en un punt clau de
la prctica clnica: la
formulaci clnica dels casos i la planificaci del tractament que
della sen deriva.
Primer de tot, per tant, conv explicar qu sentn per formulaci
clnica de cas.
1.4.1. Qu s una formulaci clnica de cas?.La formulaci clnica
conductual (una altra manera de dir formulaci clnica
de cas) implica la realitzaci duna anlisi funcional que s la
integraci que fa el clnic,a partir de les dades procedents de
lavaluaci, de totes les relacions funcionalsimportants entre
variables. s, per tant, un meta-judici i una sntesi dels diversos
judicisque shan anat fent sobre els problemes del client, els seus
objectius, els seus efectes, lesvariables causals i mediadores
relacionades i la relaci funcional entre aquestesvariables (Nezu et
al., 1997) (p.369).
Dit duna altra manera, es tracta duna sntesi dels problemes de
conducta delclient i de les variables que shi troben
correlacionades i que shipotetiza que elsafecten. Aquesta sntesi de
la informaci recollida, la integraci de les dades delavaluaci del
client, s el component ltim i ms important de lavaluaci
psicolgica.
El lector, sens dubte, llegint el que fins ara sha dit, haur
pensat, de ben segur,que daix, de tota la vida, se nhavia dit
anlisi funcional. Certament. I tot sovintanlisi funcional i
formulaci clnica de cas sempren com a sinnims. De tota
manera,entenc que el terme formulaci clnica de cas t un abast major
i ens permet superaralgunes confusions respecte al significat
danlisi funcional.
-
1.8. Miquel Tortella-Feliu. Universitat de les Illes Balears
Quan es parla de formulaci clnica de cas semfasitza el concepte
dintegracide les diverses hiptesis provinents de les diferents
anlisis funcionals delscomportaments problemtics exhibits pel
subjecte avaluat. Aquesta integraci resulta enlelaboraci dun model
causal explicatiu del quadre clnic que presenta un pacient.
Enaltres paraules, es crea un model teric temptatiu, una vertadera
teoria psicopatolgicaindividualitzada.
En definitiva, la formulaci clnica ofereix, per una banda, un
marc ms ampliper a la comprensi de la problemtica del pacient del
que ho fa lanlisi funcional (mscircumscrita temporalment i
situacional) i, per altra banda, sassenta sobre elconeixements dels
models psicopatolgics explicatius dels diversos trastorns
delcomportament que, en darrer extrem, guien lavaluaci i lanlisi
del cas.
Stanley Rachman (1989) es referix a la formulaci clnica com a
ladaptaciidiogrfica de procediments emprics. Per tant, es tracta de
dur a terme una tasca que slessncia de la psicologia aplicada i el
seu major repte: com podem traslladar les dadesempriques recollides
sistemticament en molts de subjectes i en condicions
altamentcontrolades (en aquest cas, dades psicopatolgiques,
bsicament) als problemes que espresenten en un cas particular. De
fet, Wolpe & Turkat (1985) defineixen la formulaciclnica com a
una via guiada tericament per estructurar la informaci relativa
alproblema del pacient. s el reflex dagafar un enfocament
individual del fenomen clnici de combinar-lo amb el coneixement de
teories, principis cientfics i troballes rellavantsde la
recerca.Aix doncs, tota formulaci clnica de cas sha de basar en
coneximents tericamentconsistents. La tasca de la formulaci,
consisteix, per tant, en relacionar el coneixementteric
psicopatolgic amb la prctica. Sintrodueix daquesta manera el
concepte de guiaterica. Les microteories explicatives dels
trastorns del comportament actuarien decriteri director dels
aspectes en els que sha de posar lesment a lhora davaluar
(dient-nos qu conv avaluar) i facilitar la integraci de la
informaci arreplegada ajudant a fertransparent i objectiu el procs
de presa de decisions implcit en tot judici clnic.
El terme formulaci clnica tamb ha perms eixamplar el marc
temporal isituacional de lanlisi del cas. Sembla que ha donat ms
llibertat per a la introducci devariables que tradicionalment no
havien rebut gaire atenci dins les anlisis funcionalsdel
comportament, com sn les variables predisponents entre elles els
factors personalsms o menys estables, les caracterstiques
cognitives, variables de personalitat , els
-
Apunts de Terpia de Conducta PSI1184. Aspectes conceptuals i de
la prctica de la TC 1.9
factors precipitants ms distals o les consideracions evolutives
dins lesconceptualitzacions dels casos clnics.
Aix les coses, la formulaci clnica es concep com la integraci de
lainformaci procedent de distintes anlisis funcionals
transituacionals i dels mltiplesproblemes que pugui presentar un
individu, integrant-les en un model nic que tractadexplicar la
problemtica en el seu conjunt.
1.4.2. Formulaci clnica de cas, avaluaci conductual,
classificacionsdiagnstiques, models psicopatolgics i derivaci del
tractament.
Un dels aspectes ms rellevants de lavaluaci conductual des de fa
moltsdanys, gaireb des dels seus inicis, s el de la relegaci de
lanlisi funcional entesa,si es vol, en el seu sentit ms restringit
com a esquema directriu bsic del procsavaluador i de la derivaci de
tractament.s evident que a la prctica i a la recerca clniques, en
el procs danlisi delcomportament i en la derivaci del tractament,
lanlisi funcional ortodoxa s, a totestirar, una estratgia ms de les
diverses que empren els analistes i terapeutesconductuals. No
maturar ara a analitzar amb deteniment aquesta qesti i els
seuscondicionants. Qui hi estigui interessat podr disposar de
material escrit sobre el temasollicitant-ho a tutoria.
En qualsevol cas, el que s un fet evident s que dins lavaluaci
conductual elsterapeutes de conducta han anat acceptant
progressivament i emprant sense embuts elssistemes de classificaci
psicopatolgica i les etiquetes diagnstiques. Els motius snmolt
diversos i desborden els objectius daquest captol (en part, ja
sestudiaren alassignatura Psicopatologia (1177) i, per tant, es
donen per sabuts). Dentre elsconeixements adquirits en aquesta
matria s segur que el lector recordar quelestratgia diagnstica i
lanlisi funcional no shan de veure com a coses oposades.Ms aviat
tot el contrari, ats que una determinada aproximaci nomottica pot
facilitarlespecificaci del procs danlisi funcional-formulaci clnica
del cas.
Tot i aix, lacceptabilitat i utilitat de lestratgia diagnstica
no implica, de capde les maneres, que aquesta sigui necessria, i
sobretot suficient, en tots els casos en elprocessos davaluaci i
derivaci del tractament. Lavaluaci topogrfica
orientadaexclusivament als smptomes no s desitjable per ella
mateixa. Dit aix, sha derecordar que el DSM-IV no assumeix en cap
moment que tots els subjectes amb unmateix diagnstic comparteixin
factors dinstauraci i manteniment del problema.
-
1.10. Miquel Tortella-Feliu. Universitat de les Illes
Balears
Essent un sistema polittic de classificaci tampoc es pot dir que
la inclusi en unacategoria pressuposi que tots els individus amb un
diagnstic determinat hagin de tenircaracterstiques idntiques sin
que es reconeix lexistncia de variants dins un mateixtrastorn.
Lavaluaci ha dorientar-se, en qualsevol cas, i aix gaireb ja no
caldria dir-hoa aquestes alades, a identificar les condicions que
mantenen un problema determinat i,a hores dara, el sistema DSM no s
un sistema de classificaci que, com a norma (tot ique hi ha
excepcions rellevants), faci s de criteris funcionals i no es basa,
de capmanera, en processos etiolgics, cosa que seria necessria per
a la derivaci detractament.
En aquest sentit, el grup de recerca de la Universidad de Mlaga
(Espanya), quet una llarga trajectria en lanlisi daquestes qestions
(Gavino, Godoy, Rodrguez-Naranjo & Eifert, 1996), fa una
distinci molt interessant entre dos tipus de categoriesdiagnstiques
(tal i com sn ara al DSM) des dun punt de vista funcional.
La primera seria aquella que encabeix un nombre limitat de
relacions funcionalsresponsables de la instauraci-manteniment del
trastorn i on, a lengrs, podria dir-seque descripci i explicaci
coincideixen. En termes de derivaci del tractament,portarien a
lelecci dun nombre molt redut de tcniques (i de vegades just a
una).Lexemple ms clar daquest casos s el de les fbies especfiques
per gaireb es potfer extensible a tots els comportaments fbics i a
bona part de la resta de trastornsdansietat.
La segona classe de categories nosolgiques serien aquelles que
es relacionenamb un nombre ms ampli i variat de possibles
interpretacions funcionals i, en el seucas, de tractaments. En
aquestes condicions, una cop realitzat el diagnstic, es fatotalment
necessria lanlisi funcional formulaci clnica per a identificar els
factorsrellevants que controlen la/les conducta/-es problema,
posterior objectiu de tractament.En aquests casos, i parcialment en
els anteriors, sense una teoria psicolgica que gui elterapeuta en
lanlisi funcional del cas, aquest no ser capa de predir quina
dentre lespossibles explicacions funcionals (mecanismes etiolgics
implicats) ser capa de donarcompte de les manifestacions
problemtiques observades i, ms endavant, quina de lesdiverses
estratgies de tractament ser ms efica.Per tant, estratgia
diagnstica i anlisi funcional sn, per elles totes soles, eines
msaviat insuficients per a la valoraci dels problemes clnics
particulars i la derivaci detractament i, alhora, sn perfectament
complementries i integrables, essent-ne la baula
-
Apunts de Terpia de Conducta PSI1184. Aspectes conceptuals i de
la prctica de la TC 1.11
duni els models psicopatolgics de trastorns especfics. Entre les
implicacions de totplegat en destaca que una bona prctica clnica en
el tractament dels trastornscomportamentals s totalment impossible
sense un coneixement psicopatolgic slid,especialment pel que fa als
models explicatius de trastorns especfics.
Una de les mancances histriques de lnalisi funcional, com a
instrument per ala derivaci de tractament prov de labsncia de
principis clars que en guin el seu sen lavaluaci dels individus amb
problemes comportamentals diversos i que no spossible defensar una
simple aproximaci idiogrfica per a lanlisi del
trastornsconductuals. Cal qualque tipus de categoritzaci nomottica
que orienti el procsdanlisi funcional i, com ja hem vist, les
categories sindrmiques en sn un bon puntde partida. Lavaluador, en
definitiva (i suposant-li una bona praxi!), dissenya unpotencial
model causal idiogrfic, per a un subjecte en particular, basat en
plantejamentscientfics nomottics.
Existeixen diferents propostes de procediments de sistematitzaci
de lanlisifuncional basats en sistemes de classificaci diversos.
Des del meu punt de vista, lesms interessants i pragmtiques
daquestes propostes sn les que opten perlaproximaci-integraci de
lanlisi funcional a les classificacions tipolgiques: elsistema
classificatori integrat tipolgic funcional de J.A. Carrobles &
Sanz-Yaque, elmodel causal analtic funcional de Haynes i
collaboradors i lestratgia de guiaterica, sense una paternitat nica
i amb el que combreguen autors com Dietmar Schultei el grup del
doctor Juan Godoy. Per motius despai em limitar a lexposici
daquestaltima proposta que a m em sembla la de major potencial.
La descripci feta pel doctor Schulte ens permet avanar alguns
dels aspectesbsics de la caracteritzaci de lestratgia de la guia
terica:
el terapeuta podria comenar amb un diagnstic clnic. Si
existeixenmodels conceptuals per a aquest diagnstic, el terapeuta
pot, aleshores,procedir a lavaluaci de la seva adequaci al pacient
en concret. Daquestamanera es poden estalviar la molstia dhaver de
plantejar hiptesis (sentnque partint de zero) per cada cas nou. La
segona part del procs, la verificacide les hiptesis, no obstant
aix, sha de dur a terme necessriament per a cadasubjecte
particular, com abans (sentn que com sha fet tradicionalment en
elprocs danlisi funcional). Aixmateix, en aquells problemes que no
tenencobertura adequada per part dels diagnstics clnics o per als
que encara no
-
1.12. Miquel Tortella-Feliu. Universitat de les Illes
Balears
disposen de models elaborts, ser del tot necessria una anlisi
com lesdabans, s a dir, els objectius i condicions de manteniment
rellevants haurandidentificar-se per a cada cas individual.
Un avantatge addicional de ls de teories especfiques dels
trastorns sque el procs de generaci dhiptesis per a un cas
particular resulta msestructurat i menys susceptible de veures
influt per les preferncies personalsdel terapeuta. Aix podria
millorar-se, molt probablement, no noms la sevautilitat i validesa,
sin tamb lobjectivitat i fiabilitat de lanlisi del problema.Aquesta
forma ms estandarditzada de presa de decisions sobre el tractaments
una de les contribucions ms importants de la recerca clnica a la
prctica. Elterapeuta ha daplicar els mtodes efectius de tractament
dacord amb unesregles preestablertes que, de cada vegada ms, sn
formulades i validades a larecerca emprica. bviament, el terapeuta
podria adaptar aquestes regles a lescircumstncies especfiques, tant
les personals com les de lentorn, de cada casparticular. Ats que
aquesta tasca requereix que el terapeuta reculli
informaciespecfica, hi haur certs aspectes de lanlisi conductual
que sempre serannecessaris (Schulte, 1996) (p.123).
Daquesta proposta en podem destacar un fet fonamental: els
models terico-explicatius dels trastorns del comportament ens poden
servir de guia, un cop lalteraciha estat correctament allada
(diagnosticada), en el procs danlisi individualitzada
delscasos.
Per a molts de trastorns del comportament, el diagnstic el que
fa s indicar-nosquina constellaci de processos disfuncionals poden
afectar aquella persona. Essentaix aix, el que feim a lavaluaci s
valorar si aquests processos sn presents,efectivament, a lindividu
que estam analitzant. Un cop determinats els processosdisfuncionals
aquests, en la tasca de derivaci del tractament, el que es procura
saparellar-los amb estratgies dintervenci especfiques. Lestratgia
de la guia tericaes representa grfica a la figura 1.1.
-
Apunts de Terpia de Conducta PSI1184. Aspectes conceptuals i de
la prctica de la TC 1.13
Figura 1.1. Representaci grfica de com es procedeix a lavaluaci
clnica segons elsmodels de guia terica
Dit aix, anem a veure quins sn els fonaments del moviment dels
tractaments amb
suport empric i les seves iniciatives ms destacades.
TEORIES, CONEIXEMENTSSOBRE TRASTORNS DEL
COMPORTAMENT
CONDUCTA PROBLEMADEL CLIENT
DIAGNSTIC DE TRASTORN(S) DECONDUCTA PARTICULAR(S)
Fase diagnsticaConeixement
psicopatolgic:descriptiu
MODELS TERIC-EXPLICATIUS DELTRASTORN PSICOPATOLGIC
CONEIXEMENTS SOBRE FACTORS DINSTAURACI IMANTENIMENT DE
LALTERACI. RELACIN ENTRE
CONDUCTAE PROBLEMTIQUES
Models causals.CONEIXEMENT
PSICOPATOLGIC:ETIOLGIC I
ETIOPATOGNIC
ESBS DANLISI FUNCIONAL Relaci de dimensions rellevants i
possibles
processos disfuncionals implicats. Hiptesis sobre factors
dinstauraci i
manteniment que operen en aquest cas concret.
ANLISI FUNCIONAL/ FORMULACICLNICA DE CAS
Determinar i quantificar els marcadors dels
processoscausals.
Condicions concretes a partir del model general (sobrefactors
dinstauraci i manteniment).
DISSENY DEL TRACTAMENT
GUATERICA
Objectius
Procediment(tcniques)
-
1.14. Miquel Tortella-Feliu. Universitat de les Illes
Balears
1.5. El moviment dels tractaments amb suport empric. La
prctica
clnica basada en proves.
Contra negantem principia
non est disputandum
"In God we trust,
all others must have data"
Levoluci de la psicologia clnica, durant la segona meitat del
segle XX, ha
estat espectacular i, a hores dara, disposam dun volum molt
important de proves
empriques sobre leficcia dels tractaments psicolgics especfics
per a una gran
varietat de trastorns psicopatolgics. Aix, juntament amb la
constataci que, a la
prctica clnica quotidiana, no sempre es fan servir les
intervencions que compten amb
major suport empric i que la selecci de tractaments, i la seva
implementaci, sovint es
regeixen per criteris diferents als que es desprenen de les
troballes de la recerca (p.ex.
lopini particular del clnic, les seves preferncies personals,
etc.), ha emps laparici
de llistat de quins sn els tractaments que tenen suport empric i
de guies o
recomanacions prctiques per al tractament de diverses
alteracions comportamentals.
Certament hi ha hagut altres condicionants, tant interns com
externs, que han
afavorit el sorgiment daquestes iniciatives (p.ex. requeriments
de les agncies sanitries
i les asseguradores, lextensi a la psicologia clnica de
prctiques prpies de la
medicina, la constataci de les limitacions del judici clnic, la
dificultat dintegraci dels
coneixements derivats a la recerca clnica, etc.), per els dos
citats anteriorment serien,
tal vegada, els ms rellevants.
El propsit daquests llistats i guies prctiques, que representen
una aposta a
favor de ladopci de tractaments estandarditzats, s el dimpulsar
una psicologia
clnica basada en proves i acabar amb el distanciament secular
entre recerca i prctica
clnica quotidiana. I ho fan mitjanant la proposta, dictada per
comits dexperts en la
matria, de directrius dactuaci a lhora de derivar i aplicar els
tractaments psicolgics
per tal que just es facin servir aquells dels que es t constncia
emprica de la seva
eficcia o almanco, com veurem daqu una estona, que venguin
avalades per experts
internacionals en la matria.
-
Apunts de Terpia de Conducta PSI1184. Aspectes conceptuals i de
la prctica de la TC 1.15
Aquest s, a dia davui, un dels temes ms polmics en lmbit de la
psicologia
clnica/psiquiatria i motiu de discussions abrandades. Jo, en
aquestes pgines, no entrar
a comentar aquestes polmiques ni les implicacions teriques i
prctiques del moviment
del tractaments amb suport empric (TSE) o el de la prctica
clnica basada en proves
segons la terminologia ms actualitzada. Tot just em limitar a
descriure quines sn les
empreses ms destacades que, des de principis de la dcada dels
noranta, tracten de
promoure la generalitzaci daquestes estratgies per orientar la
prctica clnica. Qui
estigui interessat en una anlisi ms detallada del fenomen podr
disposar dabundant
material escrit sollicitant-ho al professor.
El punt de partida daquest moviment, en lmbit de la psicologia i
la psiquiatria
es troba en tres grans iniciatives, totes elles promogudes en
els Estats Units, per a
lestabliment i difusi dels TSE i lelaboraci dorientacions
dintervenci per a
trastorns especfics que sn:
El Grup de Treball per a la Promoci i la Divulgaci de
Procediments
Psicolgics (tamb anomenat Grup de Treball per a la
Intervenci
Psicolgica) de la divisi 12 (Societat de Psicologia Clnica)
de
lAssociaci Americana de Psicologia.
La publicaci de les Orientacions Prctiques de lAssociaci
Americana
de Psiquiatria per al tractament de diversos trastorns
especfics.
Les Expert Consensus Guidelines (Orientacions de Tractament
Consensuades per Experts), desenvolupades dins un projecte ms
ampli
del Accreditation Council for Continuing Medical Education, dels
EUA, i
amb el patrocini de la Physicians Postgraduate Press.
A aquestes iniciatives shi han anat afegint accions daltres
entitats dentre les que
destacada molt especialment la impulsada pel National Institute
for Health and Clinical
Excellence (NICE) del sistema pblic de salut dAnglaterra,
Galles, alguns comtats
escocesos i els territoris ocupats pels britnics a Irlanda.
En aquesta assignatura, per motius despai i temps, ens
limitarem, com a referents,
al llistat de tractaments amb suport empric de la Societat de
Psicologia Clnica de
lAPA i a les orientacions del National Institute for Health and
Clinical Excellence
(NICE) dAnglaterra i Galles
-
1.16. Miquel Tortella-Feliu. Universitat de les Illes
Balears
1.4.1. ELS LLISTATS DE TRACTAMENT AMB SUPORT EMPRIC DE LA
SOCIETAT DE
PSICOLOGIA CLNICA DE LASSOCIACI AMERICANA DE PSICOLOGIA.
La divisi 12 (Societat de Psicologia Clnica,) de lAssociaci
Americana de
Psicologia es va proposar, a principis dels anys noranta,
elaborar un llistat de
tractaments psicolgics que haguessin mostrat la seva eficcia en
labordatge teraputic
de persones amb problemes especfics. El fet que la tasca fos
promoguda per la secci
III, lobjectiu bsic de la qual, segons recull la declaraci de
principis daquest grup, s
el dintegrar cientfics i practicants, ja ens diu molt de les
intencions daquesta empresa.
El volum ingent de publicacions acumulades en devers quaranta
anys de recerca
sobre els resultats dels diferents tractaments psicolgics ha
situat la psicologia clnica en
una posici que no noms li permet, sin que prcticament lobliga, a
valorar quines sn
les intervencions deficcia provada en el tractament duna mplia
gamma de problemes
especfics. Aixmateix, es considera del tot necessari promoure el
coneixement
daquests procediments dintervenci, i no tot just entre els
psiclegs clnics sin tamb
entre el pblic general, i molt especialment entre els gestors
sanitaris i, en definitiva,
generalitzar-ne ls en la prctica quotidiana (APA, 1995).
Loctubre de 1993 sestabliren definitivament els criteris per
determinar si un
tractament pot considerar-se com a validat empricament (el 1998,
sanomenaren
tractaments amb suport empric i a partir de 2008 tractaments amb
suport en la
recerca) i passar a formar part del llistat de tractaments en
una de les dues categories
que, en un principi, es contemplaren: tractaments deficcia ben
establerta (o
simplement tractaments eficaos) i tractament probablement
eficaos (APA, 1995).
Ms endavant, el 1998, shi incorpor una nova distinci, la de
tractaments eficaos i
especfics. Aquesta categoria es reserv per als tractaments que
obtenen millors
resultats que un altre tractament que ja ha mostrat anteriorment
la seva eficcia (APA,
1998; Chambless & Hollon, 1998).
Actualment (des de lany 2008) la terminologia que sempra s la
de
tractament amb suport ferm en la recerca (equivalent a lantic
tractament
efica) i la de tractament amb moderat suport en la recerca
(equivalent a antic
tractament probablement efica). En alguns casos tamb sinclouen
altres categories
com s la de tractament controvertit (quan els resultats duna
intervenci no sn del
tot consistents entre diferents estudis i/o quan, essent efica,
hi ha discussi sobre si la
seva eficcia s atribuble o no als mecanismes dacci als quals
alguns apellen).
-
Apunts de Terpia de Conducta PSI1184. Aspectes conceptuals i de
la prctica de la TC 1.17
Fins ara han aparegut quatre llistats de TSE. El primer es
public el 1995 i se
nhan fet dues actualitzacions els anys 1996 i 1998 (APA, 1995,
1996, 1998) i una
modificaci ms mplia iniciada lany 2008 que supos la creaci duna
versi en lnia
del llistat de TSE que a partir daquell moment passaren a
anomenar-se tractaments
amb suport de la recerca i que es va actualitzant peridicament.
Anem a veure quins
sn els criteris que shan emprat per incloure un procediment
dintervenci dins el
llistat.
Per als tractaments amb suport ferm en la recerca els criteris
sn els segents.
1. El tractament ha dhaver mostrat la seva eficcia en, almenys,
dos experiments
de disseny intergrup metodolgicament correctes. Es considera
efica quan:
El tractament analitzat es mostra superior a una condici placebo
(farmacolgic
o psicolgic) o a una altra modalitat de tractament.
O si sobtenen resultats equivalents als dun altre tractament
deficcia provada
en experiments amb potncia estadstica adequada (ms de 30
subjectes per
grup).
A la darrera proposta (1998) si el tractament es mostra superior
a una altra
intervenci efica, sincloure a la categoria defica i especfic
2. Una segona opci, alternativa a la primera, s que leficcia
shagi demostrat a sries
mplies dexperiments de cas nic (n9), amb dissenys experimentals
adequats i
comparant la intervenci amb una altra condici de tractament.
A ms a ms, shan dacomplir totes aquestes altres condicions, tant
en els estudis de
grup com en els de cas nic:
Les intervencions han de disposar dun manual de tractament, guia
de les
operacions teraputiques realitzades pels clnics.
Les caracterstiques de les mostres de pacients han despeficar-se
molt clarament
(en la prctica aix suposa, en la immensa majoria de casos, ls de
les categories
diagnstiques del sistema DSM).
Els efectes del tractament han dhaver estat demostrats per dos
grups de recerca
independents.
-
1.18. Miquel Tortella-Feliu. Universitat de les Illes
Balears
Els tractaments que reben la consideraci de tenir un suport
moderat en la
recerca sn aquells en qu, en lanlisi de la seva eficcia, es dna
alguna daquestes
circumstncies:
El tractament sha mostrat superior, en almenys dos experiments,
a un grup control
en llista despera i no es disposa de dades respecte a la seva
superioritat sobre una
condici placebo o un altre tipus de modalitat teraputica.
Sacompleixen tots els criteris indicats per als tractaments
eficaos excepte que els
resultats no han estat replicats per un altre grup de recerca
independent.
O nicament es disposa duna srie reduda de dissenys experimentals
de cas nic
(n3, n
-
Apunts de Terpia de Conducta PSI1184. Aspectes conceptuals i de
la prctica de la TC 1.19
Descripci dels objectius del lloc web sobre els tractaments
psicolgics amb suport a
la recerca:
Ms coses sobre la iniciativa:
-
1.20. Miquel Tortella-Feliu. Universitat de les Illes
Balears
1.4.2. LES ORIENTACIONS DEL NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH
AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE) DANGLATERRA I GALLES
El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
s una
organitzaci independent que sencarrega de proporcionar
orientacions per a la
promoci de la salut i per a la prevenci i el tractament de les
malalties.
Entre daltres activitats, el NICE s lencarregat de recomanar
quins sn els
tractament ms adequats tant psicolgics com farmacolgics-, segons
les evidncies
empriques de les que es disposam en un moment determinat, i la
manera dadministrar-
los per a les persones que acudeixen al Sistema Nacional de
Salut daquests dos pasos
i parcialment per a Esccia i la zona ocupada pels britnics a
Irlanda- per una malatia
concreta.
Les orientacions selaboren a petici del Ministeri de Sanitat per
a aquells
mbits en qu no existeixen protocols clars dactuaci i/o no hi ha
un consens clar entre
els professionals sanitaris sobre el procediment
dintervenci.
-
Apunts de Terpia de Conducta PSI1184. Aspectes conceptuals i de
la prctica de la TC 1.21
Un resum breu dels objectius i processos seguits pel NICE el
podeu llegir
directament a www.nice.org.uk/aboutnice/ (enlla al pdf NICE: our
guidance sets the
standard for good healthcare)
Les guies dorientaci per a labordatge de trastorns especfics,
que aix s una
de les coses bsiques que fa el NICE, es basen en el recull de
les millors proves (best
evidence) sobre leficcia i lefectivitat (i sovint tamb
leficincia) dels tractaments
disponibles per a un trastorn concret. Les evidncies provenen de
la literatura
cientficotcnica, revisada per experts acadmics, i de les
informacions aportades per
professionals sanitaris experts, tenint tamb en compte les
valoracions dels pacients i de
les seves famlies.
Les orientacions del NICE inclouen un apartat de salut mental i
aspectes
comportamentals:
www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byTopic&o=7281&set=true
Per a cadascun dels trastorns o conjunt de trastorns- que es
revisen, les
orientacions del NICE inclouen diferents guies. En general
sinclou una guia resumida o
guia rpida, la guia completa acompanyada diferents apndixs en qu
es resumeixen tots
els criteris i publicacions emprades per arribar a les
conclusions que es reflecteixen al
document final i una versi dels documents tcnics adreada al
pblic en general.
Els documents tcnics sadrecen tant a metges generals com als
diferents
professionals de la salut mental (psiclegs, psiquiatres,
infermeria psiquitrica,
treballadors socials).
Per a cadascuna de les principals recomanacions o passes que
sestableixen als
protocols devora shi indica el nivell de proves empriques sobre
les que es fonamenta
lafirmaci (nivells A, B, C , D i en alguns casos N) dacord amb
els segents criteris:
-
1.22. Miquel Tortella-Feliu. Universitat de les Illes
Balears
Les recomanacions N sn aquelles en qu les proves es fonamenten
directament
en les anlisis tecnolgiques prpies del NICE.
En el moment de redactar aquesta part dels apunts (26 de gener
de 2010) el NICE
tenia publicades orientacions completes per als segents
trastorns psicopatolgics o
aspectes relacionats amb la salut mental:
-
Apunts de Terpia de Conducta PSI1184. Aspectes conceptuals i de
la prctica de la TC 1.23
Per als diferents trastorns psicopatolgics que es contemplen al
programa
daquesta assignatura sempre tendrem a disposici, doncs, les
recomanacions que en fa
el NICE a les guies dansietat, trastorn obsessivocompulsiu,
trastorn destrs
postraumtic, depressi en adults i trastorns dalimentaci.
1.6. Nivells dintervenci a TC. Ms enll de la interacci personal
al
despatx clnic.
El model clssic dintervenci que es centra en la interacci
directa terapeuta-
pacient en el context del despatx clnic no s lnica, ni en
ocasions la ms desitjable,
forma de procedir en la prctica de la TC. Tampoc ho s, val a
dir-ho, el recurs a la
-
1.24. Miquel Tortella-Feliu. Universitat de les Illes
Balears
aplicaci ntegra i en format individual dels tractaments basats
en el manual del quas
hem parlat a lapartat anterior. Existeixen altres modalitats
dintervenci que poden ser
tant o ms adequades en funci del tipus de problemtica a la que
ens adrecem, dels
condicionants particulars dels clients i, tamb, dels recursos
econmics i temporals dels
quals disposem.
En relaci a que no tota intervenci clnica ha de cenyir-se als
tractaments
estandarditzats, alguns autors, com Terence G. Wilson, han
proposat un model gradual
dintervenci clnica que pot ser vist com una forma de concepci
modular de la
intervenci (s a dir que no sempre sha daplicar un tractament
ntegre com els que
veurem al llarg del curs). Es tracta en definitiva, i com a
norma general, de comenar
amb les estratgies ms senzilles i menys costoses i avanar cap a
un tractament ms
especfic i intensiu en el cas que el problema no es resolgui, o
que des dels principis ja
valorem que no s abordable, amb les estratgies anteriors.
En un primer nivell la intervenci es podria basar en els mtodes
dautoajut purs
o guiats pels terapeuta.
En el cas que aquest primer nivell es considers poc adequat per
al pacient (per
la naturalesa del problema, per les caracterstiques personals
del pacient o per altres
raons), es passaria al segon nivell, el dels mtodes
psicoeducatius aplicats pels clnics
(resumint-ho molt, conceptualitzaci del problema i indicacions
ms o menys
genriques de com el pacient pot reorganitzar la seva conducta i
el seu entorn per
resoldrels amb tcniques senzilles. Algunes vegades daix se
nanomena consultoria
conductual, consell puntual o terpies de suport).
El tercer nivell, al qual hi arribarem per inadequaci dels
anteriors, ja
plantejaria laplicaci dun tractament estandarditzat, basat en
manual i aplicat per
tcnics que, segons el nivell de complexitat del problema i/o del
tractament podrien fer-
ho titulats intermedis assessorats del terapeuta de conducta o
directament aplicat per
especialistes en psicologia clnica (segons el model anglosax).
Lltim nivell
abandonaria la utilitzaci del tractament estandarditzat per
basar-se en una aproximaci
emprica de contrastaci emprica (anlisi funcional pura, perqu ens
entenguem). A
aquest nivell shi recorreria en els casos resistents al
tractament, per a problemes noves
o per als que no existeixen mtodes amb clar suport empric.
A les pgines que segueixen tractar dexposar algunes de les
caracterstiques
bsiques daquests nivells dintervenci o fer-ne alguns comentaris:
els (a) manuals
dautoajut/manuals del pacient i els que, en part, en sn una
extensi natural, el recurs
-
Apunts de Terpia de Conducta PSI1184. Aspectes conceptuals i de
la prctica de la TC 1.25
als (b) tractaments assistits per ordinador; (c) la consultoria
conductual; (d) la
intervenci individual, grupal i comunitria (aquesta ltima molt
relacionada amb la
prevenci/promoci de la salut) i, a lltim, (e) la combinaci entre
intervenci
psicolgica i psicofarmacolgica.
1.6.1. Intervenci individual, grupal i comunitria.
Lmbit dactuaci ms tradicional i freqent a la TC clnica ha estat,
i segueix
essent-ho, lindividual. De tota manera, linters histric de la TC
pel cost-eficincia de
les seves intervencions i la voluntat decidida de
generalitzar-les al mxim nombre
possible de persones ha impulsat el desenvolupament dels
tractaments grupals des dels
primers anys dexistncia de la disciplina. Per altra banda,
lexpansi de la TC cap a
noves rees daplicaci i lmfasi en la prevenci-promoci de la salut
ha promogut la
intervenci comunitria.
La TC generalment ha fet servir el recurs del tractament grupal
en persones que
presenten un mateix tipus de problema (grups homogenis de
pacients) amb lobjectiu
prioritari de leficincia i/o de reproduir en el laboratori les
condicions de lentorn
natural en qu es manifesta la problemtica (p.ex. lentrenament en
habilitats socials,
intervencions a la fbia social) per a , daquesta manera
optimitzar la intervenci, ms
que no pas dutilitzar el grup com a instrument de canvi a travs
dels processos que,
suposadament, shi poguessin establir, com fan altres
orientacions, sovint no massa
propenses a la prctica basada en proves, del tractament
psicolgic.
La TC en format grupal sha mostrat tan efica, al final dels
tractaments, com en
la seva aplicaci individual en una mplia gamma dalteracions, tot
i que els resultats no
sn tan consistens, en gran mesura per la manca destudis
controlats, pel que fa al
manteniment dels guanys assolits. Les intervencions grupals en
TC presenten un elevat
nivell destructuraci i normalment es basen en un protocol
estandarditzat de tractament
amb manual del pacient (com veurem que passa, per exemple, amb
els tractaments de
lagorafgia o la fbia social). Shi inclouen tots els components
propis duna
intervenci individualitzada:
Conceptualitzaci del problema.
Explicaci de la lgica del tractament.
Establiment dobjectius de la intervenci.
-
1.26. Miquel Tortella-Feliu. Universitat de les Illes
Balears
Adquisici dhabilitats especfiques posada en prctica de les
estratgies
adquirides.
Prctica intersessions
Registre continu de conductes-situacions problemtiques i dels
comportaments
alternatius, etc.
En definitiva, la intervenci t la mateixa estructura i
continguts que hauria tengut si
saplics individualment.
Ja sha dit que all que anima, bsicament, lopci pel tractament
grupal s el de la
reducci de costos i la destendre la intervenci al mxim nombre
possible de potencials
usuaris. Tot i aix, en alguns trastorns el tractament en grup
pot esdevenir la millor
alternativa atenent a la naturalesa mateixa del problema. A part
dels avantatges
relacionats amb leficincia, la intervenci en grup, en pot tenir
daltres daddicionals,
tant per al pacient com per al terapeuta. En destaquen els
segents:
Ofereixen ms oportunitats per a lavaluaci del problema al poder
observar
directament la interacci del pacient amb els altres membres del
grup.
Es facilita el procs de retroalimentaci.
Es dna loportunitat de reforament mutu.
Es potencia la capacitat daprendre dels altres (modelat mltiple)
coses com la
formulaci especfica dels problemes, lestabliment dobjectius,
maneres
dafrontar les dificultats, etc.
Existeixen ms possibilitats dassaig de les conductes
apropiades.
Faciliten ladherncia a les tasques intersessions i promouen una
major
generalitzaci.
En qualsevol cas, intervenci grupal i individual no han de
veures, de cap de les
maneres, com a alternatives excloents. La seva combinaci ser del
tot desitjable en
determinades circumstncies.
La intervenci comunitria est molt relacionada amb els objetius
de prevenci
primria, promoci de la salut i, parcialment, amb els de
rehabilitaci i prevenci de
recaigudes. No essent aquest el tema de la nostra assignatura no
hi entrarem. Qui vulgui
informaci sobre aquests aspectes en relaci a la prevenci de
trastorns psicopatolgics,
qesti a la que la TC hi est comenant a dedicar una certa atenci,
pot sollicitar-ho a
tutories.
-
Apunts de Terpia de Conducta PSI1184. Aspectes conceptuals i de
la prctica de la TC 1.27
1.6.2. La consultoria conductual.
La concepci duna aproximaci esglaonada al tractament psicolgic t
una de
les seves concrecions en el desenvolupament de la consultoria
conductual (Frojn,
1998a). Es tracta dun tipus dintervenci psicolgica breu i en
alguns casos tot just es
limita a la tasca exploratria de la necessitat dun tractament ms
ampli o a la fase
educativa (conceptualitzaci del problema).
El tipus de problemtica que pot abordar-se en consultoria s molt
diversa i
arriba a la prctica totalitat dalteracions per a les que la TC
disposa destratgies
dintervenci eficaces. Serien objecte datenci per a aquest nivell
del tractament les
dificultats lleus o, com a molt, moderades, circumscrites i
sense excessiva interferncia
en el funcionalment personal, social o laboral de les persones
(manifestacions
subclniques o lleus de trastorns psicopatolgics, dificultats de
caire emocional
difcilment enquadrables en un categoria diagnstica).
Algunes vegades no s fcil delimitar la consultoria conductual
daltres nivells
dintervenci a psicologia clnica, com passa en el cas de les
intervencions breus i
intensives en el tractament de problemes fbics. Na M. Xess Frojn
(1998b) estableix,
de tota manera, que all que diferencia la consultoria daltres
formes dactuaci
clnica, a ms de la seva brevetat, s la utilitzaci dels recursos
que t el client per a
solucionar el seu problema, optimitzant-los al mxim per a reduir
tant com sigui
possible laprenentatge de noves habilitats que allargarien,
sense cap mena de dubtes, el
procs dintervenci (p.19). Els objectius de la consultoria
conductual serien,
bsicament, quatre:
Fomentar lestabliment de metes raonables.
Fomentar lhabilitat de resoluci de problemes interpersonals.
Fomentar lhabilitat dautocontrol.
Fomentar el desenvolupament destratgies dafrontament.
A la consultoria satorga un pes primordial, com passa a tots els
nivells
dintervenci per aqu hi ocupa un percentatge ms gran, a la
conceptualitzaci del
problema. La racionalitzaci i comprensi dall que li est passant
al pacient s un
element decisiu per a la posterior posada en marxa daccions que
promoguin el canvi.
En alguns casos, la simple conceptualitzaci del problema en
termes conductual,
juntament amb la transmissi dinstruccions generals sobre com
actuar davant
-
1.28. Miquel Tortella-Feliu. Universitat de les Illes
Balears
determinades circumstncies, ja redueix i incls elimina el
malestar del client sense que
sigui necessari avanar ms en la intervenci.
La consultoria pretn identificar qu pot fer el client de forma
immediata i animar-lo
a lacci, ensenyant-li a modificar lambient en qu viu. Per aix es
requereixen dues
habilitats fonamentals: la capacitat de presa de decisions i
dautocontrol.
Quant a la durada de la intervenci podem situar-la entorn a les
4 sessions.
Ms enll de linters que pot tenir la consultoria conductual en
els primers nivells
dintervenci, la seva potencialitat tamb es troba en el fet de
que un nombre molt
important de pacients abandonen el tractament durant les
primeres sessions. Un model
breu dintervenci pot ser til en aques casos. A ms a ms, en gran
part de les
alteracions que sn motiu de consulta les dades apunte que s
durant les primeres
sessions quan es produeixen els canvis conductuals ms
significatius i que si no
sexperimenten millores a les fases incials del tractament
difcilment es donaran ms
endavant.
Un altre dels motius que est animant el desenvolupament
dintervencions breus i
senzilles, entre les que hi ha la consultoria conductual, s el
de lincompliment de les
prescripcions teraputiques, un fenomen molt ms habitual del que
sovint es comenta.
Est prou ben documentat que a major complexitat dels tractaments
i a major crrega de
tasques entre sessions les probabilitats dincompliment i
abandonament de la
intervenci sincrementen.
1.6.3. Els manuals del pacient i textos dautoajut.
La biblioterpia, terme genric per a referir-se a lus de
diferents tipus de material
escrit per facilitar el canvi de conducta, pot donar-se a
nivells molt distints. En alguns
casos s lestratgia central, fins i tot lnica, de direcci de la
intervenci, mentres que
en daltres ser un recurs teraputic addicional dins un programa
de tractament ms
ampli.
El format d'administraci pot ser dall ms divers: des de
l'autoaplicaci completa
dels programes que shi descriuen fins a l'assistncia directa
continuada del terapeuta en
laplicaci del tractament.
Quant als continguts i objectius, els materials teraputics
escrits sn notablement
diversos: poden centrar-se en el tractament d'un problema
especfic, oferint una
descripci detallada del procs d'intervenci, dedicar-se a la
instrucci en una tcnica
-
Apunts de Terpia de Conducta PSI1184. Aspectes conceptuals i de
la prctica de la TC 1.29
concreta que pugui utilitzar-se en problemtiques diverses,
educar sobre la naturalesa
d'una alteraci i de les possibilitats d'intervenci existents,
etc.
L'extensi i el nivell de formalitzaci-tecnificaci tamb s molt
variat: llibres de
divulgaci, manuals tcnics, fulletons informatius, programes
informtics amb distints
nivells d'interactivitat, etc. L's dels textos dautoajut-manuals
dels pacient pot
restringir-se a determinades fases de la intervenci, per exemple
per a la
conceptualitzaci del problema, lgica del tractament i/o
establiment d'objectius
teraputics o abraar tot el procs des de l'avaluaci inicial fins
a la finalitzaci del
tractament.
Els ms utilitzats a la prctica clnica derivada del tractaments
amb suport empric
sn els manuals estandarditzats dintervenci, els textos
dautoajuda centrats en un
problema i, en menor mesura, els textos dautoajuda
educatius.
Els manuals estandarditzats dintervenci es caracteritzen per la
descripci
detallada dun protocol estandarditzat de tractament per a un
trastorn especfic.
S'utilitzen com guia del procs d'intervenci, sempre sota la
direcci del terapeuta de
conducta. Normalment hi ha dues versions, el manual del pacient
i el del terapeuta. En
alguns casos tamb es disposa d'un manual per als a familiars o
altres persones properes
al pacient (cnjuge, pares, etc.) que poden actuar com
coterapeutes o la collaboraci del
quals s necessria per a aconseguir l'xit en la intervenci. Els
continguts cobreixen la
prctica totalitat d'aspectes que s'aborden en la relaci
teraputica directa:
conceptualitzaci del problema, lgica del tractament, objectius
de la intervenci,
materials diversos d'avaluaci (inventaris, fulls
d'autorregistre, etc.), descripci de les
tcniques, seqenciaci del programa d'intervenci, exercicis i
activitats que el pacient
ha de portar a terme pel seu compte. Incorporen, per tant,
activitats autoaplicades i
d'instrucci indirecta que permeten categoritzar-los com a
materials d'autoajuda.
Moltes de les intervencions estandarditzades inclouen aquest
tipus de manuals del
pacient. Un exemple clssic s el text programat de Mathews,
Gelder i Johnston (1981)
per al tractament de l'agorafbia o l'arxifams, tot i que ms
genric, Living with fear
(Marks, 1978). Des de finals dels anys vuitanta s'estan
presentat en format electrnic.
Els textos d'autoajuda centrats en un problema, sn materials
escrits que es
centren en un problema particular (depressi, diferents problemes
d'ansietat, etc.). En
molts de casos inclouen assistncia per a l'autodiagnstic -
autoavaluaci. Estan prou
estructurats, amb un nivell de formalitzaci elevat i descriuen
tcniques especfiques,
exercicis i fins i tot programes ntegres d'intervenci. Vendrien
a ser un versi atenuada
-
1.30. Miquel Tortella-Feliu. Universitat de les Illes
Balears
dels manuals del pacient. Permeten la total autoadministraci de
la intervenci per amb
freqncia s'usen amb l'assistncia del terapeuta i com a
complement del tractament
clnic. Aquest recurs teraputic respondria a un primer nivell
d'intervenci en qu la
presncia del terapeuta seria mnima o fins i tot inexistent.
Els textos d'autoajuda educatius ofereixen una descripci i
explicaci del
trastorn, les possibilitats d'intervenci, els seus objectius,
etc. La seva principal virtut s
la de facilitar que el pacient i persones del seu entorn ms
immediat entenguin el
problema, la lgica de les intervencions, com ha de ser la relaci
dels familiars/amics
amb la persona que presenta l'alteraci, com poden collaborar en
el procs teraputic,
etc. En definitiva, l'objectiu que es persegueix amb aquests
textos s, fonamentalment,
el de facilitar la collaboraci de totes les parts implicades i
l'adherncia teraputica. En
els darrers anys nhan proliferat moltssim en format electrnic
disponibles gratutament
a pgines web de gran varietat dassociacions (i com tot el que hi
ha a Internet requereix
precaucions: hi ha coses molt bones i daltres fins i tot
pernicioses)
Els manuals del pacient que formen part dels tractaments
estandarditzats sn els
que, suposadament, tenen majors garanties de validesa en
haver-se sotms, aquestes
intervencions, a estudis controlats sobre la seva eficcia. El
que succeeix s que, amb
algunes excepcions els manuals d'autoajuda no han estat objecte
de contrastaci
emprica independent.
A les dues principals metaanlisis sobre la biblioterpia, els
tamanys de l'efecte
obtinguts pels manuals d'autoajuda, amb diferents graus
d'assistncia teraputica, sn
equiparables les aconseguedis pel tractament directe. En ambds
estudis els millors
resultats s'obtenen en l'abordatge de problemes d'assertivitat,
trastorns d'ansietat i
disfuncions sexuals, mentres que l'eficcia s menor per als
programes de control de
pes, control dels impulsos i hbits d'estudi. Un resultat
sorprenent d'aquestes revisions
s que l'eficcia s major quan no hi ha contacte teraputic que
quan aquest s mnim.
Gould i Clum (1993) hipotetizen que aix pot ser degut a que els
terapeutes tenen
dificultats per a conduir adequadament el procs en aquestes
condicions, ats ja
leficcia mxima s'obt quan els manuals d'autoajuda complementen
la intervenci
teraputica directa i integral.
Els textos d'autoajuda centrats en un problema han mostrat la
seva eficcia en el
tractament de problemes depressius, d'ansietat (pnic-agorafbia),
alcoholisme i
tabaquisme. Hi ha evidncies, de cada cop majors i estenent-se a
un nombre creixent de
-
Apunts de Terpia de Conducta PSI1184. Aspectes conceptuals i de
la prctica de la TC 1.31
trastorns psicopatolgics, que aix tamb s aix quan l'autoajuda s
assistida per
ordinador (vegeu lexcellent llibre sobre aquest tema del grup
del professor Isaac M.
Marks: Marks, I.M., Cavanagh, K. i Gega, L. (2007). Hands-on
Help. Computer-aided
pscyhoterapy (Maudsley Monographs 49). Hove: Psychology
Press)
Els manuals d'autoajuda manuals del pacient, quan s'utilitzen en
el si de
tractaments assistits pel terapeuta, podrien facilitar la
intervenci a travs de diferents
vies:
Proporcionen formulacions variades sobre la lgica del tractament
i de la
naturalesa del problema a travs dexemples, descripcions
diverses, etc.
La inclusi d'exercicis programats de diferent mena incrementa
l'oportunitat per
a l'autoobservaci i l'autorregistre de les conductes problema i
de les formes
alternatives de comportar-se davant de les situacions
problemtiques.
Faciliten l'adherncia a les tasques de prctica entre-sessions,
ats una que es
troben programades en diversos subobjectius o ofereixen el marc
estructurat
perqu es faci aix , inclouen referncies als problemes i vies de
soluci d'altres
pacients amb dificultats semblants, etc.
Promouen els sentiments d'autoeficcia en ser els propis pacients
els que resolen
els seus problemes.
Faciliten la generalitzaci ja que es programen activitats
diverses i contnues per
a realitzar fora del despatx clnic.
Finalment, davant de la necessitat evident de millorar la relaci
cost-eficcia de
les intervencions conductuals, els manuals d'autoajuda que
permetin
l'autoaplicaci dels programes de tractament o, almenys,
redueixin el temps
d'interacci presencial pacient-terapeuta, poden convertir-se en
una bona opci
per a avanar en el desenvolupament de tractaments ms breus.
La decisi de quan seria recomanable utilitzar dins d'una
intervenci psicolgica
programada aquest tipus de recurs es relaciona estretament amb
els punts forts que
s'acaben d'indicar. Se suposa que seran especialment indicats
quan el pacient realitza
moltes preguntes sobre el seu problema i el procs d'intervenci,
planteja que el seu
problema s excepcional i probablement ning l'ha patit abans o
quan hi ha poca
adherncia a les prctiques intersessions. En qualsevol cas ser
una mesura addicional
per a enfortir les explicacions i recomanacions del terapeuta i
presentar-les de forma
-
1.32. Miquel Tortella-Feliu. Universitat de les Illes
Balears
altament estructurada, pel que fa als materials centrats en un
problema o tcnica, o per a
acrixer la motivaci o prendre punts de vista diferents quan es
tracti dels materials ms
genrics.
1.6.4. TC i psicofarmacologia.
L'evoluci en la concepci dels trastorns clnics, en el sentit
d'afirmar la unitat
biopsicosocial que constitueixen els organismes humans i els
seus problemes ha perms
l'acostament entre diferents enfocaments, en origen
contraposats, com sn el model
conductual i el model mdic. La TC i la psicofarmacologia,
derivacions teraputiques
d'aquests dos models, sn, a ms, les dues niques estratgies per
al tractament dels
trastorns comportamentals que poden rebre l'apellatiu de
cientfiques per la seva
adhesi a la metodologia cientfico-comportamental i que han
mostrat mpliament la
seva eficcia en diversitat d'alteracions conductuals.
Addicionalment, existeix prou evidncia que les intervencions
psicolgiques,
com ho fan els factors ambientals implicats en l'adquisici i
manteniment dels trastorns
de conducta, produeixen modificacions en la biologia cerebral i,
per tant, exerceixen la
seva acci a travs dels mateixos mecanismes bsics dels
psicofrmacs.
De la mateixa manera sn cada vegada menys els que es resisteixen
a reconixer
tant l'existncia de bases biolgiques en els trastorns
psicopatolgics com el paper
decisiu de la determinaci ambiental en la seva instauraci i
manteniment. Els models
de ditesi-estrs sn vists, de cada vegada ms, com el marc de
referncia idoni per a la
compressi integrada daquests problemes. Per tant, no sembla
haver-hi cap
impediment, sin ms aviat tot el contrari, per a la convergncia
entre la TC i els
tractaments psicofarmacolgics, ja sigui a travs del tractament
combinat, quan aix es
consideri oport, o com a alternatives teraputiques equivalents
en funci del pacient i
de la seva problemtica.
En els ltims anys, desprs d'una llargssima histria de disputes i
incomunicaci
que encara no sha acabat de tancar per que es van atenuant, ha
crescut l'inters per
aconseguir la convergncia entre TC i psicofarmacologia. Seguint
Echebura, de Corral
& Salaberra (1998) l'aproximaci entre TC i psicofarmacologia
s'ha realitzat a tres
nivells:
Estratgies psicolgiques per a augmentar l'observana d'un
tractament amb
frmacs, sobretot en les malalties crniques.
-
Apunts de Terpia de Conducta PSI1184. Aspectes conceptuals i de
la prctica de la TC 1.33
L'administraci de psicofrmacs per a facilitar el tractament
psicolgic o
viceversa.
L'anlisi comparativa d'ambds tipus d'estratgies
d'intervenci.
Els dos ltims punts sn els que, atenent a les caracterstiques de
lassignatura, ms
ens interessen ara. La situaci ptima per a la prctica clnica
seria aquella en qu
fssim capaos de decidir, basant-nos en les evidncies empriques
disponibles, quan
s'hauria d'optar inicialment per un tipus o un altre de
tractament, quan sembla oport
combinar ambdues estratgies i en quin moment o, al contrari,
quan s que el tractament
farmacolgic interfereix en l'efectivitat de la TC.
Encara sn escassos els estudis sobre la interacci entre TC i
psicofarmacologia per
la qual cosa la informaci disponible s limitada i de vegades poc
consistent, exceptuant
alguns trastorns en qu l'evidncia comena a ser considerable
(p.ex. els comportaments
fbics i el trastorn obsessivocompulsiu). Les dificultats
metodlogiques en aquest tipus
d'estudis no faciliten la tasca, especialment pel que fa a quins
sn els mecanismes de les
interaccions observades.
Quant a l'eficcia diferencial dels dos abordatges disposam de ms
dades, per no
sempre condueixen a conclusions prou clares com per a guiar
l'elecci teraputica en la
prctica clnica. El cas ms problemtic tal vegada sigui el de la
depressi (vegeu
captol corresponent), tot i que per a la majoria de les
alteracions que estudiarem durant
el curs, l'evidncia s aclaparadora respecte a que la TC s el
procediment d'elecci o de
primera lnia.
En aquest apartat no maturar en l'exposici de
l'eficcia-efectivitat diferencial de
la TC i el tractament farmacolgic per als diferents trastorns
psicopatolgics, ni tampoc
en la combinaci d'ambdues estratgies. Daix sen parlar a cadascun
dels temes del
programa. Ara tot just em limitar a comentar algunes qestions
generals de la relaci
entre TC i psicofarmacologia.
Per fer-ho em basar, de forma prcticament exclusiva, per la seva
claredat i concisi,
en l'exposici feta pel Dr. Enrique Echebura (Echebura, 1993;
Echebura et al., 1998;
Labrador et al., 2000).
TC o psicofarmacologia com a estratgia inicial d'intervenci.
Malgrat que
resulta prcticament impossible determinar l'opci sense atendre
al trastorn especfic a
qu ha dadrear-se la intervenci, poden apuntar-se algunes
tendncies generals. Molt a
-
1.34. Miquel Tortella-Feliu. Universitat de les Illes
Balears
lengrs, podrem dir que l'opci inicial per un tractament
psicofarmacolgic estaria
especialment recomanada en el cas que:
Els smptomes es manifesten de forma aguda i amb especial
gravetat.
El funcionament global en la vida quotidiana est molt afectat,
especialment pel
que fa a les relacions interpersonals.
Hi ha una limitaci de recursos psicolgics o econmics.
Es produeix una sollicitud especfica de frmacs per part del
client.
Parallelament, la TC hauria de considerar-se com a tractament
d'elecci, per terme
general, quan ens trobem davant:
Pacients amb smptomes crnics i no molt greus, malgrat que el
concepte de
gravetat com el d'interferncia no sn fcils de determinar.
L'adaptaci a la vida quotidiana no est excessivament afectada i
es mant un
cert grau de relaci interpersonal i suport social.
Hi ha certa disponibilitat de recursos psicolgics i
econmics.
El client sollicita activament ajuda psicolgica.
Els tractaments combinats ofereixen una gran potencialitat
teraputica, tot i que
encara cal que saprofundeixi molt ms en el coneixement de les
seves interaccions, que
no sempre sn positives. L'acci rpida dels psicofrmacs, ja sigui
pels efectes propis o
per inducci d'un efecte placebo, pot afectar positivament a
diverses funcions cognitives
i motivacionalss capacitant el pacient per a la intervenci
conductual que d'una altra
manera resultaria molt costosa i lenta. En alguns casos pot
apreciar-se, a ms, un
relaci sinrgica.
Les intervencions conductuals, per la seva banda, poden resultar
d'utilitat en el
tractament farmacolgic per diferents vies: afavorint el
compliment de les prescripcions
i contribuint a la reducci de les dosis i la duraci del
tractament. El possible efecte
potenciador dels tractaments combinats podria concretar-se en qu
els frmacs poden
actuar amb certa celeritat sobre la reducci de smptomes i els
tractaments psicolgics
en l'augment de competncies, aprofitant-se al mateix temps la
potencialitat teraputica
d'ambdues estratgies.
Ara b, el tractament farmacolgic pot tenir efectes perniciosos
per a la intervenci
conductual. D'una banda pot estimular una disposici passiva del
client cap al
tractament, esperant que sigui la medicaci la que resolgui el
seu problema, entorpint-se
la implicaci en el procs d'adquisici i posada en prctica de les
conductes necessries
-
Apunts de Terpia de Conducta PSI1184. Aspectes conceptuals i de
la prctica de la TC 1.35
per a la superaci o maneig adequat del problema. D'altra banda,
pot succeir de fet
passa sovint que s'atribueixin els xits a la presa del frmac i
afavorir
involuntriament les recaigudes, pel que no sutilitzin, en
consonncia amb les
atribucions, les estratgies conductuals adquirides. En tercer
lloc, com ha pogut
apreciar-se en diferents trastorns d'ansietat, l'existncia del
fenomen de dissociaci
farmacolgica, en qu la ingesta d'ansioltics sembla interferir en
la capacitat
d'aprenentatge durant les tasques d'exposici, pot fer
desaconsellable el tractament
combinat,
Els tractaments combinats poden ser, en efecte, una opci
desitjable en algunes
circumstncies. Per no ha d'oblidar-se mai la mxima que ms no
sempre s millor,
que amb ms freqncia de la desitjable no es t present en la
prctica de la TC. Els
requisits d'un bon tractament combinat serien els segents
(Echebura et al., 1998)
(p.143):
Noms han de combinar-se dos tractaments quan un s'hagi demostrat
insuficient.
Noms han de combinar-se dos tractaments des de l'inici de la
terpia si la
decisi est fonamentada en la recerca prvia.
El termini de 6 setmanes d'espera per a la verificaci de
l'efecte dels
antidepressius s tamb vlid per a l'actuaci de la TC.
Si desprs d'aquest termini no hi ha millora, ha de canviar-se el
tractament o
combinar-lo amb un altre.
El pacient ha de ser coparticipant de la presa de decisions.
Si es programa triangular la intervenci terapeutes distints per
a cadascun dels
tractaments ha de comentar-se el cas amb el segon terapeuta.
1.6.5. Les noves tecnologies en TC.
Les noves tecnologies, en especial els ordinadors, han obert
possibilitats indites
per a la prctica de la TC i tamb per a la investigaci clnica. La
seva irrupci ha donat
peu a una nova esfera de comunicaci per a la psicologia clnica.
Isaac Marks, ms enll
d'aix i en un vertader rampell d'optimisme (fervor!) tecnolgic,
ha arribat a dir que els
tractaments assistits per ordinador poden fer tant per alguns
aspectes de la psicoterpia
com el microscopi va fer per la biologia o el telescopi per
l'astronomia per la seva
capacitat d'afavorir els estudis de desmantellament de les
intervencions, control de
variables inespecfiques i de compilaci de dades , a ms de
facilitar la divulgaci dels
-
1.36. Miquel Tortella-Feliu. Universitat de les Illes
Balears
tractaments efectius tal i com Henry Ford va generalitzar l'accs
als autombils (Norton
et al., 2000) (p.85). No s si nhi haur per a tant, per les
potencialitats d'aquestes eines
sn, evidentment, moltes.
En aquest apartat far referncia als avanos tecnolgics amb
repercussi clnica
que R.M. McMinn ha considerat de segona i tercera generaci i que
afecten directament
al format d'aplicaci dels tractaments psicolgics: les
intervencions assistides per
ordinador (avan de segona generaci) i els tractaments a travs
dInternet i la realitat
virtual (avan de tercera generaci).
Els ordinadors i les xarxes de transmissi de dades permeten la
creaci de
formats alternatius per a l'aplicaci de les tcniques i
procediments de la TC. Sn eines
que, per les seves potencialitats, poden ser d'utilitat en
mltiples vessants:
Poden facilitar l'extensi de les intervencions a un nombre ms
gran de persones.
Permeten abaratir els costos dels tractaments en reduir el temps
necessari de
contacte directe amb el terapeuta. En aquest sentit poden ser
una de la vies, no t
perqu ser l'nica, de promoci de tractaments ms breus i senzills
que semblen
desitjables i no tot just en termes econmics sin d'adherncia
teraputica i
d'efectivitat.
Garanteixen l'aplicaci del programa de tractament d'una forma
sistematitzada i,
en contextos d'investigaci, permeten la replicacin exacta, el
control dels
factors inespecfics de la relaci teraputica i faciliten els
estudis de
desmantellament i construcci del tractament.
La interactivitat incrementa les garanties d'una adequada
autoaplicaci dels
programes de tractament, a ms de promoure la individualitzaci de
la
intervenci.
Promouen que el pacient es responsabilitzi en major mesura del
procs de
tractament i enforteixen el sentiment d'eficcia i control.
Poden incrementar l'acceptabilitat del tractament en incrementar
la privacitat i
fer-lo fins i tot ms ecolgic en poder utilitzar-se en el medi
natural del client.
Proporcionen informaci altament fiable sobre el procs
d'intervenci i faciliten
el seguiment dels clients.
En alguns casos, permeten dur a terme intervencions que en
condicions naturals
serien molt costoses i fins i tot impossibles de realitzar.
-
Apunts de Terpia de Conducta PSI1184. Aspectes conceptuals i de
la prctica de la TC 1.37
Els estudis apareguts sobre l'eficcia o l'efectivitat d'aquesta
classe d'intervencions
encara han crescut de manera molt I molt considerable en els
ltims anys, mostrants-e,
en termes generals, que sn una alternativa vlida d'administraci
de tractament
psicolgic.
Pel que fa als tractaments assistits per ordinador, vull tornar
encoratjar a aquelles
persones que hi estiguin ms interessades a la lectura de
lexcepcional revisi que en fan
Marks, I.M., Cavanagh, K. i Gega, L. (2007). Hands-on Help.
Computer-aided
pscyhoterapy (Maudsley Monographs 49). Hove: Psychology
Press).
Quant a la realitat virtual, de la que parlarem breument ms
endavant, recoman
efusivament la lectura dalguna daquestes magnfiques
revisions:
Parsons, T. D., & Rizzo, A. A. (2008). Affective outcomes of
virtual reality
exposure therapy for anxiety and specific phobias: A
meta-analysis. Journal of
Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 39, 250-261.
Powers, M. B., & Emmelkamp, P. M. G. (2008). Virtual reality
exposure therapy
for anxiety disorders: A meta-analysis. Journal of Anxiety
Disorders, 22, 561-569.
Jo ara, noms far una breu referncia histrica a la qesti.
Krijn, M., Emmelkamp, P. M. G., Olafsson, R. P., & Biemond,
R. (2004).
Virtual reality exposure therapy of anxiety disorders: A review.
Clinical Psychology
Review, 24, 259-281.
1.6.5.1.TRACTAMENTS ASSISTITS PER ORDINADOR.
Els ordinadors van comenar a utilitzar-se en la prctica
psicolgica per a
tasques d'avaluaci. En un primer moment, ja a principis dels
cinquanta, per al
processament de dades recollides mitjanant instruments de llapis
i paper per a
l'avaluaci de la personalitat i, en la mesura que la tecnologia
ho anava permetent, per a
la correcci automatitzada de tests i l'elaboraci d'informes.
L'aparici dels ordinadors
personals i d'altres dispositius informtics porttils va donar
peu a qu sorgissin
alternatives computeritzades als instruments d'avaluaci de
llapis i paper. En l'actualitat
es disposa d'un gran nombre de tests, autoinformes i entrevistes
computeritzades i de
diverses eines informtiques per a l'observaci i registre de
conductes complexes.
Des de finals dels vuitanta s'han anat desenvolupant diferents
tipus de
tractament assistit per ordinador per a la intervenci en
problemes clnics molt diversos.
-
1.38. Miquel Tortella-Feliu. Universitat de les Illes
Balears
Newman et al. (1997a) assenyalen que els procediments
cognitivoconductuals tenen les
caracterstiques idnies per a la programaci del tractament
computeritzats: estan molt
estructurats, sn sistemtics i se centren en conductes
especfiques. Sense aquests
requeriments seria impossible la planificaci d'una intervenci
assistida per ordinador.
En alguns casos el tractament assistit per ordinador s l'nica
modalitat d'intervenci,
mentres que en altres s'utilitza com a complement al tractament
amb contacte teraputic
directe. Respecte als continguts entenc que hi ha tres tipus
bsics de programes de
tractament assistits per ordinador:
Versions computeritzades de programes d'autoajuda o manuals del
pacient per a
l'autoaplicaci del tractament amb mnim contacte teraputic.
Programes de tractament que utilitzen l'ordinador per a
reproduir l'entorn natural
en qu la persona presenta les conductes problemtiques, de forma
semblant al
que es pretn aconseguir amb la realitat virtual.
Programes de tractament administrats per via telefnica mitjanant
sistemes de
resposta de veu interactiva .
Els del primer grup, els programes d'autoajuda o manuals del
pacient
computeritzats, sn els que han tengut un major desenvolupament i
s'han dirigit a
problemtiques ms diverses: trastorns fbics, trastorn
obsessivocompulsiu, trastorn
d'ansietat generalitzada, depressi, obesitat i abs d'alcohol i
drogues.
L'ordinador personal o un organitzador electrnic personal (PDA)
sn els suports
utilitzats per al programa informtic de tractament. L'estructura
i els continguts sn
essencialment els mateixos que es troben recollits en els
manuals d'autoajuda per a un
problema especfic o en els manuals del pacient que sovint
acompanyen als tractaments
estandarditzats. Els instruments d'avaluaci i la seva correcci
automatitzada solen
incorporar-se al programa formant part dels algoritmes que
controlen el tipus d'activitats
que ha de realitzar el pacient a cadascuna de les fases
d'aplicaci del tractament. El
programa informtic guia l'autoaplicaci del tractament de la
mateixa manera que
podria fer-ho un manual en suport tradicional i en format de
text d'instrucci
programada. Vnen a ser, per tant, un substitut del
terapeuta.
La diferncia ms substancial consistiria en la interactivitat,
que s'incorpora en
distints graus segons el programa de que es tracti, per a suplir
la interacci directa amb
el terapeuta i la inclusi, en les aplicacions ms recents, del
multimdia. S'ha assenyalat
que el nivell d'interactivitat i retroalimentaci que aquest
tipus de programes ofereix als
-
Apunts de Terpia de Conducta PSI1184. Aspectes conceptuals i de
la prctica de la TC 1.39
usuaris fa que se superin alguns dels inconvenients que poden
presentar els manuals
d'autoajuda o del pacient en format de paper.
En termes generals, leficcia de la intervenci assistida per
ordinador s
equivalent a l aconseguida a travs de l'autoaplicaci del
programa seguint les
instruccions d'un manual escrit o de les proporcionades
directament pel terapeuta,
mantenint-se els resultats en els seguiments.
Des de fa uns anys, la tendncia ha estat la de fer servir la
tecnologia informtica
com a complement a la intervenci tradicional amb relaci
teraputica directa. En
aquestes ocasions s'ha redut el nombre de sessions presencials i
la major part del
tractament s'ha seguit fora del despatx amb l'assistncia d'un
ordinador porttil o, ms
habitualment, d'un organitzador electrnic personal (PDA).
Darrerament shi ha
incorporat, naturalment, laccs per internet.
Diversos estudis controlats han mostrat l'efectivitat d'aquesta
estratgia
d'intervenci, en el tractament de la fbia social, el trastorn de
pnic i el trastorn
d'ansietat generalitzada obtenint, en termes generals, resultats
equivalents als del
tractament presencial.
Hi ha una certa evidncia que els tractaments que combinen
sessions presencials
amb el terapeuta i la intervenci assistida per ordinador sn ms
efectius que si aquest
ltim procediment s'utilitza en solitari, aconseguint-se una
major adherncia al
tractament i un menor nombre d'abandons, tot i que els resultats
no acaben de ser del tot
consistents. Tot sembla indicar, en qualsevol cas, que sn una
via interessant per a
aconseguir una reducci en el nombre d'hores de contacte
teraputic directe, sense que
per aix es vegi amenaada l'efectivitat de la intervenci.
Un segon tipus d'intervencions assistides per ordinador sn les
que utilitzen
aquest mitj per al tractament de trastorns fbics amb tcniques
basades en l'exposici
(exposici computeritzada). En aquest cas no es tracta de guiar
l'exposici en
imaginaci o en viu a travs de les instruccions proporcionades
pel programa informtic
sin que l'exposici mateixa es realitza a les imatges i sons
temuts pel pacient. El
programa elabora la jerarquia d'exposici basant-se en l'avaluaci
automatitzada del
subjecte que ha de sotmetre's al tractament i determina les
condicions (durada,
seqenciaci, etc.) de confrontaci amb els estmuls ansigens. Tal
volta lexemple ms
destacat daquests programes s el CAFFT, acrnim de
Computer-Assisted Fear of
-
1.40. Miquel Tortella-Feliu. Universitat de les Illes
Balears
Flying Treatment, per al tractament d'aquest trastorn mitjanant
exposici
computeritzada, dissenyat pel grup de recerca sobre aquests
temes de la Universitat de
les Illes Balears. El programa es basa en la confrontaci
jerrquicament estructurada a
imatges i sons relacionats amb els estmuls fbics propis d'aquest
trastorn. El CAFFT
configura la jerarquia d'exposici a les diferents seqncies que
inclou a partir de les
respostes del pacient a un qestionari sobre la por de volar.
Desprs de cada exposici el
programa interroga el pacient sobre el grau de malestar
experimentat davant de les
imatges i sons apareguts, en una escala d'1 a 9. La seqncia es
repeteix fins que el
malestar generat s igual o inferior a 2, moment en qu es passa a
l'exposici a la
segent seqncia amb un valor ansiogen inicial major. En un estudi
controlat en qu
l'exposici computeritzada es va comparar a un tractament
multicomponent (informaci
aeronutica, relaxaci i exposici computeritzada) i a un grup
control en llista d'espera,
el CAFFT en solitari va obtenir millors resultats que el
programa de tractament en qu
es combinava amb informaci-relaxaci i que el grup control.
Aquest programa, en qu
les tasques d'exposici tenen una durada mitjana que no supera
les 4 hores, ha donat
mostres de la seva efectivitat en la prctica clnica quotidiana
(fora dels laboratoris
d'investigaci), quan s'ap