PROSTODONCIA TOTALPrtesis = Sustitucin de un rgano o parte de l,
por otro artificial. Prostodoncia = Prtesis Dental La ciencia y el
arte de reemplazar con sustitutos adecuados las porciones coronales
de los dientes perdidos y sus partes asociadas, de tal forma que se
establezca la funcin, esttica, comodidad y salud del paciente.
PROSTODONCIA TOTAL.- Es la rama de la prtesis dental que trata de
la restauracin de todos los dientes naturales y sus partes
asociadas. CLASIFICACIN Parcial PROSTODONCIA Total Maxilofacial
Estructuras Anatmicas del paciente totalmente desdentado: El
conocimiento de sus funciones determinar: 1.- La colocacin de
fuerzas por las bases de la dentadura sobre los tejidos de soporte.
2.- La forma de los rebordes de la dentadura que deber estar en
funcin normal con las estructuras limitantes alrededor de ellos.
MAXILAR El soporte de la dentadura maxilar est constitudo por el
hueso de los dos maxilares y los huesos palatinos, los dos procesos
palatinos de los maxilares y la lamina horizontal de los palatinos
forman la estructura del paladar duro y proporcionan un soporte
considerable para la dentadura. Un corte transversal del paladar
duro muestra claramente que el paladar est cubierto por tejido de
diversas profundidades. El centro del paladar puede ser muy duro
debido a que la capa de tejidos que cubren el hueso en la regin de
la sutura media palatina es extremadamente delgada. Reborde
Alveolar Residual El reborde seo que soporta al diente es el
reborde alveolar. El proceso remanente despus de haber perdido los
dientes es el reborde alveolar residual que incluye tambin la
membrana mucosa que lo cubre. Cuando los dientes se extraen, la
forma y el tamao de los rebordes alveolares cambian. Reborde
Residual. reas de Soporte La mayor parte del Paladar Duro. Son
considerados como el rea ms importante para el soporte de tensin en
el maxilar. Cresta del Reborde Alveolar.- Est cubierta por una capa
de tejido conectivo fibroso, que es muy favorable para soportar la
dentadura por su firmeza y posicin. Los dientes artificiales sern
colocados cerca de este reborde, de manera que la accin de palanca
ser mnima. Rugas Palatinas.- Rollos de tejido de forma irregular
que no tienen ninguna funcin en los seres humanos. No debern ser
distorsionadas en la impresin ya que el tejido que rebota tiende a
desalojar la dentadura. Contribuyen a la retencin, pero en forma
secundaria. Papila Incisal.- Cubre el foramen incisal y est
localizada sobre la lnea que se encuentra detrs de los incisivos
centrales, en bocas que han permanecido desdentadas por largo
tiempo es posible localizarla en el centro del reborde. El foramen
incisal es la abertura del conducto nasopalatino que lleva los
vasos y nervios nasopalatinos, en toda dentadura deber
proporcionarse alivio para la papila, con el fin de evitar
cualquier interferencia con la irrigacin e inervacin. Fija
Removible Sobre Implantes
rea Palatina Posterior.- Los formenes palatinos posteriores estn
tan densamente cubiertos por tejido blando que no necesitan ser
aliviados excepto en casos de reabsorcin extrema. Proceso Cigomtico
o Malar.- Se localiza a nivel del primer molar, es una de las reas
duras en bocas que han permanecido edntulas durante mucho tiempo,
algunas dentaduras requieren alivio en esta zona para ayudar a la
retencin y evitar el dolor de los tejidos subyacentes. Torus
Palatino.- Agrandamiento seo duro que se presenta en la lnea media
del techo de la boca, ocurre en un 20 % de la poblacin
aproximadamente. Procesos Espinosos Agudos.- Con frecuencia se
encuentran sobre los huesos palatinos y maxilares que estn
profundamente cubiertos por tejido blando. Regin Glandular.- Zona
ubicada a cada lado de la lnea media en la parte posterior del
paladar duro, deber ser cubierta por la dentadura pero no ofrecer
un soporte importante por la resilencia que presenta este
sitio.
Estructuras Limitantes:La base de la dentadura deber incluir la
mayor superficie posible dentro de los lmites de salud y funcin de
los tejidos que cubre y con los cuales hace contacto es decir que
la dentadura cubra todos los tejidos disponibles del asiento basal
sin causar dolor en sus rebordes y sin interferir en la accin de
ninguna de las estructuras que contacta o rodea. Frenillo Labial.-
Pliegue de mucosa en la lnea media. No contiene msculo y no tiene
accin propia. Esta banda de tejido comienza en la parte superior
con forma de abanico y converge a medida que desciende haca su
insercin terminal sobre la posicin labial del reborde. Frenillo
Bucal.- Es un pliegue sencillo de mucosa, a veces es un pliegue
doble, y en algunas bocas es amplio y en forma de abanico, para su
accin requiere ms espacio que el frenillo labial, El msculo canino
se inserta por debajo y afecta su posicin, el musculo orbicular de
los labios lo jala haca adelante y el buccinador haca atrs. En la
dentadura la escotadura bucal (espacio para el frenillo bucal) debe
ser lo suficientemente amplia para permitir los movimientos del
frenillo. Un alivio inadecuado puede ser suficiente para que la
dentadura se desaloje cuando las mejillas se mueven en una sonrisa
amplia. Vestibulo Bucal.- Se extiende desde el frenillo bucal hasta
el surco hamular o escotadura pterigomaxilar, el grosor de la
dentadura en esta rea deber ser ajustado para que aloje a la rama
ascendente de la mandbula, las apfisis coronoides y al msculo
masetero cuando entre en funcin. Surco o Escotadura Hamular
(Pterigomaxilar).- Se usa como lmite del borde posterior de la
dentadura superior atrs de la tuberosidad. Foveolas Palatinas.-
Indentaciones situadas cerca de la lnea media del paladar, formadas
por la unin de diversos conductos glandulares, estn cercanas a la
lnea de vibracin del paladar y siempre en tejido blando, lo cual
las hace una gua ideal para la localizacin del borde posterior de
la dentadura. Lnea de Vibracin del Paladar.- Se extiende desde un
surco hamular hasta el del otro lado, en la lnea media generalmente
pasa 2 mm. por delante de las fovelas palatinas. Esta no es una
lnea bien definida y sera mejor describirla como un rea.
Clasificacin de la Mucosa Bucal: La mucosa bucal se divide en 3
categoras dependiendo de su localizacin: 1. Masticatoria. 2. De
Revestimiento 3. Especializada Anatoma Microscpica Los huesos del
maxilar y mandbula edntulos estn cubiertos por tejido blando; la
cavidad bucal est revestida por tejido blando conocido como
membrana mucosa. Aqu es donde descansan las bases de las
dentaduras. La membrana mucosa est formada por 2 capas, la mucosa y
la submucosa. La submucosa est formada por
tejido conectivo de carcter variable, desde areolar denso hasta
laxo, y tambin vara considerablemente en grosor, dependiendo de su
localizacin. La submucosa puede contener clulas glandulares, grasas
o musculares y suministra sangre y nervios a la mucosa. Mucosa
Masticatoria 1. La cresta del reborde alveolar incluyendo la enca
insertada adherida al hueso. 2. El paladar duro. Mucosa de
Revestimiento Se encuentra por lo general cubriendo la cavidad
bucal , donde no est firmemente adherida al periostio. Forma la
cubierta de los labios y mejillas, los espacios vestibulares, el
surco alveololingual, la superficie ventral de la lengua y la enca
no insertada (adherida) que se encuentra sobre las vertientes de
los bordes residuales. Mucosa Especializada Es queratinizada e
incluye las papilas gustativas sobre la superficie dorsal de la
lengua. MANDBULA Las consideraciones biolgicas para las impresiones
mandibulares por lo general son similares a las del maxilar aunque
con algunas diferencias. El rea de soporte es menor en la mandbula.
La submucosa contiene estructuras anatmicas diferentes a las del
maxilar. La cresta del reborde es diferente. La presencia de la
lengua as como su tamao complican los procedimientos de impresin
para las dentaduras inferiores y la capacidad del paciente para
manejarlas. Estructuras de Soporte El soporte para la dentadura
inferior esta proporcionado por el cuerpo mandibular y los tejidos
blandos que lo cubren. Cresta del Reborde Residual.- Est cubierta
por tejido conectivo fibroso que es muy adecuado para resistir las
presiones externas, pero en muchas bocas el hueso subyacente es
esponjoso y carece de una buena placa cortical que lo cubra. rea de
la Repisa Bucal.- Es el espacio comprendido entre el frenillo bucal
mandibular y el borde anterior del masetero. Esta zona est limitada
al frente por el frenillo bucal, hacia adentro por la cresta del
reborde, haca afuera por la lnea oblicua externa y haca atrs por
las papilas piriformes. Ofrece excelente resistencia a las fuerzas
oclusales verticales. Es la principal superficie de soporte para la
dentadura inferior y le ayuda a retirar la carga a la cresta
estrecha del reborde alveolar residual, est bien cubierta por hueso
cortical liso que usualmente forma ngulo recto con las fuerzas
oclusales. Reborde Mandibular.- Con frecuencia encontramos que esta
estructura de soporte est deprimida en vez de elevada, debido a
ello se dificulta la adaptacin de los flancos linguales de la
prtesis Torus Mandibulares.- Son prominencias seas que se
encuentran localizadas en el rea de premolares a la mitad de la
distancia entre el piso de la boca y la cresta del proceso. Estn
cubiertos por una membrana mucosa muy fina fcil de lastimar, si no
se puede proporcionar alivio dentro de la dentadura, sin romper el
sellado marginal, el torus deber eliminarse quirrgicamente. Agujero
Metoniano.- La reabsorcin sea intensa cerca de los agujeros
mentonianos o de la cresta del proceso provocar compresin de
nervios y vasos sanguneos mentonianos si no se proporciona alivio.
Estructuras Limitantes Vestbulo Labial.- Es la zona comprendida
entre el frenillo labial y el frenillo bucal, est rea est limitada
por las fibras del msculo orbicular de los labios. Frenillo
Labial.- Contiene una banda de tejido conectivo fibroso donde se
inserta el msculo orbicular de los labios, Es necesario registrar
este frenillo en la impresin para mantener un sello de la
dentadura, sin causar dolor.
Frenillos Bucales.- Se conectan con una banda continua a travs
de las comisuras de los labios hasta el frenillo bucal maxilar.
Traccionan con fuerza los bordes de la dentadura, deben registrarse
en dinmica para que no desplacen la prtesis. Labio Inferior.- Debe
recibir el mismo soporte que le proporcionaban los dientes
naturales y sus estructuras de revestimiento. Vestbulo Bucal.- Se
extiende haca atrs desde el frenillo bucal hasta el ngulo
postero-externo de las papilas piriformes y desde la cresta del
proceso hasta las mejillas. Papila Piriforme o Almohadilla
Retromolar.- Se extiende haca atrs desde el frenillo bucal hasta el
ngulo postero-externo de las papilas piriformes y desde la cresta
del proceso hasta las mejillas. Surco Alveolo-Lingual.- Es el
espacio entre el borde residual y la lengua, se extiende desde el
frenillo lingual hasta el velo retromilohioideo parte de l est
disponible para el flanco lingual de la dentadura. Frenillo
Lingual.- Es la insercin anterior de la lengua, es extremadamente
resistente, activo y con frecuencia amplio, el borde de la
dentadura necesita de un recorte funcional completo para que los
movimientos del frenillo no la desplacen ni causen dolor en esta
franja de tejido. Mandbula. reas de soporte primario Repisa Bucal
Papila Piriforme
DIAGNSTICOEs de suma importancia, debe de hacerse muy
cuidadosamente, ya que de un buen diagnstico depender el xito o el
fracaso de nuestros trabajos. Dividiremos el diagnstico en tres
partes para su estudio: 1.- Importancia del diagnstico. 2.-
Factores bsicos para el diagnstico. 3.- Procedimientos para hacer
el diagnstico. El Diagnstico es importante por: o 1 .- Porque nos
sirve para determinar las posibilidades y limitaciones de nuestro
trabajo, (podremos tener un cierto lmite en nuestra capacidad para
efectuar tal o cual trabajo; es mejor reconocerlo y no atender a un
paciente que no creamos poder atender debidamente. 2.- Tambin nos
sirve para determinar los mtodos y tcnicas a seguir. 3.- Nos va a
servir para determinar el pronstico (evolucin del caso). : 4.- Nos
va a servir para determinar nuestros honorarios, (Un paciente en el
que vamos a tener ms problemas en el tratamiento, podremos aumentar
nuestros honorarios. FACTORES BSICOS DEL DIAGNSTICO Son 8 los
factores bsicos que tomamos en cuenta para el diagnstico: FACTOR
I.- ACTITUD MENTAL DEL PACIENTE Tenemos en este factor la
clasificacin segn el Dr. Milus House. I.- Filosfico o Receptivo.
II.- Escptico III.- Histrico o Crtico. IV.- Indiferente. I.-
Filosfico o Receptivo En este grupo tenemos a los pacientes que
aceptan la realidad y la opinin del dentista, dentro de este grupo
se encuentran tambin los que han tenido una experiencia previa
satisfactoria en prtesis. Es el tipo de paciente que podemos
considerar ideal, favorable para nuestro trabajo.
II.- Escptico En este grupo tenemos a aquellos que no aceptan
fcilmente la opinin del dentista, por lo general son pacientes con
malas condiciones de salud, tambin son pacientes que han tenido
malas experiencias con prtesis anteriores, llegan al consultorio
inseguros, quizs se pueden convencer y cambiarlos con un poquito de
tctica al grupo I III.- Histrico o Crtico Aqu entran aquellos
pacientes que tambin presentan malas condiciones de salud, tienen
la boca completamente descuidada y desaseada, y como resultado han
tenido una mala experiencia con trabajos de prtesis efectuados con
anterioridad. Generalmente son pacientes que vienen a exigirle al
dentista, llegan dicindole lo que quieren que se les haga, son de
los tipos de pacientes ms difciles, habr que dialogar y convencer
al paciente para que acceda al plan de tratamiento que nosotros
propongamos y no aferrarse al que l trae en mente. Algunas veces
lograremos cambiar a estos pacientes al grupo II e incluso algunas
veces al grupo I. IV.- Indiferente En este grupo tenemos a las
personas a las que no les importa la apariencia o la masticacin,
les da lo mismo andar con dientes que sin dientes, son pacientes
que han permanecido 5 o 10 aos sin dientes y que debido a
determinadas circunstancias acuden al consultorio, ms bien forzados
por terceras personas que por iniciativa propia, buscarn pretextos
para no usar la dentadura, posiblemente culpando al dentista de una
mala tcnica y confeccin del aparato. Este tipo de pacientes causar
muchos problemas, son los pacientes ms difciles de cambiar a un
tipo favorable. Lo mejor es hacer advertencia al paciente y/o a las
terceras personas, ANTES de iniciar el tratamiento, esto nos evitar
muchos problemas posteriores. FACTOR II.- EDUCACIN DEL PACIENTE Es
lgico pensar que entre ms educado sea el paciente, estar mejor
preparado para comprender las situaciones y problemas inherentes al
uso de las dentaduras. FACTOR III.- CONDICIONES GENERALES DE SALUD
Se supone que una persona completamente sana reaccionar ms
favorablemente que una persona enferma. Los tejidos de una persona
sana soportarn mejor las presiones masticatorias, los msculos se
adaptarn mejor a las prtesis, existiendo un mejor control muscular.
Un paciente enfermo se podr referir al mdico para que lo trate
antes de iniciar nosotros el tratamiento. FACTOR IV.- EDAD DEL
PACIENTE Un paciente joven ser ms favorable que un paciente de edad
ms avanzada, el perodo de adaptacin ser ms corto en pacientes
jvenes que en los de ms edad, los tejidos y msculos estarn en
mejores condiciones. Por ejemplo: S un paciente joven toma una
semana para adaptarse, en una persona de edad ms avanzada tomar ms
o menos 3 4 semanas (o ms). FACTOR V.- HISTORIA DEL PACIENTE A) El
orden en que fueron hechas las extracciones. Es importante para
verificar si la irregularidad del proceso residual corresponde ms o
menos a la cronologa y orden en que se hicieron las extracciones.
B) El motivo de las extracciones. Tiene importancia en el sentido
de que puede variar la reabsorcin del proceso si el motivo fue
debido a caries, traumatismo, enfermedad periodontal, etc. Un
proceso muy reabsorbido sin causa aparente, nos puede hacer pensar
en alguna enfermedad de tipo sistmico, por ejemplo Diabetes. En
stos casos se deber advertir al paciente que su dentadura puede
desajustarse en un determinado tiempo, y que ser necesario hacer
nuevos ajustes, si se juzga necesario se remitir al mdico para su
tratamiento. C) El tiempo que ha permanecido desdentado. Un
paciente estar en relacin con el tiempo que necesita el paciente
para adaptarse a la dentadura. A ms tiempo desdentado mayor ser el
periodo de adaptacin. La mxima reabsorcin se efecta al mes o mes y
medio de haber hecho la extraccin.
D) Quejas de las dentaduras anteriores. Es importante
preguntarle al paciente que problemas ha tenido con dentaduras
anteriores. Puede afirmar que le queda floja, le lastima, le
provoca nuseas, estn muy grandes, los dientes estn muy amarillos,
muy blancos etc., etc. E) Influencia de familiares y amigos. Aqu
pueden tener mucha influencia e importancia las opiniones y
comentarios de familiares y amigos, en el xito o fracaso de una
prtesis total, ya que muchas veces basta un pequeo comentario o
insinuacin para que al paciente le desagrade el trabajo efectuado y
desee alguna modificacin inclusive cambiarlo totalmente. Por eso es
conveniente que una vez montados los dientes en la dentadura en
cera mostrrsela a 1 2 parientes o amigos para que le den su
aprobacin, as estaremos muy respaldados pues sern varias las
personas que estarn ms o menos influyendo en el xito de la prtesis.
FACTOR VI ESTTICA 1.- Armona antes de hacer las extracciones.
(caractersticas, tamao, posicin, color de los dientes, etc.). S los
labios estn bien soportados por los dientes, si estticamente se ve
bien, si su apariencia va de acuerdo a sus dientes. En caso de que
no sea posible observar al paciente con dientes, se le podr pedir
que nos muestre una fotografa de cuando an tena sus dientes. 2.-
Armona o falta de armona, actualmente. Esto ser en los casos cuando
llega el paciente con dientes artificiales al consultorio, ver si
la forma, tamao, posicin, caractersticas, etc. van de acuerdo,
dando una buena apariencia al paciente. 3.- Largo y grueso del
labio. Es ms crtica la posicin de un diente en el caso de una
persona de labios cortos que en una persona de labios largos. Lo
mismo sucede con los labios delgados y gruesos, es ms crtica en un
labio delgado que en uno grueso. 4.- Contorno del perfil del
paciente.- Ver s los labios estn soportados, s el perfil es
correcto, si no se ha deformado la fisonoma del individuo. 5.- Tono
de los tejidos faciales. 6.- Dimensin vertical.- S se aumenta o se
disminuye se puede cambiar la fisonoma o aspecto de una persona.
FACTOR VII.- Condiciones de Salud Oral Dentro de ste factor veremos
lo siguiente: a) Color de la mucosa. b) reas patolgicas. c)
Abrasiones. d) Grosor de los tejidos blandos. e) Hiperplasias. f)
Crestas resilentes. Una capa gruesa de mucosa, fcilmente
depresible, que se forma en un rea en donde el hueso se ha
reabsorbido bastante. g) Crestas en forma de cordn fibroso. En la
mandbula, en ambos lados es muy frecuente observar en una persona
que ha usado prtesis parciales bilaterales por un largo tiempo,
digamos 10 15 aos, unos cordones fibrosos que causan muchas
dificultades, no resisten las presiones y est indicado eliminarlos.
h)Tejido de cicatrizacin. i) Torus palatino o torus mandibular. j)
Fragmentos radiculares. Los que se observarn por medio de
radiografas. k) Infecciones residuales. l) Condiciones que se
encuentran en el hueso. m) Presencia de canales nutricionales.
FACTOR VIII MECNICO a)Tamao de los procesos. Grandes, medianos o
chicos. Un proceso muy grande o uno muy chico desde el punto de
vista mecnico son desfavorables, lo mejor es un proceso mediano. b)
Forma de los procesos. Pueden existir procesos demasiado afilados
otros pueden ser retentivos lo ideal es un tipo de proceso de forma
parablica. Un proceso retentivo se presenta muy frecuentemente a
nivel de las tuberosidades del maxilar por bucal, o en la parte
anterior de la mandbula por vestibular, deben eliminarse
quirrgicamente.
c) Relacin de los procesos.- Debemos comparar el tamao y relacin
de un proceso con el otro, ya que una diferencia notoria ser
desfavorable. Lo que se considera normal es que el superior rebase
al inferior unos 2 3 mm. d) Forma de la bveda palatina.- no tiene
la misma retencin un paladar plano que un paladar con una bveda ms
amplia, de forma parablica, tampoco tendr una buena retencin un
paladar en forma triangular, como en el caso de los respiradores
bucales. e) Control muscular.- Se observarn la lengua, las
mejillas, los labios, movimientos de la mandbula, etc. por ejemplo
se le pide al paciente que saque la lengua y luego que la meta,
observar si lo puede hacer o si tiene dificultades para controlar
los movimientos de la lengua. f) Presencia o ausencia de torus. Que
pueden ser linguales o palatinos
Procedimientos para hacer un Diagnstico:1.- Recepcin del
Paciente.- El paciente ser recibido y acomodado en el silln por la
asistente, una vez instalado ella presenta al dentista y es
entonces cuando se empieza a elaborar el diagnstico. Consideramos
su aspecto, educacin, charlamos con l y luego pasamos al siguiente
punto. 2.- Consulta y Observacin. Primero determinamos porque
requiere de nuestros servicios, es decir el motivo de la consulta.
Segundo.- determinamos los deseos, demandas y quejas del paciente,
si se queja del trato que recibi de un colega hay que tener cuidado
ya que as como habla mal de otro, podr en un futuro hablar de
nosotros Tercero.- Determinaremos la posibilidad de mejorar la
esttica, para lo cual tomamos en consideracin los siguientes
puntos: a) Tamao de los dientes. b) Forma de los dientes c) Color
de los dientes. d) Colocacin de los dientes. e) Soporte de los
labios. f) Relacin vertical. Cuarto.- Tenemos que observar y
determinar lo que se necesita para mejorar la fontica, para esto
veremos: a) Posicin de los dientes. b) Grosor de las bases. c)
Retencin de las dentaduras. Quinto.- Observaremos y revisaremos la
oclusin. En sexto lugar retiramos la dentadura de la boca del
paciente y observamos dentro de la cavidad oral, observaremos las
condiciones de salud visual y manualmente. Observaremos color de la
mucosa, presencia de lesiones, los factores mecnicos ya
mencionados, presencia o ausencia de dientes naturales, profundidad
de los fondos de saco, inserciones musculares, inserciones de
frenillos, reabsorcin de los procesos, presencia o ausencia de
cordones fibrosos, etc. En sptimo lugar observaremos la saliva, es
importante determinar la cantidad y caractersticas. En cuanto a
cantidad podr ser: a) Escasa. b) Termino medio o regular. c)
Abundante Esto es importante porque afecta a la retencin y al
confort de la dentadura en la boca del paciente, en bocas demasiado
secas habr problemas, tambin ser perjudicial en bocas con exceso de
saliva. En cuanto a las caractersticas de la saliva veremos si es:
a) Espesa. b) Termino medio. c) Demasiado fluida. La saliva tiene
mucha importancia en la retencin de las dentaduras, adems del lmite
perifrico, oclusin etc.
En octavo lugar observaremos radiografas periapicales buscando
lo siguiente: 1) Dientes remanentes. 2) Dientes retenidos. 3)
Fragmentos radiculares. 4) Infecciones residuales. 5) Densidad del
hueso. 6) Irregularidades del hueso. 7) Presencia o ausencia de
canales nutricionales. En noveno lugar observaremos la dentadura
que trae el paciente (cuando as sea el caso). Observaremos la forma
de la misma, el rea que cubre la relacin de los dientes con la
cresta del proceso, el material de la base de la dentadura.
Examinaremos los dientes en cuanto a color, tamao y forma,
notaremos que tipo de dientes son, si son planos o tienen cspides,
Cuntos grados? etc. En dcimo lugar insertamos la dentadura en la
boca del paciente. Este factor es importante porque habr muchos
pacientes que sin la dentadura por pena casi no hablarn, Y una vez
colocada la dentadura en su sitio hacemos las recomendaciones
necesarias y discutimos las posibilidades y limitaciones de nuestro
trabajo. Por ejemplo cuando hacemos una dentadura inmediata
explicaremos al paciente los problemas, reajustes y necesidad de
una dentadura nueva, ms o menos a los 6 meses, o cuando menos un
rebase o cambio de base. Dentro de estas recomendaciones haremos
ver al paciente sus responsabilidades con respecto a nuestro
trabajo. Ya que el xito o fracaso de la prtesis depende en gran
parte de l. Tambin es importante explicarle al paciente el tipo de
materiales que vamos a utilizar para la base de la dentadura
(acrlico, metal, etc.) en el caso de que sea acrlico hay que
decirle si va a ser rosa o transparente. En undcimo lugar
calcularemos el tiempo y problemas que se van a presentar, para de
acuerdo con ello fijar nuestros honorarios. En duodcimo lugar nos
pondremos de acuerdo con el paciente en la forma de hacer sus
pagos. Y Por ltimo elaboraremos un calendario de citas hasta la
terminacin del trabajo.
HISTORIA CLINICALos pacientes a los que se les extrajeron los
dientes durante los ltimos 6 meses afrontan problemas distintos a
los que tienen aquellos con alguna experiencia al usar dentaduras.
La primera diferencia radica en el conocimiento del paciente acerca
de las dificultades que representa el uso de dentaduras, la segunda
est en los aspectos biolgicos del tratamiento. Los pacientes que
nunca han usado dentaduras encuentran problemas que ni siquiera
imaginaban. Desconocen cualquier tipo de dificultades y suponen que
con sus dentaduras en la boca podrn mantener los mismos hbitos
alimenticios que cuando tenan sus dientes. La mayora de la gente
reduce el tamao de las porciones de alimentos ingeridos a la vez y
tambin deber reducir la fuerza que aplica sobre las dentaduras
durante la masticacin. Es importante informar a los pacientes que
deben masticar sobre la comida, no a travs de ella. Muchos
pacientes que acaban de perder los dientes esperan que sus nuevas
prtesis les duren toda la vida, es ms creen que ya nunca ms
requerirn los servicios del dentista, pero esto no es posible ni es
real. Se producen cambios tanto en el maxilar como en la mandbula
los cuales ocasionan que la posiciones de las dentaduras cambien en
relacin con sus apoyos y una con respecto de la otra. Al extraer
los dientes quedan los alvolos que alojaron a las races y rebordes
agudos alrededor de cada alveolo. En stos se formarn cogulos
sanguneos que formarn una matriz para el depsito de hueso nuevo en
su interior. Esto no sera importante s el hueso nuevo llenara por
completo el alveolo, pero esto pocas veces sucede.
Al mismo tiempo que en el alveolo se forma hueso nuevo, el
reborde seo del alveolo se reabsorbe, en un intento por
redondearse. Cuando estos dos procedimientos prosiguen de manera
ideal se considera que el reborde residual resultante es favorable,
con una cresta ms o menos plana y lados casi verticales. Cuando el
reborde residual adquiere esta forma, proporciona un buen soporte
para las fuerzas verticales aplicadas por medio de las dentaduras,
y resistencia a las fuerzas horizontales. Desafortunadamente, los
alvolos de muchas personas no se llenan completamente con hueso
nuevo y los rebordes agudos de los alvolos no siempre se redondean
como es lo deseable. La mucosa cubre los bordes de hueso alrededor
de los alvolos, pero este tejido ser atrapado entre la base de la
dentadura y el hueso, durante la masticacin o en cualquier momento
en que se establezcan contactos dentales. Estos tejidos pueden ser
sensibles y an dolorosos cuando se aplica presin de cierre sobre
las dentaduras nuevas. Con el tiempo, el hueso cambiar lo
suficiente como para eliminar los puntos agudos y los sitios
sensibles. Se debe prevenir al paciente que las dentaduras se
aflojarn de manera progresiva, a medida que los rebordes residuales
cambien de forma. Los cambios en el hueso continuarn a lo largo de
la vida del paciente. Varan mucho de un paciente a otro pero son
inevitables. Tales cambios, que se producen con mayor rapidez
durante el primer ao despus de las extracciones. Las radiografas
son esenciales para el diagnstico en personas que han perdido sus
dientes y los modelos preliminares con frecuencia revelan problemas
que no se notaran hasta que fuese demasiado tarde. El examen de las
bocas edntulas deber ser visual, palpatorio y radiogrfico y se debe
efectuar despus del interrogatorio. Para establecer empata y
confianza, el dentista debe encontrar cuales son los deseos y
expectativas del paciente. Hay que escuchar con atencin y cuidado
los comentarios y quejas del paciente. DESEOS Y EXPECTATIVAS.- Para
establecer empata y confianza, el dentista debe encontrar cuales
son los deseos y expectativas del paciente. Es necesario formular
preguntas acerca de los antecedentes y experiencia del paciente con
dentaduras, Hay que escuchar con atencin y cuidado los comentarios
y quejas del paciente: HISTORIA CLINICA PARA PROSTODONCIA TOTAL
Fecha Nombre del paciente Sexo Ocupacin Edad Domicilio Telfono
Celular Correo electrnico Edad.- Una persona joven se adaptar ms
rpido a las dentaduras que una persona mayor, la facilidad de
aprender y coordinar disminuye con la edad, tal vez como resultado
de una atrofia progresiva de los elementos de la corteza cerebral.
Si el paciente tiene prdida auditiva, ser ms difcil la comunicacin.
La prdida caracterstica de tono en los tejidos que acompaa el paso
de los aos hace ms difcil el arreglo, la disposicin y posicin de
los dientes. I.- ANTECEDENTES MDICOS 1.- Se encuentra bajo
tratamiento mdico? Si_______ No______. 2.- En caso afirmativo Qu
clase de padecimiento es el que se le est tratando?
____________________. 3.- Experiencias del paciente en
intervenciones quirrgicas, hospitalizacin, adaptacin de lentes etc.
Favorable__________ Desfavorable __________ 4.- Padece frecuentes
desmayos o convulsiones? Si______ No______. 5.- Padece Diabetes?
6.- Otras enfermedades. La salud sistmica de un paciente puede o no
estar relacionada con su edad. Una mala salud podra ser causa de
que la edad fisiolgica est mucho ms adelantada que su edad
cronolgica. Se puede valorar la salud sistmica de los pacientes por
medio de la observacin de su postura y su modo de andar cuando
entran en el consultorio dental. An as estos juicios pueden ser
incorrectos.
Las preguntas acerca de la salud del paciente deben ser
formuladas cuidadosamente y con vocabulario bien escogido. Las
preguntas deben tener un carcter digno y profesional. Cuando el
interrogatorio se hace profesionalmente es sencillo hacer que los
pacientes hablen de su salud, por ejemplo antes de iniciar con las
preguntas referentes a los antecedentes mdicos podemos preguntarle
Cmo se ha sentido actualmente? En muchas ocasiones las respuestas
no sern muy reveladoras, pero en otras se abrirn y surgir una
extensa historia de mala salud, gran parte de lo que diga no tendr
importancia para el tratamiento protsico pero alguna si la tendr.
La actitud que tome el dentista en estos momentos puede construir
la confianza para un tratamiento exitoso. La respuesta a la
pregunta Est bajo tratamiento mdico? Dir al dentista mucho ms que
la pregunta anterior, por ejemplo si dice que est tomando
clorodiazepxido (librium), diazepam, (valium), o algn otro
tranquilizante, El dentista sabr que existe una tensin nerviosa que
puede ser un verdadero problema en la construccin de la dentadura o
en la adaptacin a las nuevas prtesis. Las medicinas que est tomando
tambin pueden indicar posibles problemas personales del paciente
que ms tarde podran reflejarse en crtica haca el tratamiento
protsico. El dentista debe saber si hay problemas de diabetes,
hipertensin, cardiopatas, alergias, enfermedades crnicas u otros
trastornos. As de ser necesario podr modificar procedimientos y
estar preparado para posibles emergencias. Es importante
identificar los problemas de salud antes del inicio del
tratamiento. S se requieren procedimientos quirrgicos ser necesario
consultar al mdico del paciente. En caso de ser necesario se debern
alterar los procedimientos prostodnticos para evitar riesgos,
aunque el resultado no sea tan satisfactorio. II.- ANTECEDENTES
DENTALES. Presencia o ausencia de dientes. A) Parcialmente
desdentado 1.- Forma. ____________ Dientes: 2.- Color ____________
3.- Tamao____________ 4.- Posicin: Favorable_______
Desfavorable______ B) Totalmente desdentado Usa dentadura Si______
No_____ a) Factor esttico de los dientes: Forma: Favorable_____
Desfavorable____ Color: Favorable _____ Desfavorable____ Tamao:
Favorable_____ Desfavorable____ Posicin:
Favorable_____Desfavorable____ C) Motivo de las Extracciones 1.-
Caries. 2.- Enfermedad Periodontal. 3.- Trauma. 4.- Otros. D).-
Cronologa de las extracciones. ________________________________
E).- Quejas del paciente relacionadas dentaduras anteriores 1.-
Apariencia________________________ 2.-
Retencin_________________________ 3.-
Oclusin__________________________ 4.-
Funcin___________________________ 5.-
Fontica___________________________
6.-Nuseas___________________________ 7.-
Otras_____________________________ III.- ACTITUD MENTAL DEL
PACIENTE A) 1.- Filosfico o Receptivo. __________ 2.- Escptico
________________________ 3.- Histrico _________________________ 4.-
Indiferente o pasivo _________________
B) Influencia de familiares y amigos Si_______________
No_______________ IV.- EXAMEN ORAL A.- LABIOS 1.-
Gruesos____________ 2.- Delgados___________ 3.- Largo______________
4.- Corto______________ B.- LENGUA 1.- Grande__________ 2.-
Mediana_________ 3.- Chica___________ C.- PALADAR DURO 1.- Forma a)
Forma Angular ( ) b) Forma Parablica ( ) 2.- Tamao a) Grande ( ) b)
Mediano ( ) c) Chico ( ) 3.- Torus Palatino Si ______ No____ D.-
PALADAR BLANDO (Zona del Sellado Posterior) a) Ancho________ b)
Mediano_______ c) Angosto_______ E.- PROCESO ALVEOLAR. 1.- Forma
Del Arco a) Cuadrado Sup.____ Inf._____ b) Triangular Sup.____
Inf.____ c) Ovoide Sup.____ Inf._____ 2.- Tamao del Arco a) Chico
Sup. ___ Inf.___ b) Mediano Sup. ___ Inf.___ c) Grande Sup. ___
Inf.___ 3.- Forma del Proceso a) Triangular Sup. ___ Inf.____ b)
Parablico Sup. ___ Inf.____ c) Plano Sup.___ Inf._____ d) Retentivo
_____________ 4.- Tamao del Proceso a) Chico Sup.____ Inf._____ b)
Mediano Sup.____ Inf._____ c) Grande Sup.____ Inf._____ 5.- Relacin
de los Procesos a) Normal _________ b) Anterior_________ c)
Posterior ________ F.- ESPACIO INTERMAXILAR a)
Chico_______________________ b) Mediano _____________________ c)
Grande _______________________ G.- TUBEROSIDAD DEL MAXILAR a) Chica
_________ b) Mediana _________ c) Grande _________
H.- PROCESO CIGOMTICO a) Alto _________ b) Mediano ______ c)
Bajo _________ I.- VESTBULO BUCAL a) Chico: Sup.____ Inf.____ b)
Mediano: Sup.____ Inf._____ c) Grande: Sup.____ Inf._____ J.-
VESTBULO LABIAL a) Chico: Sup._______ Inf._______ b) Mediano:
Sup._______ Inf._______ c) Grande: Sup._______ Inf._______ K.-
SURCO ALVEOLO LINGUAL a) Alto __________ b) Mediano _______ c) Bajo
__________ L.- FRENILLOS (Cortos, Medianos, Largos) a) Labial:
Sup.______ Inf.______ b) Bucal: Superior Derecho ____ Izquierdo ___
Inferior Derecho____ Izquierdo ___ c) Lingual _____________ M.-
CONDICIONES DE LA MUCOSA a) Labios____________________ b)
Carrillos___________________ c) Lengua ___________________ d) Piso
de la Boca_____________ e) Paladar____________________ f)
Proceso____________________ g) Vestbulo Labial: Sup. ___ Inf._____
h) Vestbulo Bucal: Sup. ___ Inf.____ i) Surco Alveolo Lingual:
___________________ N.- SALIVA a) Cantidad: Abundante_________
Regular __________ Escasa ___________ b) Calidad: Espesa
___________ Regular __________ Fluida ___________ V.- EXAMEN
RADIOGRFICO: a) Presencia de Fragmentos Radiculares b) Presencia de
Dientes Retenidos c) Infecciones Residuales d) Presencia de Canales
Nutricionales e) Caractersticas del Hueso (Maxilar y Mandbula) VI.-
EXAMEN EXTRAORAL a) b) c) d) Simetra Facial Tono Muscular Facial:
Fuerte ___ Mediano ____ Dbil ____ Control Muscular:
Favorable________ Desfavorable _____ Articulacin Temporo Mandibular
_______________________________
IMPRESIONES PRELIMINARESCucharillas, Portaimpresiones o Cubetas
Instrumentos que nos permiten llevar el material de impresin a la
boca del paciente y contenerlo durante el tiempo necesario para su
endurecimiento. Plsticas y metlicas.parciales y
completas.perforadas y lisas.Individualizadas e individuales. De
resina acrlica. Para dentados, parcial y totalmente desdentados. Es
la parte ms importante en el procedimiento de la toma de impresin
ya que si es la eleccin apropiada, nos permitir registrar los
tejidos de una manera correcta. Cuando la cucharilla es demasiado
grande distorsionar los tejidos alrededor de los mrgenes y jalar el
tejido blando bajo la misma (impresin) alejndolo del hueso. Si la
cucharilla es demasiado pequea los tejidos marginales se colapsarn
en el interior dentro del reborde residual, creando zonas de presin
que nos impedirn el soporte adecuado de la dentadura. Una
cucharilla apropiada puede llevar el material de impresin a la boca
del paciente y controlarlo sin distorsionar los tejidos blandos que
lo rodean. Una inadecuada har imposible el registro del negativo de
los tejidos sobre los cuales debe descansar la dentadura. La
cucharilla no debe desplazar ni distorsionar los tejidos y
estructuras que van a encajar contra los mrgenes y superficies
pulidas de la prtesis. Cucharillas Individuales Las cucharillas a
la medida pueden hacerse de diferentes materiales, generalmente de
acrlico con bordes que pueden ser ajustados para controlar los
tejidos blandos alrededor de la impresin sin distorsionarlos Al
mismo tiempo se proporciona espacio dentro de la cucharilla para
que se pueda registrar la forma de los tejidos que cubren el
reborde alveolar residual, con desplazamiento mnimo o selectivo. La
siguiente parte ms importante de la toma de impresiones, despus de
la cucharilla es su colocacin apropiada en la boca. Esto se puede
lograr mediante la colocacin de guas de referencia en la misma
cucharilla y por la prctica de la colocacin adecuada en la boca
antes de la impresin final Tcnica De Elaboracin Para Cucharillas
Individuales 1.- Impresin preliminar. Para obtener una impresin
preliminar de la boca de un paciente desdentado se requiere hacer
una adecuada seleccin de cucharillas que pueden adaptarse mejor a
la boca del paciente con ayuda de cera de abeja calentada en los
bordes de la cucharilla Para registrar los lmites perifricos de la
impresin, posteriormente con un cuchillo o un instrumento filoso,
recortamos excedentes de cera para volver a probar en la boca del
paciente y entonces con alginato hacemos una impresin preliminar
obteniendo a partir de ella un modelo preliminar. 2.- Modelo
preliminar. Obtenido a partir de la impresin preliminar y
preferentemente hecho de yeso piedra. 3.- Recortado del modelo. Una
vez fraguado el yeso. 4.- Delimitado del Modelo. Por medio de un
lpiz de color, marcamos la zona de extensin de la cucharilla.
marcamos 2 lneas, una para delimitar el espacio correspondiente a
la cera y la otra para delimitar la extensin de la cucharilla. 5.-
Colocar talco uniformemente sobre el modelo. 6.- Reblandecer una
hoja de cera rosa sobre el modelo adaptndola perfectamente y
recortando excedentes sobre la primera lnea trazada. 7.- Aplicar en
el modelo separador yeso acrlico con pincel. 8.- En un vaso de
veladora se prepara acrlico en cantidad suficiente y una vez que ha
llegado a la etapa de migajn se adapta sobre el modelo hasta la
segunda lnea. 9.- Elaborar el asa de la cucharilla tomando en
cuenta la posicin del labio, considerando que no queremos ocasionar
presiones inadecuadas en los tejidos, adems de se sugiere hacerla
de un tamao adecuado que nos permita retirar con facilidad la
impresin de la boca del paciente. 10.- Una vez que ha polimerizado
el acrlico se retira la cucharilla del modelo y se recortan
excedentes con un fresn as como filos y reas que pudieran
ocasionarle molestias al paciente. Tcnica Sin Espaciador Existe
otra tcnica que difiere de la primera en que no se usa un material
espaciador como la cera rosa, solamente se marca una lnea en el
modelo, para indicarnos la extensin de la cucharilla; Es necesario
bloquear las retenciones que existan en el modelo con cera,
Posteriormente se aplica separador yeso acrlico sobre el modelo
para confeccionar la cucharilla individual con resina acrlica, el
resto del procedimiento es igual al anterior. Tambin es posible
usar las prtesis actuales del paciente como cucharillas para tomar
la impresin definitiva.
Impresiones en Prtesis Total El objetivo bsico de una impresin
es registrar toda la superficie posible para soporte de una
dentadura. la retencin de la dentadura aumenta si se extiende haca
la periferia para aprovechar la resilencia de la mayor parte de las
estructuras circundantes. Los objetivos de una impresin son
proporcionar retencin, estabilidad y soporte para la prtesis.
Retencin para una dentadura es su resistencia a desalojarse en
direccin opuesta a la de su insercin, es el medio por el cual las
dentaduras son mantenidas en posicin en la boca. Estabilidad.- Es
la calidad de permanecer firme, estable y constante en su posicin
cuando a ella se le aplican fuerzas o movimientos horizontales.
Soporte.- Es la resistencia de una dentadura a los componentes
verticales de la masticacin y a las fuerzas oclusales aplicadas en
direccin del asiento basal. Impresiones Principios Biolgicos de
Salud de los tejidos 1.- La impresin se extiende hasta abarcar la
totalidad del asiento basal dentro de los lmites de salud y funcin
de los tejidos de soporte y limitantes. 2.- los bordes estn en
armona con los lmites anatmicos y fisiolgicos de las estructuras
bucales 3.- El dentista o el paciente bajo la gua del dentista,
llevan a cabo un procedimiento de tipo fisiolgico para el moldeado
de bordes. 4.- Dentro de la cucharilla se deja un espacio apropiado
para el material seleccionado. 5.- Durante la impresin se ejerce
una presin selectiva sobre el asiento basal. 6.- La impresin puede
ser retirada de la boca sin dao a la membrana mucosa del reborde
residual. 7.- para una posicin correcta de la cucharilla en la boca
se proporciona un mecanismo gua. 8.- La cucharilla y la impresin
final son hechos de materiales dimensionalmente estables. 9.- la
forma externa de la impresin final es similar a la forma externa de
la dentadura terminada. Materiales De Impresin Final Para
impresiones definitivas en Prtesis Total se han utilizado
tradicional y exitosamente diferentes tipos de materiales: Yeso
para impresiones, Pasta Zinquenlica, Silicn por Adicin, Silicn por
Condensacin, Politer, hule polisulfuro etc, cada uno de ellos tiene
sus ventajas y desventajas Yeso para impresiones. Pasta
Zinquenlica. Silicnes. Por Adicin (muy bueno) y Por Condensacin
Hule polisulfuro. Politer.
su fraguado debe ser acelerado. absorbe secreciones mientras
fragua. Requiere un medio separador antes de llenarse, posee cuerpo
para soportarse a si mismo hasta 1.5 mm por fuera del margen. Pasta
Zinquenlica.- registra con exactitud el detalle de la superficie.
No requiere separador. Los mrgenes de la cucharilla deben formarse
con precisin porque el material es fluido. Los otros materiales
como Hule polisulfuro, silicn y politer pueden registrar con
exactitud la forma de los tejidos blandos si son soportados
adecuadamente por la cucharilla. La elasticidad del hule y su
resistencia al rompimiento permiten la remocin de la impresin sin
fractura de rebordes delicados sobre el modelo. Toma de Impresin
Los tejidos blandos deben reposar y estar sanos antes de la
impresin final Se recomienda al paciente dejar de usar sus
dentaduras viejas por un mnimo de 24 horas antes de tomar impresin.
Es esencial una posicin apropiada de la cucharilla en la boca del
paciente. En primer lugar el dentista centra la cucharilla cuando
la lleva a su posicin observando el frenillo labial en relacin
apropiada con la escotadura labial. Los dedos ndices son movidos
hacia la regin del primer molar y con una presin alterna se lleva
la cucharilla hasta que el sellado posterior ajuste en la parte
superior. La cucharilla inferior vaca se inserta con la boca
medianamente abierta colocando la parte anterior de la cucharilla
contra la mejilla izquierda mientras que con el dedo ndice o un
espejo se jala la mejilla derecha para despus rotar la cucharilla
en el plano horizontal hasta que quede sobre el reborde
residual.
Yeso Para Impresiones.
El material de impresin se mezcla de acuerdo con las
instrucciones del fabricante y se distribuye uniformemente dentro
de la cucharilla. La cantidad de material utilizado y el tiempo de
espatulado debern ser tan uniformes como sea posible. Se lleva la
cucharilla a la boca de acuerdo al procedimiento ensayado
realizando el moldeado marginal en ambos lados de las regiones
posteriores, en la impresin inferior se le pide al paciente que
proyecte su lengua hacia arriba y adelante, luego se hace el
moldeado marginal de la zona anterior moviendo las mejillas y
labios del paciente para marcar los frenillos. Una vez que hemos
moldeado todo el sellado perifrico se espera a que el material
endurezca. Cuando ha endurecido, la mejilla y el labio superior se
elevan por encima de los mrgenes de la impresin para introducir
aire entre el tejido blando y el margen de la impresin. La impresin
se revisa con cuidado respecto a su aceptabilidad, si se requiere
hacerla de nuevo, lo cual sucede con frecuencia se elimina el
material de impresin cuidando especialmente los mrgenes y se
procede a tomarla nuevamente. El rea total de soporte mandibular es
significativamente menor que la del maxilar. Una mandbula edntula 2
tiene aproximadamente 14 cm de rea de soporte, mientras que en un
maxilar desdentado existen alrededor 2 de 24 cm . En cuanto a las
tcnicas de impresin pueden ser de varios tipos 1.- cucharilla con
bordes moldeados 2.- cucharilla con bordes moldeados en un paso.
3.- diseo de la cucharilla individual basada en la dentadura
previamente usada. Preparacin de la cucharilla para la
impresin.
MODELOS DEFINITIVOSSon los que se obtienen de impresiones
fisiolgicas, representan una reproduccin positiva de los rebordes
residuales y estructuras adyacentes, y sus caractersticas
topogrficas en profundidad y ancho, nos darn la superficie de apoyo
de las bases protsicas Requisitos: Fidelidad.- se logra con tcnicas
precisas y perfectamente realizadas Resistencia.- se obtiene
utilizando yeso piedra puro de la mejor calidad Ambas nos conducen
a un vaciado de la impresin por vibracin mecnica, y fraguado el
yeso, la obtencin del modelo de trabajo sin deformaciones ni
fracturas. A diferencia de los modelos preliminares, los modelos de
trabajo requieren ser encajonados. Material 1.- Esptulas para cera.
2.- Lmpara de alcohol. 3.- Yeso piedra. 4.- Cera rosa para bases y
cera roja
Tcnica de encajonado1- PREPARACIN PREVIA.-Se examina
cuidadosamente la impresin para descubrir cualquier defecto y
retirar todo cuerpo extrao. Se eliminan sobrantes de material de
impresin con el filo de una navaja. 2.- ADAPTACIN DEL CONTORNO.- Se
corta una tira de cera roja de 3 o 4 mm. de ancho. Se adapta en
todo el contorno externo de la impresin a 2 o 3 mm. por debajo y
por fuera, siguiendo las sinuosidades y unindola con esptula
caliente. Procurando mantener el ancho total o doble de la cera
para encajonar en los extremos distales de la impresin sea superior
o inferior. Ello mantendr las paredes verticales de la cera rosa
del encajonado; permitiendo la prolongacin posterior y el grosor
adecuado del modelo de trabajo en esas zonas. 3.- PROTECCIN
LINGUAL.- El espacio lingual de la impresin inferior se rellena
mediante el aadido de una lmina de cera roja que se adapta al
contorno superior, de 3 4 mm. de cera previamente colocada y se
funde con esptula caliente. Es importante no deformar ni invadir
con ambas capas de cera los bordes linguales de la impresin. Estas
deben colocarse por debajo de los flancos linguales e impedir que
el espacio lingual sea ocupado por el yeso del modelo definitivo.
4.- ENCAJONADO VERTICAL.- Para construir las paredes verticales del
encajonado se utiliza media lmina de cera rosa cortada a lo largo,
se reblandece a la flama y se adapta pasando una esptula caliente
alrededor y a lo largo de la lnea de unin con ste, en tal forma que
no altere los bordes de la impresin. La altura de las paredes
verticales se extender en unos 3 cm. por sobre la impresin, de modo
que la base del modelo en su parte ms delgada sea de ese
espesor.
El sellado adecuado hermtico y slido de la cera se comprueba
sosteniendo la impresin haca la luz para observar cualquier
perforacin. Es importante cuidar que la impresin este bien
orientada por el encajonado para que el modelo adquiera la forma
requerida. 5.- PREPARACIN DEL YESO.- mezclar la cantidad necesaria
de yeso piedra en una taza de hule con la siguiente proporcin: 1
parte de agua 4 partes de yeso Cuanto menor es la proporcin de agua
ms duro es el yeso. Batir con una esptula para yeso hasta que la
mezcla sea completamente homognea. Una mezcla demasiado espesa
puede crear problemas de fidelidad al no escurrir
satisfactoriamente para cubrir los detalles de la impresin. 6.-
VACIADO CON YESO PIEDRA.- se vierte suficiente yeso piedra dentro
de la impresin encajonada; iniciando con pequeas porciones desde
las partes ms altas de la impresin y agregando ms yeso, siempre
sobre el anterior, hasta llenar el encajonado para que la base del
modelo alcance unos 3 cm. de espesor. Dejar que el yeso frage por
lo menos 30 minutos. 7.-OBTENCIN DEL MODELO DE TRABAJO.Desprender
la cera rosa del encajonado vertical y retirarla. Eliminar la
proteccin de cera roja para encajonar. Eliminar cualquier exceso de
cera o yeso piedra que quede sobre la cucharilla. Desprender con
cuidado la impresin del modelo de trabajo mediante un ligero
movimiento de palanca entre ambos, separar primero los flancos
vestibulares posteriores. 8.- RECORTE DEL MODELO DE TRABAJO.- Con
la recortadora de modelos se perfeccionan los contornos de los
bordes del modelo de trabajo para dejar una extensin del zcalo de
aproximadamente 5 mm. de ancho en la parte posterior y 2 3 mm. en
la parte anterior. Es importante que el recorte de la base sea
paralelo a la cresta del proceso. En el modelo inferior adems hay
que librar el surco alveololingual si es necesario por desgaste de
los bordes de excedentes de yeso, con un cuchillo. Se le da forma
al modelo para que siga la conformacin de los bordes de la impresin
y al mismo tiempo sea accesible para la adaptacin de los materiales
con los que se construirn las bases y rodillos. Ventajas: 1.-
Someter el yeso piedra a vibracin manual o mecnica dentro de la
impresin. 2.- Depositar el yeso con una consistencia ms espesa. 3.-
Obtener un espesor uniforme y correctamente distribuido.
4.-Facilidad y pocos riesgos en la obtencin del modelo. 5.-Mnimo
recorte en el modelo de trabajo. Tcnica de Bloqueo con Yeso Camelia
y Tierra Pmez 1.- Seleccionar y cortar un recipiente de acuerdo al
tamao de la impresin. 2.- Mezclar a partes iguales yeso camelia y
tierra pmez (50%-50%) y colocarlo en el recipiente preparado. 3.-
Acomodamos la impresin sobre el yeso, cuidando que ste no sobrepase
los lmites de la impresin evitando dejar retenciones. 4.- Una vez
fraguado el yeso, aplicamos varias capas de separador yeso-yeso y
procedemos a encajonar con cera o algn material que nos permita el
bloqueo. 5.- Se prepara yeso piedra en cantidad suficiente y
consistencia adecuada y lentamente se vierte sobre la impresin,
hasta llenar por completo la zona delimitada.(mnimo 3 cm). 6.-
Eliminamos el recipiente usado y con mucho cuidado separamos el
modelo de la impresin. BASES Y RODILLOS Se usan como sustitutos
provisionales para las dentaduras completas y sirven para
establecer: 1.- El nivel del plano oclusal, 2.- La forma del arco.
3.-Registrar las relaciones maxilo mandibulares. Estn hechos en el
modelo de yeso que obtuvimos con las impresiones finales y
consisten en una base de dentadura y un marco de cera. Su forma y
cualidades de adaptacin, rigidez y estabilidad son semejantes al de
la base protsica terminada: Requisitos: 1.- Que ajusten en el
modelo de trabajo igual que en la boca del paciente para la
transferencia de relaciones maxilo-mandibulares al articulador sea
exacta. 2.- Que sean rgidas y resistentes, que no se deformen
durante la toma de registros. 3.- Que tengan el diseo, extensin y
grosor de la base protsica terminada.
Preparacin previa: (modelo superior).- con un lpiz diseamos el
contorno perifrico iniciando con el fondo vestibular hasta la lnea
vibrtil. Detectar la presencia de retenciones que deben eliminarse
con alivios (frecuentemente en vestbulo bucal de la tuberosidad del
maxilar, vestbulo labial). Tcnica de construccin. Base superior Se
puede hacer con acrlico autopolimerizable preparado en un vaso de
veladora en proporcin adecuada dejndolo reposar un instante, se
retira en su estado plstico, se amasa entre los dedos previamente
humedecidos y se procede a laminarlo en un conformador, se adapta
al modelo al que se le aplicado previamente un separador lquido o
protegido con una hoja de estao. Se recorta el material excedente
se deja endurecer para despus retirarlo del modelo y recortarlo con
piedras para acrlico. Tcnica de goteo, con un gotero se aplica el
monmero y con un frasco de plstico con tapa cnica se espolvorea el
polvo aplicndolo por zonas en forma alterna hasta que se adquiera
una capa de 2 mm. de espesor. Base de Registro Inferior (Base de
Graff).- Se calienta la base dura y se reblandece a la llama del
mechero procurando que tome calor uniformemente sin quemarla, se
lleva al modelo de trabajo aplicndola gradualmente sobre su
superficie con una presin suave hasta completar la adaptacin
vestibular y lingual, se recortan con tijeras los excesos hasta el
borde del zcalo, y por lingual hasta por debajo de la lnea
milohioidea, se calienta los excesos laterales y se doblan sobre la
hoja ya adaptada, Se calienta toda la hoja sobre el modelo y se le
da una adaptacin final. Tcnica de bases en cera.- Se coloca una
capa de talco sobre toda la superficie del modelo, se calienta una
hoja de cera rosa extra dura y se adapta sobre el modelo, se
recortan excedentes y se deja enfriar. Una base de dentadura y
rodillos de relacin hechos de cera rosa extra dura facilitan la
colocacin de los dientes, la cera puede ablandarse a todo lo largo
del modelo de manera que si es necesario los dientes se pueden
colocar directamente contra el modelo. RODILLOS DE RELACIN.- Se
usan para determinar. 1.- El nivel del plano oclusal. El nivel del
plano oclusal en el rodillo debe ser paralelo a la lnea
interpupilar y a una altura que permita la longitud de los dientes.
En sentido posterior debe ser paralelo al plano de Camper que es
una lnea que va del borde superior del trago de la oreja al ala de
la nariz. 2.- La forma del arco.- Deber establecerse para cada
paciente tanto la anchura de las superficies oclusales como el
contorno de la forma del arco de los rodillos, para simular la
forma deseada del arco de los dientes artificiales. 3.- Las
relaciones maxilomandibulares. a) De orientacin.- establecen
referencias en el crneo. b) Verticales.- determinan la cantidad de
separacin entre maxilar y mandbula para elaborar las dentaduras. c)
Horizontales establecen las relaciones de lado a lado y de adelante
atrs del maxilar a la mandbula. Elaboracin de rodillos. Se dibujan
lneas sobre los modelos para evaluar con exactitud la forma del
arco, En la parte inferior se dibuja una lnea desde la papila
piriforme y se extiende haca adelante hasta un punto lingual
respecto a la cresta del reborde en la regin premolar . Esta lnea
ayuda a la colocacin de las superficies linguales de los dientes
posteriores. En el modelo superior hacemos una lnea desde la
tuberosidad del maxilar hasta la zona de caninos correspondiente a
la comisura del labio. Reblandecemos una hoja de cera rosa extra
dura ala flama del mechero o lmpara de alcohol y la enrollamos
sobre si misma hasta que quede completamente enrollada, la
adaptamos sobre la base en el modelo siguiendo las lneas gua
trazadas previamente y vamos dando la forma del proceso. El rodillo
superior debe llevar una inclinacin vestibular de unos 85 y una
altura de 10 mm. En la parte posterior debe llegar a 1 cm. por
delante del borde posterior de la base y a 7 mm. de altura. En el
plano horizontal debe tener unos 5 mm de ancho a nivel de los
dientes anteriores 7 mm a nivel de premolares y 10 mm a nivel de
molares. En el Rodillo inferior la parte anterior debe ser vertical
y en la parte posterior se contina con la zona retromolar, en el
plano horizontal el ancho es igual al del rodillo superior.
RELACIONES MAXILO-MANDIBULARES. Debemos orientar la mandbula con
respecto al maxilar, tanto en sentido vertical como en sentido
horizontal. Teniendo por objeto: 1.- Determinar la distancia
vertical correcta en relacin cntrica. 2.- Establecer dicha
distancia funcional y estticamente. 3.- Registrar la relacin
cntrica mediante las bases y rodillos para transferirla a los
modelos de trabajo y al articulador.
4.- lograr transferencias correctas al articulador que nos
indicarn la posicin de los dientes artificiales en cuanto a funcin,
fontica y esttica. 5.- Registrar los movimientos mandibulares
cntricos y excntricos necesarios para adaptarlos en el articulador
semiajustable. CLASIFICACIN: I.- Relaciones de Orientacin. 1.- Con
el eje de rotacin de los cndilos (arco facial) 2.- Con planos
craneales Para obtener las relaciones de orientacin con respecto al
eje de rotacin se utilizar el Arco Facial que es un aparato que
sirve para orientar el modelo superior en el articulador con
respecto al eje de rotacin condilar, en la misma forma y relacin
que est orientado el maxilar superior en el paciente en relacin al
eje de rotacin. Esta rotacin se transferir despus al articulador.
Con respecto a las relaciones de orientacin en cuanto a los planos
craneales, el ms utilizado es el agujero infraorbitario, se usar un
vstago que se adapta al arco facial sealando la direccin del
agujero infraorbitario, de esta manera adems de orientar el arco
facial con respecto al eje de rotacin de los cndilos, tendremos
tambin la orientacin con respecto al agujero infraorbitario. II.-
Relaciones Verticales: (Altura de los dientes). 1.- Relacin
vertical de descanso. 2.- Distancia interoclusal. 3.- Relacin
vertical de oclusin. Relacin Vertical de Descanso.- Es la distancia
en sentido vertical entre 2 puntos colocados arbitrariamente en la
cara el paciente cuando la mandbula se encuentra en estado de
reposo. Los msculos elevadores y depresores de la mandbula se
encuentran en equilibrio. La mandbula se encuentra suspendida entre
esos grupos de msculos; En esta posicin los dientes no tienen
contacto. Distancia Interoclusal.- Como una consecuencia natural de
lo anterior tenemos un espacio entre los dientes, este espacio que
separa las superficies oclusales de los dientes superiores de las
superficies oclusales de los dientes inferiores se conoce como
distancia interoclusal, algunos autores lo llaman espacio libre.
Relacin Vertical de Oclusin.- Es la distancia en sentido vertical
entre 2 puntos colocados arbitrariamente en la cara del paciente
cuando los rodillos o los dientes se encuentran haciendo contacto.
Concluyendo tendremos que la relacin vertical de oclusin es menor
que la relacin vertical de descanso; la diferencia entre ambas es
la distancia interoclusal. R.V.D. = R.V.O. + D.I. Relacin Vertical
de Descanso = Relacin Vertical de Oclusin + Distancia Interoclusal
III.- Relaciones Horizontales.- Son las relaciones de adelante a
atrs y de derecha a izquierda. 1.- Cntrica: a) Relacin Cntrica. b)
Oclusin Cntrica. 2.- Excntricas a) Protrusiva. b) Lateralidades. c)
Intermedias. Relacin Cntrica.- Es la posicin ms posterior no
forzada de la mandbula con respecto al maxilar, cuando los cndilos
se encuentran alojados en la cavidad glenoidea con el disco
articular interpuesto a una relacin vertical determinada. La
posicin ms superior, media y posterior de los cndilos con respecto
a la cavidad glenoidea. Oclusin Cntrica.- Es la relacin de los
dientes superiores e inferiores cuando se encuentran en mxima
intercuspidacin, es decir cuando tienen el mayor nmero de
contactos. En una boca con dientes naturales, la mayora de las
veces no coinciden estas relaciones, sin embargo la diferencia es
ligera y por lo regular no causa mayores problemas, en cambio en un
paciente desdentado completamente, cualquier diferencia entre estas
relaciones ocasionar un desplazamiento de las dentaduras, este
deslizamiento ocasionar problemas y lastimar al paciente. Entonces
es importante en Prtesis Total que nosotros procuremos y hagamos
coincidir la Relacin Cntrica con la Oclusin Cntrica ya que esto es
muy importante para el xito de nuestro trabajo Relaciones
Excntricas.- ser cualquier posicin que no sea cntrica, podemos
encontrar infinidad de variantes pero podemos distinguir las
siguientes: Protrusiva.- Es aquella que se da cuando la mandbula
efecta un movimiento haca adelante y los dientes anteriores hacen
contacto borde con borde.
Lateralidad Derecha y Lateralidad Izquierda, Cuando el canino
inferior del lado en cuestin entra en contacto borde a borde con el
canino superior del mismo lado en esta posicin se espera no
encontrar contactos en ninguna otra pieza dentaria. Intermedias.-
Son muchas y muy variadas. COMO TOMAR LAS RELACIONES
MAXILO-MANDIBULARES EN EL PACIENTE. Lo primero que hacemos es darle
al rodillo superior un plano de orientacin.- colocamos el rodillo
superior en la boca del paciente y observamos el soporte que le da
al labio si es excesivo o si le falta apoyo, se corrige de
inmediato retirando o aumentando cera hasta que nos d el soporte
natural dejando visible el rodillo 2 mm. aproximadamente por debajo
del labio. Despus colocamos una platina de Fox sobre la superficie
del rodillo con la mano derecha y observamos que sea paralela a la
lnea interpupilar en el plano frontal, en el plano sagital, la
platina de Fox debe quedar paralela al plano aurculo-nasal. Despus
de haber orientado el rodillo superior determinaremos la Dimensin
Vertical de Descanso Relacin Vertical de Descanso.- Se supone que
es constante en cada uno de los pacientes, Los msculos se encargarn
de darla y nosotros de registrarla. Se colocan 2 puntos
arbitrariamente en la cara del paciente sobre la lnea media, uno
sobre la punta de la nariz y el otro sobre la porcin anterior del
mentn. Luego se le pide que se relaje y que tome una posicin cmoda
para l, medimos la distancia entre estos dos puntos entonces le
pedimos que pase saliva, que platique un poco, etc. y despus le
volvemos a medir de nuevo este procedimiento lo repetimos varias
veces, hasta estar seguros que la distancia siempre es la misma,
por lo tanto llegamos a la conclusin de que la posicin vertical de
descanso es la correcta al concordar las medidas en diferentes
ocasiones. Relacin Vertical de Oclusin.- Ya vimos que es un poco
menor que la de descanso y una vez determinada sta ltima, colocamos
los rodillos en la boca del paciente hasta que se toquen
ligeramente. Si observamos que la distancia entre los 2 puntos de
la cara es mayor cuando estn los rodillos en la boca, procederemos
a rebajar los rodillos hasta que obtengamos una distancia
aproximadamente 2 mm. menor que la dimensin vertical de descanso.
Para saber cul rodillo deberemos de rebajar tomaremos como base lo
siguiente: El rodillo superior debe quedar aproximadamente 2 mm.
rebasando el labio superior, mientras que el rodillo inferior queda
un poco por debajo del borde del labio inferior. Una vez logrado
esto satisfactoriamente tendremos la Dimensin Vertical de Oclusin.
Existen otros mtodos para determinar si las relaciones verticales
son correctas. 1.- Fontica. Platicaremos con el paciente con los
rodillos colocados en su posicin procurando que pronuncie la letra
S, como por ejemplo las palabras Mississipi, Sisebuta, Susy se asea
etc. Normalmente al pronunciar la letra S los rodillos se acercan
bastante pero no deben hacer contacto. Hay que tener cuidado para
evitar que el paciente nos vaya a engaar sobre todo si es la
primera vez que habla con los rodillos colocados en la boca. Es
Indispensable que entre la Relacin Vertical de Descanso y la de
Oclusin exista un espacio que es la Distancia Interoclusal la cual
deber ser de aproximadamente 2 mm. aunque puede variar de un
paciente a otro. As podr haber de 3 4 mm. o incluso de 1 mm. 2.-
Apariencia.- Dividimos la cara en 3 tercios, el primero que va
desde el nacimiento del cabello hasta las cejas, el segundo de las
cejas hasta la base de la nariz y el tercero de la base de la nariz
hasta la parte inferior del mentn. Estos tercios deben estar
proporcionados para que se consideren normales. Observamos si el
tercio inferior de la cara est en armona con el resto de la cara.
Una vez determinada la Relacin Vertical de Oclusin procederemos a
determinar el eje de rotacin de los cndilos.
DETERMINACIN DEL EJE DE ROTACIN DE LOS CNDILOS. Para esto
primero retiramos las bases y rodillos de la boca del paciente para
que no se reblandezcan, y para localizar el eje bastar con colocar
una regla a un lado de la cara del paciente sobre el plano de
Camper, que va del borde superior del tragus al ala de la nariz,
una vez marcada esta lnea mediremos desde el tragus 10 mm.
anteriormente y cruzaremos la primera lnea, generalmente ah estar
localizado el eje de rotacin condilar. * * J.W. SIMPSON ET AL Naval
Dental Clinic Naval Medical Command National Capital Region
Bethesda Maryland Journal of Prosthetic Dentistry June 1984.
Se podr comprobar pidindole al paciente que abra y cierre la
boca y con la yema de los dedos ndices podremos palpar la cabeza
del cndilo particularmente en el momento en que se aloja en la
cavidad glenoidea. S notamos que existe una pequea variante,
podremos hacer el ajuste necesario. Una vez localizado el eje de
rotacin condilar colocaremos el arco facial. Montaje en articulador
semiajustable El articulador Whip mix es un instrumento
semiajustable de tipo arcn que esta formado por 2 partes 1.- La
rama superior que contiene las cajas glenoideas 2.- La rama
inferior en donde se localizan las esferas condilares Las ramas
superior e inferior del articulador no estn conectadas mecnicamente
sino que son unidas mediante un resorte cuando es necesario. El
modelo superior se orienta en la rama superior del articulador que
representa al crneo, por medio de un registro con arco facial que
nos sirve para transferir las relaciones maxilo mandibulares del
paciente al articulador. El arco facial puede ser cinemtico o
arbitrario, en Prostodoncia casi siempre se usa el arco facial
arbitrario. Se posiciona en la parte posterior por medio de unas
olivas que entran en los meatos auditivos del paciente y en la
parte anterior tenemos el tercer punto de referencia que es el
nasin de plstico que se acomoda en la concavidad del puente nasal..
Estos 3 puntos establecen una aproximacin al plano eje- orbitario
del paciente que puede transferirse al instrumento. La distancia
intercondilar est representada por el espacio existente entre una y
otra esfera condilar y se puede ajustar en direccin lateral en base
a promedios para anchuras intercondilares pequeas (88 mm.),
medianas (100 mm.) y grandes (120mm.) del paciente que estn
determinadas por un indicador en el arco facial. Tanto en la rama
superior como en la inferior existen orificios y arandelas que nos
permiten mover tanto las esferas condilares como las cajas
glenoideas con la finalidad de ajustar la distancia intercondilar.
El modelo inferior se monta en relacin con el modelo superior por
medio de un registro interoclusal de relacin cntrica. Las guas
condilares que representan el techo de la cavidad glenoidea se
ajustan en el articulador por medio de un registro en protrusiva,
mientras que la pared interna se ajusta en base a registros de
lateralidad derecha e izquierda. El rodillo superior se coloca en
la boca del paciente se hacen los ajustes para que la superficie
oclusal del rodillo en su parte anterior est en la posicin
aproximada ocupada previamente por los dientes naturales. Se deber
soportar adecuadamente el labio superior. El plano incisal deber
ser paralelo a la lnea interpupilar y el plano oclusal deber ser
paralelo a una lnea entre el tragus y el ala de la nariz. Estas
modificaciones debern ser hechas rpidamente ya que para montar el
modelo superior no es necesario que este completamente detallado el
rodillo superior. Con el rodillo superior en la boca se coloca la
horquilla del arco facial guindonos por una marca hecha en el
rodillo en la lnea media, quitamos los rodillos de la boca del
paciente y calentamos la horquilla para pegarla a la superficie
oclusal del rodillo superior. El Rodillo superior y la horquilla
son colocadas en la boca del paciente instruyndolo para que
sostenga con los pulgares presionando a ambos lados de la horquilla
para mantenerla en posicin. Se inserta el extremo anterior de la
horquilla al arco facial y las olivas son guiadas a los meatos
auditivos hasta que ajusten con comodidad. El aditamento anterior
de cierre se ajusta para mantener esa posicin y se toma la anchura
craneal estimada de acuerdo a lo marcado en el indicador del arco
facial. El nasion de plstico se inserta en su lugar y el arco se
ajusta verticalmente de manera que la pieza nasal ensamble en la
concavidad del puente nasal (nasion). En esta posicin se asegura el
arco facial a la horquilla. El nasion del arco facial representa el
tercer punto de referencia y junto con las olivas de los odos
establece el plano eje orbitario del paciente que ser transferido
al articulador. El nasion del arco facial ha sido diseado de tal
forma que cuando se coloca en su posicin estar localizado
anteriormente con respecto al borde infraorbitario. Con cuidado se
zafan las olivas de los meatos auditivos y se retiran del paciente,
arco facial y rodillo superior que est adherido a la horquilla del
arco. Se ajustan las esferas condilares y cajas glenoideas para que
estn de acuerdo a la anchura del crneo del paciente. El arco
facial, sosteniendo el rodillo superior se acomoda en su posicin en
relacin a la rama superior del articulador, se acomoda el modelo en
su posicin previamente envaselinado y se coloca la platina de
montaje en la rama superior. Preparamos yeso en la consistencia
adecuada y colocamos una porcin sobre el modelo y otra sobre la
platina de montaje cerramos el articulador con la dimensin vertical
en cero y esperamos a que se produzca el fraguado del yeso.
Posteriormente ya montado el modelo superior separamos la horquilla
del rodillo, refinamos la forma del mismo y lo volvemos a
introducir en la boca del paciente para volver a checar la forma y
tamao del
rodillo. Con los rodillos oclusales en boca se practican
suficientes cierres de prueba en relacin cntrica que es la relacin
horizontal que nos permite orientar el modelo inferior con el
superior. En pacientes edntulos siempre se debe hacer el registro
de relacin cntrica tan cerca de la dimensin vertical deseada sin
contacto entre los rodillos. Sobre los rodillos a nivel de molares
se hacen 2 surcos en forma de V, uno de cada lado tanto en superior
como en inferior y nos van a servir de claves para el material de
registro interoclusal y en el caso de que los rodillos se separen.
Una vez practicada y obtenida la relacin cntrica preparamos el
material de registro que puede ser pasta zinquenlica, yeso de
fraguado rpido, silicn o cera y seguimos los pasos de cierre
mandibular practicados con anterioridad. Una vez que el material ha
endurecido le pedimos al paciente que abra cuidadosamente y sacamos
los rodillos oclusales junto con el registro interoclusal de
preferencia de una sola intencin tratados como si fueran una sola
unidad. No debe haber contacto posterior en los rodillos a travs
del material de registro porque se desplazaran los tejidos bajo la
base causando movimientos sobre el asiento basal o desplazando la
mandbula fuera de relacin cntrica. El modelo inferior se asienta
sobre el rodillo inferior y el rodillo superior sobre el modelo ya
montado, recordemos que los rodillos estn unidos. Invertimos el
articulador y abrimos la dimensin vertical en el vstago incisal 1 2
mm. para compensar el espacio que tiene el material de registro,
colocamos la platina de montaje en la rama inferior del articulador
y el techo de las cajas glenoideas las orientamos a 35 grados, las
esferas condilares de la rama inferior del articulador deben estar
en contacto con la arte posterior de las cajas glenoideas de la
rama superior. Una vez que tenemos los modelos y rodillos en
posicin colocamos vaselina sobre el zcalo del modelo inferior y
preparamos yeso camelia en consistencia cremosa para el montaje del
modelo inferior teniendo cuidado de no ensuciar el articulador con
yeso. El uso de un articulador semiajustable requiere que cuando
menos se transfieran 4 relaciones del paciente al instrumento: 1.-
La relacin de maxilar y mandbula con respecto al eje de rotacin
condilar. 2.- La dimensin vertical entre maxilar y mandbula. 3.- La
relacin cntrica y 4.- La relacin de la mandbula con respecto al
maxilar cuando la mandbula est en protrusin. Seleccin de Dientes
Artificiales para el Paciente Edntulo Es un procedimiento
relativamente sencillo y que demanda poco tiempo, pero requiere del
desarrollo de experiencia y confianza. El dentista dispone de
muchas guas para seleccionar los dientes artificiales tanto
anteriores como posteriores. Seleccin de Dientes Anteriores. La
seleccin de dientes artificiales para los pacientes edntulos,
cuando se han perdido todos los registros de forma, color y tamao,
es un procedimiento clnico que se puede hacer mejor por medio de la
prueba en la boca del paciente. La seleccin de dientes ms adecuados
tendr mucho que ver con el xito o el fracaso del tratamiento. Los
dientes anteriores que no estn en armona con el color , forma y
tamao facial del paciente, causarn muchos problemas para la
construccin de la dentadura y en la reaccin del paciente a las
placas. Gran parte de la efectividad en la seleccin de dientes
depende de la capacidad del dentista para interpretar lo que ve.
Las frmulas, los valores promedio y las mediciones, pueden servir
como punto de partida; pero no pueden tomar el lugar de un buen
criterio artstico. La observacin cuidadosa de los rostros y dientes
de las personas con dientes naturales desarrollar en el dentista un
sentido de armona dentofacial que es el objetivo de la seleccin
dental y de la esttica. Debe existir armona en el color, tamao,
forma y disposicin de los dientes, si se espera que las dentaduras
desafen la deteccin. Guas Preextraccin Las guas Preextraccin
incluyen fotografas, modelos de diagnstico, los dientes de
familiares cercanos y los dientes extrados. Con frecuencia los
pacientes estn en condiciones de proporcionar fotografas que
muestran los dientes anteriores o por lo menos los bordes
incisales. Esas fotografas ofrecen informacin general acerca de la
anchura y la forma de los dientes. Los modelos de diagnstico.- nos
sirven no slo para la seleccin de dientes sino tambin para ver la
disposicin o colocacin de los dientes anteriores. En resumen forma
y tamao adems de ubicacin. Las radiografas nos proporcionan
informacin respecto a forma y tamao, aunque hay que considerar que
una radiografa bien tomada estar un 10 % aumentada en sus
dimensiones y pueden estar distorsionadas debido a la divergencia
de los rayos X.
Si no existen registros que nos permitan hacer comparaciones
podemos contar con la ayuda de un(a) hijo (a) para observar el
tamao, color, forma y colocacin de los dientes artificiales de sus
padres. Tamao de los dientes anteriores. El tamao de los dientes
deber estar en proporcin con el tamao de la cara y de la cabeza del
paciente por lo general entre ms grande la persona ms grandes los
dientes. A menudo los dientes femeninos son ms pequeos que los
masculinos, especialmente los incisivos laterales, que son ms
delicados en las mujeres que en los hombres. Es deseable una
diferencia clara entre los tamaos de los incisivos centrales y los
laterales, sobre todo en las mujeres. La localizacin aproximada de
las superficies distales de los caninos superiores puede ser
indicada por marcas hechas en el rodillo superior en las comisuras
de los labios, luego se mide la distancia entre las marcas
alrededor d la superficie labial del rodillo y se escogen dientes
de acuerdo a esta medida. Como gua general, los dientes anteriores
superiores cuyas anchuras totales enlistadas en las tablas de
seleccin de dientes sea menor de 48 mm. se consideran pequeos por
encima de 52 son grandes. Forma de los dientes anteriores. La forma
de los dientes artificiales deber estar en armona con la forma de
la cara del paciente. Los contornos de las caras se pueden agrupar
en tres formas bsicas, Cuadrada, Triangular y Ovoide. El dentista
debe estudiar los rostros de las personas y las formas de sus
dientes naturales. Los dientes que estn en armona con la forma de
la cara lucirn bien. Los dientes seleccionados deben lucir bonitos
por si solos. Algunos moldes de dientes tienen formas agradables;
otros lucen mecnicos. En casi todos los dientes anteriores deber
hacerse tallado de acuerdo a la edad del paciente. Normalmente a
mayor edad del paciente mayor tallado deber practicarse en los
bordes incisales. La superficie bucal del diente visto desde
proximal puede ser de tres tipo convexo, recto y cncavo. Las formas
de los dientes parecen ms artificiales cuando faltan las curvaturas
de la naturaleza. Estas curvaturas se pueden ver desde las
superficies mesiales, distales, incisales y labiales, es importante
que los dientes artificiales tengan irregularidades diminutas para
crear un efecto natural. Concepto Dentognico en la Seleccin de
Dientes Artificiales. La forma cuadrada de un diente tiende a
representar masculinidad, en tanto que los contornos proximales e
incisales redondeados denotan feminidad. (Frush y Fischer 1955, 56
y 57).
Color de Los Dientes. Los colores tienen 4 cualidades: Tono,
Saturacin (Croma), Brillo (valor) y Translucidez . Todas ellas estn
involucradas en la seleccin de dientes. El tono es el color
especifico producido por una longitud de onda especfica de la luz
que acta sobre la retina. Es el color mismo. El tono de los dientes
debe estar en armona con el color (tono) de la cara del paciente.
Si los dos estn en armona, el efecto ser agradable. Si no, los
dientes llamarn la atencin y lucirn artificiales. La saturacin
(croma ) es la cantidad de color por unidad de rea en un objeto.
Por ejemplo algunos dientes parecen ms amarillos que otros, el tono
puede ser el mismo, pero hay ms en algunos dientes que en otros. El
brillo Valor es la claridad u oscuridad de un objeto. Las
variaciones son producidas por la dilucin del color (tono) por el
blanco o el negro. Cuando el amarillo en los dientes es diluido con
blanco, el resultado es un diente claro. Cuando es diluido con
negro el resultado es un diente oscuro. La cantidad relativa de
blanco o negro en los dientes determina su claridad u oscuridad. La
translucidez es la propiedad de un objeto que permite el paso de la
luz pero no da ninguna imagen distinguible. La translucidez de los
dientes artificiales tiene el efecto de mezclar los diferentes
colores (tonos) de la porcelana, resina o el material del cual se
trate con los colores cambiantes de la cavidad bucal. Esto tiene
como consecuencia dientes que lucen vivos a causa de los cambios de
luz y color reflejados en ellos y que pasan a travs de ellos con
diferentes fuentes de luz. Metamerismo.- Defecto en el ojo humano
que hace que al fijar la vista en un color determinado lo confunda
con el que est comparando, el Metamerismo se cura mirando el azul o
el verde. Se puede preparar la retina viendo cosas azules o verde
sensibilizarla al amarillo.
Seleccin de Dientes Posteriores. La longitud distal del reborde
residual mandibular desde el canino hasta el comienzo de la papila
piriforme est disponible para la colocacin de dientes posteriores
que son hechos por los fabricantes con diferentes anchuras
mesiodistales totales. Los dientes posteriores no debern extenderse
demasiado cerca del borde posterior de la dentadura superior debido
al peligro de morderse las mejillas. Sin embargo si los dientes
posteriores no se extienden lo suficiente en posterior las fuerzas
de la masticacin colocarn una carga ms pesada sobre la parte
anterior de los rebordes residuales. Los dientes posteriores no son
colocados sobre la papila piriforme porque es demasiado blanda y se
desplaza con mucha facilidad. Materiales ms comnmente usados:
Porcelana.- Son los ms resistentes al desgaste y la pigmentacin
aunque tambin son los ms propensos a astillarse o fracturarse.
Acrlico.- Son menos resistentes al desgaste, y tienden a reunir
manchas de manera ms rpida que la porcelana pero son los que menos
probabilidades tienen de astillarse o fracturarse. Resina.- Son ms
resistentes al desgaste que los de acrlico y no tienen el grave
problema de las manchas de los dientes de resina acrlica regular,
no se astillan ni fracturan fcilmente. Son muy naturales.
Colocacin de los Dientes Anteriores. No es posible describir
todas las variantes en la articulacin de los dientes artificiales,
sin embargo las posiciones de los dientes anteriores en la
dentadura de prueba son responsabilidad del dentista y de
preferencia l ser el que lleve a cabo el procedimiento. Los dientes
anteriores se colocarn en una posicin similar a la de los dientes
naturales para obtener la esttica y fontica correctas. Funciones de
los dientes anteriores: 1.- Esttica 2.- Fontica. 3.- Incisin.
Esttica.- Los dientes artificiales deben colocarse en una posicin
similar a la de los dientes naturales ya que el soporte del labio ,
la forma de la boca y la expresin facial dependen de la posicin de
los dientes y de la base de la dentadura. En Prostodoncia Total
colocaremos los dientes en la misma posicin neutral entre labios y
lengua en que se encontraban los dientes naturales. Fontica.-
Depende de la buena colocacin de los dientes ya que la pronunciacin
de ciertos sonidos puede ser defectuosa si n o fueron ubicados
correctamente, por ejemplo al pronunciar la D y la T el aire se
controla por una presin de la lengua sobre la superficie lingual de
los incisivos superiores. Incisin.- Es importante colocar los
dientes anteriores de tal forma que hagan contacto borde a borde
solamente en protrusin. Relacin con la papila incisal.- La papila
incisal es una gua para la posicin de los dientes, normalmente las
superficies vestibulares de los incisivos centrales superiores estn
localizadas de 8 a 10 mm. por delante de la papila. Al nivel de la
papila trazamos una lnea haca el frente y la proyectamos al zcalo
del modelo ya que en un 99% de los casos coincide con la lnea media
no as el frenillo bucal que no siempre corresponde. Colocamos los
rodillos en los modelos y con una navaja proyectamos esa lnea haca
los rodillos. Otra manera de hacerlo es marcar directamente la lnea
media mientras estamos con el paciente durante el ajuste de
rodillos mientras obtenemos la dimensin vertical. Articulacin de
los Dientes Anteriores: Calentamos una esptula y reblandecemos la
cera que est a un lado de la lnea media, retiramos un pedazo de
cera del rodillo segn el tamao del diente que vamos a colocar y
reblandecemos la cera que queda formando una especie de alveolo de
cera reblandecida.
Incisivo Central Superior: Mesiodistalmente.- La cara mesial
debe coincidir con la lnea media marcada en el rodillo. El eje
longitudinal debe ser perpendicular al plano oclusal y paralelo a
la lnea media. Borde Incisal.- Mismo nivel del borde inferior del
rodillo superior. Visto de Perfil.- La cara vestibular debe
coincidir con la cara vestibular del rodillo superior con el cuello
ligeramente dentro del cuerpo del rodillo. Vista Oclusal.-
Siguiendo la forma del proceso, es decir que la superficie distal
debe estar mas adentro que la mesial.
Incisivo Lateral Superior: Mesiodistalmente.- La cara mesial va
adosada contra la cara distal del incisivo central. El eje
longitudinal ira desviado haca distal a nivel del cuello. Borde
Incisal.- estar a un milmetro sobre la altura del rodillo superior.
Visto de Perfil.- El borde incisal debe quedar por delante del
cuello del diente, es decir que el cuello estar ms hundido que el
del central. Vista Oclusal.- Siguiendo la forma del proceso. Canino
Superior: Mesiodistalmente.- El eje longitudinal llevar una
inclinacin haca distal semejante a la del lateral pero menos
marcada que ste. Borde Incisal.- Descansar sobre el plano oclusal
es decir que estar a nivel del borde inferior del rodillo superior.
Visto de Perfil.- la parte ms prominente ser el cuello del diente.
Vista Oclusal.- se coloca girado de tal forma que la mitad distal
de la cara vestibular mira en direccin de la porcin posterior del
arco.
Incisivo Central Inferior: Mesiodistalmente.- Igual que en el
superior, la cara mesial sobre la lnea media y el eje longitudinal
paralelo a la lnea media y perpendicular al plano oclusal. Borde
Incisal.- deber rebasar de 1 a 1.5 mm. el plano oclusal dejando un
espacio de 1 a 1.5 mm. entre el borde incisal y la cara palatina
del incisivo central superior para permitir las sobremordidas
vertical y horizontal Sobremordida vertical (Overbite).- Es la
distancia entre el borde incisal de los dientes superiores y el
borde incisal de los inferiores. Sobremordida horizontal
(Overjet).- Es la distancia que existe entre las superficies
palatinas de los dientes superiores y las superficies vestibulares
de los inferiores. Visto de Perfil.- La cara vestibular estar
ligeramente inclinada haca adentro a nivel del cuello. Vista
Oclusal.- Tiene una pequea rotacin que va siguiendo la forma de la
cresta del proceso. Incisivo Lateral Inferior: Mesiodistalmente.-
La cara mesial adosada a la cara distal del incisivo central, el
eje longitudinal estar orientado de tal forma que tenga una ligera
inclinacin distal a nivel del cuello. Borde Incisal.- Estar a la
misma altura que el central. Visto de Perfil.- La cara vestibular
es perpendicular al plano de oclusin con el cuello ms prominente
que el central. Vista Oclusal.- Igual al central. Canino Inferior:
Mesiodistalmente.- El eje longitudinal ira ligeramente desviado
haca distal a nivel del cuello. Borde Incisal.- La cspide del
canino deber ir a la misma altura que los incisivos inferiores.
Visto de Perfil.- Su parte ms prominente ser el cuello a semejanza
del canino superior. Vista Oclusal.- Se coloca girado de manera que
la mitad distal de la cara vestibular mira en direccin de la parte
posterior del arco.
Colocacin de los Dientes Posteriores. Las funciones de los
dientes posteriores son: 1.- Esttica. 2.- Mecnica o de Masticacin.
Es la principal. Esttica.- tomaremos en cuenta 2 factores: a) La
forma del arco. Deberemos ir colocando las piezas posteriores
siguiendo la forma del arco del proceso residual. Ni abrirlo ni
cerrarlo de ms. b) La altura del plano oclusal. No se debern
colocar dientes inferiores demasiado altos ni superiores demasiado
bajos, porque daran un aspecto desagradable. Mecnica o de
Masticacin.- De esta funcin depende la estabilidad de la dentadura
tomando en cuenta los siguientes factores: A) Altura del plano
oclusal. B) Relacin bucolingual de los dientes con relacin al
proceso. C) Relacin de los dientes entre s. a) Altura del Plano
Oclusal.- Trazaremos una lnea imaginaria desde el borde incisal de
los dientes anteriores hasta el tercio superior de la papila
piriforme. Esta lnea normalmente debe coincidir a la mitad de la
distancia entre el proceso superior y el inferior. Aunque en los
pacientes esta lnea variar debido a la reabsorcin sea. b) Relacin
Bucolingual De los Dientes Con Relacin al Proceso.- Idealmente la
colocacin de las piezas posteriores debe ser como sigue:
proyectamos una lnea que va de la cresta del proceso haca arriba,
dicha lnea debe dividir en dos partes iguales las cspides bucales
de premolares y molares. c) Relacin de los dientes entre si.- El
contacto de dientes superiores e inferiores se conoce con el nombre
de oclusin, Los dientes se colocan en Oclusin Cntrica es decir con
el mximo nmero de contactos entre ellos Los dientes en Oclusin
cntrica se caracterizan por 3 cosas: 1.- Los dientes superiores
sobrepasan hacia vestibular a los inferiores. 2.- El eje
longitudinal de los dientes superiores es distal al eje
longitudinal de los dientes inferiores correspondientes. 3.- Todos
los dientes se encuentran en relacin con 2 dientes antagonistas,
con excepcin de los incisivos centrales inferiores y los segundos
molares superiores. Los dientes posteriores pueden ser de tres
tipos: 1.- Anatmicos.- Tienen una inclinacin de 33 en las cspides.
2.- Semi anatmicos.- La inclinacin de las cspides es de 20 . 3.- No
anatmicos.- son de cero grados, es decir planos.
Primer Premolar Inferior : Mesiodistalmente.- El eje
longitudinal deber ser perpendicular al plano oclusal. Borde
Oclusal.- La cspide bucal debe quedar a la misma altura que la
cspide del canino. Visto de Perfil.- La superficie bucal es
paralela a la superficie labial del canino. Vista Oclusal.- Sobre
la cresta del proceso recordando que la cspide bucal queda dividida
en dos por una lnea imaginaria que surge de la cresta del
proceso.
Segundo Premolar Inferior: Mesiodistalmente.- El eje
longitudinal deber ser perpendicular al plano de oclusin, paralelo
al eje del primer premolar Borde Oclusal.- La cspide bucal deber
quedar en relacin con el plano oclusal. Visto de Perfi