Apresentação de Caso Clínico - medicina.ufba.br · necessitando de métodos dialíticos e transplante renal. 9. Na segunda década começa. a. aparecer cegueira, hipotireoidismo,

Apresentação de Apresentação de Caso ClínicoCaso Clínico

Débora Débora LavigneLavigne, Jorge Torreão, Eduardo , Jorge Torreão, Eduardo BiscardeBiscarde, , Joberto Joberto Sena, Ana ReginaSena, Ana Regina

Internato em Pediatria Internato em Pediatria Unidade Metabólica Unidade Metabólica -- CPPHOCPPHO

AnamneseAnamneseIdentificação:Identificação:

K.A.S., 1 ano e 4 meses, negra, K.A.S., 1 ano e 4 meses, negra, testemunha de Jeová, natural e testemunha de Jeová, natural e procedente de Salvador.procedente de Salvador.

Queixa principal:Queixa principal:Falta de apetite há 15 dias.Falta de apetite há 15 dias.

AnamneseAnamneseHMA:HMA:

Genitora refere que, desde os 9 meses, a paciente cursa Genitora refere que, desde os 9 meses, a paciente cursa

com episódios de perda de apetite, só aceitando água e com episódios de perda de apetite, só aceitando água e

sucos. Aos 11 meses foi internada com o referido quadro sucos. Aos 11 meses foi internada com o referido quadro

clínico no HMG, onde ficou hospitalizada por 8 dias, e foi feitaclínico no HMG, onde ficou hospitalizada por 8 dias, e foi feita

SD de virose SD de virose –– SIC. Com 1 ano passou a apresentar febre de SIC. Com 1 ano passou a apresentar febre de

características variáveis, que sempre cedia ao uso de características variáveis, que sempre cedia ao uso de

IbuprofenoIbuprofeno. Associado ao quadro, a paciente não . Associado ao quadro, a paciente não

apresentava ganho de peso. apresentava ganho de peso.

AnamneseAnamneseAntecedentes neonatais:Antecedentes neonatais:

Mãe GMãe G11PP11AA00, pré, pré--natal +, parto cesárea s/ natal +, parto cesárea s/ intercorrênciasintercorrências; pais são primos de 1° grau; pais são primos de 1° grauPeso ao nascer: 2.445gPeso ao nascer: 2.445gTeste do pezinho: normalTeste do pezinho: normal

Antecedentes alimentares:Antecedentes alimentares:Aleitamento exclusivo até 1mês.Aleitamento exclusivo até 1mês.Mamou até 3 meses.Mamou até 3 meses.

AnamneseAnamnese

Antecedentes médicos pessoais:Antecedentes médicos pessoais:3 episódios de ITU (SU + febre): SMZ3 episódios de ITU (SU + febre): SMZ--TMPTMP1 episódio de ITR:1 episódio de ITR: KeflexKeflex

Antecedentes médicos familiares: Antecedentes médicos familiares: Não Não contribuitórioscontribuitórios

AnamneseAnamnese

Hábitos de vida:Hábitos de vida:Casa de 5 cômodos, onde mora com os pais. Casa de 5 cômodos, onde mora com os pais. Residência com água filtrada, sistema de Residência com água filtrada, sistema de esgoto e coleta de lixo.esgoto e coleta de lixo.

Exame FísicoExame Físico

Geral: Geral: Paciente em REG e PEN, desnutrida, hidratada, Paciente em REG e PEN, desnutrida, hidratada, eupnéicaeupnéica, , afebrilafebril, descorada ++/IV+, descorada ++/IV+Peso: 5.700g (Peso: 5.700g (GomezGomez: 55,63%) : 55,63%) Comprimento: 68 cmComprimento: 68 cm

Segmentar:Segmentar:Sem alterações importantesSem alterações importantes

Suspeitas DiagnósticasSuspeitas Diagnósticas

PP11 -- Desnutrição graveDesnutrição grave

PP22 -- Febre a esclarecerFebre a esclarecer

PP33 -- Anemia Anemia secsec. a P. a P11

Exames Admissionais Exames Admissionais HbHb//HtHt:: 10,1/29,710,1/29,7

LeucogramaLeucograma:: 7.600 s/ desvio7.600 s/ desvio

Plaquetas:Plaquetas: 286.000286.000

Uréia:Uréia: 24 24 CreatCreat:: 0,50,5 ÁcÁc. Úrico:. Úrico: 2,02,0

Na:Na: 139 139 K:K: 3,73,7 Ca:Ca: 9,69,6 P:P: 2,32,3

ClCl:: 117 117 Mg:Mg: 2,52,5 GlcGlc:: 5959 AlbAlb: : 4,14,1

TGO:TGO: 34 34 TGP:TGP: 14 14 FA:FA: 545 545 VHS:VHS: 4343

RxRx tórax (19/08):tórax (19/08): normal normal

Exames Admissionais Exames Admissionais

Sumário de Urina:Sumário de Urina:–– Densidade: 1005Densidade: 1005–– Proteína: ++Proteína: ++–– HbHb: : --–– Glicose: Glicose: --

UltraUltra--som de vias urinárias: som de vias urinárias: –– Dilatação Dilatação pielocalicialpielocalicial leve bilateralmente.leve bilateralmente.

Culturas:Culturas:–– Hemocultura: negativaHemocultura: negativa–– UroculturaUrocultura: negativa: negativa–– CoproculturaCoprocultura: negativa: negativa

Evolução Clínica Evolução Clínica

Durante o internamento, a paciente cursou Durante o internamento, a paciente cursou com com frequentesfrequentes episódios de febre e foi episódios de febre e foi observado observado polidipsiapolidipsia e poliúria intensas.e poliúria intensas.

Diurese: Diurese: 10/11 10/11 -- 6,4 6,4 ml/kg/hml/kg/h11/11 11/11 -- 4,8 4,8 ml/kg/hml/kg/h12/11 12/11 -- 6,5 6,5 ml/kg/hml/kg/h13/11 13/11 -- 7,4 7,4 ml/kg/hml/kg/h

Suspeitas DiagnósticasSuspeitas Diagnósticas

PP11 -- Diabetes Diabetes insípidus insípidus

–– Central ?Central ?–– NefrogênicoNefrogênico ??

PP22 -- Desnutrição graveDesnutrição grave

PP33 -- Febre Febre secsec. a P. a P11

PP44 -- Anemia Anemia secsec. a P. a P22

Novos ExamesNovos Exames

Teste de privação de água:Teste de privação de água:–– densidade urinária, densidade urinária, osmolalidade osmolalidade urinária urinária –– 6h de jejum ou até perder 3% do peso6h de jejum ou até perder 3% do peso–– DDAVP (0,05 DDAVP (0,05 mlml, IN), IN)–– 1h após o uso: densidade e 1h após o uso: densidade e osmolalidade osmolalidade urinárias urinárias

A paciente perdeu 3% do seu peso com 4h deA paciente perdeu 3% do seu peso com 4h dejejum e houve aumento da jejum e houve aumento da osmolalidadeosmolalidade e dae dadensidade urinárias após o uso do DDAVP.densidade urinárias após o uso do DDAVP.

OsmolalidadeOsmolalidade urinária: 165 urinária: 165 ⇒⇒ 200200Densidade urinária: 1005 Densidade urinária: 1005 ⇒⇒ 10101010

Evolução Clínica Evolução Clínica DDAVP:DDAVP:

0,05 0,05 mlml, intranasal, de 12/12h, intranasal, de 12/12hA paciente evoluiu mantendo elevada diureseA paciente evoluiu mantendo elevada diuresee sede intensa e sede intensa Diurese:Diurese: 18/11 18/11 -- 5,55,5 ml/kg/hml/kg/h

19/11 19/11 -- 6,96,9 ml/kg/hml/kg/h20/11 20/11 -- 10,910,9 ml/kg/hml/kg/h

Dose inadequada ?Dose inadequada ?Técnica de administração errada ? Técnica de administração errada ?

Evolução Clínica Evolução Clínica DDAVP:DDAVP:

0,1 0,1 mlml, intranasal, de 12/12h, intranasal, de 12/12hEquipe médica assumiu a administração da Equipe médica assumiu a administração da drogadroga

Diurese:Diurese: 22/11 22/11 -- 11,911,9 ml/kg/hml/kg/h23/11 23/11 -- 8,98,9 ml/kg/h ml/kg/h 24/11 24/11 -- 11,811,8 ml/kg/h ml/kg/h

Evolução Clínica Evolução Clínica

Manutenção de diurese elevadaManutenção de diurese elevada++

Novos examesNovos exames

Diagnóstico incorreto? Diagnóstico incorreto? DiabetesDiabetes insípidus insípidus nefrogêniconefrogênico; Diabetes ; Diabetes mellitusmellitus; Acidose tubular ; Acidose tubular renal; Raquitismo renal; Raquitismo

Perfil Laboratorial IPerfil Laboratorial I

Na K Ca P Cl Mg Glicemia Glicosúria FA11/nov 139 3,7 9,6 2,3 117 2,5 59 - 54513/nov 136 3,5 9,1 1,9 110 60 ++16/nov 139 3,8 9,6 1,1 109 90 +++ 43826/nov 9,5 1,6 367

Perfil Laboratorial IIPerfil Laboratorial II

pH urina:pH urina: 7,57,5ProteinúriaProteinúria 24h:24h: 245 mg (VR: 28 245 mg (VR: 28 -- 141 mg)141 mg)

42 mg/kg (VR < 4 mg/kg)42 mg/kg (VR < 4 mg/kg)Ca urina 24h:Ca urina 24h: 27 mg 27 mg (VR: 60 (VR: 60 -- 200 mg200 mg))

4,6 mg/kg (VR < 4 mg/kg)4,6 mg/kg (VR < 4 mg/kg)P urina 24h:P urina 24h: 84 mg 84 mg (VR: 300 (VR: 300 -- 1000 mg1000 mg))Mg urina:Mg urina: 14 mg 14 mg (VR: 50 (VR: 50 --150 mg150 mg))

Perfil Laboratorial IIIPerfil Laboratorial III

Gasometria arterial:Gasometria arterial:pH: 7,34pH: 7,34PaCO2: 24PaCO2: 24PaO2: 158PaO2: 158HCO3HCO3--: 13: 13BE: BE: --1010

ExamesExames

Exame Oftalmológico:Exame Oftalmológico: normal normal Acompanhamento a cada 3 mesesAcompanhamento a cada 3 meses

RxRx ossos longos:ossos longos: ““esfumaesfumaççamentoamento”” ou ou falta de definifalta de definiçãção da meto da metááfise dos ossos fise dos ossos longos longos –– Aspecto em TaAspecto em Taçça.a.

Rx Rx de Ossos Longosde Ossos Longos

Rx Rx de Ossos Longosde Ossos Longos

Suspeitas DiagnósticasSuspeitas Diagnósticas

PP1 1 -- Acidose Tubular Renal (ATR) Acidose Tubular Renal (ATR) secsec. a Síndrome de. a Síndrome deFanconi Fanconi ((CistinoseCistinose?) ?)

PP22 -- Desnutrição graveDesnutrição gravePP33 -- Febre centralFebre centralPP44 -- AnemiaAnemia secsec a Pa P22

PP55 -- Raquitismo Raquitismo sec sec a Pa P11

PP66 -- Diabetes Diabetes insípidusinsípidus??

Prescrição Atual Prescrição Atual

Água livreÁgua livre

Xarope de Xarope de CitratoCitrato de Kde K

Xarope de Fosfato de NaXarope de Fosfato de Na

CalcitriolCalcitriol

DDAVP ?DDAVP ?

Tiazídico Tiazídico ??

PendênciasPendências

RNM de sela RNM de sela túrcicatúrcica

Cromatografia urinária de aaCromatografia urinária de aa

Dosagem de cistina intraDosagem de cistina intra--lisossomal lisossomal leucocitária leucocitária

Acidose Tubular Renal (ATR)Acidose Tubular Renal (ATR)

JorgeJorge AndionAndion TorreãoTorreãoInternato em PediatriaInternato em Pediatria

Unidade Metabólica Unidade Metabólica -- CPPHOCPPHOUFBAUFBA

FisiologiaFisiologia

Tipo I

Tipo III

Tipo IV

Tipo II

H2O

URÈIA

HCO3

85-90%

H+

NaCl

K+

Glicose, Na, água aminoácidos, PBPM, fosfatos, lactatos...

Aldosterona

ADH

H2O

Uréia

Na+

ClassificaçãoClassificaçãoTipo I Tipo I -- ATR distalATR distal

Tipo II Tipo II -- ATR proximalATR proximal

Tipo III Tipo III -- ATR distalATR distal

Tipo IV Tipo IV -- ATR Distal generalizadaATR Distal generalizada

ClassificaçãoClassificação

ATR da insuficiênciaATR da insuficiência glomerularglomerular

Disfunções tubulares proximais Disfunções tubulares proximais generalizadas generalizadas -- S. DeS. De FanconiFanconi

Tipo I Tipo I -- ATR distalATR distalAcidose metabólica Acidose metabólica hipopotassêmica hipopotassêmica hiperclorêmicahiperclorêmica por defeito seletivo da por defeito seletivo da acidificação distal da urinaacidificação distal da urina

+ comum ATR distal+ comum ATR distal

Causa + comum na infância é a hereditáriaCausa + comum na infância é a hereditária

Tipo ITipo I-- ATR distalATR distalEtiologiaEtiologia

Primária (Esporádica, hereditária)Primária (Esporádica, hereditária)

Secundária (S. de Secundária (S. de EhlersEhlers--DanlosDanlos, , nefrocalcinosenefrocalcinose, transplante renal, , transplante renal, drogas, deficiência de drogas, deficiência de anidrase anidrase carbônica )carbônica )

Tipo ITipo I-- ATR distalATR distal

K+H+TFG = N

Fisiopatologia

Tipo ITipo I-- ATR distalATR distalSintomasSintomas

Retardo no crescimento , anorexia, Retardo no crescimento , anorexia, desnutrição, desidratação e depleção de desnutrição, desidratação e depleção de volumevolumeHipopotassemiaHipopotassemia (fraqueza muscular, (fraqueza muscular, fadiga, fadiga, parestesiaparestesia ))Poliúria, Poliúria, polidipsia polidipsia

Tipo ITipo I-- ATR distalATR distalDiagnósticoDiagnóstico

ClínicoClínico--inespecíficoinespecíficoAcidose metabólica Acidose metabólica hiperclorêmica hiperclorêmica hipopotassêmicahipopotassêmica com pH urinário alto (>5,5 com pH urinário alto (>5,5 ou 6,5)ou 6,5)Ânion Ânion gap gap urinário neutro ou positivourinário neutro ou positivoBaixas concentrações urinárias de amôniaBaixas concentrações urinárias de amôniaSem disfunção renalSem disfunção renal

Tipo ITipo I-- ATR distalATR distalTratamentoTratamento

Alcalinos (citrato, bicarbonatos) p/ Alcalinos (citrato, bicarbonatos) p/ compensar a produção normal de compensar a produção normal de ácidosácidosEm adultos: 1Em adultos: 1--3 3 mEqmEq/kg/dia /kg/dia -- CecilCecil 21° ed.21° ed.

Em crianças: 2Em crianças: 2--3mEq/Kg/dia 3mEq/Kg/dia -- Current Current de de pediatriapediatria

Tipo IITipo II-- ATR proximalATR proximalAcidose metabólica Acidose metabólica hiperclorêmica hiperclorêmica hipopotassêmicahipopotassêmica, por defeito seletivo da , por defeito seletivo da acidificação proximal da urinaacidificação proximal da urina

+ comum em crianças, sexo masculino+ comum em crianças, sexo masculino

Tipo IITipo II-- ATR proximalATR proximalEtiologiaEtiologia

Primária (hereditária e esporádica)Primária (hereditária e esporádica)

Secundária (Secundária (cistinosecistinose, , galactosemiagalactosemia, , hiperparahiperpara., D. Wilson, S. de ., D. Wilson, S. de LeighLeigh, S. de , S. de LoweLowe, AVC renal, , AVC renal, glicogenosesglicogenoses, Metais , Metais pesados, Raquitismo)pesados, Raquitismo)

Tipo IITipo II-- ATR proximalATR proximalFisiopatologia

HCO3

Lesão em pescoço de cisne

TFG = N

Tipo IITipo II-- ATR proximalATR proximalDiagnósticoDiagnóstico

Perda >15% de HCOPerda >15% de HCO33 com níveis com níveis séricosséricos normais é normais é patognomônicopatognomônico

Teste de infusão de bicarbonato Teste de infusão de bicarbonato seguido de seguido de bicarbonatúriabicarbonatúria

Tipo IITipo II-- ATR proximalATR proximalSintomasSintomas

Retardo no crescimento , anorexia, desnutrição, Retardo no crescimento , anorexia, desnutrição, desidratação e depleção de volumedesidratação e depleção de volumeHipopotassemiaHipopotassemia (fraqueza muscular, fadiga,(fraqueza muscular, fadiga,parestesiaparestesia ))Poliúria,Poliúria, polidipsia polidipsia

Distúrbios do metabolismo mineral (Distúrbios do metabolismo mineral (osteomaláciaosteomalácia e e raquitismo) raquitismo)

Tipo IITipo II-- ATR proximalATR proximalTratamentoTratamento

Reposição de álcalis (5Reposição de álcalis (5--15mEq/kg/dia)15mEq/kg/dia)Solução deSolução de ShohlShohl (citrato de Na(citrato de Na++))Citrato de KCitrato de K++

Reposição KReposição K++ (4 (4 --10mEq/kg/dia)10mEq/kg/dia)Uso de diuréticos (HCTZ)Uso de diuréticos (HCTZ)Vitamina DVitamina D

Tipo IIITipo III-- ATR distalATR distalTodos os aspectos da tipo I e perda de Todos os aspectos da tipo I e perda de bicarbonato em bicarbonato em néfronnéfron distaldistal

Conhecida como combinação do tipo I e Conhecida como combinação do tipo I e do tipo IIdo tipo II

Acidose + importanteAcidose + importante

Tipo IIITipo III-- ATR distalATR distal

HCO3H+

K+

Tipo IVTipo IV-- ATR Distal GeneralizadaATR Distal Generalizada

Deficiência do antagonismo da Deficiência do antagonismo da AldosteronaAldosterona

Acidose metabólica Acidose metabólica hiperpotassêmica hiperpotassêmica hiperclorêmicahiperclorêmica

Tipo IVTipo IV-- ATRATR DistalDistalGeneralizadaGeneralizada

Fisiopatologia

K+

H+

Na+

Aldosterona

TFG

Tipo IVTipo IV-- ATRATR DistalDistalGeneralizadaGeneralizada

TratamentoTratamento99αα -- fluorocortisonafluorocortisona se deficiência de se deficiência de mineralocorticóidesmineralocorticóidesMineralocorticóidesMineralocorticóides em altas doses se em altas doses se hiporreninemiahiporreninemiaHCTZHCTZÁlcalisÁlcalisRestrição de KRestrição de K

ATRATR

PrognósticoPrognóstico

SÍNDROME DE SÍNDROME DE FANCONIFANCONI

JOBERTO SENAJOBERTO SENAInternato em Pediatria Internato em Pediatria

Unidade Metabólica Unidade Metabólica -- CPPHOCPPHO

SíndromeSíndrome de de FanconiFanconiDefiniçãoDefinição

A síndrome de A síndrome de FanconiFanconi é um transtorno é um transtorno tubular proximal dos rins que faz com que tubular proximal dos rins que faz com que certos compostos em lugar de serem certos compostos em lugar de serem reabsorvidos sejam excretados na urina. reabsorvidos sejam excretados na urina.

Os compostos que podem ser excretados na Os compostos que podem ser excretados na urina são: a glicose, os aminoácidos, o ácido urina são: a glicose, os aminoácidos, o ácido úrico, o fosfato e outros. úrico, o fosfato e outros.

Síndrome Síndrome de de FanconiFanconi

• deficiência no crescimento e desenvolvimento

• diminuição da mineralização óssea (raquitismo)

• mineralização ossea anormal (osteomalácia)

• paralisia (por hipofosfatemia)

• desidratação

Outras Outras NomenclaturasNomenclaturas

SíndromeSíndrome de de Toni FanconiToni Fanconi

SíndromeSíndrome de de FanconiFanconi AdquiridaAdquirida

SíndromeSíndrome de de ToniToni--DebréDebré-- FanconiFanconi

FanconiFanconi--BikelBikel(GLUT2)(GLUT2)

CausasCausas

Na infânciaNa infância ::-- Defeitos genéticos que interferem na Defeitos genéticos que interferem na metabolizaçãometabolizaçãode certos compostos como a cistina (de certos compostos como a cistina (cistinosecistinose), frutose ), frutose ( ( frutosemiafrutosemia ) , o ) , o glicogênio glicogênio ( ( glicogenosesglicogenoses))

-- Doença deDoença de LoweLowe ((síndrome Oculocerebrorrenalsíndrome Oculocerebrorrenal))-- Doença de Wilson Doença de Wilson -- Exposição a metais pesados (chumbo)Exposição a metais pesados (chumbo)

A A cistinosecistinose é a causa mais comum desta é a causa mais comum desta síndrome na infânciasíndrome na infância

CausasCausasNos adultos:

- transtornos adquiridos que provocam dano aos túbulos renais

- síndrome de Sjögram

- metais pesados: chumbo, mercúrio e cádmio

- medicamentos: Cidofovir, Gentamicina, Tetracilina e Azatioprina

- disproteinemias (Mieloma múltiplo, amiloidoseprimária)

- pós-transplante renal

PatogênesePatogêneseMembrana tubular renal Membrana tubular renal →→ mais permeável mais permeável →→ menor menor efetividade na reabsorção de solutos efetividade na reabsorção de solutos

Falência no mecanismo intracelular das células Falência no mecanismo intracelular das células tubulares renais tubulares renais →→ produção de energia insuficiente produção de energia insuficiente para o transportepara o transporte

Lesão Lesão túbulotúbulo-- intersticial intersticial →→ diminuição da capacidade diminuição da capacidade de concentração da urina de concentração da urina →→ redução do hormônio redução do hormônio antidiurético antidiurético →→ poliúriapoliúria por diminuição de reabsorção por diminuição de reabsorção de água no túbulo coletor. de água no túbulo coletor.

PATOGÊNESEPATOGÊNESE

As alterações histológicas características ocorrem As alterações histológicas características ocorrem nos nos túbulos proximaistúbulos proximais, que são mais curtos que os , que são mais curtos que os normais e estão unidos aos normais e estão unidos aos glomérulosglomérulos por um por um segmento estreito anormal (pescoço de cisne)segmento estreito anormal (pescoço de cisne)

VacuolizaçãoVacuolização das células tubulares distais constitui das células tubulares distais constitui um achado menos específico, e pode ser o um achado menos específico, e pode ser o resultado de K.resultado de K.Depleção Depleção de DNA de DNA mitocondrial mitocondrial no TPno TP

Sinais, Sintomas e Sinais, Sintomas e exames laboratoriaisexames laboratoriais

Quantidade excessiva das seguintes substancias na urina: Quantidade excessiva das seguintes substancias na urina: aminoácidos, glicose, fosfato, magnésio, potássio, aminoácidos, glicose, fosfato, magnésio, potássio, bicarbonato e sódio. bicarbonato e sódio. Deficiência no desenvolvimento.Deficiência no desenvolvimento.Raquitismo.Raquitismo.OsteomaláciaOsteomalácia nos adultos.nos adultos.Desidratação devido excesso de micção.Desidratação devido excesso de micção.Acidose metabólica.Acidose metabólica.A presença de A presença de glicosúriaglicosúria, fosfatúria, , fosfatúria, aminoacidúriaaminoacidúria, acidose , acidose metabólica e PH urinário elevado caracterizam a SF e metabólica e PH urinário elevado caracterizam a SF e descartam ATD. descartam ATD.

TratamentoTratamentoEnfermidade de Wilson Enfermidade de Wilson –– PenicilaminaPenicilamina, a qual , a qual retira o excesso de cobre do sangue.retira o excesso de cobre do sangue.Cistinose Cistinose –– Uso de Uso de cisteamina cisteamina que elimina a que elimina a cistina do corpo.cistina do corpo.Terapia com substâncias Terapia com substâncias alcalinizantesalcalinizantes..Reposição de potássio, fósforo, cálcio e Reposição de potássio, fósforo, cálcio e magnésio.magnésio.Administração de suplemento de vitamina D Administração de suplemento de vitamina D para prevenir raquitismo e para prevenir raquitismo e osteomaláciaosteomalácia..TiazídicosTiazídicos

CistinoseCistinose

EduardoEduardo BiscardeBiscardeInternato Internato em em Pediatria Pediatria

UniversidadeUniversidade FederalFederal da Bahiada BahiaFaculdadeFaculdade dede MedicinaMedicina

Unidade MetabólicaUnidade Metabólica –– CPPHOCPPHO

IntroduçãoIntroduçãoDoença raraDoença rara,, autossômica recessivaautossômica recessiva

IncidênciaIncidência de 1 / 100.000 a 200.000 de 1 / 100.000 a 200.000 nascidos vivosnascidos vivos

1ª1ª CausaCausa dede SíndromeSíndrome dede Fanconi congênita Fanconi congênita

Os Os pais são heterozigotospais são heterozigotos e tem 25% de chance dee tem 25% de chance detransmitirtransmitir aa doença para os filhosdoença para os filhos

PodePode sese manifestarmanifestar nono adulto ou adolescenteadulto ou adolescente ((formas formas benignasbenignas))

A formaA forma maismais grave é agrave é a Cistinose NefropáticaCistinose Nefropática lnfantillnfantil

Resumo da FisiopatologiaResumo da FisiopatologiaAlteração genéticaAlteração genética nono braço curtobraço curto dodo cromossomocromossomo1717

DefeitoDefeito dodo transporte lisossomaltransporte lisossomal de de cistinacistina

AcúmuloAcúmulo ee cristalização da cistina intracelularcristalização da cistina intracelular ememdiversos tecidosdiversos tecidos (Rim,(Rim, fígadofígado,, córneacórnea, , médula médula ósseaóssea, SNC,, SNC, tireóidetireóide,, músculomúsculo, e, e outrosoutros))

Dano TissularDano Tissular

DisfunçãoDisfunção dosdos diversos órgãos acometidosdiversos órgãos acometidos

História ClínicaHistória ClínicaOO pacientepaciente éé assintomático até osassintomático até os 0606 mesesmeses dede vidavida, , comcom desenvolvimento pondodesenvolvimento pondo--estaturalestatural normalnormal

EmEm tornotorno de 1 de 1 ano evoluiano evolui comcom retardoretardo dodo crescimentocrescimento,,raquitismoraquitismo,, poliúriapoliúria,, desidrataçãodesidratação,, polidipsia devidopolidipsia devido à à tubulopatiatubulopatia proximal (proximal (SíndromeSíndrome dede FanconiFanconi))

Apresenta lesões corneanas características aosApresenta lesões corneanas características aos 3 3 anosanos

No No adultoadulto apresenta depósitosapresenta depósitos dede cistina na córneacistina na córnea e e nono adolescenteadolescente alterações renais tardiasalterações renais tardias

História ClínicaHistória ClínicaCaso não seja instituído tratamento adequadoCaso não seja instituído tratamento adequado,, evolui evolui invariavelmente parainvariavelmente para IRCIRC na primeira décadana primeira década dede vida vida necessitandonecessitando dede métodos dialíticosmétodos dialíticos ee transplantetransplante renalrenal

Na segunda década começaNa segunda década começa aa aparecer cegueiraaparecer cegueira, , hipotireoidismohipotireoidismo, , disfunçãodisfunção muscular,muscular, entre outrosentre outros

Exames ComplementaresExames Complementares

HipofosfatemiaHipofosfatemiaAminoacidúriaAminoacidúriaAcidose metabólicaAcidose metabólicaHipocalemiaHipocalemiaHiponatremiaHiponatremiaHipomagnesemiaHipomagnesemiaHipercloremia

CalciúriaCalciúriaFosfatúriaFosfatúriaGlicosúriaGlicosúriaRaioRaio X deX de ossos longosossos longoscomcom achados achados sugestivossugestivos dederaquitismoraquitismo

Hipercloremia

Método DiagnósticoMétodo Diagnóstico

Consiste na medida da cistina intracelularConsiste na medida da cistina intracelular dosdosleucócitos polimorfonucleares ouleucócitos polimorfonucleares ou emem culturaculturade de fibroblastosfibroblastos

Pode ser feitoPode ser feito oo diagnóstico prédiagnóstico pré--natalnatalmedindomedindo--se ase a cistina nas vilosidades cistina nas vilosidades coriônicascoriônicas

Diagnóstico Diagnóstico DiferencialDiferencial

TirosinemiaTirosinemiaGalactosemiaGalactosemiaIntolerânciaIntolerância aa frutosefrutoseDoençaDoença de Wilsonde WilsonSíndromeSíndrome de Lowede LoweIntoxicaçãoIntoxicação porpor metais pesadosmetais pesadosGlicogenosesGlicogenoses

TratamentoTratamentoHidrataçãoHidratação ee correçãocorreção dosdos distúrbios metabólicosdistúrbios metabólicos e e hidroeletrolíticoshidroeletrolíticos

AdministraçãoAdministração de 1de 1--25 25 dihidroxicolecalciferoldihidroxicolecalciferol

IndometacinaIndometacina

HidroclorotiazidaHidroclorotiazida

CisteaminaCisteamina

MecanismoMecanismo dede Ação da Ação da CisteaminaCisteamina

CisteaminaCisteamina ((CystagonCystagon®) é®) é uma tiolamina que uma tiolamina que depletadepleta aa cistina intracelularcistina intracelular

CistinaCistina ++ CisteaminaCisteamina

CisteínaCisteína ++ Cisteaminacisteína DissulfidoCisteaminacisteína Dissulfido

AA cisteínacisteína éé então transportada para fora da célula então transportada para fora da célula atravésatravés dosdos carreadores da lisinacarreadores da lisina

CisteaminaCisteaminaInibeInibe aa deterioração da doençadeterioração da doença renalrenal

Não reverteNão reverte oo danodano renalrenal já instaladojá instalado

PermitePermite umum melhor desenvolvimento melhor desenvolvimento pondopondo--estatural da criançaestatural da criança

RetardaRetarda oo acometimentoacometimento dede outros órgãosoutros órgãos

Efeitos Colaterais da Efeitos Colaterais da CisteaminaCisteamina

NaúseasNaúseas e vômitose vômitos

AnorexiaAnorexia

Dor abdominalDor abdominal

Hipertensão PortalHipertensão Portal

Alterações do SNCAlterações do SNC

RAQUITISMORAQUITISMO

Departamento de Pediatria / Departamento de Pediatria / UMFLUMFL

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIAUNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIAAcad. Ana Regina N. Meirelles Acad. Ana Regina N. Meirelles

O que é O que é RAQUITISMO RAQUITISMO ??

“ Doença associada com a má “ Doença associada com a má formação dos ossos devido a uma formação dos ossos devido a uma mineralização deficiente da matriz mineralização deficiente da matriz

orgânica” (orgânica” (Mahan, 1998)Mahan, 1998)

Causas mais freqüentes da Causas mais freqüentes da deficiência de Cálcio e/ou deficiência de Cálcio e/ou

FósforoFósforo

Deficiências nutricionais de Vitamina D;Deficiências nutricionais de Vitamina D;

Deficiências nutricionais de Cálcio e/ou Deficiências nutricionais de Cálcio e/ou Fósforo;Fósforo;

Lesões Tubulares Renais;Lesões Tubulares Renais;

Insuficiência Renal CrônicaInsuficiência Renal Crônica..

DIETA

PELE7-desidrocolesterol

SANGUEVit. D3

INTESTINO

Metabolismo da Vitamina DMetabolismo da Vitamina DSOL

OSSO

FÍGADO25-OH-D

SANGUE

INTESTINO↑ Ca e P

INTESTINO↑

RINS1,25-(OH)2 DCa e P

Sinais e SintomasSinais e Sintomas

Sudorese abundanteSudorese abundanteInquietaçãoInquietaçãoPernas arqueadasPernas arqueadasRosário raquíticoRosário raquíticoAbdômen volumosoAbdômen volumoso

TratamentoTratamentoExposição diária ao solExposição diária ao solSuplementação de Vitamina DSuplementação de Vitamina D-- Dose única de 600.000 UI via oral ou parenteralDose única de 600.000 UI via oral ou parenteral-- Doses diárias de 2000 a 5000 UI (2 a 6 meses)Doses diárias de 2000 a 5000 UI (2 a 6 meses)-- Doses diárias de 66.000 UI de Vit. D com Doses diárias de 66.000 UI de Vit. D com 13.200 UI de Vit. A (9 dias 13.200 UI de Vit. A (9 dias -- 594.000 UI)594.000 UI)

Ingestão adequada de CálcioIngestão adequada de Cálcio (evitar (evitar hipocalcemia)hipocalcemia)

Fontes AlimentaresFontes Alimentares

PRINCIPAIS FONTES

Vit. D ManteigaGema de ovo

FígadoPeixes (salmão, sardinha, atum)

Óleos

Cálcio Leite e derivados

Tabela 1- Principais fontes alimentares de

Vitamina D e Cálcio

Fatores que influem na Fatores que influem na Biodisponibilidade do CálcioBiodisponibilidade do CálcioEfeito do pH intestinal;Efeito do pH intestinal;

Quantidade relativa de Cálcio e Fósforo na dieta;Quantidade relativa de Cálcio e Fósforo na dieta;

Presença de Fitatos;Presença de Fitatos;

Efeito de Oxalatos;Efeito de Oxalatos;

Efeito das gorduras da dieta;Efeito das gorduras da dieta;

Efeito das proteínas da dieta( arginina e lisina);Efeito das proteínas da dieta( arginina e lisina);

Efeito dos carboidratos da dieta.Efeito dos carboidratos da dieta.

Pirâmide AlimentarPirâmide Alimentar

Tabela 2 - Quantidade equivalente a 1 porção de alimentos (grupo de

leite e derivados)Alimentos Quantidade equivalente

(1 porção)Leite artificial 150 ml

Iogurte 150 mlQueijo 30g (2 fatias finas)

Requeijão 45g (1 ½ col. sopa)

Tabela 3 - Comparação entre a ingestão habitual e as recomendações

diárias (DRI, 2001) de Vitamina D, Cálcio e Fósforo

Vit. D Ca PPaciente 3,51 µg 246,05 mg 384,6 mg

Recomendação 5,00 µg 500,00 mg 460,00mg

* Recomendação diária

Gráfico 1- Evolução ponderal

5,45,55,65,75,85,96

10/11/03

11/11/03

12/11/03

13/11/03

14/11/03

15/11/03

16/11/03

17/11/03

18/11/03

19/11/03

20/11/03

21/11/03

22/11/03

23/11/03

24/11/03

25/11/03

26/11/03

27/11/03

28/11/03

29/11/03

30/11/03

01/12/03

02/12/03

03/12/03

04/12/03

05/12/03

06/12/03

07/12/03

08/12/03

09/12/03

PESO

Tabela 4 - Comparação da prescrição e ingestão calórica e protéica

Taxas previstas Ingestão Período

75 kca l/ kg1,5 g/kg

90% 2 d ias

100 kca l/ kg2,5 g/kg

82% 3 d ias

150 kca l/ kg3,5 g/kg

91% 21 d ias

180 kca l/kg4,5 g/kg

97% 4 d ias

200 kca l/kg4,5 g/kg

80% 1 d ia

Obrigada!Obrigada!