Approccio al Rischio Socio - Sanitario Dott. Enrico de Campora Agenzia Regionale Sanitaria della Campania Monteruscello, 18 ottobre 2004 PROGETTO “SPAZIO.

Approccio al Rischio Socio - SanitarioApproccio al Rischio Socio - Sanitario

Dott. Enrico de Campora

Agenzia Regionale Sanitaria della Campania

Monteruscello, 18 ottobre 2004

PROGETTO “SPAZIO ADOLESCENTI”

Scopi dell'epidemiologia

1) studio dei possibili fattori che provocano o facilitano l'instaurarsi di una malattia (studio delle associazioni);

2) misure di rischio per valutare le possibili associazioni tra esposizione e malattia;

3) fattori di confondimento e distorsioni del metodo statistico.


• L'associazione è il grado di dipendenza statistica tra 2 o più eventi variabili; questi sono associati quando si verificano insieme più frequentemente di quanto ci si possa attendere per effetto del caso (non è detto comunque che ci sia una relazione causale).


L'associazione può essere:• causale o eziologica (il fumo di tabacco provoca

il cancro);• secondaria o indiretta (la bronchite cronica,

causata dal fumo, è associata al cancro);• non causale o spuria o artificiale: è determinata

da una circostanza esterna: o un fattore di confondimento o una distorsione della metodologia statistica usata.

Tassi di Ricovero Ordinario per Quartierein giallo => 3° quartile e RR > 2,2 in verde =< 1° quartile e RR < 2

0

20

40

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tass

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000

ab.

UNA STRATEGIA PER L'APPROCCIOAL RISCHIO SOCIO-SANITARIO

• L'Epidemiologia ha dimostrato che le MALATTIE non si distribuiscono a caso nella popolazione ma colpiscono, per FREQUENZA, GRAVITA', ESITI SFAVOREVOLI (morte, disabilità, peggioramento della qualità di vita, diminuzione delle chances) alcune fasce di popolazione o alcuni individui con particolari caratteristiche.


• Con RISORSE LIMITATE la programmazione sanitaria deve essere finalizzata ad ottenere la massima EQUITA', come redistribuzione di benefici sociali e sanitari,

• in altri termini le risorse devono essere indirizzate a PREVENIRE, DIAGNOSTICARE PRECOCEMENTE E CURARE dove producono il massimo BENEFICIO documentabile per la società nel suo insieme.


• Se ciò è vero gli INTERVENTI devono essere indirizzati alle malattie che producono più DANNI (PYLLs, QALYs) e non tanto a quelle più gravi in assoluto.


• La definizione delle PRIORITA’, il riconoscimento dei RISCHI, lo sviluppo condiviso di una STRATEGIA d'intervento, insieme alla MISURA dei risultati costituiscono una insostituibile STRATEGIA DI MANAGEMENT SANITARIO ed una delle poche possibilità di riallocazione delle risorse che sia etica, efficiente ed efficace.


• Questa strategia drena risorse e personale non tradizionalmente coinvolti e potenzia l'operatività e le probabilità di successo per le SINERGIE positive che crea.

• Come ogni strategia essa va sperimentata sul campo, valutata nella sua efficienza ed efficacia, e revisionata periodicamente.


• Dalla identificazione degli EVENTI SFAVOREVOLI da eliminare o ridurre,

• dal riconoscimento delle CARATTERISTICHE della popolazione o degli individui più esposti a tali rischi e

• dalla elaborazione di opportune STRATEGIE DI INTERVENTO


• si desumono degli INDICATORI (di RISCHIO, di ESITO, di UTILIZZO dei SERVIZI) sui quali allestire

• un SISTEMA INFORMATIVO mirato alla trasmissione delle INFORMAZIONI utili alla OPERATIVITA' ed alla VALUTAZIONE dei risultati del Programma.


RICADUTE:• ESTENSIONE DELLE CURE PRIMARIE• AGGIORNAMENTO DEL PERSONALE• CONOSCENZA DEL TERRITORIO• MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA' DEGLI

INTERVENTI

Fattori causali

IDENTIFICAZIONE DEL TARGET

• In ogni SOCIETA' ci sono delle fasce di popolazione VULNERABILE (per motivi biologici) come gli ANZIANI, le DONNE al momento della riproduzione, i BAMBINI

• Ma in ogni CITTA' ci sono, in queste fasce vulnerabili, GRUPPI O INDIVIDUI ESPOSTI AD UN RISCHIO MAGGIORE (per motivi sociali, economici e/o ambientali).

Ricoveri ordinari < 1 anno e Correlazione con RMI (r = 0,7, p = 0,03)

0

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47 44 45 46 49 53 48 50 51 52

Distretto Sanitario

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Tassi di Ricovero Ordinario a zero anni RMI

Tasso di ricovero per Immaturità e Prematurità e Correlazione con RMI (r = 0,74, p = 0,01)

0

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45 50 44 47 48 51 53 46 49 52

Distretti Sanitari

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RM

I

immaturi - prematuri RMI

Tassi per alcune cause chirurgiche e correlazione con RMI (r = 0,8)

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10121416

47 44 49 48 45 51 50 46 53 52

Distretti Sanitari

tass

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RM

I

TONSILLECTOMIA E/O ADEN.MIA, ETA` < 18 APPENDICECTOMIAMALATTIE DEI DENTI E ESTRAZIONE, ETA` < 18 RMI/famiglie per 1000

Tassi per asma, bronchite e bronc.lite e correlazione con RMI (r 0,1)

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47 44 45 49 46 53 48 51 52 50

Distretti Sanitari

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tassi x 1000 RMI/famiglie per 1000

Tassi di ricovero per alcune cause traumatiche(r = 0,04)

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47 48 46 52 49 51 45 50 53 44

Nap

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Distretti Sanitari

tass

i per

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I FATTORI DI RISCHIO

• Un FATTORE DI RISCHIO è ogni circostanza o caratteristica di un individuo o gruppo di persone conosciuto per essere associato ad un maggiore o minore rischio (più alta probabilità della media della popolazione generale) di essere colpito da un evento sfavorevole o processo morboso.


• I fattori di rischio possono essere specifici per determinati, ben definiti eventi o possono aumentare la probabilità di subire differenti eventi.

Immigrati e Tbc, malattie veneree; Lavoro materno e mortalità infantile,

basso peso neonatale; Residenza e malattie infettive,

leucemie infantili.


• Grossolanamente si possono distinguere FATTORI BIOLOGICI (universalmente distribuiti) e FATTORI SOCIALI, ECONOMICI, AMBIENTALI (che variano da società a società e da città a città).

• Questi ultimi a loro volta possono provocare effetti biologici che predispongono l'organismo ad ammalarsi più frequentemente o con maggiore gravità o con una peggiore prognosi (malnutrizione, inquinamento) oppure aumentano semplicemente l'esposizione al rischio (incidenti per scarsa manutenzione della casa, scarsa sorveglianza, abitudini alimentari erronee).


I FdR possono essere:1. CAUSALI: Malnutrizione materna e basso peso

neonatale;Placenta previa e morte fetale;Infezione da Rosolia I trimestre e malformazioni congenite.

2. CONTRIBUTIVI: Anemia cronica e anemia gravidica e sue complicanze;

Multiparità e prolasso del cordone.3. PREDITTIVI (associati statisticamente):Perdita di feto;

Madre lavoratrice e incidenti domestici.

LA CATENA DEGLI EVENTI

• E' importante delineare la STORIA NATURALE o catena di eventi che conduce all'EVENTO sfavorevole. In tal modo potremo riconoscere i fattori di rischio, gli obiettivi, gli interventi efficaci e gli indicatori utili


• Identificare i PUNTI DI ATTACCO rispetto all'esistenza di interventi efficaci e alle risorse disponibili.

• Identificare i PUNTI DI NON RITORNO.

• Distribuire, quando possibile, le PROBABILITA' (percentuali) che dividono un anello dall'altro.


Madre

1. Povertà

3. basso peso neonatale

4. Gastro enterite

5. Malnutrizione

6. Morte infantile

2. Analfabetismo

Bambino

Indicatori, Fattori di Rischio ed Esiti

Catena degli Eventi sfavorevoli: ognuno dei 6 indicatori è anche un Fattore di Rischio ed un Esito

INDIVIDUI E GRUPPI

• Se la ricerca accademica, a volte, si concentra su GRANDI RISCHI per poche persone

• noi dobbiamo concentrarci, per ottenere la maggiore equità distributiva, sulla SOMMATORIA DEI DANNI cioè anche su piccoli rischi ma che coinvolgono molte persone

BENEFICI DIFFUSI = MAGGIORE EQUITA'

INDIVIDUI E GRUPPI

• Se l'epidemiologia ci indica quali sono le categorie di persone esposte a determinati rischi

• noi dobbiamo individuare i gruppi per intervenire con LA PREVENZIONE E LA PROMOZIONE DELLA SALUTE e identificare i soggetti per inserirli in una rete di facilitazioni e di offerte attive allo scopo di aumentare le opportunità disponibili.

IDENTIFICAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO

• Come già accennato l'identificazione dipende principalmente dall'EVENTO sul quale si decide di intervenire in base alla disponibilità di INTERVENTI DI DOCUMENTATA EFFICACIA:

• MORTALITA' NEONATALE E BASSA ISTRUZIONE MATERNA

• MORTALITA' PERINATALE E LAVORO MATERNO

• INCIDENTI DOMESTICI E LAVORO MATERNO

MISURA E ASSOCIAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO

• Le conoscenze epidemiologiche e la storia naturale degli eventi ci danno in qualche modo la frequenza e la forza dell'associazione di determinati fattori di rischio a specifici eventi.

• il nostro sforzo deve essere di identificare i gruppi esposti alla maggiore probabilità di evento e su questi indirizzare gli interventi.

FATTORI DI RISCHIO SOCIALE

• Reddito

• Istruzione

• Lavoro

• Cultura

• Razza

• Provenienza

• Residenza

FATTORI DI RISCHIO SOCIALE

• Ambiente (Igiene e Inquinamento)

• Composizione familiare

• Affollamento

• Abitazione (esposizione, manutenzione ecc.)

ESITI CORRELATI

• Mortalità (Nati, perinatale, infantile)• Morbilità (frequenza, gravità,

ospedalizzazione)• Immaturità, Basso Peso, Asfissia• Anemia sideropenica• Asma severo e/o resistente• Malattie respiratorie• Malattie gastrointestinali• Malattie Infettive contagiose

ESITI CORRELATI

• Obesità• Ritardo Psico Motorio lieve• Scarsa Crescita staturo - ponderale• Disturbi del Linguaggio• Disturbi dell'Apprendimento• Problemi del Comportamento• Fallimento Scolastico e/o abbandono• Incidenti• Maltrattamenti e/o Abuso

ESITI CORRELATI

• Cattivo utilizzo dei Servizi

• Fumo e altre abitudini compulsive o Dipendenze

• Comportamenti anti-sociali

• Diminuzione delle Chances di Benessere

Un sistema informativo di base..

• Mortalità

• Cause di Ricovero 0 - 14 anni

• Frequenza e Residenza di Immaturi / Basso Peso

• Frequenza e Residenza di Multipare

• Frequenza e Residenza di Epatite A, B, Tifo, Tbc etc.

Un sistema informativo di base..

• Cause e frequenze di Handicap• Frequenza e Residenza di Evasione Vaccinale• Frequenza e Residenza di Evasione Scolastica• Frequenza e Residenza di Incidenti• Densità abitativa e Indici di Affollamento• Nuovi Residenti• Dati di Utilizzo dei Servizi (Attività e Target)

DALLA MISURA DEL RISCHIO ALLA STRATEGIA D'INTERVENTO

Consenso della popolazione:• nella maggior parte delle comunità l'intervento

nell'area materno infantile è condiviso e accettato, spesso incoraggiato.

• Bisogna rendere edotti delle finalità degli interventi le autorità locali, sindaci e dirigenti di ASL e Distretto ed ottenere formale autorizzazione.

• La presentazione e la divulgazione di dati epidemiologici riguardanti il problema in esame può aiutare molto (parroci, associazioni di volontariato, sindacati, stampa etc.).


Conoscenza di informazioni epidemiologiche: FREQUENZA

• piccoli sforzi aiutano a ricavare dati utili alla definizione del problema e alla identificazione delle priorità.

• Se non sono disponibili dati routinari, allora piccole indagini nelle Maternità a cui afferiscono le madri della zona daranno comunque dati utili.

• Se nemmeno questo è possibile, si potrà fare una stima sulla base dei dati nazionali o regionali disponibili.

• In tale caso, uno dei primi compiti del programma sarà la verifica di attendibilità della stima.


Gravità del problema:

• estrapolazione degli anni di vita persi o della diminuita qualità della vita partendo da ricerche anche internazionali,

• costi sociali,

• frequenza del fattore di rischio nella zona.


• Disponibilità di adeguata tecnologia;

• Efficienza ed efficacia teorica dell'intervento;

• Definizione delle variabili/indicatori (S.I.): Eventi e/o indicatori biologici; Indicatori di attività (definizione dei

costi e dell'utilizzo); Indicatori di Esito.

UNA STRATEGIA D'INTERVENTO

• In sintesi, vi sono molteplici "punti di attacco" e diverse strategie possibili, strategie che devono essere sviluppate localmente secondo le priorità emergenti.

• Quello che risulta fondamentale è il passaggio dalla indagine trasversale, ad hoc, a fini conoscitivi, alla "presa in carico" delle singole storie, al follow up longitudinale che segue, accompagna le famiglie ad alto rischio allo scopo di offrire attivamente interventi di provata efficacia.


• Una strategia di equità sociale che analizzi le singole storie del disagio e concentri su queste ogni risorsa disponibile.

• E' essenziale pertanto collegarsi con tutti i servizi delle ASL che seguono persone che presentano rischi familiari (SERT, DSM, Uff. Invalidi etc.) e con Enti e Associazioni di Volontariato non solo per conoscere e identificare soggetti (quando possibile) ma soprattutto per fare conoscere le proprie iniziative e programmi tesi alla riduzione del rischio e alla diagnosi precoce.


I punti di attacco sono tanti e comprendono Luoghi di parto (nati morti, gravidanze

complicate, multiparità, breve intervallo intergravidico etc.),

Centri vaccinali (evasione per malattie croniche o per paura),

Uff. Anagrafe (nati morti, immigrati etc.), Scuole (evasione scolastica) ecc.

• L'importante è fare progetti che identificano con chiarezza gli obiettivi e gli esiti da prevenire.


Un ipotetico programma teso al potenziamento di Fattori Protettivi ed alla riduzione di alcuni Fattori di Rischio potrebbe prevedere come punto d'attacco il momento critico del "Reinserimento della Madre e del Neonato" nella famiglia, dopo il parto:

• Collegamenti e/o fonti informative: mod. CEDAP, Luoghi di Parto Pubblici, Uff. Anagrafe;

• Tattica: Visita domiciliare entro il primo mese di vita;

• Strategia: Personalizzazione e deburocratizzazione del contatto con i Servizi Materno Infantili;


Questo programma avrebbe una duplice valenza conoscitiva e d'intervento attivo:

• riconoscere la presenza di determinati fattori di rischio per la madre, relativamente all'allattamento ed a eventuali future gravidanze e per il bambino prima che sia esposto a fattori nocivi, allargare la conoscenza ad altri conviventi "vulnerabili" (donne fertili, bambini);

• fornire informazioni sanitarie e valutare piani di intervento specifici offrendo facilitazioni per l'accesso ai servizi e personalizzando il rapporto.

UNA STRATEGIA D'INTERVENTO POSSIBILI OBIETTIVI AZIONE INDICATORE

Precoce iscrizione al Pedibas

Informazione e disbrigo pratica % di bambini iscritti entro il I mese

Allattamento esclusivo per 3 mesi

Sostegno e supplementazione vit. e oligo

% di bambini in allattamento al 3 mese

Copertura vaccinale Informazione e appuntamento % di prime dosi entro il IV mese e/o % di cicli completi al XII mese

Informazione e segnalazione al Pedibas

Identificazione di aree NO SMOKING

Scarsa igiene familiare o abitudini alimentari errate

Informazione e induzione di comportamenti appropriati

??? Gastroenteriti recidivanti o frequenti, Epatite A, obesità infantile

Prevenzione gravidanze indesiderate

Inserimento programma di pianificazione

Intervallo intergravidico

Rubrotest negativo Vaccinazione anti Rosolia Copertura vaccinale

etc. etc. etc.

Prevenzione danni da fumo

??? Malattie prime vie aeree recidivanti, asma resistente, ricoveri inappropriati

Sintesi• Dati di base, analisi dei trend e confronti omogenei (altri Distretti, comuni,

province, regioni, medie nazionali)• Revisione della letteratura e/o analisi epidemiologiche per:• Identificazione dei Fattori di Rischio e dei Gruppi a Rischio e definizione del

Target;• identificazione di Interventi di provata efficacia.• Definizione degli obiettivi e quantificazione dei risultati attesi• Stima delle risorse necessarie e di quelle disponibili (spazi, attrezzature,

personale, beni di consumo)• Organizzazione e percorsi• Stima dei costi aggiuntivi e approccio costi-efficacia• Allestimento del Sistema informativo (prestazioni sul target, indicatori di esito,

rilevazione dei costi etc)• Identificazione dei punti d’attacco e definizione della strategia con identificazione

degli attori e delle rispettive competenze, responsabilità e risorse• Previsione dei tempi• Accettazione, informazione e coinvolgimento, autorizzazioni• Valutazione di fattibilità.

Problematiche relative ai Sistemi Informativi Sanitari

• Uno degli errori più frequenti si è rivelato essere insito al tipo di Organizzazione Sanitaria che ha finora previsto una netta separazione degli ambiti sanitario, sociale e amministrativo.

• Da ciò consegue l’estrema difficoltà nell’approfondimento dei fenomeni sanitari per la parcellizzazione delle rilevazioni e la conseguente impossibilità di ricomporre l’informazione individuale e, ancor più, quella aggregata per categorie sanitarie o sociali di utenti.


• Le attività erogate (prestazioni) sono state assunte acriticamente come indicatori di bisogni sanitari favorendo in tal modo la spontanea autoreferenzialità dei servizi (delle professionalità).

• Si è quindi privilegiata la quantità delle prestazioni (livelli di offerta) disgiunta dall’efficienza e dalla efficacia degli interventi.


• In genere le rilevazioni hanno riguardato le fasi conclamate o terminali dei fenomeni patologici, senza collegamento con la situazione socio ambientale nella quale quei fenomeni si sono originati.

• Da ciò l’impossibilità di determinare: rapporti causa – effetto; verifica dell’efficacia e dell’efficienza; programmazione di interventi finalizzati alla

presa in carico di tutto il “percorso di malattia”.

EsercitazioneEsercitazione Identificare una malattia che riteniamo

importante: (importante rispetto a cosa?)• Descriverne sinteticamente la catena degli

eventi che porta allo stato morboso o ad un esito indesiderato;

• Identificare i punti di non ritorno;• Elencare i possibili punti d’attacco e valutare pro

e contro;• Identificare le possibili strategie d’intervento;• Valutare risorse, accettabilità, fattibilità;• Definire obiettivi e relativi indicatori a breve e

medio termine.

Valutazione dell’esercitazioneCRITERI Progetto "A" Progetto "B" Progetto "C"

opinione pubblica

interesse economico

interesse tecnico

frequenza

gravità

F. di R. conosciuti e riconoscibili

strategie operative praticabili

interventi di provata efficacia

indicatori utili

punti d'attacco "collaborativi"

TOTALE 0 0 0

Approccio al Rischio Socio - Sanitario Dott. Enrico de Campora Agenzia Regionale Sanitaria della Campania Monteruscello, 18 ottobre 2004 PROGETTO “SPAZIO.

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