Approach to diabetes foot Common diabetic foot disorders · Approach to diabetes foot Common diabetic foot disorders นายแพทย์เกศธ ารง ตันตยาคม.

Approach to diabetes foot Common diabetic foot disorders

นายแพทยเกศธ ารง ตนตยาคม

Physical medicine and Rehabilitation

Rajvithi hospital

Primary Goals

ปองกนการสญเสยระยางค

สงเสรมคณภาพชวต

Objectives

ใหผปวยไดรบการคดกรองและตรวจรางกายอยางเหมาะสม

ใหความรแกผปวยและผใหบรการ

ปองกนการเกดแผลและการกลบมาเปนแผลซ า

สรางความตระหนกถงและใหการรกษาภาวะแทรกซอนของเทาเบาหวานไดอยางทนทวงท

Goals and Objectives

ค าแนะน าทวไปเกยวกบการดแลเทาในผปวยเบาหวาน

ผปวยเบาหวานทกราย – ตรวจเทาโดยละเอยดอยางนอยปละ 1 ครง

ผปวยเบาหวานความเสยงระดบปานกลางขนไป – ตรวจประเมนทก 1-6 เดอน

ตรวจ

ลกษณะภายนอกของเทา เทาผดรป

ประเมนปลายประสาทดวย monofilament 10 g

คล าชพจรทเทา

ตรวจรองเทา

ใหความร

การดแลเทา การปองกนการเกดแผล

ตงแตแรกวนจฉย และท าอยางตอเนอง โดยเฉพาะผทมความเสยงตอการเกดแผลทเทา

ปจจยเสยงตอการเกดแผลทเทาและการถกตดขาหรอเทา

เคยมแผลหรอถกตดขาหรอเทา

มภาวะแทรกซอนทเสนประสาทจาก

เบาหวาน

มหลอดเลอดสวนปลายทขาตบ

มจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวานและ

สายตาเสอม

เทาผดรป

หนงแขง (callus)

เลบผดปกต

พฤตกรรมการดแลเทาไมถกตอง

รองเทาไมเหมาะสม

เปนเบาหวานมากกวาสบป

ระดบน าตาลในเลอดขณะอดอาหารสง

HbA1c สง

อายมาก

เพศชาย

สบบหร

มภาวะแทรกซอนทไตจากเบาหวาน

การจ าแนกระดบความเสยงตอการเกดแผลทเทา

มความเสยงต า

ไมมแผลทเทาขณะประเมน

ไมมประวตการมแผลทเทาหรอการถกตดขา/เทา/นวเทา

ผวหนงและรปเทาปกต

ผลการประเมนการรบความรสกในการปองกนตนเองทเทาและชพจรเทาปกต

การจ าแนกระดบความเสยงตอการเกดแผลทเทา

มความเสยงปานกลาง

ผปวยเบาหวานทไมมประวตการมแผลทเทาหรอถกตดขา/เทา/นวเทา

ไมมเทาผดรป

การรบความรสกในการปองกนตนเองทเทาผดปกต และ/หรอ

ชพจรเทาเบาลง หรอตรวจ ABI < 0.9

การจ าแนกระดบความเสยงตอการเกดแผลทเทา

มความเสยงสง

ผปวยเบาหวานทมประวตมแผลทเทาหรอถกตดขา/เทา/นวเทา

มความเสยงปานกลางรวมกบพบเทาผดรป

แนวทางการปฏบตในการปองกนการเกดแผลทเทา

แนวทางปฏบตท วไปส าหรบทกกลมความเสยง

ใหความรและเนนใหผปวยตระหนกถงความส าคญของการดแลเทา

หลกเลยงความเสยงทผปวยจะไดรบบาดเจบ หรออนตรายทเทาโดยไมจ าเปน

ตดตามพฤตกรรมการดแลเทาของผปวย

ควบคมระดบน าตาลในเลอด ระดบไขมนในเลอด และความดนโลหต ใหไดตาม

เปาหมายหรอใกลเคยง

งดสบบหร

แนวทางการปฏบตในการปองกนการเกดแผลทเทา

แนวทางปฏบตเพมเตมส าหรบกลมทมความเสยงต า

ตรวจเทาอยางละเอยดปละ 1 ครง

ถาผลการตรวจเทามการเปลยนแปลง ประเมนระดบความเสยงใหม

แนวทางการปฏบตในการปองกนการเกดแผลทเทา

แนวทางปฏบตเพมเตมส าหรบกลมทมความเสยงปานกลาง

สงพบแพทยเชยวชาญวนจฉยเพมเตมในกรณทตรวจพบชพจรเทาเบาลง หรอตรวจ

ABI < 0.9

พจารณาอปกรณเสรมรองเทาทเหมาะสมหรอรองเทาทเหมาะสม

เนนการใหผปวยดแลเทาดวยตนเองอยางถกตองเพมขน

ส ารวจเทาผปวยทกครงทมาตรวจตามนด ถาผลการตรวจเทามการเปลยนแปลง

ประเมนระดบความเสยงใหม

นดตรวจเทาอยางละเอยดทก 6 เดอน

แนวทางการปฏบตในการปองกนการเกดแผลทเทา

แนวทางปฏบตเพมเตมส าหรบกลมทมความเสยงสง

สงพบทมแพทยเชยวชาญการดแลรกษาโรคเบาหวานและ/หรอการดแลเทาระดบสงขน

ทมผเชยวชาญประกอบดวย แพทยผเชยวชาญโรคเบาหวาน และ/หรอ ศลยแพทย ศลยแพทยออรโธปดกส แพทยเวชศาสตรฟนฟ และพยาบาลทมความช านาญในการดแล

แผลเบาหวาน

ควรพจารณาตดรองเทาพเศษทเหมาะสมกบปญหาทเกดขนทเทา

เนนการใหผปวยดแลเทาดวยตนเองอยางถกตองและเขมงวด

ส ารวจเทาผปวยทกครงทมาตรวจตามนด

นดตรวจเทาอยางละเอยดทก 3 เดอนหรอถขนตามความจ าเปน

History

Dermatologic Examination

Skin appearance:

Color, texture, turgor, quality

Dry skin

Foot examination

Dermatologic Examination

Calluses: Discoloration/subcallus hemorrhage

Foot examination

Dermatologic Examination

Fissures (especially posterior heels)

Nail appearance:

Onychomycosis, dystrophic

Atrophy

Hypertrophy

Paronychia

Foot examination

Dermatologic Examination

Presence of hair

Ulceration, gangrene, infection (Note location, size, depth, infection status, etc.)

Interdigital lesions

Tinea pedis

Foot examination

Dermatologic Examination

Markers of diabetes:

Shin spots — diabetic dermopathy

Necrobiosis lipoidica diabeticorum

Bullosum diabeticorum

Granuloma annulare

Foot examination

Musculoskeletal Examination

Biomechanical abnormalities:

Orthopedic deformities

Bunion(s) or Tailor’s bunion(s)

Hammertoes

Flat or high-arched feet

Charcot deformities

Iatrogenic deformities (e.g., amputations)

Limited joint mobility

Tendo-Achilles contractures/equinus

Foot examination

Hallux valgus

Overriding toe

Hallux valgus

Claw toes

Hammer toes

High arch foot

Flat foot

Charcot foot

Musculoskeletal Examination

Gait evaluation

Muscle group strength testing:

Passive and active, non-weight bearing

and weight bearing

Foot drop

Atrophy — intrinsic muscle atrophy

Foot examination

Neurologic Examination

Light touch: cotton wool

Two-point discrimination

Pain: pinprick

Temperature perception: hot and cold

Deep tendon reflexes: ankle, knee

Clonus testing

Babinski test

Rhomberg’s test

Foot examination

Neurologic Examination

Vibration perception:

Tuning fork 128 cps

Measurement of vibration perception threshold (Biothesiometer)

Foot examination

Neurologic Examination

Light pressure: 5.07 Semmes–Weinstein

(10 gram) monofilament

Foot examination

Vascular Examination

Color changes:

Cyanosis

Dependent rubor

Erythema

Presence of edema

Foot examination

Vascular Examination

Palpation of pulses

(dorsalis pedis, posterior tibial, popliteal, femoral)

Subpapillary venous plexus filling time (normal 3 seconds)

Capillary refilling time (< 2 seconds)

Venous filling time (normal 20 seconds)

Foot examination

Vascular Examination

Temperature gradient

Dermal thermometry

Integumentary changes consistent with ischemia:

Skin atrophy

Nail atrophy

Abnormal wrinkling

Diminished pedal hair

Foot examination

Footwear Examination

Type of shoe

Fit

Shoewear, patterns of wear

Lining wear

Foreign bodies

Insoles, orthoses

Foot examination

inspection of footwear

Foot examination

Diabetic Foot Examination

D deformity

I infection

A atrophic nails

B breakdown of skin

E oedema

T temperature

I ischemia

C callosities

S skin colour

Laboratory testing

FBS,HbA1c

CBC,ESR, blood chemistry

Discharge and hemoculture

Imaging Studies Plain film

CT, MRI

3-phase bone scan

Diagnostic Procedures

Vascular procedure

Doppler segmental arterial pressures

Ankle-brachial indices (ABI)

Transcutaneous oxygen tension (TcPO2)

Magnetic resonance angiography (MRA)

Diagnostic Procedures

Plantar pressure assessment

Computerized devices

Harris ink mat

Diagnostic Procedures

Diabetic foot ulcer

The Journal of Foot & Ankle Surgery, Volume 39, Number 5, Supplement 2000

Stages Of Ulcer Development

Effects of Diabetic Peripheral Neuropathy

Charcot osteoarthropathy

Painless, irreversible, rapidly progressive destruction of bony architecture of the foot and/or ankle

immobilization of the affected joint(s)

multidisciplinary foot care team

Foot ulcer risk

การดแลเทาทถกตอง

1. ส ารวจเทาทกวน

การดแลเทาทถกตอง

2. ท าความสะอาดเทาทกวนดวยสบออนและเชดใหแหง

รวมทงบรเวณซอกนวเทา และไมควรแชเทาในน าอน

3.ถาผวแหงหรอมรอยแตกเปนขย ใหทาวาสลน

หรอโลช นทกวน แตไมควรทาบรเวณซอกนวเทา

การดแลเทาทถกตอง

4.ไมควรใชอปกรณใหความรอนเชนกระเปาน ารอน

วางทเทาโดยไมทดสอบบอณหภมกอน

5. หามเดนเทาเปลาทงในบานและนอกบาน

โดยเฉพาะบนพนรอนๆ เชนหาดทราย พนซเมนต

6.หากมอาการเทาเยนกลางคนแกไขโดยการสวม

ถงเทา

การดแลเทาทถกตอง

7.เลอกสวมรองเทาขนาดพอด เหมาะกบรปเทา ตะเขบ

นอย และมเชอกผก สะดวกตอการขยายขนาดเทาหาก

เทาบวม

การดแลเทาทถกตอง

8.ไมควรสวมรองเทาทท าจากยางหรอพลาสตก เนองจาก

มโอกาสเสยดสเปนแผลงาย

9.หามสวมรองเทาแตะแบบทใชนวคบสายรองเทา

10.ถาเทาชาควรสวมรองเทาหมสนและปดหนาเทา

11.หากตองสวมรองเทาใหม ระยะแรกไมควรสวมรองเทาใหม

เปนเวลานานหลายๆชวโมงตอเนองกน ควรใสสลบกบรองเทาเกาสกระยะหนง จนกระทงรองเทาใหมมความนม เขากบ

รปทรงของเทาไดด

การดแลเทาทถกตอง

12.ผทตองสวมรองเทาหมสนทกวนเปนเวลาหลายช วโมง ตอเนองกน ควรมรองเทาหม

สนอกหนงค ใสสลบกน และควรผงรองเทาทไมไดสวมใหแหงเพอไมใหรองเทาอบชนจาก

เหงอ ทเทา

การดแลเทาทถกตอง

13.สวมถงเทากอนสวมรองเทาเสมอ เลอกใชถงเทาทไมมตะเขบและท าจากผาฝาย หากม

ตะเขบใหกลบเอาดานในออก ถงเทาตองไมรดแนนเกนไป และควรเปลยนทกวน

การดแลเทาทถกตอง

การดแลเทาทถกตอง

14.ส ารวจดสงแปลกปลอมทงภายในและภายนอกรองเทากอนสวมทกครง

15.การตดเลบควรท าหลงลางเทาหรออาบน าใหมๆ

ควรตดเลบแนวขวางเปนเสนตรงโดยใหปลายเลบเสมอปลายนว

หากสายตาไมดควรใหผอนตดเลบให

การดแลเทาทถกตอง

16.หามตดตาปลาหรอหนงทดานแขงดวยตนเอง

และหามใชสารเคมใดๆลอกตาปลาเอง

การดแลเทาทถกตอง

17.หลกเลยงการนงไขวหาง โดยเฉพาะผทมหลอดเลอดแดงทขาตบ

18.คมน าหนกตวไมใหอวนเกนไป เพอลดแรงกดทเทา

การดแลเทาทถกตอง

19.ออกก าลงกายบรเวณขาและเทา

อยางสม าเสมอ อยางนอยวนละ 15 นาท เพอใหเลอดไหลเวยนทขาดขน

20.ควรควบคมระดบน าตาลในเลอดใหอยในเกณฑปกตหรอใกลเคยงปกตมากทสด

21.งดสบบหร เพราะบหรเปนสาเหตหนงทส าคญทท าใหเสนเลอดตบ

22.หากพบวามแผลแมเพยงเลกนอย ใหท าความสะอาดทนท และควรพบแพทย

โดยเรว

การดแลเทาทถกตอง