Apports nutritionnels en situation de stress chez l ’enfant Th Lamireau Hôpital des Enfants Bordeaux
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Apports nutritionnels en situation de stress
chez l ’enfant
Th Lamireau
Hôpital des EnfantsBordeaux
La supplémentation nutritionnelle de l’enfant agressé : pourquoi et pour qui ?
Conséquences de l ’agression
• Réponse inflammatoire (locale / systémique)
• Modifications endocriniennes : – insuline - glucagon - hormones thyroïdiennes...
• Réorientation du métabolisme : – élévation de la dépense énergétique– hypercatabolisme azoté– stimulation majeure de la néoglucogénèse
• Sujet sain :– Insuffisance d’apports nutritionnels =
• État de dénutrition (macronutriments)• Carences spécifiques (micronutriments)• Tb fonctionnels � décès
• Patient agressé :– de la dépense énergétique– besoins azotés– Pertes en macro et micro nutriments
Suppléance nutritionnelle : double objectif
• Compensation de la dépense énergétique :– Évaluation de celle-ci– Limitations des perturbations du métabolisme azoté– Prévention des pertes en micro nutriments– Maintien du MB et des besoins spécifiques de croissance
• Modulation de la réponse de l’organisme à l’agression :– Nutriments spécifiques (= immuno-nutrition)
Place de la nutrition artificielle en situation de stress
• « Patients dans l’incapacité totale ou partielle d’assurer leurs besoins nutritionnels pendant une période d’au moins une semaine »
Conf de Consensus: Nutrition de l ’agressé. Société Francophone de Nutrition Entérale et Parentérale Oct 1997
Physiologie de la réaction métabolique
à l’agression
Libération de cytokines (1)
• Sécrétion cortisol par surrénales (Il-1β ; Il6; TNFα) et GH
• Production catécholamines - glucagon - insuline
• inhibition sécrétion LH-RH - synthèse de T3 (sd de basse T3)
• Balcells J. GH/insuline-like growth factor axi in children undergoing cardiac surgery Crit Care Med 2001
Libération de cytokines (2)
• insulino-résistance hyperglycémie (hyperinsulinémie)
• détournement du glucose vers les tissus non insulino-
requérants (cerveau ; cell immunitaires ; T lésés)
• inhibition de l ‘ activité anti-lipolytique et anti-catabolique
protéique de l ’insuline substrats nécessaires à la
néoglucogénèse
• Balcells J. GH/insuline-like growth factor axi in children undergoing cardiac surgery Crit Care Med 2001
Libération de cytokines (3)
• protéolyse
• catabolisme des protéines musculaires :
libération d ’a.a disponibles pour néoglucogénèse hépatique et rénale
réorientation du métabolisme protéique vers le foie
fonte des masses musculaires = dénutrition du patient agressé
Mansoor O. Albumin and fibrinogen synthesis increase while muscle protein synthesis decreases in head-injured patients. Am J Phys 1997
Libération de cytokines (4)
• Lipolyse adipocytaire
• hypertriglycéridémie (inhibition lipoprotéine lipase vasculaire)
Besoin nutritionnelschez l’enfant sain
Croissance rapide
cellulessecteur
interstitielvaiss-eaux
membrane cellulaire
membrane capillaire
LIC LEC
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Préma NN 1 an 3 ans 9 ans ado
Eau intra-cellulaire Eau extra-cellulaire
Apports hydriques conseillés
Age / Poids apports hydriques / 24 h
0 – 3 mois 150 ml / kg
3 – 6 mois 125 ml / kg
6 – 12 mois 100 ml / kg
10 – 20 kg 1000 ml + 50 ml/kg > 20 kg 1500 ml + 20 ml/kg
1700 ml / m²
Besoins énergétiques de l ’enfant sain
Ghisolfi G. Apports nutritionnels conseillés chez le NR et l’enfant. Traité de nutrition pédiatrique. Maloine Ed
Age Kcal / kg / 24 h Kcal / 24 h0 – 3 mois3 – 6 mois6 – 9 mois9 – 12 mois
120115110105
500650750850
1 – 3 ans4 – 6 ans7 – 10 ans
1009080
130017001850
G 11 – 14 ans15 – 18 ans
F 11 – 14 ans15 – 18 ans
60505040
2500290023002300
Apports conseillés en ProtidesAge g / kg / 24h g / 24h
0 – 3 mois3 – 6 mois6 – 9 mois9 – 12 mois
21,81,51,4
10101010
1 – 3 ans4 – 6 ans7 – 10 ans
1,21,11
152030
G 11 – 14 ans15 – 18 ans
F 11 – 14 ans15 – 18 ans
0,90,90,80,8
45604752
Apports conseillés en Minéraux
Age Ca(mg/j)
Ph(mg/j)
Mg(mg/j)
0 – 6 mois6 – 12 mois
400600
300500
4060
1 – 3 ans4 – 9 ans10 – 12 ans
8008001000
8008001000
80150300
G 13 – 19 ansF 13 – 19 ans
12001200
12001200
400300
Apports conseillés en OE
OE NRS Enfants Adolescents
Fer (mg)
Zinc (mg)
Cuivre (mg)
Iode (µg)
Fluor (mg)
Selenium (µg)
6 – 10 5
0,4 – 0,740 – 50
0,2510 - 15
1010
0,7 – 270 – 1200,5 – 120 - 30
12 – 1815
1,5 – 2,5150
140 - 60
Apports conseillés en vitaminesvitamine NRS Enfants Adolescents
C (mg)
B1 (mg)
B2 (mg)
Niacine (mg)
B6 (mg)
Folates (µg)
B12 (µg)
B5 (mg)
Biotine (µg)
30 – 350,3 – 0,40,4 – 0,5
5 – 60,3 – 0,625 – 350,3 – 0,5
2 – 310 – 15
40 – 450,7 – 1
0,8 – 1,29 – 131 – 1,7
50 – 1000,7 – 1,4
3 – 520 – 30
50 – 601,3 – 1,51,3 – 1,715 – 191,4 – 2
150 – 2002
4 – 730 – 50
Besoins énergétiques de l’enfant en situation
d’agression
• Adulte : – 40-50 Kcal/kg/j
• Enfant :– évaluation de la Dépense Energétique de Repos :
• DE de maintien + DE de croissance• formules de Harris/Benedict – de Schofield• calorimétrie indirecte :
– simple mais appareillage coûteux / méthode de référence– mesure VO2 et VCO2 : – DE (kcal/j) = (3,9 X VO2) + (1,1 X VCO2 X 1440)– grandes variations inter et intra-individus
– pas de recommandations– dépense énergétique de repos à adapter au niveau
d ’agression
Estimation de la DER• Formules de Harris et Benedict
– F : 655 + 9,56P + 1,85T - 4,68A P : en kg– G : 66 + 13,57P + 5T - 6,76A T : en cm
Harris J. A biometric study of basal metabolism in man. A : en années• Facteurs de correction de la DER :
niveau d ’activité alité 1,0non alité 1,2
état morbide fièvre (par °c>37°) 1,1post opératoire 1,2traumatisme multiples 1,3sepsis 1,5brûlure >40% SC 2,0
Variations de la DER
• Frissons ++
• hyperthermie : 10 % / 1°c (hypothermie)
• infection : 10 %
• effet thermogénique des aliments (NP rapide)
• agitation
• tonus musculaire / douleur (sédation profonde : DER = MB)
Dénutrition de l'enfantconséquences sur la composition corporelle
D'après E Viteri, Textbook ofPediatricNutrition,Raven PressN.Y. 1981
Eau
Protéines
Graisse
Squelette
Poi
ds c
orpo
rel (
kg)
Enfant normal(10 kg)
[MM=7,7 kg=77%]
Enfant dénutri(7,5 kg)
[MM=7,2 kg=95%]
0
2
4
6
8
10
60%
15%
23%
76%
15%7%
Croissance
Activité physique
Maintenance
0
100
200
Normal(10 kg)
75
20
5
Dénutri(7,5 kg)
10
60
100 kcal/kg/j
70 kcal/kg/j
Dép
ense
éne
rgét
ique
(kc
al/k
g/j)
Principaux postes de dépense énergétiquechez l'enfant dénutri
60
Dénutrition de l ’enfantphysiopathologie
eau et électrolytes
- ↓ pression oncotique
- ↑ hormone antidiurétique
- hyper aldostéronisme
- ↓ masse cellulaire
- Surcharge hydrique(secteur interstitiel)
- Rétention sodée- Déplétion potassiqueet phosphorée
dénutrition
tissus
croissance
pronostic
Dénutrition
• perte de poids/poids habituel
10% baisse des défenses immunitaires et augmentation du risque infectieux
20% diminution des fonctions musculaires et respiratoires
30% mortalité par dénutrition
Répartition des apports nutritionnels en nutrition parentérale
chez l ’enfant en situation de stress
Apports caloriques : généralités
• Apports caloriques = apports glucido-lipidiques
• protéines : non utilisées à des fins énergétiques (rôle propre de certains a.a dans néoglucogénèse : alanine - glutamine)
• apports débutés après stabilisation hémodynamique
et respiratoire
• apports faibles au début (dénutri ++) d ’autant plus
importants qu ’enfant jeune
Apports glucidiques
• Glucose • débuts progressifs (4 à 6 gr/kg) (G 10-15-20%)
• apports trop importants : – hyperglycémie - hyperosmolarité (place de l ’insuline1)– production de catécholamines– production de CO2 : hypercapnie si hypoventilation
alvéolaire
Van Den Bergh G. Intensive insulinotherapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001
Glucides
• Apports recommandés :– adulte : 3,8 - 4,5g/kg/j
– enfant : 15 à 20 g/kg/j (0,6 à 1 g/kg/h)
• rapport calories Glucidiques/lipidiques : – adulte : 0,7– enfant : 0,7 à 0,85
• lipides = 15 à 30 %• Glucides : 70 à 85 % des calories non protidiques
Lipides
• Émulsions de TG stabilisées en phase aqueuse par
phospholipides d ’œuf ou de soja
• TCL apportant 60% d ’AGE (linoléique ++) : Intralipide®
• Solutions à 10-20 ou 30% (tox hépatique des émulsifiants)
• émulsions plus élaborées :– TCM (hydrolyse + rapide) et TCL : Médialipides®– huile d ’olive (Clinoléic®), de soja– huiles de poissons (AG ω-3) : Omegaven®– efficacité clinique non démontrée
Lipides • Apports recommandés
– adulte : 1,5 g/kg/j– enfant : 2 à 3 g/kg/j (max : 200 mg/kg/h)
• Complications : – augmentation des shunts intra-pulmonaires si
détresse respiratoire– effets immunosuppresseurs ?– Sd d ’activation macrophagique
Suchner U. Impact of sepsis, lung injury and the role of lipid infusion on circulating PG, Tx. Intensive Care Med 2002
Apports azotés
• Apports recommandés :– 2,5 à 3,0 g/kg/j (brûlé ++ ; prématuré)
• accrétion protéique dépendant d ’une quantité minimale d ’énergie :– 40 Kcal pour 1 gr de protéine – 200 à 250 kcal/ g d’azote = rapport calorico-azoté
• excès d ’apports : délétère (charge osmotique rénale -acidose)
Apports spécifiques d ’a.a• Glutamine :
– rôle en physiologie :• équilibre acido-basique• immunité (lympho) - intestin grêle• homéostasie azotée
– effets de la supplémentation :• réduction des infections sévères et de la mortalité• amélioration de l ’anabolisme protéique / effet d ’épargne azotée
– instabilité en phase aqueuse : adjonction de précurseurs - mélanges extemporanés (Dipeptiven®)
Hankard R. Effect of Glt on Leu metabolism in Human Am J Physio 1996
Apports spécifiques d ’a.a
• Arginine :– rôles en physiologie :
• sécrétion Ile et GH• effet anabolique et trophique• immunostimulant
– effets de la supplémentation : • fréquence des infections• durée des séjours en réanimation
Bérard MP. Total parenteral nutrition enriched with arginine. Crit Care Med 2000
Apports spécifiques d ’a.a
• Carnitine : – Pénétration des AGLC dans la mitochondrie ( oxydation des AG)
– Facteur limitant l’utilisation des AGLC (prématuré ++)
– Supplémentation des solutions d’a.a pédiatriques
– Utilisation préférentielle de TCM
Girardet JP. Substrats énergétique en nutrition parentérale. Traité de Nutrition pédiatrique.
Effet des immuno-nutriments
Mizok BA. Immuno- nutrition and critical illness. Nutrition 2010
Mizok BA. Immuno- nutrition and critical illness. Nutrition 2010
Effet des immuno-nutriments
Apports en micronutriments
• Vitamines hydro et liposolubles – éléments traces• Rôles multiples :
– Défenses anti-oxydantes– Régulation de l’expression des protéines– Défenses immunitaires
• En cas d’agression : réduction des réserves– Diminution d’absorption– Pertes digestives ou extra-digestives– Besoins accrus (hypermétabolisme)– Redistribution du sang vers le foie ou le SRE
Conf de Consensus: Nutrition de l ’agressé. Société Francophone de Nutrition Entérale et Parentérale Oct 1997
Apports en micronutriments
• Intérêts de la supplémentation systématique en NP
• Risques liés à des apports excessifs : – Fer : survenue d’infections bactériennes– Vit C : activité pro-oxydante– Zinc et Sélénium : toxicité cardiaque et neurologique
Apports en eau et électrolytes
• Adaptés à la situation clinique :– Fièvre– Pertes digestives – cutanées…
Nutrition entérale chez l’enfant en situation de stress
Nutrition entérale
• Indications : – Jeûne total ou partiel de plus d’une semaine prévisible
Dénutrition préalable ou risque nutritionnel lié à l’affectionaiguë = début précoce de la NE
• NON indications : – patients non dénutris avec jeûne < 7 j ou niveau d’agression
peu sévère– Pronostic vital engagé à court terme et soins curatifs arrêtés
Thuong M. Nutrition entérale en réanimation. Recommandations des experts de la SRLF. Réanimation 2003
Nutrition entérale
• Contre-indications : – Patient comateux sans protection des
VAS– Instabilité hémodynamique à la phase
initiale– Occlusion digestive mécanique ou
chirurgie digestive lourde
Apports caloriques
• Débuts très progressifs (AV liée au jeûne)
• Adaptés à la pathologie sous jacente
(malabsorption, grêle court,
pertes digestives, cutanées…)
• Besoins identique à la NP
• Guedon C et al. Gastroenterology 1986 ; 90 : 373-8
• Morin C et al. Dig Dis Sci 1990 ; 25 : 123-8
• Birke H et al. JPEN 1990 ; 14 : 265
Effets sur la trophicité intestinale
Dépenses Augmentation Effeténergétiques des dépenses thermique(DE) à jeûn énergétiques (%)
(Kcal/min) (Kcal/6 h)
Bolus 1,18 ± 0,05 49,4 ± 2,7 10,0 ± 0,6
Alimentation 1,18 ± 0,05 40,1 ± 0,05 8,1 ± 0,5continue
Nacht CA et al. Continuous versus single bolus enteral nutrition : comparison of energy metabolism in humans. Am J Physiol1986 ; 251 : E 524-9
Réponse métabolique à l’alimentation entérale
Modalités pratiques
• Choix de la technique :– SNG – SNJ – GPE : selon la durée et la pathologie
• Matériaux : – Sonde de petit calibre (Ch 6 à 12)– Silicone ou polyuréthane
• Positionnement : – Sonde naso-gastrique– Sonde naso-jéjunale (?) : tb de la vidange gastrique ; pancréatite
aiguë– Vérification régulière de la position (vts – tx – VA)
Modalités pratiques
• Phase initiale– début: prématuré: 10-20 ml/kg/j
nourrisson: 100 ml/j> 10 ans: 500ml/j
– ↑ progressive des apports en f° tolérance
• NE continue préférée
• Atteinte des objectifs nutritionnels en 3 à 4 j
• Surveillance : diarrhée ; inhalation ; infections
Type de produit ?
•TCM : malabsorption, maldigestion•Sans lactose : intolérance, intestin lésé•Polymériques: intestin normal•Semi élémentaires : allergies, intestin lésé•Hyposodé : cirrhose•Pauvres sucres rapides : diabète•Hypocaloriques : début de réalimentation•Hypercalorique : volume réduit, catabolisme•Hyperprotidique : catabolisme, stress•Produits pédiatriques : adapté à l'enfant (Pr, Ca)
Innovations à discuter
• TGF beta : anti-inflammatoire (Crohn)• Arginine : agressé, effet nutritionnel et sur
l'immunité• Glutamine : agressé : effet nutritionnel et sur
l'immunité• Prébiotiques : flore, acides gras volatils• Fibres insolubles : transit
• Pauvre en HDC : insuffisance respiratoire
Mélange Glucides Peptides Lipides
Elémentaire Monosaccarides Acides aminés Peu de lipidesTCM
Semi-élémentaire
Di ou oligo-saccharides
di-, tri- ouoligo-peptides
TCM+/- TCL
Polymérique DMAmidon
Polypeptidesprotéines
TCL +TCM
Mélanges nutritifs
• Choix dépend de :– existence ou non d’une pathologie digestive– de l’état anatomique du TD – des capacités de digestion-absorption et
des sécrétions biliopancréatiques– de l’âge et de l’état nutritionnel– site d’infusion– des produits disponibles et de leur coût
Mélanges nutritifs
• Fonction digestive normale : polymérique
• Pathologie digestive et/ou nutritionnelle sévère : semi-élémentaire avec exclusion PLV, soja, gluten
lactose
Mélanges nutritifs
STANDARD ENERGIE MULTIFIBRES ENERGIE-MTF
< 12 mois Infratrini ®
1 à 6 ANS Nutrini® Nutrini Energy® Nutrini Multifibres® Nutrini Energy
Multifibres®
Sondalis Junior®
Frebini Original® Frebini Energy® Frebini Original Fibres®
7 à 12 ANS
Tentrini Standard® Tentrini Energy® Tentrini Multifibres® Tentrini Energy
Multifibres®
Après 12 ANS
Nutrison Standard® Isosource Energy® Nutrison Multifibres®
Produits polymériques
• 0 à 1 AN Hydrolysats de Protéines
• 1 à 12 ANS Peptamen® - Modulen®
• Après 12 ANS Reabilan®
Mélanges semi-élémentaires
Critères de choix entre NP et NE
Voie entéraleà préférer dès qu’elle est utilisable chez le patient agressé :
– Préserve l’intégrité de la muqueuse intestinale
– Renforce les défenses immunitaires digestives
– Moindres translocations bactériennes
– Réduction de l’intensité de la réponse métabolique à la phase initiale de l’agression
– Moindre complications – coût
Critères de choix entre NP et NE
• Efficacité nutritionnelle : identique
• NE : limitée par intolérance digestive
• Nutrition artificielle mixte
• NP exclusive : limitée aux CI absolues de la NE
Enfant en situation de stress = haut risque de dénutrition
Appréciation précise des besoins énergétiques
Apports caloriques adaptés à la pathologie
Conclusion
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