Apport de l'imagerie dans la tuberculose urogénitale à ...pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2010/1/e8656444... · • Petit rein pyélonéphretique ou encore un rein

Apport de l’imagerie dansApport de l’imagerie dansla Tuberculose urogénitalela Tuberculose urogénitale

à propos de 32 casà propos de 32 cas

F. El F. El adraouiadraoui(1), H. (1), H. EnneddamEnneddam(1), M, El (1), M, El moulattafmoulattaf(1), N. El (1), N. El idrissiidrissi(1),(1),M. M. OualiOuali IdrissiIdrissi(1), Z. (1), Z. DahamiDahami(2), I. (2), I. SarfSarf(2), O. (2), O. EssadkiEssadki(1), (1),

A.OusehalA.Ousehal(1)(1)

(1) : service de Radiologie (1) : service de Radiologie (2) : service d’Urologie(2) : service d’Urologie

Service de Radiologie CHU Mohammed VIService de Radiologie CHU Mohammed VIMarrakechMarrakech -- MarocMaroc

IntroductionIntroduction

La tuberculose est un problème mondial de santé, La tuberculose est un problème mondial de santé, essentiellement depuis la recrudescence de l’infection essentiellement depuis la recrudescence de l’infection VIHVIH

La tuberculose urogénitale est rarement primitive, elle La tuberculose urogénitale est rarement primitive, elle occupe au Maroc le 5ème rang après l’atteinte occupe au Maroc le 5ème rang après l’atteinte pulmonaire, ganglionnaire, osseuse, et digestivepulmonaire, ganglionnaire, osseuse, et digestive

Sa gravité réside dans le risque d’insuffisance rénale Sa gravité réside dans le risque d’insuffisance rénale définitivedéfinitive

L’imagerie est indispensable pour le diagnostic positif, L’imagerie est indispensable pour le diagnostic positif, le bilan lésionnel et l’évaluation du retentissement sur le bilan lésionnel et l’évaluation du retentissement sur l’appareil urinairel’appareil urinaire

Matériels et MéthodesMatériels et Méthodes

Étude rétrospective :Étude rétrospective : 32 patients atteints de 32 patients atteints de tuberculose urogénitaletuberculose urogénitaleDurée d’étude : 5 ans Durée d’étude : 5 ans Bilan radiologique : Bilan radiologique :

-- 20 UIV20 UIV-- 27 échographies rénales 27 échographies rénales -- 10 échographies scrotales 10 échographies scrotales -- 8 TDM8 TDM

RésultatsRésultats

II-- Données épidémiologiquesDonnées épidémiologiques

L’age moyen : 45 ans ( 25 L’age moyen : 45 ans ( 25 –– 70 ans)70 ans)

Une nette prédominance masculine :Une nette prédominance masculine :Une nette prédominance masculine :Une nette prédominance masculine :-- 19 hommes (59,3 %)19 hommes (59,3 %)-- 1313 femmes (40,6%)femmes (40,6%)

IIII-- Données cliniquesDonnées cliniques

Antécédents:Antécédents:

Tuberculose pulmonaire ancienne ou récenteTuberculose pulmonaire ancienne ou récente : 2 cas: 2 casTuberculose extra pulmonaireTuberculose extra pulmonaire : 1 mal de pott: 1 mal de pottTuberculose dans la familleTuberculose dans la famille : 2 cas: 2 casP th l i iéP th l i ié di bèt d 3di bèt d 3Pathologies associésPathologies associés : diabète dans 3 cas: diabète dans 3 cas

Délai moyen du diagnostic :Délai moyen du diagnostic : 20 mois 20 mois

Signes physiquesSignes physiques FréquenceFréquence %%

Masse lombaireMasse lombaire 99 28,128,1

Sensibilité lombaireSensibilité lombaire 2020 62,562,5

Nodule épididymaireNodule épididymaire 1010 31 231 2Nodule épididymaireNodule épididymaire 1010 31,231,2

Fistule scrotaleFistule scrotale 11 3,13,1

IIIIII-- ParacliniqueParaclinique

Radiologie :Radiologie :UIVUIV :: (réalisée chez 20 patients)(réalisée chez 20 patients)Cliché d’ASPCliché d’ASP : calcifications spléniques et ganglionnaires : : calcifications spléniques et ganglionnaires : 1 cas (5%)1 cas (5%)Rein muetRein muet : 5 cas (25%): 5 cas (25%)Rein muetRein muet : 5 cas (25%): 5 cas (25%)CaverneCaverne : 2 cas (10%): 2 cas (10%)Rétrécissement de l’uretère avec hydronéphroseRétrécissement de l’uretère avec hydronéphrose ::

8 cas (40%).8 cas (40%).Petite vessiePetite vessie : 4 cas (20%).: 4 cas (20%).Reflux vésico Reflux vésico -- rénalrénal : 1 cas (5%): 1 cas (5%)Sténose de l’urètreSténose de l’urètre : 3 cas (15%): 3 cas (15%)

Cliché d’ASP : Calcifications ganglionnaires et spléniques d’origine tuberculeuse

Cliché d’UIV : Les phénomènes de rétraction réalisent une amputation du groupe Cliché d’UIV : Les phénomènes de rétraction réalisent une amputation du groupe calicielcalicielsupérieur (flèche noire), un aspect " en marguerite " au niveau du groupes inférieur et supérieur (flèche noire), un aspect " en marguerite " au niveau du groupes inférieur et moyen (flèche rouge ) et au niveau du bassinet une angulation (flèche verte).moyen (flèche rouge ) et au niveau du bassinet une angulation (flèche verte).

Cliché d’UIV: à droite : sténose du groupe caliciel supérieur responsable d’une attraction et Cliché d’UIV: à droite : sténose du groupe caliciel supérieur responsable d’une attraction et angulation du bassinet aspect en « épingle à cheveux » (flèche noire) avec aspect d’un petit angulation du bassinet aspect en « épingle à cheveux » (flèche noire) avec aspect d’un petit calice exclu (flèche rouge). À gauche : sonde de néphrostomie pour hydronéphrosecalice exclu (flèche rouge). À gauche : sonde de néphrostomie pour hydronéphrose

Cliché tardif d’UIV : importante urétérohydronéphdse gauche, bassinet rétracté (flèche jaune), des images lacunaires en rapport avec des sténoses urétérales étagées (flèches) et petite vessie

tuberculeuse

Cliché d’UIV : Importante hydronéphrose gauche suite à une sténose de l’uretère Cliché d’UIV : Importante hydronéphrose gauche suite à une sténose de l’uretère proximal (flèche jaune) , caverne à proximité du groupe caliciel supérieur(flèche proximal (flèche jaune) , caverne à proximité du groupe caliciel supérieur(flèche rouge), sonde de néphrostomie gauche et double J à droiterouge), sonde de néphrostomie gauche et double J à droite

Cliché d’UIV : Urétérohydronéphrose gauche en amont d’une sténose de l’uretère lombaire

Dilatation urétérale en amont d’une sténose de l’uretère terminal droitDilatation urétérale en amont d’une sténose de l’uretère terminal droit

Cliché d’UIV agrandi sur le rein droit : dilatation dysharmonieuses des cavités Cliché d’UIV agrandi sur le rein droit : dilatation dysharmonieuses des cavités pyélocalicielles en amont d’une sténose de l’uretère proximal (flèche noire) avec des pyélocalicielles en amont d’une sténose de l’uretère proximal (flèche noire) avec des images d’addition en rapport avec des cavernes (têtes des flèches) images d’addition en rapport avec des cavernes (têtes des flèches)

Cliché d’UIV : Hydronéphrose droite en amont d’une sténose de l’uretère lombaire droit Cliché d’UIV : Hydronéphrose droite en amont d’une sténose de l’uretère lombaire droit (flèche) + petite vessie(flèche) + petite vessie

Cliché d’UIV : Urétéhydronéphrose droite en amont Cliché d’UIV : Urétéhydronéphrose droite en amont d’une sténose de l’uretère terminal droit (flèched’une sténose de l’uretère terminal droit (flèche))

Cliché d’UIV : Urétérohydronéphrose modérée gauche en amont d’une Cliché d’UIV : Urétérohydronéphrose modérée gauche en amont d’une sténose étendue de l’uretère terminal gauche (flèches). Vessie d’aspect sténose étendue de l’uretère terminal gauche (flèches). Vessie d’aspect normal normal

Cliché d’ UIV centré sur l’uretère droit : Sténose étendue de l’uretère pelvien droit Cliché d’ UIV centré sur l’uretère droit : Sténose étendue de l’uretère pelvien droit (flèches) avec dilatation urétérale en amont(flèches) avec dilatation urétérale en amont

Cliché d UIV per mictionnel : Sténose Cliché d UIV per mictionnel : Sténose moniliformemoniliforme de l’urètre avec petite de l’urètre avec petite vessie et reflux vessie et reflux vésicovésico-- urétéral gaucheurétéral gauche

TDM : réalisée chez 20 patients

TDM abdominale : rein droit atrophié de contours irréguliers avec TDM abdominale : rein droit atrophié de contours irréguliers avec hydronéphrose gauche hydronéphrose gauche

TDM abdominale en coupe axiale après injection de PDC, au temps TDM abdominale en coupe axiale après injection de PDC, au temps néphrographiquenéphrographique : Hydronéphrose bilatérale avec rein gauche réduit de taille: Hydronéphrose bilatérale avec rein gauche réduit de taille

TDM abdominale : rein gauche réduit de taille de contours irréguliers TDM abdominale : rein gauche réduit de taille de contours irréguliers siège d’une dilatation dysharmonieuse des cavités pyélocalicielles avec siège d’une dilatation dysharmonieuse des cavités pyélocalicielles avec index cortical réduitindex cortical réduit

TDM abdominale avec injection de produit de contraste : Double localisation TDM abdominale avec injection de produit de contraste : Double localisation tuberculeuse rénale et vertébraletuberculeuse rénale et vertébrale

TDM abdominale : importante hydronéphrose gauche secondaire à TDM abdominale : importante hydronéphrose gauche secondaire à une sténose de l’uretère proximal avec cortex rénal laminéune sténose de l’uretère proximal avec cortex rénal laminé

TDM abdominale : hydronéphrose droite avec uretère dilaté. A noter un uretère droit à TDM abdominale : hydronéphrose droite avec uretère dilaté. A noter un uretère droit à paroi épaissie prenant le contraste en rapport avec une urétrite tuberculeuse (flèche)paroi épaissie prenant le contraste en rapport avec une urétrite tuberculeuse (flèche)

TDM abdominale : épaississement urétéral droit TDM abdominale : épaississement urétéral droit prenant le contraste en rapport avec une urétérite prenant le contraste en rapport avec une urétérite tuberculeuse tuberculeuse

TDM abdominale : épaississement urétéral TDM abdominale : épaississement urétéral gauche prenant le contraste en rapport avec gauche prenant le contraste en rapport avec une urétérite tuberculeuse une urétérite tuberculeuse

TDM pelvienne : Dilatation urétérale en amont d’une sténose de l’uretère terminale droitTDM pelvienne : Dilatation urétérale en amont d’une sténose de l’uretère terminale droit

TDM TDM pelviennepelvienne : petite : petite véssievéssie à à paroiparoi épaissieépaissie prenantprenant le le contrastecontraste en rapport avec en rapport avec uneune atteinteatteinte tuberculeusetuberculeuse

ÉchographieÉchographie :: (Réalisée chez 27 patients)(Réalisée chez 27 patients)

Rein détruit : 2 casRein détruit : 2 cas

Hydronéphrose : 18 casHydronéphrose : 18 casHydronéphrose : 18 casHydronéphrose : 18 cas

Épaississement de la paroi vésicale avec réduction Épaississement de la paroi vésicale avec réduction de la capacité vésicale : 4 casde la capacité vésicale : 4 cas

Nodule épididymaire : 7 casNodule épididymaire : 7 cas

Échographie rénale : cavité parenchymateuse en rapport avec une Caverne Échographie rénale : cavité parenchymateuse en rapport avec une Caverne tuberculeuse tuberculeuse

Échographie rénale: hydronéphrose Échographie rénale: hydronéphrose bilatérale plus importante à gauche bilatérale plus importante à gauche

Echographie rénale : Dilatation des Echographie rénale : Dilatation des cavités cavités pyélopyélo--caliciellescalicielles avec index avec index cortical réduit cortical réduit

Échographie scrotale : nodule épididymaire ( )Échographie scrotale : nodule épididymaire ( )

Bactériologie :Bactériologie :

sur 26 prélèvements des urines :sur 26 prélèvements des urines :

BK à l’examen direct et à la culture : 3,1 %BK à l’examen direct et à la culture : 3,1 %

P i i bi 9 3%P i i bi 9 3%Pyurie amicrobienne : 9,3% Pyurie amicrobienne : 9,3%

Surinfection à germes banaux : 31,2%Surinfection à germes banaux : 31,2%

ECBU stérile : 37,5%ECBU stérile : 37,5%

BiologieBiologie

NFS NFS ::-- Anémie d'allure inflammatoire : 10 casAnémie d'allure inflammatoire : 10 cas-- Hyperleucocytose : 10 casHyperleucocytose : 10 cas

VS :VS :-- Élevé dans 7 casÉlevé dans 7 casÉlevé dans 7 casÉlevé dans 7 cas

Fonction rénale :Fonction rénale :-- Insuffisance rénale : 5 cas ( moyenne de créatinémie 28,7mg/l)Insuffisance rénale : 5 cas ( moyenne de créatinémie 28,7mg/l)

Sérologie VIHSérologie VIH : : -- Réalisée dans 2 cas : positive dans un casRéalisée dans 2 cas : positive dans un cas

CystoscopieCystoscopie avec biopsie:avec biopsie: (réalisée chez 11 patients)(réalisée chez 11 patients)

En faveur de la tuberculose dans 10 cas.En faveur de la tuberculose dans 10 cas.

Les aspects retrouvés sontLes aspects retrouvés sont ::

-- Cystite inflammatoire diffuse sur petite vessie hémorragique : 1 cas.Cystite inflammatoire diffuse sur petite vessie hémorragique : 1 cas.

-- Lésions Lésions granulomateusesgranulomateuses et tuberculoïdes ulcéréset tuberculoïdes ulcérés : 2 cas: 2 cas

-- Muqueuse vésicale inflammatoire hémorragiqueMuqueuse vésicale inflammatoire hémorragique : 4 cas: 4 cas

-- Cystite subaiguë et chronique :Cystite subaiguë et chronique : 4 cas4 cas

-- Aspect scléreux :Aspect scléreux : 1 cas1 cas

-- Aspect normal de la muqueuse vésicaleAspect normal de la muqueuse vésicale : 1 cas.: 1 cas.

Anatomopathologie:Anatomopathologie:

L'histologie a confirmé le diagnostic de la tuberculose dans 13 casL'histologie a confirmé le diagnostic de la tuberculose dans 13 cas ::-- Biopsie vésicale : 6 cas /11 Biopsie vésicale : 6 cas /11 -- Pièce d'Pièce d'épididymectomieépididymectomie : 4 cas: 4 cas-- Biopsie ganglionnaire : 1 cas Biopsie ganglionnaire : 1 cas -- Pièce de néphrectomie : 2 cas.Pièce de néphrectomie : 2 cas.

IVIV-- TraitementTraitement

Traitement médical :Traitement médical :

Tous les patients étaient mis sous traitement médical spécifique : Tous les patients étaient mis sous traitement médical spécifique : antibacillaires pendant une durée de 9 mois selon le schéma 2 SHRZ /7RH.antibacillaires pendant une durée de 9 mois selon le schéma 2 SHRZ /7RH.

Traitement chirurgical:Traitement chirurgical:

Traitement chirurgical+ geste endourologique : 30 patients ( 93,7%)Traitement chirurgical+ geste endourologique : 30 patients ( 93,7%)

Type d’interventionType d’intervention Nombre de casNombre de cas %%

NéphrectomieNéphrectomie 77 23,323,3

EpididymectomieEpididymectomie 99 3030

E t t l tiE t t l ti 22 6 66 6EnterocystoplastieEnterocystoplastied’agrandissementd’agrandissement

22 6,66,6

réimplantationréimplantationurétérourétéro--vesicalevesicale

44 13,313,3

Sonde double J ou néphrostomieSonde double J ou néphrostomie 1414 46,646,6

urétrotomieurétrotomie 33 1010

Cliché UIV post enterocystoplastie pour petite vessieCliché UIV post enterocystoplastie pour petite vessie

Cliché d’UIV : Montée de sonde double J bilatérale

Cliché d’UIV : montée de sonde double J à gauche

DiscussionDiscussion

Données épidémiologiques:Données épidémiologiques:Depuis 1985 on assiste à une recrudescenceDepuis 1985 on assiste à une recrudescence de la tuberculose dans le monde de la tuberculose dans le monde entierentier

Facteurs de risques reconnus sont : Facteurs de risques reconnus sont :

-- L’augmentation du nombre des sujets porteurs de virus de l’immunodépression L’augmentation du nombre des sujets porteurs de virus de l’immunodépression SIDA SIDA

-- L’immigrationL’immigrationL immigration L immigration

-- Le développement des résistances aux Le développement des résistances aux antibacillairesantibacillaires

-- La promiscuité et la pauvreté dans les pays sous développésLa promiscuité et la pauvreté dans les pays sous développés

Données cliniques:Données cliniques:

Age :Age : l’homme adulte âgé entre (30-50) est le plus touché

SexSex--ratio ratio :: à prédominance masculine de 65%

DélaiDélai ::Le diagnostic de la tuberculose urogénitale est souvent tardifLe diagnostic de la tuberculose urogénitale est souvent tardifIl varie entre 12 et 24 mois dans 70% des casIl varie entre 12 et 24 mois dans 70% des cas

CliniqueClinique ::la cystite demeure la circonstance de découverte la plus fréquentela cystite demeure la circonstance de découverte la plus fréquenteToute cystite rebelle résistante au traitement habituel doit conduire à la Toute cystite rebelle résistante au traitement habituel doit conduire à la recherche du BKrecherche du BKLa cystite négligée, pourrait conduire à une détérioration du réservoir La cystite négligée, pourrait conduire à une détérioration du réservoir vésicalevésicale

ParacliniqueParacliniqueL'imagerie est essentielle au bilan de la maladie.L'imagerie est essentielle au bilan de la maladie.

L'UIV L'UIV garde une place prédominante, en raison d'une sémiologie garde une place prédominante, en raison d'une sémiologie urographique riche et très évocatrice du diagnosticurographique riche et très évocatrice du diagnosticL’L’UIV peut être normale dans 10% des caspeut être normale dans 10% des casL’UIV peut mettre en évidence au niveau :L’UIV peut mettre en évidence au niveau :

-- RénalRénal ::•• Dilatation pyélocalicielleDilatation pyélocalicielle•• Sténose ou amputation calicielleSténose ou amputation calicielle

Rét ti d b i tRét ti d b i t•• Rétraction du bassinet Rétraction du bassinet •• Image de caverneImage de caverne•• Petit rein pyélonéphretique ou encore un rein détruit (rein mastic, rein muet).Petit rein pyélonéphretique ou encore un rein détruit (rein mastic, rein muet).

-- Urétéral:Urétéral:•• Sténose souvent multiple, moniliforme avec une periurétérite importante.Sténose souvent multiple, moniliforme avec une periurétérite importante.

-- UrétralUrétral ::•• sténose urétralesténose urétrale

OnOn peut assister à une peut assister à une aggravation radiologique des lésions sous traitement aggravation radiologique des lésions sous traitement antibacillare en raison des remaniements inflammatoires et des phénomènes antibacillare en raison des remaniements inflammatoires et des phénomènes cicatricielscicatriciels

La TDM permet de détecter:• Analyse du parenchyme rénal (cavités exclus, collections)• Calcifications parenchymateuses• Analyse péri rénale et péri vésicale.

L’échographie peut montrer: • Dilatation des cavités calicielles• Calcifications parenchymateuses

l'IRM est réservée aux cas où :l IRM est réservée aux cas où :• Présence d’une contre-indication à l’utilisation des produits iodés,

notamment en cas d'insuffisance rénale ou de grossesse.• Le couple UIV-échographie ne précisent pas le niveau ou la nature de

l’obstacle

ECBU ECBU :: élément diagnostic la sensibilité varie de 5 à 30%élément diagnostic la sensibilité varie de 5 à 30%

PCR PCR :: nouvelle technique devrait permettre un diagnostic précoce et rapide avec une sensibilité de 80% et une spécificité de 97%

Anatomopathologie :Anatomopathologie : des biopsies et des pièces opératoires est undes biopsies et des pièces opératoires est unAnatomopathologie :Anatomopathologie : des biopsies et des pièces opératoires est un des biopsies et des pièces opératoires est un élément de diagnostic positif, élément de diagnostic positif, cece--cici par la découverte des lésions par la découverte des lésions granulomateusesgranulomateuses caractéristiques de la tuberculosecaractéristiques de la tuberculose

TraitementTraitement

Traitement médicalTraitement médicalLe régime thérapeutiqueLe régime thérapeutique :: basé sur L’association streptomycine, rifampicine,basé sur L’association streptomycine, rifampicine,isoniazide, et pyrazinamide pendant 2 mois, suivis de R et H pendant 7 moisisoniazide, et pyrazinamide pendant 2 mois, suivis de R et H pendant 7 mois(2 SHRZ/7RH) semble donner des meilleurs résultats les rechutes et les résistances(2 SHRZ/7RH) semble donner des meilleurs résultats les rechutes et les résistancessont quasiment inexistantessont quasiment inexistantes

i hi i li hi i lTraitement chirurgicalTraitement chirurgicalLa chirurgie constitue un complément au traitement médical : elle est nécessaireLa chirurgie constitue un complément au traitement médical : elle est nécessairedans 53% à 83% des casdans 53% à 83% des cas

Conclusion

La tuberculose urogénitale est une affection grave qui est tpoujoursd’actualité

Son diagnostic repose sur la conjugaison des moyens bactériologiques, radiologiques, et histologiques

L'imagerie est essentielle au bilan de la maladie

L'UIV garde une place prédominante en raison d'une sémiologieL UIV garde une place prédominante, en raison d une sémiologie urographique précise, très évocatrice du diagnostic

Une chirurgie d’exérèse ou de reconstruction est souvent nécessaire pour lever l’obstruction

Améliorer la qualité de vie et la prévention demeurent la meilleure prise en charge