Applicazioni avanzate dell’Isteroscopia Applicazioni avanzate dell’Isteroscopia diagnostico diagnostico-operativa e della operativa e della diagnostico diagnostico-operativa e della operativa e della Laparoscopia in Oncologia Ginecologica Laparoscopia in Oncologia Ginecologica Serena Solfrini SSD Endoscopia Ginecologica e Chirurgia Pelvica Mininvasiva Direttore Dott. Renato Seracchioli Policlinico S.Orsola-Malpighi Bologna Serena Solfrini SSD Endoscopia Ginecologica e Chirurgia Pelvica Mininvasiva Direttore Dott. Renato Seracchioli Policlinico S.Orsola-Malpighi Bologna
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Applicazioni avanzate dell’Isteroscopia Applicazioni avanzate dell’Isteroscopia diagnosticodiagnostico--operativa e dellaoperativa e delladiagnosticodiagnostico--operativa e dellaoperativa e della
Laparoscopia in Oncologia GinecologicaLaparoscopia in Oncologia Ginecologica
ISTEROSCOPIA RESETTOSCOPICA E CARCINOMA ENDOMETRIALEISTEROSCOPIA RESETTOSCOPICA E CARCINOMA ENDOMETRIALE
When?
“FERTILITY PRESERVING PROCEDURES”
Why?8-14% delle donne con K endometrio ha <45 anniSopravvivenza > 95% per Stadio IA G1 M0
• Adenocarcinoma endometriode grado G1 (lesione pseudopolipoide unifocale)
• Recettori estrogeni/progestinici +• Assenza di invasione miometriale o diffusione
extrauterina (ECO TV, RMN, TAC)• Età <40 anni• Nulliparità • Possibilità di follow up• Centro di riferimento• Management multidisciplinare
Eskander RN te al. ACOJ 2011 ReviewRasool N et al. Clin Obstet Gynecol 2010 ReviewMazzon I et al. Fertil Steril 2010 Laurelli G. et al. Gynecologic Oncology 2010Matsumoto H et al. Eur J Gynaecol Oncol 2009 Case reportDi Spiezio Sardo A et al. 2007Mazzon I et al. Int J Gynecol Cancer 2005 Case report
When?
STEPS
1. Exeresi della lesione focale pseudopolipoide2. Rimozione di endometrio adiacente la lesione3. Ampliamento della resezione ai primi 3-4 mm del
miometrio sottostante la lesione4. Multiple biopsie endometriali e canale cervicale
random
ISTEROSCOPIA RESETTOSCOPICA E CARCINOMA ENDOMETRIALEISTEROSCOPIA RESETTOSCOPICA E CARCINOMA ENDOMETRIALE
“FERTILITY PRESERVING PROCEDURES”How?
strato funzionalestrato basalemiometrio
random
Mazzon I et al. Fertil Steril 2010Mazzon I et al. Int J Gynecol Cancer 2005 Case report
LAPAROSCOPIA in ONCOLOGIA GINECOLOGICALAPAROSCOPIA in ONCOLOGIA GINECOLOGICA
LAPAROSCOPIA in ONCOLOGIA GINECOLOGICALAPAROSCOPIA in ONCOLOGIA GINECOLOGICA
• Learning curve
• Port site metastasis
• Diffusione endoaddominale
• Deiescenza della cupola vaginale
PROBLEMI APERTI…PROBLEMI APERTI…
• Deiescenza della cupola vaginale
• Dimensioni dell’utero
• Rischio anestesiologico
• Obesita’
STADIAZIONE CHIRURGICA
LinfoadenectomiaIsterectomia
(extrafasciale)
IsterectomiaRadicalePiver IIB1-B2 Querleu-Morrow
LAVH TLH
LAPAROSCOPIA E CARCINOMA ENDOMETRIALELAPAROSCOPIA E CARCINOMA ENDOMETRIALE
PelvicaPara-aorticaLAVRH
TLRH
• STADIAZIONE ADEGUATA Numero di linfonodi pelvici e para-aortici asportati adeguato
• VANTAGGI DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA
• LA VIA CHIRURGICA LAPAROSCOPICA È RACCOMANDATA (SICURA E FATTIBILE) PER GLI STADI PRECOCI DI CARCINOMA ENDOMETRIALE
(STADIO I-IIA)
+
LAPAROSCOPIA E CARCINOMA ENDOMETRIALELAPAROSCOPIA E CARCINOMA ENDOMETRIALE
1
• COMPARABILE ALLA LAPAROTOMIA PER GLI OUTCOMES ONCOLOGICIDISEASE FREE-SURVIVAL
OVERALL SURVIVAL
Mourits MJ et al. Lancet Oncol 2010Ghezzi F et al. Ann Surg Oncol 2010Landa M et al. Lancet Oncol 2010Bijen CB et al. BMC Cancer 2009Malzoni M et al. Gynecol Oncol 2009Zullo F et al. Am J Obstet Gynecol 2009Palomba et al. Gynecol Oncol 2008 MetanalysisWalker JL et al. J Clin Oncol GOG-LAP 2 2009
1
RUOLO PROGNOSTICO CERTO
- Guida l’utilizzo delle successive terapie adiuvanti in pazienti con linfonodi positivi- Elimina la necessità di terapie adiuvanti in pazienti a basso rischio con linfonodi negativi
LAPAROSCOPIA E CARCINOMA ENDOMETRIALELAPAROSCOPIA E CARCINOMA ENDOMETRIALE
LINFOADENECTOMIA PELVICA E LOMBO-AORTICA
Chan JK et al. Lancet 2007
RUOLO TERAPEUTICO
- Nessun vantaggio in termini di overall/recurrence free survival della linfoadenectomia per K endometrio stadio Iendometrio stadio I
May K et al. Cochrane Database Syst Review 2010MRC ASTEC trial Lancet 2009Benedetti Panici P et al. JNCI 2008Chan JK Cancer 2006
L’INDICAZIONE E L’ESTENSIONE DELLA LINFOADENECTOMIA SONO DISCUSSE NEGLI STADI PRECOCI A BASSO E MEDIO RISCHIO
LAPAROSCOPIA E CARCINOMA ENDOMETRIALELAPAROSCOPIA E CARCINOMA ENDOMETRIALE
OBESITA’
Mantenere l’adeguatezza della stadiazione
Limitare la morbidita’legata all’intervento
LA VIA LAPAROSCOPICA E’ RACCOMANDATA ANCHE NELLE PAZIENTI OBESE
SICUREZZA ED EFFICACIA, MIGLIORE QoL
• Esperienza del chirurgo(→tempi operatori, learning curve, tasso di conversione)
• Competenze anestesiologicheBijen C et al. Eur J Cancer 2011
Martinek IE et al. Maturitas 2010 MetanalysisGehrig PA et al. Gynecologic Oncology 2008
Obermair A et al. Gynecol Cancer 2005Tozzi R et al. Gynecol Oncol 2005
Scribner DR et al. Gynecol Oncol 2001
LIMITI
2
LAPAROSCOPIA E CARCINOMA CERVICALELAPAROSCOPIA E CARCINOMA CERVICALE
- Visione magnificata- Evoluzione tecnologica degli strumenti
Salicrù S et al. J Min Inv Gynecol 2011. ReviewMalzoni M et al. Ann Surg Oncol 2009
Pellegrino A et al. Eur J Surg Oncol 2009Puntambekar SP et al. J Min Inv Gyn 2007
Frumovitz M et al. Obstet Gynecol 2007Ghezzi F et al. Gynecol Oncol 2007
APPROCCIO LAPAROSCOPICO SICURO E FATTIBILETASSI DI RECIDIVA E SOPRAVVIVENZA COMPARABILI ALLA LPT No RCT
APPROCCIO NERVE-SPARING
• Riduzione del danno da neuroablazione dell’innervazione vegetativa della pelvi
• Riduzione delle complicanze• Miglioramento della qualità di vita delle pazienti
ACCESSO LAPAROSCOPICO
• Magnificazione dell’immagine • Migliore visualizzazione delle singole fibre del plesso pelvico• Accesso ottimale alle aree pelviche più profonde
• RADICALITÀ CHIRURGICA ADEGUATA• RISPETTO DELL’INNERVAZIONE
AUTONOMA DELLA PELVI
Plotti F et al. Gynecol Oncol 2011Park NY et al. Int J Gynecol Cancer 2011Kavallaris A et al. Gynecol Oncol 2010Park NY et al .Clin Anat 2010Ceccaroni M et al. Am J Obstet Gynecol. 2010Puntambekar SP et al. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2010Possover M et al . J Am Coll Surg 2005
LAPAROSCOPIA E CARCINOMA OVARICOLAPAROSCOPIA E CARCINOMA OVARICO
BORDERLINE OVARIAN TUMOR
Chirurgia Conservativa
WhenWhen??
ADVANCED OVARIAN CANCER
Laparoscopia diagnostica
EARLY OVARIAN CANCER
Chirurgia Stadiativa
• Possibilità di chirurgia conservativa “fertility sparing” (annessiectomia unilaterale/cistectomia)+ staging → rischio di recidiva fino al 36%
• La laparoscopia non aumenta il rischio di recidiva
• Necessità di follow up
LAPAROSCOPIA OPERATIVA E CARCINOMA OVARICOLAPAROSCOPIA OPERATIVA E CARCINOMA OVARICO
TUMORI BORDERLINE
Faluyi O et al. Cochrane Review 2010Tinelli R et al. Gynecol Oncol 2006Donnez J et al. Fertil Steril 2005Fauvet R et al. Ann Oncol 2005
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA E CARCINOMA OVARICOLAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA E CARCINOMA OVARICO
Chirurgia “up front”
Vs
Chirurgia di intervallo dopo NAC
Why?
VALUTARE LA CITORIDUCIDIBILITA’ NEGLI STADI AVANZATI
STABILIRE IL TIMING DELLA CHIRURGIA
Chirurgia di intervallo dopo NAC
VANTAGGI
- Evitare una laparotomia esplorativa
- Valutare la carcinosi in vista dei successivi trattamenti
- Drenaggio ascite/biopsie
- Migliorare il ‘debulking della malattia’ (citoriduzione a residuo 0) Vergote I et al. Eur J Cancer 2011 ReviewBrun JL et al. BMC cancer 2009Fagotti A et al Am J Obstet Gynecol 2008Fagotti A et al. Ann Surg Oncol 2006Angioli R et al. Gynecol Oncol 2006Leblanc F et al. Int J Gynecol Cancer 2003
LAPAROSCOPIA OPERATIVA E CARCINOMA OVARICOLAPAROSCOPIA OPERATIVA E CARCINOMA OVARICO
“EARLY OVARIAN CANCER” Stadio I FIGO
“No evidence to quantify the value oflaparoscopy for the management of earlystage ovarian cancer in clinical practice”
Madeiros et al. Cochrane Database Syst Review 2010
When?
No RCT
LA STADIAZIONE LAPAROSCOPICA RISULTA SICURA e FATTIBILEADEGUATA RISPETTO ALLA LAPAROTOMIA SE ESEGUITA DA UN
GINECOLOGO ONCOLOGO
Iglesias DA and Ramirez PT Current Treat Options in Oncol 2011Nezhat FR et al. Am J Obstet Gynecol 2009Park JY et al. Ann Surg Oncol 2008Colomer AT et al. J Min Inv Gynecol 2008Ghezzi F et al. Gynecol Oncolo 2007Chi DS et al. Gynecol Oncol 2005Spirtos MN et al. Am J Obstet Gynecol 2005
Influisce sullo stadio tumorale e sui successivi trattamentiFattore prognostico indipendente di sopravvivivenza
Bakkum-Gamez et al. Obstet Gynecol 2009
Colomer AT et al. J Min Inv Gynecol 2008Vergote I et al. Lancet 2001
ROTTURA DELLA CISTI “SPILLAGE”
DIPENDENTI DALL’ESPERIENZA DELL’OPERATORE
Limitare la manipolazione della massaUtilizzare strumenti atraumaticiPreferire annessiectomia Vs cistectomiaUtilizzare endobag e controllarne l’integritàMinilaparotomia o allargamento della fascia per estrazione
MISURE PREVENTIVE
Incidenza 1-5%
Più comuni per carcinomatosi o malattia avanzata
Fenomeno esistente non solo in laparoscopia
Non influenzano la prognosi (overall survival)
PORT SITE METASTASIS
DIPENDENTI DALL’ESPERIENZA DELL’OPERATORE
Zivanovic O et al. Gynecol Oncol 2008Vergote I et al. Int J Gynecol Cancer 2005Ramirez P et al. Int J Gynecol Cancer 2004Ramirez P et al. Review Gynecol Oncol 2003
MISURE PREVENTIVE
Fissare i trocarsMinimizzare il numero di passaggi degli strumentiDisinfettare trocars/siti con 5% povidone-iodioUsare endobag Rimuovere il fluido intraddominale prima dei trocarDesufflare l’addome con trocars in situChiusura del peritoneo per brecce 10-12 mm
EVOLUZIONI DELLA TECNICA LAPAROSCOPICA
Robotica
Single site
Mini-LPS
Incremento della precisione chirurgica
Miniaturizzazione degli accessi e degli strumenti
• APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE oncologico per la presa in carico e le decisioni diagnostico-
CHIRURGIA MINI-INVASIVA IN ONCOLOGIA GINECOLOGICA
“Our goal is to perform with a minimally invasive approach a good oncologic procedure”
per la presa in carico e le decisioni diagnostico-terapeutiche
• CENTRO DI RIFERIMENTO
• ESPERIENZA CHIRURGICA AVANZATA nelle tecniche dedicate all’oncologia ginecologica
• Diffuso coinvolgimento della superficie/ilo epatico
• Diffuso coinvolgimento del diaframma
• Sommatoria di gesti chirurgici ad alta morbidità
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA E CARCINOMA OVARICOLAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA E CARCINOMA OVARICO
How?How?
Parametro laparoscopico assente presente
Omental cake 0 2
Carcinosi peritoneale 0 2
Carcinosi Diaframmatica 0 2
Retrazione mesenteriale 0 2
Infiltrazione intestinale 0 2
Infiltrazione gastrica 0 2
Metastasi epatiche 0 2
Score totale se >8 inoperabilita’
Fagotti A et al. Am J Obstet Gynecol 2008
ADEGUATEZZA della STADIAZIONE
EARLY OVARIAN CANCER
Iglesias DA and Ramirez PT Current Treat Options in Oncol, 2011
CHIRURGIA ROBOTICA
• Vantaggio nelle procedure chirurgiche complesse con fine dissezione, anche combinate
•Tecnica chirurgica fattibile nelle neoplasie ginecologiche
• Ottimi risultati nelle pazienti obese
• CARCINOMA ENDOMETRIALE E CERVICALEIsterectomia semplice/radicale
Magrina JF et al .Gynecol Oncol 2008Bogges JF et al . Am J Obstet Gynecol 2008Persson J et al .Gynecol Oncol 2009Lowe MP et al . Gynecol Oncol 2009Estape R et al . Gynecol Oncol 2009Maggioni A et al. Gynecol Oncol 2009
De Nardis SA et al. Gynecol Oncol 2008Bogges J et al. Am J Obstet Gynecol 2008Bell MC et al. Gynecol Oncol 2008Veljovich DS et al. Am J Obstet Gynecol 2008Seamon LG et al. Gynecol Oncol 2009Cho JE et al. J Min Inv Gynecol. 2009 ReviewGherig AP et al. Gynecol Oncol 2008
Isterectomia semplice/radicaleLinfoadenectomia
• TUMORI OVARICI BORDERLINE (“fertility sparing”)
• EARLY OVARIAN CANCER
No RCT
LESS (LaparoEndoscopic Singe-site Surgery) 3 mm Ø
MINILAPAROSCOPYMINILAPAROSCOPY
• CARCINOMA ENDOMETRIALE E CERVICALEIsterectomia semplice/radicale
Linfoadenectomia
• TUMORI OVARICI BORDERLINE (“fertility sparing”)
Fagotti A Gynecol Oncol 2012Fanfani F, Surg Endosc 2012Fagotti A am J Obstet Gynecol 2012Fader AN, Am J Obstet Gynecol 2010Fanfani F, Int J Gynecol Obstet 2010
Ghezzi F, J Minim Invasive Gynecol 2011
VANTAGGI DELLA STADIAZIONE LAPAROSCOPICA
- Visualizzazione di aree nascoste:
• Spazi subdiaframmatici• Spazi otturatori• Peritoneo del cul de sac anteriore eposterioreposteriore
- Magnificazione e detezione di lessioni di piccole dimensioniche potrebbero sfuggire ad occhio nudo.
Liu et al. J. Minimally Invasive Gynecology 2009
L’uso della laparoscopia nel carcinoma dell’ovaio permette di trovare metastasi diaframmatiche non visualizzate per via
laparotomica.
LAPAROSCOPY
Meno traumatismo
Riduzione morbilità e mortalità Periodo di degenza
più breve
Esecuzione chemiotp con
intervallo di tempo più breve
VANTAGGI DELLA STADIAZIONE LAPAROSCOPICA
LAPAROSCOPY Minor tasso di aderenze
Facile esecuzione di biopsie random e prelievo di liquido
citologico
Esplorazione di tutte le aree a rischio
nell’addome con un’immagine magnificata
Accuratezza e adeguatezza
comparabili alla LPT
• Impossibilità di palpare gli organi addominali
•Resezione inadeguata della neoplasia
Fare riferimento ad un centro di ginecologia oncologica dove la laparoscopia è eseguita da chirurghi esperti con una
CONTROVERSIE DELLA STADIAZIONE LAPAROSCOPICA
neoplasia
•Rottura della cisti
•Possibilità di “port-site” metastasi
chirurghi esperti con una preparazione laparoscopica avanzata
�Limitare la manipolazione �Eseguire annessiectomia invece di cistectomia ovarica�Utilizzare il sacchetto endoscopico
�Usare il sacchetto endoscopico� Chiudere il peritoneo e la fascia�Disinfettare la porta di accesso con agenti citotossici