PROMOTION CODE: APPLICATION FORM STUDENT INFORMATION Family Name: First Name(s): Gender: Male Female Date of Birth (dd/mm/yyyy): Country of Birth: Nationality: Mother Tongue: Full Address: City: Postcode: Country: E-mail: Telephone: English Level: Type of Visa: Passport No: ABOUT YOUR LEGAL GUARDIAN Fill out this section if student is under 18 years of age. (In Vancouver this applies to students under 19 years of age) Family Name: First Name(s): Home telephone number: Email address: Permanent address: SCHOOL & COURSE INFORMATION School Location: Course Name: Number of Weeks: Start Date: If more schools are booked School Location 2: Course Name: Number of Weeks: Start Date: ACCOMMODATION Accommodation Type: Homestay Residence Apartment Hotel Room Type Single Twin Multi Check-in (dd/mm/yyyy) Check-out (dd/mm/yyyy) Accommodation Name (if several options are advertised): Any special requests? (e.g. medical requirements, allergies, special diet, no pets) Yes No If yes, please specify: Do you smoke? Yes No Homestay supplements (only where advertised - charges apply) Private bathroom Close to school supplement Homestay special diet Luggage retainer Zone (London/Dublin): Accommodation Option 2 (if rst choice is not available) Other accommodation supplements may apply, including seasonal supplements during the summer or at Christmas. See price list or speak to a Kaplan representative for details. Partner Name/Contact Person: Country: E-mail: Telephone: Fax: For all partner bookings, please conrm who will be responsible for the total payment of this booking by selecting an option below Partner Student Partner and Student (Provide details including amounts): Partner Signature: MEDICAL CONDITIONS Do you have a disability, impairment, or long-term medical condition which may aect your studies? Yes No If yes, please provide medical documentation from a relevant treating professional detailing the impact of your condition on your ability to meet academic demands. Please see our Terms and Conditions (Application Process / 6. Health Declaration) ADDITIONAL SERVICES (CHARGES APPLY) Would you like Kaplan Travel and Medical Insurance? Yes No (If not, you will need to organise your own medical insurance) If you are travelling to Australia, would you like Overseas Student Health Cover? Yes No (Mandatory for student visa) Would you like an airport transfer? (Please send ight details to your Kaplan representative) On arrival? Yes No On departure? Yes No I would also like to book the following services Internship Placement (Available in London, Dublin, and Auckland) University Placement Service Courier service for visa documentation PAYMENT At this time, I wish to pay: The application fee The full fees Payment method: Credit card (Please contact us to arrange payment or visit www.kaplaninternational.com to pay online) Bank transfer (We will send you transfer details) I am sponsored by: DECLARATION I conrm that I have read, understood, and agreed to be bound by Kaplan’s Terms and Conditions detailed on pages 45-50 and Kaplan’s privacy policy which can be found at www.kaplaninternational.com/privacy. I authorise any licensed hospital or physician to initiate medical treatment for myself in case of medical emergency or for my child if he/she is under 18 years of age.* Signature Date: Signature of parent/guardian (required if student is under 18 years old)* Date: Please return the completed form to the Kaplan International Languages booking oce or to your local representative. ROWPL20 / US-EN 入力不要 姓 名 性別 生年月日 出身国 国籍 母国語 現住所 市 郵便番号 国 電話番号 現在のレベル パスポート番号 入力不要 保護者詳細 18歳未満の方のみ記入 姓 名 電話番号 Emailアドレス 現住所 障害、健康上の問題など、学習に影響を及ぼす可能性がある ものはございますか? 入力不要 コース名、申込期間、開始日をご記入ください。 「✓」印を入れ直筆のサインと日付をご記入ください 18歳未満のみ保護者様のサイン Ryugaku Journal [email protected]KAPLAN REPRESENTATIVE INFORMATION 81-3-5312-4421 81-3-5312-4465 Ryugaku Journal Japan 入力不要 入力不要 入力不要 入力不要 入力不要 入力不要 入力不要 入力不要※弊社使用欄
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Mother Tongue:
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English Level:
Type of Visa: Passport No:
ABOUT YOUR LEGAL GUARDIANFill out this section if student is under 18 years of age. (In Vancouver this applies to studentsunder 19 years of age)
Other accommodation supplements may apply, including seasonal supplements during thesummer or at Christmas. See price list or speak to a Kaplan representative for details.
Partner Name/Contact Person:
Country:
E-mail:
Telephone: Fax:
For all partner bookings, please con�rm who will be responsible for the total payment ofthis booking by selecting an option below
Partner Student Partner and Student (Provide details including amounts):
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MEDICAL CONDITIONSDo you have a disability, impairment, or long-term medical condition which may a�ect yourstudies? Yes No
If yes, please provide medical documentation from a relevant treating professional detailing theimpact of your condition on your ability to meet academic demands. Please see our Terms andConditions (Application Process / 6. Health Declaration)
ADDITIONAL SERVICES (CHARGES APPLY)Would you like Kaplan Travel and MedicalInsurance?
Yes No(If not, you will need to organise your ownmedical insurance)
If you are travelling to Australia, would youlike Overseas Student Health Cover?
Yes No (Mandatory for student visa)
Would you like an airport transfer?(Please send �ight details to your Kaplanrepresentative)
On arrival? Yes No
On departure? Yes No
I would also like to book the followingservices
Internship Placement (Available inLondon, Dublin, and Auckland)
University Placement Service
Courier service for visa documentation
PAYMENTAt this time, I wish to pay: The application fee The full fees
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Credit card (Please contact us to arrange payment or visit www.kaplaninternational.comto pay online)
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DECLARATION I con�rm that I have read, understood, and agreed to be bound by Kaplan’s Terms
and Conditions detailed on pages 45-50 and Kaplan’s privacy policy which can be foundat www.kaplaninternational.com/privacy.
I authorise any licensed hospital or physician to initiate medical treatment for myselfin case of medical emergency or for my child if he/she is under 18 years of age.*
Signature Date:
Signature of parent/guardian(required if student is under 18 years old)*
Date:
Please return the completed form to the Kaplan International Languagesbooking o�ce or to your local representative.
• イギリス:申込内容が受⼊れ条件を満たす場合、Short-term study Visa(6もしくは11ヶ⽉)のオファーレターまたはCon�rmation of Acceptance of Studies(Tier 4 General Student Visa申請者のみ)を発⾏します。Tier 4申請者は、ビザ申請前にSecure English Language Test(SELT)受験が必要です。英語レベルが中級(CEFR B1)に満たない受講⽣は、Short-term study Visaの申請が必要です。詳しくは、イギリスのビザ管理局のサイトをご確認ください。
5_ 海外旅⾏および医療保険:申し込むコースの期間や種類、ビザの種類に関わらず、海外旅⾏および医療保険への加⼊が義務付けられています。カプランでは、海外旅⾏および医療保険のお申し込みを請け負っております。詳細はお近くのカプラン代理店までお問い合わせください。センターまたは滞在先に持参する物および携⾏品に対する保険加⼊は、受講者の責において加⼊⼿続きを⾏っていただきます。受講⽣は、加⼊した医療保険証書を学校に提⽰する必要があります。ニュージランドでは、英語で書かれた保険加⼊証明書の提⽰が必要です。保険に未加⼊の受講⽣は、授業に参加することができません。また、アイルランドで学習するEU諸国以外の受講⽣は、到着後30⽇以内に最寄のアイルランド警察(Garda National Immigration Bureau)に登録する必要があります。
• ニュージーランド:留学⽣は、New Zealand Quali�cations Authority(NZQA)が定める「Education (Pastoral Care of International Students) Code of Practice 2016」に従い、以下の内容が補償された海外旅⾏および医療保険に加⼊している必要があります;ニュージーランドに向かう移動、ニュージーランドから他の場所へ向かう移動およびニュージーランド国内の移動、ニュージーランドでの医療⾏為、診療、処⽅、⼿術、⼊院。深刻な病気や怪我などによって⽣じた本国送還や国外退去(本国送還や国外退去の際の家族の移動費を含む)、葬儀費⽤。⽣命保険は、ニュージーランドでは無効です。
17_ ⾏動基準:ニュージーランドにあるカプランのセンターは、ニュージーランド教育省から発⾏された「Education (Pastoral Care of International Students) Code of Practice 2016」を遵守します。オーストラリアにあるカプランのセンターは、「National Code of Practice for Providers of Education and Training to International Students 2018」を遵守します。これらの規定に関する情報は、カプランまたはwww.nzqa.govt.nz/providers-partners/education-code-of-practiceおよびwww.legislation.gov.au/Details/F2017L01182から確認できます。
19_ オーストラリア連邦政府登録制度(CRICOS)法⼈名およびオーストラリアCRICOSコード: Kaplan International (Brisbane) Pty Limited, ABN 81 097 629 073, CRICOS 02369F; Kaplan International (Melbourne & Adelaide) Pty Limited,ABN 90 129 017 385, CRICOS 03008A; Kaplan International (Perth) Pty Limited, ABN 76 079 200 212, CRICOS 01784K; Kaplan International English (Australia) Pty Limited, ABN 31 003 631043, CRICOS 01165D.
20_ 学⽣ビザ:学⽣ビザ保持者は、カプランに対して、受講期間の滞在先の住所と電話番号とEメールアドレスを提⽰する必要があり、変更があった場合は変更があってから7⽇以内にご連絡ください。イギリスでは、Tier 4ビザ保持者で10⽇間連絡が取れない場合には、ビザの規定外であるとみなされ、UK Visas and Immigrationに報告されます。受講⽣が⼊学⼿続きに訪れなかったり、出席率が80%(アメリカ、カナダ、オーストラリア、ニュージーランドのセンター)または85%(アイルランドのセンター)に満たなかったり、10⽇間⽋席(イギリスのセンター)した場合は、それぞれの関連機関(Department of Homeland Security(アメリカ)、Immigration, Refugees and Citizenship Canada (カナダ)、Department of Home A�airs (オーストラリア)、ImmigrationNew Zealand(ニュージーランド)、Irish Naturalisation and Immigration Service(アイルランド)、UK Visas and Immigration(イギリス))に報告されます。カプランが保持する個⼈情報ならびに成績は、在留資格に関わらず、該当する機関(Department of Homeland Security、州および認定機関(アメリカ)、Immigration, Refugees andCitizenship Canada、州および認定機関(カナダ)、州および連邦政府、 Tuition Protection Service(オーストラリア)、 Immigration New Zealand(ニュージーランド)、 IrishNaturalisation and Immigration Service(アイルランド)、イギリス政府(イギリス)および指定機関)と受講⽣の保護者、カプランスタッフ、第三者代理⼈ (エージェントおよび/または政府スポンサーなど)や司法当局に開⽰することがあります。個⼈情報には、個⼈の連絡先、コース内容もしくは変更事項、ビザ規定に違反の可能性のある状況を含みます。オーストラリアに留学する受講⽣に同⾏する未成年者が公⽴または私⽴の教育機関に⼊学する場合、授業料の全額を⽀払う義務があります。
- コースが3ヶ⽉以上の場合:お申し込みコースが3ヶ⽉以上で、コース開始後10営業⽇以内に解約する場合、カプランが被った費⽤として、お⽀払いいただいた合計⾦額から最⼤25%を差し引いた⾦額が返⾦されます。(Education Act section 235A(1)(a) and (b)およびEducation (Refund Requirements for International Students) Notice 2012のとおり)
-コースが5週間以上3ヶ⽉未満の場合:お申し込みコースが5週間以上12週間未満で、コース開始後5⽇以内に解約する場合、お⽀払いいただいた関連費⽤の合計⾦額から25%差し引いた⾦額が返⾦されます。(Education Act section 235A(1)(c) and (d)のとおり)
-コースが5週間未満の場合:お申し込みコースが5週間未満で、コース開始後2⽇以内に解約する場合、お⽀払いいただいた関連費⽤の合計⾦額から50%差し引いた⾦額を返⾦します。ただし、2⽇間がお申し込みいただいた全⽇程の場合、お⽀払いいただいた費⽤の100%をカプラン側で保持することができます。(Education Act section 235A(1)(c) and (d)のとおり)