Application for Incentive and Award Payout 11001030 for... · APPLICATION FOR INCENTIVE AND AWARD PAYOUT PERMOHONAN UNTUK INSENTIF DAN PEMBAYARAN ANUGERAH Instruction: To be completed

APPLICATION FOR INCENTIVE AND AWARD PAYOUT PERMOHONAN UNTUK INSENTIF DAN PEMBAYARAN ANUGERAH

Instruction: To be completed in DARK BLACK ink only and tick the boxes as appropriate. Arahan: Sila isi dengan menggunakan dakwat HITAM GELAP sahaja dan tandakan dalam petak yang berkenaan.

Policy Number/ Nombor Polisi Assured’s Name/ Nama Pemunya Polisi

Application Date/ Tarikh Permohonan Life Assured’s Name/ Nama Hayat Yang Diinsuranskan

Agent/Bank/Prudential Assurance Malaysia Agent/Bank/Prudential Assurance Malaysia Berhad Representative's Code/ Berhad Representative's Name/ Kod Ejen/Wakil Bank/Prudential Assurance Nama Ejen/Wakil Bank/Prudential Assurance Malaysia Berhad Malaysia Berhad

PART 1: TYPE OF SERVICE REQUEST / BAHAGIAN 1: JENIS PERMOHONAN PERKHIDMATAN

I/We, the Owner/Assignee in the title of the above mentioned policy authorize and request Prudential Assurance Malaysia Berhad (“PAMB”) to effect the selected option below./ Saya/Kami, Pemilik/Penerima Hak polisi yang tersebut di atas membenarkan dan memohon Prudential Assurance Malaysia Berhad (“PAMB”) mengambil tindakan berikut.

A. GOAL ACHIEVEMENT BENEFIT (GAB). Only applicable for PRUlife ready./ Hanya untuk PRUlife ready. Please tick (√) only ONE event and state the event date./ Sila tandakan (√) untuk SATU peristiwa sahaja and berikan tarikh peristiwa. Event Date:/ Tarikh Peristiwa:

Child Birth/ Kelahiran Anak Marriage/ Berkahwin Owning a House/ Membeli Rumah Baru

Doubling of Salary/ Gaji Sekali Ganda Travelling to 10 Different Countries/ Bercuti ke 10 Negara Berlainan (DD/MM/YYYY)/ (HH/BB/TTTT)

B. ACADEMIC ACHIEVEMENT AWARD (AAA). Only applicable for PRUedukid./ Hanya untuk PRUedukid. Please tick (√) only ONE award./ Sila tandakan (√)untuk SATU manfaat sahaja.

UPSR PT3/UEC(Unified Examination Certificate) SPM/GCE O-levels STPM/STAM / GCE A-levels

PART 2: BANK ACCOUNT DETAILS * as appeared in the bank passbook or statement (Only applicable if you are applying for Direct Credit Facility for the first time or updating your bank account details) BAHAGIAN 2: BUTIRAN AKAUN BANK* seperti yang tertera di dalam buku akaun bank atau penyata bank (Hanya terpakai jika anda memohon untuk Kemudahan Kredit Terus untuk kali pertama atau mengemaskini butiran akaun bank anda)

Bank Name/ Nama Bank Account Holder's Name/ Nama Pemegang Akaun

Bank Account No./ No. Akaun Bank Account Type/ Jenis Akaun *Tick [√] where appropriate/ Tandakan[√] pada kotak yang berkenaan

[ ] Conventional/ Konvensional [ ] Islamic/ Islam

NRIC No. (New)/NRIC No. (Old)/ No. K/P (Baru)/No. K/P (Lama) *As per bank account/ Seperti yangtertera dalam akaun bank

Passport/Police/Army/Company Registration No./ No.Pasport/Polis/Tentera/Pendaftaran Syarikat

PART 3: STATEMENT OF DECLARATION / BAHAGIAN 3: KENYATAAN PENGAKUAN

A. Academic Achievement Award (AAA)/Goal Achievement Benefit (GAB)

1. I/We have read, understood and agreed to the Terms and Conditions (as set out below) for making this application./ Saya/Kami telah membaca, memahamidan bersetuju kepada Terma dan Syarat (seperti yang ternyata di bawah ini) untuk permohonan ini.

2. I/We understand that this application will not take effect until it is accepted and notified to me/us by Prudential Assurance Malaysia Berhad (“PAMB”)./ Saya/Kami memahami bahawa permohonan saya/kami tidak akan berkuatkuasa sehingga permohonan saya diterima dan dimaklumkan kepada saya/kami oleh Prudential Assurance Malaysia Berhad (PAMB).

3. I/We understand and agree that upon PAMB making payment of AAA/GAB, PAMB shall be fully and finally discharged of all liability with respect to the AAA/GAB under the Policy./ Saya/Kami faham dan bersetuju bahawa sejurus Prudential Assurance Malaysia Berhad (PAMB) membuat bayaran AAA/GAB, PAMB dilepaskan secara sepenuhnya dan muktamad segala liability berkenaan dengan AAA/GAB di bawah Polisi tersebut.

4. I/We declare that the answers given above are true and complete. I/We hereby authorize my ex-employer, who has records or knowledge of myself/ourselves, to release all information regarding employment history, reason of employment termination and other personal information to Prudential Assurance Malaysia Berhad(PAMB). I/We understand and agree that PAMB should have full access to the information stated above./ Saya/Kamimengesahkan bahawa jawapan yang diberikan di atas adalah benar dan lengkap. Dengan ini, saya/kami membenarkan bekas majikan saya/kami yang

FORM ID 11001030 Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U)

Level 17, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur. P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur.

Customer Service Hotline: 603-2116 0228, Fax: 603-2032 3939, E-mail: [email protected] Version / Versi 08/2017

Page/ Mukasurat 1/4

Agent/Bank/Prudential Assurance Malaysia Berhad Representative's Contact Number/ Nombor Telefon Ejen/Wakil Bank/Prudential Assurance Malaysia Berhad

mempunyai rekod saya/kami untuk mengemukakan informasi mengenai sejarah-sejarah pekerjaan, sebab-sebab pemberhentian pekerjaan dan maklumat peribadi yang lain-lain kepada Prudential Assurance Malaysia Berhad (PAMB). Saya/Kami memahami dan setuju PAMB mempunyai akses kepada maklumat di atas.

5. I/We further declare that I/we am/are not involved in any bankruptcy proceedings and that I/we have committed no act of bankruptcy in the last twelve(12) months and that no receiving order has been made against me/us nor have I/we been adjudged bankrupt during that period./ Saya/Kami selanjutnyamengaku bahawa saya/kami tidak terlibat di dalam apa-apa perbicaraan kebankrapan dan saya/kami tidak melakukan perbuatan kebankrapan di dalamtempoh duabelas (12) bulan yang lalu dan tiada arahan penerimaan atau penghukuman kebankrapan telah dibuat ke atas saya/kami dalam tempohtersebut.

6. I/We have read, understood and given my/our consent for PAMB to collect, use and disclose my/our personal data in accordance to the Data Privacy Declaration sheet given. I/We have asked for and have been given the Data Privacy Declaration sheet. / Saya/Kami telah membaca, faham dan memberi kebenaran saya/kami kepada PAMB untuk mengumpul, mengguna dan mendedahkan data peribadi saya/kami mengikut lembaran Pengakuan Data Peribadi yang diberikan. Saya/Kami telah meminta dan diberikan lembaran Pengakuan Data Peribadi.

B. Direct Credit (Only applicable if you are completing the Bank Account Details)/ Kredit Terus (Hanya terpakai jika anda melengkapkan Butiran Akaun Bank)

In consideration of PAMB agreeing to grant this Direct Credit Facility (“Facility”) to me/us, I/we hereby declare that:/ Sebagai balasan kepada PAMB untuk bersetuju memberikan Kemudahan Kredit Terus (“Kemudahan”) ini kepada saya/kami, saya/kami dengan ini mengisytiharkan bahawa:

a) for paying/crediting the Monies due to me/us into the Account according to the details provided in this Form; and/ bagi bayaran/pengkreditan Wang tersebut yang boleh dibayar kepada saya/kami ke dalam Akaun menurut butiran dalam Borang ini; dan

b) if for any reason PAMB is unable or delayed to pay/credit the Monies into the Account through no fault of PAMB, including but not limited to, the payment being rejected by the financial institution, where the Account is held or incorrect/incomplete information being provided in this Form./ jika untuk sebarangsebab PAMB tidak dapat atau lewat membayar/mengkreditkan Wang tersebut ke dalam Akaun atas sebab bukan salah PAMB, termasuk tetapi tidak terhad kepada bayaran ditolak oleh institusi kewangan di mana Akaun itu dipegang atau butiran dalam Borang ini yang salah/tidak lengkap.

3. The payment made into the Account shall be a good discharge of PAMB’s liability to me/us in respect of the Monies under the Policy and I/we shall have no further claim against PAMB for the same./ Bayaran yang dibuat ke dalam Akaun adalah menjadi pelepasan kepada PAMB bagi semua liabiliti berkenaan dengan Wang tersebut di bawah Polisi dan saya/kami tidak mempunyai tuntutan lanjut terhadap PAMB bagi perkara yang sama.

4. I/We agree to immediately refund to PAMB in full any monies paid into the Account which is paid in mistake or which I/we am/are not entitled to receive./ Saya/Kami bersetuju untuk membayar balik dengan serta-merta dan secara penuh wang yang dibayar ke dalam Akaun yang mana wang telah tersalah bayar atau wang yang saya/kami tidak ada hak untuk menerimanya.

5. I/We hereby irrevocably undertake to keep PAMB harmless and fully indemnified against any and all actions, claims, proceedings, costs (including legal costs on solicitor and client basis) and damages, including any compensation paid by PAMB to settle such claim, that may howsoever arise from or be incidental to my/our instruction pursuant to this Form with respect to the Facility and/or Account above and any of PAMB's payment into the Account. This authorization and indemnity contained in this Form shall be binding upon my/our respective successors-in-title, executors, administrators, personal representatives and/or heirs./ Saya/Kami dengan ini secara muktamad berjanji untuk melepaskan dan melindungi PAMB sepenuhnya daripada sebarang dan semua tindakan, tuntutan, prosiding, kos (termasuk kos perundangan atas dasar peguamcara dan pelanggan) serta kerugian, termasuk sebarang pampasan dibayar oleh PAMB untuk menyelesaikan tuntutan sedemikian, yang mungkin timbul dalam apa cara sekalipun daripada atau berkaitan dengan arahan saya/kami menurut Borang ini berhubung dengan Kemudahan dan/atau Akaun di atas dan mana-mana bayaran PAMB ke dalam Akaun. Pemberian kuasa dan tanggung rugi ini adalah mengikat ke atas pengganti hak milik, wasi, pentadbir dan wakil peribadi serta/atau waris saya/kami.

Note: In the event of any ambiguity between the English and Bahasa Melayu version, the English version shall prevail and be given effect to. Nota: Sekiranya terdapat ketidak-selarian antara versi Bahasa Inggeris dengan Bahasa Melayu, versi Bahasa Inggeris akan diutamakan dan dikuatkuasakan.

PART 4: STATEMENT OF WITNESS / BAHAGIAN 4: KENYATAAN SAKSI

Signature of Witness / Tandatangan Saksi

Witness’s Name/ Nama Saksi: New NRIC/Passport No./ No. K/P Baru/Pasport :

Signature of Assured/ Assignee (if any)/ Tandatangan Pemunya Polisi/Penerima Hak (jika ada) Name:/ Nama: New NRIC/Passport No./ No. K/P Baru/Pasport :

Policy Number/ Nombor Polisi

FORM ID 11001030 Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U)

Level 17, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur. P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur.

Customer Service Hotline: 603-2116 0228, Fax: 603-2032 3939, E-mail: [email protected]

Version / Versi 08/2017

Page/ Mukasurat 2/4

I hereby certify the above signature(s) was/were made in my presence and that to my own personal knowledge it is the signature(s) of the Life Assured/Assured/Spouse/Parent/Legal Guardian/Joint Parent/Assignee/Trustee(s) under the policy mentioned as above. Saya dengan ini mengesahkan bahawa tandatangan di atas dibuat di hadapan saya dan setakat yang saya ketahui tandatangan tersebut ialah tandatangan Hayat Yang Diinsuranskan/Pemunya Polisi/Pasangan/Ibu bapa/Penjaga Sah/Ibu bapa Bersama/Penerima Hak/Pemegang Amanah seperti yang disebut di atas.

Note/ Nota: The witness must be completed by an authorized Quality Agent, Quality Leader, Branch Head, Customer Service Representative or Bank Representative of PAMB; or Commissioner for Oath or Notary Public./ Saksi mestilah seorang Ejen Berkualiti, Pemimpin Agensi, Ketua Cawangan, Wakil Khidmat Pelanggan atau Wakil Bank Kepada PAMB; Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam.

1. PAMB is authorized to deposit the relevant amount of monies payable to me/us pursuant to this application (“the Monies”) into the bank account provided in this Form (“Account”) and this application shall supersede and override my/our earlier instruction/application relating to crediting of monies under the Policy in PAMB's record./ PAMB diberi kuasa untuk memasukkan amaun wang yang relevan yang boleh dibayar kepada saya/kami menurut permohonan ini (“Wang tersebut”) ke dalam akaun bank (“Akaun”) yang diperuntukkan dalam Borang ini dan permohonan ini akan mengganti dan membatalkan arahan /permohonan saya/kami sebelum ini yang berkaitan dengan perngkreditan terus wang berkenaan dengan Polisi yang ada dalam rekod PAMB.

2. I/We agree not to hold PAMB liable for any loss, damages, claims, costs and/or expenses that I/we may suffer whether directly or indirectly:/ Saya/Kami bersetuju bahawa PAMB tidak bertanggungjawab untuk sebarang kerugian, kerosakan, kos dan/atau perbelanjaan yang mungkin saya/kami tanggung sama ada secara langsung atau tidak langsung:

PART 5: TERMS & CONDITIONS / BAHAGIAN 5: TERMA-TERMA & SYARAT-SYARAT

A. APPLICATION/ PERMOHONAN

1. Copy of identity card or passport of the Assured/Assignee (where applicable) must be enclosed./ Salinan kad pengenalan atau pasport pemunya polisi/penerima hak (di mana terpakai) mesti disertakan.

2. Only the original form duly completed by Assured/Assignee (if any) shall be acceptable./ Cuma salinan asal yang diisi oleh Pemunya Polisi/Penerima Hak (jika ada) diterima.

B. GOAL ACHIEVEMENT BENEFIT (GAB)

1. GAB is a one time benefit in sum of RM500, which will be given if the Assured/Assignee achieves one of the events below with proof of claim:/ GAB adalahmanfaat satu kali untuk jumlah RM500, yang akan diberi jika Pemunya Polisi/Penerima Hak (jika ada) mencapai salah satu peristiwa di bawah dengan bukti tuntutan:

Event Claim/ Peristiwa Tuntutan Proof of claim to be enclosed/ Bukti tuntutan yang perlu disertakan

Child Birth/ Kelahiran Anak Copy of Child’s Birth Certificate/ Salinan Sijil Kelahiran Anak

Marriage/ Berkahwin Copy of Marriage Certificate/ Salinan Sijil Perkahwinan

Owning a House/ Membeli Rumah Baru Copy of Sales & Purchase agreement (SPA)/Deed of Assignment/Master Title/Strata Title/ Salinan SPA/Surat Ikatan Penyerahan Hak/Master Title/Strata Title

Doubling of Salary/ Gaji Sekali Ganda Copy of EA/B/BE form from the policy inception year and on the year the income doubled/ Salinan Borang EA/B/ BE dari tahun permulaan polisi dan tahun pendapatan sekali ganda

Travelling to 10 Different Countries / Bercuti ke 10 Negara Berlainan Copy of passport with 10 different immigration stamps/ Salinan pasport dengan 10 setem imigrasi yang berbeza

2. The GAB is only payable with below terms and conditions :/ GAB hanya boleh dibayar dengan terma dan syarat di bawah:a) Premium (NPDD) must be paid up-to-date./ Premium (NPDD) dibayar sehingga tarikh terkini.b) The premiums paid must be paid in full continuously up to current submission date. (Exception is given for policy applied for premium holiday/lapse

holiday previously)/ Premium yang dibayar mesti dibayar sepenuhnya secara berterusan sehingga tarikh penyerahan tuntutan peristiwa. (Pengecualian diberikan untuk polisi yang pernah memohon cuti premium)

c) Assured/policy owner can only claim for 1 event per policy./ Pemunya/pemilik polisi hanya boleh membuat tuntutan 1 peristiwa bagi setiap polisi.d) The event happens before Assured/Assignee attains next birthday age of 50./ Peristiwa berlaku sebelum Pemilik/Penerima Hak mencapai umur 50 pada hari

jadi berikutnya. e) The policy must be in force at least 3 years before a claim can be made. / Polisi mesti aktif sekurang-kurangnya 3 tahun sebelum tuntutan boleh dibuat.f) The event must happen after the Commencement Date of this Policy or the date it is revived, whichever is later./ Peristiwa mesti berlaku selepas Tarikh

Permulaan polisi ini atau tarikh ia dihidupkan semula, yang mana lebih lewat. g) Policy must be in force at the point of making a claim pursuant to this form./ Polisi mesti aktif pada masa membuat tuntutan menurut borang ini.

C. ACADEMIC ACHIEVEMENT AWARD (AAA)

1. The waiting period for AAA is 3 years from policy commencement or revival, whichever later./ Tempoh menunggu untuk tuntutan AAA adalah3 tahun selepas tarikh permulaan polisi ini atau selepas polisi diaktifkan semula selepas ianya luput, yang mana lebih lewat.

2. AAA only payable if/ AAA hanya dibayar jika a) the Life Assured achieve the minimum academic result;/ Hayat diinsuranskan mencapai keputusan akademik minima;b) the premiums are paid up-to-date; AND/ premium dibayar sehingga tarikh terkini; DANc) submit the certified true copy of exam certificate (certified or acknowledge from the school) that PAMB may require./ hantarkan salinan sijil peperiksaan

yang disahkan benar (disahkan atau diakui oleh sekolah) yang mana PAMB perlukan. 3. Minimum academic result required:/ Keputusan akademik miminima diperlukan:

Exam/ Peperiksaan Minimum required condition/ Syarat minima diperlukan

UPSR (equivalent standard 6 exams (government approved)) / UPSR (peperiksaan kesetaraan Darjah 6 (diluluskan oleh kerajaan)) 4As’

PT3 / UEC (Unified Examination Certified) / equivalent Form 3 exams (government approved)) PT3 / UEC (Unified Examination Certificate) / peperiksaan kesetaraan Darjah 3 (diluluskan oleh kerajaan) 5As’

SPM / GCE O-levels [(second last public examination at the secondary school level before the entry into a first bachelor degree course at a university) / equivalent Form 5 exams (government approved)]/ SPM / GCE O-levels [(peperiksaan awam kedua akhir di sekolah menengah sebelum masuk kursus ijazah sarjana muda pertama di universiti) / peperiksaan kesetaraan Tingkat 5 (diluluskan oleh kerajaan)]

4As’

STPM / STAM / GCE A-levels [(last public examination at the secondary school level) / matriculation / foundation study / equivalent Form 6 exams (government approved)] / STPM / STAM / GCE A-levels [(peperiksaan awam terakhir di sekolah menengah) / matrikulasi / pembelajaran asas / peperiksaan kesetaraan Tingkat 6 (diluluskan oleh kerajaan)]

3As’

Policy Number/ Nombor Polisi

FORM ID 11001030 Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U)

Level 17, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur. P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur.

Customer Service Hotline: 603-2116 0228, Fax: 603-2032 3939, E-mail: [email protected]

Version / Versi 08/2017

Page/ Mukasurat 3/4

4. AAA is only paid once per policy during the whole policy term./ AAA dibayar sekali sahaja untuk setiap polisi dalam tempoh polisi.5. If the child is promoted to higher educational level and skip the exams above e.g. skip Standard 6 (UPSR) and attend Form 1 instead, the AAA will also be

paid out./ Jika anak dinaikkan ke tahap pendidikan tinggi dan skip peperiksaan di atas e.g. skip Darjah 6 (UPSR) dan menduduki Tingkat 1, AAA juga akandibayar.

6. AAA is paid regardless if child sat for the exam earlier or later than the general age. For example, if child took UPSR at age 11 and achieved the minimumrequired condition in UPSR (4A’s), benefit is still paid at age 11./ AAA akan dibayar jika anak sudah menduduki peperiksaan itu walaupun awal atau lewatdari umur sepatutnya. Contohnya, jika anak ambil UPSR pada umur 11 dan mencapai minima syarat diperlukan di UPSR(4A’s), manfaat masih dibayar padaumur 11.

7. If exam is abolished, the equivalence rules apply./ Jika peperikasaan dibatalkan, peperiksaan yang kesetaraan akan dipakai.

Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U)

Level 17, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur. P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur.

Customer Service Hotline: 603-2116 0228, Fax: 603-2032 3939, E-mail: [email protected] FORM ID 11001030

Policy Number/ Nombor Polisi

Version / Versi 08/2017

Page/ Mukasurat 4/4

D. APPLICATION FOR DIRECT CREDIT/ PERMOHONAN UNTUK KREDIT TERUS

This Application for Direct Credit Facility (“Facility”) is provided to the applicant subject to the approval of Prudential Assurance Malaysia Berhad (“PAMB”) and the terms and conditions below. / Permohonan untuk Kemudahan Kredit Terus (“Kemudahan”) ini adalah diberikan kepada pemohon tertakluk kepada kelulusan oleh Prudential Assurance Malaysia Berhad(“PAMB”) serta terma dan syarat dibawah. 1. To apply for this Facility, the applicant must:/ Untuk memohon bagi Kemudahan ini, pemohon mesti:a) be the assured/policy owner or the assignee of a valid insurance policy held with PAMB, or the person entitled to receive the monies pursuant to the

insurance policy held with PAMB;/ Merupakan pemilik polisi atau pemegang serah hak polisi insurans sah yang dipegang oleh PAMB, atau seorang individuyang berhak untuk menerima wang menurut polisi insurans yang dipegang oleh PAMB;

b) nominate a valid bank account (“Account”) with a licensed financial institution in Malaysia that participates in the Interbank GIRO (IBG) payment system for the purpose of this Facility;/ menamakan akaun bank yang sah (“Akaun”) dengan sebuah institusi kewangan berlesen di Malaysia yang mengambilbahagian dalam system pembayaran GIRO Antara Bank (IBG) bagi tujuan Kemudahan ini;

c) complete, sign and submit this form to PAMB./ melengkapkan, menandatangani dan menyerahkan borang ini kepada PAMB.

2. Upon PAMB’s approval of this application for this Facility, PAMB shall pay/credit the relevant amount of monies payable to the applicant pursuant to the insurance policy as described in this Form (“Policy”) into the Account, as instructed and authorized by the applicant./ Setelah PAMB meluluskan permohonanuntuk Kemudahan ini, PAMB akan membayar/mengkreditkan amaun wang yang relevan yang boleh dibayar kepada pemohon menurut polisi insuransterbabit yang dinyatakan dalam Borang ini (“Polisi”) ke Akaun seperti mana diarahkan dan dikuatkuasakan oleh pemohon.

3. The applicant must always keep PAMB updated on the latest Account details./ Pemohon mestilah sentiasa mengemaskinikan butiran Akaun yang terkini dengan PAMB.

4. PAMB may approve this application in its absolute discretion or choose to make payments for the Policy to the relevant party by cheque./ PAMB bolehmeluluskan permohonan ini mengikut budi bicara sepenuhnya atau memilih untuk membuat bayaran bagi Polisi kepada pihak yang berkenaan melalui cek.

DATA PRIVACY DECLARATION / PENGAKUAN DATA PERIBADI

I/We understand that it is not obligatory for me/us to give the personal data being requested here, but if I/we do not, Prudential Assurance Malaysia Berhad (‘PAMB’) will not be able to perform its obligations to me/us or will not be able to carry out the purposes below. Saya/Kami memahami bahawa saya/kami tidak wajib untuk memberikan data peribadi yang diminta di sini, tetapi jika saya/kami tidak memberikannya, Prudential Assurance Malaysia Berhad (‘PAMB’) tidak akan dapat melaksanakan kewajipannya kepada saya/kami atau tidak akan dapat melaksanakan tujuan-tujuan di bawah.

I/We understand, agree and consent PAMB (and any third party appointed by PAMB on PAMB’s behalf) to collect, hold, use, delete, disclose, transfer, and process in any other way, all my/our personal data, whether given now or subsequently to PAMB from time to time, for the purposes of: (a) processing this application or any other proposal or application to PAMB, whether made now or subsequently;(b) providing any future service for other financial products and services, or for the policy that may be issued pursuant to this application;(c) processing any claim, including investigation or analysis of such claim, and review of my/our claims history;(d) researching and auditing, including but not limited to historical and statistical data;(e) exercising any right of subrogation;(f) updating PAMB's records, marketing and promotion of other financial products and services by PAMB and its group of companies;(g) data matching;(h) safeguarding against non-disclosure or fraudulent application, proposal or claims;(i) detection and prevention of fraud;(j) carrying out any activity in relation to or in connection with carrying out PAMB’s duties as an insurer;(k) communicating with me/us for any of these purposes. Saya/Kami memahami, bersetuju dan membenarkan PAMB (dan mana-mana pihak ketiga yang dilantik oleh PAMB sebagai bagi pihakPAMB) untuk mengumpul, memegang, mengguna, memadam, mendedah, memindah dan memproses dalam apa-apa cara lain, semua data peribadisaya/kami, samada yang diberikan sekarang atau kemudiannya kepada PAMB dari masa ke semasa bagi tujuan:(a) memproses permohonan ini atau sebarang cadangan atau permohonan yang lain kepada PAMB, samada yang dibuat sekarang ataupun kelak;(b) memberi sebarang perkhidmatan pada masa depan untuk produk dan perkhidmatan kewangan yang lain, atau untuk polisi yang mungkin dikeluarkan

selaras dengan permohonan ini; (c) memproses sebarang tuntutan, termasuk penyiasatan atau analisis tuntutan tersebut, dan mengkaji sejarah tuntutan saya/kami;(d) penyelidikan dan pengauditan, termasuk tetapi tidak terhad kepada data sejarah dan statistik;(e) menjalankan sebarang hak subrogasi;(f) mengemaskini rekod PAMB, pemasaran dan promosi produk dan perkhidmatan kewangan lain oleh PAMB dan kumpulan syarikatnya; (g) pemadanan data;(h) perlindungan terhadap ketidak-pendedahan atau permohonan, cadangan atau tuntutan palsu;(i) pengesanan dan pencegahan frod;(j) melaksanakan apa-apa aktiviti yang berhubungan atau berkaitan dengan perlaksanaan tugas-tugas PAMB sebagai syarikat insurans;(k) berkomunikasi dengan saya/kami bagi mana-mana tujuan ini.

Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U)

Level 17, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur. P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur.

Customer Service Hotline: 603-2116 0228, Fax: 603-2032 3939, E-mail: [email protected]

To achieve these purposes, PAMB may transfer and share my/our personal data to individuals or organizations within PAMB’s group of companies or other third parties including reinsurers, claims investigations companies, relevant authorities, other insurers, industry associations and federations, PAMB’s agents , intermediaries, and staff, doctors, medical specialists, hospitals, clinics, and other third party service providers PAMB has appointed (that provide administrative, telecommunications, payment, data processing, data storage, or other services to PAMB in connection with the purposes above). As some of these third parties are not located in Malaysia, PAMB may transfer my/our personal data to places outside of Malaysia. Bagi mencapai tujuan-tujuan ini, PAMB boleh memindah dan berkongsi data peribadi saya/kami kepada individu atau organisasi dalam kumpulan syarikat PAMB atau pihak ketiga yang lain termasuk penanggung insurans semula, syarikat siasatan tuntutan, pihak berkuasa yang berkaitan, pihak insurans yang lain, persatuan dan persekutuan industri, ejen, pihak perantara, dan kakitangan PAMB, doktor, pakar perubatan, hospital, klinik, dan pemberi perkhidmatan pihak ketiga lain yang telah dilantik oleh PAMB (yang memberi perkhidmatan pentadbiran, telekomunikasi, pembayaran, pemprosesan data, penyimpanan data, atau perkhidmatan lain kepada PAMB yang berkaitan dengan tujuan-tujuan di atas). Oleh kerana beberapa daripada pihak ketiga ini tidak terletak di Malaysia, PAMB boleh memindahkan data peribadi saya/kami ke tempat-tempat di luar Malaysia.

All consent relating to my/our personal data here, shall also apply to personal data relating to my/our religious beliefs or other beliefs of a similar nature, or physical or mental health or medical condition, which would be necessary for or directly related to the purposes above. Semua persetujuan yang berkaitan dengan data peribadi saya/kami di sini, adalah juga terpakai kepada data peribadi yang berkaitan dengan kepercayaan agama atau kepercayaan lain yang bersifat seumpamanya, atau kesihatan fizikal atau mental saya/kami, atau keadaan perubatan saya/ kami, yang diperlukan untuk atau berkaitan secara langsung dengan tujuan di atas.

I/We have the right to see the personal information PAMB holds about me/us, and to have it corrected if it is wrong. I/We will contact PAMB’s Customer Service Officer by telephone at 603-2116 0228 or by email at [email protected] if I/we want to do this, or if I/we have any other queries or complaints in respect of my/our personal data. Saya/Kami berhak melihat maklumat peribadi saya/kami yang disimpan oleh PAMB, dan membetulkannya jika silap. Saya/Kami akan menghubungi Pegawai Perkhidmatan Pelanggan PAMB melalui telefon di 603-2116 0228 atau melalui e-mel di [email protected] jika saya/kami hendak berbuat demikian, atau jika saya/kami mempunyai sebarang pertanyaan lain atau aduan mengenai data peribadi saya/kami.

Unless it prevents PAMB from performing its obligations to me/us or goes against the very purpose that I/we have given the personal data to PAMB, I/we can withdraw any part of this permission by letting PAMB know in writing. Melainkan ia menghalang PAMB daripada melaksanakan kewajipannya kepada saya/kami atau bertentangan dengan tujuan sebenar yang mana saya/kami memberikan data peribadi kepada PAMB, saya/kami boleh menarik balik mana-mana bahagian persetujuan ini dengan memberitahu PAMB secara bertulis.

Although the personal data given now to or that is subsequently obtained by PAMB from time to time by me/us is not my/our personal data but that of another individual (the "Data Subject"), I/we confirm that I/we have informed the Data Subject that I/we are providing the Data Subject's personal data to PAMB, and have obtained the Data Subject's consent to do so. I/We further confirm that I/we have explained the contents of the declaration above to the Data Subject, and he/she understands, agrees and authorizes PAMB to deal with such personal data according to what is stated in the declaration above. Walaupun data peribadi yang diberikan sekarang atau yang diperolehi oleh PAMB selepas ini dari masa ke semasa daripada saya/kami bukannya data peribadi saya/kami tetapi data peribadi individu lain ("Subjek Data"), saya/kami mengesahkan bahawa saya/kami telah memaklumkan Subjek Data bahawa saya/kami akan memberikan data peribadinya kepada PAMB, dan telah mendapatkan persetujuan daripada Subjek Data tersebut untuk berbuat demikian. Saya/Kami juga mengesahkan bahawa saya/kami telah menerangkan isi kandungan pengakuan di atas kepada Subjek Data, dan dia memahami, menyetujui dan memberi kebenaran kepada PAMB untuk berurusan dengan data peribadi tersebut menurut apa yang dinyatakan dalam pengakuan di atas.