APPENDIZITIS 2018 - stuttgarter-sonokurse.de · AntibiotikaversusAppendektomie Sallinen, V et al.: Meta -analysis of antibiotics versus appendicectomyfor non perforated acute appendicitis.

DR. KLAUS DIRKS

INTERDISZIPLINÄRE SONOGRAPHIE

REMS-MURR-KLINIKUM WINNENDEN(( (

APPENDIZITIS 2018

RK 17- Abdomen

Part 4 - EFSUMB GIUS Guidelines

Comming soon

accepted

► 18 europ. Experten aus Gastroenterologie, Radiologie und Chirurgie

► 21 Empfehlungen

► > 80% Zustimmung für jede Empfehlung

EFSUMB GIUS Guidelines

Im Druck / Submission:

Part 3: Transrektaler und transperinealer US

Part 4: Appendizitis und Divertikulitis

Sahm M et al. Akute Appendizitis – Wandel in Epidemiologie, Diagnostik und Therapie. Zentralbl Chir 2011:18–24

Bulian D et al: Ergebnisse der bundesweiten Erhebung zur Technik der Appendektomie. BDC online 2013

Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet 2015: 386: 1278–87

Akute Appendizitis: Epidemiologie

Häufigste Ursache eines akuten

Abdomens!

130 000 Appendektomien / Jahr (D)

Lifetime Prävalenz ~ 8%

Rückgang seit 1970 (D)

Verbesserte Diagnostik?

Sinkende Geburtenrate?

Al-Omran et al. Can J Surg. 2003 August; 46(4): 263–268.

Addiss et al: The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol. 1990

Eine Kinderkrankheit ? Ja!

Maximum

10-19

Jahre

Al-Omran et al. Can J Surg. 2003 August; 46(4): 263–268.

Addiss et al: The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol. 1990

Eine Kinderkrankheit ? Nein!

EFSUMB recommendations

Statement 1

The use of ultrasound imaging should be a

routine procedure in every patient with

suspected appendicitis.

Consensus levels of agreement: A+ 16/18; A- 2/18

NORMALE APPENDIX

Untersuchungs-Tricks (1)

Schmerz-

maximum?

Untersuchungs-Tricks (2)

Beginn: Kompletter Abdominalstatus

Schmerzmaximum

Linearschallkopf

dosierte Kompression !

(Verdrängen von Gas + Fett)

Aufsuchen des Cökumpols

Normale Appendix

Dirks, Hollerweger: DVD Appendizitis. Dt. Ärzteverlag 2008

Durchmesser unter 6 mm

Blindes Ende

Ursprung vom Cökumpol?

(Caudal des terminalen Ileum)

Keine Peristaltik

Drei- oder Fünfschichtung

Oft kleine Luftbläschen im Lumen

Linksseitlage ?

Chang ST et al: Three-step sequential positioning algorithm during sonographic evaluation for appendicitis increases appendiceal

visualization rate and reduces CT use. AJR Am J Roentgenol. 2014 Nov;203(5): 1006-12.

Normale Appendix

Hahn et al.: Sonografische Darstellung der normalen Appendix im Kindes- und Jugendalter. Ultraschall Medizin 2008

Normale Appendix darstellbar

~ 50% Erwachsene

45% (Simonovsky et al 2002)

62% (Hahn et al. 1997)

63% (Rettenbacher et al. 1997)

82% (Rioux et al. 1992)

Kinder: 70% komplett (+10% partiell)

87% loco typico

11% retrocöcal

PATHOLOGISCHE BEFUNDE

Durchmesser !!!

pathologisch über 8 mm

grenzwertig(Graubereich)

6-8 mm

normal bis 6 mm

… über 8mm pathologisch !

Durchmesser: Akute Appendizitis

Rettenbacher et. al.: Radiology 2001:757-762

Overlap in children

Trout AT et al: Appendiceal diameter as a predictor of appendicitis in children: improved diagnosis with three diagnostic categories. Eur Radiol. 2015: 2231-8.

Entzündung des umgebenden Gewebes

Echoreiche Netzkappe

Fettgewebe ist voluminös und wenig

komprimierbar

Spuren freier

Flüssigkeit

Trout AT et al: Reevaluating the sonographic criteria for acute appendicitis in children: a review . Acad Radiol. 2012 Nov;19(11):1382-94

Hollerweger A: Acute Appendicitis: Sonographic Evaluation. Ultraschall in Med 2006; 27: 412–432


Statement 5

A thickened appendix at the point of maximum

tenderness and hyperechoic periappendiceal

tissue are the most important signs of

appendicitis.


Weitere Kriterien

……

……

3) Wandschichtung

Anfangs betont („Mini Kokärdle“)

Später Destruktion

4) Kreisrunder Querschnitt

5) Nicht komprimierbar

6) Vermehrte Wandvaskularisation

7) Lokalisierter Druckschmerz über Appendix

8) Appendicolithen

Patholog. Durchmesser (12mm)

➢echoreiche Netzkappe

➢umgebende Flüssigkeit

➢Destruktion der Schichtung

Appendizitis

Appendizitis an der Spitze

Appendizitis (FKDS)

KOMPLIKATIONEN

Gangränöse Appendizitis (fokale oder vollständige Nekrose der Wand)

Perforation:

Abszess

Regionale Peritonitis

Allgemeine Peritonitis

Perforierte Appendizitis

Kleiner Abszess (Appendixspitze)

Perityphlitischer Abszess

Perityphlitischer Abszess mit Gas

RECHTSSEITIGER UB-SCHMERZEN

KLINISCHES MANAGEMENT


Statement 2

Routine sonography in all patients with

suspected appendicitis halves the rate of

unnecessary surgery (negative laparotomy

rate).


Ultraschall halbiert die negative Laparotomierate !

18% >> 9% (Hendriks et al. Acta Chir Belg 2015)

12% >> 5% (Park et al. Am Surg 2013)

10% >> 5% (Reich et al. Int J Emerg Med 2011)

22% >> 11% (Chooi et al. Can Assoc Radiol J. 2007)

23% >> 4% (Kaiser et al. Eur J Pediatr Surg. 2004)

20% >> 7% (Martin et al. J Pediatr Surg. 2004)

36% >> 10% (Puig et al. Radiology 2003)

28% >> 8% (Bendeck et al. Radiology 2002)

19% >> 11% (Garcia-Aguayo Eur Radiol. 2000)


Statement 8

Systematic search for signs that suggest

differential diagnoses of appendicitis should be

implemented.


Immer komplette Sono: Differentialdiagnosen!

Bei18-31% der Patienten, die mit dringendem

Appendizitisverdacht aufgenommen wurden,

fand sich eine andere Schmerzursache

Auch wenn ein erfahrender Chirurg die

Anamnese und die körperliche Untersuchung

durchführte

Enteritis, rechtsseitige Divertikulitis,

mesenteriale Lymphadenitis, ...

Rettenbacher et al: Should Diagnostic Imaging Be Performed if the Clinical Presentation Is Highly Suggestive of the Disease? Radiology 2002

Appendizitis: Lernkurve

Ausschluss anderer Ursachen

Pathologische

Appendixkokarde

Normale

AppendixSupervisor

Consultant

Beginner

Falsch positive Sonographie

1) Verwechselung mit term. Ileum

2) Andere tubuläre Struktur re. UnterbauchMeckel Divertikulitis

Rechtsseitige Colon-Divertikulitis

dilatierte Tube

Ovarialvenen Thrombose

Faserbündel des M. psoas

3) Appendixverdickung durch andere

ErkrankungenM. Crohn: Appendix beteiligt in 20-25%

Infektiöse Enterocolitis

Zökumkarzinom

Appendix-Tumore (Cystadenom, Mucocele oder Karzinoid)


Statement 6

Adequate training is a precondition for

sonographic diagnosis of acute appendicitis.

Consensus levels of agreement: A+ 18/18

Die Konkurrenz …

Sensitivität + Treffsicherheit gleich (90%)

aber weniger untersucherabhängig

Kosten, meist KM notwendig

Strahlenbelastung (Ovar !)Erwachsene: 1 Krebsfall auf 1000 CTs

Kinder: 1 Krebsfall auf 550 CTs


Statement 9

In the hands of well-trained operators and

adequate equipment sensitivity and specificity

of ultrasound in acute appendicitis is similar to

CT or MRI.

Consensus levels of agreement: A+ 15/18; A- 2/18; I 1/18

Vergleich mit anderen Methoden

Die diagnostische Genauigkeit der High-End-

Sono bei Appendizitis hat sich in den letzten

Jahrzehnten deutlich verbessert.

GIUS ist ein stark Untersucherabhängig

Patientenmerkmale (z.B. Adipositas)

Institutionen, die Sono regelmäßig nutzen,

haben

eine höhere Sensibilität

Häufigere Darstellbarkeit der Appendix


Statement 10

In any case of suspected appendicitis an

“ultrasound-first” strategy should be used in

both children and adults.

Consensus levels of agreement: A+ 18/18

USA: Strahlendiskussion !!

Ultrasound-First Paradigm for the Evaluation of Acute Appendicitis in Children. AJR 2013: 1348-1352

Drake et al: Improvement in the diagnosis of appendicitis. Adv Surg. 2013;47:299-328


Statement 11

Complementary CT or MRI should be limited to inconclusive findings and difficult conditions, e.g. in very obese patients or in pregnant women (MRI).

Consensus levels of agreement: A+ 14/18; A- 3/18; I 2/18; D- 1/18

It´s so easy ….

EDUCATION / TRAINING

Ausbildung ?

Bedside-Sono durch

Notfallmediziner:

Sensitivität schwankend 50-90%

Spezifität: gut (85-95%)

Diagnostic accuracy of emergency physician performed graded compression ultrasound study in acute appendicitis: a

prospective study. J Ultrasound 2014.

Evaluation of acute appendicitis by pediatric emergency physician sonography. Ann Emerg Med. 2014.

Surgeon-performed ultrasound at the bedside for the detection of appendicitis and gallstones: systematic review and meta-

analysis. Am J Surg. 2013

Diagnosis of appendicitis by bedside ultrasound in the ED. Am J Emerg Med. 2015

Accuracy of Point-of-care Ultrasonography for Diagnosing Acute Appendicitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad

Emerg Med. 2017

Surgeon-performed ultrasound

Accuracy of surgeon-performed gallbladder ultrasound in identification of acute cholecystitis. J Invest Surg. 2013 Apr;26(2):85-8

Surgeon-performed ultrasound at the bedside for detection of appendicitis and gallstones: American Journal of Surgery, Vol 205, No 1, January 2013

Point-of-care Ultrasound (POCUS) 2017

Metaanalyse: 21 Studien, 6636 Patienten

Accuracy of Point-of-care Ultrasonography for Diagnosing Acute Appendicitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2017 May

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

sensitivity specificity PPV NPV

91%97%

91%94%

Ausbildung und Qualitäts-Management

Problem: Sog. “non-diagnostic ultrasound”

(v.a. bei unerfahrenen Untersuchern)

Der nicht-diagnostische Ultraschall resultiert

aus:

Grenzwertigen App-Durchmesser (6-8mm)

Fehlende Auffindbarkeit der Appendix

Standardisiertes Untersuchungspotokoll

Reduktion “nicht diagnostischer” Sonos: 48% 0,1%

CT-Rate: 44% 14%

Appendix Appendix darstellbar ?

diameter?

Secondary signs: Echoreiche Umgebungsreaktion?

Freie Flüssigkeit?

Abszess?

Kotstein in Appendix? ……

Reducing computed tomography scans for appendicitis by introduction of a standardized and validated ultrasonography report template. J Pediatr Surg. 2015.

Improving ultrasound for appendicitis through standardized reporting of secondary signs. J Pediatr Surg. 2017 Aug;52(8):1273-1279.

Improving ultrasound quality to reduce computed tomography use in pediatric appendicitis: the Safe and Sound campaign. American J Surgery 2015


Statement 12

Structured training programs, quality controls

and the use of standardized ultrasound

reporting templates should be integrated in the

training of emergency physicians for point-of-

care-ultrasound (POCUS) of appendicitis.

Consensus levels of agreement: A+ 15/18; A- 2/18; I 1/18

AUSBLICK 2018:

KONSERVATIVE THERAPIE ???

Antibiotika versus Appendektomie

Sallinen, V et al.: Meta-analysis of antibiotics versus appendicectomy for non-perforated acute appendicitis. British Journal of Surgery. May 2016: 656–667

Scoring Systeme ?!

Komplizierte

Appendizitis:

Operation

Gangränös

Perforiert

oder diffuse

Peritonitis

Unkomplizierte

Appendizitis:

Antibiotika

Klinische Klassifikation

Normale Appendix

Einfache,

nicht perforierte

Appendizitis

Komplizierte Appendizitis:

Gangränös (Nekrose !)

Perforiert

Abszess Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet 2015: 386: 1278–87

Scoring system to distinguish uncomplicated from complicated acute appendicitis. BJS 2015; 102: 979–990

Five-Year Follow-up of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis in the APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA 2018: 1259-1265.

Indikatoren

für Langzeit-

Versager ?

(25–30%

nach 1 Jahr)

Wiederbelebung für den Color Doppler ?

Verminderte Wanddurchblutung kann auf irreversible

nekrotische Veränderungen hindeuten.

Ohba G et al: The Usefulness of Combined B Mode and Doppler Ultrasonography to Guide Treatment of Appendicitis. Eur J Pediatr Surg. 2016 (Epub)

Atema J et al: Scoring system to distinguish uncomplicated from complicated acute appendicitis. Br J Surg. 2015; 102: 979–990

2020:

Bestätigung der Verdachtsdiagnose Appendizitis

+

Unkomplizierte Appendizitis ohne Kotstein?

APPENDIZITIS 2018 - stuttgarter-sonokurse.de · AntibiotikaversusAppendektomie Sallinen, V et al.: Meta -analysis of antibiotics versus appendicectomyfor non perforated acute appendicitis.

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