Apostila de Todos Contrastado

SÉRIE RADIOLOGIA E SABER 1

MANUAL BÁSICO DEPOSICIONAMENTO

EM EXAMESESPECIALIZADOS(CONTRASTADO)

André F. SiqueiraMarcondes Bernardo

SÉRIE RADIOLOGIA E SABER2


Sumário

Sialografia de Submandibular e Parótida ....................................05

Esofagograma ...............................................................................06

Trânsito Intestinal..........................................................................07

Enema Opaco.................................................................................09

Colecistograma Oral .....................................................................13

Colangiografia Venosa...................................................................15

Colangiografia Via Dreno .............................................................16

Colangiografia Retrograda Endoscópica......................................17

Urografia Excretora.......................................................................18

Fotos Ilustrativas com Planigrafia na fase Nefrograma..............19

Uretrocistografia Miccional..........................................................20

Uretrocistografia Retrógrada........................................................21

Uretrocistografia com Correntinha...............................................22

Pielografia Ascendente Retrógrada.............................................23



Sialografia de Submandibular e ParótidaOs métodos de Rabinov e Weber nos orientam das seguintes

formas:

A ponta de um cateter fino (21 a 25), ou ainda um tubo de teflonfino e maleável (gelco) com paredes delgadas e extremidade afilada,pode ser usado ainda agulhas longas de infusão com extremidade acha-tada e lisa e borboletas, podendo ser mantida entre os dentes e mucosaoral, todos os meios deve progredir cerca de 01 a 03cm através do ductoda glândula a ser examinada, neste caso deve ser introduzida no canal(ducto) submandibular.

Posteriormente injeta-se cerca de 03ml de um meio de contrasteiodado diluído em água. Realizando-se incidências radiográficas locali-zadas da região examinada em projeções de:

Mandíbula oblíquaMandíbula perfilMandíbula frente AP

Nota:Habitualmente, após a injeção de contraste e a realização das

incidências, o paciente deve ingerir limão (prova de estímulo) para entãose executarem novas incidências.


EsofagogramaO paciente irá ingerir uma substância radiopaca positiva, não

hidrossolúvel (sulfato de bário), em pequenos goles, durante a deglutição, se-rão obtidas aquisições de imagens através de exposições radiográficas, ouainda um sistema de vídeo cassete interligado no aparelho de raios-X, junto àmonitoração (TV), gravará os momentos de deglutíções pela TV do aparelho.

Deverão ser realizadas aquisições de imagens nas projeções: Fren-te, Perfil e Oblíquas.


Trânsito IntestinalRealizar a radiografia piloto (simples de abdômen), e posteriormente

o paciente irá ingerir aproximadamente 350 ml de uma substância radiopacapositiva não hidrossolúvel (sulfato de bário), realizando em seguida radiogra-fias do estômago (localizadas), e radiografias de abdômen de preferênciacom o paciente em decúbito ventral, obedecendo aos seguintes intervalos detempos:

15 minutos (AP)30 minutos (PA)45 minutos (PA)60 minutos (PA)90 minutos (PA)02 horas03 horas04 horas, etc.

O trânsito completo poderá durar até 24 horas. Os tempos de inter-valos das radiografias poderão ser alternados por conveniência médica e nor-malmente a fase considerada final, é o estudo da válvula íleo-cecal, a qualdeverá ser estudada com e sem compressão local, nos tempos enchendo,cheio, esvaziando e vazia.

POSICIONAMENTO DOABDÔMEM SIMPLES RAIOS - X PILOTO

LOCALIZADA - ESTÔMAGO EMAP (ESTÔMAGO E DUODENODESCENDENTE)

15 MINUTOS EM AP(ESTÔMADO, DUODENO EJEJUNO - INÍCIO)


POSICIONAMENTO EM PA 30 MINUTOS EM PA(DUODENO E JEJUNO COMPLETO)

45 MINUTOS EM PA(JEJUNO E ÍLEO - INICIAL)

60, 90, 120 E 150 MINUTOS EM PA(ÍLEO TERMINAL E CECO - INÍCIO)

POSICIONAMENTO LOCALIZADO(VÁLVULA ÍLEO-CECA)

POSICIONAMENTO LOCALIZADO(VÁLVULA ÍLEO-CECA)


Enema OpacoÉ o estudo radiológico contrastado do intestino grosso e requer um

preparo intestinal prévio sob critério médico, variando de paciente para pa-ciente (de acordo com a função intestinal de cada indivíduo). Realiza-seuma radiografia piloto (Simples de Abdômen), caso o preparo não sejasatisfatório, é aconselhável suspender a realização do exame, exceto acritério médico.

Sendo o preparo intestinal adequado:Deve-se realizar a passagem de sonda retal, através da qual será

ínjetada uma substância radiopaca positiva, não hidrossolúvel (sulfato debário), diluída em água ou soro fisiológico na proporção aproximada de 80%de bário e 20% de água:

O meio de contraste, injetado via retrógrada no intestino grosso,deve atingir até a região do ceco (acompanhar através de escopia, oumonitoração TV)

Retira-se o excesso de contraste positivo e injetam-se aproximada-mente 200cc de ar , (contraste negativo - duplo contraste) até causar umenchimento das alças intestinais (distensão).

Este duplo contraste é conhecido como prova de Fischer. Ao retirara sonda reta, radiograva-se o paciente em:

- Decúbito ventral (abdômen panorâmico);- Decúbito dorsal (abdômen panorâmico);- Oblíqua anterior esquerda (flexura esplênica);- Oblíqua anterior direita (flexura hepãtica);- Perfil de reto;Projeções axiais de sínfise púbica, chassard-Iapné e decúbitos com

raios horizontais, são realizados a critério médico.Pacientes em casos pós-operatórío e com bolsas de colostomia,

podem se submeter ao exame, sendo realizado via fístula da colostomia,este tipo de exame denomina-se Fistulografia Intestinal.

Enema em crianças não se insufla ar, o contraste progride atéonde for possível, a medida em que progride vai-se radiografando.

RAIOS - X PILOTOPOSICIONAMENTO DOABDÔMEM SIMPLES


ENEMA BARITADO SIMPLES ENEMA DUPLO CONTRASTE

OBLÍQUA ANTERIOR DIREITA (ORTOSTÁTICO) PARA ÂNGU-LO HEPÁTICO

OBLÍQUA ANTERIOR ESQUERDA(ORTOSTÁTICA) PARA ÂNGULOESPLÊNICO

ÂNGULO HEPÁTICO (OAD)

ÂNGULO ESPLÊNICO (OAE)


ENEMA AXÍAL CAUDAL 30º - PA PARA RETO -SIGMÓIDE

AXÍAL CAUDAL 30º - PA PARA RETO -SIGMÓIDE

ENEMA AXÍAL CRANIAL 30º - PA PARA RETO -SIGMÓIDE

AXÍAL CRANIAL 30º - PA PARA RETO -SIGMÓIDE

POSIÇÃO PERFIL DO RETO (VISTA AÉREA)

PERFIL DO RETO (BARITADO)


PERFIL DO RETO PARA DUPLO CON-TRASTE (MESA EM TREM DE LEMBURG)

PERFIL DO RETO PARA (DUPLO CONTRASTE)

POSIÇÃO CHASSARD-LAPNÉ ESQUEMA CHASSARD-LAPNÉ

RADIOGRAFIA DA POSIÇÃO CHASSARD-LAPNÉ RETO-SIGMÓIDE VISTA SUPERIOR)

OBLÍQUA ANTERIOR DIREI-TA-POSTERIOR ESQUERDA(POSIÇÃO DE NADADORPARA CÓLON-SIGMÓIDE)


Colecistograma OralE o estudo radiológico contrastado da vesícula biliar por via oral, a

qual veio a ser realizada a primeira vez em 1924, e requer um preparo intes-tinal e jejum absoluto ,antecedendo-o, a critério médico. O meio de con-traste utilizado deverá ser positivo, hidrossolúvel, hepatotrópico oral (ácidoiopanóico ou ácido iocetâmico), que equivalem a 06 comprimidos tomadosno almoço e 06 no jantar, de aproximadamente 15 a 20 horas antes doexame.

Paciente Ictérico (taxa de bilirrubina inferior a 20mg e taxa de reten-ção da BSP inferior a 45% em 45 minutos). Não devem tomar o meio decontraste positivo hepatotrópico (telepaque I colebrina), nem por via venosa(ioglicamato de meglumina). Aproximadamente 15 horas após o pacienteter ingerido o meio de contraste/será submetido a uma radiografia simpleslocalizada da loja biliar, ou deve-se realizar simples de abdômen quando avesícula não for visualizada nos raios X localizada.

A radiografia inicial poderá ser realizada em decúbito dorsal, ou emoblíqua posterior direita (posição Manoel de Abreu, que serve para dissociarloja biliar de loja renal).

Caso a vesícula não tenha sido contrastada a algum fator qualquer,tais como: obstrução do canal cístico, diarréia, úlceras estomacais, etc.

Poderá recorrer ao método de TWISS, que consiste em manter je-jum sólido no paciente, dobrar a dose de meio contraste ingerida, fazendoradiografias com 24hs após a primeira dosagem.

Sendo observado nítida imagem da vesícula biliar e ducto cístico,solicita-se ao paciente deglutir uma substância gordurosa (ovo, iogurte, etc)conhecida como prova de Boyden, provocando um esvaziamento da vesícula,sendo que é sempre bom atentarmos para o risco de se executar tal provaem pacientes portadores de cálculos biliares multiformes, o que não é acon-selhável.

A prova de Boyden nunca deve ser realizada com apenas uma sóradiografia, mas também com 10, 20, 30, 40, 50 e 60 minutos após a ingestãoda substância gordurosa, pesquisando assim uma possível adenomiose ecolesteterose, além da chamada vesícula preguiçosa e até mesmo um pos-sível esvaziamento exagerado da vesícula biliar correlacionada com umacolecistose (alteração da parede).

Para o estudo de cálculo que não sejam do tipo porcelana, aconse-lha-se realizar a manobra de AKERLUND KIRKLIN, que consiste em exami-nar o paciente em decúbito lateral direito com raios horizontais, e a mano-bra de AKERLUND, onde o paciente será examinado em posição ortostáticae se possível recebendo uma leve compressão localizada na loja biliar, casoo paciente não fique ortostático, podendo recorrer à manobra de Kirklin.

Este exame é considerado um método em desuso, pois se conse-gue um bom diagnóstico da vesícula bíliar através do ultra-som.


FASE INICIAL PROVA DE ESTÍMULO


Colangiografia VenosaEmbora sendo um exame ultrapassado e de alto risco, consiste em

um estudo radiológicos das vias biliares via venosa, por um agente de con-traste positivo hepatotrópico (ioglicamato de meglumina), normalmente rea-lizado posteriormente a um colecistograma oral negativo (não contrastou avesícula).

Exame por infusão contínua: Consiste em injetar 30g do meio decontraste via endovenosa lentamente, utilizando um buterfly, de modo que ainjeção demore cerca de 10 minutos durante a administração (aproximada-mente 20ml).

Exame Gota/Gota: Consiste em diluir 02 (duas) ampolas de con-traste 60g em aproximadamente 200ml de soro fisiológico, corridosendovenosamente durante 0 mínimo 60 minutos e no máximo 120 minutos,onde serão obtidas aquisições de imagens em ambos os casos com: 30,60, 120, 150, 180, 240 e 300 minutos, o encerramento fica sob o critériomédico.

O exame realizado em pacientes colecistectomizados recomenda-se a manipulação do paciente apenas em decúbito durante todo o exame(método Robert Wiser - não colocar o paciente em posição ortostática) .

Em pesquisas recentes os pacientes que tenham uma taxa debiliirrubina menor que 03mg e maior que 05mg não devem submeter-se aeste tipo de exame, do mesmo modo os pacientes que fazem o uso deanticoncepcionais e antibióticos.


Colangiografia Via DrenoÉ o estudo radiológico contrastado das vias biliares, principalmente

em casos pós-operatório. Os exames contratados intra e pós-operatórios devias biliares devem ser realizados após uma boa assepsia do orifício externodo dreno ou fístula, e a completa retirada de ar do trajeto, para tanto; deve-mos entre outros cuidados observar o refluxo da bile (suco biliar) através dodreno (pós-operatório). Em seguida conectar uma seringa com aproximada-mente 15ml de contraste radiológico positivo Hidrossolúvel no cateter (dre-no).

Existem maneiras diferentes referentes à aquisição de imagens nes-tes exames.

Exemplos:1- Quando realizados em aparelhos de raios-x convencionais sem

TV (escopia) a procedência deverá ser a seguinte:-Injetar de 03 a 05ml do meio de contraste e radiografar as vias biliares

(pequeno enchimento)--Aguardar de aproximadamente 03 minutos e efetuar nova radiografia

da região biliar (esvaziamento). -Injetar o restante do contraste, de aproxima-damente 10ml, e novamente radiografar as vias biliares,obtendo imagem panorâmica de enchimento, com extravasamento pela papilade valer para o duodeno

2- Quando realizados em aparelhos de raios-X telecomandados oucom dispositivos de imagem digital (subtração de imagem) a procedênciaserá a seguinte:

-Aquisições de imagens 1 por segundo durante 20 segundos, docu-mentado e tomando visível todo o trajeto.


Colangiografia Retrógrada EndoscópicaÉ o exame contrastado das vias bi l iares real izados via

fibroduodenoscópio, é indicado aos pacientes ictéricos.Do ponto de vista anatômico a bile produzida no fígado, alcança

os dúetulos bilíferos intra-hepáticos os quais, após confluências suces-sivas, terminam por formar os ductos hepático, direito e esquerdo; estaao nível da veia porta do fígado se une para formar o ducto hepáticocomum, um dos elementos do pedículo hepático.

O dueto hepático comum conflui com o ducto colédoco (biliarprincipal), este último se abre no duodeno, quase sempre juntamentecom o ducto pancreático principal, através do músculo esfíncter colédoco(papila duodenal).

A bile não flui diretamente do fígado para o duodeno. Isto é pos-sível porque na desembocadura do colédoco há um dispositivo muscular(papila de Oddi) que controla a abertura e o fechamento deste dueto.

Quando fechado, a bile reflui para a vesícula biliar, onde é arma-zenada e concentrada. A contração da vesícula biliar eliminando o seuconteúdo no colédoco através do dueto cístico coincide com a aberturada papila.

A extirpação da vesícula biliar (colecistectomia) afeta pouco aexcreção biliar, porque ela se regulariza rapidamente.

Este exame é realizado por um médico gastroendoscopista, oqual introduzindo fibroscópio (fibroduodenoscópio) na boca do paciente,passa pelo esôfago, atravessa todo o estômago, até o duodeno locali-zando a papila duodenal (Vater-oddi) onde será injetado um meio decontraste positivo hidrossolúvel diretamente dentro das vias biliares viaretrógrada.

Este exame deve ser realizado em aparelhos de raios-x comintensificador de imagem (TV).

Obs. : Através do fibroduodenoscópio. poderão ser realizadosvários exames de vias hepáticas.


Urografia ExcretoraÉ o estudo radiológico contrastado dos rins, ureteres e bexiga e tor-

nou-se possível de ser realizado a partir de 1930, necessita de um ótimopreparo intestinal, na véspera do exame.

1- Solicitar ao paciente que esvazie a bexiga (miccione) e realizaruma radiografia piloto (simples de abdômen).

2- O exame será cancelado a critério médico, devido às condiçõesdo preparo.

3- O meio de contraste positivo hidrossolúvel será injetado viaendovenosa de acordo com o peso e idade do paciente (aproximadamente 01a 1,5ml p/kg)

Serão realizadas radiografias após o inicio da administração do meiode contrastes com os seguintes tempos de intervalos;

Fase nefrográfica -Técnica de Poutasse:-1 minuto (localizado das lojas renais, é aconselhável realizar está

radiografia com corte medial dos rins utilizando um planigráfo)-2 minutos (localizado das lojas renais, é aconselhável realizar está

radiografia com corte medial dos rins utilizando um planigráfo ).-3 minutos (localizado das lojas renais, é aconselhável realizar está

radiografia com corte medial dos rins utilizando um planigráfo).

Fase estudo aparelho urinário panorâmico:-5 minutos (visualizando todo o abdômen panorâmico)-10 minutos (localizada das lojas renais e se possivel com compres-

são na região distal dos ureteres-compressão das lojas renais).-15 minutos (abdômen panorâmico e com descompressão das lojas

renais).-20 minutos (abdômen panorâmico)radiografia pós miccional (residual), também conhecida como prova

de Brasch.

A prova de Brasch é especialmente recomendada em pacientes dosexo masculino, com idade superior a 40 anos.

Obs.: Para visualizar melhor os ureteres poderemos realizar a radio-grafia de 20 minutos em decúbito ventral ou solicitar ao paciente, tossir antesda exposição radiográfica.

A prova de Wast-out consiste em administrar um agente diuréticodurante a realização da Urografia Excretora, a injeção deve ser aplicada emtomo de 10 minutos, após o meio de constrate ter percorrido pelo sistemaurinário do paciente, efetuando as demais exposições radiográficas descri-tas acima.


Fotos Ilustrativas de Urografia Excretora comPlanigrafia na fase Nefrograma

SIMPLES NEFROGRAMA

15 MINUTOS PÓS MICCIONAL


Uretrocistografia MiccionalÉ o estudo radiológico contrastados da uretra, bexiga e re-

fluxo vésico ureteral, realizado em pacientes de ambos os sexos.Caso seja solicitada a fase miccional e retrógrada, a fase

retrógrada deverá sempre anteceder a fase miccional nos pacien-tes do sexo masculino, sendo que somente estes se submetem àfase retrógrada.

Realizar radiografia piloto, com bexiga vazia (abdômen sim-ples). Após a passagem de uma sonda vesical (uretral), o meio decontraste positivo hidrossolúvel será diluído (aproximadamente 60ml) em um frasco de soro fisiológico (aproximadamente 250ml) éconectada a sonda vesical, deixar fluir até obter o pequeno, médioe grande enchimento da bexiga, documentando radiograficamentetodos esses enchimentos.

Estas radiografias proporcionarão estudos de possíveis re-fluxos vésico ureterais e estudo da parede da bexiga. Principal-mente as radiografias de grande enchimento devem conter todo otrato urinário (abdômen panorâmico).


Uretrocistografia RetrógradaÉ o estudo radiológico contrastado da extensão da uretra masculi-

na e pesquisa de cálculos, estenoses, etc.Fazer radiografia piloto da região pélvica (bexiga vazia).

Tomar os devidos cuidados assépticos da região genital principalmente aoredor da glande e meato urinário.

Usar o meio de contraste positivo hidrossolúvel, diluído em sorofisiológico na cuba, rim em proporção aproximada de 60% contraste e 40%soro, obtendo um total de aproximadamente 100ml.

Conectar o equipamento no meato urinário (garra metálica), esten-dendo a uretra o rnáxirno possível e não permitir a entrada de ar na uretra etambém no embolo da seringa (risco de causar pseudo-imagem).

O paciente será submetido ás exposições radiográficas em O.A.D.e O.A.E.

Exposições Radiográficas:-Injetando-se aproximadamente 50ml do meio de contraste, ao se

aproximar dos 30ml, efetua-se a exposição de raios-X em oblíqua, em filme24x30 ou 35x35, contendo a uretra e bexiga.

-Injetando-se aproximadamente 50ml do meio de contraste, ao seaproximar dos 20ml, efetua-se, em filme 24x30 ou 35x35, contendo a uretrae bexiga.

Neste exame obteremos o pequeno enchimento da bexiga (aproxi-madamente 80 a 100ml). Em certos casos poderá ser realizada a radiogra-fia pós-miccional, sob acompanhamento médico.


Uretrocistografia com CorrentinhaÉ o estudo radiológico contrastado da incontinência de esforço

urinário feminino, prolapso na base bexiga e tem também o objetivo dernensurar o ângulo entre a uretra e a bexiga. Após preparo intestinal, jejumsólido de 12 horas e boa restrição líquida, e se possível tricotomia da regiãogenital antes da realização do exame, procedência está que fica a critériomédico. Em seguida:

- Realizar a passagem da correntinha pela uretra e posteriormenteda sonda vesical.

- Encher a bexiga na proporção aproximada de 40% com um meiode contraste positivo hidrossolúvel e 60% de soro fisiológico (fazendo umtotal aproximado de 250/300ml).

- Conectar o equipo de soro diluído com constrate, na sonda vesical.- Deixar fluir o soro e observar que cesse o gotejarnento no equipo,

para que se obtenha o enchimento normal da bexiga.- Retira-se a sonda com cuidado, ficando somente a correntinha.- Realizar radiografias com a paciente em AP e Perfil absoluto.

Radiografias:- Frente AP e Perfil absoluto da bexiga em repouso (relaxada)- Frente APe Perfil absoluto da bexiga com esforço simulando a

saída da urina- Radiografias miccionando e pós-miccional fica a critério médico.

Obs.: Na falta da correntinha, poderá como recurso: Após a intro-dução do meio de contraste na bexiga utilizar uma sonda uretral comconstrate não Hidrossolúvel (sulfato de bário) dentro dela (na quantidadesuficiente apenas para enche-Ia) mantendo-a na uretra.


Pielografia Ascendente ou RetrógradaÉ o estudo radiológico contrastado do sistema urinário em pa-

cientes onde não se obteve uma boa visualização renal e ureteral emexames anteriores (normalmente urografia excretora insatisfatória). Opreparo intestinal fica a critério médico.

Exame:Um Cateter retrógrado é introduzido via uretra, durante

cistoscopia, sob efeito anestésico no paciente.O médico urologista injetará o meio de contraste positivo

hidrossolúvel nefrotrópico através do cateter, na quantidade apropriadaao paciente diretamente no lado da via urinária a ser estudada.

Apostila de Todos Contrastado

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