pou Timoun, Adilt ak Fanmi APLIKASYON pou Asirans Sante
pou Timoun, Adilt ak
Fanmi
APLIKASYON pou Asirans Sante
DOH-4220-I ht 3/15 (paj 2 nan 4) NYS DOH
DEKLARASYON KONSÈNAN SEKRÈ ENFÒMASYON Tout enfòmasyon ou bay nan aplikasyon sa a ap rete an sekrè. Sèl moun k ap wè enfòmasyon sa yo se Moun ki Fasilite Enskripsyon yo ak ajans Eta a oswa ajans lokal yo ak plan sante yo ki bezwen konnen enfòmasyon sa yo pou yo kapab detèmine si ou (moun ki aplike a) ak moun lakay ou yo kalifye. Moun ki ede ou avèk aplikasyon sa a pa kapab diskite sou enfòmasyon yo avèk okenn moun, sof yon sipèvizè oswa ajans Eta a oswa ajans lokal yo oswa plan sante ki bezwen enfòmasyon sa yo.
SEKSYON B Enfòmasyon sou Kay la
SEKSYON A Enfòmasyon sou Moun ki Aplike a
Nou bezwen kapab kontakte moun ki aplike pou asirans sante a. Adrès kay kote moun ki aplike pou asirans sante a ap viv. Adrès postal, si li diferan, se kote ou vle pou nou voye kat asirans sante yo ak avi yo ba ou konsènan dosye ou. Ou kapab fè nou konnen si ou vle pou yon lòt resevwa enfòmasyon yo sou dosye ou epi/oswa pou lòt moun nan kapab diskite sou dosye ou.
EKSPLIKASYON
TANPRI LI tout sa ki nan tiliv aplikasyon an anvan ou kòmanse ranpli fòm aplikasyon an. Si ou aplike SÈLMAN pou timoun yo oswa si ou se yon fanm ansent ki aplike poukont ou, ou dwe ranpli sèlman Seksyon A jiska G epi Seksyon I ak J. Lòt moun ki aplike yo dwe ranpli tout seksyon yo.
Si ou gen laj 65 ane oswa plis, si ou se yon avèg sètifye, yon moun andikape sètifye, oswa yon moun k ap pran swen nan yon enstitisyon medikal, epi si ou aplike pou pwoteksyon swen sante nan kay retrèt, ou dwe ranpli Seksyon Siplemantè A tou. Seksyon siplemantè a gen ladan kesyon sou resous ou yo, tankou lajan ou gen labank oswa kay ou posede.
Kèlkeswa lè ou wè mo nan aplikasyon an, ale nan seksyon “Dokiman ki Nesesè Lè Ou Aplike pou Asirans Sante” pou yon jwenn yon lis dokiman sipò ki akseptab.
FASON POU JWENN ÈD Lè ou aplike pou asirans sante, ou PA bezwen ale nan depatman sosyal sèvis zòn ou oswa nan biwo yon Moun ki Fasilite Enskripsyon pou fè yon entèvyou, men ou KA vini nan biwo yon Moun ki Fasilite Enskripsyon oswa ou ka kontakte li pou ede ou ranpli fòm aplikasyon sa a. Ou kapab jwenn yon lis Moun ki Fasilite Enskripsyon kote ou te pran aplikasyon sa a, oswa ou ka rele 1-800-698-4543 pou jwenn lis la. TOUT ÈD YO BAY LA GRATIS. (1-877-898-5849 TTY liy pou moun ki mal pou tande)
OBJEKTIF APLIKASYON SA A Ranpli aplikasyon sa a si ou vle asirans sante garanti depans medikal yo. Ou kapab itilize aplikasyon sa a pou aplike pou Medicaid, Family Planning Benefit Program, oswa pou jwenn èd pou peye prim asirans sante ou. Ou kapab aplike pou tèt ou epi/oswa pou manm fanmi pwòch ou k ap viv avèk ou.
SI OU BEZWEN ÈD POU RANPLI APLIKASYON SA A AKÒZ YON ANDIKAP, RELE DEPATMAN SOSYAL SÈVIS ZÒN OU. Y AP FÈ TOUT EFÒ POU BAY ARANJMAN REZONAB POU SATISFÈ BEZWEN OU YO.
Tanpri mete enfòmasyon pou tout moun k ap viv avèk ou menmsi yo pa aplike pou asirans sante. Li enpòtan pou bay non tout moun k ap viv avèk ou pou nou kapab pran yon desizyon kòrèk sou kalifikasyon an. Mete non jèn fi (non legal anvan maryaj), si sa aplike pou moun nan. Epitou mete Vil, Eta ak Peyi kote moun nan fèt. Si yon moun te fèt deyò Etazini, senpleman ekri peyi kote moun nan te fèt la. Nou bezwen tou, pou chak moun ki aplike, tout non jèn fi manman an li (prenon ak non fanmi) Nou ka itilize enfòmasyon sa yo pou jwenn prèv dat moun ki aplike a fèt nan sèten sikonstans.
Èske moun sa a ansent? Si li ansent, kilè l ap akouche tibebe a? Enfòmasyon sa yo ap ede nou detèmine kantite moun ki nan fanmi ou. Yon fanm ansent konte pou de (2) moun.
Sa ou ye pou moun ki nan Liy 1. Eksplike kisa chak moun ye pou moun ki endike nan Liy 1 (pa egzanp, madanm/mari, pitit, bofis/bèlfi, frè, sè, nyès, neve, elatriye.)
Pwoteksyon Asirans Sante Piblik. Si oumenm oswa nenpòt moun k ap viv avèk ou deja enskri oswa te enskri anvan nan Medicaid, Family Planning Benefit Program, oswa nan nenpòt lòt fòm èd piblik tankou Koupon pou Manje (Food Stamps), nou bezwen konnen sa. Epitou, fè nou konnen nimewo idantifikasyon Kat Idantifikasyon Avantaj Eta New York la.
Nimewo Social Security. Ou ta dwe bay yon nimewo Social Security pou tout moun ki aplike yo, si moun nan gen youn. Si moun nan pa gen yon Nimewo Social Security, kite kaz la vid.
Kondisyon Sitwayènte oswa Kondisyon Imigrasyon. Enfòmasyon sa yo nesesè sèlman pou moun ki aplike pou asirans sante. Fanm ansent yo pa bezwen reponn kesyon sa a. Pou kalifye pou asirans sante, lòt moun ki gen laj 19 ane ak plis dwe se sitwayen ameriken oswa yo dwe nan yon kategori imigrasyon ki kalifye yo. Nou bezwen wè swa dokiman orijinal sitwayènte ameriken ak idantite oswa kopi dokiman sa yo. Tanpri kontakte depatman sosyal sèvis zòn ou oswa rele 1-800-698-4543 pou konnen ki kote ou kapab pote dokiman sa yo. Tanpri sonje si ou nan Medicare, oswa si w ap resevwa avantaj pou Andikap nan Social Security men ou pa kalifye pou Medicare, li pa nesesè pou bay dokiman sou sitwayènte ou oswa sou idantite ou.
VOYE PRÈV
DOH-4220-I ht 3/15 (paj 3 nan 4)
NYS DOH
Ekri depans ou fè pa mwa pou lojman ou. Sa gen ladan peman lwaye ou, peman prè ipotekè ou chak mwa oswa lòt peman pou lojman. Si ou gen yon peman prè ipotekè, mete taks sou kay la nan kantite lajan ou fè nou konnen an. Si ou patisipe nan fè depans pou lojman ou oswa si lwaye ou sibvansyone, tanpri fè nou konnen sèlman konbyen lajan OU peye nan peman lwaye ou oswa nan prè ipotekè ou. Si ou peye pou dlo, fè nou konnen konbyen lajan ou peye epi konbyen fwa.
Si ou gen bòdwo medikal ki peye oswa ki pa peye nan dènye twa (3) mwa yo, Medicaid ka gen posiblite pou peye frè sa yo. Fè nou konnen pou kimoun bòdwo sa yo ye epi nan ki mwa. Mete kopi bòdwo medikal yo ansanm avèk aplikasyon sa a. Nòt: Peryòd twa (3) mwa a kòmanse lè depatman sosyal sèvis zòn ou resevwa aplikasyon ou oswa lè ou rankontre avèk yon Moun ki Fasilite Enskripsyon. W ap bezwen fè nou konnen ki revni ou t ap touche pou nenpòt mwa pase lè ou gen bòdwo medikal pou nou kapab wè si ou kalifye pandan moman sa a. Nou mande ou kote ou t ap viv tou nan dènye twa (3) mwa yo, paske sa ka afekte mwayen ou pou peye pou ansyen bòdwo yo. Nou poze ou kesyon sou nenpòt pwosè ki annatant oswa sou pwoblèm sante yon lòt moun lakòz ou genyen pou nou konnen si yon lòt moun ta dwe peye pou nenpòt pòsyon nan frè pou peye pou swen medikal ou.
Kesyon sa yo ap ede nou detèmine ki pwogram ki pi bon pou chak moun ki aplike, epi ki sèvis ki ka nesesè. Yon moun ki andikape, ki gen yon maladi grav oswa ki gen gwo bòdwo medikal ka jwenn plis sèvis sante. Ou ka gen yon andikap si aktivite chak jou ou limite akòz yon maladi oswa yon pwoblèm medikal ki dire 12 mwa oswa ou prevwa k ap dire omwen 12 mwa. Si ou avèg, si ou andikape, si ou gen yon maladi kwonik oswa si ou bezwen swen nan kay retrèt, w ap bezwen ranpli Seksyon Siplemantè A. Si ni oumenm ni nenpòt ki aplike pa avèg, pa andikape, pa gen yon maladi kwonik oswa pa nan yon kay retrèt, ale nan Seksyon G.
Asirans Sante
Depans pou Lojman
Lòt Kesyon sou Sante
Moun ki Avèg, Andikape, ki Gen yon Maladi Kwonik, oswa k ap Pran Swen nan Kay Retrèt
Revni Kay la (Lajan ou Resevwa)
Nan seksyon sa a, bay lis tout kalite revni (lajan ou resevwa) ak kantite lajan moun ki nan endike nan lis nan Seksyon B a resevwa.
Tanpri fè nou konnen konbyen lajan ou fè anvan yo retire taks yo.
Si pa gen lajan k ap vini lakay ou, eksplike kijan ou peye pou depans pou viv, tankou manje ak lojman.
Nou bezwen konnen si ou te chanje djòb oswa si ou se yon etidyan.
Nou bezwen konnen tou si ou peye yon lòt moun oswa yon lòt kote, tankou yon sant gadri, pou pran swen pitit ou yo oswa madanm/mari andikape ou oswa paran ou pandan w ap travay oswa pandan ou ale lekòl. Si ou fè sa, nou bezwen konnen kantite lajan ou peye. Nou ka retire nan kantite lajan ou peye pou frè sa yo nan kantite lajan nou konte kòm revni ou.
ENFÒMASYON SOU RESPONSABLITE PIBLIK
Sèvis Sitwayènte ak Imigrasyon Etazini (United States Citizenship and Immigration Services, USCIS) endike enskripsyon nan Medicaid, oswa nan Family Planning Benefit Program PA KAPAB afekte posiblite yon moun pou jwenn yon grinkat, pou moun nan vin yon sitwayen ameriken, pou moun nan sipòte yon manm fanmi, oswa pou moun nan vwayaje pou antre epi sòti nan peyi a. Sa pa vrè si Medicaid peye pou swen sante alontèm alaplas yon kay retrèt oswa yon lopital sikyatrik.
Leta p ap rapòte okenn enfòmasyon ki nan aplikasyon sa a ba USCIS.
Ras/Gwoup Etnik. Ou pa gen obligasyon pou bay enfòmasyon sa yo epi sa ap ede nou asire tout moun jwenn posiblite pou antre nan pwogram yo. Si ou ranpli aplikasyon sa a, itilize kòd ki endike nan aplikasyon an ki pi byen dekri ras oswa orijin etnik chak moun. Ou ka chwazi plis pase youn.
SEKSYON C
SEKSYON D
SEKSYON E
SEKSYON G
SEKSYON F
Li enpòtan pou fè nou konnen si nenpòt ki aplike gen pwoteksyon oswa kapab gen pwoteksyon nan asirans sante yon lòt moun. Enfòmasyon sa yo ka afekte kalifikasyon yo pou pwoteksyon asirans lan; pou kèk moun ki aplike, nou kapab retire kantite lajan ou peye pou asirans sante nan kantite lajan nou konte kòm revni; oswa nou ka peye frè prim asirans sante ou si nou detèmine si li efikas.
Nou ka ede ou peye prim asirans sante a si ou gen oswa si ou kapab gen asirans lan nan travay ou. N ap bezwen rasanble plis enfòmasyon sou asirans lan, epi n ap voye yon kesyonè sou asirans lan ba ou pa lapòs.
DOH-4220-I ht 3/15 (paj 4 nan 4) NYS DOH
State of New YorkDepartment of Health
SEKSYON I Chwa Plan Sante
Kisa yon Plan Sante ye? Aplikasyon pou pwogram yo nan Access NY Health Care ka vle di ou resevwa pwoteksyon asirans sante ou nan yon Plan Swen Sante Kontwole. Lè ou antre nan yon plan, ou chwazi yon doktè (Pwofesyonèl Swen Sante Prensipal oswa PCP) nan plan an pou satisfè bezwen regilye ou yo. Si ou vle kontinye swiv doktè ou genyen an, ou bezwen chwazi plan ki travay avèk doktè ou. Plan Swen Sante Kontwole yo konsantre sou swen sante pou prekosyon yon fason pou ti pwoblèm yo pa tounen gwo pwoblèm. Si ou bezwen yon espesyalis, PCP ou ap voye ou ba youn.
Kimoun ki Dwe Chwazi yon Plan Sante? PIFÒ moun ki kalifye pou Medicaid DWE chwazi yon plan sante pou yo jwenn pifò avantaj Medicaid yo. Kontinye li dokiman an pou konnen kijan pou jwenn plis enfòmasyon sou sa.
SEKSYON J Siyati
Tanpri li paragraf ki nan seksyon sa a avèk anpil atansyon, epitou li seksyon Kondisyon, Dwa ak Responsablite yo. Answit, ou dwe siyen epi date aplikasyon an.
NÒT: Si nou jwenn oumenm oswa yon manm fanmi ou kalifye pou Medicaid, epi si w ap viv nan yon konte ki pa egzije moun ki nan Medicaid pou yo antre nan yon plan sante, w ap toujou antre nan plan sante ou chwazi a si li bay Medicaid, sof si ou koche kaz ki nan aplikasyon ki di ou pa vle antre nan plan an, oswa sof si ou fè nou konnen ou pa vle antre nan plan an depi ou rele depatman sosyal sèvis zòn ou oswa depi ou voye yon lèt ba yo.
Paran oswa Madanm/Mari ki p ap Viv nan Kay la oswa ki Mouri
Si nenpòt nan moun ki aplike yo gen yon madanm/mari oswa yon paran ki absan, ou dwe ranpli seksyon sa a pou nou kapab wè si gen sipò medikal ki disponib pou ou oswa pou pitit ou.
Fanm ansent yo pa bezwen reponn kesyon sa yo jouk nan 60 jou apre yo akouche pitit yo. Tout lòt moun ki aplike epi ki gen laj 21 ane oswa plis dwe gen volonte pou bay enfòmasyon sou yon paran yon timoun minè ki aplike oswa sou yon madanm/mari ki p ap viv nan kay la pou li kalifye pou asirans sante, sof si gen yon rezon valab. Yon egzanp "rezon valab" se laperèz domaj fizik oswa domaj emosyonèl pou ou oswa pou yon manm fanmi ou. Kesyon 2 konsène PARAN nenpòt timoun ki aplike epi ki poko gen laj 21 ane. Kesyon 3 konsène MADANM/MARI nenpòt moun ki aplike.
Si paran yo pa vle bay enfòmasyon sa yo, timoun ki aplike a ka toujou kalifye pou Medicaid.
SEKSYON HKijan Mwen Konnen Ki Plan Sante pou Mwen Chwazi epi Si Mwen Kapab Antre nan Plan an? Pou Medicaid, si ou vle chèche konnen kijan plan swen sante kontwole yo fonksyone, si ou gen pou antre ladan, ak fason pou chwazi yon plan, rele Medicaid CHOICE nan nimewo 1-800-505-5678, oswa rele depatman sosyal sèvis lokal ou oswa ale nan biwo yo. Mande yon Gwoup Dokiman Edikasyon sou Swen Sante Kontwole. Enfòmasyon sou plan sante yo disponib tou nan sitwèb NYSDOH nan www.nyhealth.gov. Ou kapab antre nan plan an nan telefòn depi ou rele 1-800-505-5678.
NYS
DOH
DOH
-422
0B h
t 3/1
5 (p
aj 1
nan
3)
DO
KIM
AN
KI N
ESES
È LÈ
OU
APL
IKE
POU
ASI
RAN
S SA
NTE
Ou d
we
bay
prèv
idan
tite
ou, p
rèv
ki m
ontr
e ou
se si
tway
en a
mer
iken
ak/
osw
a pr
èv k
i mon
tre
Kond
isyo
n Im
igra
syon
ou
ak D
at o
u Fè
t.
Ou k
apab
bay
YOU
N n
an d
okim
an k
i anb
a la
yo
pou
pwou
ve o
u se
Sitw
ayen
Am
erik
en, I
dant
ite o
u ak
Dat
ou
Fèt:
☐
Tili
v pa
spò
amer
iken
/kat
OSW
A
☐
Sèt
ifika
Nat
iraliz
asyo
n (F
òm N
-550
osw
a N
570
DHS)
OSW
A
☐
Sèt
ifika
Sitw
ayèn
te A
mer
iken
(Fòm
N-5
60 o
swa
N-5
61 D
HS)
OSW
A
☐
Lis
ans C
hofè
Ava
nse
Eta
New
Yor
k (E
DL).
Lè y
oun
nan
doki
man
ki a
nwo
la y
o pa
dis
poni
b, o
u ka
itili
ze Y
ON d
okim
an n
an C
HAK
nan
lis k
i anb
a la
yo
pou
pwou
ve si
tway
ènte
ou
ak/o
swa
idan
tite
ou.
Lis s
a a
pa g
en to
ut b
agay
lada
n. S
i ou
pa g
en y
oun
nan
doki
man
sa y
o, ta
npri
ale
nan
seks
yon
eksp
likas
yon
“Fas
on p
ou Jw
enn
Èd”.
Doki
man
ki g
en *
toup
re li
tou
mon
tre
dat o
u fè
t
* En
skri
psyo
n ou
pa
kapa
b fè
t jou
k lè
nou
rese
vwa
tout
dok
iman
ki N
ESES
È yo
. Si o
u be
zwen
èd
pou
jwen
n ne
npòt
nan
dok
iman
sa
yo, f
è no
u ko
nnen
sa.
OU P
A BE
ZWEN
MON
TRE
NOU
TOU
T DO
KIM
AN S
A YO
. Nou
bez
wen
sèlm
an d
okim
an k
i apl
ike
pou
ou o
swa
pou
lòt m
oun
ki a
plik
e yo
. N a
p be
zwen
wè
kopi
dok
iman
yo
pou
idan
tite
ak
sitw
ayèn
te a
mer
iken
. Tan
pri k
onta
kte
depa
tman
sèvi
s sos
yal l
okal
ou
osw
a re
le n
imew
o 1-
800-
698-
4543
pou
kon
nen
ki k
ote
ou k
apab
pot
e do
kim
an si
tway
ènte
am
erik
en o
u. A
npil
depa
tman
sèvi
s sos
yal l
okal
pa
akse
pte
doki
man
ori
jinal
yo
pa la
pòs,
pou
tèt s
a ko
ntak
te y
o si
ou
vle
voye
dok
iman
sa y
o pa
lapò
s. O
u ka
pab
voye
kop
i lòt
dok
iman
yo
ansa
nm a
vèk
aplik
asyo
n ou
.
Sitw
ayèn
te A
mer
iken
☐
Bat
istè
Am
erik
en*
☐
Sèt
ifika
Nes
ans y
o ba
y na
n De
patm
an-D
eta
(F
òm F
S-54
5 os
wa
DS-1
350)
*
☐
Rap
ò N
esan
s Tim
oun
ki F
èt n
an P
eyi E
tran
je (F
S-24
0)
☐
Kat
Idan
tite
Sitw
ayen
Am
erik
en (F
òm I-
197
osw
a I-
179)
☐
Dok
iman
Trib
i Am
eren
dyen
*
☐
Dos
ye R
elijy
on/L
ekòl
*
☐
Dos
ye sè
vis m
ilitè
ki m
ontr
e ko
te o
u fè
t nan
Eta
zini
☐
Jijm
an fi
nal a
dops
yon
☐
Dok
iman
ki p
wou
ve o
u ka
lifye
pou
vin
sitw
ayen
am
erik
en a
nba
Lw
a 20
00 so
u Si
tway
ènte
Tim
oun
Si o
u pa
itili
ze d
okim
an k
i mon
tre
dat o
u fè
t, ou
dw
e so
umèt
you
n na
n do
kim
an k
i anb
a la
yo
tou:
☐
Pap
ye m
arya
j
☐ N
YS B
enef
it Id
entif
icat
ion
Card
Idan
tite
☐
Lis
ans C
hofè
osw
a ka
t ID
Leta
ki g
en fo
to*
☐
Kat
ID y
o ba
y na
n yo
n aj
ans g
ouvè
nman
fede
ral,
gouv
ènm
an e
ta o
swa
gouv
ènm
an lo
kal b
ay
☐
Kat
Fòs
Lam
e Et
azin
i osw
a do
sye
anw
olm
an o
swa
Ka
t Mar
en K
omès
an G
adkò
t Am
erik
en
☐
Kat
ID le
kòl k
i gen
yon
foto
(ka
mon
tre
dat o
u fè
t tou
)
☐
Sèt
ifika
Deg
re sa
n en
dyen
osw
a lò
t dok
iman
trib
i Am
eren
dyen
/Nat
ifnat
al A
lask
a
ki g
en fo
to
☐
Dos
ye L
ekòl
ki V
erify
e, D
osye
Lek
òl M
atèn
èl o
swa
Gadr
i ki V
erify
e (p
ou ti
mou
n ki
pok
o ge
n la
j 18
zan)
(k
a m
ontr
e da
t ou
timou
n na
n fè
t)
☐
Dos
ye K
linik
, dos
ye D
oktè
osw
a do
sye
Lopi
tal (
pou
timou
n ki
pok
o ge
n la
j 18
zan)
*
Non
Mou
n ki
Apl
ike
Dat A
plik
asyo
n an
*Tan
pri r
etou
nen
tout
dok
iman
ki n
eses
è yo
anv
an d
at:
o
swa
ou k
a jw
enn
refi
pou
aplik
asyo
n an
.
Si o
u pa
yon
sitw
ayen
Eta
zini
Lis k
i anb
a la
a g
en k
èk fò
m k
omen
Sèv
is S
itway
ènte
ak
Imig
rasy
on E
tazi
ni (U
nite
d St
ates
Citi
zens
hip
and
Imm
igra
tion
Serv
ices
, USC
IS) y
o iti
lize
pou
mon
tre
kond
isyo
n im
igra
syon
ou.
Li
s sa
a pa
gen
tout
enf
òmas
yon
yo la
dan.
Si o
u pa
gen
you
n na
n do
kim
an sa
yo,
tanp
ri al
e na
n se
ksyo
n "K
ijan
pou
Jwen
n Èd
" ens
trik
syon
yo.
Nou
bez
wen
wè
YOUN
nan
dok
iman
ki e
ndik
e an
ba la
yo
pou
pwou
ve K
ondi
syon
Imig
rasy
on o
u, Id
antit
e ou
ak
Dat o
u Fè
t:Do
kim
an k
i gen
* to
upre
yo
mon
tre
dat o
u fè
t la
tou
Kond
isyo
n Im
igra
syon
/Idan
tite
☐
Kat
Rez
idan
Pèm
anan
I-55
1 (“
Grin
kat”
)*
☐
I-6
88B
osw
a I-
766
Kat O
toriz
asyo
n po
u Tr
avay
*
DOH
-422
0B h
t 3/1
5 (p
aj 2
nan
3)
NYS
DOH
Kond
isyo
n Im
igra
syon
, men
ou
bezw
en y
on d
okim
an id
antit
e si
plem
antè
☐
Dos
ye D
at o
u Ri
ve/D
at o
u Al
e na
n Fò
m I-
94
☐
Fòm
USC
IS I-
797
Avi p
ou A
ksyo
n
Adrè
s Kay
: Adr
ès sa
a d
we
se m
enm
adr
ès a
vèk
sa o
u ek
ri n
an S
eksy
on A
apl
ikas
yon
an. P
rèv
la d
we
gen
dat n
an 6
mw
a ki
vin
i apr
e lè
ou
te si
yen
aplik
asyo
n an
.
☐
Res
i afè
maj
/lèt/
lway
e ki
gen
adr
ès k
ay m
èt k
ay la
ba
ou
☐
Bòd
wo
Sèvi
s Pib
lik (g
az, k
oura
n el
ektr
ik, t
elef
òn, k
ab te
levi
zyon
, gaz
osw
a dl
o)
☐
Dos
ye e
npo
loka
tif o
swa
etad
kont
prè
ipot
èk
☐ L
isan
s cho
fè (s
i yo
ba o
u li
nan
dèny
e 6
mw
a yo
)
☐ K
at ID
gou
vènm
an k
i gen
adr
ès o
u la
dan
☐ A
nvlò
p ki
tenb
re o
swa
kat p
osta
l (no
u pa
kap
ab it
ilize
li si
ou
voye
li n
an y
on B
wat
Pos
tal)
Soci
al S
ecur
ity
☐ L
èt R
ekon
pans
/Sèt
ifika
☐
Eta
dkon
t ava
ntaj
chak
ane
☐
Kor
espo
ndan
s ki s
òti n
an S
ocia
l Sec
urity
Adm
inis
trat
ion
Wor
kers
’ Com
pens
atio
n
☐ L
èt re
konp
ans
☐
Sou
ch ch
èk
Sipò
Tim
oun/
Pans
yon
Alim
antè
☐ L
èt m
oun
k ap
bay
sipò
☐
Lèt
ki s
òti n
an tr
ibin
al
☐
Sou
ch ch
èk si
pò ti
mou
n/pa
nsyo
n al
iman
tè
☐
Kop
i Epi
card
New
Yor
k ki
enp
rime
☐
Kop
i enf
òmas
yon
sou
kont
sipò
tim
oun
nan
sitw
èb
ww
w.n
ewyo
rkch
ildsu
ppor
t.com
☐
Kop
i eta
dkon
t lab
ank
ki m
ontr
e de
po d
irèk
Avan
taj V
eter
an
☐ L
èt re
konp
ans
☐
Sou
ch ch
èk a
vant
aj
☐
Kor
espo
ndan
s ki s
òti n
an V
eter
ans A
ffairs
Pem
an F
òs L
ame
☐
Lèt
reko
npan
s
☐
Sou
ch ch
èk
Revn
i nan
Lw
aye
osw
a na
n Lw
aye
Chan
m K
ay/P
ansy
on
☐ L
èt lo
katè
chan
m, p
ansy
onè,
loka
tè b
ay
☐
Sou
ch ch
èk
Ente
rè/D
ivid
ann/
Way
ote
☐
Dèn
ye e
tadk
ont l
aban
k, k
oper
ativ
osw
a
enst
itisy
on fi
nans
ye
☐
Lèt
kou
tye
bay
☐
Lèt
aja
n ba
y
☐
109
9 os
wa
fòm
dek
lara
syon
taks
(si l
òt d
okim
an y
o
pa d
ispo
nib)
Salè
ak
Pem
an
☐ S
ouch
chèk
pem
an
☐
Lèt
pat
won
bay
sou
papy
e an
tèt k
onpa
yi a
n, k
i siy
en e
pi k
i gen
dat
lada
n
☐
Dèn
ye fò
m d
ekla
rasy
on ta
ks k
i siy
en e
pi k
i gen
dat
ak
tout
Tabl
o yo
**
☐
Dos
ye b
izni
s/pe
wòl
Trav
ay E
ndep
anda
n
☐ D
ènye
fòm
dek
lara
syon
taks
ki si
yen
epi k
i gen
dat
ak t
out T
ablo
yo**
☐
Dos
ye sa
lè a
k de
pans
/dos
ye b
izni
s
Avan
taj p
ou C
hom
aj
☐
Lèt
Rek
onpa
ns/S
ètifi
ka
☐
Eta
dkon
t ava
ntaj
chak
mw
a na
n N
YS D
epar
tmen
t of L
abor
☐
Enp
resy
on e
nfòm
asyo
n so
u ko
nt b
enef
isyè
nan
si
twèb
NYS
Dep
artm
ent o
f Lab
or (w
ww
.labo
r.sta
te.n
y.us)
☐
Kop
i Dire
ct P
aym
ent C
ard
ki e
nprim
e
☐
Kor
espo
ndan
s ki s
òti n
an N
YS D
epar
tmen
t of L
abor
Pans
yon
Priv
e/An
wite
☐
Eta
dkon
t ki s
òti n
an p
ansy
on/a
nwiteDO
KIM
AN
KI N
ESES
È LÈ
OU
APL
IKE
POU
ASI
RAN
S SA
NTE
PRÈV
DÈN
YE R
EVN
I OU,
OSW
A RE
VNI O
U TA
KA
RESE
VWA
PIDE
VAN
TAN
KOU
AVAN
TAJ P
OU C
HOM
AJ O
SWA
YON
PW
OSÈ:
Ou
dwe
bay
yon
lèt,
etad
kont
ale
kri,
osw
a ko
pi ch
èk o
swa
souc
h ch
èk,
trav
ay, m
oun
osw
a aj
ans k
i pey
e re
vni a
n ba
y. O
U PA
BEZ
WEN
MON
TRE
NOU
TOU
T DO
KIM
AN S
A YO
, sèl
man
dok
iman
ki a
plik
e po
u ou
ak
pou
mou
n k
ap v
iv a
vèk
ou. L
i obl
igat
wa
pou
bay
yon
prèv
pou
chak
kal
ite re
vni o
u ge
nyen
. Bay
dèn
ye p
rèv
revn
i anv
an ta
ks o
u ak
nen
pòt l
òt d
edik
syon
. Prè
v la
dw
e ge
n da
t, li
dwe
gen
non
anpl
way
e a,
epi
tou
li dw
e m
ontr
e re
vni a
nvan
ded
iksy
on
pou
pery
òd p
eman
an.
Prè
v la
dw
e se
pou
kat
(4) d
ènye
sem
èn y
o, k
it ou
touc
he p
a se
mèn
, kit
ou to
uche
chak
de
sem
èn, o
swa
kit o
u to
uche
pa
mw
a. L
i enp
òtan
pou
enf
òmas
yon
sa y
o aj
ou.
☐ P
rèv
ki M
ontr
e ou
te K
ontin
ye a
p Vi
v na
n Et
azin
i anv
an
1 ye
janv
ye 1
972
** Ou
ka
itiliz
e fò
m d
ekla
rasy
on ta
ks s
ou re
vni k
i dife
ran
avèk
fòm
dek
lara
syon
revn
i po
u trav
ay e
ndep
anda
n po
u ap
likas
yon
yo a
nvan
1 y
e av
ril k
i vin
i apr
e an
e a.
DOH
-422
0B h
t 3/1
5 (p
aj 3
nan
3)
NYS
DOH
DO
KIM
AN
KI N
ESES
È LÈ
OU
APL
IKE
POU
ASI
RAN
S SA
NTE
Si o
u pe
ye p
ou jw
enn
swen
sant
e po
u pi
tit o
u yo
osw
a po
u pa
ran
ou y
o pa
ndan
w a
p tr
avay
, bay
you
n na
n do
kim
an k
i end
ike
anba
la y
o:
☐
Dek
lara
syon
ekr
i ki s
òti n
an sa
nt g
adri
osw
a lò
t pw
ofes
yonè
l sw
en sa
nte
timou
n/ad
ilt
☐
Chè
k ki
ani
le o
swa
resi
ki m
ontr
e pe
man
ou
fè y
o
Prèv
asi
rans
sant
e, b
ay to
ut sa
ki k
onsè
ne o
u:
☐
Prè
v dè
nye
asira
ns o
u (K
ontr
a As
irans
, Sèt
ifika
Asi
rans
osw
a Ka
t Asi
rans
)
☐
Lèt
Sis
pans
yon
Asira
ns S
ante
☐
Kat
Med
icar
e (K
at W
ouj,
Blan
ak
Ble)
Si o
u ge
n bò
dwo
med
ikal
nan
twa
(3) d
ènye
mw
a yo
, bay
tout
dok
iman
ki e
ndik
e an
ba la
a:
Pou
detè
min
asyo
n ka
lifik
asyo
n po
u de
pans
med
ikal
nan
dèn
ye tw
a (3
) mw
a yo
:
☐
Prè
v re
vni p
ou m
wa
(yo)
lè o
u te
fè d
epan
s lan
☐
Prè
v re
zida
ns/a
drès
kay
pou
mw
a (y
o) lè
ou
te fè
dep
ans l
an
☐
Bòd
wo
med
ikal
pou
twa
(3) d
ènye
mw
a yo
, kit
ou te
pey
e yo
kit
ou p
a t p
eye
yo
Reso
us (s
èlm
an si
ou
gen
plis
pas
e la
j 65
ane
osw
a si
ou
andi
kape
epi
si o
u pa
gen
tim
oun
ki p
oko
gen
laj 2
1 an
e ep
i k a
p vi
v av
èk o
u):
☐
Eta
dkon
t lab
ank:
kon
t kou
ran,
kon
t epa
y, ko
nt re
trèt
(IRA
ak
Keog
h)
☐
Eta
dkon
t aks
yon,
obl
igas
yon,
sètif
ika
☐
Kop
i kon
tra
Asira
ns-V
i
☐
Kop
i ara
njm
an fi
nans
ye p
ou a
ntèm
an o
swa
papy
e fo
n po
u an
plas
man
kav
osw
a ak
ò po
u an
tèm
an
☐
Pap
ye p
ou b
yen
imob
ilye
ki p
a ka
y ko
te o
u ab
ite
Prèv
Siti
yasy
on E
tidya
n po
u et
idya
n ko
lèj,
si w
ap
trav
ay:
☐
Kop
i orè
trav
ay
☐
Dek
lara
syon
kol
èj o
swa
iniv
èsite
bay
☐
Lòt
kor
espo
ndan
s kol
èj b
ay k
i mon
tre
sitiy
asyo
n et
idya
n an
DOH
-422
0 ht
3/1
5 (p
aj 1
nan
8)
NYS
DOH
(Kon
tinye
nan
paj
2)
Pren
on L
egal
, Dez
yèm
Pre
non,
Non
Fan
mi
Dat L
i Fè
t
Èske
m
oun
sa a
ap
like
pou
asir
ans
sant
e?
Èske
m
oun
sa a
an
sent
?
Èske
mou
n sa
a s
e pa
ran
yon
timou
n ki
ap
like?
Kisa
tim
oun
nan
ye p
ou
mou
n na
n ki
na
n Ka
z 1?
Si m
oun
sa a
gen
osw
a te
ge
n pw
otek
syon
asi
rans
pi
blik
lont
an, k
oche
kaz
ki
apl
ike
a.
Nim
ewo
Soci
al S
e-cu
rity
(si o
u ge
n yo
un)
*Ras
/ Gw
oup
Etni
k
01
02
Tanp
ri m
ake
yon
kaz
ki e
ndik
e Si
tway
ènte
osw
a Ko
ndis
yon
Imig
rasy
on o
u na
n m
oman
an.
Pa
nes
esè
pou
fa
nm a
nsen
t
ACC
ESS
NY
HEA
LTH
CA
RE M
edic
aid
TAN
PRI L
I tou
t apl
ikas
yon
an a
k EK
SPLI
KASY
ON y
o an
van
ou ra
npli
fòm
nan
. Tan
pri e
kri a
n lè
t det
ache
akl
è av
èk y
on p
lim b
le o
swa
nwa.
Nou
pa
kapa
b tr
avay
sou
yon
aplik
asyo
n ki
pa
fin ra
npli
epi s
a ap
lakò
z yon
reta
na
n de
sizy
on n
ap
pran
sou
aplik
asyo
n ou
.
Seks
yon
A
Seks
yon
B
Enfò
mas
yon
sou
Mou
n ki
Apl
ike
Tanp
ri fè
nou
kon
nen
kim
oun
ou y
e ep
i kija
n po
u no
u ko
ntak
te o
u.
Pren
on L
egal
Yon
Lòt N
imew
o Te
lefò
n
Ri RiN
imew
o Ap
atm
an
Nim
ewo
Apat
man
Vil
Vil
Non
Ri Vil
Eta
Eta
Eta
Kòd
Post
al
Kòd
Post
al
Kòd
Post
al
Kont
e
Nim
ewo
Apat
man
Ki L
ang
Ou
Inis
yal D
ezyè
m P
reno
nN
on F
anm
i Leg
al
Nim
ewo
Tele
fòn
Pren
sipa
lLa
kay
Selil
èTr
avay
Lòt
Laka
ySe
lilè
Trav
ayLò
tPa
le?
Li?
ADRÈ
S KA
Y
mou
n ki
apl
ike
yo p
ou a
sira
ns s
ante
Tc
heke
la a
si y
o se
san
zabr
i
ADRÈ
S PO
STAL
m
oun
ki a
plik
e yo
pou
asi
rans
san
te s
i li d
ifera
n av
èk a
drès
ki e
ndik
e an
wo
a.
PA O
BLIG
ATW
A: S
i gen
yon
lòt m
oun
ou ta
renm
en re
sevw
a av
i M
edic
aid
ou y
o, ta
npri
bay
enfò
mas
yon
pou
nou
kont
akte
mou
n sa
a.
Mw
en v
le m
oun
sa a
pou
kon
takt
e a:
Ap
like
pou
Med
icai
d ep
i/osw
a re
nouv
le li
pou
mw
en
Di
skite
sou
aplik
asyo
n os
wa
dosy
e M
edic
aid
mw
en,
si li
nes
esè
Rese
vwa
avi a
k ko
resp
onda
ns y
o
Nim
ewo
Tele
fòn
Tche
ke to
ut
sa k
i bon
Laka
ySe
lilè
Trav
ayLò
t
Enfò
mas
yon
sou
Kay
la S
i w a
p vi
v na
n ka
y la
, kòm
anse
bay
enf
òmas
yon
sou
tèt o
u. S
i ou
p ap
viv
nan
kay
la, k
òman
se b
ay e
nfòm
asyo
n so
u ne
npòt
adi
lt k
ap v
iv n
an k
ay la
. Bay
lis
pren
on a
k no
n le
gal m
oun
ki a
plik
e yo
osw
a ki
dej
a ap
rese
vwa
Med
icai
d, e
pito
u ba
y lis
Nim
ewo
ID k
i nan
Kat
Ava
ntaj
yo
osw
a ki
nan
kat
ID p
lan
sant
e yo
. Ou
dwe
bay
enfò
mas
yon
pou
mou
n la
kay
ou
tank
ou: p
aran
, bop
aran
, ak
mad
anm
/mar
i. Ou
ka
bay
enfò
mas
yon
pou
lòt m
oun
laka
y ou
(pa
egza
np, y
on ti
mou
n de
pand
an k
i pok
o ge
n la
j 21
ane)
. Si o
u ba
y lis
lòt m
oun
ki n
an k
ay la
sa a
p pè
mèt
nou
ba
ou y
on n
ivo
sipe
ryè
kalifi
kasy
on. F
anm
ans
ent y
o ak
tim
oun
ki p
oko
gen
laj 1
9 an
e ka
kal
ifye
pou
asir
ans s
ante
kèl
kesw
a ko
ndis
yon
imig
rasy
on y
o.
Wi
Non
Wi
Non
Gas
on F
anm
Gas
on F
anm
Wi
Non
Wi
Non
Wi
Non
Ki D
at
Akou
chm
an
an? W
i N
onKi
Dat
Ak
ouch
man
an
?
OUM
ENM
Med
icai
d F
amily
Hea
lth P
lus
Nim
ewo
ID k
i nan
Kat
Av
anta
j/Kat
Pla
n an
, si o
u ko
nnen
li:
Med
icai
d F
amily
Hea
lth P
lus
Nim
ewo
ID k
i nan
Ka
t Ava
ntaj
/Kat
Pla
n an
, si
ou
konn
en li
:
Sitw
ayen
Am
erik
en I
mig
ran/
mou
n ki
pa
sitw
ayen
am
erik
enAn
tre
dat o
u te
rese
vwa
kond
isyo
n im
igra
syon
ou
____
__/_
____
_/__
____
Mw
a
Jou
A
ne N
on-I
mig
ran
(Mou
n ki
gen
viz
a) O
kenn
nan
repo
ns a
nvan
yo
/
/
/
/
Pren
on a
k N
on F
anm
i Jèn
Fi M
anm
an M
oun
sa a
Vil K
ote
Li F
ètEt
a Ko
te L
i Fèt
Peyi
Kot
e Li
Fèt
Pren
on a
k N
on F
anm
i Jèn
Fi (
non
jèn
fi m
oun
nan
anva
n li
te m
arye
)
Pren
on a
k N
on F
anm
i Jèn
Fi M
anm
an M
oun
sa a
Vil K
ote
Li F
ètEt
a Ko
te L
i Fèt
Peyi
Kot
e Li
Fèt
Pren
on a
k N
on F
anm
i Jèn
Fi (
non
jèn
fi m
oun
nan
anva
n li
te m
arye
)
VOYE
PRÈ
V
VOYE
PRÈ
V
VOYE
PRÈ
V
*Kòd
Ras
/Gw
oup
Etni
k (p
a ob
ligat
wa)
: A-A
zyat
ik, B
-Mou
n N
wa
osw
a Am
erik
en N
wa,
I- A
mer
iken
Nat
ifnat
al o
swa
Mou
n ki
Fèt
nan
Ala
ska,
P- M
oun
ki F
èt n
an H
awai
i osw
a lò
t Mou
n ki
Fèt
nan
Zile
Pas
ifik,
W-M
oun
Blan
, U-E
nkon
i Tan
pri f
è no
u ko
nnen
tou
si o
u se
yon
Ispa
nik
osw
a La
tino-
Amer
iken
-H
Gad
e "D
okim
an k
i Nes
esè
yo L
è Ou
Apl
ike
pou
Asira
ns S
ante
" na
n ek
splik
asyo
n ki
nan
paj
1-3
, "Li
s Tou
t Dok
iman
ou
Dwe
Geny
en p
ou A
sira
ns S
ante
", p
ou jw
enn
yon
lis d
okim
an k
i pw
ouve
Idan
tite
ou, S
itway
ènte
ou
osw
a Ko
ndis
yon
Imig
rasy
on o
u.VO
YE P
RÈV
/
/
/
/
Sitw
ayen
Am
erik
en I
mig
ran/
mou
n ki
pa
sitw
ayen
am
erik
enAn
tre
dat o
u te
rese
vwa
kond
isyo
n im
igra
syon
ou
____
__/_
____
_/__
____
Mw
a
Jou
A
ne N
on-I
mig
ran
(Mou
n ki
gen
viz
a) O
kenn
nan
repo
ns a
nvan
yo
Pren
on L
egal
, Dez
yèm
Pre
non,
Non
Fan
mi
Dat L
i Fè
t
Èske
m
oun
sa a
ap
like
pou
asir
ans
sant
e?
Èske
m
oun
sa a
an
sent
?
Èske
mou
n sa
a s
e pa
ran
yon
timou
n ki
ap
like?
Kisa
tim
oun
nan
ye p
ou
mou
n na
n ki
na
n Ka
z 1?
Si m
oun
sa a
gen
osw
a te
ge
n pw
otek
syon
asi
rans
pi
blik
lont
an, k
oche
kaz
ki
apl
ike
a.
Nim
ewo
Soci
al S
e-cu
rity
(si o
u ge
n yo
un)
*Ras
/ Gw
oup
Et
nik
03
04 05 06 07
DOH
-422
0 ht
3/1
5 (p
aj 2
nan
8)
NYS
DOH
Tanp
ri m
ake
yon
kaz
ki e
ndik
e Si
tway
ènte
osw
a Ko
ndis
yon
Imig
rasy
on o
u na
n m
oman
an.
Pa
nes
esè
pou
fa
nm a
nsen
tVO
YE P
RÈV
Enfò
mas
yon
sou
Kay
la (K
ontin
ye n
an p
aj a
nvan
an)
Seks
yon
B
Pren
on a
k N
on F
anm
i Jèn
Fi M
anm
an M
oun
sa a
Pren
on a
k N
on F
anm
i Jèn
Fi (
non
jèn
fi m
oun
nan
anva
n li
te m
arye
)
Vil K
ote
Li F
ètEt
a Ko
te L
i Fèt
Peyi
Kot
e Li
Fèt
Pren
on a
k N
on F
anm
i Jèn
Fi M
anm
an M
oun
sa a
Pren
on a
k N
on F
anm
i Jèn
Fi (
non
jèn
fi m
oun
nan
anva
n li
te m
arye
)
Vil K
ote
Li F
ètEt
a Ko
te L
i Fèt
Peyi
Kot
e Li
Fèt
Pren
on a
k N
on F
anm
i Jèn
Fi M
anm
an M
oun
sa a
Pren
on a
k N
on F
anm
i Jèn
Fi (
non
jèn
fi m
oun
nan
anva
n li
te m
arye
)
Vil K
ote
Li F
ètEt
a Ko
te L
i Fèt
Peyi
Kot
e Li
Fèt
/
/
Pren
on a
k N
on F
anm
i Jèn
Fi M
anm
an M
oun
sa a
Pren
on a
k N
on F
anm
i Jèn
Fi (
non
jèn
fi m
oun
nan
anva
n li
te m
arye
)
Vil K
ote
Li F
ètEt
a Ko
te L
i Fèt
Peyi
Kot
e Li
Fèt
Pren
on a
k N
on F
anm
i Jèn
Fi M
anm
an M
oun
sa a
Pren
on a
k N
on F
anm
i Jèn
Fi (
non
jèn
fi m
oun
nan
anva
n li
te m
arye
)
Vil K
ote
Li F
ètEt
a Ko
te L
i Fèt
Peyi
Kot
e Li
Fèt
Èske
gen
mou
n la
kay
ou k
i se
yon
vete
ran?
W
i
N
on
Si o
u re
ponn
wi,
bay
non
mou
n na
n:
VOYE
PRÈ
V
Wi
Non
Gas
on F
anm
Wi
Non
Wi
Non
Ki D
at
Akou
chm
an
an?
Med
icai
d F
amily
Hea
lth P
lus
Nim
ewo
ID k
i nan
Kat
Av
anta
j/Kat
Pla
n an
, si o
u ko
nnen
li:
Sitw
ayen
Am
erik
en I
mig
ran/
mou
n ki
pa
sitw
ayen
am
erik
enAn
tre
dat o
u te
rese
vwa
kond
isyo
n im
igra
syon
ou
____
__/_
____
_/__
____
Mw
a
Jou
A
ne N
on-I
mig
ran
(Mou
n ki
gen
viz
a) O
kenn
nan
repo
ns a
nvan
yo
/
/
/
/
Wi
Non
Gas
on F
anm
Wi
Non
Wi
Non
Ki D
at
Akou
chm
an
an?
Med
icai
d F
amily
Hea
lth P
lus
Nim
ewo
ID k
i nan
Kat
Av
anta
j/Kat
Pla
n an
, si o
u ko
nnen
li:
Sitw
ayen
Am
erik
en I
mig
ran/
mou
n ki
pa
sitw
ayen
am
erik
enAn
tre
dat o
u te
rese
vwa
kond
isyo
n im
igra
syon
ou
____
__/_
____
_/__
____
Mw
a
Jou
A
ne N
on-I
mig
ran
(Mou
n ki
gen
viz
a) O
kenn
nan
repo
ns a
nvan
yo
/
/
/
/
Wi
Non
Gas
on F
anm
Wi
Non
Wi
Non
Ki D
at
Akou
chm
an
an?
Med
icai
d F
amily
Hea
lth P
lus
Nim
ewo
ID k
i nan
Kat
Av
anta
j/Kat
Pla
n an
, si o
u ko
nnen
li:
Sitw
ayen
Am
erik
en I
mig
ran/
mou
n ki
pa
sitw
ayen
am
erik
enAn
tre
dat o
u te
rese
vwa
kond
isyo
n im
igra
syon
ou
____
__/_
____
_/__
____
Mw
a
Jou
A
ne N
on-I
mig
ran
(Mou
n ki
gen
viz
a) O
kenn
nan
repo
ns a
nvan
yo
/
/
Wi
Non
Gas
on F
anm
Wi
Non
Wi
Non
Ki D
at
Akou
chm
an
an?
Med
icai
d F
amily
Hea
lth P
lus
Nim
ewo
ID k
i nan
Kat
Av
anta
j/Kat
Pla
n an
, si o
u ko
nnen
li:
Sitw
ayen
Am
erik
en I
mig
ran/
mou
n ki
pa
sitw
ayen
am
erik
enAn
tre
dat o
u te
rese
vwa
kond
isyo
n im
igra
syon
ou
____
__/_
____
_/__
____
Mw
a
Jou
A
ne N
on-I
mig
ran
(Mou
n ki
gen
viz
a) O
kenn
nan
repo
ns a
nvan
yo
/
/
/
/
Wi
Non
Gas
on F
anm
Wi
Non
Wi
Non
Ki D
at
Akou
chm
an
an?
Med
icai
d F
amily
Hea
lth P
lus
Nim
ewo
ID k
i nan
Kat
Av
anta
j/Kat
Pla
n an
, si o
u ko
nnen
li:
Sitw
ayen
Am
erik
en I
mig
ran/
mou
n ki
pa
sitw
ayen
am
erik
enAn
tre
dat o
u te
rese
vwa
kond
isyo
n im
igra
syon
ou
____
__/_
____
_/__
____
Mw
a
Jou
A
ne N
on-I
mig
ran
(Mou
n ki
gen
viz
a) O
kenn
nan
repo
ns a
nvan
yo
/
/
/
/
Gade
"Do
kim
an k
i Nes
esè
yo L
è Ou
Apl
ike
pou
Asira
ns S
ante
" na
n ek
splik
asyo
n ki
nan
paj
1-3
, "Li
s Tou
t Dok
iman
ou
Dwe
Geny
en p
ou A
sira
ns S
ante
", p
ou jw
enn
yon
lis d
okim
an k
i pw
ouve
Idan
tite
ou, S
itway
ènte
ou
osw
a Ko
ndis
yon
Imig
rasy
on o
u.*K
òd R
as/G
wou
p Et
nik
(pa
oblig
atw
a): A
-Azy
atik
, B-M
oun
Nw
a os
wa
Amer
iken
Nw
a, I-
Am
erik
en N
atifn
atal
osw
a M
oun
ki F
èt n
an A
lask
a, P
- Mou
n ki
Fèt
nan
Haw
aii o
swa
lòt M
oun
ki F
èt n
an Z
ile P
asifi
k, W
-Mou
n Bl
an, U
-Enk
oni T
anpr
i fè
nou
kon-
nen
tou
si o
u se
yon
Ispa
nik
osw
a La
tino-
Amer
iken
-H
VOYE
PRÈ
V
Non
tim
oun/
adilt
la:
Konb
yen
laja
n? $
Konb
yen
Fwa?
(pa
sem
èn, c
hak
de se
mèn
, pa
mw
a)
Non
tim
oun/
adilt
la:
Konb
yen
laja
n? $
Konb
yen
Fwa?
(pa
sem
èn, c
hak
de se
mèn
, pa
mw
a)
Non
tim
oun/
adilt
la:
Konb
yen
laja
n? $
Konb
yen
Fwa?
(pa
sem
èn, c
hak
de se
mèn
, pa
mw
a)
NYS
DOH
DOH
-422
0 ht
3/1
5 (p
aj 3
nan
8)
Non
Mou
n na
nKa
lite
Revn
i/Sou
sKo
nbye
n La
jan?
(anv
an ta
ks)
Konb
yen
Fwa?
(pa
sem
èn, p
a m
wa)
Non
Mou
n na
nKa
lite
Revn
i/Sou
sKo
nbye
n La
jan?
(anv
an ta
ks)
Konb
yen
Fwa?
(pa
sem
èn, p
a m
wa)
Non
Mou
n na
nKa
lite
Revn
i/Sou
sKo
nbye
n La
jan?
(anv
an ta
ks)
Konb
yen
Fwa?
(pa
sem
èn, p
a m
wa)
Non
Mou
n na
nKa
lite
Revn
i/Non
Pat
won
Konb
yen
Laja
n? (a
nvan
taks
)Ko
nbye
n Fw
a? (p
a se
mèn
, pa
mw
a)
Seks
yon
CRe
vni K
ay la
Ekr
i kal
ite la
jan
ak k
antit
e la
jan
tout
mou
n ki
end
ike
nan
lis la
nan
Sek
syon
B re
sevw
a ep
i
Salè
nan
Trav
ay: G
en la
dan
salè
pa
èdta
n, s
alè,
kom
isyo
n, p
oubw
a, tr
avay
sip
lem
antè
, tra
vay
ende
pand
an.
Si o
u se
yon
trav
ayè
ende
pand
an, t
chek
e la
a:
T
chek
e la
a s
i ou
p[a
touc
he s
alè
nan
trav
ay:
Revn
i ou
pa R
eyal
ize:
Gen
lada
n Av
anta
j Soc
ial S
ecur
ity, p
eman
pou
and
ikap
, pem
an p
ou ch
omaj
, ent
erè
ak d
ivid
ann,
ava
ntaj
vet
eran
, Wor
kers
’ Com
pens
atio
n,
pem
an s
ipò
timou
n/pa
nsyo
n al
iman
tè, r
evni
nan
lway
e, p
ansy
on, a
nwite
ak
revn
i nan
fidi
si.
Tche
ke la
a s
i gen
revn
i ou
pa re
yaliz
e:
Kont
ribi
syon
: Laj
an o
u to
uche
nan
men
man
m fa
nmi o
swa
zanm
i, m
oun
ki lw
e ch
anm
kay
ou
osw
a pa
nsyo
nè (m
ete
laja
n ne
npòt
mou
n ba
ou
chak
mw
a po
u ed
e ou
fè d
epan
s po
u vi
v).
Tc
heke
la a
si p
a ge
n ko
ntrib
isyo
n:
Lòt:
Asis
tans
Pw
oviz
wa
(laja
n ka
ch),
pem
an S
uppl
emen
tal S
ecur
ity In
com
e (S
SI),
sibv
ansy
on e
tidya
n, o
swa
prè.
Tch
eke
la a
si p
a ge
nyen
:
2. S
i pa
gen
revn
i ki e
ndik
e an
wo
a, ta
npri
eksp
like
kija
n w
ap
viv:
(P
a eg
zanp
: w
ap
viv
avèk
zan
mi o
swa
man
m f
anm
i)
1. È
ske
oum
enm
osw
a ne
npòt
adi
lt ki
apl
ike
nan
Seks
yon
B a
pa g
en re
vni?
N
on
Wi
Ki
mou
n? _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
3. È
ske
oum
enm
osw
a ne
npòt
mou
n ki
apl
ike
te ch
anje
djò
b os
wa
te s
ispa
nn tr
avay
nan
dèn
ye 3
mw
a yo
?
Non
W
i
Si o
u re
ponn
wi:
Dèn
ye d
jòb
ou s
e te
: Dat
___
___/
____
__/_
____
_ N
on P
atw
on a
n:
4. È
ske
oum
enm
osw
a ne
npòt
mou
n ki
apl
ike
se y
on e
tidya
n na
n yo
n pw
ogra
m p
wof
esyo
nèl,
nan
yon
pwog
ram
pre
mye
sik
, osw
a na
n yo
n pw
ogra
m e
tid s
iper
yè?
N
on
Wi
Si o
u re
ponn
wi:
Ata
nple
n
Ata
n-pa
syèl
P
wog
ram
Pre
mye
Sik
E
tid S
iper
yè
Non
Etid
yan
an:
5. È
ske
ou g
en p
ou p
eye
pou
gadr
i (os
wa
pou
swen
san
te y
on a
dilt
andi
kape
) pou
kap
ab tr
avay
osw
a po
u ka
pab
ale
lekò
l?
N
on
Wi
6. S
i ou
pa k
alify
e po
u pw
otek
syon
Med
icai
d, o
u ka
touj
ou k
alify
e po
u Fa
mily
Pla
nnin
g Be
nefit
Pro
gram
. Èsk
e ou
ent
eres
e re
sevw
a pw
otek
syon
pou
Fam
ily P
lann
ing
Serv
ices
sèl
man
?
Non
W
i
VOYE
PRÈ
V
DOH
-422
0 ht
3/1
5 (p
aj 4
nan
8)
NYS
DOH
1. P
eman
pou
lojm
an p
a m
wa
tank
ou lw
aye
osw
a pr
è ip
otek
è, a
nsan
m a
k ta
ks so
u ka
y (k
ontr
ibis
yon
ou s
èlm
an).
$__
____
____
____
____
_
2. S
i ou
peye
pou
dlo
apa
, kon
byen
laja
n ou
pey
e? $
____
____
____
____
Kon
byen
fwa
ou p
eye?
cha
k m
wa
2 fw
a ch
ak a
ne
c
hak
trim
ès (4
fwa
pa a
ne)
y
on fw
a ch
ak a
ne
3. È
ske
ou re
sevw
a lo
jman
gra
tis n
an p
ati p
eman
ou?
N
on
Wi
1. È
ske
nenp
òt m
oun
ki a
plik
e ge
n M
edic
are?
N
on
W
i
Si
ou
repo
nn w
i, m
ete
kat o
u (k
at w
ouj,
kat b
lan
ak k
at b
le),
pou
chak
mou
n ki
nan
Med
icar
e.
Ranp
li rè
s apl
ikas
yon
sa a
epi
ranp
li Se
ksyo
n Si
plem
antè
A.
2. È
ske
nenp
òt m
oun
ki a
plik
e de
ja g
en lò
t asi
rans
sant
e ko
mès
yal,
tank
ou a
sira
ns sw
en sa
nte
alon
tèm
?
Non
Wi
Si o
u re
ponn
wi,
ou d
we
voye
yon
kop
i dev
an a
k dè
yè k
at a
sira
ns la
n an
sanm
avè
k ap
likas
yon
sa a
.
N
on M
oun
ki A
sire
a (p
rens
ipal
) ___
____
____
____
____
____
____
____
____
_ M
oun
ki P
wot
eje
nan
Asira
ns la
n __
____
____
____
____
____
____
____
___
Frè
pou
Pey
e po
u Ko
ntra
Asi
rans
lan
___
____
____
_
Dat fi
nism
an p
wot
eksy
on a
sira
ns la
n, s
i l a
p fin
i anv
an lo
ntan
___
___/
____
___/
____
___
Nòt
: Si w
ap
aplik
e po
u M
edic
are
Savi
ngs
Prog
ram
(MSP
) (Pw
ogra
m E
pay
Med
icar
e) s
èlm
an, a
le n
an S
eksy
on G
. Ou
PA b
ezw
en ra
npli
Seks
yon
Sipl
eman
tè A
.
3. È
ske
djòb
ou
ye k
ouny
e a
ofri
asira
ns s
ante
? N
ou k
a jw
enn
posi
blite
pou
ede
ou
peye
pou
li.
Non
W
i
Si o
u re
ponn
wi,
n ap
voy
e yo
n fò
m “D
eman
n En
fòm
asyo
n so
u As
irans
San
te P
atw
on F
inan
se” b
a ou
.
Seks
yon
D
Seks
yon
E
Asi
rans
San
te O
umen
m a
k fa
nmi o
u ka
touj
ou k
alify
e m
enm
si o
u ge
n lò
t asi
rans
san
te.
Dep
ans
pou
Lojm
an
VOYE
PRÈ
V
VOYE
PRÈ
V
VOYE
PRÈ
V
Mw
a
Jou
A
ne
1. È
ske
oum
enm
, osw
a ne
npòt
mou
n k
ap v
iv a
vèk
ou, e
pi k
i apl
ike,
nan
yon
san
t tre
tman
nan
kay
osw
a ap
rese
vwa
swen
sant
e na
n ka
y re
trèt
nan
yon
lopi
tal,
kay
retr
èt o
swa
lòt e
nstit
isyo
n m
edik
al?
Non
W
i Si
ou
repo
nn w
i, fin
ranp
li ap
likas
yon
sa a
EPI
ranp
li Se
ksyo
n Si
plem
antè
A.
2. È
ske
oum
enm
osw
a yo
n m
oun
k ap
viv
laka
y ou
avè
g, a
ndik
ape
osw
a ge
n yo
n m
alad
i kw
onik
?
N
on
Wi
S
i ou
repo
nn w
i, fin
ranp
li ap
likas
yon
sa a
EPI
ranp
li Se
ksyo
n Si
plem
antè
A.
Nòt
: Si
w a
p ap
like
pou
Med
icar
e Sa
ving
s Pr
ogra
m (M
SP) (
Pwog
ram
Epa
y M
edic
are)
sèl
man
, ale
nan
Sek
syon
G. O
u pa
bez
wen
ranp
li Se
ksyo
n Si
plem
antè
A.
Seks
yon
FM
oun
ki A
vèg,
And
ikap
e, k
i Gen
Mal
adi K
won
ik o
swa
Mou
n k
ap P
ran
Swen
nan
Kay
Ret
rèt
Kesy
on s
a yo
ap
ede
nou
detè
min
e ki
pw
ogra
m k
i pi b
on p
ou m
oun
ki a
plik
e yo
.
Si m
oun
ki a
plik
e a
pa A
vèg,
And
ikap
e, G
en y
on M
alad
i Kw
onik
osw
a na
n yo
n Ka
y Re
trèt
tanp
ri a
le n
an S
eksy
on G
.RE
TE L
A
DOH
-422
0 ht
3/1
5 (p
aj 5
nan
8)
NYS
DOH
1. È
ske
nenp
òt k
i apl
ike
peye
osw
a pa
pey
e bò
dwo
med
ikal
osw
a bò
dwo
pres
krip
syon
pou
mw
a sa
a o
swa
pou
twa
(3) m
wa
anva
n m
wa
sa a
? M
edic
aid
ka g
en p
osib
lite
pou
peye
bòd
wo
sa y
o os
wa
pou
rem
èt o
u la
jan
an.
N
on
Wi
Si o
u re
ponn
wi:
Non
: __
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
_ N
an k
i mw
a (y
o) k
i vin
i apr
e tw
a (3
) mw
a an
van
yo o
u ge
n bò
dwo
med
ikal
yo?
___
____
____
____
____
____
____
___
re
vni p
ou n
enpò
t mw
a na
n pe
ryòd
twa
(3) m
wa
ou g
en b
òdw
o yo
. Si o
u te
pey
e bò
dwo
med
ikal
w a
p ch
èche
jwen
n ra
nbou
sman
an,
ou
dwe
voye
kop
i ak
prèv
pem
an a
n.
2. È
ske
oum
enm
, osw
a yo
n m
oun
ki a
plik
e, g
en n
enpò
t bòd
wo
med
ikal
osw
a ne
npòt
bòd
wo
pres
krip
syon
ki l
a de
pi p
i lon
tan
pase
twa
(3) m
wa
anva
n yo
?
N
on
Wi
3. È
ske
oum
enm
osw
a ne
npòt
mou
n k
ap v
iv a
vèk
ou e
pi k
i apl
ike,
te s
òti n
an y
on lò
t eta
osw
a na
n lò
t kon
te E
ta N
ew Y
ork
pou
vin
viv
nan
kont
e sa
a n
an tw
a (3
) dèn
ye m
wa
yo?
Non
W
i
Si o
u re
ponn
wi,
kim
oun?
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
Ki e
ta?
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
K
i kon
te?
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
4. È
ske
nenp
òt m
oun
ki a
plik
e ge
n yo
n pw
osè
ki a
nnat
ant a
kòz
yon
chòk
li te
pra
n?
N
on
Wi
S
i ou
repo
nn w
i, ki
mou
n: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
_
5. È
ske
nenp
òt m
oun
ki a
plik
e ge
n yo
n do
sye
Wor
kers
’ Com
pens
atio
n os
wa
gen
yon
chòk
, yon
mal
adi o
swa
yon
andi
kap
yon
lòt m
oun
te la
kòz
li te
gen
yen
(ki k
apab
gar
anti
nan
asira
ns)?
Non
Wi
Si o
u re
ponn
wi,
kim
oun?
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
1. È
ske
mad
anm
/mar
i osw
a pa
ran
nenp
òt k
i apl
ike
mou
ri?
Non
W
i
Si o
u re
ponn
wi,
non
mou
n ki
apl
ike
ki g
en p
aran
osw
a m
adan
m/m
ari k
i mou
ri a
: __
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
(Si m
adan
m/m
ari o
swa
para
n an
mou
ri, a
le n
an k
esyo
n 3.
)
2. È
ske
yon
para
n ne
npòt
tim
oun
ki a
plik
e p
ap v
iv n
an k
ay la
? (S
i ou
repo
nn n
on, a
le d
irèkt
eman
nan
kes
yon
3)
N
on
W
i
VOYE
PRÈ
V
Seks
yon
GLò
t Ke
syon
sou
San
te
Seks
yon
HPa
ran
osw
a M
adan
m/M
ari k
i p a
p Vi
v na
n K
ay la
osw
a ki
Mou
ri F
anm
i ki a
plik
e po
u pi
tit y
o ep
i fan
m a
nsen
t yo
PA g
en o
blig
asyo
n po
u ra
npli
seks
yon
sa a
. Tou
t lòt
mou
n ki
apl
ike
epi k
i gen
laj 2
1 an
e os
wa
plis
dw
e ge
n vo
lont
e po
u ba
y en
fòm
asyo
n so
u yo
n pa
ran
yon
timou
n m
inè
ki a
plik
e os
wa
sou
yon
mad
anm
/mar
i ki p
ap
viv
nan
kay
la p
ou li
kal
ifye
pou
asira
ns sa
nte,
sof s
i gen
yon
rezo
n va
lab.
Tim
oun
yo k
a to
ujou
kal
ifye
men
msi
yon
par
an p
a vl
e ba
y en
fòm
asyo
n sa
yo.
Si o
u ge
n la
perè
z pou
dom
aj fi
zik
osw
a em
osyo
nèl p
aske
ou
bay
enfò
mas
yon
sou
yon
para
n os
wa
so
u yo
n m
adan
m/m
ari k
i p a
p vi
v na
n ka
y la
, ou
ka jw
enn
eski
z pou
pa
bay
enfò
mas
yon
sa y
o. S
a re
le R
ezon
Val
ab. N
ou k
a m
ande
ou
pou
mon
tre
ou g
en y
on re
zon
vala
b po
u la
perè
z ou
yo.
Non
Tim
oun
nan:
N
on p
aran
ki p
ap
viv
nan
kay
la
Dat N
esan
s (s
i ou
konn
en li
): _
____
_/__
____
/___
___
Adrè
s nan
mom
an a
n os
wa
dèny
e ad
rès o
u ko
nnen
:
Ri:
V
il/Et
a:
SSN
(si o
u ko
nnen
li):
Non
Tim
oun
nan:
N
on p
aran
ki p
ap
viv
nan
kay
la
Dat N
esan
s (s
i ou
konn
en li
): _
____
_/__
____
/___
___
Adrè
s nan
mom
an a
n os
wa
dèny
e ad
rès o
u ko
nnen
:
Ri:
V
il/Et
a:
SSN
(si o
u ko
nnen
li):
3. È
ske
nenp
òt m
oun
ki a
plik
e to
ujou
mar
ye a
vèk
yon
mou
n ki
p a
p vi
v na
n ka
y la
?
N
on
W
i Si
ou
repo
nn w
i, ba
y no
n m
oun
ki a
plik
e a
epi k
i tou
jou
mar
ye a
: __
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
Si o
u ge
n la
perè
z po
u do
maj
fizi
k os
wa
emos
yonè
l si o
u ba
y en
fòm
asyo
n so
u yo
n m
adan
m/m
ari k
i p a
p vi
v na
n ka
y la
, koc
he k
az s
a a
Non
lega
l mad
anm
/mar
i ki p
ap
viv
nan
kay
la:
Dat
Li F
èt (s
i ou
konn
en li
):
___
___/
____
__/_
____
_
Adrè
s nan
mom
an a
n os
wa
dèny
e ad
rès o
u ko
nnen
:
Ri:
Vil/
Eta:
SSN
(si o
u ko
nnen
li):
Si o
u ge
n la
perè
z po
u do
maj
fizi
k os
wa
emos
yonè
l si o
u ba
y en
fòm
asyo
n so
u yo
n pa
ran
ki p
ap
viv
nan
kay
la, k
oche
kaz
sa
a
DOH
-422
0 ht
3/1
5 (p
aj 6
nan
8)
NYS
DOH
Seks
yon
I
Seks
yon
J
Chw
a Pl
an S
ante
Siya
ti
ENPÒ
TAN
: Pifò
mou
n ki
gen
Med
icai
d dw
e ch
waz
i yon
pla
n sa
nte;
si o
u pa
chw
azi y
on p
lan
sant
e no
u ka
ant
re o
u ot
omat
ikm
an n
an y
oun
sof s
i nou
det
èmin
e ou
gen
yon
egz
anps
yon.
Si o
u be
zwen
enf
òmas
yon
sou
ki p
lan
ki d
ispo
nib
nan
kont
e ko
te w
ap
viv
la, s
i ou
bezw
en e
nfòm
asyo
n so
u ki
pla
n do
ktè
ou y
e, e
pito
u si
ou
antr
e na
n pl
an a
n, ta
npri
rele
New
Yor
k M
edic
aid
CHOI
CE n
an n
imew
o 1-
800-
505-
5678
. Ou
kapa
b re
le D
epat
man
Sos
yal S
èvis
zòn
ou
osw
a ou
kap
ab re
le y
o. S
i ou
deja
kon
nen
ki p
lan
ou v
le, i
tiliz
e se
ksyo
n sa
a p
ou p
lan
ou ch
waz
i a.
NÒT
: Si n
ou jw
enn
ou o
swa
man
m fa
nmi o
u ka
lifye
pou
Med
icai
d, w
ap
antr
e na
n pl
an s
ante
ou
chw
azi a
si l
i bay
Med
icai
d. S
i w a
p vi
v na
n yo
n ko
nte
ki p
a eg
zije
mou
n ki
nan
Med
icai
d po
u yo
ant
re n
an y
on p
lan
sant
e, o
u ka
pab
fè n
ou k
onne
n ou
pa
vle
antr
e na
n yo
n pl
an s
ante
. Pou
fè s
a, re
le D
epat
man
Sos
yal S
èvis
zòn
ou
osw
a vo
ye y
on lè
t ba
yo o
swa
koch
e ka
z sa
a
Si o
u p
ap re
sevw
a M
edic
are,
sote
s
eksy
on sa
a.
Non
Fan
mi L
egal
Pren
on L
egal
Dat N
esan
s#
Soc
ial S
ecur
ityN
on P
lan
Sant
e a
Ou A
ntre
nan
Dokt
è ou
Pito
osw
a Sa
nt S
ante
ou
Pito
(pa
oblig
atw
a) K
oche
Kaz
la
si s
e Pw
ofes
yonè
l Sw
en S
ante
ou
pou
Mom
an a
nOB
/GYN
(pa
oblig
atw
a)
Mw
en d
akò
pou
yo d
ivilg
e en
fòm
asyo
n ki
nan
apl
ikas
yon
sa a
ak
nan
reno
uvèl
man
chak
ane
a sè
lman
ba
Med
icai
d, p
lan
sant
e ki
end
ike
nan
Seks
yon
I an,
dis
tri s
èvis
sosy
al zò
n na
n, a
k òg
aniz
asyo
n ki
fasi
lite
en-
skrip
syon
ki b
ay è
d na
n ap
likas
yon
an. M
wen
dak
ò po
u yo
div
ilge
enfò
mas
yon
sa y
o ba
nen
pòt s
ant s
ante
ki b
aze
nan
lekò
l ki b
ay sè
vis p
ou m
oun
ki a
plik
e a
(yo)
. Mw
en re
konè
t y a
p di
vilg
e en
fòm
asyo
n sa
yo
pou
yo
kapa
b de
tèm
ine
kalifi
kasy
on m
oun
ki a
plik
e po
u M
edic
aid,
osw
a po
u ev
alye
siks
è pw
ogra
m sa
yo.
Cha
k ad
ilt k
i apl
ike
dwe
siye
n ap
likas
yon
sa a
nan
esp
as k
i anb
a la
a. M
wen
li e
pi k
onpr
ann
tou
Kond
isyo
n, D
wa
ak
Resp
onsa
blite
ki e
ndik
e na
n til
iv a
plik
asyo
n sa
a n
an p
woc
hen
paj l
a. M
wen
kon
fime,
anb
a m
enas
sank
syon
pou
fo te
mw
ayaj
, tou
t enf
òmas
yon
ki n
an a
plik
asyo
n sa
a se
enf
òmas
yon
ki v
rè d
apre
sa m
wen
kon
nen.
Dat
Siya
ti a
dilt
ki a
plik
e a
osw
a re
prez
anta
n ki
gen
oto
rizas
yon
pou
mou
n ki
apl
ike
a Da
t Si
yati
adi
lt ki
apl
ike
a os
wa
repr
ezan
tan
ki g
en o
toriz
asyo
n po
u m
oun
ki a
plik
e a
RETE
LA
DOH-4220 ht 3/15 (paj 7 nan 8) NYS DOH
KONDISYON, DWA AK RESPONSABLITE YO
Depi mwen ranpli ak siyen fòm aplikasyon sa a, mwen aplike pou renouvle Medicaid. Mwen rekonèt y ap voye aplikasyon sa a, avi yo ak lòt enfòmasyon sipò nan pwogram (yo) mwen vle aplike a. Mwen dakò pou yo divilge enfòmasyon pèsonèl mwen ak enfòmasyon finansye mwen ki nan aplikasyon sa a, ak nenpòt lòt enfòmasyon ki nesesè pou yo detèmine si mwen kalifye pou pwogram sa yo. Mwen rekonèt yo ka mande mwen pou bay plis enfòmasyon. Mwen dakò pou mwen rapòte imedyatman nenpòt chanjman nan enfòmasyon ki nan aplikasyon sa a.
• Mwen rekonèt mwen dwe bay enfòmasyon ki nesesè pou pwouve kalifikasyon mwen pou chak pwogram. Si mwen pa t kapab jwenn enfòmasyon yo pou Medicaid, m ap fè distri sèvis sosyal la konnen sa. Distri sèvis sosyal la ka gen posiblite pou ede mwen jwenn enfòmasyon yo.
• Si mwen aplike nan yon kote ki pa depatman sèvis sosyal, epi si yo jwenn pitit mwen pa kalifye pou Medicaid avèk aplikasyon sa a, mwen kapab kontakte depatman sèvis sosyal zòn nan pou wè si pitit mwen yo kalifye pou Medicaid pou lòt rezon.
• Mwen rekonèt travayè ki nan pwogram kote manm fanmi mwen yo oswa mwen aplike a ka verifye enfòmasyon mwen bay yo pou aplikasyon sa a. Ajans ki alatèt pwogram sa yo ap konsève enfòmasyon sa yo an sekrè dapre 42 U.S.C. 1396a (a) (7) ak 42 CFR 431.300-431.307, epitou dapre nenpòt lwa ak règleman federal ak leta.
• Mwen rekonèt Medicaid p ap peye pou depans medikal asirans lan oswa yon lòt moun sipoze peye, epi si mwen aplike pou Medicaid, m ap bay ajans lan tout dwa mwen yo pou yo pouswiv epi pou yo resevwa sipò medikal yon madanm/mari oswa paran moun ki poko gen laj 21 ane ak dwa mwen pou yo pouswiv ak resevwa peman twazyèm pati pou tout tan m ap resevwa avantaj yo.
• M ap aplike pou nenpòt reklamasyon pou avantaj asirans sante oswa pou avantaj asirans aksidan oswa pou nenpòt lòt resous mwen gen dwa pou resevwa. Mwen rekonèt mwen gen dwa pou mande rezon valab pou mwen pa kolabore nan itilize asirans sante si itilizasyon li kapab lakòz domaj pou sante oswa sekirite mwen oswa pou sante oswa sekirite yon moun mwen gen responsablite legal sou li.
• Mwen rekonèt kalifikasyon mwen pou Medicaid p ap afekte mwen akòz ras mwen, koulè mwen oswa peyi kote mwen fèt.Mwen rekonèt tou selon kondisyon chak pwogram, yo ka baze sou laj mwen, sèks mwen, andikap mwen oswa kondisyon sitwayènte mwen pou yo detèmine si mwen kalifye oswa si mwen pa kalifye.
• Mwen rekonèt si pitit mwen sou Medicaid li kapab jwenn swen sante jeneral prensipal ak swen sante pou prekosyon, ansanm avèk tout tretman ki nesesè nan Child/Teen Health Program. Mwen kapab jwenn plis enfòmasyon sou pwogram sa a nan depatman sèvis sosyal zòn nan.
• Mwen rekonèt si yon moun fè espre pou bay manti oswa pou kache laverite pou li kapab resevwa sèvis yo nan pwogram sa yo, moun sa a fè yon krim, li kapab jwenn sanksyon federal ak sanksyon leta, li ka gen pou remèt kantite lajan avantaj li resevwa yo, epitou li ka gen pou peye sanksyon sivil. New York State Department of Tax and Finance gen dwa pou revize enfòmasyon sou revni ki nan fòm sa a.
NIMEWO SOCIAL SECURITYSSN yo pa obligatwa pou moun lakay mwen ki pa aplike pou avantaj yo. Mwen rekonèt sa obligatwa dapre Lwa Federal nan 42 U.S.C. 1320b-7 (a) epi dapre règleman Medicaid nan 42 CFR 435.910. Yo itilize SSN yo nan anpil fason, nan depatman sèvis sosyal (DSS) epi ant DSS ak ajans federal yo, ajans leta yo ak ajans lokal yo, nan jiridiksyon New York ak nan lòt jiridiksyon yo. Men kèk itilizasyon nou fè avèk SSN yo: verifye idantite moun, idantifye epi verifye revni ou touche nan travay ak revni ou touche san travay, pou wè si paran ki p ap viv avèk timoun yo kapab resevwa pwoteksyon asirans sante pou moun ki aplike yo, pou wè si moun ki aplike yo kapab resevwa sipò medikal, pou wè si moun ki aplike yo kapab resevwa lajan oswa lòt èd, epitou pou verifye resous yo avèk enstitisyon finansye pou moun ki aplike yo ak madanm/mari yo ki pa aplike. Yo ka itilize SSN yo tou pou idantifikasyon benefisyè a andedan ak ant ajans Medicaid gouvènman santral pou asire sèvis yo disponib pou benefisyè a. Epitou, si mwen aplike pou lòt pwogram nan aplikasyon komen sa a, pwogram sa yo ap jwenn SSN mwen epitou yo kapab itilize li nan administrasyon pwogram nan.
POU MOUN KI APLIKE POU MEDICAID SÈLMAN• Divilgasyon Dosye Edikasyon
Mwen bay pèmisyon pou depatman sèvis sosyal zòn nan ak Eta New York jwenn nenpòt enfòmasyon konsènan dosye edikasyon pitit mwen (yo), ki endike nan dokiman sa a, ki nesesè pou mande ranbousman Medicaid pou sèvis edikasyon ki asosye avèk sante, epitou pou bay ajans gouvènman federal apwopriye aksè nan enfòmasyon sa yo pou yo fè verifikasyon sèlman.
• Early Intervention Program Si yo evalye pitit mwen pou New York State Early Intervention Program oswa si pitit mwen ap patisipe nan pwogram nan, mwen bay pèmisyon pou depatman sèvis sosyal zòn nan ak Eta New York divilge enfòmasyon sou kalifikasyon pitit mwen pou Medicaid ba Early Intervention Program konte mwen pou voye bòdwo ba Medicaid.
• Ranbousman Depans Medikal Mwen rekonèt mwen gen yon dwa nan aplikasyon Medicaid mwen, oswa annapre, pou mande ranbousman depans mwen te peye pou swen medikal, sèvis oswa materyèl ki garanti mwen te resevwa pandan peryòd twa (3) mwa anvan mwa aplikasyon mwen. Apre dat aplikasyon mwen an, ranbousman swen medikal, sèvis ak materyèl ki garanti yo ap disponib sèlman si mwen jwenn li nan klinik pwofesyonèl swen sante ki antre nan Medicaid.
SWEN MEDICAID KONTWOLEMwen li fason pou mwen konnen si konte kote m ap viv la egzije moun ki nan Medicaid pou yo antre nan yon plan sante, ak fason pou konnen ki plan sante ki disponib pou mwen nan swen kontwole Medicaid. Mwen/nou rekonèt si yo jwenn mwen/nou kalifye pou Medicaid epi si mwen/nou ap viv nan yon konte ki egzije moun ki nan Medicaid yo pou yo antre nan yon plan sante swen kontwole, mwen/nou ap antre nan plan sante mwen/nou chwazi a sof si plan sante a pa patisipe nan swen kontwole Medicaid.
DOH-4220 ht 3/15 (paj 8 nan 8) NYS DOH
Si mwen/nou ap viv yon konte ki pa egzije moun ki nan plan an antre nan yon plan sante swen kontwole Medicaid, mwen/nou ap toujou antre nan plan sante mwen/nou te chwazi a sof si mwen/nou fè depatman sèvis sosyal zòn mwen konnen sa alekri, oswa si mwen/nou koche kaz nan Seksyon I, si mwen/nou pa vle antre nan plan an.
Mwen li fason pou konnen dwa ak avantaj mwen pral resevwa kòm yon manm yon plan sante swen kontwole ak limit avantaj manm swen kontwole a. Mwen rekonèt nan swen kontwole Medicaid, mwen dwe chwazi yon Pwofesyonèl Swen Sante Prensipal (Primary Care Provider, PCP) epi m ap gen yon chwa nan omwen twa (3) PCP nan plan sante mwen. Mwen rekonèt depi mwen antre nan yon plan sante, m ap gen pou itilize PCP mwen ak lòt pwofesyonèl swen sante nan plan sante mwen sof nan kèk sikonstans espesyal.
Mwen rekonèt si mwen fè pitit mwen pandan mwen se yon manm nan plan sante swen kontwole Medicaid, y ap enskri pitit mwen nan menm plan sante kote mwen ye a. Mwen rekonèt si mwen fè yon timoun pandan mwen se yon manm nan yon plan swen kontwole Medicaid, pitit mwen ap enskri nan menm plan sante kote mwen ye a.
• Divilgasyon Enfòmasyon Medikal Mwen dakò pou yo divilge nenpòt enfòmasyon medikal ki konsène mwen ak nenpòt manm fanmi mwen kapab bay konsantman mwen pou yo:
• PCP mwen, nenpòt lòt pwofesyonèl swen sante oswa Depatman Sante Eta New York (New York State Department of Health, NYSDOH) pou plan sante mwen ak nenpòt pwofesyonèl swen sante ki patisipe nan pran swen mwen oswa swen fanmi mwen, jan sa nesesè yon fason rezonab pou plan sante mwen oswa pou pwofesyonèl swen sante mwen yo ban mwen tretman, peman oswa operasyon swen sante. Sa ka gen ladan enfòmasyon sou reklamasyon nan famasi ak lòt enfòmasyon sou reklamasyon medikal ki nesesè pou ede kontwole swen sante mwen;
• Plan sante mwen ak nenpòt pwofesyonèl swen sante pou NYSDOH ak lòt ajans federal, ajans leta ak ajans lokal pou objektif administrasyon pwogram Medicaid epi; ak
• Plan sante mwen ba lòt moun oswa òganizasyon, jan sa nesesè yon fason rezonab pou plan sante mwen pou bay tretman, peman, oswa operasyon swen sante.
Mwen dakò tou pou enfòmasyon yo divilge yo pou tretman, peman ak operasyon swen sante ka gen ladan enfòmasyon sou VIH, enfòmasyon sou sante mantal oswa enfòmasyon sou abi alkòl ak dwòg konsènan mwen ak manm fanmi mwen nan limit lalwa bay otorizasyon, jouk lè mwen anile konsantman sa a.
Si plis pase yon adilt ki nan fanmi mwen antre nan yon plan Medicaid, siyati chak adilt ki aplike ap nesesè pou bay konsantman pou divilge enfòmasyon yo.
KONDISYON, DWA AK RESPONSABLITE YO
SEKSYON SA A SE POU BIWO A ITILIZE SÈLMAN
Se moun ki bay èd nan aplikasyon an ki dwe ranpli seksyon sa a
Siyati Moun ki Te Jwenn Enfòmasyon sou Kalifikasyon an:
X
Anplwaye Nan: (tcheke youn) Ajans ki Baze nan Kominote epi ki Fasilite Enskripsyon
Plan Sante Distri Sèvis Sosyal Ajans Founisè Enstitisyon Kalifye
Non Patwon:
Se Distri Sèvis Sosyal la ki dwe itilize seksyon sa a
Moun ki Detèmine Kalifikasyon an: Dat: Moun ki Apwouve Kalifikasyon an: Dat:
Sant/Biwo: Dat Aplikasyon an: ID Inite a: ID Travayè Sosyal:
Non ki nan Dosye: Distri: Kalite Dosye: Dosye #:
Dat li anvigè: Kòd Rezon Dispozisyon MA:
Kòd pou Refi a Retrè
Mandatè:
Wi Non
Rejis #: Vèsyon: