Aplastik anemi

Aplastik Anemi

Giriş ve Tanım Aplastik anemi periferik kanda pansitopeni ve hiposellüler kemik iliği

ile karakterize kemik iliği yetmezliği sendromudur. Tanı konulması için diğer pansitopeni nedenlerinin ekarte edilmesi

gerekmektedir. Her yaş grubunda görülmekle beraber 20-25 yaş arası ve 60 yaş

üstünde 2 pik yapar.

Etyoloji Aynı ailede birden fazla edinsel AA hastası genellikle görülmez. Ancak

HLA DR2 gibi bazı HLA gruplarında AA daha sık görülmektedir. Benzen ve pestisitler aplastik anemiye yolaçmakla beraber yapılan çalışmalar da çok az sayıda hastada AA’ye neden olduğu saptanmıştır.

Edinilmiş Aplastik Aneminin Major Nedenleriİdiopatik

Sitotoksik ilaçlar ve Radyasyon

Kanser Tedavisi (Beklenen etki)

İlaç Reaksiyonları

Antikonvulzanlar: Karbamazepin, Hidantoin, Fenasemid Antibiyotikler: Sulfonamidler, Kloramfenikol NSAID: Fenilbutazon, İndometazin Anti-tiroid ilaçlar: Metimazol, PTU Altın ArsenikToksik Kimyasalllar

Benzen Solventler Tutkallar

Edinilmiş Aplastik Aneminin Major NedenleriViral Enfeksiyonlar

EBV Seronegatif hepatitler HIV Diğer Herpes viruslerİmmun Hastalıklar

Eozinofilik Fasiit SLE GVHDDiğerleri

PNH Timoma Gebelik Anoreksia nervosa

Klinik Başlangıç sinsidir. İlk semptomlar anemiye bağlı olarak halsızlik, çabuk

yorulma, çarpıntı, dispnedir. Anemi yavaş geliştiği için bazı hastalarda anemiye bağlı semptomlar belirgin olmayabilir.

Trombositopeniye bağlı olarak cilt ve mukoza kanamaları görülür.Bu kanamalar peteşi, purpura ve ekimoz şeklindedir. Ancak diş eti, burun kanaması da görülebilir. Ciddi kanamalar genellikle görülmez. Genç bayanlarda yoğun menstrüel kanamalar görülebilir. Üriner sistem ve gastrointestinal sistem kanamaları pek görülmez.

Klinik Lökopeniye bağlı olarak infeksiyon, ateş yüksekliği görülür. Lökopeni,

ağız içi, farenks ülserlerine veya yineleyen infeksiyonlara neden olabilir. İnfeksiyona bağlı semptomlar hastaların çoğunda saptanır. İlaç veya virüse bağlı gelişen aplastik anemide olayın başlaması ile pansitopeni gelişmesi arasında ortalama 6-8 haftalık bir süre vardır.

TanıAplastik anemi tanısı için gerekli testler

Tam kan sayımı, retikülosit sayımı Periferik yayma Kemik iliği Aspirasyon ve biyopsisi Kemik iliğinden sitogenetik tetkik (40 yaş altı hastalar için periferik kandan kromozom frajilitesini gösteren genetik testler) CD55, CD59 ekspresyonuna yönelik akım sitometrik inceleme Vitamin B12 ve folat düzeyi Karaciğer fonksiyon testleri Viral seroloji: hepatit A, B, C; EBV; CMV, HİV Çocuklarda HbF düzeyi ANA ve Anti-dsDNA PAAC Batın USG Transfüzyon alacak hastalarda bazal serum ferritin düzeyi tayini

Tanı Kan sayımı ile pansitopeninin saptandığı hastalarda, çevresel kan

yaymasında normositer veya makrositer eritrositler ve trombosit azlığı izlenir. Displazi ya da atipik hücre görülmez.

Mutlak retikülosit sayısı düşüktür. Kemik iliği aspirasyonu hücreden fakir bulunur. Biyopside kemik

iliğinde yağ dokusu artışı saptanır. İnfiltrasyon ve bağ dokusu artışı yoktur.

Tanı Akım sitometri ile periferik kanda CD55 ve CD59 ekspresyonunun

incelenmesi paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH) klonu varlığını değerlendirmek ve hipoplastik PNH ayırıcı tanısı için gereklidir.

40 yaş altı tüm hastalarda Fanconi anemisi açısından çevresel kandan lenfosit kültürleri yapılarak diepoksibutan ve mitomisin C ile kromozom frajilitesi tayin edilmesi önerilir. Ancak, Fanconi anemili hastaların % 10 kadarında bu testler yalancı negatif bulunabilmektedir.

Tanı KriterleriOrta düzeyli AA tanı kriterleri

Kİ selülaritesi <%30Ağır pansitopeni yokluğu3 kan elemanının en az 2’sinde normal düzeyinde düşmeAğır AA tanı kriterleri

Kİ selülaritesi <%25 veya Kİ selülaritesi <%50 + Hematopoietik elemanlarda <%30 ve aşağıdakilerden en az 2 tanesiNötrofil<500Plt<20.000Düzeltilmiş Rtc<%1Çok Ağır AA tanı kriterleri

Ağır AA tanı kriterlerine ilaveten Nötrofil<200 olması

Tedavi Destek Tedavi Yaklaşımları

1. Transfüzyon2. Antimikrobiyal tedavi3. Büyüme faktörleri4. Kortikosteroid

Küratif Tedaviler

Transfüzyon Semptomatik anemi ve/veya kanaması olan hastalara transfüzyon

yapılması gereklidir. Kök hücre nakli adayı olan hastalarda alloimmunizasyonu önlemek amacıyla çok gerekmedikçe eritrosit transfüzyonu yapılmamalıdır.

Kanama halinde transexanimik asit veya aminokaproik asitten de faydalanılabilir.

Eğer hasta transplant adayı ise CMV negatif kan ürünleri tercih edilmelidir. Ayrıca transplant adayı olan hastalarda hasta yakınlarından alınan kan ürünleri verilmemelidir. Aksi takdirde kök hücre nakli sonrası graft rejeksiyon riski artar. Özellikle immunsupresiv tedavi alanlarda kan ürünleri ışınlanmalıdır.

Transfüzyon AA hastalarında kanama bulguları yoksa trombosit düzeyleri <10x109/l

altına inmedikçe profilaktik trombosit transfüzyonu yapılmamalıdır. Ateş varlığında trombosit transfüzyon eşik değeri 20x109/l olarak alınması önerilir. Sık eritrosit transfüzyonu alan hastalarda demir birikimi gelişebilir. Yaklaşık 20 ünite eritrosit/tam kan almış ya da serum ferritin düzeyi >1000 ng/ml olan hastalara şelasyon tedavisi başlanmalıdır.

Antimikrobiyal tedavi Nötropeni bakteryel infeksiyon riskini artırır. Özellikle nötrofil sayısı

200’ün altında ise bu risk çok fazladır. Gram pozitif ve negatif infeksiyonlar görülebilir. Profilaktik antibiyotik kullanımının rolü yok tur ancak immunosupresiv tedavi alanlarda en az 6 ay süreyle pnömosistis karini profilaksisi verilmelidir.

Büyüme faktörleri Rutin kullanımı önerilmemektedir.

Kortikosteroid Kortikosteroid tedavisi ciddi allerjik reaksiyonları engellemek amacıyla

ATG tedavisi sırasında kullanılmalıdır. Onun dışında AA tedavisinde yeri yoktur.

Küratif TedavilerOrta düzeyli AA tedavisiTransfüzyon gereksinimi var mı?

Yok

Tedavi gerekmediği sürece hemogram ile takip

Var

ATG+Siklosporin(4 ayda yanıt)

Küratif TedavilerAğır AA tedavisi Hastanın yaşı

<40 yaş

HLA uyumlu kardeş var

>40 yaş

ATG+Siklosporin

Küratif TedavilerAğır AA tedavisiUyumlu akraba dışı verici yoksa 2. ATG + siklosporin

4.Ayda yanıt var

Siklosporin kan değerleri yükseldiği sürece aynı dozda. Sonra çok yavaş azalt (sıklıkla> 1 yıl)

4.Ayda yanıt yokSeçenekler:

1. Yanıt öyküsü varsa 3. ATG

2. Oksimetolon 3. Deneysel

immunsupresif 4. Deneysel transplant