1 BAB I PENDAHULUAN Appendisitis adalah peradangan yang terjadi pada appendix vermicularis. Appendix merupakan organ tubular yang terletak pada pangkal usus besar yang berada di perut kanan bawah dan organ ini mensekresikan IgA namun seringkali menimbulkan masalah bagi kesehatan. Peradangan akut Appendix atau Appendicitis acuta menyebabkan komplikasi yang berbahaya apabila tidak segera dilakukan tindakan bedah. Appendisitis merupakan kasus bedah akut abdomen yang paling sering ditemukan. Appendisitis dapat mengenai semua kelompok usia. Hanya 50-70% kasus yang bisa didiagnosis dengan tepat pada saat penilaian awal. Semua kasus appendicitis memerlukan tindakan pengangkatan dari Appendix yang terinflamasi, baik dengan laparotomy maupun dengan laparoscopy. Apabila tidak dilakukan tindakan pengobatan, maka angka kematian akan tinggi, terutama disebabkan karena peritonitis dan syok. Reginald Fitz pada tahun 1886 adalah orang pertama yang menjelaskan bahwa Appendicitis acuta merupakan salah satu penyebab utama terjadinya akut abdomen di seluruh dunia 3. Appendicular infiltrat merupakan komplikasi dari appendisitis acut yang terjadi bila appendisitis gangrenosa atau mikroperforasi dilokalisir atau dibungkus oleh omentum dan/atau lekuk usus halus. 1
apendisitis adalah kegawatdaruratan yang segera harus ditatalaksana.penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan anmnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksan laboratorium
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
BAB IPENDAHULUAN
Appendisitis adalah peradangan yang terjadi pada appendix vermicularis.
Appendix merupakan organ tubular yang terletak pada pangkal usus besar yang
berada di perut kanan bawah dan organ ini mensekresikan IgA namun seringkali
menimbulkan masalah bagi kesehatan. Peradangan akut Appendix atau
Appendicitis acuta menyebabkan komplikasi yang berbahaya apabila tidak segera
dilakukan tindakan bedah.
Appendisitis merupakan kasus bedah akut abdomen yang paling sering
ditemukan. Appendisitis dapat mengenai semua kelompok usia. Hanya 50-70%
kasus yang bisa didiagnosis dengan tepat pada saat penilaian awal.
Semua kasus appendicitis memerlukan tindakan pengangkatan dari
Appendix yang terinflamasi, baik dengan laparotomy maupun dengan
laparoscopy. Apabila tidak dilakukan tindakan pengobatan, maka angka kematian
akan tinggi, terutama disebabkan karena peritonitis dan syok. Reginald Fitz pada
tahun 1886 adalah orang pertama yang menjelaskan bahwa Appendicitis acuta
merupakan salah satu penyebab utama terjadinya akut abdomen di seluruh dunia 3.
Appendicular infiltrat merupakan komplikasi dari appendisitis acut yang
terjadi bila appendisitis gangrenosa atau mikroperforasi dilokalisir atau dibungkus
oleh omentum dan/atau lekuk usus halus.
1
2
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi Appendix
Apendiks merupakan suatu organ yang berbentuk tabung dan panjangnya
kira-kira, dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proximal dan
melebar di bagian distal. Pada bayi, appendiks berbentuk kerucut, lebar pada
pangkalnya dan menyempit diujungnya. Pangkalnya terletak pada posteromedial
caecum. Apendiks terletak dikuadran kanan bawah abdomen. Tepatnya di
ileosecum dan merupakan pertemuan ketiga taenia coli (taenia libera, taenia
colica, dan taenia omentum). Dari topografianatomi, letak pangkal appendiks
berada pada titik Mc Burney, yaitu titik pada garis antara umbilicus dan SIAS
kanan yang berjarak 1/3 dari SIAS kanan.1
Apendiks vermiformis disangga oleh mesoapendiks yang bergabung
dengan mesenterium usus halus pada daerah ileum terminal. Mesenteriolum
berisi a. Apendikularis (cabang a.ileocolica). Orificiumnya 2,5cm dari katup
ileocecal. Mesoapendiknya merupakan jaringan lemak yang mempunyai
pembuluh appendiceal dan terkadang juga memiliki limfonodi kecil. Pada 65 %
kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan
apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks.2
Appendiks dipersarafi oleh parasimpatis dan simpatis. Persarafan
parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti arteri mesenterika
superior dan arteri appendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari
nervus thorakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada appendisitis bermula di
sekitar umbilikus. Pendarahan appendiks berasal dari arteri appendikularis,
cabang dari a.Ileocecalis, cabang dari a. Mesenterica superior. A. Appendikularis
merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena
trombosis pada infeksi, appendiks akan mengalami gangren. Secara histologis,
appendiks mempunyai basis stuktur yang sama seperti usus besar.
2
3
Gambar 1: Anatomi apendiks
Gambar 2: Jenis posisi dan letak apendiks
1. 12 o clock: Retrocolic or retrocecal (dibelakang cecum
atau colon)
2. 2 o clock: Splenic (ke atas kiri – Preileal and Postileal)
3. 3 o clock: Promonteric (secara horizontal menuju ke kiri ke
arah sacral promontory)
4. 4 o clock: Pelvic (turun ke dalam pelvis)
3
4
5. 6 o clock: Subcecal (di bawah caecum dan menuju ke
inguinal canal)
6. 11 o clcok: Paracolic (menuju keatas kanan)
HISTOLOGI APENDIKS
Tunika mucosa : memiliki kriptus tapi tidak memiliki villus.
Tunika submucosa : banyak folikel lymphoid.
Tunika muscularis : stratum sirculare sebelah dalam dan stratum
longitudinal ( gabungan tiga tinea coli) sebelah luar.
Tunika serosa : bila letaknya intraperitoneal asalnya dari peritoneum
visceral
FISIOLOGI APENDIKS
Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari.
Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated
Lymphoid Tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks,
ialah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi.
Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi system imun
tubuh karena jumlah jaringan limfe disini kecil sekali jika dibandingkan dengan
jumlahnya di saluran cerna dan diseluruh tubuh
4
5
Jaringan limfoid pertama kali muncul pada apendiks sekitar 2 minggu
setelah lahir. Jumlahnya meningkat selama pubertas, dan menetap saat dewasa
dan kemudian berkurang mengikuti umur. Setelah umur 60 tahun, tidak ada
jaringan limfoid lagi di apendiks dan terjadi penghancuran lumen apendiks
komplit. Immunoglobulin sekretorius dihasilkan sebagai bagian dari jaringan
limfoid yang berhubungan dengan usus untuk melindungi lingkungan anterior.
Apendiks bermanfaat tetapi tidak diperlukan
2.2 Definisi
Gambar 3 : Apendisitis
Apendisitis merupakan peradangan pada appendiks vermiformis.
Peradangan akut apendiks memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah
komplikasi yang umumnya berbahaya.3
2.3 Etiologi
Faktor predisposisi utama terjadinya apendisitis akut adalah obstruksi
lumen apendiks vermiformis. Fekalit adalah penyebab utama terjadinya obstruksi
apendiks vermiformis.4 Disamping hiperplasia jaringan limfoid, tumor apendiks
vermiformis, dan cacing askaris dapat pula menyebabkan sumbatan. Erosi mukosa
apendiks vermiformis akibat parasit E.histolytica merupakan penyebab lain yang
dapat menimbulkan apendisitis.2
Burkitt mengatakan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan
kandungan lemak serta gula yang tinggi pada orang Barat, serta pengaruh 5
6
konstipasi, berhubungan dengan timbulnya apendisitis. Konstipasi akan
menaikkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional
apendiks vermiformis dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon. Semua
ini akan mempermudah timbulnya apendisitis akut.3
Apendisitis akut merupakan infeksi bakteri. Faktor-faktor yang dapat
menjadi pencetus apendisitis akut :
1. Obsruksi lumen apendiks : Obstruksi ini akan menyebabkan
distensi pada apendiks karena terkumpulnya cairan intraluminal.
Obstruksi ini dapat disebabkan oleh :
- Masuknya fekalit
- Kerusakan mukosa dan adanya tumor
- Terdapat bekuan darah
- Sumbatan oleh cacing ascaris
- Pengendapan barium di pemeriksaan x-ray sebelumnya.
2. Ras dan makanan
a. Lebih banyak pada orang barat.
b. Makan daging → kemungkinannya lebih besar.
3. Konstipasi dan pemakaian laksatif
Flora usus normal apatogen menjadi patogen.
4. Fokal infeksi dari tempat lain yang manjalar secara hematogen.
2.4 Epidemiologi
Di Amerika Serikat setiap tahunnya terdapat 250.000 kasus apendisitis.
Insiden apendisitis paling tinggi pada usia 10-30 tahun, dan jarang ditemukan
pada anak usia kurang dari 2 tahun. Setelah usia 30 tahun insiden apendisitis
menurun, tapi apendisitis bisa terjadi pada setiap umur individu. Pada remaja dan
dewasa muda rasio perbandingan antara laki-laki dan perempuan sekitar 3 : 2.
Setelah usia 25 tahun, rasionya menurun sampai pada usia pertengahan 30 tahun
menjadi seimbang antara laki-laki dan perempuan. Sekitar 20-30% kasus
apendisitis perforasi terjadi di Afrika, sedangkan di Amerika sebanyak 38,7%
insidensi apendisitis perforasi terjadi pada laki-laki dan 23,5% pada wanita.
6
7
2.5 Patofisiologi
Patologi apendisitis berawal dari mukosa dan kemudian melibatkan
seluruh lapisan dinding apendiks vermiformis dalam waktu 24-48 jam pertama.
Jaringan mukosa pada apendiks vermiformis menghasilkan mukus (lendir) setiap
harinya. Terjadinya obstruksi lumen menyebabkan sekresi mukus dan cairan,
akibatnya terjadi peningkatan tekanan luminal sebesar 60 cmH2O, yang
seharusnya hanya berkapasitas 0,1-0,2 mL. Bakteri dalam lumen apendiks
vermiformis berkembang dan menginvasi dinding apendiks vermiformis sejalan
dengan terjadinya pembesaran vena dan kemudian terganggunya arteri akibat
tekanan intraluminal yang tinggi.3
Ketika tekanan kapiler melampaui batas, terjadi iskemi mukosa, inflamasi
dan ulserasi. Pada akhirnya, pertumbuhan bakteri yang berlebihan di dalam lumen
dan invasi bakteri ke dalam mukosa dan submukosa menyebabkan peradangan
transmural, edema, stasis pembuluh darah, dan nekrosis muskularis yang
dinamakan apendisitis kataralis. Jika proses ini terus berlangsung, menyebabkan
edema dan kongesti pembuluh darah yang semakin parah dan membentuk abses di
dinding apendiks vermiformis serta cairan purulen, proses ini dinamakan
apendisitis flegmonosa. Kemudian terjadi gangren atau kematian jaringan yang
disebut apendisitis gangrenosa.3
Jika dinding apendiks vermiformis yang terjadi gangrene pecah, tandanya
apendisitis berada dalam keadaan perforasi. Untuk membatasi proses radang ini
tubuh juga melakukan upaya pertahanan dengan menutup apendiks vermiformis
dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa
periapendikuler yang secara salah dikenal dengan istilah infiltrat apendiks. Pada
anak-anak dengan omentum yang lebih pendek, apendiks vermiformis yang lebih
panjang, dan dinding apendiks vermiformis yang lebih tipis, serta daya tahan
tubuh yang masih kurang, dapat memudahkan terjadinya apendisitis perforasi.
Sedangkan pada orang tua, apendisitis perforasi mudah terjadi karena adanya
gangguan pembuluh darah. Apendiks vermiformis yang pernah meradang tidak
akan sembuh sempurna tetapi membentuk jaringan parut yang melengket dengan
jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di
7
8
perut kanan bawah. Sehingga suatu saat, organ ini dapat mengalami peradangan
akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut
2.6 Manifestasi Klinis
Berdasarkan letak anatomis apendiks
1. Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum
(terlindung oleh sekum), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan
tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih kearah perut kanan atau
nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti berjalan, bernapas dalam, batuk,
dan mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m.psoas mayor yang
menegang dari dorsal.
2. Bila apendiks terletak di rongga pelvis
- Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada rektum, akan timbul
rangsangan sigmoid atau rektum, sehingga peristalsis meningkat, pengosongan
rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang (diare).
- Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada kandung kemih, dapat
terjadi peningkatan frekuensi kemih, karena rangsangannya dindingnya
Manifestasi klinis apendisitis akut:
• tanda awal
nyeri mulai di epigastrium atau regio umbilikus disertai mual dan anoreksi
• nyeri pindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan peritoneum
lokal di titik McBurney
nyeri tekan
nyeri lepas
defans muskuler
• nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung
nyeri tekan bawah pada tekanan kiri (Rovsing)
nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg)
nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam, berjalan,
batuk, mengedan
8
9
2.6 Diagnosis Banding
Surgical Medical Urological Gynaecologic
al
• Intestinal obstruction
• Intussusception
• Acute cholecystitis
• Perforated peptic ulcer
• Mesenteric adenitis
• Meckel’s diverticulitis
• Colonic/appendicular diverticulitis
• Pancreatitis
• Rectus sheath haematoma
• Gastroenteritis
• Pneumonia
• Terminal ileitis
• Diabetic ketoacidosis
• Preherpetic pain on the right 10th
and 11th dorsal
nerves
• Porphyria
• Right ureteric colic
• Right pyelonephritis
• Urinary tract infection
• Ectopic pregnancy
• Ruptured ovarian follicle
• Torted ovarian cyst
• Salpingitis/pelvic inflammatory
disease
2.7 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Urinalisis
Radiologi
Ultrasonografi
2.8 Tatalaksana
9
10
Bila sudah terdiagnosis dengan tepat, tindakan paling tepat adalah
apendektomi. Pada apendisitis tanpa komplikasi biasanya tidak diperlukan
antibiotik kecuali pada apendisitis gangrenosa dan perforate. Penundaan tindakan
bedah sambil memberikan antibiotic dapat mengakibatkan abses atau perforasi.
Tindakan Operasi Apendiktomi, merupakan tindakan pemotongan apendiks.
Dapat dilakukan secara terbuka atau laparoskopi
Gambar 4: Apendektomi secara terbuka
Pada apendektomi terbuka, insisi McBurney paling banyak dipilih .
Operasi ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Jika apendiks
mengalami perforasi maka abses disedot dan diguyur dengan NaCl dan disedot
hingga bersih.
Gambar 5: Apendektomi menggunakan teknik lapaskopi
Laparoskopi merupakan tindakan mengguankan kamera fiberoptik yang
dimasukkan kedalam abdomen, apendiks dapat divisualisasi secara langsung.
Teknik ini dilakukan dibawah pengaruh anestesi umum. Bila saat melakukan
tindakan ini di dapatkan peradangan pada apendiks maka dapat langsung
dilakukan pengangkatan apendiks
10
11
Skor Alvarado adalah suatu sistem pen-skor-an yang digunakan untuk
menetapkan ada atau tidaknya diagnosis appendisitis akut (penyakit usus buntu).
Skor Alvarado merupakan delapan komponen skor yang terdiri dari enam
komponen klinik dan dua komponen laboratorium dengan total skor maksimal
Tabel 1: Skor Alvarado
Tabel Skor Alvarado Skor
Gejala Klinis
Nyeri abdominal pindah ke fossa iliaka kanan
Nafsu makan menurun
Mual dan atau muntah
1
1
1
Tanda Klinis
Nyeri lepas
Nyeri tekan fossa iliaka kanan
Demam (suhu > 37,2⁰ C)
1
2
1
Pemeriksaan Laboratoris
Leukositosis (leukosit > 10.000/ml)
Shift to the left (neutrofil > 75%)
2
1
TOTAL 10
Interpretasi:
Skor 7-10 = Apendisitis akut
Skor 5-6 = Curiga apendisitis akut
Skor 1-4 = Bukan apendisitis akut
2.9 Komplikasi
Menurut Smeltzer dan Bare (2002), komplikasi potensial setelah
apendiktomi antara lain:
1. Peritonitis
11
12
Observasi terhadap nyeri tekan abdomen, demam, muntah, kekakuan
abdomen, dan takikardia. Lakukan penghisapan nasogastrik konstan. Perbaiki
dehidrasi sesuai program. Berikan preparat antibiotik sesuai program.
s
2. Abses pelvis atau lumbal
Evaluasi adanya anoreksi, menggigil, demam, dan diaforesis. Observasi
adanya diare, yang dapat menunjukkan abses pelvis, siapkan pasien untuk
pemeriksaan rektal. Siapkan pasien untuk prosedur drainase operatif.
3. Abses Subfrenik (abses dibawah diafragma)
Kaji pasien terhadap adanya menggigil, demam, diaforesis. Siapkan untuk
pemeriksaan sinar-x. Siapkan drainase bedah terhadap abses.
2.10 Prognosis
Prognosis baik bila dilakukan diagnosis dini sebelum ruptur, dan diberi
antibiotik yang lebih baik. Apendisitis akut tanpa perforata memiliki mortalitas
sekitar 0,1%, dan mencapai 15% pada orang tua dengan perforata. Umumnya,
mortalitas berhubungan dengan sepsis, emboli paru, ataupun aspirasi.
12
13
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama : Ny. SP
Umur : 25 tahun
Alamat : Aceh Besar
Pekerjaan : IRT
Tanggal Masuk : 01 Juli 2015
Tanggal Pemeriksaan : 01 Juli 2015
3.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah
Keluhan Tambahan : Mual, muntah
RPS : Pasien datang dibawa keluarga ke IGD RSUDZA dengan
keluhan nyeri pada perut kanan bawah yang dirasakan sejak
tiga hari SMRS. Nyeri memberat sejak 6 jam SMRS. Awal
nya nyeri dirasakan berpindah-pindah diseluruh lapangan
perut dan menetap pada bagian kanan bawah. Mual,
muntah, penurunan nafsu makan, nyeri saat BAK juga
dikeluhkan oleh pasien. Selama ini pasien tidak menstruasi
selama 2 tahun dengan pemakaian suntik KB.
RPD : Sebelumnya pasien belum pernah mengalami hal seperti
ini
RPK : Dikeluarga tidak ada yang mengalami seperti pasien
RKS : Pasien suka makan makanan yang pedas sejak pasien SMP
13
14
3.3 Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/i
Pernapasan : 20 x/i
Suhu : 36,9˚C
Anemis : Tidak dijumpai
Sianosis : Tidak dijumpai
Dispnoe : Tidak dijumpai
Ikterik : Tidak dijumpai
Oedem : Tidak dijumpai
3.4 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normochepali
Mata : pupil isokor, sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)
Leher : Pembesaran KGB(-) JVP tidak meningkat
Thoraks :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Stem fremitus kanan = Stem fremitus kiri
Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : Suara pernapasan vesikuler di seluruh