DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
APENDICITIS AGUDA
PLASTRON APENDICULAR
Dra. ANGELA MARIA DE CASTRO
Residente cuarto ao Ciruga Peditrica
Universidad del Valle
Dr. MANUEL MENDEZ
Cirujano Urgencias
Departamento de Ciruga
Hospital Universitario Del Valle
ANATOMIA DEL APENDICE Y FISIOPATOLOGIA DE LA APENDICITIS:
El apndice es un divertculo largo que surge de la punta del
ciego. Su longitud es de 8 a 13 cm, aunque puede variar de 0.5 a 23
cm. Su base se ubica posteromedial del ciego, aprox. 2.5 cm bajo la
unin ileoclica. El resto del apndice es libre, lo cual lo hace
variable en su localizacin en la cavidad abdominal. Puede
encontrarse en la fosa retrocecal, dentro de la pelvis, retroileal,
preileal, subcecal o pelvica; y esta variabilidad en la localizacin
puede influenciar signos y sntomas clnicos asociados con
apendicitis. Est delimitado por epitelio colnico interpuesto con
folculo linfoide. Su funcin no es clara, aunque la presencia de
tejido linftico sugiere una funcin relacionada con en el sistema
inmune.
La obstruccin del apndice seguida por la invasin bacteriana
secundaria, causa la mayora de los cuadros de apendicitis. La
secrecin continua de lquidos por la mucosa del apndice obstruido
distiende el lumen, eventualmente excediendo presin venosa y
llevando a isquemia tisular para finalmente producir necrosis. Las
causas de obstruccin incluyen fecalitos, clculos, tumores,
parsitos, cuerpos extraos y raramente bario. En una tercera parte
de los pacientes sin obstruccin aparente, puede incluirse la
infeccin por virus, parsitos, bacterias, trauma o materia fecal
postoperatoria.Normalmente la apendicitis se presenta con signos y
sntomas caractersticos. Inicialmente causa dolor visceral
localizado en epigastrio o periumbilical, presumiblemente debido a
distensin del apndice. Tambin suele estar acompaada de anorexia,
nauseas y vomito empeorando as el cuadro. La inflamacin mas
avanzada produce irritacin de estructuras adyacentes o el
peritoneo, fiebre de bajo grado y dolor peritoneal localizado en el
cuadrante inferior derecho. La fisiopatologa explica la clsica
migracin del dolor causada por apendicitis. El punto mximo de dolor
puede ser distinguido como punto de Mc Burney: 5 cm de la espina
iliaca Anterior Superior en una lnea trazada desde el ombligo.La
localizacin atpica del apndice puede llevar a hallazgos clnicos
inusuales. En el caso de apndice retrocecal o retroiliaco, el dolor
puede ser pobremente localizado y puede no ocurrir la transicin de
epigastrio a cuadrante inferior. El apndice pelvica frecuentemente
causa dolor en el cuadrante inferior izquierdo con ausencia de
dolor y es reflejado por incrementado dolor durante un examen
rectal. Sntomas inusuales de urgencia urinaria y defecacin son
debidos a irritacin del urter y recto respectivamente. Adems
disuria y diarrea tambin pueden ocurrir.El evento inicial en
apendicitis aguda es obstruccin luminal por una variedad de
mecanismos: Hiperplasia linfoide primaria o secundaria resulta de
infeccin respiratoria, mononucleosis, gastroenteritis, Enf. de
Crohn o infecciones parasitarias. La formacin de fecalito ocurre
cuando un clculo usualmente compuesto de materia fecal dentro del
apndice acta como un nido alrededor del cual hay capa de moco o sal
inorgnica, luego el fecalito aumenta de tamao hasta obstruir. Otras
causas de obstruccin luminal son cuerpos extraos, goma de mascar,
madera, amalgamas, bario, tumores metastsicos.Aunque raros, los
tumores primarios tambin se encuentran: carcinoide, adenocarcinoma,
Sarcoma Kaposi, Linfoma Burkit.Una vez ocurre obstruccin, la
secrecin que se acumula produce hipertensin intraluminal y
distensin de apndice. Por esto las fibras nerviosas aferentes
visceral que entran a la mdula espinal en T8, T10 son estimuladas
causando dolor epigstrico referido y periumbilical representado por
esos dermatomas.Cuando aumenta la tensin mural apendicular, la
presin luminal excede la presin de perfusin capilar. El drenaje
linftico y venoso es irregular y se produce isquemia. Ocurre
rompimiento de la barrera mucosa. La bacteria luminal invade la
pared apendicular produciendo inflamacin transmural del apndice que
incluir serosa, peritoneo parietal y rganos adyacentes. En este
estado el dolor somtico se s superpone al referido y el paciente
desarrolla un dolor mximo al cuadrante inferior derecho. Si esto
progresa, el flujo sanguneo arterial estar comprometido y ocurre
infarto, gangrena, perforacin que ocurre entre 24 y 36 horas. La
Historia natural de apendicitis no progresa siempre. A veces el
paciente se queja de dolor intermitente por semanas o meses. Otras
veces los describirn dolor ms persistente en el mismo periodo. En
la laparotoma el apndice histolgico evidenciar inflamacin activa o
fibrosis soportando el diagnostico de apendicitis crnica
recurrente. El mecanismo no es claro. Es probable la obstruccin
intermitente de la luz.Se ha asociado con apendicitis crnica:
Colitis ulcerativa, Sarcoidosis, Poliarteritis nodosa, Enfermedad
de Crohn, TBC y otros.
INCIDENCIA DE APENDICITIS AGUDA
Es la causa ms frecuente de abdomen agudo quirrgico (5 a 10% de
pacientes consultan a urgencias por dolor abdominal. en
aproximadamente 4 % se diagnosticar apendicitis).Afecta todos los
grupos de edad. La incidencia es de 11 casos por 10.000 personas
por ao y se incrementa en pacientes entre los 10 y 20 aos de edad a
23 por 10.000 personas por ao. La relacin Hombre mujer es de
1.5:1.0, con una diferencia en error diagnstico entre 12 % y 23 %
para hombre y 24 y 42% para mujeres.La rata es 1.5 veces ms alta
para blancos que no blancos. Se han notado diferencias geogrficas y
de temporada aunque son inconsistentes. Una historia familiar de
apendicitis se ha visto que incrementa a 1 la probabilidad de
apendicitis aguda.El diagnstico es ms difcil en mujer y en edades
extremas (Evidencia III).Ms del 50% de pacientes hospitalizados por
sospecha de apendicitis tienen excluida apendicitis. Grandes
ensayos prospectivos citan 22 a 30% de apndices normales removidas
en ciruga.Segn el informe de Addis DG, Schaffer N,: The
epidemiology of acute apendicitis and apendectomy in the US Am J
Epidemiol 132 910,1990, En EEUU ocurren 250.000 casos por ao,
estimndose en 1.000.000 los das de hospitalizacin y 1.5 billones
anuales gastados en diagnostico y tratamiento. La incidencia de
perforacin se ha determinado entre 17 y 40% y se eleva a 60 - 70%
en ancianos..Apndice Normal se ha encontrado en 19% de mujeres y 9%
de hombres llevados a ciruga con el diagnostico y 18% y 23% de
apendicitis perforadas respectivamente.
En el HUV, para los aos de 1998 y 1999 aparecen registrados los
siguientes datos, con pacientes mayores de 15 aos:Hombres 4553
Mujeres6286
Apndice Perforado
Hombres 11 (24%) 22 (41%)
Mujeres 14 (22%) 15 (17%)
Fallecidos
Hombres 3 (6.6%) 4 (7.5%)
Mujeres 5 (8%) 6 (7%)
No hay reporte de No. de apndices normales halladas. No hay
cdigo para este diagnostico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE APENDICITIS AGUDA
Comprende varios sistemas y rganos. Vara con la edad y el
sexo.Para todos los adultos los imitadores de apendicitis ms
comunes incluyen:Dolor abdominal de origen desconocido,
Gastroenteritis, Diverticulitis, enfermedad de la vescula,
Pancreatitis, Obstruccin intestinal.Mujeres en edad reproductiva:
Enfermedad Plvica Inflamatoria, Gastroenteritis, dolor abdominal de
origen desconocido, Infeccin urinaria y Quiste, torsin o tumor de
Ovario, Embarazo tubrico, ruptura de folculo qustico son
responsables de laparotomas negativas.La historia tpica puede no
obtenerse en 50% de pacientes y llegar al diagnostico puede
requerir experiencia. De la tercera a la mitad de los pacientes con
apendicitis perforada han sido vistos por un mdico en urgencias y
se han ido a casa con diagnostico incorrecto.
Errores pueden ser comunes en nios, pacientes muy jvenes o
mentalmente retardados; hospitalizados inicialmente por otras
causas.Gastroenteritis es una causa frecuente de dolor abdominal en
paciente joven. Vmito, diarrea acuosa, fiebre alta a menudo
precluyen el inicio de dolor abdominal clico. El dolor localizado
no se observa en los inicios de gastroenteritis. El clnico debe
recordar que el punto de mxima sensibilidad en apendicitis aguda es
directamente referido a la posicin del apndice inflamado. Esta
proyeccin digital del ciego puede extenderse inferior, medial,
superiormente o retrocecal.Otras condiciones que pueden
diagnosticarse errneamente en la juventud incluyen Enf. de Crohn,
Adenitis mesentrica (viral, Campilobacter, Yersinia) y menos
comnmente Pancreatitis, lcera Pptica Perforada (con material
drenando hacia abajo entre la gotera inferior produciendo dolor
abdominal) y Colecistitis -Colelitiasis. El dolor tambin puede
causarlo constipacin, Litiasis o infeccin del tracto urinario
(pielonefritis, cistitis), y otras condiciones incluyendo Lupus
asociado con Serositis, Prpura de Henoch Schonlein, Sindrome
Hemoltico Urmico, Crisis de Clulas Falciformes, Cetoacidosis
diabtica, Hemorragia en el Mesenterio (paciente con hemofilia A)
Septicemia por Estreptococo, Neumona del Lbulo Inferior derecho,
torsin del omento, Divertculo de Meckel inflamado, hematoma
traumtico de la vaina de los Rectos, hemorragia por trauma de una
masa no sospechada previamente (Linfoma, T. Wilms). Peritonitis
Primaria (donde no hay causa intraabdominal) debe incluirse en el
DD. Se ve en pacientes con ascitis como resultado de Sndrome
nefrtico y Cirrosis heptica. Usualmente tienen fiebre mayor a 39 y
dolor abdominal difuso. La paracentesis obtendr fluido que contiene
PMN y Bacterias en Gram. El tratamiento es No quirrgico, con
administracin de antibiticos que resolvern el proceso infeccioso.
En pacientes inmunosuprimidos (a menudo por leucemia) la tiflitis
puede ser la causa de dolor severo inferior, dificultando as el
diagnostico. Esta condicin se caracteriza por invasin de la pared
intestinal por microorganismos. El CAT puede demostrar
engrosamiento de la pared del ciego y lado derecho del colon, con
edema y coleccin fluida pericecal. En algunas ocasiones, la nica
forma de determinar el diagnostico es con laparotoma. HISTORIA
CLINICA Y EXAMEN FISICO
SINTOMAS Y SIGNOS MS RELEVANTES
DOLOREs comnmente el primer sntoma de apendicitis.Clsicamente el
dolor vago, medio epigstrico o periumbilical despierta al paciente
en la noche pero no es inicialmente severo. Despus alcanza su pico
al rededor de 4 horas, este disminuye, luego migra al cuadrante
inferior derecho.La mayora de pacientes buscarn atencin mdica
dentro de 12 a 48 horas.
El dolor usualmente ocurre antes del vomito, y el paciente no
tiene usualmente experiencia similar de sntomas previos al episodio
presente. (Evidencia III).Anorexia, nausea y vomito ocurren en
grado variable, aunque estn presentes usualmente en mas del 50% de
casos.La presentacin clsica ocurre en solo la mitad o dos terceras
partes de pacientes. De hecho el cirujano no lo podra considerar
sinequanon para el diagnostico de apendicitis aguda. Una falla en
reconocer presentaciones no clsicas de apendicitis aguda llevar a
un retardo en el diagnostico e incremento de morbilidad. DEFENSAEs
un estado de contraccin voluntaria del msculo abdominal. Los
msculos estn tensos, contrados porque el paciente conoce o tiene
miedo que el examen sea ms doloroso. El miedo puede ser parcial o
general por el tacto o la percusin.
RIGIDEZ
Es conocida tambin como defensa involuntaria. El mejor estudio
de dolor abdominal ha descrito rigidez como un espasmo reflejo
involuntario de los msculos de la pared abdominal nunca resulta del
tacto.
DOLOR DE REBOTE (Evid. III)
Forma de evaluar1. Presionar el rea en cuestin con la parte
plana de la mano, suficiente para deprimir el peritoneo. El
paciente podr experimentar dolor.2. Mantener la presin con una
intensidad constante. Tratando que el paciente se ajuste a esta
presin por 30 a 60 segundos: el dolor disminuir en intensidad.3.
Sin avisarle y usualmente mientras el paciente est distrado,
remover la mano lentamente sobre el nivel de la piel. Si se observa
que el paciente gesticula es ms indicativo que un gesto de
dolor.
SIGNO DE ROVSINGSigno referido al test de dolor de rebote.
Presionar profundamente y uniformemente el cuadrante inferior
izquierdo, luego liberar presin sbitamente. La presencia de dolor
en el cuadrante inferior derecho durante palpacin o dolor de rebote
referido en el cuadrante inferior derecho durante liberacin es
considerada un signo Rovsing positivo.SIGNO DEL PSOASCon el
paciente en posicin supina preguntarle al paciente levantando el
muslo contra su mano colocada justo sobre la rodilla,
alternativamente con el paciente en decbito lateral izquierdo,
extender la pierna derecha del paciente en la cadera. Dolor
incrementado con cada maniobra es un signo positivo e indica
irritacin del msculo psoas por un apndice inflamada
SIGNO DEL OBTURADOREs similar mecnicamente al del psoas. Flexin
pasiva de cadera derecha y rodilla y rotacin interna de la pierna a
la cadera, contrayendo el msculo obturador. Este signo se ha
estudiado independiente del psoas pero la mayora de los clnicos le
atribuyen la misma significancia.
EXAMEN RECTALDolor percibido en el lado derecho pero no en el
izquierdo al examen rectal es indicativo de apendicitis plvica. Es
un signo extremadamente subjetivo y pobremente descrito en la
mayora de test de examen fsico. No hay estudios que valoren el
examen rectal dentro de la tcnica evaluativa.
La precisin de estos signos y sntomas No hay estudios publicados
que evalen la precisin del examen fsico para apendicitis.
La presencia de MASA indica enfermedad avanzada, Absceso
(Evidencia III).
Los signos rctales y vaginales son tardos (Evidencia III)
Algunos centros sugieren dejar el Examen rectal para aquellos en
quienes la patologa plvica o uterina se sospecha o en
presentaciones atpicas que sugieren apndice plvica o
retrocecal.
La diferencia de temperatura axilo rectal mayor de 1grado
Centgrado tampoco es un dato til (Evid. III)
Como dato adicional se menciona una serie de 275 pacientes a
quienes se les realiz enemas doble contraste, la localizacin del
apndice se encontr dentro del punto de Mc Burney slo en 35% .Este y
otros estudios muestran que el apndice es mas comn localizarlo en
rea inferior y medial al punto de Mc. Burney.
TEST DE LABORATORIO EN APENDICITIS AGUDA
No son especialmente tiles en el diagnostico de apendicitis
aguda temprana. Aproximadamente el 90% de pacientes tienen un
conteo de clulas sanguneas blancas elevado entre 10000 y 15000 por
mm3. Sin embargo, bajo ciertas circunstancias un conteo anormal de
clulas blancas puede observarse y algunos pacientes con apendicitis
perforada pueden presentar leucopenia y usualmente mostrar alguna
desviacin a la izquierda, o al contrario un excesivo nmero de PMN y
bandas
El uroanlisis puede ser de importancia si hay hematuria
microscpica o excesivo numero de clulas blancas, consistente con un
diagnostico de calculo renal o infeccin urinaria. Un uroanlisis
anormal puede tambin observarse en pacientes con apndice inflamado
cerca al urter o la vejiga. La Densidad urinaria elevada que es
comn en apendicitis aguda perforada, lo es tambin en hipovolemia
deshidratacin, al igual que la presencia de cuerpos cetnicos.En
jovencitas se ha solicitado VES. Esta usualmente es normal en
apendicitis aguda temprana. Si esta significativamente elevada
puede reflejar enfermedad inflamatoria crnica. Otros test de
laboratorio son menos necesarios an a menos que el paciente est
deshidratado e hipovolmico. En esos pacientes el BUN, y
electrolitos sricos deben determinarse.Protena C reactiva: rata de
falsos positivos 11%, falsos negativos: 3%. Sensibilidad 93.5%
Especificidad 80%.Citologa aspirativa de liquido peritoneal pero
VPP: 95% VP(-) 94%. Es un test invasivo y con un riesgo no
definido.
Se sugiere en el presente informe leer el artculo: MEDICINA DE
URGENCIA BASADA EN LA EVIDENCIA
Eficacia conteo de leucocitos en el diagnostico de apendicitis
aguda
Estudio de Dueholm S,. Bagi P, Bud M: Laboratory aid in the
diagnosis of a acute appendicitis: A blinded prospective trial
concerning diagnostic value of leukocyte count, neutrophil
differential count, and C reactive protein. Dis Col Rectum 1989.
32:855.859
Que Incluy 204 pacientes adultos con edades entre 15 a 45 aos.
Si se acepta el resultado de este estudio y su valor, podra
concluirse que desde el punto de vista de acceso a mejor evidencia,
el conteo total de clulas blancas en sangre podra contribuir
significativamente a tomar una decisin clnica para pacientes con
conteo de leucocitos mayor que 19000 o menor que 7000 por ml. En
una poblacin similar a la estudiada por Dueholm esto podra
constituir cerca del 18% de todos los pacientes evaluados por
apendicitis aguda, siendo menos de 1 en 5 el chance que el conteo
de leucocitos afectar apropiadamente tomar una decisin clnica en
pacientes con posible, pero no inequvoca apendicitis aguda.
Como conclusin, la leucocitosis y la frmula blanca son el examen
con mejor sensibilidad pero es menor que los criterios clnicos.La
VES tiene muy baja Sensibilidad y Especificidad. Y la Protena C
reactiva se encuentra elevada, pero evala procesos de
inflamacin.ESTUDIOS DIAGNOSTICOS IMAGENOLOGICOS
En un intento por proveer un diagnostico preoperatorio acertado
en pacientes con sospecha clnica de apendicitis, se han solicitado
estudios imagenolgicos. Que han incluido Radiografa de abdomen, US,
CAT, RMN, Estudios con Tc 99, Laparoscopia.
En general los estudios pueden retrasar la terapia quirrgica
definitiva e incrementar costos y riesgos de complicacin y se han
evaluado en pacientes con presentacin sugestiva pero no diagnstica
de apendicitis.
RX DE ABDOMEN SIMPLE Es de valor limitado porque si es normal no
excluye apendicitis. El nico signo especfico radiogrfico de
apendicitis es un apendicolito, que es visto solo en el l0 % de
pacientes. . Aunque sta es de bajo costo relativamente, una
Radiografia simple rara vez da el diagnostico correcto.
ULTRASONIDO
Identifica el apndice distendido, aunque es mas difcil si esta
inflamado, el paciente es obeso, o tiene apendicitis perforada o
variante anatmica. Igualmente visualizar apndice completamente
normal representa una limitante para excluir apendicitis.
Un meta-anlisis de artculos en lenguaje ingls publicados desde
1986 a 1994, describi para uso de US. Sensibilidad de 84.7%,
Especificidad de 92.1% (Cociente de probabilidad: 5.25)
Prevalencia de apendicitis: 80%
Test Negativo: Valor Predictivo Negativo: 59.5%
Prevalencia de apendicitis: 2%
Test Positivo: Valor predictivo Positivo: 19.5%
Esta descripcin, que aparece como:Orr RK,Porter D.
Ultrasonography to evaluate adults for apendicitis: Acad. Emerg Med
2:644,1995, permitira concluir, basado en el coefic. de
probabilidad (mayor de 5 menor de 10) y en la baja prevalencia, que
aplicar el examen (US) genera cambios moderados en la conducta y es
un examen malo para diagnosticar. Debe tenerse en cuenta sin
embargo el perodo en el cual fue realizado este estudio (dcada del
90 en sus inicios, cuando la experiencia con Ecografa era menor que
ahora)
Otra descripcin: de Ramachandran P. et all: US as an adjunt in
the diagnosis of acute Appendicitis: a 4 year experience J. Pediatr
Surg 31: 164,1996,
Nios con posible Diagnostico de apendicitis: Sensibilidad. 88%,
Especificidad. 96% (CP 7.3)
Nios con US si el Diagnostico fu errado Sensibilidad
92%Especificidad. 97% (CP:11.5)
Permiti concluir que el US es til cuando los hallazgos clnicos
son equivocados
(Coef. de Probabilidad. mayor de 10, indica que el examen que se
est evaluando genera cambios amplios, es decir que aplicarlo es til
y hay que hacerlo)
CAT
En pacientes con sospecha clnica de apendicitis el CAT es
preciso en el diagnostico, sin embargo los efectos de CAT de rutina
del apndice en el tratamiento de tales pacientes y el uso de los
recursos hospitalarios es desconocido.
La publicacin del New England Journal of Medicine de Enero 15 de
1998, EFECTO DE CAT DE APENDICE EN TTO DE PTES Y USO DEL RECURSO
HOSPITALARIO, describe realizacin de CAT a 100 pacientes
consecutivos en el departamento de urgencias y, quienes con base en
la historia, examen fsico y resultados de laboratorio se
hospitalizaron para observacin por sospecha de apendicitis o por
apendicectoma urgente. Los resultados:53 pacientes tenan
apendicitis y 47 No. La interpretacin del CAT fue 98% precisa, los
resultados llevaron a cambios en el tratamiento de 59 ptes. Esos
cambios resultaron en prevencin de apendicectomas innecesarias en
13 ptes, admisin al hospital para observacin en 18 pacientes,
admisin para observacin antes de apendicectomias a 21 ptes, y
admisin para observacin antes del diagnostico de otra condicin por
CAT en 11 ptes.
Los efectos de realizar CAT en el uso del recurso hospitalario
incluyeron la prevencin de apendicectoma innecesaria en 13 ptes
(cerca de 47000 dlares) y la prevencin de admisiones innecesarias
al hospital para 50 pacientes da (ahorrando 20.250 dlares). Despus
se sustrajo el costo de 100 CAT (22800 dlares) el ahorro fue de 447
dlares por paciente.
La conclusin fue que CAT de apndice realizado de rutina en
quienes se les sospecha apendicitis, mejora el cuidado del paciente
y reduce el uso del recurso hospitalario.
Hay importantes diferencias entre la descripcin de tcnicas de
Escanografa apendicular Helicoidal y convencional:Helicoidal:
limitada a la unin abdominoplvica despus de administrar contraste
oral y en colon. Es altamente precisa (98%) y sensible (100%), con
alta rata de apndice normal (100%) y diagnsticos alternos (80%).
Esta tcnica requiere un retraso de 30 minutos para el paso del
medio de contraste administrado por boca y que finalmente estar en
el ileon.El CAT helicoidal limitado a la unin abdominoplvica despus
de administrar material de contraste a travs del colon es altamente
Especfico (98%) y Sensible (98%,) con ratas altas de apndice normal
(94%) e identificacin de diagnostico alterno en 62%. Esta tcnica
puede realizarse casi inmediatamente-; evita costos, riesgos y
disconfort de medio de contraste oral y EV; tambin minimiza
exposicin del paciente a radiacin.Un apndice anormal por CAT
siempre mide ms de 6 mm en dimetro. Puede fallar para llenar
completamente con el contraste y puede contener uno o ms
apendicolitos intraluminales.La inflamacin apendicular incluye
grasa anormal, lquido, flegmn, burbujas de aire extraluminal,
abscesos, y adenopata. Los cambios incluyen engrosamiento cecal
apical, signo de punta de flecha y barro cecal.Indicacin para
CAT
Principalmente cuando se presenta con un cuadro clnico atpico de
apendicitis, que ocurre en aproximadamente 30% de pacientes
ESCANOGRAFIA VS. ULTRA SONIDO (US).
En 1994, un gran ensayo prospectivo comparndolos, report:
Alta Sensibilidad: 96% frente a 76% para US.
Valor Predictivo Negativo 95% vs. 76%.
Visualizacin normal del apndice (43% vs. 4%).
Identificacin diagnostica alterna 48% vs. 33%.
Sobreprecisin (94% vs. 83%) con CAT.
Entre 1991 y 1997 hubo seis grandes ensayos prospectivos de CAT,
con 93 a 98% de precisin reportada para diagnostico excluyente de
apendicitis.
RMN
Muestra apndice tubular, curvado o lleno de lquido.
Apndice con pared extensa, apendicolitos calcificados o apndice
normal no son identificados de rutina.
LAPAROSCOPIA
Realizada en forma temprana en paciente con sospecha de
apendicitis no solo disminuye el riesgo de perforacin apendicular
sino que mejora la eficacia diagnostica y reduce el nmero de
apendicectomas negativas. Esto provee al cirujano de herramienta no
slo para evaluar apendicitis sino inspeccionar otros rganos y
simultneamente para determinar la causa real de sntomas del
paciente.
Es superior a la exploracin limitada que puede tenerse a travs
de la incisin en el cuadrante inferior derecho.
Los dos grandes grupos de pacientes quienes se benefician ms de
laparoscopia diagnstica son:1. mujeres premenopusicas, en quienes
el diagnostico diferencial con condiciones ginecolgicas puede ser
difcil.2. individuos obesos, en quienes puede necesitarse una gran
incisin de laparotoma para realizar una apendicectoma convencional
o para llevar a una inspeccin a travs del contenido abdominal. Si
el paciente se encuentra con apendicitis aguda, una laparoscopia
diagnostica puede ser convertida a teraputica.
Las ventajas potenciales de apendicectoma laparoscpica son:
Dolor Postoperatorio reducido, menor estancia hospitalaria, ms
rpido retorno a las actividades diarias disminucin de la rata de
infeccin y mejores resultados cosmticos.
Ofrece desventajas como complicaciones intestinales, vejiga,
injurias vasculares, costo alto por el equipo requerido y gran
tiempo operatorio. Se ha sugerido adems incidencia aumentada de
absceso intraabdominal. Las indicaciones para apendicectoma
laparoscpica son:1. apendicitis aguda (fcilmente pueden colocarse
una o dos cnulas adicionales para realizar apendicectoma)2. gran
apendicolito
La mayora de otros pacientes con apendicitis sospechada son
diagnosticados clnicamente durante observacin hospitalaria o en
laparotoma.3. condiciones recurrentes como Enf. de Crohn,
Endometriosis, o Fiebre del mediterrneo
4. Examen normal, ya que esto puede representar la as llamada
apendicitis endoluminal. Apendicitis no visible tempranamente.
Tambin esto elimina confusiones futuras que podran ocurrir si el
paciente vuelve con iguales sntomas.
Pacientes con un absceso apendicular pueden probablemente no ser
manejados por medios laparoscpicos en fase aguda. Neumoperitoneo en
esos pacientes puede reventar el absceso a cavidad. Resultando en
contaminacin de cavidad peritoneal y septicemia. La diseccin a
travs de un absceso a cavidad puede tambin resultar en injuria al
mesenterio o intestino delgado que puede estar formando parte de su
pared. La inestabilidad hemodinmica y toxicidad sistmica mandan
drenaje en un modo expedito, sea por laparotoma o por mtodos
intervencionistas radiolgicos:
Solo hay dos contraindicaciones absolutas para apendicectoma
laparoscpica:a. durante terapia con radiacin.
b. paciente inmunocomprometido.
Dos contraindicaciones relativas:a. ciruga abdominal previa que
puede precluir manejo conservador, pueden ser considerados
candidatos para apendicectoma laparoscpica, usualmente despus de 6
semanas, aunque algunos creen que esto no es necesario. La diseccin
puede ser difcil y requiere conversin a tcnica abierta
ocasionalmente.
b. historia de coagulopata, enfermedad heptica severa con
hipertensin portal, absceso apendicular y embarazo.
Apendicectoma intervalo laparoscpica es tcnicamente posible en
la mayora de los casos.
En conclusin la laparoscopia es un procedimiento seguro y
efectivo para establecer diagnstico de apendicitis y para remocin
del apndice. La mejor indicacin para laparoscopia diagnostica para
pacientes con apendicitis aguda sospechada es en aquellos quienes
el diagnostico es cuestionable y en ptes obesos en quienes una
laparotoma podra requerir una incisin relativamente grande.
CONDICIONES ESPECIALES
ANCIANO
No es en ellos la causa mas frecuente de abdomen agudo, pero su
incidencia est en aumento.
Se comporta en forma mas compleja que en paciente joven. Los
sntomas son leves, los signos menos frecuentes. El recuento de
leucocitos es menor. La enfermedad progresa ms rpido y consultan
tarde, por tanto el ndice de perforacin, morbi-mortalidad es mas
alta (Evid. III).
EMBARAZO
Es la ms comn emergencia extrauterina quirrgica en embarazo, con
una incidencia de 1 en 1200 embarazos.
Aunque los sntomas son similares a los de no embarazada, nausea,
vmito y anorexia pueden atribuirse errneamente a la gestacin,
principalmente en el 1o. trimestre. En el 2o. y 3o. trimestres a
menudo tienen dolor en cuadrante superior derecho o flanco, con
clico biliar y pielonefritis, dando error diagnostico. Los datos ms
fidedignos al examen son contractura abdominal, y aumento de la
sensibilidad al rebote, febrculas y taquicardia moderada. La
leucocitosis no es un signo diagnostico (leucocitosis fisiolgica
del embarazo). Se encuentra de 12000 a 16000 leucocitos y 80% de
neutrfilos.(Evid III).
En los ltimos meses, por tero aumentado, desplazamiento del
epipln e intestinal, el apndice se desplaza y puede encontrarse
dolor periumbilical o subcostal derecho. Slo permanece estable
cuando hay bridas.
La perforacin apendicular aumenta la tasa de morbi-mortalidad
materna. Se presenta con ms frecuencia en las gestantes menores de
30 aos. Se asocia con aborto, parto prematuro, El diagnostico
diferencial se hace con pielonefritis, Quiste torcido de ovario,
Embarazo ectpico, Mioma degenerado, Abrupcio. NIOS
La rata de error diagnostico ha alcanzado hasta 57% en nios
menores de 6 aos, con rata de perforacin hasta 90%.siendo
inversamente proporcional a la edad. El diagnostico diferencial
incluye gastroenteritis aguda, sntomas respiratorios por infeccin
viral, infecciones del tracto urinario. El paciente manifiesta
dolor difuso ms que localizado. Se ha descrito laparotomas
negativas hasta de 45% .en este grupo de pacientes.
SIDA
Causa mas frecuente de abdomen agudo quirrgico y da dificultades
en diagnostico clnico que hace que consulten mas tarde. Los signos
clnicos y de laboratorio son menos Sensibles. Puede desencadenarse
apendicitis por Citomegalovirus. La mortalidad es mayor que en
paciente sin SIDA.
COMPROMISO NEUROLOGICO Y SENSORIAL
Los signos abdominales pueden estar ausentes. Son ms confiables
los signos de compromiso inflamatorio: Temperatura, Taquicardia,
leucocitosis. El diagnostico diferencial Ms frecuente es con
infeccin urinaria. (Evid. III)
TRATAMIENTO DE APENDICITIS AGUDA
Ante sospecha diagnostica: Ciruga. Un retardo en la conducta
predispone a perforacin (Evid. III)
El Esquema Antibitico se basa en uso de medicamentos de amplio
espectro, que cubran microorganismos Aerobios y Anaerobios
(Evidencia I)
(Aminoglucosidos/cefuroxima), (Clindamicina, Metronidazol,
Cloranfenicol). Si no hay riesgo de hepato-nefrotoxicidad:
Gentamicina + Clindamicina (Evidencia I). Debe tenerse en cuenta
con su uso, medir las concentraciones para vigilar hipo o
hiperdosis. Si hay riesgo de toxicidad una Cefalosporina de 3a.
generacin es una buena alternativa. (Evidencia II)
El Abordaje Quirrgico
Incisin en Fosa Iliaca Derecha / Incisin en Lnea Media. La
incisin encima y dentro de Espina Iliaca Anterior Superior, puede
extenderse hacia dentro, a travs de la vaina de los rectos o hacia
afuera, realizando un corte transversal de msculos oblicuos.
Mesoapndice largo, delgado y redundante: Ligarlo con hilo
Manejo de la Base apendicularLigadura simple / Doble ligadura,
con hilo
Invaginacin del Muon
Estudio Engstrom y Fenyo: Appendectomy: Assessment of stump
invagination versus simple ligation _ A prospective rambdomized
study. Br, J, Surg, 1985: 72.971
Ensayo al Azar. Compararon 374 apendicectomas con ligadura y
doble invaginacin del mun, con 361 pacientes apendicectomisados en
quienes se efectu solo ligadura simple.
No hubo diferencias en cuanto a la infeccin de la herida,
temperatura POP o estada en el hospital entre ambos grupos. Hubo 6
obstrucciones POP en el grupo con invaginacin en los de los 2 meses
siguientes a la operacin (1.6%), en comparacin con solamente una en
el grupo sin invaginacin 0.3%. Esta diferencia fu significativa
para una P= 0.05. Muchos cirujanos en la actualidad dejan el mun
desinvaginado.
Otro estudio Lavonius MI, Ann Chir Gynaecol 1996, 85 (3)222-4.
Recomiendan la tcnica de ligadura simple tanto para apendicectoma
convencional como para laparoscpica porque es ms rpida, y preserva
la anatoma intacta de la pared del ciego.
Apendicectomas retrogradas en casos de apndice inflamado en
posicin retroclica, firmemente unido a lo largo del colon
ascendente y no puede ser liberado dentro de la herida: la base del
apndice se libera hasta visualizarse todo el permetro del
rgano.
Apndice envuelto por epipln adherente: extirparlo junto con su
vaina epiploica protectora.
Planos de cierre No cerrar peritoneo, msculos transverso y
oblicuo.
La unin se inicia desde la aponeurosis del oblicuo externo: Se
usa sutura Absorbible.
La sutura de piel se realizar segn presencia o no de
peritonitis, utilizando en el ltimo caso sutura no absorbible
(Nylon 3/0 p. Ej.) puntos continuos o intradrmicos.
En presencia de absceso local, cavidad despulida, no usar
drenaje y dejar piel abierta.
Los Antibiticos postoperatorios, se utilizan en perforacin o
peritonitis, en forma teraputica y el esquema debe cubrir
igualmente Gram negativos y Anaerobios.
MASAS PERIAPENDICULARES
El tratamiento ptimo no es claro. Se plantea reseccin agresiva
vs. manejo conservador.
Quienes han propuesto apendicectoma de intervalo (programada en
8 semanas) han orientado el manejo iniciando con Ecografa ante
sospecha de masa apendicular, considerando que si hallan absceso,
este debe drenarse y continuar el, manejo mdicamente con reposo,
Lquidos va oral, vigilando temperatura, pulso, tamao de la masa y
utilizando Antibiticos EV. Si haba mejora en las siguientes 24
horas, se continuaba el tratamiento hasta por 10 das promedio hasta
programar mas adelante apendicectoma. Si ocurran cambios en las
siguientes 24 horas y la Temperatura o tumefaccin aumentaban, se
realizara drenaje por incisin pequea va extraperitoneal, extirpando
el apndice y/o dejando drenaje con sonda perforada, para programar
la apendicectoma.
Las alternativas son entonces:1. Tratamiento conservador
inicial. Manejo no operatorio (evaluacin segn Edad)
2 Apendicectoma de Intervalo (si los sntomas recurren)
3. Reseccin agresiva temprana. (En la presentacin inicial) ante
Masa PalpadaSi esto ocurre Antes de Anestesia: queda a juicio del
cirujano
Despus de Anestesia: CEQUECTOMIA CON ANASTOMOSIS PRIMARIARobert
T Wilcox, L. William Traverso, Abdominal Emergencies: Has Anything
Changed? Surgical Clinics of NA, 77, Number 6. 1997.En este artculo
tambin expresan que la exploracin inmediata tiene mayor incidencia
de fstulas intestinales y necesidad de colectoma derecha por el
proceso inflamatorio que se encuentre.
CONCLUSIONES
1. Apendicitis es una entidad clnica comn con morbilidad
significativa y mortalidad, particularmente en edades extremas
2. La fisiopatologa de apendicitis consiste de dilatacin inicial
del apndice seguido por isquemia apendicular, necrosis, e irritacin
del peritoneo parietal. Los hallazgos clnicos dependen del
conocimiento de la fisiopatologa.3. La secuencia de caractersticas
de signos y sntomas incluyen los siguientes:a. dolor vago,
inicialmente localizado en el epigastrio o regin periumbilical.
b. anorexia, nausea o vomito
c. migracin del dolor inicial al cuadrante inferior derecho
d. bajo grado de fiebre.
4. La migracin del dolor en la forma caracterstica, dolor en
cuadrante inferior derecho y la presencia del dolor antes de vmito
son hallazgos de la historia clnica que sugieren apendicitis. La
presencia de rigidez, signo del psoas positivo, fiebre o dolor de
rebote son signos en el examen fsico que indican un probabilidad
incrementada de apendicitis.5. Contrariamente, la ausencia de dolor
en cuadrante inferior derecho, la ausencia de migracin clsica del
dolor, la presencia de dolor similar previamente son sntomas en la
historia que hacen apendicitis menos probable.En el examen fsico la
falta de dolor en el cuadrante inferior derecho, rigidez, o
defensa, hacen la apendicitis menos probable.
6. Los test diagnsticos asisten, no reemplazan el juicio del
cirujano.7. Vmito antes de dolor: improbable diagnostico de
apendicitis.Ausencia de anorexia, nausea y vmito: pequeo impacto en
el diagnostico de apendicitis.
8. US mas til que EF en diagnostico no claro.9. El valor de EF y
US est influenciado por la experiencia.10. US ser mas til en
aquellos grupos en quienes el diagnostico temprano y el manejo
operatorio reducen las complicaciones /edades extremas). La decisin
de US la tiene el cirujano.En paciente embarazada, con sospecha
diagnstica, debe evaluarse:Edad Gestacional, Tamao uterino, Tipo y
localizacin del dolor. Una vez tomada la conducta quirrgica, la
incisin se realizara segn exista un Punto de Mxima Sensibilidad, en
cuyo caso debe practicarse en el cuadrante inferior derecho. Lo
contrario ser indicativo de realizar incisin en lnea media.
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11.ASCOFAME. Conclusiones y Recomendaciones de las Entidades que
se presentan con mayor frecuencia en el cuadro de abdomen
agudo.
N O R M A
DOLOR EN EPIGASTRIO---- MIGRACION ----LOCALIZACION FID
DIAGNOSTICO CLINICO CLARO
(No solicitar Hemograma, Uroanlisis o hemoclasificacin)
ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS:CLINDAMICINA + AMINOGLUCOSIDO
(600 mg EV.)+ (gentamicina 2-3 mg/Kg/dosis o amikacina 15
mg/kg/da)
O
TIBERAL o METRONIDAZOL + AMINOGLUCOSIDO (0.5 g/c/12h o MTNZ 500
mg c/8h) + (gentamicina o amikacina)
MANEJO QUIRURGICOAbordaje
DOLOR LOCALIZADO DOLOR GENERALIZADO
Incisin en FID Incisin en Lnea Media
APENDICE NO PERFORADA APENDICE GANGRENADA/PLASTRON Invaginar (si
base gangrenada)
CIERRE DE PIEL PIEL ABIERTA
Suspender Antibiticos Antibiticos teraputicos(Suspender con 72 h
afebril)
N O R M A
PLASTRON APENDICULAR
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO
PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO
CAT O ECO ASPECTO
PUS NO PUS INFLAMATORIO DUDOSO NEOPLASICO
(APENDICITIS)
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