Semiologia aparatului digestiv
dr Camelia Cojocariu
1957-Hirschowitz-primul gastroscop flexibilAllen-videoendoscopia
Ecoendoscopia
2000-videocapsulaCromoendoscopia - utilizarea coloranilor biopsie optic
Cavitatea oralBuzeMucoasa bucalLimbaPalatul dur i vlul palatinDiniGlande salivare
Glande salivareParotide reg ant a urechii-canal Stensen se vars la nivelul primului molar supSubmandibulareunghiul mandibulei-canal Wharton-de o parte i alta a frenului lingualSublingualein canalul Wharton
Faringelefonaiedeglutiierespiraie
orofaringe/nasofaringe/hipofaringeesut limfatic inel Waldayer: amigdale palatine, linguale, adenoide
Simptome
Bruxism DurereModificri ale gustuluiTuburri ale salivaieSngerriOrodisfagie Halitoza
Bruxismulscrnirea dinilor n timpul somnuluistri conflictuale sau nevroze n timpul zilei dureri la nivelul maxilarelor sau muchilor feei.
DurereSpontanIngestia de alimente
De obicei cauz local uor de identificat
OrigineDentarLimb (glosodinie)Cauz Local cariiGeneralBiermer, pelagr, tabagismDeficite vitaminiceInfecii fungice
Modificri ale gustuluiAgeuzie - pierderea gustului Inflamaii ORL, boli neurologice
Hipergeuzia exagerarea sensibilitii gustativeSarcin, nevroze
Disgeuzie - alterarea gustului Stenoz piloric, fumat, alcool, constipaie, afeciuni neurologice
Modificri ale gustului
Gust neplcut Amar afeciuni hepatobiliare, Acru RGE, stenoz piloric, Metalic proteze metalice, nevroze, anemie BiermerDulce diabet zaharat, intoxicaii cu plumb
Pervertirea gustului - parorexie neuropsihic
Tulburri ale salivaieiExagerarea secreiei salivare:ptialism (creterea secreiei salivare). erupia dentar, stomatite, cancere locale, sarcin, etilism cronic, intoxicaii cu metale grele, reflux gastro-esofagian, stenoze esofagiene, ulcer gastric, parazitoze intestinale.
sialoree (peste 12 l/zi, scurgerea salivei din gur).stomatite toxice (mercuriale, saturninice), tabes, encefalit epidemic, turbare, pilocarcapin, uneori n sarcin.
!!! n boala Parkinson, scurgerea salivei din gur nu este asociat cu creterea secreiei salivare.
Diminuarea secreiei - hiposalivaie, xerostomieAbsena secreiei salivare - asialiesenzaia de uscciune a gurii deshidratri masive, intoxicaie cu belladon (atropin), boli infecioase acute, sdr Sjogren (xerostomie, xeroftalmie, poliartit reumatoid).
Alterarea compoziiei salivare uremie, neoplazii gt, cap sau radioterapie; frecvent saliva devine aderent i dens.
Tulburri ale salivaiei
Sngerri
GingivaleLeziuni locale
boli hematologice, inflamaii locale, neoplasm, boli hepatice, medicamente (anticoagulante, antiagregante)
Orodisfagia Dificultatea efecturii timpului buco faringian al deglutiieiFrecvent dureroas
AnginFlegmon amigdalian
Mirosul gurii (halena)
halitoz -miros neplcut, fetid, putrid, necaracteristic 50% din aduli.
90% din cazuri cavitatea oral (produi de flora de fermentaie anaerob GN)
10% - Cavitatea bucal/faringe (stomatite, angine ulcero-necrotice)
Esofag (diverticuli, stenoze esofagiene), Gastro duodenal (stenoz piloric, gastroparez, staz duodenal). Broniectazii, abces pulmonar, Intoxicaii cu metale grele
Halena Mirosuri caracteristice Diabet zaharat (miros de mere acre, aceton)Ciroze hepatice (miros dulceag - ficat crud)Uremie (miros de urin), Fenilcetonurie (miros de prosop ud) Alcoolism (aldehida), Ocluzie (fecaloid), Intoxicaie cu cianura K (migdale), Intoxicaie cu P (usturoi)
False halitoze simite de pacient dar care nu sunt resimite n realitatenevrotici
Examen clinicLampMnuiApstor de limbFeeOglind
Sistematizare
Examenul buzelor att la nivelul regiunii cutanate ct i mucoase, modificri de culoare, volum, conformaie, prezena unor leziuni sau erupii etc.
Modificri la nivelul buzelorCuloare
Volum
Leziuni, formaiuni patologice
Modificri de culoarePalidanemii;Carminatehepatite i ciroze hepatice; Roii-violaceipolicitemia vera; Cianoticeafeciuni cardiace (stenoza mitral, insuficiena cardiac etc.).
Modificri de volumVolumulcaracteristic individual i de ras,
Crescut n unele stri patologiceacromegalie, edem alergic tip Quincke, mixedem, tumori (angioame, limfangioame).
Buze subiri - sclerodermie.Asimetria guriidantur deficitar,hemipareze faciale.
Leziuni patologice herpes labial (asociat frecvent cu cel nazal)pneumonie, meningit, catamenial;
Leziuni patologiceImpetigo (pecingine)vezicule mici sau cruste glbui pe un fond eritematos/mai ales la copii, streptococic;
leziuni granulomatoasetuberculoz
Leziuni patologiceleziuni determinate de sifilis primar - ancru sifiliticulceraie roie, ovalar, unic, nedureroas cu margini indurate asociat cu adenopatie satelit,
secundar sifilideleziuni multiple roietice
Leziuni patologiceleziuni determinate de sifilis congenital cicatrici liniare de la brbie la buza inferioar
Examenul limbii Dinamica MobilitateTremurturiDeviere
VolumMacroglosieMicroglosie
Aspect general
Leziuni
Examenul limbii Dinamica MobilitateImposibilitatea de a scoate limbaBoli infecioase graveTumori cerebraleParalizie de hipoglosTremurturiEtilismHipertiroidieBoli neurologiceInsuficiena aortic
Deviere Paralizia de hipoglosHemoragii, tumori cerebrale
Examenul limbii
VolumMacroglosie (megaloglosie)Amprenta dinilorAcromegalieAmiloidozMixedemTumori
Microglosie AtrezieParalizie hipoglosTabes
Leziuni ale limbiiUlceraiiTraumaticeProteze dentareMucarea limbiiChimiceIntoxicaii cu acizi i bazeInfecioaseTbc, sifilis, stomatit aftoasNeoplazice
Escare Intoxicaii cu substane corozive
Examenul dinilorEdentaie parial sau totalAnomalii de implantare sifilisul congenital rahitism: cu striaiuni transversale
Modificri de volum i aspect Caria dentar
ParadontozaAnomalii de culoare a dinilor: igien deficitar; fluoroza:dini cu pete galben-brunetratament la gravide cu tetraciclin (copii cu dini galben-bruni)osteogeneza imperfect (boal ereditar): dini gri-albstrui, friabili,
Examenul dinilorModificri de volum i aspect macrodonie; microdonie ; triada Hutchinson (sifilis congenital); incisivii superiori mici, cu marginea liber n form de semilun, implantai rar, cu striaii longitudinale i transversale (dinii Hutchinson)asociai cu keratit interstiial i surditate labirintic
Paradontozacderea spontan a dinilor (avitaminoza C,DZ)
Examenul suprafeei interne a obrajilorCuloarePalid anemiiRoie-cianotic poliglobulieInflamaie - stomatit
HemoragiiPlci pigmentare bruneAddisonUlceraii TraumatismeInfecii
Patologia esofagului
Fiziologia esofaguluiSES - nchide proximal esofagul n repausmpiedic refluxul din esofag n faringeSe deschide la deglutiie, eructaie, vrstur;
SEI -nchide captul distalOprete refluxul acid din stomac n duoden,Se deschide la deglutiie, dar i tranzitoriu n absena acesteia
Corpul esofagianPeristaltica esofagian primar i secundar
Sindromul esofagian-DISFAGIA-DUREREA-pirozis-REGURGITAIA
Simtome de nsoiretuse, dispnee, scdere ponderal
DISFAGIASimptomul cel mai caracteristic i mai comungreac: dis=dificicultate, phagis=alimentaie
Dificultatea/ntrzierea preparrii/pasajului lichidelor sau solidelor perceput de pacient n primele 10 sec. de la iniierea deglutiiei
nghiire (deglutiie) dificilsenzaia de oprire a alimentelor de-a lungul esofagului
Clasificare Dup sediuOro-faringiande transportEsogastric
EtiologicBoli esofagieneAfeciune de vecintateBoli sistemice
Dup modul de instalareAcut Cronic
Disfagia
Pentru solideIncomplet,parial
Pentru lichide i solideTotal
Pentru lichideParadoxal
Clasificare Disfagia oro-faringianSenzaia c bolul alimentar se oprete n cavitatea bucalSimptome respiratoriiTuse n timpul meseiBronit cronicBronhospasmRefluarea alimentelor pe nas
Cauze Miastenia gravis, AVCDermatomiozitAcalazia SESNeoplasm al limbiiDiverticol Zenker;
Clasificare Disfagia de transportSenzaia de oprire a alimentelor la nivelul corpului esofagianBoli esofagieneOrganice Stenoze esofagieneBenigneMaligne Funcionale Compresiuni extrinseci sindromul mediastinal;
Clasificare
Disfagia esogastric Dificultatea trecerii alimentelor la nivelul jonciunii esogastriceCauzeFuncionaleAchalazia cardieiOrganice Stenoza pepticaNeoplasme
Clasificare etiologic
Boli esofagieneTulburri motorii (Acalazia, spasm difuz)Tumori benigne i maligneStenoze benigne (peptice, postcaustice)DiverticuliCorpi strini
Afeciune de vecintateAdenopatiiCancer bronho-pulmonarGu plonjantAfeciuni cardiace
Boli sistemiceNeurologiceColagenoze (sclerodermie, LES)Miastenie gravisDiabet zaharat
Disfagia psihogenpseudo-disfagiesenzaie de nod n gt,actul deglutiiei decurge normal,nu se constat suferine organice .
Disfagia acut apare brusc, fr o suferin prealabil.
uneori fenomene dramaticesenzaia de oprire a bolului alimentar, cu imposibilitatea relurii deglutiiei, senzaie de sufocare, de moarte iminent.
CauzeFuncionalespasm esofagian pe esofag indemnSuferin organic esofagian anterioar asimptomatic pn n momentul respectiv
Disfagia cronic Evoluie intermitent progresiv, uneori paradoxal
CauzeOrganicecancere, stricturi, diverticoli, esofagite (peptice, caustice, infecioase);Funcionale
Caracterele disfagiei - precizate de anamnezaLa ce nivel se oprete mncarea?
Gradul disfagiei - ce se oprete?
Cnd i cum a debutat?
Evoluia disfagiei?intermitent sau progresiv?
Caracterele disfagiei - precizate de anamnezaExist istoric de pirozis?
Exist istoric de ingestie de caustic, medicamente fr ap, alimente nemestecate?
Simptome de nsoire neurologice, pulmonare etc
Durerea toracic de origine esofagian3 aspectePirozisOdinofagie (durere la nghiire)Durere spontan
Pirozisul Senzaia de arsur retrosternal cu iradiere n direcia oral
Exacerbarepoziia aplecat nainte,prnzuri abundente,alcool,lichide fierbini, acidulatedulciuri concentrate
Odinofagia
deglutiie dureroas
caracter de arsur sau constricie,
mai intens dect pirozisul, iradiaz adesea n regiunea infrascapular,
n timpul nopii apare datorit nghiirii salivei,
acompaniaz frecvent tulburrile motorii esofagiene.
Durerea spontannu are caracter de arsur,
nu se asociaz cu deglutiia,
probleme de diagnostic diferenial cu durerea anginoas.
Durerea spontanDurere violent toracic/retrosternal inferiorRuptura, perforaia esofaguluiEsofagit acut caustic
Durere constrictivContracie spastic a esofagului Tulburri motorii esofagiene
Localizat substernal, iradiaz posterior interscapular, uneori n regiunea cervical, mandibular, brae (AP). Prezena disfagiei - origine esofagien a durerii. 10 minute i 5 ore
RegurgitaiaRefluarea alimentelor din esofag n stomac (pasiv)Nu este precedat de grea i de efortul de vom.Consecineaspiraie traheal n timpul nopii infecii pulmonare recurente, fenomene astmatiforme,broniectazie
CauzeAchalazia cardiei,Reflux gastro-esofagian,Boli sistemice (sclerodermie, DZ);
Alte simptome RuminaiaRegurgitaie (obinuin), cu mestecarea i renghiirea alimentelorBoli psihice
Eructaia (rgiala)Eliminarea pe gur a gazelor din stomac, esofagAerofagieAcalazieStenoz piloric
Examen clinicSemne indirecte ce sugereaz o suferin esofagian
Starea de nutriie afectatdisfagie sever.Modificri cutanatesclerodermieAdenopatii cervicale metastaticeneoplasm esofagian.Tulburri de tonus sau for muscularboli neuromusculare, hemipareze .
Examen clinicSemne indirecte ce sugereaz o suferin esofagian
Examenul obiectiv al cavitii bucale:stomatit angular, glositanemie feripriv i sd. Plummer-Vinsoneritem, edem, ulceraii ale mucoasei bucaleingestii de substane corozivemicroglosie i devierea limbiipareze de nerv hipoglosExamenul obiectiv al abdomenului:formaiune tumoral epigastriccarcinom esogastric.
Explorri paracliniceTranzit baritatsulfat de bariu soluie, pastEx endoscopic+/-biopsie, periajEcoendoscopie/CTManometrie esofagianpH-metrie esofagian
Tulburri motorii esofagiene
Acalazia cardieitulburare motorie a musculaturii netede a esofagului,etiologie necunoscut, caracterizat manometric prin:relaxare insuficient sau absent a SEIdispariia progresiv a peristalticii esofagiene.
cardiospasm
FiziopatologieSEI nu se relaxeaz la deglutiie - barier n faa alimentelor dilatarea progresiv a esofagului
Peristaltica esofagianla nceput aperistalticapoi absent agraveaz staz
Tablou clinic - debutA 3 - 5 a decad de via5% adolescenVariabilSimptomele prevaleaz asupra examenului fizicDisfagieDurere toracicRegurgitaie
Durata de la instalarea simptomelor la diagnostic aniClinicsindrom esofagian cu particulariti ce pot sugera diagnosticul
1. DisfagiaDisfagia evolueaz de mai muli ani, variabil ca intensitate, amplificat de emoii sau stress.
Solide40% la debut, n evoluie la toiLichide 2/3disfagie paradoxalLichide + solideFluctuant-pn la un platou - nu evolueazSever + scdere ponderal-rar
1. DisfagiaModificri de poziie - ameliorarea disfagieihiperextensia gtului,ridicarea braelor, tragerea umerilor napoi, manevra Valsalva, ingestia de alcool sau lichide carbogazoase (creterea presiunii intragastrice i forarea SEI)
2. Durerea toracicRetrosternalIradiere n umeri, spate, mandibul
Uneori intermitent, colicativDeclanat de alimentaieNocturn
1/3-1/2 la debutEsofag necompliant Dilatarea ameliorarea durerii
Discordan ntre durere i disfagie
3. RegurgitaiaEsofag suficient de dilatatAlimente nedigerate, amestecate cu cantitate mare de saliv, nu i cu bil
60-90%NeprovocatProvocatAmelioreaz senzaia de apsare toracic
Dd anorexie, bulimie, vrstur, regurgitaie acid
Alte simptomeSughin timpul meseiDispare dup evacuarea esofagului
Scdere ponderalModerat, contrasteaz cu disfagiaBoal veche
Simptome pulmonare30% tuse nocturn, cu wheezing, senzaie de necare 10% complicaii pulmonare bronite, pneumonii, abces
Examen clinicNormal dac nu exist complicaii pulmonare
Test simplu splashdown-timeNormal < 10 secAcalazie > 10 sec
Explorri diagnosticeExamen radiologicsensibilitatea (diametrul esofagului) proporional cu durata boliiExamen endoscopic
Examen manometric
Examen radiologic toracicDilatare extrem a esofagului
Lrgirea mediastinuluiContur dublu pe dreapta n afara mediastinuluiNivel hidroaeric n 1/3 medie a esofaguluiAbsena camerei cu aer a stomacului
Examen radiologic baritatBa n cantitate suficient s umple esofagul:Lumen dilatat, dilataie maxim n esofagul distalEsofag tortuos ~ sigmoidulColoana se termin efilat n cioc de pasre
Examen endoscopicExclude leziuni maligne, stenoze benigneEvalueaz mucoasa esofagian
Dilatare, rezidiuSpasmul cardiei (ac cu gmlie), trecut cu presiune uoarEsofagit staz de duratInfecie cu candida
Examen manometricExplorarea de baz standard diagnostic
Relaxare incomplet/absent dup deglutiie
Absena peristalticii esofagiene normale n regiunea cu muchi neted
Pe repaus>Pg
PSEI crescut
Diverticuli esofagieniDiverse localizri, forme i mrimi Proximal (cricofaringianului)-ZenkerMediu - de traciuneprocese inflamatorii de vecintate, Distal - de pulsiune aspect regulat , apar datorit creterii presiunii intraluminaleSimptome minimedisfagie, regurgitaiiComplicatiiperforaie, diverticulita, sangerari, ulcer
Boala de reflux gastroesofagian
Refluxul gastroesofagianRefluarea coninutului gastric/duodenal acid/alcalin n esofagFiziologicPatologic
Boala de reflux gastroesofagian (BRGE)Totalitatea simptomelor/modificrilor histopatologice determinate de refluarea coninutului gastric/gastroduodenal n esofag.
Esofagita de reflux Inflamaia mucoasei esofagiene datorat RGE
Fiziologic vs PatologicBRGE fiziologic
PostprandialDurat scurtAsimptomatic Absent noapteaBRGE patologic
Simptomatic Leziuni mucoaseSimptomatologie nocturn
SimptomatologiePirozis-75%Durere Disfagie, odinofagieSialoreeExtradigestive: tuse, astm, laringita, disfonie
Investigaii paracliniceExamen RxEndoscopie pH-metrie ambulatorieManometrieImpedanTest Bernstein
Examen radiologic baritatcontribuie diagnostic redusexplorare iniial n prezena disfagieievideniaz: hernia hiatal, tulburrile motorii esofagiene, staza gastric complicaiile stenozante, ulcerele
EDSNu demonstreaz direct refluxul doar 50% din pacieni prezint modificri(boala de reflux endoscopic negativ)Permite:diagnosticul de esofagitevaluarea complicaiilorprelevarea de biopsii
pH-metria gold standard
sensibilitatea i specificitatea ntre 90 - 100% i-a pierdut din interes cazuri selecionateIndicaii:esofagieneBRGE - endoscopic negativ simptome atipice de BRGE pre- i postoperatorgastricedozarea medicaiei antireflux n cazurile fr rspuns la tratament
Complicaii esofagita peptic, ulcer, stenoza peptica, esofag Barrett, adenocarcinom esofagian
Stenoze benigneEtiologieingestie caustic, RGE, infecii cu candida, sonda de aspiraie, postoperatorii
Stenoze benigneSimptomedisfagie lent/rapid instalat,gravitate variabil
InvestigaiiRx, EDS
CANCERUL ESOFAGIAN
Factori de riscfumatulexcesul de alcool factori alimentari deficit de proteine, aport sczut de vitamine A, B, C; excesul de nitrozamine factori fizici ce determin leziuni ale mucoaseilichide excesiv de fierbini;expunerea la radiaii ionizante (iradiere mediastinal pentru boala Hodgkin, neo sn.);ageni infecioi (Papiloma virus)factori genetici
Stri patologice predispozante
Anemia feripriv sdr Plumer VinsonCancere n sfera ORLEsofagul BarrettStenozele post causticeStenozele pepticeAcalazia dup 15 ani de evoluieHiperkeratoza congenital -tylosis
SimptomeStadii incipienteAsimptomaticeSimptome nespecifice, ignorateOtalgie unilateralDurere n zona jugularDisfagie paradoxal
Simptome tardive - diagnostic tardiv
Debut Insidios, Brusc Impactare de corp strin
Simptome
Disfagie - (lumen sub 13 mm)-50%intermitent, minim, adesea neglijat de bolnav (diagnostic tardiv),permanent, inclusiv la lichidemodificarea obiceiurilor alimentare (consum mai multe lichide, mnnc mai ncet, mestec ndelung alimentele),apariia disfagiei extensie peste 2/3 circumferin.
Durerere toracicinvazia filetelor nervoase i a mediastinului;
SimptomeRegurgitareastenoz strnsasociaz eructaii, sughi, halen fetid, sialoree;
AnorexieScdere ponderal marcat caexie
HDS frecvent ocultanemie
Simptome
Invazia mediastinului:disfonie (parez a nervului recurent stng);fistule, compresie, aspiraie tuse i infecii bronice;perforaia esofagului mediastinit
Dureri osoase
Examen obiectivstadii avansate
stare de nutriie precardenutriie caexie;paloare cu tent teroas, edeme careniale;adenopatie supraclavicular (Virchow-Troisier);hepatomegalie tumoral (metastaze hepatice);
Explorri paraclinice
PozitivRx baritatEndoscopie cu biopsie Cromoendoscopie
StadializareEcoendoscopie CT
BiochimicNespecific
sindrom inflamator (VSH )anemie feripriv, hemoragii oculte,markeri serici tumorali CA 19-9;
Evoluie
Evoluierapid, rata de supravieuire la 5 ani 5%
Extensie local rapid spre organele vecinelimfatic adenopatii supraclaviculare, toracice, celiace,metastaze viscerale PlmniMediastin StomacFicat, oase, creier;
Complicaii
pneumonia de aspiraie;
fistula eso-traheal, eso-bronice, eso-aortic;
perforaia esofagului mediastinit;
HDS anemie marcat;
stenoz complet
**********************--distinction between normal and GERD is blurred because some degree of reflux is physiologic is all folksPhysiologicpostprandially, short lived, asymptomatic, not during sleepPathologicsymptoms or mucosal injury and often with nocturnal symptoms
************