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CIRUGIA DE COLUMNA
“TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN TRAUMA TORÁCICO Y LUMBAR”
Profesores:Dr. Oscar F. Mendoza LemusDr. Oscar A. Martínez GutiérrezDr. Pedro ReyesDr. Enrique Méndez Pérez
Expositor: Dr. Jorge Luis de la Vega Barraza
Residente 2° año de Ortopedia
4/Junio/2008
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Introducción
Edwin Smith Papyrus3000 a.c.
Médicos egipcios
Celsus
Ambroise Paré
Sir Ludwig Guttman
Sir Reginald Watson Jones
Dr. Paul Harrington
Dr. Eduardo Luque
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Objetivos
Reducción anatómica de deformidad
Fijación rígida
Descomprimir elementos neurales
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INSTRUMENTACION ESPINAL PARA FRACTURAS TORACOLUMBARES
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INDICACIONES
ABSOLUTAS:
Déficit neurológico completo y fx torácica alta
Desgarros durales
Deformidad segmentaria sin déficit neurológico toracolumbar
RELATIVAS:
Fx inestable
Fx y déficit neurológico < 48 hrs evolución
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CONTRAINDICACIONES
Más 10 días de trauma con déficit neurológico incompleto y compromiso canal raquídeo
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SISTEMAS DE INSTRUMENTACIÓN
VARILLAS DE HARRINGTON:
Fuerza en un solo eje (compresión o distracción)
Requieren ligamentos longitudinales íntegros e instrumentación 2 o 3 niveles superiores e inferiores
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SISTEMAS DE INSTRUMENTACIÓN
VARILLAS Y MANGUITOS:
Basado en varillas de distracción de Harrington
Varilla (distracción), manguito (fuerza lordótica)
Fijación de 3 puntos con pedículo superior e inf
Estabilidad rotacional (faceta y espinosa)
Útil en fracturas por compresión y estallido
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SISTEMAS DE INSTRUMENTACIÓN
BARRAS DE LUQUE Y ALAMBRADO:
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SISTEMAS DE INSTRUMENTACIÓN
GANCHOS Y VARILLAS SEGMENTARIAS:
Fuerzas de distracción en varillas
Excelente estabilidad rotacional
Utilizado en fracturas torácicas superiores
Desventaja: Longitud de instrumentación
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SISTEMAS DE INSTRUMENTACIÓN
TORNILLOS TRANSPEDICULARES:
Difícil colocación por arriba de L1
T10-T11-T12 y L1 pedículos elípticos
Tornillos pequeños menos resistencia
Cifosis ligera (0 a 5°) eje de carga de peso por delante de instrumentación
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TÉCNICA QUIRÚRGICA POSTERIOR
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Lesiones traumáticas tórax
Lesiones entre T2 y T11
Mecanismo de flexión y compresión o carga axial
Estabilidad propia de caja torácica
Sistema de barras y ganchos
Unión cervicotorácica zona más difícil
Fracturas de T2 y T3 difíciles
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Abordaje Torácico T1 a T12
Técnica quirúrgica:
Posición decúbito ventral
Infiltrar piel, tejido celular subcutáneo y músculos espinales
Incidir piel sobre línea media
Disecar hasta apófisis espinosas
Rechazar músculos espinales hasta las apófisis transversas
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Técnica de distracción con varillas de Harrington Exposición de 3 segmentos
superiores y 2 inferiores de fractura
Gancho sublaminar en vértebra mas cefálica
Gancho supralaminar a 2 niveles caudales
Laminotomías
Colocación de barras distractoras
Amarrar alambres
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Técnica de varilla y manguito Ventajas:
Aplicación de fuerza de extensión dirigida hacia adelante
Estabilidad rotacional
Requiere dos espacios cefálicos y 2 caudales a la fractura
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Técnica de varilla y manguito Exposición 2 niveles cefálicos y 2 caudales
Insertar gancho en borde inferior de lámina
Laminotomía rectangular
Insertar gancho distal
Colocar barra
Realizar distracción sostenida
Colocación de arandelas
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Sistemas múltiples de ganchos y varillas Clave:
Número de sitios de fijación
Longitud del dispositivo
Desventajas:
Curva de aprendizaje
Tiempo de aplicación
Aplicación depende de combinaciones de tenazas unilaminares y bilaminares cefálicas y caudales.
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Sistemas múltiples de ganchos y varillas Cefálico mínimo por lado:
2 tenazas unilaminares
1 tenaza unilaminar + 1 gancho pedicular
Caudal mínimo por lado:
1 tenazas bilaminares
El sistema se modifica para fracturas torácicas altas
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Aparatos de placas y tornillos
Fracturas torácicas altas con reducción postural
Fijación en pedículos o apofisis transversas y costilla (Tornillo 3.5 o 4.0 mm)
Se requieren mínimo 3 tornillos a cada lado de fractura en cada placa
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Traumatismos toracolumbaresy lumbares superior
Zona de transición (T11 a L2)
Cambio de alineación sagital
Lesiones por flexión y distracción
Abordaje quirúrgico
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Instrumentación de distracción de Harrington
Pocas modificaciones de la torácica
3 niveles por arriba y 2 por debajo
Alambres sublaminares evitan desanclaje
Usar ganchos con terminación cuadrada
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Técnica de varillas y manguitos
Aumenta tamaño de láminas y con menos segmentos da estabilidad
Fractura con arco posterior y unión de cuerpo y pedículo intactos (4 niveles)
Fractura conminuta de elementos posteriores y unión de cuerpo y pedículos (5 niveles)
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Instrumentación con múltiples ganchos y varillas
Instrumentación con resultados menos favorables
2 soluciones:
Colocar injerto anterior + instrumentar posterior
Fijación pedicular en sitio distal (No aprobada)
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Fracturas de columna lumbar baja
Fracturas de región de L3 a L5 ha presentado dificultades
Fusión al sacro
Desplazamiento de instrumentación
Pseudoartrosis
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Técnica quirúrgica para tornillos pediculares
Orientación de pedículos:
L1 y L2: 5° medial
L3-L4-L5: 15-20° medial
S1: 25° medial
Posición de pedículos
Posición sacra
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DESCOMPRESIÓN ANTEROLATERAL
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Indicaciones:
Descompresión del saco dural
Descompresión indirecta fallida
3 regiones:
Torácica: T3 a T10
Toracolumbar: T11 a L1
Lumbar: L2 a L4
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Toracotomía y Lumbotomía
Técnica quirúrgica: Intubación doble lumen
(Toracotomía)
Posición decúbito lateral
Incisión espacio superior a vértebra lesionada
Disección y colapso de pulmón
Disección subperióstica de cuerpo vertebral
Discoidectomía superior e inferior
Corporectomia triangular
Hendidura para injerto
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COMPLICACIONES DE PRIMERA GENERACIÓN DE INSTRUMENTACIÓN
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Desprendimiento gancho
Ruptura de barra
Fracturas laminares
Lesión medular