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CURSOS AO
MEXICO
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LA FUNDACIN AO EN EL NUEVO MILENIO
Dr. Fernando Garca
Hasta antes de 1958, los tratamientos de las fracturas se realizaban en una granmayora de las veces mediante inmovilizaciones con aparatos de yeso,
siguiendo las enseanzas de la escuela vienesa encabezada por el Profesor
Lorenz Bhler. El tratamiento quirrgico tena una gran cantidad de fallas,
bsicamente por la falta de estandarizacin de los equipos e implantes y por un
desconocimiento de la Biomecnica de las fracturas.
El Profesor Robert Danis, cirujano belga, haba publicado en 1949 una libro
Thorie et Practique de lOstosyntse, en donde explicaba sus conceptos de
una rehabilitacin temprana despus de la fijacin rgida de las fracturas, sin
inmovilizaciones postoperatorias mediante yesos, logrando tener una
consolidacin de las fracturas sin la formacin de callo seo. Este hecho inslito
para aquel entonces, captur la atencin de un joven cirujano suizo, Maurice
Mller, quien visit al Dr. Danis en marzo de 1950. Entusiasmado con este
nuevo tratamiento de las fracturas, regres a Suiza y se comunic con una serie
de amigos, otros tres cirujanos: Hans Willenegger, Martin Allgwer, Robert
Schneider y ms tarde se les uni el Profesor Walter Bandi; tomaron la decisinde formar un grupo de estudio, en el que realizaran investigaciones sobre este
mtodo de tratamiento de las fracturas.
De tal manera que en 1958 por Maurice E. Mller, junto con sus amigos,
fundaron la AO, Como se fund en la parte de habla alemana de Suiza, las
siglas AO, vienen de Arb ei tsgemeinshaft fr Osteosy nsthesefragen, que
quieren decir Asociacin Grupo de Trabajo para el Estudio de la Fijacin Interna
de las Fracturas. Pronto se comenzaron a llevar a cabo no solamente
investigaciones sino tambin una incansable labor de enseanza de las
tcnicas, pero no solamente a los cirujanos sino tambin a las enfermeras, a
travs de cursos tericos con prcticas en huesos de cadver. Cuando la AO se
expandi y sali de Suiza llegando a los Estados Unidos de Norteamrica, las
siglas AO se encontraban registradas por la American Optical, por lo que en este
pas se le denomin ASIF (Association for the Study of Internal Fixation).
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El objetivo fundamental del tratamiento quirrgico de las fracturas es restaurar
completamente la funcin del miembro lesionado. de mejorar el pronstico del
paciente traumatizado del aparato locomotor a travs de un procedimiento
quirrgico con instrumental, equipo e implantes estandarizados para poder llevar
a cabo una movilizacin precoz e indolora en el postoperatorio inmediato,eliminado la necesidad de yesos y lograr que el paciente tuviera el mnimo de
secuelas postraumticas, reintegrndose lo ms rpidamente posible a sus
actividades habituales.
Para poder lograr los objetivos planteados, tuvieron que estandarizar el equipo y
los implantes por lo que se llam a Robert Mathys-Sieber, como responsable;
llamaron a veterinarios para poder hacer ciruga en animales de
experimentacin; histo-patlogos para poder ver qu pasaba e nivel
microscpico en la fractura y cmo reaccionaba el hueso a los metales;
ingenieros para poder aprender Biomecnica; de tal manera que los que se
inici como un grupo de amigos mdicos, creci al punto de tener que cambiar
su estructura administrativa y de esta forma de una asociacin, pas en
Diciembre de 1984 a ser la Fundacin AO/ASIF, con una nueva estructura que
alberga varios comits y subcomits encargados del estudio de diferentes reas
de desarrollo.
Actualmente la Fundacin AO es una impresionante organizacin internacional,con reconocido prestigio cientfico y acadmico, con una regionalizacin en las
que estn representadas las principales del Mundo; cuenta con una Asociacin
de Ex-Alumnos (AOAA); un Consejo Acadmico.
En los primeros tiempos de la AO se nos consideraba como una asociacin de
traumatlogos de huesos Largos, como una sociedad de placas y tornillos,
actualmente la Fundacin AO se extiende a todos los padecimientos del aparato
locomotor y a Veterinaria. Cuenta con publicaciones en libros, revistas y en el
Internet, con la reciente publicacin del arma ms moderna de educacin
interactiva (AO Principles of Fracture Management) y un intenso programa de
Ciruga Asistida por Computadora (CAOS).
Los objetivos originales de la Fundacin AO/ASIF para el tratamiento quirrgico
de las fracturas eran:
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1. Conseguir una reduccin anatmica de todos los fragmentos de la fractura
2. Fijacin interna estable de los fragmentos para conseguir que estuvieran tan
rgidamente fijos que no se requiera de ninguna inmovilizacin externa en el
postoperatorio
3. Conseguir una consolidacin primaria (sin callo) en todos los casos4. Permitir una movilizacin precoz e indolora de la extremidad
Actualmente los principios se han modificado gracias a un mejor entendimiento
de la Biologa, de tal manera que:
1. La reduccin anatmica solamente para fracturas de la difisis del antebrazo.
La reduccin anatmica sigue vigente en las fracturas con trazos articulares
2. La fijacin de los fragmentos ya no es rgida sino en condiciones de
estabilidad relativa para las fracturas diafisarias
3. La consolidacin primaria solamente en casos de fracturas con trazos
articulares, para las difisis es mejor una consolidacin secundaria (con
callo)
4. La movilizacin precoz e indolora bajo supervisin del cirujano. De esta
forma el objetivo que la Fundacin AO-ASIF persigue no es el de popularizar
el uso indiscriminado del tratamiento quirrgico de las fracturas, sino el de
realizar una evaluacin cientfica para lograr el ptimo tratamiento delpaciente traumatizado.
BIBLIOGRAFA.
Mller M.E. Allgwer M. Willenegger H. Techinique of Internal Fixation of
Fractures. Springer Verlag. Berln. 1965
Heim Urs F.A. The AO Phenomenon. Hans Huber. Bern. 2001
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PRINCIPIOS BIOMECANICOS PARA LA OSTEOSNTESIS
RE- EVOLUCION
Dr. Edgardo Ramos
Introduccin
En este captulo debemos tratar de dejar en blanco nuestra mente y abrirla lo ms posible, lo
que hemos aprendido en aos anteriores ya no es vigente hoy en da, por lo que debemos
estar dispuestos al cambio.
Biomecnica es la aplicacin de las leyes de la mecnica en los seres vivos; por lo tanto, la
biomecnica abarca todas las acciones que se ejercen sobre la estructura de sostn del
cuerpo, las cargas, las fuerzas y respuesta a las mismas, as como las deformidades ydeformaciones con sus consecuencias y efectos a corto, mediano y largo plazos. Tambin
estudia el comportamiento de los implantes, el del organismo en el cual se aplican, los
mecanismos de lesin con sus caractersticas y la cintica del trauma (fuerzas que producen
o detienen el movimiento), teniendo por consiguiente una amplsima gama en cuanto a
conceptos e implicaciones. Este documento no pretende abarcar toda la biomecnica, pero s
la que especficamente se refiere a las bases bajo las que funcionan y se aplican los
implantes para el tratamiento de las fracturas. El movimiento como tal, es estudiado por la
cinemtica.
Los ingenieros de la Fundacin AO indujeron al ortopedista al anlisis y conocimiento de la
biomecnica, as como su aplicacin en el tratamiento de las fracturas, a tal grado que en la
actualidad no puede concebirse a un ortopedista sin conocimientos biomecnicos.
Es importante el comprender los trminos de Fuerza, Esfuerzo y Solicitacin para lograr una
mejor comprensin de los Principios Biomecnicos, por lo que a continuacin se describen.
En mecnica, Fuerza se define como la energa capaz de cambiar el estado de reposo o
movimiento de un cuerpo y cuando ste es bloqueado, produce una deformidad. En el
cuerpo humano, el sistema msculo esqueltico es el encargado de soportar y manejar
dichas fuerzas, el efecto de las cuales en el organismo se denominan esfuerzos, es decir,
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Esfuerzo es la combinacin de fuerzas aplicadas en una unidad de rea, capaces de
producir una deformacin, por lo que una sola fuerza aplicada a un cuerpo no ser capaz de
deformarlo.
Tipos de Esfuerzoa) Cuando dos fuerzas actan de manera encontrada, es decir una en contra de la otra en la
misma direccin pero en sentido opuesto(centrpeta), hablamos de esfuerzos de
compresin.
b) Cuando dos fuerzas actan en sentido opuesto y se alejan entre s (centrfuga), son
esfuerzos de tensin
c) ) Cuando se aplica una o ms fuerzas en sentido tangencial al eje de carga y provocan
deslizamiento paralelo en sentido contrario entre los planos de un cuerpo, hablamos de
esfuerzos cortantes (pueden ser de compresin, tensin o combinados) Fig. 1
Figura 1.
Solicitacin es la deformidad sufrida por el hueso de acuerdo a los esfuerzos a que se
encuentra sometido; por lo tanto, las solicitaciones pueden ser:
a) Solicitacin en Compresin: cuando se
ejercen esfuerzos de compresin en el centro de
a)b) c)
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una columna recta o entre fragmentos. Esto produce acortamiento y el cuerpo se
ensancha.
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Solicitacin en Flexin: cuando se ejercen
esfuerzos de compresin de manera excntrica en
una columna curva, la solicitacin es en flexin, al
igual que al ejercerse esfuerzos cortantes, la
solicitacin es en flexin, provocando esfuerzos decompresin en la concavidad y de tensin en la
convexidad del hueso.
Solicitacin en Flexin: tambin al
ejercerse esfuerzos en sentido
perpendicular cuando existe conformacin
en voladizo, en sentido opuesto pero
diferente punto de aplicacin, se solicita el
hueso en flexin, al igual que aplicando 3
esfuerzos, dos laterales a uno central en
contra.
b) Solicitacin en Cizallamiento: laoblicuidad en la aplicacin de los esfuerzos
con respecto a los ejes longitudinal y
transversal, condicionan corte en la
estructura molecular (cizallamiento).
c) En Tensin: los esfuerzos en sentido
opuesto en el plano longitudinal, provocan
solicitaciones en tensin.
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d) En Torsin: los esfuerzos de tensin en
sentido opuesto en el plano transversal y
tangenciales al hueso, provocan
solicitaciones en torsin.
TRADUCCIN DE TERMINOS O SINNIMOS
Ingls Espaol Significado
Force Fuerza Energa capaz de producir deformidad
Stress Esfuerzo Combinacin de fuerzas aplicadas a un cuerpo,
fuerza por superficie de rea de aplicacin
Strain Solicitacin Deformacin de un cuerpo a la aplicacin de
esfuerzos
Strenght Resistencia Capacidad para oponerse a deformidad o fractura
Stiffness Dureza Esfuerzo necesario para una deformidad
determinada
En ocasiones es difcil la diferenciacin entre los trminos, principalmente por la literatura y
las traducciones que tenemos a nuestro alcance y por la falta de costumbre en su uso. Lo
que en ingls se denomina Forceen espaol es Fuerza. Stressse traduce como Esfuerzo.
Strainse refiere a las acciones que producen los esfuerzos, es decir, la deformacin sufrida
por la aplicacin de las fuerzas, manejado entre nosotros como Solicitacin, mientras que
Strength es la conjuncin de dureza, elasticidad, plasticidad y maleabilidad de un objeto,
siendo en s la Resistenciaa la deformacin o a fracturarse. Stiffnessse refiere al esfuerzonecesario para lograr una deformidad determinada en un objeto, hablamos entonces de
Dureza. Mientras que Strainse refiere a la reaccin que existe en el hueso a la aplicacin de
los esfuerzos, es decir, la resistencia a la deformacin, Solicitacinse refiere al efecto de
los esfuerzos sobre el hueso, es decir, a la deformacin misma.
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FRICCION
Los ingenieros vuelven a influir sobre los ortopedistas al explicar la manera en que la
compresin es provechosa, explicando la fuerza de friccin como la causante de la
estabilidad.
La friccin es la fuerza de rozamiento que se opone al movimiento entre dos cuerpos y esdirectamente proporcional al rea de contacto, a la carga entre sus superficies y a la
irregularidad de las superficies, es decir, al aumentar cualquiera de estas condiciones,
aumenta la friccin.
PRINCIPIOS BIOMECNICOS PARA OSTEOSNTESIS
Definicin:Principio significa base u origen y Biomecnica es la aplicacin de las leyes de la
mecnica en los seres vivos, por lo que en osteosntesis, los principios biomecnicos son las
bases mecnicas del funcionamiento y comportamiento de los implantes y el hueso en el
tratamiento de las fracturas.
Osteosntesis: No hemos encontrado una definicin de la palabra, sin embargo, creemos
necesario el conceptualizarla para lograr as un mejor entendimiento. Es la fi jacin de
fragm entos seos med iante uno o varios imp lantes, generalmente m etlicos , para el
tratamiento de las fr acturas , artrodesis y o steotomas.
Es muy importante considerar que una fractura puede ser tratada mediante diferentes
principios biomecnicos, cada uno de los cuales puede ser cumplido con distintos implantes,
por lo que en osteosntesis primero debe ser elegido el principio biomecnico y despus el
implante apropiado que cumpla con ste; por lo que ningn principio biomecnico deber
llevar implcito un implante especfico en su nombre, en su definicin o en su objetivo, ya que
son principios genricos aplicables a cualquier fractura.
Por lo tanto, cualquier implante, de cualquier marca o diseo, mal o bien aplicados, cumple
con un Principio Biomecnico.
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Se hace hincapi en que la biomecnica es muy extensa y abarca una gran cantidad de
variables, por lo que al hablar de Principios Biomecnicos pra Osteosntesis, nos
referiremos exclusivamente a los efectos aplicados directamente por el cirujano y al
funcionamiento de los implantes para el tratamiento de las diferentes fracturas.
Tomando en cuenta las consideraciones anteriores, a continuacin se enumeran los
principios biomecnicos:
1.- Compresin
2.- Proteccin
3.- Tirante
4.- Sostn
5.- Tutor Intraseo
DEFINICIN Y OBJETIVOS DE LOS PRINCIPIOS BIOMECANICOS
ICOMPRESIN
Definicin: Es la friccin realizada por el cirujano entre dos fragmentos mediante la
utilizacin de uno o ms implantes.
Objetivo: Dar estabilidad entre los fragmentos de una fractura mediante el incremento de la
friccin en sus superficies de contacto.
La Compresin puede realizarse mediante diferentes implantes y, de acuerdo a la direccindel trazo y la aplicacin del o los implantes, se divide en dos tipos:
1. Compresin Transversal (Radial), es la que se refiere a la friccin ejercida en el eje
transversal del hueso. Se define como transversal ya que la fuerza resultante ser la
suma vectorial entre la accin del tornillo y las fuerzas propias a la inclinacin del trazo
de fractura.
2. Compresin Axial, que es la que se ejerce en el sentido longitudinal del segmento del
hueso afectado.
IIPROTECCIN (NEUTRALIZACIN)
Definicin: Es el uso de un implante agregado a una osteosntesis insuficiente.
Objetivo:Complementar una osteosntesis insuficiente para evitar su falla.
Cabe mencionar que el trmino de Osteosntesis Insuficiente se refiere a la que puede ser
estable, como la compresin radial condicionada por tornillos que produce una estabilidad
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absoluta por friccin pero es insuficiente debido a la dinmica estructural del hueso y a la
magnitud de las fuerzas que soporta con la accin muscular por lo que requiere ser
complementada con otro implante para evitar su falla.
IIITIRANTEDefinicin: Es un implante tensado en la superficie convexa de un hueso con fractura
transversal.
Objetivo: Convertir las solicitaciones de flexin sobre el hueso, en solicitaciones de
compresin en direccin axial en la fractura.
La compresin de direccin axial condicionada por un tirante presenta dos modalidades, la
compresin esttica axial en la cortical adyacente al implante y la compresin dinmica axial
en la cortical opuesta.
La Compresin Dinmica Axial, aunque es un comportamiento biomecnico, no se considera
Principio Biomecnico debido a que no es aplicada directamente por el cirujano; es mas bien
ocasionada por la carga que se condiciona con el funcionamiento normal del segmento
afectado al ejercerse cargas por el peso corporal, por la funcin muscular o por la
combinacin de ambos, como se demostrar en el captulo correspondiente.
IVSOSTN
Definicin:Cuando el implante funciona como sustituto temporal de soporte seo.Objetivo:Mantener una distancia cuando no existe soporte seo.
Sopo rte seo es cuando exis te hueso c apaz de llevar sob re sla carga sin sufr ir un
acortamiento.
La falta de soporte seo puede ser condicionada tanto por la conformacin de una fractura,
por ejemplo un trazo complejo o un hundimiento, como por la situacin anatmica de un
trazo, como son los trazos en escoplo o verticales. De acuerdo a la tcnica utilizada por el
cirujano, como sera en la Osteosntesis de Mnima Invasin con Placa (MIPPO por las siglas
en ingls de Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis), la fractura puede ser
estabilizada, sin embargo nose produce friccin entre los fragmentos actuando el implante
como sustituto de soporte seo.
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VTUTOR INTRAOSEO
Definicin: Efecto de alineacin y estabilizacin de los fragmentos de fracturas mediante
implantes dentro del hueso
Objetivo: Conducir o dirigir a los fragmentos seos para la consolidacin.
Generalmente se realiza con clavos intramedulares. La indicacin precisa para la aplicacin
de este principio de forma aislada es la presencia de una fractura de trazo transverso dentro
del istmo de la difisis sea.
El hecho de estar contenido el implante dentro del hueso, explica el alineamiento al no
permitir desalojamientos de los fragmentos al chocar contra las corticales o el hueso
esponjoso en los extremos, lo que tambin ofrece cierto y variado grado de estabilizacin
El Tutor Intraseo se utiliza de manera aislada o en combinacin con otros principios de la
siguiente manera:
1- Tutor Intraseo ms Proteccin: Es cuando un Tutor Intraseo se fija de manera
dinmica en el hueso (un perno proximal en orificio oval y dos distales). Su objetivo es
alinear y estabilizar una fractura tanto en sentido rotacional, angular y transversal,
permitiendo compresin dinmica axial limitada y dirigida, que tambin sucede con elDHS y placas anguladas.
2- Tutor Intraseo ms Sostn: Es cuando un Tutor Intraseo se fija de manera
esttica en el hueso (dos pernos proximales y dos distales). Su objetivo es alinear y
estabilizar una fractura en todos los planos, manteniendo una distancia entre los
extremos seos, al no existir soporte seo. En el DHS slo se logra cuando se coloca
el tornillo de compresin de bloqueo (indicado en gente joven para prevenir colapso) y
mantener reducciones anatmicas
3- Tutor Intraseo ms Compresin:Es la aplicacin de un Tutor Intraseo, mediante
la cual puede ejercerse compresin esttica axial para el tratamiento de fracturas
diafisarias transversales, predominantemente en hmero, aunque factible en fmur y
tibia. Aunque es factible lograrla con el DHS, la colocacin del tornillo de compresin
ya no es vigente y, en caso de aplicarse, pierde de inmediato su funcin al retirar a la
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extremidad afectada de la traccin y permitir que acten las cargas musculares y
ponderales.
Los principios biomecnicos en osteosntesis estn determinados por los siguientes
elementos bsicos:- El hueso involucrado
- El segmento afectado
- La conformacin de la fractura
- La tcnica utilizada
- El implante aplicado
Hueso Involu cradoEl comportamiento biomecnico depender del hueso que est siendo tratado debido a que
tenemos Huesos Rectos, en los que el eje anatmico coincide con el mecnico (tibia y fbula)
y Huesos Curvos, es decir, los que su eje mecnico no coincide con el anatmico (el resto).
En un hueso recto no se puede utilizar el principio biomecnico del tirante en un trazo
transversal, slo la compresin esttica de direccin axial. En un hueso curvo, en
cambio, puede utilizarse slo el tirante o el tutor intraseo solo o combinado.
Segmento Afectado
Aunque se coment que en un trazo transversal de la tibia no puede ser utilizado el principio
del tirante, si se trata de una fractura transversal en el malolo medial (distinto segmento del
mismo hueso), puede ser tratado con dos clavillos y un alambre bajo ese principio, ya que en
este segmento seo la convexidad con la que cuenta, como en las metfisis de otros huesos,
indica segn la ley de Wolf que existen solicitaciones en flexin. Tambin de acuerdo al
segmento, las fracturas en el cuello femoral pueden ser tratadas slo mediante el sostn o la
compresin axial, mas no mediante el tirante, pero s mediante el tutor intraseo, pero no con
la doble compresin.
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Indicaciones e ImplantesPrincipio Compresin Proteccin Tirante Sostn Tutor IntraseoIndicaciones Transversal:
trazos largos yverticales enmetfisis y slo
en difisis deperonAxial: TrazostransversosBilat:transverso enhmero distal,difisis tibial,epfisis ymetfisis,artrodesis
Cualquierhueso y trazosusceptiblesde
compresinla cualresultainsuficiente
Trazostransversosen huesoscurvos,
rtula,algunasavulsionesy malolos
Cualquierhueso,segmento ytrazos sin
soporte seo
Istmo de difisishmero, fmur ytibiatransversales
+ Proteccin:trazos consoporte seo en3/5 de difisismismos huesos.+ Sostn:Igual sin soporteseo+ Compresin:trazostransversales
Implantes Transversal:Tornillos, fijadorhbrido*
Cualquierimplante msotro que locomplemente,principalmente tornillos +otro
Placas,alambres +clavillos yfijador
Cualquierimplante oimplantes
Clavos sinorificios
Axial: Tornillos,placas
+ Proteccin:clavos c/orificios,DHS, placasanguladas,placas enosteoporosis,clavos msfijador
Bilateral:Placas, fijador + Sostn: clavosc/orificios, DHS,placasanguladas,gammas, placasen osteoporosis
+ Compresin:clavos c/orificios
* El fijador hbrido puede realizar compresin esttica radial en trazos oblicuos gracias a laoliva de los clavillos, sin embargo, se ejerce bajo el principio de la proteccin que ofrece el
fijador tubular fijo al resto del hueso o bajo el de sostn cuando el trazo es en escoplo o
fragmentado.
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BIBLIOGRAFA
- Frankel. BIOMECNICA ORTOPDICA. Editorial Jim 1972- Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise Hall, 5th
edition, New Jersey, 1998.- Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS. Part
I, Part II. FebMay 2000.- Lea Susan. FISICA NATURALEZA DE LAS COSAS. International ThomsonEditores. Vol. I. Mxico 1999.
- Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. Mxico 1991.- Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third edition.
1991- Owen R. FUNDAMENTOS CIENTFICOS DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA. Ed.
Salvat. Barcelona 1984.- Radin Eric. BIOMECNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, Mxico,
1981.- Real Academia Espaola, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAOLA. Vigsima
primera edicin. Editorial Espasa Calpe. Madrid, Espaa. 1992.- Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM Version.
Thieme StuttgartNew York 2000.- Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer
Verlag. 1982.
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GENERALIDADAES DE LOS TORNILLOS
Dr. Gilberto Meza Reyes
En la actualidad los tornillos se encuentran estandarizados. Los tornillosque se utilizan para fragmentos seos grandes se fabrican en con dimetros de
6.5 y 4.5 milmetros. Para fragmentos medianos los tornillos con dimetros de
4, 3.5 y 2.7 milmetros. Los tornillos para fragmentos pequeos en 2 y 1.5 mm
de dimetro.
Los tornillos con dimetros de 6.5 y 4 mm son utilizados, en general, como
tornillos para tejido seo trabecular. Por las caractersticas del paso de rosca.
Los dems tornillos son utilizados como tornillos para tejido seo cortical o
compacto. Sin embargo stos ltimos pueden ser aplicados en tejido trabecular
tambin.
TORNILLO DE CORTICAL
Su funcin ms importante es el de ejercer compresin esttica . Existen
dos diseos bsicos. El de rosca continua y el tornillo de vstago. steltimo con rosca en el extremo de la punta y ausencia de paso de rosca en la
porcin cercanaa la cabeza.
DIMENSIONES TRADICIONAL DE VASTAGO
Dimetro de la rosca 4.5 4.5
Dimetro del ncleo 3.0 3.1
Broca para canal liso 4.5 4.5
Broca para canal de rosca 3.2 3.2
Dimetro del machuelo 4.5 4.5
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El tornillo de vstago deber ser utilizado para ejercer compresin a nivel
del trazo de fractura exclusivamente. No es recomendado para fijar placas a la
difisis.
TORNILLO DE ESPONJOSA
El tornillo de 6.5 mm de dimetro tiene tres distintos diseos en relacin con la
longitud del segmento de rosca:
1) 16 mm
2) 32 mm
3) Rosca continua
Est fabricado en acero o titanio.
DIMENSIONES ACERO INOXIDABLE TITANIO
Dimetro de la rosca 6.5 6.5
Dimetro del vstago 4.5 4.5
Dimetro central 3.0 3.2Broca para canal de rosca 3.2 3.2
Dimetro del machuelo 6.5 6.5
IMPORTANCIA DE LA TCNICA DE APLICACIN
As como las caractersticas de fabricacin de cada tornillo tienen que poseer
exactitud milimtrica, los instrumentos con los que se han de aplicar estos
implantes, debe tener las mismas caractersticas.
Con base en el anlisis de los resultados en la experimentacin con los
tornillos para hueso, se concluye que uno de los factores en el xito de la
Osteosntesis es la tcnica de aplicacin. La respuesta biolgica a la agresin
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con las brocas y la necrosis por contacto del metal y el hueso, pueden
ocasionar una prdida en la fijacin de los implantes. De esta manera se
garantizara la prdida de la estabilidad y se correra el riesgo de producir un
retardo en la consolidacin o una pseudoartrosis.
Los pasos importantes en la aplicacin de los tornillos son:
1) Orientacin: La perforacin inicial deber dirigirse, en los
casos de compresin esttica, siempre perpendicular al trazo
y al plano de la fractura.
2) Perforacin: Dimetro de broca adecuado. Canal liso cuando
sea requerido. Broca cortante.
3) Medicin del tornillo.
4) Avellanado.
5) Corte de la rosca. Uso de terraja macho.
Uno de los factores de xito en la osteosntesis es el seguir
cuidadosamente los pasos de la tcnica quirrgica. Nunca omita pasos.
Recuerde siempre que los pequeos detalles hacen la gran
diferencia
BIBLIOGRAFA:
1. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de
Osteosntesis. Aspectos bsicos de la osteosntesis. Springer-Verlag
Ibrica.
Shatzker J. Principios de la fijacin estable. Tratamiento quirrgico de las
fracturas..Panamericana.1989.19-30.
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Si al colocar una placa en una fractura se abre la cortical opuesta significa que esa placadeber estar pretensada para que cierre la cortical opuesta a la superficie donde se coloc laplaca.
Tensar.
Cuando tensamos una placa producimos compresin en el foco de la fractura, si queremoscompresin en el sitio de la fractura debemos tensar la placa. Una placa tensada producecompresin axial. Es decir que si queremos compresin de direccin axial, debemos tensarla placa
Para tensar una placa utilizaremos el tensor removible, se fija la placa en un extremo yaplicamos el tensor en el extremo opuesto y tensamos la placa.Con las DCPs, podemos darle tensin sin utilizar el tensor removible usando la gua decarga. Una placa que se tensa de un modo o del otro va a producir compresin de direccinaxial.
Cuando tensamos una placa la compresin va a ser mxima en la superficie de hueso queest inmediatamente por debajo de la placa pero a ir disminuyendo a medida que nosacercamos a la cortical opuesta y en muchas ocasiones inclusive la cortical opuesta podrsepararse, la forma para que la cortical opuesta tambin est comprimida ser pretensandola placa .
Toda placa recta que se tense debe pretensarse primero
Solamente las placa recta deben pretensarseya que las placas anguladas, incluyendo elDHS o el DCS no debern pretensarse.
Al pretensar una placa, la placa o el hueso van a tener la forma de arco o de cuerda, en unsegmento de hueso recto, la placa es el arco y el hueso la cuerda. La cuerda es una rectaque intersecta en dos puntos a un crculo. Al segmento de cculo que queda intersectado poresa recta se le denomina arco.
La cuerda siempre ser ms chica que el arco. Si tenemos un segmento de hueso recto y seva a colocar una placa que estara pretensada, el hueso sera la cuerda y la placa va a serlas funciones del arco.
Si a este tipo de placa la fijamos primero en sus extremos, como la placa es el arco y el arcoes ms grande que la cuerda, la placa al adosarse al hueso nos separar la fractura. Este esuna tcnica errnea, ya que la fractura se va a diastasar.
Cuando ponemos una placa pretesnada en un segmento de hueso recto, siemprevamos a colocar primero un tornillo central para poderle dar compresin a la corticalopuesta.
Tratndose de segmentos de hueso curvos, por ejemplo en el extremo distal de la tibia, aqutendremos que el hueso es el arco y la placa es la cuerda. El hueso est haciendo las vecesde arco y la placa que no se dobla porque queda en contacto con el hueso en sus extremos yseparada en la parte media, ser la cuerda.
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El hueso al ser el arco es ms grande que la placa y la placa por ser la cuerda es ms chicaque el hueso. En este caso en un segmento curvo de hueso, primero vamos a fijar la placaen sus extremos y luego en la parte central. La placa al estar pretensada, va a darcompresin en la cortical opuesta. Pero adems, como la placa que es la cuerda es mschica que el hueso, al acercarla forzadamente al hueso con un tornillo en su parte central va
a darle compresin axial a nivel del trazo de la fractura.As que la forma de atornillar una placa pretensada va a ser diferente, si se trata de unsegmento de hueso recto o de un segmento de hueso curvo. En el segmento rectoprimero los tornillos centrales. En un segmento de hueso curvo primero ponemos lostornillos distales y luego los tornillos centrales.
Cuanto pretensarUna DCP ancha 1 mmUna DCP angosta 2-3 mmUna DCP para tornillos 3.5 3-4 mm
Mien tras ms f lexib le o meno s rgid a un a plac a hay que pr etens arla ms.
BIBLIOGRAFA
- Radin EL, Sheldon R. Biomecnica prctica en Ortopedia. Editorial
Limusa. Mxico, 1 Edicin. 1981
- Ortega Domnguez JM. Comunicacin personal
- Injury. AO ASIF Scientific Supplement. Experimental Biomchanics.
Part I, part II. Feb-May 2000
- Real Academia Espaola, DICCIONARIO DE LA LENGUA
ESPAOLA. Vigsima primera edicin. Editorial Espasa Calpe.
Madrid, Espaa. 1992
- Redi T. P. AO Principles of Fracture management, CD ROM
Version. Thieme StuttgartNew York 2000
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LA FERULIZACION
Un mtodo de estabilidad relativa en el tratamiento de las fracturas
Dr. Gabriel Chvez
En el tratamiento de las fracturas debemos realizar dos procedimientos generales y
fundamentales: Reduccin y Fijacin.
An cuando por frula entendemos un aditamento resistente, rgido o flexible, de forma y
material diversos, que se aplica a un miembro del cuerpo, generalmente fracturado, para
conseguir una completa inmovilizacin, sta frula la podemos dividir en dos grandes
grupos: las que produce compresin en el sitio de fractura y la que NO la produce; a sta
ltima nos referiremos como Ferulizacin.
Dependiendo del tipo de fijacin que utilicemos, estaremos produciendo una fijacin rgida
(con compresin)o una fijacin flexible (ferulizacin)en el foco de fractura lo cul nos
llevar a brindar una estabilidad absoluta o relativa segn sea el caso y con ello, podremos
llevar la fractura hasta una consolidacin primaria o secundaria respectivamente.
Fijacin
Rgida Flexible
Compresin Ferulizacin
Estabilidad
Absoluta Relativa
Consolidacin
Primaria Secundaria
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Bibliografa:
1. -Ruedi TP; Murphy WM:AO Principles of Fracture Management. Stuttgart- New York 2000.
Thieme
2. -Enciclopedia Salvat Diccionario Tomo 5, Salvat Editores 19833. -Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H: Manual of Internal Fixation.
Techniques Recommended by de AO-ASIF Group. Berlin Heidelberg New York, Springer
Verlag 1991
FerulizacinInternaExtrasea
FerulizacinInternaIntrasea
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CONSOLIDACIN SEA BAJO CONDICIONES DE ESTABILIDAD
ABSOLUTA Y RELATIVA.
Dr. Carlos Domnguez
El hueso es el nico tejido en el organismo que se repara mediante sureplicacin sin presentar una cicatriz formada por otro tejido. El hueso sana de
forma espontnea, sin embargo es frecuente la falta de consolidacin.
La curacin no quirrgica de las fracturas en el hueso compacto ocurre
mediante una organizacin progresiva del hematoma perifracturario mediante
una serie de transformaciones celulares que resultan en el endurecimiento
progresivo del tejido de reparacin. Finalmente el callo se mineraliza y se
osifica, resultando una rigidez absoluta y eliminando la presencia de
movimientos entre fragmentos.
En 1949, Danis public su experiencia con tcnicas de reduccin
anatmica y fijacin rgida interna estable. Su objetivo principal fue el de
favorecer la movilizacin de las extremidades operadas de forma inmediata.
Observ que con estas tcnicas la consolidacin se realizaba sin la formacin
de callo seo y llam a este proceso soldadura autgena.
En 1958, una vez fundada la AO los profesores Schenk y Willenegger
condujeron experimentos para estudiar dicho fenmeno.Observaron que los pequeos defectos con ausencia de estabilidad se
rellenaban con hueso lamelar y posteriormente sufran remodelacin osteonal
llamndola consolidacin por aposicin. Observaron tambin que en los
fragmentos en donde exista contacto y estabilidad no fue necesario rellenarse
por aposicin, sino que las osteonas penetraron a travs del trazo realizando
un puente entre los fragmentos mediante unidades Haversianas nombrndolo
consolidacin por contacto.
La meta principal del tratamiento quirrgico de las fracturas, la posibilidad
de la movilidad precoz de las extremidades operadas, se malinterpret y se
confundi, en fases iniciales de la osteosntesis, como la necesidad de realizar
reducciones anatmicas y osteosntesis rgidas. Esto llev al desarrollo de
tcnicas de reduccin directa y no a preservar la biologa en las reas
perifricas a la fractura.
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Posteriormente, en colaboracin con el profesor Willenegger, se realizaron
estudios en la consolidacin primaria de las fracturas en modelos
experimentales animales.
Se seleccion el radio canino como elemento de estudio realizando una
osteotoma. Se realiz una reduccin directa, fijacin mediante una placa ycompresin ene l sentido axial del hueso mediante un aditamento externo a 20
o 30 kiloponds. Una caracterstica importante es que la placa fue aplicada de
forma recta, lo que ocasion prdida de la forma natural del hueso. De esa
forma, la compresin se ejerci solamente en la cortical por debajo de la placa
y en la cortical opuesta se present una separacin de los bordes. Tambin se
realizaron controles radiogrficos peridicos del sitio de la osteosntesis. Diez
semanas despus de la operacin, la radiografa final se compar con la
preparacin histolgica de la seccin de osteotoma que fue teida con fuchina
bsica. La lnea de osteotoma es perceptible y un pequeo callo a lo largo de
la capa peristica dentro y fuera del conducto medular.
De esta forma se observ la existencia de dos formas de consolidacin
ante estabilidad absoluta
a) Consolidacin primaria con contacto directo de los fragmentos
b) Consolidacin primaria a travs de un espacio.
En el primer caso se observ el paso de la unidad funcional sea, la
osteona, por el trazo de osteotoma de forma directa. En el segundo caso, de
forma inicial se present la invasin del espacio interfragmentario por tejido
mesenquimatoso y un capilar arterial para que posteriormente se forme tejido
osteoide y por aposicin ulterior, se realice mineralizacin del tejido y
remodelacin haversiana.
ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA
En osteosntesis, se define como:
Estabilidad absoluta: Cuando no existe movimiento entre los fragmentos
de una osteotoma o una fractura.
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Estabilidad relativa: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de
una osteotoma o fractura hasta de 5 micras.
Inestabilidad: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de unaosteotoma o fractura mayor de 5 micras.
La estabilidad absoluta favorece la consolidacin primaria, por
primera intencin o sin formacin de callo seo.
La estabilidad relativa favorece la consolidacin secundaria, por
segunda intencin o con formacin de callo seo.
La inestabilidad favorece la presencia de retardo en la consolidacin
o pseudoartrosis.
Las fracturas tratadas bajo estabilidad tienden a la consolidacin por
varios factores.
1. La revascularizacin del rea lesionada se presenta ms rpidamente.
2. Ante un abastecimiento sanguneo adecuado, la presin parcial de
oxgeno en el rea perifracturaria es ms elevada.
3. Las estirpes celulares precursoras de cartlago y hueso setransforman en osteoblastos ante la presencia de abastecimiento de
oxgeno.
4. La buena irrigacin sangunea del rea fracturaria permite una
osificacin adecuada del hematoma perifracturario.
5. A inestabilidad no permite la revascularizacin y por ende el bajo
aporte sanguneo favorece la presencia de tejido fibrocartilaginoso y
as retardo de la consolidacin o la presencia de pseudoartrosis.
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BIBLIOGRAFA:
1. Schenk R and Willenegger H: Zum histologischen Bild der
sogenannten Primrheilung der Knochenkompakta nach
experimentallen Oseotomien am Hund. Experimentia 19, 593(1963).
2. Goodship AE, Kenwright J (1985) The influence of induced
micromovement upon the healing of experimental fractures. J
Bone Joint Surg [Br] 67: 650-655.
3. Schenk R (1987) Cytodynamics and histodynamics of primary
bone repair. In: Lane JM (ed) Fracture healing. Churchill
Livingstone, New York.
Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual deOsteosntesis.
Aspectos bsicos de la osteosntesis. Springer-Verlag Ibrica.
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CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS
Dr. Carlos G. Snchez Guerrero.
El principio fundamental de esta clasificacin es la divisin de todas las fracturas de cualquiersegmento seo en tres tipos y la consiguiente subdivisin en tres grupos y sus subgrupos,
as como su disposicin en un orden ascendente de gravedad de acuerdo con la complejidad
morfolgica de la fractura, las dificultades inherentes a su tratamiento y su pronstico.
La nica caracterstica de este sistema de divisin es que sus principios y la clasificacin
misma no se basan en las caractersticas regionales del hueso y los patrones de la fractura ni
tampoco en la convencin de utilizacin o popularidad de epnimo. Estos principios son
genricos y se aplican a todo el esqueleto.
La filosofaque gua la clasificacin es que esta ltima vale la pena slo si ayuda en la
evaluacin del razonamiento del tratamiento y en la evaluacin de sus resultados.
Qu tipo?... Qu grupo?... Qu subgrupo?... Estas tres preguntas y las tres respuestas
posibles a cada una, son la clave de la clasificacin.
Los 3 tiposse denominan A, B, y C,. Cada tipo a su vez se divide en 3 Grupos: A1,A2,A3;
B1,B2,B3; C1,C2,C3. De esta forma obtenemos un total de 9 grupos. Ya que cada grupo se
subdivide a su vez en 3 subgrupos, denominados con un nmero.1, .2, .3, por lo que hay
un total de 27 subgrupos por cada segmento. Los subgrupos representan las 3variaciones caractersticas dentro del grupo.
Los grupos y subgrupos de cada uno tambin estn organizados en orden ascendente de
gravedad. Esta organizacin de las fracturas en la clasificacin en un orden ascendente de
gravedad introdujo gran significacin clnica en el reconocimiento de un tipo de fractura.
Los colores Verde, Naranjay Rojo, as como las flechas de ensombrecido gradual, indican
el aumento de la gravedad: A1 indica el tipo de fractura ms simple con el mejor pronstico y
C3 la fractura ms difcil con el peor pronstico. De esta forma, una vez que se ha clasificado
la fractura y se ha establecido su gravedad, se obtienen las pautas sobre el mejor tratamiento
posible.
El diagnstico de una fractura se obtiene a partir de una combinacin de su localizacin
anatmica y sus caractersticas morfolgicas.
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LA LOCALIZACIN ANATMICA.
La clasificacin contiene una codificacin alfanumrico. El primer paso es designar dos
nmeros, uno para el hueso y otro para su segmento. El cbito y el radio, la tibia y el peron
se consideran como un solo hueso cada par. Por lo tanto tenemos 4 huesos largos.
1= hmero, 2= radio/cbito, 3= fmur, 4= tibia/peron.Cada hueso largo est dividido en 3 segmentos: el segmento proximal, el segmento diafisario
y el segmento distal.
Por lo que considera que un hueso largo tiene un segmento diafisario y dos extremos. El
segmento maleolar es una excepcin y se clasifica como un cuarto segmento de la
tibia/peron (44-).
Por lo tanto los segmentos de un hueso largo se designan mediante nmeros:
1= proximal, 2= central y 3= distal.
Cada uno de los segmentos proximal y distal de los huesos largos se definen mediante un
cuadrado cuyos lados tienen la misma longitud que la parte ms ancha de la epfisis
(Excepciones 31- y 44-)
Normalmente, un hueso largo se divide en 2 segmentos epifisarios, dos metafisarios y un
segmentodiafisario. En esta clasificacin la metfisis y la epfisis se consideran como un solo
segmento porque la morfologa de la fractura en la metfisis influir en el tipo de tratamiento
y en el pronstico de la fractura articular. Para determinar los lmites entre los segmentos
diafisaario, proximal y distal, se aplica el sistema de los cuadrados mencionadosanteriormente.
Antes de que una fractura pueda ser asignada a un segmento, se debe determinar su punto
central. En una fractura simple, el centro de la fracturaesta al nivel de la parte ms ancha
de la cua. En una fractura compleja, el centro slo puede determinarse despus de llevar a
cabo la reduccin.
Cualquier fractura asociada con un componente articular desplazado se clasifica como una
fractura articular. Si la fractura se asocia slo con una fisura no desplazada que llega a la
articulacin, se clasifica como metafisaria o diafisaria dependiendo de dnde est su centro.
LOS TIPOS DE FRACTURA.
Todas las fracturas del segmento diafisario pueden ser simples (tipo A) o
MultifragmentariasLas fracturas multifragmentarias son o bien fracturas en cua (tipo
B) o fracturas complejas(tipo C).
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Error!
La compresin esttica en el sentido axial se obtiene mediante las placas o los fijadores
externos. Este efecto se ejerce al tensar la placa que se encuentre fija por uno de sus
extremos o alguno de los orificios y haciendo uso del tensor de placas.
Otra forma es mediante la reduccin anatmica de la fractura y tensando la placa mediante la
colocacin de los tornillos en una posicin excntrica y alejada del trazo de fractura en los
orificios ovalados de las DCP y placas semitubulares. De esta forma el cirujano producir un
aumento de la friccin entre los fragmentos seos adyacentes a la placa.
Una vez anclada la placa en uno de los extremos seos y
habiendo realizado la reduccin de la fractura, se hace uso deltensor de placas. De esta manera se puede ejercer compresin
en el sentido axial del hueso.
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En algunos casos es tanta la compresin que en la cortical opuesta al sitio de colocacin de
la placa y, a nivel del trazo de fractura, se presenta apretura del trazo de fractura. Es
entonces que se requiere de la participacin de otro implante con el fin de contrarrestar este
efecto. El segundo implante se colocar en otra superficie de la difisis o metfisis, bajo las
mismas condiciones que el anterior, convirtindose entonces en compresin esttica axial
bilateral. Este caso se presenta en la tibia donde existe la necesidad de utilizar en ocasiones
dos implantes; ya dos placas, dos montajes de fijadores externos o la combinacin de placa y
fijador externo. El uso de un sistema de dos placas est siendo cada vez ms infrecuente por
la necesidad de lesionar la vascularidad de tejidos para su aplicacin y la necrosis sea que
producen los implantes al tener contacto estrecho con la cortical.
El diseo esfrico de la cabeza del tornillo
permite que se deslice en el orificio ovalado delas DCP. Al ejercer esta accin, el tornillo
anclado en el fragmento seo, har que ste se
desplace produciendo incremento en la friccinentre fragmentos al minimizar la brecha de la
fractura.
El uso de la doble placa es cada vez menosfrecuente por la desvitalizacin y la rigidez
del montaje.
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2. PRINCIPIO BIOMECANICO DE PROTECCIN
Dr. Fernando Garca
Antes el principio de proteccin se le denominaba Principio de neutralizacin,sin embargo, desde hace aos el prof. Willenegger, prefiri que se le
denominara Principio de Proteccin porque da una idea ms clara del mismo.
Se define como aquel principio mediante el cual se protege una Osteosntesis.
As que el principio de la Proteccin estar combinado siempre con otro
principio. Con el de tornillos, con el enclavado, pero nunca en forma aislada
Implantes
Podemos llevarlo a cabo con placas, con fijadores externos o con el
enclavado. Debe haber una Osteosntesis y luego vamos a protegerla con este
principio. Con tornillos, toda Osteosntesis asilada en difisis es una
Osteosntesis inestable por lo que hay que protegerla. En trazos de fracturas de
difisis con una placa, o en algunos casos de fracturas expuestas, con un fijador
externo, hace estable o se complementa una fijacin interna inestable y su
objetivo es el de proteger dicha Osteosntesis inestable por lo que siempre debe
emplearse en combinacin con otro de los principios biomecnicos.
Actualmente el principio de la frula interna se emplea con el Principio de la
Proteccin con el clavo bloqueado, el clavo sin bloqueo no estabiliza por
completo las rotaciones en las fracturas oblicuas cortas o transversales, por lo
que se colocan pernos distales y proximales en el orificio dinmico, para que se
estabilice el clavo en rotaciones.
Placa de proteccin.
La placa de proteccin es aquella en la que se coloca un tornillo de compresin
en un trazo oblicuo diafisario el cual por s slo es una Osteosntesis inestable y
se proteger con una placa.
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Se podra definir como aquella placa que se coloca en fracturas diafisarias
en combinacin con tornillo de compresin
En una fractura en cua, Osteosntesis con tornillos bajo principio de
compresin radial esttica, Osteosntesis inestable y se protege con una placa.Cualquier fractura diafisiaria tratada con tornillos de forma aislada, deber ser
protegida con una placa de proteccin, placa que funciona bajo el principio de
proteccin.
Las placas de proteccin se colocan en diferentes superficies del hueso.
En la tibia se prefiere la superficie anteromedial y en los huesos curvos en
la superficie de tensin del hueso. Si se coloca del otro lado, la placa va a
ser sometida a flexin.
En la tibia como no est solicitado en flexin, slo en compresin, desde el
punto de vista biomecnico, se prefiere colocarse en la superficie anteromedial.
Esta solamente est cubierta por piel y por lo tanto con pocos vasos peristicos
por lo que el dao circulatorio que produce la placa es mnimo, ya que esta
superficie de por s esta mal irrigada. Y como est cubierta slo por piel es ms
fcil de colocar la placa. La placa debe ser colocada lo ms posterior posible yla piel debe ser suturada sin tensin para que la placa no se exponga.
Tipo de placa.
En el fmur DCP ancha
En la tibia DCP angosta
En cbito y radio DCP, LC-DCP (3.5 mm)
Hmero Placa ancha
En el hmero se utiliza una placa ancha por la forma anatmica del hueso. Por
ejemplo la tibia tiene corticales muy ancha en relacin a su conducto medular.
En cambio, el hmero tiene un conducto medular muy regular y muy ancho en
relacin al espesor de la cortical, de ah que si usamos una placa angosta que
tiene sus orificios en una misma lnea y en el hmero con corticales muy
angostas, existe el peligro de tener una fisura longitudinal del hmero.
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en fracturas oblicuas, o con un fragmento en cua. La placa de proteccin cada
vez se emplea menos ante el advenimiento de los clavos bloqueados con
pernos, sin embargo, si se elige colocarse en una fractura de tibia, la placa
deber colocarse en la superficie ventro medial y lo ms dorsal posible,
especialmente en fracturas del tercio distal. Las placas que se deben de utilizarson: placa ancha en fmur y en hmero; placa angosta en tibia; en antebrazo
placas para tornillos 3.5. En el hmero fracturado se obtienen excelentes
resultados con tratamientos conservadores, es una ciruga difcil y con
posibilidades de daar el nervio radial, sin embargo, cuando se requiere colocar
una placa, debe ser ancha para evitar una fractura longitudinal si los tornillos
estn alineados; en los casos de hmeros angostos se podr colocar una placa
angosta pero es importante dirigir los orificios para los tornillos hacia la
izquierda y derecha alternadamente evitando as caer en una misma lnea.
El nmero de corticales se consideran slo los orificios con rosca labrada, no en
orificios de deslizamiento.
Se puede dar el principio de la proteccin con un fijador externo, en especial en
algunas fracturas expuestas, combinado con tornillos de compresin radial en
difisis, o bien con un clavo intramedular que no tenga orificios para bloqueo
con pernos, para que sea el fijador externo el que evite la rotacin de los
fragmentos.Los clavos bloqueados con pernos permiten el principio de la frula intramedular
con el de Proteccin en los casos de fracturas con soporte seo, es decir,
fracturas oblicuas cortas, transversales.
El objetivo biomecnico de la proteccin es el de reforzar o proteger una
Osteosntesis inestable previamente colocada.
BIBLIOGRAFA.
- Radin EL, Sheldon R. Biomecnica prctica en Ortopedia. Editorial
Limusa. Mxico, 1 Edicin. 1981
- Ortega Domnguez JM. Comunicacin personal
- Injury. AO ASIF Scientific Supplement. Experimental Biomchanics.
Part I, part II. Feb-May 2000
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- Real Academia Espaola, DICCIONARIO DE LA LENGUA
ESPAOLA. Vigsima primera edicin. Editorial Espasa Calpe.
Madrid, Espaa. 1992
- Redi T. P. AO Principles of Fracture management, CD ROM
Version. Thieme StuttgartNew York 2000- Shatzker J. and Tile M. The Rationale Operative Fracture Care.
SpringerVerlag. 1982.
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Se requiere un mnimo de corticales a cada lado del trazo de fractura para garantizar su
correcta sujecin. Se consideran suficientes corticales para:
Hmero 6 corticales
Radio y cubito 8 corticales
Fmur 8 corticales.
En el hmero y y fmur se utilizan placas anchas y en los huesos del antebrazo se utilizarn
placas para tornillos 3.5 mm
BIBLIOGRAFA.:
Mller M.E., Allgwer M., Schneider R., Willenegger H.. Manual de Osteosntesis, tecnicas
recomendadas por el grupo de la AO. 3. Edicin, Edit. Springer-verlag ibrica. Barcelona
Espaa, 1992.
Redi O.T. , Murphy M.W. , AO principles of Fracture Management. Edit. Thieme. Stuttgart
New York. 2000.
Browner B.D., Must J., Mendes M., Principles of internal fixation. In Skeletal Trauma. 1992,
edit. W.B. Saunders. USA, Vol 1, pp 248-253.
Munuera L. Fracturas, tratamiento y complicaciones. En Traumatologa y Ciruga Ortoedica.
1996, 1 edicin. Edit. InteramericanaMcGraw-Hill. Pp. 68-85.
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4. PRINCIPIO BIOMECANICO DEL SOSTN
Dr. Edgardo Ramos
Sostener es sustentar o mantener firme una cosa, ser su apoyo o mantener algo en su lugar
sin cambiar de posicin o hacindolo lentamente. En osteosntesis, uno de los principalesobjetivos de la ciruga es precisamente eso, mantener los fragmentos seos estables para
permitir de esa manera una rehabilitacin temprana. Aunque en realidad todos los principios
biomecnicos en osteosntesis tienen como objetivo, el mantener una distancia, es necesario
hacer hincapi en las diferencias que existen entre las caractersticas de cada uno de ellos
para as lograr un mejor resultado, analizndolos desde el punto de vista cientfico y no
haciendo cirugas puramente tcnicas.
OBJETIVOS
1. Definir el Principio Biomecnico del Sostn
2. Describir su objetivo
3. Analizar sus caractersticas
4. Determinar sus indicaciones
5. Indicar los implantes para el Sostn
6. Ejemplificar sus aplicaciones
DEFINICIN:
Implante que funciona como sustituto temporal de soporte seo.
Al mencionar que es temporal se refiere principalmente a que al realizar una osteosntesis, el
implante protege al hueso y conforme la fractura va consolidando, termina por proteger el
hueso al implante, de tal manera que si la consolidacin no se lleva a cabo, el implante
termina por fatigarse o desanclarse al paso del tiempo ya que no es capaz de soportar por
siempre las solicitaciones que condicionan los diversos esfuerzos durante el funcionamiento
del aparato locomotor.
La caracterstica ms importante para considerar el principio biomecnico del sostn
es que al no existir soporte seo, el implante recibe y soporta toda la carga. Por lo tanto
su objetivo ser...
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Aunque por razones anatmicas, no siempre podemos colocar el implante en el sitio ideal, es
decir, en el sitio que debe colocarse una mnsula, se tienen otras alternativas al colocar los
implantes intraseos, sin embargo, se debe comprender cuando un implante funciona como
Sostn o como Tutor Intraseo.
Caritide. Museo Augusto Rodn. Pars
Tutor Intraseo(conduce o dirige alhueso hacia el apoyo)
Sostn (el soporte lo dan lostornillos por la direccin de lascargas)
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Un ejemplo claro lo tenemos cuando existe una fractura subcapital femoral angulada en
valgo, la cual no es tratada quirrgicamente, entonces la naturaleza hecha a andar
mecanismos de compensacin para evitar el desplazamiento de la fractura, formando una
mnsula natural en la cortical medial que pueda soportar las solicitaciones en flexin y el
cizallamiento por la distribucin natural de las cargas.
Hundimiento:Cuando existe hundimiento a nivel articular, la nica manera de mantener la
reduccin y el injerto seo utilizado es mediante un sostn que sustituya el soporte seo
mientras la integracin del injerto se lleva a cabo, de lo contrario, se reproduce el
hundimiento.
Multifragmentacin:De la misma manera, en trazos multifragmentados en los cuales no
se realiza compresin interfragmentaria ya sea por la complejidad del trazo o por las
nuevas tcnicas de mnima invasin, la carga la soporta el implantehasta que los puentes
seos se conforman.
Mnsulanatural
TutorIntraseoCompresin Axial(insuficiente eneste caso)
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BIBLIOGRAFIA
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1991.
- Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise Hall, 5th
edition, New Jersey, 1998.
- Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS. Part
I, Part II. FebMay 2000.- Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third edition.
1991
- Radin Eric. BIOMECNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, Mxico,
1981.
- Real Academia Espaola, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAOLA. Vigsima
primera edicin. Editorial Espasa Calpe. Madrid, Espaa. 1992.
- Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM Version.
Thieme StuttgartNew York 2000.
- Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer
Verlag. 1982.
Compresin Proteccin Sostn
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PRINCIPIO DEL TUTOR INTRAOSEO
Dr. Fernando Garca
El enclavado intramedular es actualmente considerado como la regla de oro
para el tratamiento de las fracturas diafisarias.Los principios Biomecnicos que se pueden alcanzar con el Principio del
Tutor Intramedular son:
- Tutor intramedular
- Proteccin
- Sostn
- Compresin (con el aditamento de compresin del UHN)
El mtodo de tratamiento moderno mediante enclavados intramedulares se lo
debemos al Prof. Kntscher, con clavos huecos pero estaba limitado a trazos
simples y localizados en el tercio medio de las difisis de fmur y/o tibia, ya que
no tenan la posibilidad de contra restar el colapso o el cabalgamiento en trazos
multifragmentados, funcionaba solamente como un tutor intramedular.
La estabilidad se consegua mediante un ajuste perfecto entre el clavo y la
cavidad medular, lo que se consegua mediante grandes fresados para colocar
el clavo de mayor dimetro posible. El fresado tiene varios inconvenientes
entre otros: el dao a la circulacin endstica y peristica, el incremento
de la presin y de la temperatura, lo que podra ocasionar un embolismo y
una necrosis sea.
Clavos bloqueados
La posibilidad de bloqueo mediante pernos incrementa la estabilidad y ampla
las indicaciones del enclavado. De manera general debe realizarse unencalvado sin fresado o con un fresado mnimo lo cual daar menos la
circulacin. Aunque el dao a la circulacin cortical luego del fresado es
reversible, debe evitarse un fresado exagerado. Debe evitarse realizar un
fresado con un mango de torniquete neumtico inflado, ya que puede ocasionar
un sndrome compartimental.
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Bloqueo de pernos con aditamentos.
Actualmente se tiende a utilizar menos la Radiologa para poder bloquear los
pernos distales de los clavos, gracias al uso de aditamentos especiales que
sirven como guas (DAD).
Contraindicaciones del enclavado
A pesar de los nuevos diseos de los clavos, siguen siendo vlidas las
contraindicaciones para los enclavados intramedulares, stas incluyen:
1. Infeccin del sitio de entrada o con infeccin del canal medular (Schanz
infectados)
2. Fracturas femorales en politraumatizados con trauma pulmonar grave,
EPOC, Diabetes, edad avanzada, inmunosupresin o reanimacin vigorosa
de un estado de choque
3. Fracturas metafisarias donde el bloqueo pueda resultar insuficiente para
controlar el alineamiento de los fragmentos.
Enclavado intramedular. Conclusiones
Actualmente el enclavado debe realizarse:
1. Sin fresado o con fresado mnimo
2. Reducciones a cielo cerrado3. Fracturas de cualquier morfologa y localizadas en las 3/5 partes de las
difisis
4. Se deben bloquear siempre los clavos tanto proximal como distalmente
5. En fracturas con riesgo de infeccin, se deben emplear clavos slidos y no
huecos.
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d) Gonimetro.
e) Lpices de colores y lpiz de punta fina.
Usando los dibujos, el cirujano podr lograr el mejor mtodo o mtodos para solucionar su
fractura a tratar. La tctica quirrgica es realizada en papel y puede ser repetida tantas vecessea necesario hasta que uno haya comprendido la magnitud completa del problema y
hayamos encontrado la mejor solucin.
Este proceso de prueba y error nos permitir poder enfrentar la complejidad de la fractura.
La correcta seleccin y tamao del implante, deben ser seleccionados
previamente teniendo en cuenta, el sitio de insercin del mismo, su localizacin, la distancia
de los tornillos al foco de fractura etc.
Nunca comenzaremos una ciruga sin tener los instrumentos y equipo necesario para su
ejecucin, as como nunca intentaremos un abordaje sin haber tomado en cuenta la posicin
del paciente en la mesa de ciruga, no esta de ms el mencionar que debemos tener a la
mano el o los paquetes de sangre que consideramos se puedan necesitar en la ciruga.
De esta manera nuestra planificacin forma parte de el expediente clnico como el
procedimiento que intentamos realizar para dar solucin a la fractura. Si la planificacin es
realizada en forma adecuada, el resultado final de nuestra ciruga, se reflejara en la
radiografa de control postoperatoria y nos permitir tener un control de calidad de nuestro
esfuerzo en la planeacin.
La planeacin deber contener todos los pasos necesarios del procedimiento,
enumerados en el orden en el cual se van a llevar a cabo. Esto provee una gua paso a
paso de la ciruga y permite al cirujano concentrarse en el procedimiento, liberndolo de
distracciones o teniendo que improvisar en cada nueva etapa de la misma. Esto nos permite
un procedimiento ms rpido y seguro. Idealmente el cirujano deber platicar con todo su
equipo quirrgico (anestesiologo, instrumentista, ayudantes, y circulante), para que todos
estn familiarizados con el evento quirrgico y puedan llevar una secuencia de lo que el
cirujano esta realizando.
De esta manera el cirujano estar mas relajado para resolver situaciones imprevistas que
pueden presentar y estar preparado para resolverlas.
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Se pondr atencin y tambin deber estar especificado en el calco preoperatorio
El tipo de reduccin que va a emplearse si ser una reduccin directa o indirecta, el orden en
que aparato auxiliar para la reduccin va ser aplicado y por supuesto el abordaje quirrgico a
emplearse.
Para las fracturas complejas, fijadas con placas, deberemos esforzarnos por una fijacin
relativamente estable, esto implica que la fractura sea puenteada, nuestro plan
preoperatorio deber incluir que tipo y que longitud de placa, su colocacin correcta en el
hueso, su alineacin y evitando cualquier mal rotacin del hueso. El nmero de tornillos que
fijaran la placa y la funcin de los mismos. De esta manera que el mtodo de reduccin ser
el indirecto para preservar la viabilidad de los fragmentos. Podremos de disponer de un
Distractor de fracturas o un tensor articulado para placas, mismos que nos ayudaran a este
fin.
Como se menciono anteriormente las fracturas articulares representan un reto. Ya que estas
requerirn de una Reduccin Anatmica. Nuestra decisin ser entre
Si se requerir de una exposicin directa de los fragmentos o si la reduccin de los
fragmentos podr ser llevada a efecto con la ayuda de un artroscopia o un intensificador de
imgenes, como para las fracturas de los platillos tibiales.
En estas fracturas la estabilidad debe ser absoluta de manera que facilite la unin y laregeneracin del cartlago articular. Y para ello deberemos de contar con tornillos de
esponjosa, que podrn ser colocados bajo visin directa o percutanea como los tornillos
canulados.
LA TCTICA QUIRRGICA.
Servir para desarrollar y registrar la tctica quirrgica en forma de dibujo, con el resultado
final que pretendemos alcanzar, y estas sern las caractersticas primordiales de una buena
planificacin. En ellas incluiremos:
En cuanto al paciente; el tipo de anestesia, la necesidad o no de torniquete, la posicin del
mismo y la necesidad del uso de una mesa de fractura o una mesa radio transparente.
Para el procedimiento; se anotara el abordaje, los implantes e instrumentos necesarios, si
ser necesario el uso de equipo especial que nos ayude a la reduccin, el tipo de implante, si
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En las dos tcnicas descritas anteriormente se pueden utilizar plantillas transparentes de los
implantes deseados. Superponiendo la plantilla sobre el dibujo se puede determinar el tipo y
longitud del implante y la mejor posicin para los tornillos.
Planificacin por Calco Directo.En un hueso recto (tibia-hmero), el procedimiento de superposicin directa es un mtodo
rpido para realizar la planificacin. Se dibuja la fractura en el plano anteroposterior, los
fragmentos de la fractura en hojas de papel separadas.
En otra hoja por separada, trazamos una lnea recta, que representara el eje del hueso, de
esta manera orientaremos los fragmentos dibujados por separado sobre la lnea recta (eje
del hueso) y ensamblando los diferentes fragmentos siguiendo el eje se obtendr el resultado
final.
Planificacin utilizando como referencia los ejes fisiolgicos.
Principalmente es aplicable en las fracturas periarticulares ( Rodilla). Es ms difcil que los
anteriores, pero nos permitir simular el mecanismo de reduccin y por lo tanto entender ms
fcilmente la dinmica de cada caso particular.
Por ejemplo en una fractura conminuta del fmur distal. Se utiliza la plantilla que marca los
ejes anatmicos diafisarios de fmur y tibia y el eje mecnico de la rodilla. Esta plantilla tiene
las relaciones axiales y angulares que nos permiten planificar la reduccin y fijacin de lafractura, utilizando como implante por ejemplo una placa condlea de 95.
Para ello se dibujan los fragmentos de la fractura femoral distal en hojas de papel
transparente separadas.
El dibujo del fragmento articular se superpone sobre el eje mecnico de la rodilla de modo
que la tibia coincida sobre el eje anatmico diafisario tibial.
Posteriormente el resto de los dibujos con los fragmentos del fmur prxima, se reducen
sobre el eje de la plantilla diafisario femoral.
Una vez reducidos los fragmentos se superpone la plantilla del implante de modo que, como
en este caso, la lmina de la placa quede paralela al eje mecnico de la rodilla y la placa
yuxtapuesta a la difisis femoral. Mediante este montaje se puede determinar la longitud de
la placa y el nmero de tornillos necesarios y la funcin de cada uno de ellos.
Para comprobar el resultado final en el plano lateral se pueden seguir los mismos pasos que
en el plano sagital, utilizando las proyecciones radiogrficas laterales de la fractura.
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Planificacin preoperatoria adicional.
Cuando se va realizar una intervencin con la que no se est familiarizado es aconsejable
practicar previamente con huesos de plstico, para acostumbrarse al tacto quirrgico del
procedimiento elegido y para comprobar que se utiliza la fijacin que se a propuesto.
Conclusin:
La planificacin preoperatoria acorta la duracin de la ciruga y disminuye el grado de
frustracin. Por medio de los dibujos por transparencia el equipo quirrgico establece las
etapas a seguir y comprueba que todo el material necesario, incluido el implante, est
disponible.
Bibliografa.
T.P. Redi, W.M. Murphy., AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, AO
Publishing-Tjieme.Stuttgart. New York 2000.
J.Mast, R. Jacob, R. Ganz., (1989) PLANNING AND REDUCCIN TECHNIQUE IN
FRACTURE SURGERY. Berlin Heidelberg New York: Sringer-Verlag.
Mller ME, Allgwer M, Schneider R, et al. (1991) MANUAL OF INTERNAL FIXATION. 3RD
ED. Berlin Heidelberg New York: Springer-Verlag.
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FRACTURAS DIAFISARIAS. PRINCIPIOS GENERALES.
Dr. Fernando Garca
Actualmente sabemos por los estudios de Biomecnica que la reconstruccin
anatmica de todos los fragmentos de una fractura diafisaria no es necesariapara poder obtener una funcin normal de la extremidad lesionada. No obstante
si se trata de fracturas diafisarias de los huesos del antebrazo, la reconstruccin
anatmica es necesaria para poder tener una funcin normal del mismo, de otra
manera se impedira la prono-supinacin del antebrazo. Los conceptos de
reconstruccin anatmica de la fractura siguen siendo vigentes para las
fracturas con trazos articulares.
Considerando la morfologa de una fractura hay que tener en consideracin el
grado de desalojamiento lo cual nos proporciona un buen ndice pronstico
sobre el dao de tejidos blandos que ha ocurrido. Otras lesiones asociadas no
necesariamente seas pueden afectar el pronstico final de una extremidad
lesionada, tal es el caso del sndrome compartimental que es tan grave como
una ruptura arterial, sin embargo, la lesin arterial toma prioridad sobre todas
las lesiones acompaantes a la fractura en cuanto a la toma de decisiones. Es
muy importante recabar informacin sobre el mecanismo de lesin lo que nosdar una idea sobre el grado de energa cintica involucrada y sobre el mejor
mtodo de estabilizacin de las lesiones.
La evaluacin radiolgica contempla proyecciones AP y lateral con inclusin de
las articulaciones proximal y distal a la fractura. La calidad del hueso influye en
la eleccin del mtodo de fijacin de la fractura. Todas las fracturas diafisarias
en la misma extremidad requieren de fijacin. Las condiciones de los tejidos
blandos son las que dictan el mtodo de estabilizacin de las fracturas.
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Indicaciones absolutas para la fijacin quirrgica de fracturas diafisarias:
- Salvar la vida: como en los politraumatizados
- Salvar la extremidad: como en los casos de lesiones arteriales,
sndrome compartimental, fracturas expuestas
Indicaciones relativaspara la fijacin quirrgica de fracturas diafisarias:- Incapacidad para reducir o mantener reducida una fractura por
mtodos conservadores
La planificacin pre-operatoria es obligatoria. El momento oportuno para llevar
a cabo la ciruga depender de las condiciones generales del paciente, las
condiciones de los tejidos blandos, de la logstica y de las instalaciones
(disponibilidad de material, equipos).
La movilizacin postoperatoria depender del criterio del cirujano de acuerdo a
la estabilidad de su Osteosntesis.
BIBLIOGRAFA.
MacBroom RJ. Strength reduction from metastatic cortical defects in long
bones. J. Orthop Res: 6 (3):369-378, 1998
Bone LB. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A prospective
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long bones. Effect of surgical procedure. Orthopade 24 (2): 164-172, 1995
Boulanger BR. Thoracic trauma and early intramedullary nailing of emur
fractures: are we doing harm?. J. Trauma. 43 (1): 24-28, 1997
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fractures of the tibia. Clin. Orthop. (339):58-64, 1997
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FRACTURAS ARTICULARES
PRINCIPIOS GENERALES
Dr. Carlos Domnguez
El tratamiento de las fracturas con participacin de las articulacionessinoviales presenta consideraciones especiales.
1. Existe relacin estrecha entre dos o ms elementos seos.
2. Estn presentes partes blandas especializadas como cpsula articular,
ligamentos, cartlago articular.
La relacin anatmica de todas estas estructuras favorecen la estabilidad
de la articulacin.
La estabilidad articular es de dos tipos
a) Esttica: La que ofrecen la morfologa sea, cpsula, ligamentos
y cartlago articular.
b) Dinmica: La que proporciona la accin muscular.
La meta del tratamiento quirrgico es recuperar la estabilidadarticular mediante la obtencin de la anatoma normal de los componentes
articulares y evitar la inestabilidad.
Cuando no es posible recuperar dichas caractersticas morfolgicas la
articulacin daada se dirigir hacia la destruccin. No solo por la lesin
durante el evento traumtico, sino por el mal funcionamiento y la distribucin de
cargas en las superficies articulares.
El tratamiento ancestral de este tipo de lesiones consista en
inmovilizacin, intentos de alineamiento de los segmentos de las extremidades
y tracciones. Los resultados obtenidos no fue siempre satisfactorio. Con
frecuencia se obtuvo mal alineamiento, inestabilidad, rotaciones y angulaciones.
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Algunos investigadores iniciaron el tratamiento quirrgico de estas
lesiones, sin embargo fueron atacados por el resto de la comunidad ortopdica
europea.
Con el desarrollo de las tcnicas quirrgicas y el anlisis de resultados, sedescribieron las causas de los fracasos en el tratamiento quirrgico de estas
lesiones. Uno de los factores es la inmovilizacin despus de ciruga. Esto,
habitualmente conlleva artrofibrosis ms intensa a aquella obtenida en los
casos no operados.
Sin embargo con el uso de tcnicas de tratamiento y estandarizacin de
implantes, poco a poco se han obtenido avances positivos en el tratamiento
quirrgico de estas lesiones.
Estos anlisis demostraron que el resultado de la patogenia de estas
fracturas est dado por dos aspectos:
1. Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas a distancia
2. Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas localmente.
Otro factor importante para el tratamiento de estas lesiones, son las
caracterstica propias del paciente.
Los antecedentes patolgicos, la edad, los padecimientos concomitantes,
son factores que influyen en la decisin del tratamiento de estas fracturas.
Adems de la historia del evento traumtico que ha producido la lesin,
deber el cirujano evaluar la lesin con estudios radiogrficos que cuenten con,
por lo menos, proyecciones simples en antero posterior y lateral. Los estudios
complementarios sern proyecciones oblicuas y cuando sea posible estudios
tomogrficos o de resonancia magntica nuclear. La reconstruccin
tridimensional ser un apoyo invaluable para la planificacin preoperatoria del
tratamiento quirrgico de estas lesiones.
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PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRRGICO
Las fracturas articulares tienen un comportamiento distinto a las que se
presentan en las difisis de los huesos largos. La presencia de los elementos
vasculares, ligamentarios y estabilizadores pasivos, demandan una acuciosidaden el estudio de la lesin y la planificacin del tratamiento.
Es necesario tomar en cuenta
1. Identificar. La lesin
2. Clasificar. Para establecer la complejidad, el tratamiento y el
pronstico
3. Planificar. El tratamiento
4. Momento de la ciruga. Cundo est indicado proceder?
5. Acceso quirrgico. El ms conveniente en relacin al pronstico.
6. Estado de la superficie articular. Necesita injertos?
7. Reconstruccin metafisaria. Necesita injertos?
8. Reconstruccin de partes blandas. Reconstruccin ad integrum.
Uno de los factores ms importantes es evitar el que prevalezca una
reduccin inadecuada y evitar las consolidaciones viciosas.
Deber siempre contemplar un programa de rehabilitacin temprano y
enrgico para obtener un resultado satisfactorio del programa quirrgico
realizado.
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BIBLIOGRAFA:
1. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de
Osteosntesis. Springer-Verlag Ibrica2. AO Principles of Fracture Management. Redy TP, Murphy WM,
Colton CL, Fernandez A. 2000. Decision Making and planning
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TCNICAS DE REDUCCION
Dr. Carlos Domnguez
La AO/ASIF en los ltimos 40 aos ha contribuido al estudio y tratamiento de las fracturas, y
desde el inicio, se enfatiz en cuatro puntos: 1) reduccin anatmica, 2) fijacin estable, 3)rehabilitacin temprana y 4) manejo atraumtico de los tejidos; enfatizando el aspecto
mecnico sobre la preservacin de la vascularidad sea.
En los ltimos aos, sin embargo, se ha virado hacia la preservacin de dicha vascularidad y
con ello han cambiado las tcnicas de reduccin y fijacin de las fracturas.
As, debemos considerar que cuando se ha decidido el tratamiento quirrgico de una
fractura, para realizar ste se deben considerar durante la Planificacin Preoperatoria dos
aspectos fundamentales: primero, realizar la reduccin de la misma, entendiendo por
esto el acto de restaurar la posicin correcta de los fragmentos de fractura incluyendo
el proceso de reconstruccin y/o desimpactacin del hueso esponjoso y segundo,
realizar la fijacin adecuada que mantenga dicha reduccin.
De sta manera, reconociendo la existencia de seis pares de desplazamiento de las
fracturas, en tres ejes, nos fijaremos por objetivo durante la Reduccin de fracturasdiafisarias, la reposicin (alineacin) de las epfisis y preservar la longitud, mientras
que en las fracturas articulares el objetivo ser la reduccin anatmica de la superficie
articular.
Para conseguir esto, debemos de contar con diversos recursos y realizar una cuidadosa
Planificacin Preoperatoria para lo cul ser necesario un adecuado estudio radiogrfico, que
en el caso de fracturas diafisarias y metafisarias simples bastar con al menos dos
proyecciones, antero posterior y lateral, mientras que en fracturas metafisarias complejas y/o
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epifisiarias, puede requerirse de proyecciones agregadas, oblicuas o an estudios como TAC
y/o resonancia magntica.
De sta manera, tenemos que se requiere de un cuidadoso anlisis de las caractersticas de
la fractura para decidir, entre otras cosas, la mejor tcnica de reduccin, recordando que ya
se trate de realizar Reduccin Directa o Indirecta, siempre las maniobras debern sercuidadosas y a traumticas.
En la Reduccin Directa, deberemos realizar una exposicin quirrgica del foco de fractura
para poder manipular los fragmentos aplicando fuerza directamente en la vecindad de la
fractura y esto estar indicado principalmente en fracturas
articulares y en caso de fracturas diafisarias, en trazos
simples cuidando de no utilizar pinzas en forma repetida y
en caso necesario, debern utilizarse pinzas con rea de
contacto limitado sobre el hueso, como las pinzas de
puntas o instrumentos puntiformes con
la misma finalidad.
En el caso de la Reduccin Indirecta, significa que el foco de fractura no
se expone para visin directa, permitiendo que los tejidos blandos
adyacentes continen cubriendo la fractura y la manipulacin de losfragmentos se realiza con implantes o instrumentos introducidos a
distancia, percutaneos o por pequeas incisiones y utilizando distraccin de la fractura y la
llamada taxia de tejidos blandos y complementada con
pinzas puntiformes o distractores a distancia (distractor
grande, fijador externo, etc.) y, en el caso de fracturas
articulares, combinar ambas tcnicas, iniciando con reduccin
indirecta y a travs de incisiones pequeas para
exposicin de la fractura articular, complementar la reduccin anatmica de sta
manera facilitada.
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La Reduccin Indirecta, por lo tanto, evita dao agregado a la vascularidad regional del
hueso fracturado pero requiere de Planificacin cuidadosa y resulta por ello ms difcil pero
nos permite mejores resultados en el caso de fracturas diafisarias en que no requerimos de
reduccin anatmica y en fracturas complejas en las que
la vascularidad regional est ya muy comprometida.
Bibliografa:
1. -Leunig M. et al: The Evolution of Indirect Reduction Techniques for the Treatment of
Fractures. Clin Orthop 2000 Jun;(375):7-14
2.-Ruedi TP, Murphy WM: AO Principles of Fractures Management. Stuttgart-New York,
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3.-Ruedi TP, Sommer C; Leutenegger A: New Techniques in Indirect Reduction of long bone
fractures. Clin Orthop 1998 Feb;(347);27-344.-Siebenrock KA; Muller U; Ganz R: Indirect reduction with a condylar blade plate for
osteosynthesis of subtrochanteric femoral fractures. Injury 1998; Suppl 3: C7-15
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FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL BRAZO Y ANTEBRAZO
Dr. Enrique Ayala Hernandez
FRACTURAS DE LA DIAFISIS HUMERAL
Las fracturas de la difisis humeral representan aproximadamente del 2 al 3 % de todas las
fracturas. Generalmente son el resultado de mecanismo traumtico directo, sin embargo
tambin pueden ocurrir por mecanismos indirectos donde generalmente se ven
involucradas fuerzas rotacionales. Dentro de la exploracin clnica del brazo deben
buscarse con gentileza signos universales de fractura, siendo la deformidad muy evidente.
La extremidad completa debe ser cuidadosamente analizada ya que este tipo de fracturas
pueden estar asociadas hasta en un 30% de los casos con lesin del nervio radial.
Afortunadamente las lesiones vasculares asociadas con estas fracturas son raras.
Desde el punto de vista radiogrfico deben ser obtenidas por lo menos dos proyecciones y
si la fractura tiene compromiso yuxta-articular la proyeccin oblicua es de gran utilidad.
Siempre ser conveniente completar el estudio radiogrfico evaluando tanto el hombro
como el codo.
La clasificacin ideal para este tipo de fracturas lo representa la clasificacin de la AO parafracturas diafisarias de huesos largos, ya que permite la adecuada evaluacin y comprensin
del tipo de fractura a tratar.
La mayora de las fracturas diafisiarias del hmero pueden ser tratadas en forma
conservadora ya sea con aparato de yeso, frula o inmovilizaciones ms rgidas. En esta
regin anatmica pueden ser tolerados hasta 20 de angulacin, discreta rotacin y
acortamientos menores de 3cm.
Existen indicaciones absolutas y relativas descritas para el tratamiento quirrgico de estas
fracturas las cuales deben contemplar la edad del paciente, el patrn de fractura, las
lesiones o enfermedades asociadas y los recursos con los que se cuente.
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Las indicaciones absolutas ms reconocidas son: Polifracturado, fracturas expuestas,
fractura bilateral, fractura patolgica, codo flotante, lesiones vasculares, parlisis radial
despus de la reduccin cerrada y la no unin.
Las indicaciones relativas son las fracturas inestables para
