AÑO 2 · Nº 1 Autoinmunidad - ibanezyplaza.com

Cuadernos de

Autoinmunidad

2 · EDITORIALSegundo número de la revista Cuadernos de Autoinmunidad

43 · RESÚMENES

3 · REVISIONESLupus Eritematoso Sistémico · Artritis Reumatoide · Síndrome Antifosfolipídico · Esclerodermia · Vasculitis Sistémicas · Enfermedad de Behçet · Síndrome de Sjögren · Miopatías Inflamatorias · Embarazo en Enfermedades Autoinmunes · Inflamación Ocular · Patología Digestiva Autoinmune · Hipertensión Pulmonar · Patología Autoinmune en Hematología ·Genética en Patología Autoinmune · Patología Dermatológica Autoinmune

P U B L I C A C I Ó N O F I C I A L D E L A S O C I E D A D A N D A L U Z A D E E N F E R M E D A D E S A U T O I N M U N E S

AÑO 2 · Nº 1

REPORTAJE�Terapia biológica en la

dermatología actualREPORTAJE

�Papel de la vitamina D en lasenfermedades autoinmunes einmunidad innata

Cuadernos 2 4/2/09 18:05 Página 1

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Editorial

Queridos amigos,

Es un auténtico placer presentaros el 2º número de Cuadernos de Au-toinmunidad. En él hemos incluido dos artículos de fondo que creopueden ser del interés de todos: el primero, firmado por el Dr José-Ma-

nuel Quesada, dedicado a la vitamina D y las enfermedades autoinmunes y elsegundo, por los Dres Ruiz Villaverde y Daniel Sánchez Cano, al papel de lasterapias biológicas en Dermatología.

En el capítulo de comentarios hemos ampliado el espectro de especialida-des, con la incorporación de un apartado dedicado a genética en enfermeda-des autoinmunes y otro a patología autoinmune en dermatología. Además, alcoincidir este número con nuestro 3er Congreso, se han incorporado los resú-menes enviados al mismo, lo que ha contribuido, notablemente, a enriquecernuestra publicación.

La acogida del primer número superó nuestras expectativas. Espero que la delsegundo sea, al menos, similar.

Por último quiero agradecer, una vez más, el esfuerzo realizado por parte detodos los que han hecho posible este proyecto.

Un fuerte abrazoNorberto Ortego Centeno

Cuadernos de Autoinmunidad

Segundo número

Cuadernos deAutoinmunidadAño 2 Volumen1

Publicación de la AsociaciónAndaluza de EnfermedadesAutoinmunes (AADEA), conperiodicidad cuatrimestral ycarácter multidisciplinario.

Comité Científico

Coordinador:Norberto Ortego Centeno

Revisores:María Ángeles Aguirre ZamoranoAna-Celia Barnosi MarínJosé-Luis Callejas RubioMaría Teresa Camps GarcíaEnrique de Ramón GarridoIldefonso Espigado TocinoFrancisco José García HernándezRosa García PortalesJavier Martín IbáñezNorberto Ortego CentenoPaloma Rivera de ZeaRicardo Ruiz VillaverdeJulio Sánchez RománJosé Mario Sabio SánchezManuel Valenzuela Barranco

Edición y maquetaciónIbáñez&Plaza Asociados S.L.Bravo Murillo, 81, 4º C28003 MadridTelf. 91 553 74 62Fax: 91 553 27 62E-mail: [email protected]: www.ibanezyplaza.com

ImpresiónAlba impresoresSoporte Válido: SolicitadoDepósito legal: M-2346-2009ISSN: 1889-3031

Esta publicación no se identificanecesariamente con las opinionesy criterios expuestos por suscolaboradores.


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Papel de la vitamina D en las enfermedades autoinmunes e inmunidad innata · ReportajeC

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INTRODUCCION

En los últimos años se ha pro-ducido una revolución en elconocimiento de la vitamina

D. Además de su reconocido papelen el mantenimiento de la homeos-tasis del calcio y de la salud ósea alo largo de toda la vida, la denomi-nada “vitamina” D tiene múltiplesefectos extra-esqueléticos, benefi-ciosos para el organismo en suconjunto. De hecho, ha dejado deser reconocida como vitamina,para pasar a ser un sistema endo-crino: el sistema endocrino de lavitamina D [SEVD].

En el SEVD, el calcifediol o 25hidroxivitamina D3 (25OHD3) re-sulta crítico, porque, además deser el indicador clínico del estatuscorporal en vitamina D, constitu-ye el sustrato imprescindible parala síntesis de 1,25-dihidroxivita-mina D (1,25(OH)2D3 o calcitriol)no solo en el riñón, sino tambiénen la mayoría de órganos y teji-dos, en los cuales ejerce su acciónpor mecanismos endocrinos oauto-paracrinos (1).

Aunque no hay un consenso uni-versal establecido sobre los nivelesóptimos de 25OHD (a lo que contri-buye la variabilidad entre los méto-dos disponibles para medirlo), cadavez es mayor el acuerdo en que el

estatus óptimo de vitamina D, queasegura la salud ósea, se obtiene conuna concentración de calcifediolmayor de 30 ng/mL (multiplicar por2'5 para pasar a nmol/L) (1). La evi-dencia disponible sugiere que, pro-bablemente, se requieren niveles de25OHD más altos para asegurarotros objetivos de salud (2).

Niveles insuficientes de calcife-diol constituyen una pandemia queafecta a más de la mitad de la po-blación mundial: niños, jóvenes,adultos, mujeres posmenopáusicasy ancianos (si tienen fracturas oste-oporóticas, la prevalencia de nive-les bajos de 25OHD3 llega al100%) (1). En España, se reproduceesta situación de insuficiencia en25OHD3 independientemente dela zona geográfica considerada,como han puesto de manifiesto lamayoría de los autores (3), y ha con-firmado un estudio transversal lle-vado a cabo en unidades de estudioy tratamiento de osteoporosis entodo el país al final de la primavera.Un 76% de mujeres osteoporóticasposmenopáusicas sin tratamiento,y un 63% de mujeres con trata-miento de osteoporosis, presentanniveles de calcifediol por debajo de30 ng/ml.

La insuficiencia en vitamina D alo largo de toda la vida, puede resul-

tar trascendente por el impacto quesobre la función de los sistemas in-mune, cardiovascular, metabolis-mo glucídico/diabetes mellitus ycáncer, entre otros, ejerce el SEVD(1). Aquí vamos a revisar el efectoque tiene sobre el sistema inmune.

Todas las células del sistema in-mune expresan, constitutivamente otras estimulación inmune, la enzimaCYP27B1 (1-αOHasa), que conducea la formación de 1,25(OH)2D3 apartir del sustrato disponible de25OHD3, y el receptor de la vitami-na D (VDR), a través del cual la1,25(OH)2D3 ejerce importantes ac-ciones inmunomoduladoras, tantosobre el sistema inmune adquiridocomo innato [Figura1] (1).

VITAMINA D Y SISTEMAINMUNE ADQUIRIDOEl SEVD, y en particular la1,25(OH)2D3, ejerce un efecto in-hibidor sobre el sistema inmuneadquirido. Frena la proliferación yproducción de inmunoglobulinasy retrasa la diferenciación de lin-focitos B a células plasmáticas(5,6). La 1,25(OH)2D3 inhibe laproliferación de linfocitos T (7),preferentemente los linfocitos Thelper (Th)-1 capaces de producirIFN-γ e IL-2 y activar macrófagos(8). Esas acciones previenen una

PAPEL DE LA VITAMINA D EN LAS ENFERMEDADESAUTOINMUNES E INMUNIDAD INNATA

JM Quesada-Gómez

Unidad de I+D+i. Sanyres. Unidad de Metabolismo Mineral. Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. RETICEF.


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posterior presentación del antíge-no y reclutamiento de linfocitos T,mediadas por IFNγ y la prolifera-ción lifocitaria T mediada por IL-2.Por el contrario, la producción lin-focitaria de IL-4, IL-5, e IL10 pue-de ser promovida por la1,25(OH)2D (9), cambiando el ba-lance a un fenotipo Th2.

También la 1,25(OH)2D3 au-menta los linfocitos reguladores TCD4+/CD25+ (Treg) mediante laexpresión de FoxP3 y producciónde IL-10 (10). La IL-10 constituyeuno de los mecanismos por losque Treg bloquea el desarrollo delas Th1.

Parte de estas acciones sobre laproliferación y diferenciación lin-focitaria T celular se deben a la ac-ción de 1,25(OH)2D3 sobre célulasdendríticas al reducir su capacidadpresentadora de antígenos. La1,25(OH)2D3 es un inhibidor po-tente de la maduración de célulasdendríticas a células presentadorasde antígeno y de la expresión deMHC clase II y proteínas co-pre-sentadoras de antígeno (11).

El impacto de la 1,25(OH)2D3

sobre el desarrollo y función de loslinfocitos Th17 ha sido descritomás recientemente. Muchos de losefectos de la 1,25(OH)2D3 sobrediversas enfermedades autoinmu-nes, previamente atribuido a la in-hibición del desarrollo y la fun-ción de linfocitos Th1, son ahoraatribuidos a la inhibición del des-arrollo y función de Th17 (12).

Todas estas acciones inmuno-moduladoras del SEVD inhibiendola activación del sistema inmuneadquirido, parecen ser beneficio-sas sobre el desarrollo, aparición yevolución de las enfermedadesautoinmunes.

La 1,25(OH)2D3 y análogosmás potentes, han demostrado sucapacidad para reducir la apari-ción de enfermedades autoinmu-nes en modelos animales de expe-rimentación espontáneos o indu-cidos, tales como la diabetes me-llitus tipo 1 en ratones NOD,encefalitis alérgica experimental,nefritis o enfermedad intestinal in-flamatoria crónica. Asimismo,animales de experimentación de-ficientes en vitamina D, o sinVDR, están predispuestos a pade-cer enfermedades autoinmunescomo la enfermedad intestinal in-flamatoria crónica , entre otras (1).

La deficiencia en 25OHD3

hace que ratones NOD, genética-mente predispuestos a padecerdiabetes mellitus, tengan una in-cidencia mayor y más tempranade la expresión clínica de la en-fermedad que ratones repletos encalcifediol (13). Estos datos hansido confirmados en varios estu-dios epidemiológicos en huma-nos. Los niños con raquitismomultiplican por tres el riesgo depadecer diabetes mellitus tipo 1(14). Un aporte adecuado de vita-mina D disminuye el riesgo dediabetes tipo 1. Un 26 % si tomanaceite de hígado de bacalao (15),un 78% si toman 2000 UI/día devitamina D, y hasta un 86% si to-maban más de 2000 UI/día (16).Como no se han medido nivelesde calcifediol en las cohortes deniños estudiadas, no se puede in-dicar un umbral óptimo de nive-les séricos de 25OHD3 para redu-cir el riesgo de diabetes méllitustipo 1 (17).

Diversos estudios ecológicos,epidemiológicos y caso-controlanidado, asocian una menor dis-

ponibilidad corporal de 25OHD3

con un mayor riesgo de padeceresclerosis múltiple (EM). Vivir alnorte del paralelo 37ºN de latitudaumenta el riesgo de EM en másdel 100% (18), mientras que viviral sur del paralelo 35º lo disminu-ye en un 50% (19). Realmente, lairradiación UVA-B es un pobrepredictor del estatus corporal en25OHD3 y esa relación es pococonsistente, pero también las mu-jeres que toman 400 UI diarias devitamina D reducen el riesgo deEM en un 40% (20).

Un estudio prospectivo anidadocaso control entre más de 7 millo-nes de jóvenes blancos de las fuer-zas armadas de EEUU (148 casosvs. 296 controles), puso de mani-fiesto que niveles séricos de25OHD3 mayores de 20 ng/mL dis-minuyen el riesgo de padecer es-clerosis múltiple, OR: 0.59(IC:0.36-0.97), y si se alcanzan los40 ng/mL, disminuye en un 62%(OR:0.38;IC:0.19-0.75) el riesgo depadecer más adelante la enferme-dad, comparado con pacientes conniveles subóptimos de 25OHD3

(<25 ng/mL) (21).Varios estudios relacionan la

disponibilidad para conseguir unestatus de vitamina D adecuado,evaluando la ingesta de vitaminaD y la latitud (como subrogadode exposición solar) y niveles sé-ricos de 25OHD con el riesgo depadecer artritis reumatoide (AR) ylupus, así como con la actividadde la enfermedad (19,22), perootros trabajos que evalúan pa-cientes con la enfermedad másevolucionada no encuentran aso-ciación (23,24).

En un modelo de regresiónmúltiple se ha descrito que existe


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asociación entre el estatus de vi-tamina D basal (los niveles séri-cos de 25OHD3) y la actividadde la enfermedad al inicio y laevolución de la enfermedad unaño despues (20).

La supresión del sistema inmuneadquirido tendría un coste elevadosi condicionara vigilancia inmunedisminuida y una menor respuestaa las infecciones. Por ello, ademásde modular la respuesta inmuneadquirida, el sistema endocrino dela vitamina D potencia la respuestainmune innata (25).

VITAMINA D Y SISTEMAINMUNE INNATOLa exposición de monocitos/macró-fagos, polimorfonucleares y células

epiteliales de la epidermis, encías, in-testino, vagina, vejiga urinaria, bron-quios y pulmones, etc..., a infeccio-nes bacterianas, activa la expresióndel receptor Toll-like TLR2/1- (recep-tores transmembrana para el recono-cimiento de antígenos patógenos in-fecciosos), VDR y de CYP27B1, queen presencia de un sustrato adecua-do (25OHD3) sintetiza calcitriol. Elcual, actuando sobre su receptor(VDR), induce la síntesis del péptidoantimicrobiano catelicidina(CAM/hCAP18/LL-37), que asociadoo no a especies reactivas de oxigenotiene una acción bactericida (26).

Aunque se ha descrito aumen-to de la susceptibilidad a padecerinfecciones en niños raquíticos,la etiología podría ser multifacto-

rial y la evidencia aún no es sufi-cientemente consistente. Sin em-bargo, un reciente meta-análisisasocia niveles bajos de 25OHDcon un riesgo de tuberculosis ac-tiva (27).

CONCLUSIONESDado el papel del sistema endocri-no de la vitamina D, tanto en dismi-nuir la respuesta autoinmune o elrechazo de órganos transplantados,como en potenciar los mecanismosde defensa innata a patógenos, y ala espera de estudios de interven-ción, el tratamiento con vitaminaD3 o 25OHD3, para conseguir ni-veles entre 30 y 70 ng/mL de25OHD3, debería ser una reco-mendación universal.

Fig 1.- La 1,25(OH)2D inhibe la maduración de células dendríticas a células pre-sentadoras de antígeno, genera una interesante y coordinada acción sobre laexpresión de genes clave de las células T, como las interleuquinas IL1,IL2,IL12,IL17 e interferón γ y genes necesarios para la presentación de antígenosa las células T, como las MHC clase II y proteínas co-presentadoras. Ejerce efectosvariables en la producción de IL4 y en la proliferación de células Th-2, promovien-do un aumento en la producción de IL-10. La 1,25(OH)2D regula negativamentelos lifocitos B y disminuye la producción y secreción de anticuerpos.


El calcitriol (1,25(OH)2D3), uotros análogos menos hipercalce-miantes como el paracalcitol, podrí-an emplearse como agentes inmuno-moduladores en clínica humana,para disminuir dosis de agentes in-munosupresores convencionales.

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En el curso de los últimosaños se ha producido laeclosión de las nuevas tera-

pias biológicas en dermatología,si bien con cierto retraso respectoa otras especialidades, como lareumatología. La indicación prin-ceps y aprobada por la AgenciaEuropea del Medicamento(EMEA) es la psoriasis. Reciente-mente, la curiosidad y la investi-gación médica están ampliandopoco a poco las indicaciones fue-ra de ficha técnica, de las que ha-remos una breve mención.

PsoriasisEn España la prevalencia de la pso-riasis se estima en torno a un 1,4%.Básicamente presenta dos picos deincidencia1: antes de los 30 años(psoriasis de inicio precoz) y des-pués de los 50 años (psoriasis deinicio tardío). La etiopatogenia dela psoriasis es compleja y se susten-ta en una base genética, de la quese han demostrado al menos 6 lo-cus de susceptibilidad (PSOR1 aPSOR6) y factores ambientales des-encadenantes como superantíge-nos infecciosos, traumatismos, fár-macos y estrés2.

La gravedad de la psoriasis secuantifica en relación a tres índices:

a) PASI (Psoriasis Area Severity

Index), que mide el grado de erite-ma, descamación e infiltración cu-tánea con valores entre 0 y 72.

b) BSA (Body Surface Area) quese refiere al porcentaje de superfi-cie corporal afectada.

c) DLQI (Dermatology Life Qua-lity Index) o índice de calidad devida en dermatología.

Cuando cualquiera de los tresíndices, aunque fundamentalmen-te los dos primeros, tienen unapuntuación superior a 103, el pa-ciente con psoriasis se consideracandidato a tratamiento sistémicoo biológico. Las formas modera-das de psoriasis se observan apro-ximadamente en un 20% de lospacientes. La limitación que im-ponen las guías de consenso ac-tual al uso de la terapia sistémicaclásica (Ciclosporina: tratamien-tos en ciclos intermitentes de 3meses durante 2 años; Metotrexa-to: biopsia hepatica al alcanzar1,5 gr de dosis acumulada total yAcitretín: anticoncepción obliga-toria en mujeres en edad fértil has-ta dos años después de haber aca-bado el tratamiento), ha supuestoque las terapias biológicas entrencon fuerza en el arsenal terapéuti-co dermatológico.

En la elección del tratamientohay que valorar diferentes aspectos

como el índice riesgo/beneficio, lascomorbilidades que presenta el pa-ciente, las potenciales contraindi-caciones e interacciones farmaco-lógicas, la disposición del enfermopara realizar un tratamiento con-creto y sus preferencias personales.

Los fármacos biológicos4 sonimmunosupresores específicos queactúan inhibiendo la activación ymaduración de las células presen-tadoras de antígeno, la activación yproliferación de los linfocitos T y sufunción efectora (reactivación y se-creción de citoquinas) sin causaruna inmunodeficiencia generaliza-da (Figura 1). En la actualidad, hay3 fármacos anti-TNF disponiblesen el mercado y un anti CD11aprobados para el tratamiento delpsoriasis cuyas características re-cogemos en la Tabla 1.

1. Infliximab es un anticuerpomonoclonal quimérico del isotipoIgG1, con una región constante hu-mana y otra variable murina, que seune y neutraliza las formas soluble ytransmembrana del TNF-α (pero noel β). Se administra por vía intrave-nosa de forma ambulatoria a dosisde 5mg/kg de peso, con raras reac-ciones graves a la infusión, si bien seha informado del desarrollo de anti-cuerpos frente a infliximab (con unaincidencia variable desde el 15%

TERAPIA BIOLÓGICA EN LADERMATOLOGÍA ACTUAL

Ricardo Ruiz Villaverde. Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario de Jaén.

Daniel Sánchez Cano. UEAS. Hospital San Cecilio. Granada.


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hasta más del 50%), los cuales sehan asociado con una menor efica-cia y una mayor tasa de reacciones ala infusión. Con el objetivo de evitarla aparición de estos anticuerpos, seasocia en muchos casos metotrexatoa dosis inferiores a las empleadas enla práctica clínica habitual. Se admi-nistra en posología 0, 2 y 6 semanasy luego cada 8 semanas.

2. Etanercept es un receptor so-luble del TNF humano, obtenidopor tecnología de ADN recombi-nante, mediante la fusión de la re-gión extracelular de dos receptoresdel TNF tipo II y la región Fc de laIgG1 humana. Etanercept se une alTNF-α y al TNF-β solubles en plas-ma, dejándolos biológicamenteinactivos. Su administración essubcutánea a dosis de 50 mg dosveces a la semana 3 meses y poste-riormente una vez a la semana tresmeses más. Esta posología esadaptable según los índices de gra-vedad ya comentados. Se han des-crito reacciones en la zona de in-yección hasta en el 40% de los ca-sos, y presencia de anticuerposfrente a etanercept en menos del10%, lo que no se ha relacionadocon una menor eficacia.

3. Adalimumab es un anticuerpomonoclonal del isotipo IgG1 com-pletamente humano, específicofrente al TNF-α, que se fija tanto asu forma transmembrana como a lasoluble. Se administra de formasubcutánea en dosis de carga de 80mg la primera semana, 40 mg la se-gunda semana y esta misma dosiscada 2 semanas hasta completar unprimer ciclo de 6 meses.

4. Efalizumab es un anticuerpomonoclonal humanizado dirigidofrente a la cadena CD11a de lamolécula LFA1 presente en la su-perficie de las células T. Esta molé-cula interacciona con la moléculade adhesión ICAM-1 de las célulaspresentadoras de antígeno, célu-las endoteliales y queratinocitos.Se administra de forma subcutá-nea en dosis de carga de 0,7 mg/kgde peso la primera semana y 1mg/kg las dosis sucesivas hastacompletar 12 semanas en las quese valora su efectividad.

La eficacia de un fármaco antip-soriásico se valora por su capacidadpara reducir el PASI. Se consideraque el estándar es la reducción deun 75% del PASI respecto a la medi-ción basal (PASI 75).

Los efectos secundarios5 con eluso de anti-TNF más comunicadoshan sido infecciones (es imprescindi-ble descartar tuberculosis latente oactiva), enfermedades desmielini-zantes, síndromes linfoproliferativos,reacciones alérgicas, desarrollo deautoinmunidad, hepatitis y aparicióno empeoramiento de insuficienciacardiaca congestiva. Con respecto ala seguridad en el embarazo, los fár-macos anti-TNF se encuentran en lacategoría B. Se desconoce claramen-te la seguridad de estos agentes enpacientes con hepatitis crónica B y C.Sin embargo, se recomienda realizarserologías de ambos virus previa-mente al inicio del tratamiento conanti-TNF a todos los pacientes. Encaso de hepatopatía activa por VHB,la recomendación es tratar la enfer-medad y no empezar tratamientocon anti-TNF hasta que no esté con-trolada. En pacientes con VHC se re-comienda seguimiento estrecho dela enfermedad y considerar la biop-sia hepática de forma periódica.

INDICACIONES FUERA DE FICHATECNICAHemos realizado una selección delas series más extensas y las patolo-gías más estudiadas para cada fár-maco biológico.

Infliximab6

a) Sarcoidosis. La mayoría de los ca-sos publicados en el tratamiento dela sarcoidosis muestran que se tratade un fármaco que mejora los sínto-mas, con un perfil de eficacia y se-guridad superponible al de otras pa-tologías. Recientemente se ha publi-cado una serie de 12 pacientes consarcoidosis refractaria a múltiplestratamientos, 5 de ellos con afecta-ción cutánea extensa. Sin embargo,

Figura 1. Dianas terapéuticas en la fisiopatología del psoriasis.


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una vez que el tratamiento se sus-pende, las lesiones reaparecen,siendo necesarios otros ciclos demedicación. En el lupus pernio laúltima serie publicada ofrece resul-tados de eficacia superiores a la cor-ticoterapia sistémica.

b) Hidradenitis supurativa (HS) yacné. La serie que obtiene unos re-sultados más prometedores corres-ponde a un estudio retrospectivo de5 pacientes con HS refractaria, quetras el tratamiento con infliximab (5mg/kg) en una única infusión en elcaso de dos de los pacientes, y trasdos infusiones en el caso de los trespacientes restantes, se obtuvo entodos ellos una respuesta positivaentre moderada-excelente.

c) Pioderma gangrenoso. La seriemás extensa de pacientes con PGtratados con infliximab es un estu-dio retrospectivo realizado sobre13 pacientes que asociaban enfer-medad inflamatoria intestinal (EII).Del total de pacientes estudiados,tres alcanzaron una respuesta com-pleta tras la terapia de inducción

(tres infusiones) y se mantuvieronasintomáticos durante el tiempo deseguimiento, sin requerir más trata-miento. Los otros 10 pacientes res-pondieron a la terapia de induc-ción, pero requirieron infusionesperiódicas del fármaco cada 4-12semanas. Aparte de estas series, sehan publicado 38 pacientes con PGtratados con infliximab, la mayoríade ellos en pequeñas series de ca-sos o casos individuales, obtenien-do una mejoría tras el tratamiento.

d) Enfermedades ampollosas. Sehan descrito hasta el momento doscasos de pénfigo vulgar recalcitran-tes y refractarios a múltiples trata-mientos inmunosupesores, que res-pondieron de forma rápida al trata-miento con infliximab. Los pacientesalcanzaron en ambos casos una res-puesta duradera (4 meses y 2 años).Sólo existe un caso descrito de penfi-goide ampolloso de mucosas refrac-tario a múltiples tratamientos inmu-nosupresores y muy agresivo, en elque tras tratamiento con infliximab alas dosis y pautas habituales se alcan-

zó la remisión de la enfermedad de lamucosa oral y faríngea y estabilizó laafectación ocular que ya había oca-sionado la pérdida de un ojo.

Etanercept7

a) Enfermedades ampollosas. Se hapublicado una serie de tres pacien-tes con penfigoide cicatricial de loscuales dos tenían afectación oral yuno conjuntival, además de oral,que fueron tratados con 25 mg deetanercept dos veces en semana conbuena respuesta. La respuesta en pa-cientes con pénfigo vulgar, foliáceoy enfermedad de Hailey-Hailey tam-bién parece ser prometedora.

b) Sarcoidosis. Un ensayo realiza-do con etanercept para sarcoidosispulmonar tuvo que suspenderse porausencia de mejoría. En sarcoidosisocular tampoco ha habido buenos re-sultados. En sarcoidosis cutánea ex-clusivamente parece que la respuestaes más favorable, si bien también sehan descrito casos de sarcoidosis-likedesencadenas por etanercept en elcontexto de otras patologías.

INFLIXIMAB ETANERCEPT ADALIMUMAB EFALIZUMAB

CLASEAnticuerpo monoclonal

frente a TNF-αReceptor soluble del TNF

Anticuerpo monoclonalfrente a TNF-α

Anticuerpo monoclonalAnti CD11

COMPOSICIÓN Anticuerpo quiméricoProteína de fusión recom-

binanteAnticuerpo monoclonal re-

combinanteAnticuerpo monoclonal re-

combinante

ORIGEN Humano y murino Humano Humano Humanizado

MECANISMO DE ACCIÓN

Unión al TNF-α soluble enplasma y unido a mem-brana celular; fijación

del complemento

Unión TNF-α y TNF-β≤ so-lubles en plasma

Unión al TNF-α soluble enplasma y unido a mem-brana celular; fijación

del complemento

Inhibe la activación de cé-lulas T en el ganglio

linfático, la migraciónde Linfocitos T y su re-

activación en piel.

DOSIS

3-5 mg/kg de peso las se-manas 0, 2 y 6; des-

pués cada 4-8 sema-nas

25-50 mg una o dos vecesen semana

40 mg cada 2 semanas 1mg/kg de peso semanal

VÍA DE ADMINISTRACIÓN Intravenosa Subcutánea Subcutánea Subcutánea

Tabla 1. Características básicas de los fármacos biológicos usados en dermatología.


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Reportaje · Terapia biológica en la dermatología actualC

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c) Pioderma gangrenoso. Existeun caso de falta de respuesta a eta-nercept tras suspensión de inflixi-mab por reacción anafiláctica, sibien existen otros 7 casos en losque se informa de buena respuestaal mismo (3 de ellos en el contextode AR). Igualmente, existe una se-rie de 7 enfermos con un total de11 úlceras, de las que 8 curaroncompletamente con etanercept yen las otras 3 se produjo una reduc-ción del tamaño de las mismasconsiderable.

Adalimumab8

a) Pioderma gangrenoso. Se handescrito pocos casos de PG tratadocon adalimumab, tanto con EII aso-ciada como no, siendo adalimu-mab el único tratamiento sistémicoy con un grado variable de respues-ta terapéutica.

b) Hidradenitis supurativa. En larevisión de la literatura hemos en-contrado dos casos de HS tratadascon adalimumab, en los que se con-sigue una clara mejoría a la dosis demantenimiento de 40 mg semanales.

c) Sarcoidosis. El primer casode sarcoidosis cutánea tratadacon adalimumab, fue una mujercon una sarcoidosis cutánea quepresentaba una úlcera refractariaal tratamiento con prednisona, hi-droxicloroquina y MTX, de mesesde evolución y que con adalimu-mab (40 mg semanal) presentóuna importante mejoría, consi-guiéndose el cierre de la úlceradespués de 9 semanas de trata-miento. Posteriormente se ha des-crito otro caso de sarcoidosis cu-tánea extensa, refractaria a múlti-ples tratamientos a la que se aña-dió adalimumab a su tratamientoanterior (hidroxicloroquina y

pentoxifilina). Después de 5 se-manas de tratamiento se mantuvocontrolada la enfermedad duranteun periodo de seguimiento de 10semanas.

d) Eritema nudoso. La experien-cia en el uso de anti-TNF en el eri-tema nudoso (EN) es escasa. LaUnidad de EAI del Hospital Clíni-co de Granada ha empleado conéxito adalimumab en tres casos deEN crónico refractario, uno deellos publicado recientemente9.

Efalizumab10

a) Dermatitis atópica. Existen en laactualidad varias referencias que des-criben la utilidad de efalizumab parala dermatitis atópica. La serie más re-ciente ha llevado a cabo un ensayoclínico con 10 pacientes con efalizu-mab a las dosis habituales durante 12semanas. Seis de los 10 pacientesconsiguieron mejorías superiores al50 % en el EASI (Eczema Area and Se-verity Index). En uno de los pacientesse produjo un rebrote al suspender lamedicación, pero parece estar bas-tante bien tolerada.

b) Alopecia areata. Hace ya variosaños se propuso efalizumab como unfármaco que podría ser útil en la alo-pecia areata. No obstante, hasta elaño 2006 no se han publicado expe-riencias en este sentido. Se ha descri-to el caso de un varón de 19 años conalopecia universal que mejoró inten-samente tras el uso de efalizumab alas dosis habituales. Paradójicamentese ha publicado el caso de un pacien-te con psoriasis en tratamiento conefalizumab que desarrolló una alope-cia areata con afectación del 70 % dela superficie corporal.

En conclusión, las terapias bio-lógicas ya han dejado de ser con-sideradas terapias emergentes

para pasar a ser en la actualidadun arma más en el arsenal tera-péutico a nuestra disposición.

�BIBLIOGRAFÍA

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7. Díaz-Ley B, Guhl G, Fernández-HerreraJ. Off-label use of biologic agents inthe treatment of dermatosis, Part 1:in-fliximab and adalimumab. Actas Der-mosifiliogr. 2007 ;98:657-78.

8. Guhl G, Díaz-Ley B, Fernández-HerreraJ. Off-label use of biologic agents inthe treatment of dermatosis, part 2:etanercept, efalizumab, alefacept, ri-tuximab, daclizumab, basiliximab,omalizumab, and cetuximab. ActasDermosifiliogr. 2008;99:5-33.

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Lupus eritematoso sistémico · RevisionesC

uadernos de Autoinm

unidad

EL LUPUS ERITEMATOSOSISTÉMICO SUPONE UNADIFICULTAD PARADESARROLLAR UNAACTIVIDAD LABORALNORMAL Y PARA RECIBIRAYUDAS ECONÓMICAS DELA ADMINISTRACIÓN

Scofield L, Reinlib L, Alarcón GS, Cooper GS.Employment and disability issues in syste-mic lupus erythematosus: A review. ArthritisRheum 2008;59:1475-9.

En este estudio se resume la informa-ción relativa a la discapacidad laboral(desempleo, absentismo, cambio depuesto de trabajo, reducción de hora-rio) que presentan los pacientes conLupus Eritematoso Sistémico (LES).Además, se comentan las dificultadesque tienen éstos a la hora de recibirasistencia económica por discapaci-dad laboral en USA. Los autores lle-van a cabo una búsqueda bibliográfi-ca en Medline de artículos sobre em-pleo o discapacidad laboral en LES yobtienen información de la Social Se-curity Administration y National Or-

ganization of Social Security Clai-mants' Representatives, que son losdos organismos que conceden pen-siones por discapacidad laboral enUSA. Localizan 12 publicaciones condatos relativos a empleo de las que 6incluían un análisis de los predictoresde la situación laboral. En estos estu-dios, la prevalencia de desempleo fuedel 15 al 51% a los 3-15 años del diag-nóstico; 20-32% de los pacientes ha-bían obtenido algún beneficio por dis-capacidad. Los factores predictores dediscapacidad laboral o desempleofueron: un bajo nivel educativo, ma-yor actividad de la enfermedad, ma-yor índice de lesión crónica, edadavanzada y necesidad de mayor es-fuerzo físico en el trabajo. Los pacien-tes con LES tenían menos beneficiosde la asistencia federal por discapaci-dad laboral que pacientes con otrasenfermedades, posiblemente debidoa que los informes médicos no refle-jan adecuadamente sus limitacionesfuncionales. Además, los síntomas dela enfermedad contribuyen a la dis-capacidad laboral (astenia, dolor, dis-función neurocognitiva), pero puedenser difíciles de valorar. Los autoresconcluyen que la discapacidad labo-

ral es frecuente en el LES y que se ne-cesita más investigación sobre los fac-tores responsables y las estrategiasque hay que implementar para redu-cir el impacto de estos factores en lasactividades relacionadas con el traba-jo. También sería de utilidad analizarlos factores que influyen en la obten-ción de los beneficios federales pordiscapacidad laboral.

COMENTARIOS:El curso clínico del LES no es solo el deun proceso agudo cuyos resultadospuedan valorarse mediante índices deactividad, sino que se trata de una en-fermedad crónica que produce déficitfuncional definitivo a diferentes nive-les y que actualmente se mide me-diante el índice de daño SLICC/DI. Ladiscapacidad que se deriva de la en-fermedad tiene diferentes consecuen-cias, entre las cuales, las dificultadespara desarrollar las actividades de lavida diaria (Johnsson et al. ArthritisRheum 2008;59:1432-8) y los proble-mas laborales y los costes indirectosocasionados, son importantes (Pano-palis, et al. Arthritis Rheum2007;57:64-70). Esta revisión siste-mática, con nivel de evidencia 2a y

LUPUS ERITEMATOSOSISTÉMICO

Enrique de Ramón Garrido.

Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Carlos Haya. Málaga.


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Revisiones · Lupus eritematoso sistémico

grado de recomendación B, según loscriterios del Oxford Centre for Eviden-ce Based Medicine, destaca tanto lafrecuencia de desempleo de los pa-cientes con LES como el absentismolaboral y los factores que lo determi-nan, así como la necesidad de des-arrollar instrumentos que cuantifi-quen su situación funcional en aspec-tos difíciles de medir con las herra-mientas actuales, tales como laastenia, el dolor o el déficit cognitivo,y que permitan a los médicos elaborarlos informes necesarios para que reci-ban las ayudas económicas de la ad-ministración que necesitan.

EL ACIDO MICOFENÓLICOES EFICAZ Y SEGURO EN ELTRATAMIENTO DE LANEFRITIS LÚPICA

Lu F, Tu Y, Peng X, Wang L, Wang H, Sun Z,Zheng H and Hu Z On behalf of the MMF inInduction Therapy for Active Lupus Nephri-tis in Mainland China Study Group. Lupus2008;17:622-9.

Los autores comunican los resultadosde eficacia y seguridad de este estu-dio observacional multicéntrico (32centros) que incluyó una cohorte de213 pacientes de raza china con ne-fritis lúpica (NL) activa (clases III, IV yV), en el que se emplearon Micofeno-lato de Mofetilo (MMF) y Prednisona(PD), para la inducción de remisióndurante 24 semanas. Los índices pa-tológicos de actividad y cronicidadbasales fueron de 6.9±3.3 y 1,9±1.2,respectivamente. La tasa de remisióna las 24 semanas fue de 82.6% (remi-sión completa de 34.3% y parcial de48.4%). También se observó reduc-ción de la proteinuria y mejoría de laalbúmina y la creatinina séricas, asi

como del aclaramiento de creatininay la puntuación SLEDAI. Los factoresque influyeron en la tasa de remisiónfueron, la forma histológica (clase V yIII vs clase V y IV ) y los niveles de cre-atinina sérica elevados al inicio (OR3.0, IC 95%: 1.5-6.3 y OR 1.007, IC95%: 1.002-1.011, respectivamente).Los pacientes con datos de nefropatíamembranosa tuvieron menos tasas deremisión que aquellos con formasproliferativas puras (clases III y IV)(66.7% vs 87.3%, p=0.002). Al finaldel tratamiento se repitió la biopsiarenal en 25 pacientes, observándoseuna transición a formas histológicasmenos graves en la mayoría de ellos.Durante el estudio hubo 8 (3.8%) pa-cientes que presentaron infeccionesbacterianas y 7 (3.3%) que presenta-ron episodios de herpes zóster. Nue-ve (4.2%) pacientes tuvieron moles-tias gastrointestinales, que se resol-vieron reduciendo o retirando elMMF. Un paciente presentó una leu-copenia, y otro falleció por proble-mas no relacionados con su patologíarenal.

COMENTARIOS:Esta cohorte multicéntrica puedeconsiderarse como de casos inciden-tes (3/4 partes de ellos presentaban suprimer episodio de NL y la media detiempo de evolución de la enferme-dad era de 2 años) y se utilizaron do-sis medias de MMF y medias-altas dePD durante 24 semanas, tiempo habi-tual para evaluar respuesta en estu-dios de inducción de remisión en NL.No se indica que la evaluación de losresultados fuera enmascarada, perola variable resultado de eficacia prin-cipal incluía determinaciones analíti-cas, suficientemente objetivas; lasmolestias gastrointestinales puedenhaber sido interpretadas de forma

mas sesgada. No se indica el númerode pacientes perdidos de seguimien-to, lo que debe hacernos ser algo másprudentes en la interpretación de losresultados. También se consideraronlos factores pronósticos implicadosen los resultados. Por último, la tasade remisión fue similar a la de los ECCrealizados hasta el momento (Chan,et al. N Engl J Med 2000;343:1156;Ong, et al. Nephrology 2005;10:504;Ginzler, et al. N Engl J Med2005;353:2219; Ginzler, et al. ACRMeeting 2007;Abs 13), lo que añadeconsistencia a los resultados. Por tan-to, y aunque se trate de un estudio ob-servacional (nivel de evidencia 2b,con grado de recomendación B) y node un ensayo clínico controlado, susresultados pueden ser aceptables a lahora de tomar decisiones en el mane-jo de nuestros pacientes (Concato J, etal. N Engl J Med 2000;342:1887;Benson K, Hartz JA. N Engl J Med2000;342:1878).

ALGUNOS FACTORESOBSTÉTRICOS YGINECOLÓGICOS INFLUYENEN EL DESARROLLO DELLUPUS ERITEMATOSOSISTÉMICO

Costenbader KH, Feskanich D, Stampfer MJ,Karlson EW. Reproductive and menopausalfactors and risk of systemic lupus erythe-matosus in women. Arthritis Rheum2007;56:1251-62.

El Nurse's Health Study (NHS) y el NHSIIson dos estudios de cohortes desarrolla-dos en USA que en conjunto incluyeron238.308 enfermeras, la mayoría caucá-sicas, seguidas prospectivamente, entrelos años 1976 y 2003, mediante un cues-tionario bianual para evaluar el desarro-C

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ARTRITIS REUMATOIDERosa García Portales. Servicio de Reumatología.

Servicio de Reumatología. Hospital Clínico Virgen de la Victoria. Málaga

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llo de enfermedades crónicas, talescomo cáncer y enfermedad cardiovas-cular, así como enfermedades autoin-munes sistémicas. En esta publicación sepresenta la información relativa al LupusEritematoso Sistémico (LES). Durante elperiodo de seguimiento solo se perdie-ron el 5-6% de las mujeres y no hubo di-ferencias importantes en las característi-cas de quienes respondieron o no alcuestionario. Se detectaron 262 casosincidentes de LES, confirmados median-te la revisión de su historial médico, conuna incidencia de 6/105 año-1. En elanálisis multivariante para determinarlos factores pronósticos implicados, laedad de la menarquia con menos de 10años (RR:2.1; IC95%:1.4-3.2), el empleode anticonceptivos orales (ACO)(RR:1.5; IC95%:1.1-2.1), y el uso de tera-pia hormonal sustitutiva (THS) (RR:1.9;IC95%:1.2-3.1), aumentaron el riesgode padecer LES. También se detectó unmayor riesgo de desarrollar LES durantela postmenopausia en mujeres cuya me-nopausia se había producido quirúgica-mente (RR:2.3; IC95%:1.2-4.5) y aque-llas más jóvenes en el momento de su

menopausa natural (p en la prueba detendencia: <0.05). La regla irregular fueun factor pronóstico de mayor riesgopara presentar LES en las mujeres más jó-venes (cohorte del NHSII). No se obser-varon efectos debidos a la edad a la queprodujo el primer nacimiento, el núme-ro de niños de la mujer y la duración totalde la lactancia materna.

COMENTARIOS:Entre los estudios observacionales, losestudios prospectivos de cohortes tienenmenos posibilidades de proporcionarinformación sesgada. El NHS y el NHSIIson los dos únicos estudios prospectivosque han evaluado los diferentes factoresobstétricos y ginecológicos que se rela-cionan con el desarrollo de LES. Debedestacarse el carácter poblacional delestudio, el que solo se consideran casosincidentes de LES, el alto número de ca-sos detectados con diagnóstico valida-do, y que los tiempos de seguimientofueron muy prolongados (4.466.195 pa-cientes-año), con una evaluación repeti-da a lo largo del tiempo de los factoresde exposición. El riesgo de desarrollar

LES fue evaluado controlando diferentesfactores confundentes (edad, hábito ta-báquico, peso y tamaño corporal, comomás destacables), y calculado para losfactores reproductivos mediante regre-sión de riesgos proporcionales de Cox(nivel de evidencia 1b, grado de reco-mendación A). El problema principal delestudio está en la recogida de parte de lainformación, que era retrospectiva y ba-sada en los recuerdos de los sujetos delestudio y la falta de información sobrealgunos de los datos, como el procedi-miento y motivo de la menopausia qui-rúrgica, por ejemplo. Por otro lado, solopodemos sacar conclusiones para elcaso de mujeres de raza blanca, de altoestatus socioeconómico y a partir de los25 años, lo que limita la generalizabili-dad del los resultados. No obstante, losdatos indican que el momento de la ex-posición a los estrógenos endógenos(menarquia temprana), pero no la expo-sición prolongada (no había relacióncon el tiempo ovulatorio total de la mu-jer), o la exposición a los estrógenos exó-genos (ACO o THS), pueden predispo-ner al desarrollo de LES.

LA INHIBICIÓN DEL RECEPTOR DE LA INTERLEUKINA-6 CONTOCILIZUMAB REDUCE LA ACTIVIDAD EN ARTRITIS REUMATOIDECON INADECUADA RESPUESTA A FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOSMODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (ESTUDIO TOWARD)

Genovese MC, McKay JD, Nasonov EL, Eduardo F. Mysler, da Silva NA, Alecock E, Wood-worth T, Juan J. Gomez-Reino JJ. Arthritis Rheum 2008;58:2968-2980.

Tocilizumab es un anticuerpo mo-noclonal humanizado dirigidocontra el receptor de IL-6 (anti-IL-6R), que se liga tanto al receptorsoluble como al que se expresa enla membrana celular, inhibiendola actividad proinflamatoria me-


diada por IL-6. Dado que los nive-les séricos de IL-6 se correlacio-nan con la actividad de la enfer-medad, la inhibición de esta cito-quina por tocilizumab representauna nueva alternativa al trata-miento de la AR.

En este estudio multicéntrico sevalora la eficacia y seguridad detocilizumab en combinación conFAMEs, en pacientes con una acti-vidad moderada-alta y respuestainadecuada (estudio TOWARD).Se trata de un ensayo clínico faseIII, aleatorizado, doble ciego, con-trolado, de ámbito internacionalcon participación de 18 países. Seincluyeron 1.220 pacientes conAR de > 6 meses de duración conenfermedad activa, aleatorización2:1 para recibir tocilizumab 8mg/kg + dosis estable de FAMEs(805 pacientes) frente a placebo +FAMEs (415 pacientes). La dura-ción del estudio fue de 24 sema-nas y el objetivo primario fue valo-rar la respuesta ACR20 en ese pla-zo. Otros objetivos secundariosfueron la respuesta ACR50/70, asícomo el tiempo transcurrido hastaalcanzar una respuestaACR20/50/70. También se estudia-ron DAS28, VSG, hemoglobina,HAQ, FACIT-F y SF-36. Los resul-tados de este estudio indicaronque los pacientes que recibierontocilizumab + FAMEs alcanzaronuna repuesta ACR20, ACR50 yACR70 en mayor proporción queel grupo control (61% vs 25%,p<0.0001; 38% vs. 9%,p<0.0001; y 21% vs 3%,p<0.0001, respectivamente). Res-pecto al número de articulacionesdolorosas y tumefactas, el grupode tocilizumab mostró una dismi-nución significativa en el periodo

del estudio (-10.3 vs -4.9 y -15.7vs -8.5; p<0.0001 para ambas).Los cambios en la media delDAS28 basal y a las 24 semanasdescendieron en el grupo de toci-lizumab respecto al control (-3.17y -1.16, p<0.0001). Un 30% depacientes con tocilizumab alcan-zaron respuestas de remisión(DAS28<2.6) frente a un 3% decontroles. Casi la mitad de pacien-tes que recibieron tocilizumab(45%) alcanzaron una baja activi-dad de la enfermedad(DAS28<3.2) en comparación con6% de controles. Otros marcado-res de inflamación como PCR yVSG descendieron en el periodode estudio respecto a las cifras ba-sales (-2.20 vs -0.27 mg/dl; -35.6vs -4.7 mm/hora; p< 0.0001 paraambos). Los efectos adversos fue-ron superiores en el grupo de toci-lizumab (73% vs. 61%), al igualque los efectos graves que obliga-ron a suspender el tratamiento(6.7% vs.4.3%), entre los que des-tacaron: elevación > 3 veces deALT, neutropenia e infeccionesgraves.

COMENTARIOS:El estudio TOWARD es el más im-portante en demostrar eficacia detocilizumab a dosis de 8 mg/kg encombinación con un amplio es-pectro de FAMEs en pacientescon AR con actividad moderada-alta. El tiempo en alcanzar la me-joría clínica (2 semanas), reduc-ción de signos inflamatorios ymejoría de función física (HAQ),calidad de vida y fatiga, demues-tran que esta nueva diana tera-péutica tiene grandes ventajas enla estrategia terapéutica actual yfutura de la AR.

MANIFESTACIONES DELUPUS ERITEMATOSOSISTÉMICO EN ARTRITISREUMATOIDE Y SU EFECTOEN LA MORTALIDAD TOTAL

Icen M, Nicola PJ, Maradit-Kremers H,Crowson CS, Therneau TM, Matteson EL,Gabriel SE. J Rheumatol 2008 Nov1;doi:10.3899/jrheum.080091.

Estudios genéticos recientes hanidentificado un mayor riesgo parael agrupamiento de diversas enfer-medades autoinmunes sistémicasentre miembros de una misma fa-milia y eso ha llevado a la hipótesisde una “autoinmunidad comparti-da”. La presencia de manifestacio-nes de lupus eritematoso sistémico(LES) en pacientes con artritis reu-matoide (AR) conlleva un aumentode riesgo para un subgrupo de pa-cientes con peor pronóstico a lar-go plazo. El objetivo principal deeste trabajo realizado en la ClínicaMayo (Rochester, Minnesota) fuedescribir la frecuencia de manifes-taciones de LES en pacientes conAR y su efecto en la mortalidad. Setrata de una cohorte de inicio ba-sada en una población de 603 pa-cientes con AR con una media deseguimiento de 15 años (1955 a1995). Se recogieron datos de lahistoria clínica tales como caracte-rísticas clínicas y de laboratorio,tratamientos, comorbilidades ymanifestaciones de LES. La mani-festación clínica de LES más fre-cuente fue la pleuritis/pericarditis(6.5%) y los marcadores de labora-torio más frecuentes la linfopenia(79.8%) y los ANA (+) (32.3%). Delos 481 pacientes con AR y linfo-penia, 38 tenían Síndrome de Sjö-gren y 55 queratoconjuntivitis sic-

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Artritis reumatoide · RevisionesC

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ca aislada. Un total de 266 pacien-tes (44.1%) tenían al menos 1 cri-terio de LES, además de AR. La in-cidencia acumulada de varios cri-terios de LES en la cohorte de pa-cientes con AR fue de 87.8% en 20años y 89.5% en 25 años. Por enci-ma de 25 años de seguimiento un54.5% de los sujetos desarrollarontres criterios, 15.5% cuatro crite-rios y 5.0% cinco criterios de LES.La mayoría de las manifestacionesde LES, incluidos los datos de labo-ratorio, se detectaron con mayorfrecuencia en pacientes con iniciode AR en edad más avanzada(HR:1.58, 95% IC 1.33-1.89). Laasociación entre número de crite-rios de LES y riesgo de mortalidadajustada por edad, sexo, trata-mientos, comorbilidad y actividadde AR, fue de 2.56 (95% IC 1.60-4.08); el riesgo de mortalidad au-mentaba si aparecían 4 ó más cri-terios de LES. Al evaluar el riesgode mortalidad según las manifesta-ciones individuales de LES, seapreció una fuerte asociación conlas alteraciones neurológicas (HR5.9, 95% IC 3.1-11.5), anemia he-molítica (HR 4.1, 95% IC 1.8-9.3),linfopenia (HR 2.8, 95% IC 2.1-3.7), aftas orales (HR 2.9, 95% IC1.4-6.2) y trombocitopenia (HR2.3, 95% IC 1.5-3.5). Al ajustar porcomorbilidades, la proteinuria (HR1.8, 95% IC 1.3-2-6) y la tromboci-topenia (HR 2.0 95% IC 1.2-3.1)permanecieron como predictoresde mortalidad.

COMENTARIOS: Este estudio describe la incidenciade manifestaciones de LES en unacohorte de pacientes con AR demás de 40 años de seguimiento ysu asociación con la mortalidad de

AR. Entre las posibles explicacio-nes de este fenómeno tienen rele-vancia la diferencia entre criteriosaislados de LES y diagnóstico clí-nico (≥ 4 criterios). Otra hipótesises considerar algunas característi-cas de LES como manifestacionesextraarticulares de la AR o secun-darias a efectos adversos de lostratamientos, ejemplos de esto se-rían la nefropatía por AINES, latrombocitopenia inducida por al-gunos FAMEs. Otra teoría es ver aeste tipo de pacientes como unsubgrupo particular, el denomina-do síndrome rhupus, donde coexis-ten manifestaciones comunes y, fi-nalmente, la teoría de la “inmuni-dad compartida” y predisposicióngenética, que de manera indepen-diente conlleva mayor coinciden-cia de diversas manifestaciones deenfermedades autoinmunes en unmismo paciente y sus familiares.

UNA EXPLICACIÓN DE LAAPARENTE DISOCIACIÓNENTRE REMISIÓN CLÍNICAY DETERIOROESTRUCTURAL CONTINUOEN ARTRITIS REUMATOIDE

Brown AK, Conaghan PG, Karim Z, QuinnMA, Ikeda K, Peterfy CG, Hensor E, Wake-field RJ, O'Connor PJ, Emery P. ArthritisRheum 2008;58:2958-2967

Conseguir la remisión es el objetivodel tratamiento en la artritis reuma-toide (AR). Esta meta representa laausencia de inflamación y la el con-secución de mejoría en daño estruc-tural, funcional y calidad de vida.Sin embargo, múltiples estudios handemostrado una alta prevalencia de

inflamación sinovial detectada portécnicas de imagen en pacientesque cumplen criterios de remisiónclínica. Esta disparidad de resultadosconduce a un hecho cada vez másevidente, a pesar de los nuevos trata-mientos que intentan modificarlo, yes la persistencia de progresión de laenfermedad en pacientes con apa-rente remisión del daño articular.

En el estudio que se comenta seestudio, de forma prospectiva, unacohorte de 102 pacientes con ARdurante 12 meses, en los cuales seevaluó el significado a largo plazode la sinovitis subclínica y su rela-ción con el daño estructural. Todoslos pacientes siguieron un protoco-lo (basal y a los 12 meses) desde elpunto de vista clínico (ACR y DAS28), de laboratorio (hematimetríacompleta, VSG, PCR, FR, HLA epí-tope compartido), radiológico (mé-todo modificado de Genant y méto-do de Sharp), funcional (HAQ) y encuanto a la calidad de vida (RA-QoL). En la mayoría de los casos,pero no en todos, se evaluaron otraspruebas de imagen más sensibles(RNM, ecografía). Además, a los 3,6 y 9 meses se hizo una valoraciónclínica, de laboratorio, funcional yde calidad de vida.

Los resultados indicaron que un19% de los pacientes cumplíancriterios de remisión clínica y de-terioro radiográfico del daño arti-cular. Las puntuaciones de hiper-trofia sinovial medido por ecogra-fía (US), Power Doppler (PD) yRNM estaban asociadas con dañoradiográfico progresivo (p=0.032,p<0.001 y p=0.002, respectiva-mente). Además, hubo una asocia-ción significativa entre ecografíaPD basal y progresión estructuralpor encima de los 12 meses en arti-


culaciones MCFs totalmente asin-tomáticas (p=0.004).

En conclusión, la inflamaciónarticular subclínica detectada portécnicas de imagen explicó el de-terioro estructural en pacientesque, por otro lado, cumplían crite-rios de remisión clínica y seguíantratamiento convencional de AR.Estos hallazgos refuerzan la utili-dad e importancia de las técnicasde imagen más sensibles y su pre-cisión para valorar el estado realde la enfermedad y predecir el re-sultado en el daño estructural.

COMENTARIOS:Este es el primer estudio que de-muestra una asociación directaentre sinovitis medida por US yRNM y progresión radiográfica enarticulaciones individuales asinto-máticas, en el contexto de unagran cohorte de pacientes con AR.Los resultados reflejan, al igualque otros estudios ya realizados, ytambién la experiencia clínica dequienes nos dedicamos con espe-cial interés a la AR, que las medi-das que se utilizan en la actuali-dad para valorar la actividad de la

enfermedad, en las cuales se pon-deran en exceso síntomas subjeti-vos clínicos, junto a parámetrosde laboratorio y reactantes de faseaguda, no son suficientementesensibles para excluir inflamaciónpersistente en pacientes con bajonivel de actividad de la enferme-dad. Esto implica que las medidastradicionales de actividad en ARpueden ser insuficientes y carecerde valor predictivo, dado que sonincapaces de predecir con preci-sión el deterioro estructural en unperiodo tan corto como 1 año.

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SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO

María Teresa Camps García.

Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Carlos Haya. Málaga.

RETIRADA DE LAANTICOAGULACIÓN EN ELSÍNDROMEANTIFOSFOLÍPIDOPRIMARIO (SAFP) CUANDOSE NEGATIVIZAN LOSANTICUERPOSANTICARDIOLIPINA

Criado-García J, Fernández-Puebla RA, Ló-pez Jiménez L, Velasco F, Santamaría M yBlanco-Molina A. Revista Clínica Española2008; 208:135-7

Es un estudio retrospectivo cuyoobjetivo es describir la evoluciónde 10 pacientes de SAFP tras lasuspensión de la anticoagulación,en aquellos pacientes en los que

los aPL se negativizaron durante laevolución.

Los pacientes fueron diagnostica-dos de SAFP según los criterios clíni-cos de Sydney. Los anticuerpos anti-cardiolipinas (aCL) y el anticoagulan-te lúpico (AL) se determinaron en elmomento del diagnóstico del episo-dio trombótico, a las 12 semanas delmismo y posteriormente en las suce-sivas revisiones. A todos los pacientesse les realizó despistaje de trombofiliagenética (gen de la protrombina20210, Factor V Leiden, antitrombinaIII, Proteína C y S, resistencia a la pro-teína C activada). Todos los pacientesfueron negativos excepto una pacien-te que fue diagnosticada de resisten-cia a la proteína C activada.

Se incluyeron en el estudio a 10pacientes, tres hombres y siete muje-res, con edades comprendidas entrelos 20 y 74 años (media de 36±15años). El episodio inicial fue trombo-sis venosa en 9 pacientes (7 enmiembros inferiores, 1 en miembrosuperior y 1 en la cava inferior). Unapaciente desarrolló trombosis deaorta abdominal y de ambas arteriasrenales junto el antecedente de 4abortos. De los 10 pacientes, solo 3tuvieron aCL IgG>40 UGPL, unotuvo AL + en una determinación ais-lada, que no se confirmó en el segui-miento y el resto tuvieron aCL positi-vos a titulo bajo-moderado (18-36).Todos fueron anticoagulados conheparina de bajo peso molecular, a


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dosis terapéutica, durante la faseaguda de la trombosis y posterior-mente con acenocumarol, mante-niendo un INR entre 2 y 3.

La media de seguimiento de to-dos los pacientes fue de 48,2±15,2meses. En seis pacientes se negativi-zaron los aFL de forma persistentetras un periodo de positividad queosciló entre 10 y 53 meses. Cuatrode ellos presentaban factores de ries-go transitorios para la trombosis (2tomaban anticonceptivos orales, 1estaba inmovilizado y dos estabanembarazadas). El periodo de antico-agulación de los seis pacientes quenegativizaron los aFL fue de 25±18meses. Ninguno de ellos desarrollónuevos eventos trombóticos en unseguimiento de 21±2 meses. Los 3pacientes que presentaban aCL su-periores a 40 al diagnóstico y a lolargo de su evolución, y el que pre-sentó trombosis arterial , a pesar detener aCL bajos permanecen antico-agulados de forma indefinida.

COMENTARIOS:A pesar de tratarse de un estudio re-trospectivo y de incluir pocos casos,es un artículo muy interesante, ya queno existe en la literatura ningún otroestudio, que aconseje la retirada de laanticoagulación en pacientes conSAF. En la actualidad la anticoagula-ción a largo plazo, e incluso de formaindefinida, es el tratamiento recomen-dado en el SAF. Bien es verdad que lospacientes a los que los autores retiranla anticoagulación, pertenecen a unsubgrupo que no cumplían de formaestricta los criterios de laboratorio delSAF. Tenían aCL a títulos bajos y todostenían factores de riesgo de trombosisasociados. Por lo tanto, este puede serel inicio de un cambio en el esquematerapéutico de este subgrupo de pa-

cientes, a los que podríamos tratar concriterios diferentes a los que utiliza-mos en pacientes con títulos elevadosde aFL, persistentes en el tiempo, oque debutan con trombosis arteriales,en los que hoy por hoy, la anticoagula-ción debe ser permanente. Sería muyinteresante diseñar con los mismosobjetivos que los autores, un estudioprospectivo que incluyan un mayornúmero de pacientes.

¿SON LOS ANTICUERPOSANTI B2 GP-I MARCADORESPARA PERDIDAS FETALESRECURRENTES EN MUJERESCON ANTICOAGULANTELÚPICO y ANTICARDIOLIPI-NAS NEGATIVOS?

Alijotas-Reig J, Casellas-Caro M, Ferrer-Oliveras R et al. Am J Reprod Immunol2008; 60:229-237

Estudio de cohorte cuyo objetivo esevaluar el papel de los anti B2 GPIcomo único marcador biológico enlos abortos recurrentes relacionadoscon los anticuerpos antifosfolípidos(aPL). La cohorte está formada por200 pacientes diagnosticadas de“abortos recurrentes espontáneosidiopáticos”, en tres centros hospita-larios de Barcelona, entre enero de1996 y diciembre del 2005. Alrede-dor de 120 casos fueron diagnostica-dos de trombofilias adquiridas, deenfermedad autoinmune asociada aaPL, como el LES o combinación dealguna de ellas. Casi en el 20% delos casos no se pudo objetivar la cau-sa y en 59 mujeres los abortos se re-lacionaron con aPL. Estas últimasfueron el grupo de estudio. A estas59 pacientes, una vez embarazadasla dividen en dos grupos: Grupo I

formado por 43 mujeres diagnosti-cadas de Síndrome Antifosfolípido(SAF) por los criterios de Sapporo (enlos que se incluye el anticoagulantelúpico (AL) y/o los anticardiolipinas(aCL), pero no los anti B2, y Grupo IIformado por 16 mujeres embaraza-das que sólo tenían anti B2 IgG y/oIgM como anticuerpo. Las pacientesincluidas solo debían tener comomanifestaciones las relacionadascon el SAF obstétrico ( 3 o más abor-tos consecutivos anteriores a 10 se-manas o 1 o más perdidas fetales demás de 10 semanas o uno o más ni-ños prematuros nacidos antes de la34 semana secundario a preeclamp-sia o a insuficiencia placentaria),descartando alteración hormonal outerina materna y alteración cromo-sómica fetal asociada. Todas reci-bieron como tratamiento médico as-pirina (100 mg/d antes de la concep-ción) y enoxaparina (40-60 mg/dia)cuando el embarazo se confirmaba,y fueron monitorizadas a partir de la20 semana con eco-doppler úteroplacentario. En caso de sobrepeso, oen situaciones trombofilicas de ries-go, se aumentaba la dosis a 1mg/Kg/d o a dosis terapéutica 1mg/Kg/ dos veces al día. Las caracte-rísticas demográficas de ambos gru-pos eran similares y no hubo diferen-cias significativas entre los dos gru-pos en cuanto a complicacionesobstétricas ni antes ni después deltratamiento. El número de niños na-cidos vivos fue también similar enlos dos grupos (88,4% en el grupo I y93,7 % en el grupo II), al igual que latrombosis placentaria (93,3% vs80%). Los autores concluyen que losanti B2 pueden ser consideradoscomo marcadores para el síndromeobstétrico asociado a los aPL al igualque los aCL y/o el AL.


COMENTARIOS: Me parece de interés comentar estearticulo a pesar de sus limitaciones(pequeño numero muestral y falta degrupo control), pues plantea un pro-blema al que frecuentemente nos en-frentamos en nuestra práctica clínicahabitual: mujeres embarazadas conantecedentes de abortos recurrentesen el que los aPL habitualmente de-terminados en laboratorio (aCL y AL)son negativos y solo tienen positivoslos antiB2. Antes de los criterios diag-nósticos de Sydney, este grupo de pa-cientes constituían el denominadoSAF seronegativo. Ante este hecho esaún difícil tomar una decisión tera-péutica, por la falta de estandariza-ción de los anti B2 y de consistenciaen la asociación de estos anticuerposcon las diferentes manifestaciones clí-nicas del SAF. Aunque son necesariosestudios aleatorizados controladosque estudien esta cuestión, por el mo-mento este artículo demuestra que losantiB2 GPI se comportan igual que elresto de aPL y que las embarazadasque los presentan se benefician tam-bién del mimo tratamiento.

MORBILIDAD Y MORTALIDADEN EL SÍNDROME ANTIFOS-FOLIPIDO DURANTE UN PE-RIODO DE 5 AÑOS: ESTUDIOPROSPECTIVO, MULTICEN-TRICO DE 1000 PACIENTES(“EUROPHOSPHOLIPID PRO-JECT”)

Cervera R, Khamashta M, Shoenfeld Y etal.Ann Rheum Dis (articulo online pendien-te de publicación)

El “Europhopholipid Project” es unestudio prospectivo y multicéntricoque comenzó en 1999, en el que parti-cipan 1000 pacientes diagnosticados

de síndrome antifosfolípido (SAF) de20 centros europeos. El objetivo delestudio actual es identificar las causasde morbilidad y mortalidad durante 5años (1999-2004) y determinar pará-metros clínicos e inmunológicos consignificado pronóstico. El 16,6% de lospacientes presentaron, durante su evo-lución, fenómenos trombóticos recu-rrentes, siendo los más frecuentes losACV, seguidos de TIAS, TVP y embolis-mo pulmonar. El SAF catastrófico sepresentó en 9 pacientes. Otras mani-festaciones clínicas relacionadas conel SAF, aunque no incluidas en los cri-terios diagnósticos, fueron la trombo-penia, la livedo reticularis, epilepsia,úlceras cutáneas y alteraciones valvu-lares. No se encontraron diferenciassignificativas en la frecuencia de estasmanifestaciones, con la edad, el sexo,la presencia de enfermedad asociada(SAF primario o secundario), o la exis-tencia de otros factores de riesgo. Encuanto al tratamiento utilizado, 42%de pacientes recibieron anticoagula-ción oral, 35% bajas dosis de aspirina,y el 23% ningún tipo de tratamiento.Cuando los fenómenos trombóticosrecurrieron (166 pacientes), 90 esta-ban anticoagulados con INR entre 2-3y 21 con INR >3, 49 estaban tomandoaspirina a bajas dosis y 27 no tomabanningún tipo de tratamiento. Treinta yun pacientes anticoagulados (7,4%)desarrollaron hemorragias (cutáneas18; cerebrales 7, gastrointestinales eintraabdominal 2). Un total de 77mujeres experimentaron embarazosen estos 5 años, un total de 105 emba-razos con 80 niños vivos. La complica-ción obstétrica más frecuente fueronlos abortos recurrentes (17,1% de losembarazos). Durante el periodo deestudio murieron 53 pacientes (5,3%).Las causas más frecuentes fue la infec-ción bacteriana (20,8%), infarto de

miocardio (18,9%), ACV (13,2%),hemorragia y neoplasia (11,3% res-pectivamente), SAF catastrófico yembolismo pulmonar (9,4% respecti-vamente). En el análisis multivariantetampoco se encontraron diferenciassignificativas controlando por la enfer-medad autoinmune asociada, trata-miento inmunosupresor recibido nitampoco se encontró asociación conningún parámetro analítico.

COMENTARIOS: Este articulo es de gran interés porquenos muestra los datos evolutivos deuna gran población de pacientes conSAF con distribuciones geográficasmuy diferentes seguidos durante 5años. Los pacientes presentaron recu-rrencias trombóticas a pesar de estaranticoagulados, sí bien comentar quelas recurrencias venosas fueron me-nores que las arteriales, aún cuando laTVP fuera la manifestación de iniciomás frecuente en esta cohorte. Estehecho podría ser debido a que los pa-cientes, en el momento de las recu-rrencias, mantenían un INR entre 2 y3, lo que protege de eventos venosospero no arteriales. El 23% (230) de lospacientes no recibían ningún tipo detratamiento en su seguimiento, de loscuales 27 pertenecían al grupo de losque recurrieron; ello nos debe hacerpensar que la tromboprofilaxis des-pués del evento trombótico u obstétri-co es necesaria. Por último, reseñarque las infecciones y las hemorragiasfueron causas frecuentes de muerte.Los autores explican que las infeccio-nes en los enfermos más que una cau-sa puede considerarse consecuenciade una situación de fallo multiorgáni-co con estancias largas en UVI. En re-sumen, este articulo nos enseña, conbastante precisión, la evolución natu-ral de este difícil y peculiar síndrome.

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REVISIÓN SISTEMÁTICA YMETA-ANÁLISIS DE LAEFICACIA DE LACICLOFOSFAMIDA EN ELTRATAMIENTO DE LAENFERMEDAD INTERSTICIALASOCIADA A LAESCLERODERMIA

Nannini C, West CP, Erwin PJ, Matteson EL.Arthritis Research & Therapy 2008; 10

Los autores realizan una revisión sis-temática sobre la eficacia de la ci-clofosfamida (CY), oral o intraveno-sa, en el tratamiento de la enferme-dad intersticial asociada a la esclero-dermia (ES). Definen la eficacia enfunción de los efectos del tratamien-to sobre la capacidad vital forzada(CVF) y/o la difusión de monóxidode carbono (DLCO), después de 12meses de tratamiento. De los dife-rentes estudios encontrados en la li-teratura (sin límite de idioma), soloreunieron criterios de inclusión tresensayos clínicos y seis estudios decohortes prospectivos. Se consideróque la diferencia alcanzada era clí-nicamente relevante si implicabauna mejoría ≥ 10% respecto a losvalores predichos (Davas EM, Pep-pas C, Maragou M, Alvanou E, Hon-dros D, Dantis PC: Intravenouscyclophosphamide pulse therapy for

the treatment of lung disease asso-ciated with scleroderma. Clin Rheu-matol 1999, 18:455-461). El cambioapreciado en la CVF fue de 2.83%(IC 95%: 0.35-5.31) y de 4.56% parala DLCO (IC95%: -0.21-9.33), sinapreciar diferencias en función de laruta de administración empleada.Los autores concluyen que el trata-miento con CY, en pacientes con en-fermedad intersticial asociada a ES,no consigue una mejoría clínica-mente relevante.

COMENTARIOS: Creo que la principal enseñanzaque tenemos que extraer del pre-sente trabajo es que el tratamien-to, de forma indiscriminada, detodos los pacientes con ES y afec-tación intersticial pulmonar aso-ciada no tiene sentido. En los di-ferentes estudios analizados en larevisión sistemática que nos ocu-pa, se incluyeron enfermos muyvariopintos: con forma limitada ydifusa de ES, con un tiempo deevolución y afectación intersti-cial de intensidad muy varia-ble,... Cada vez es más extendidala idea, aunque todavía está pordemostrar, que solo un subgrupode pacientes se beneficiaría deltratamiento inmunosupresor. Espor tanto fundamental, que losposibles ensayos clínicos que se

desarrollen en un futuro se cen-tren en ese grupo de pacientes, es-pecialmente aquellos con enfer-medad de reciente comienzo y da-tos de rápida progresión.

ESTATINAS PARA ELTRATAMIENTO DELRAYNAUD Y LAS ÚLCERASDIGITALES EN PACIENTESCON ESCLERODERMIA

Abou-Raya A, Abou-Raya S, Helmii M. JRheumatol 2008;35:1801-8

El fenómeno de Raynaud (FR) y lasúlceras digitales(UD) son manifesta-ciones clínicas prevalentes en lospacientes con esclerodermia (ES).Además de afectar notablemente sucalidad de vida, son de difícil trata-miento. Aparte de su efecto hipoli-pemiante, las estatinas tienen efec-tos pleiotrópicos sobre la funciónendotelial. Por ese motivo, los auto-res se plantearon estudiar el efectode la atorvastatina sobre la disfun-ción endotelial, el FR y las UD en pa-cientes con ES. Para ello realizaronun ensayo clínico aleatorizado, de 4meses de duración, en el que inclu-yeron 84 pacientes. Cincuenta y seisrecibieron 40 mg al día de atorvasta-tina y 28 placebo. Los pacientes pu-

ESCLERODERMIANorberto Ortego Centeno. Raquel Ríos Fernández.

Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico SanCecilio. Granada.


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dieron continuar con el tratamientoque estuvieran recibiendo, inclu-yendo vasodilatadores (antagonistasdel Ca, IECAs, ARA II), pentoxifilinao AAS. Además, incluyeron un gru-po control de 75 pacientes sanos. Elpunto de interés principal fue el nú-mero de UD. Otras variables de inte-rés fueron la medición del estadofuncional en relación con el FR me-diante el Scleroderma Health As-sessment Questionnaire DisabilityIndex (SHAQ-DI), una escala visualanalógica (EVA) para el FR, UD y eldolor y otra EVA para analizar la va-loración global por parte del médi-co. Se analizaron también una seriede marcadores de daño endotelial ycitoquinas proinflamatorias (Il-6,TNF-α, ET-1, NO, trombomodulina,selectina E soluble, vWF, ICAM-1,factor de quimiotaxis de monocitos,fibrinógeno, PCR, , VSG, peróxido li-pídico y malonilaldeido) y se realizóun estudio de vasorreactividad de-pendiente de endotelio medianteeco-Doppler.

El número de UD disminuyó deforma significativa en el grupo deatorvastatina. (2.5 vs 1.6). Ademáshubo una mejoría significativa en elSHAQ-DI y las diferentes EVAs ana-lizadas. También hubo una mejoríasignificativa en los marcadores dedisfunción endotelial estudiados, in-cluyendo la eco-Doppler.

COMENTARIOS: El estudio me parece de un gran inte-rés. A pesar de la reciente introduc-ción de potentes vasodilatadorescomo las prostaglandinas, el bosen-tan o los inhibidores de la fosfodies-terasa tipo5, el FR y las UD siguensiendo muy problemáticos en los pa-cientes con ES. Estudios previos hanencontrado un efecto de las estatinas

sobre marcadores de daño y/o acti-vación endotelial (Furukawa S et al.Ann Rheum Dis 2006;65:1118; Ku-wana N et al. Arthritis Rheumatism2006;54:1946). En el presente estu-dio, no solo se encuentra una dismi-nución de diferentes marcadores dedaño endotelial, sino, lo que es másimportante, una mejoría en las ma-nifestaciones clínicas del FR y en elnúmero de UD. De confirmarse es-tos hallazgos, la administración deestatinas se debería convertir en labase del tratamiento de estos pa-cientes, independientemente de sunivel de colesterol. Sería también degran interés conocer si los resultadosse mantienen a largo plazo.

IMATINIB MÁSCICLOFOSFAMIDA PARA ELTRATAMIENTO DE LAENFERMEDAD PULMONARINTERSTICIAL ASOCIADA ALA ESCLERODERMIA

Sabnani I, Zucker J, Rosentein D, Baran DA,Arroyo LH, Tsang P, Zubair M, Rivera V.Rheumatology 2009;48:49-52.

Una de las características fundamen-tales de la ES es el depósito excesivode colágeno y otros componentes dela matriz extracelular en la piel yotros tejidos. La alta morbilidad ymortalidad asociadas a la enferme-dad se relacionan, fundamentalmen-te, con el desarrollo de hipertensiónpulmonar y enfermedad pulmonarintersticial (EPI). La EPI se observa enel 40-70% de los pacientes. Su pato-genia sigue siendo desconocida,aunque parecen jugar un papelimportante: una respuesta excesivaal TGF-β y una excesiva expresión

del factor de crecimiento del tejidoconectivo (CTGF) y del receptor delfactor de crecimiento derivado de lasplaquetas (PDGFR). El tratamientoactual de le EPI asociada a la ES sebasa en la utilización de inmunosu-presores, fundamentalmente ciclo-fosfamida (CY). No obstante, comohemos visto en el primero de los artí-culos comentados, los resultados sonmodestos. Imatinib es un inhibidorde la tirosin quinasa que inhibe aPDGFR y ha sido aprobado para eltratamiento de la leucemia mieloidecrónica, la leucemia linfoblásticaaguda Filadelfia positiva, tumores delestroma gastrointestinal, el síndromehipereosinofílico, la mastocitosis sis-témica y el dermatofibrosarcomaprotuberans. Tambien se ha utiliza-do, como tratamiento compasivo, enpacientes con AR, fibrosis pulmonaridiopática, nefropatía IgA e hiperten-sión pulmonar idiopática.

Los autores del artículo comenta-do quisieron evaluar la seguridad yeficacia de la asociación de CY eImatinib, administrados durante 1año, en el tratamiento de la EPI aso-ciada a ES. Para ello trataron cincopacientes, diagnosticados de ES difu-sa y con un tiempo de evolución dela enfermedad ≤ 10 años (media de6.6 años), con CY IV, en dosis de 500mg cada 3 semanas, e Imatinib conuna dosis de 200 mg/d, durante los 6primeros meses, en todos los pacien-tes menos uno que recibió solo 100mg. Al cabo de los 6 meses la dosis seaumentó a 400 mg en dos casos. Lospacientes se habían encontrado esta-bles durante las 4 semanas previas.La EPI se había diagnosticado entre1.5 y 6 años (media:4.1 años). Cua-tro pacientes recibieron bosentan,en dosis estable, durante el trata-miento. Tres pacientes habían recibi-


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do CY oral previamente y uno IFN-γ.Dos pacientes completaron un añode tratamiento; Uno fue trasplanta-do a los 8 meses; otro falleció a los 3meses por EPI y otro al año. Todostoleraron aceptablemente el trata-miento. Tres precisaron de la admi-nistración de eritropoyetina paramantener una Hb > a 11 g/dl. Nin-gún paciente desarrolló signos deinsuficiencia cardiaca. Uno presen-tó retención de líquidos que precisósuspensión temporal del tratamien-to y administración de diuréticos.

Salvo en el paciente que teníaunas pruebas de función pulmonar

menos afectadas al inicio del trata-miento, en el que se apreció una me-joría del 11,25% en la CVF y el16.3% en la DLCO; en los demás nohubo una respuesta significativa.

COMENTARIOS: Está claro que la administración delos diferentes inmunosupresores deque disponemos solo consigue unamejoría modesta, en el mejor delos casos, de la EPI asociada a la ES.Es necesario, por tanto, buscarotras alternativas terapéuticas. Laidea de un posible efecto benefi-cioso de la asociación inmunosu-

presores y antifibróticos es atracti-va. No obstante, los resultados delpresente trabajo no son especial-mente alentadores. Solo un pacien-te, que, por otra parte, ya habíasido tratado con CY oral, presentóuna mejoría en las pruebas de fun-ción respiratoria. Pero también escierto, que los pacientes tratados,con un tiempo de evolución muyprolongado, posiblemente no fue-ron los más idóneos. Habrá que es-perar a otros estudios con pacien-tes mejor seleccionados, preferen-temente en una fase más precoz dela enfermedad.

VASCULITIS SISTÉMICAS

José-Luis Callejas Rubio, Daniel Sánchez Cano.

Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico San Cecilio. Granada.

ARTERITIS DE LATEMPORAL: ¿UN NUEVOCAMPO PARA ELTRATAMIENTO CON ANTI-TNF ALFA?

Martínez-Taboada VM, Rodríguez-Valver-de V, Carreño L et al. A double-blind pla-cebo controlled trial of etanercept in pa-tients with giant cell arteritis and corti-costeroid side effects. Ann Rheum Dis2008;67:625-30

Dado que en la etiopatogenia de laarteritis de células gigantes (ACG)está involucrado el TNFa, cuya pre-

sencia se ha detectado, por inmuno-histoquímica, en las células endote-liales y en las células mononuclea-res de la elástica interna de biopsiasde arterias temporales de pacientescon ACG, los autores realizan esteestudio multicéntrico doble ciegofrente a placebo con el objetivo deestudiar la eficacia de un anti-TNFaen pacientes con ACG confirmadapor biopsia y efectos secundariosderivados del uso de corticoides.

Incluyen a pacientes de 4 cen-tros españoles con enfermedadcontrolada con dosis > a 10mg/dde prednisona durante las 4 sema-

nas previas y que tenían, al me-nos, una de las siguientes compli-caciones asociadas a corticoides:diabetes, osteoporosis o HTA.

El estudio tiene 2 fases; una pri-mera de 12 meses (período de tra-tamiento) y una segunda de 3 me-ses en la que se evalúa la recurren-cia al suspenderlo. Como anti-TNF usan etanercept, en dosis de25mg, 2 veces a la semana. Esta-blecen un protocolo de descensode corticoides dependiendo de ladosis inicial.

El objetivo primario fue estu-diar la posibilidad de cese de los


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corticoides y el control de la acti-vidad a los 12 meses. Como obje-tivos secundarios estudian la dosisacumulada de prednisona y el nú-mero de recidivas durante la fase1, y la aparición o empeoramientode efectos secundarios de los cor-ticoides y el número de recidivasdurante el seguimiento.

La edad media fue de 74 años,con elevada comorbilidad en am-bos grupos (90% con 3 ó más delos factores descritos). Del globalde 17 pacientes incluidos, 4/8asignados a anti-TNF y 7/9 a pla-cebo abandonaron el estudio,siendo la causa principal la ausen-cia de eficacia con placebo. Final-mente incluyen 4 en el tratamien-to y 2 en el placebo.

Sin encontrar diferencias esta-dísticas, el 50% de los que reci-bieron anti-TNF y el 22% del gru-po placebo controlaron la activi-dad sin el uso de corticoides. Lospacientes con anti-TNF tuvieron,de forma significativa, una menordosis acumulada de corticoidesdurante el primer año de segui-miento (1,5 vs 3 gramos). El núme-ro y porcentaje de recidivas en laprimera fase fue significativamen-te menor en los pacientes tratadoscon anti-TNF. En los 3 meses deseguimiento, sólo 1 de los 4 pa-cientes que había seguido trata-miento con etanercept recidivó.

COMENTARIOS:A pesar del pequeño tamañomuestral y del corto período deseguimiento, a mi me ha gustadoel trabajo por dos motivos: prime-ro porque la muestra es totalmen-te representativa del perfil típicodel paciente que vemos con ACG(personas mayores, con comorbi-

lidad relacionada con corticoi-des) y segundo porque es muy“clínico” y tanto el protocolo deretirada de corticoides como loscriterios utilizados para la valora-ción de actividad y recidiva sonlas que habitualmente utilizamos.Está claro que no en todos los pa-cientes, pero sí en aquellos en losque la bajada de corticoides im-plica un aumento de actividad, eltratamiento con anti-TNF podríaser una alternativa; quizá sería in-teresante hacer un estudio com-parativo con metotrexate. Final-mente, la idea de suspender total-mente el tratamiento corticoideoen estos pacientes a los 12 mesesme parece “arriesgado” y creoque es necesario un seguimientoa más largo plazo para ver la tasade recidivas.

EFICACIA DE RITUXIMAB ENLA GRANULOMATOSIS DEWEGENER CONMANIFESTACIONESGRANULOMATOSASREFRACTARIAS: “SECONFIRMAN NUESTROSPENSAMIENTOS”

Seo P, Specks U, Keogh K. Efficacy of rituxi-mab in limtied Wegener´s granulomatosiswith refractory granulomatous manifesta-tions. J Rheumatol 2008;35:2017-23.

Frente a la idea inicial de que lasformas granulomatosas de Wege-ner eran más resistentes a rituxi-mab (RTX) que las formas vasculí-ticas, nosotros publicamos re-cientemente una serie de 4 pa-cientes en los que se consiguió la

remisión completa de la actividad(Sánchez-Cano D, Callejas-RubioJL, Ortego-Centeno N. Effect of ri-tuximab on refractory Wegenergranulomatosis with predominantgranulomatous disease. J ClinRheumatol 2008;14:92-93).

En este artículo del Centro deVasculitis de la Clínica Mayo sedescribe la respuesta al tratamien-to en 8 pacientes con Wegener li-mitado con manifestaciones pre-dominantemente granulomatosasy refractarias a tratamiento están-dar. Se define la forma limitadacomo aquella que, cumpliendocriterios de la ACR para el diag-nóstico de Wegener, no presenta-ban cilindros hemáticos en orina,la creatinina era inferior a1,4mg/dl o no aumentaba más del25% de la basal, y la pO2 era>70mmHg o la saturación de O2> 92% por pulsiometría; no debí-an presentar tampoco otras mani-festaciones graves (afectaciónocular, gastrointestinal o del SNC)que, sin el inicio de tratamientocon corticoides en pulsos o ciclo-fosfamida, pudieran afectar a lafunción de ese órgano. La pautautilizada de RTX fue la habitual enpacientes con linfoma(375mg/m2/semana durante 4 se-manas por vía intravenosa).

De los 8 pacientes, 7 presenta-ban sinusitis crónica, 6 manifesta-ciones asociadas a granulomasnecrotizantes (5 nódulos pulmo-nares, 3 pseudotumor orbitario y1 estenosis subglótica). Todos lospacientes habían fracasado condiversas combinaciones inmuno-supresoras, fundamentalmente ci-clofosfamida, metotrexate y aza-tioprina, e incluso, en un caso, sehabía intentado tratamiento con


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Vasculitis sistémicas · RevisionesC

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anti-TNFα. Tres casos eran ANCAnegativos. En todos los casos sealcanzó una remisión completade la actividad que se mantuvo almenos 12 meses. En seis casos laremisión se mantuvo sin el uso decorticoides. Durante el segui-miento 5 pacientes fueron retrata-dos por recurrencia de la enfer-medad, en 4 coincidiendo conpositivización de ANCA; en todoslos casos se repitió la respuestacompleta al tratamiento, salvo enuno que tuvo una respuesta par-cial. No hubo problemas gravescon el tratamiento salvo en el pa-ciente que con el retratamiento sehabía conseguido sólo respuestaparcial; este paciente manteníaactividad y se había añadido anti-TNF α y terminó falleciendo porun problema respiratorio en elcontexto de un neumonitis poradenovirus.

Los autores concluyen queRTX es una opción razonablepara los pacientes con formas li-mitadas de Wegener con manifes-taciones predominantementegranulomatosas.

COMENTARIOS: Creo que con esta serie de 8 pa-cientes se viene a confirmar nues-tra idea inicial de que RTX podríaser eficaz, no sólo en las formasvasculíticas del Wegener, sinotambién en las formas limitadas.En esta serie se excluyen pacien-tes con formas más graves; en lanuestra, un paciente tenía mani-festaciones del SNC y en otro laafectación pulmonar fue grave. Esposible que en estas formas másgraves, RTX sea igualmente efi-caz. Es necesario, como siempre,hacer un estudio con un tamaño

muestra mayor para confirmar es-tos resultados.

AZATIOPRINA VSMETOTREXATE EN ELMANTENIMIENTO DE LASVASCULITIS ASOCIADAS AANCA

Pagnoux C, Mahr A, Hamidou MA et al. Aza-thioprine or methotrexate maintenance forANCA-associated vasculitis. N Eng J Med2008;359:2790-803

Estudio prospectivo, multicéntrico yaleatorizado diseñado para evaluarla eficacia y seguridad de azatiopri-na (AZA) comparada con metotre-xate (MTX) como tratamiento demantenimiento en pacientes congranulomatosis de Wegener (GW) opoliangeitis microscópica (PAM)que habían alcanzado la remisióncompleta con ciclofosfamida iv(CYC-iv) y corticoides (3 bolus de15mg/kg/día iv seguidos de 1mg/k/ddurante 3 semanas con reducciónprogresiva hasta alcanzar 12,5mg alos 6 meses y 5mg a los 18 meses). Elprotocolo de administración de laCYC-iv es de 3 pulsos de 0,6g/m2cada 2 semanas seguidos de pulsosde 0,7g/m2 cada 3 semanas hastaremisión y finalmente 3 pulsos deconsolidación de 0,7g/m2 cada 3semanas. Todos los pacientes reci-bieron MESNA con cada pulso y tri-metropin-sulfametoxazol o aeroso-les de pentamidina para profilaxisde Pneumocystis. Tras alcanzar la re-misión y administrar los 3 bolus deconsolidación, los pacientes seasignan a tratamiento de manteni-miento con AZA (2mg/kg/día) oMTX (0,3mg/kg/semana inicialmen-

te que se aumentó 2,5mg/semanahasta alcanzar 25mg/semana) du-rante 12 meses. Para valorar la acti-vidad de las vasculitis utilizan la es-cala BVAS. Se excluyen los pacien-tes que no alcanzan la remisión tras6 meses de CYC-iv. Los efectos ad-versos fueron evaluados por la esca-la de la OMS. El objetivo principalfue definido por la aparición de unefecto adverso causante de muerte ode abandono del estudio ya fuesepor alergia, intolerancia o efecto ad-verso grave. Los objetivos secunda-rios fueron analizar cualquier efectoadverso, recidiva, supervivencia li-bre de recidiva o de eventos y cali-dad de vida usando SF-36.

Incluyen 159 pacientes, de loscuales 126 alcanzan RC, asignán-dose 63 (48GW y 15PAM) a AZA y63(48GW y 15PAM) a MTX, conun seguimiento medio de 29+/-13meses. No se observaron diferen-cias significativas en los efectosadversos (29/63 con AZA y 35/63con MTX) en los efectos adversosgraves (5 en AZA y 11 en MTX) nien el objetivo primario (muerte oabandono) con 7(11%) en AZA y12(19%) en MTX. Los efectos gra-ves asociados a AZA fueron hepa-totoxicidad en 4 casos e intoleran-cia digestiva en 3, mientras que enel grupo de MTX fueron funda-mentalmente hematológicos.Tampoco se observaron diferen-cias en el número de recidivas (23en AZA y 21 en MTX), ocurriendoun 73% después de la finalizacióndel estudio. No hubo diferenciasen la supervivencia libre de enfer-medad ni de eventos ni en la cali-dad de vida en ambos grupos.

Los resultados no corroboran lahipótesis inicial de que MTX es másseguro que AZA y ambos deben ser


considerados alternativas terapéuti-cas para el mantenimiento de la re-misión en pacientes con GW y PAM.Una de las explicaciones del elevadoporcentaje de efectos secundariosobservados con MTX podría ser ladosis elevada utilizada, sobre todo alincluir pacientes con afectación de la

función renal. No obstante, no en-cuentran asociación entre la frecuen-cia y gravedad de los efectos secun-darios y la afectación renal.

COMENTARIOS: Trabajo muy interesante del gru-po de Guillevin en el que se con-

cluye que una vez alcanzada laremisión de la actividad, la deci-sión del inmunosupresor paramantenerla debe hacerse de for-ma individualizada. Precaucióncon la hepatotoxicidad con laAZA y con las citopenias con elMTX.

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ENFERMEDAD DE BEHÇET

Ana Celia Barnosi Marín.

Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Torrecárdenas. Almeria.

ESTUDIO DE PREVALENCIADE LA ENFERMEDAD DEBEHÇET BASADA EN LA PO-BLACIÓN. DIFERENCIASPOR EL ORIGEN ÉTNICO YPEQUEÑA VARIACIÓN PORLA EDAD EN LA INMIGRA-CIÓN

Mahr A, Belarbi L, Wechsler B, Jeanneret D,Dhote R, Fain O, Lhote F, Ramanoelina J,Coste J and Guillevin L. Arthritis & Rheuma-tism 2008; 58

La Unión Europea, en su progra-ma de acción comunitaria (1999)sobre las enfermedades raras, es-tablece un límite de prevalenciade 1 caso por 2.000 personas enenfermedades que, debido a surareza, requieren esfuerzos com-binados para ser tratadas.

El objetivo de este estudio fuedeterminar la prevalencia de laEnfermedad de Behçet (EB) en unapoblación multiétnica en Francia,centrándose en los inmigrantes enriesgo.

El estudio se realizó en un dis-trito de Paris, donde viven1.094.412 adultos, de los cualesel 26% son de ascendencia no eu-ropea. Se identificaron los pa-cientes con EB en esta área du-rante 2003, utilizando tres fuen-tes: hospitales, médicos comuni-tarios y la base de datos delSeguro Nacional de Salud. Losdiagnósticos se verificaron segúnlos criterios del Grupo Internacio-nal para el estudio de la EB. Secalculó la tasa de prevalencianormalizada de 2003 en la pobla-ción global y para cada grupo ét-nico. Para investigar la posible re-

lación entre la edad de la inmigra-ción y el riesgo de padecer la EB,se calculó también la tasa de pre-valencia estratificada en funciónde la edad (mayor o menos de 15años), en el momento de la inmi-gración. Identificaron 79 indivi-duos que cumplían los criteriosde búsqueda. La prevalencia glo-bal fue 7,1% (95% IC; 3,5%-14,4%). La prevalencia en fun-ción de la ascendencia: europea,norteafricana o asiática, fue del2,45% (95% IC; 0,6-7,2%),34,6% (95% IC; 24,4-47,5%) y17,5% (95% IC; 10,7-27,2%), res-pectivamente. Dentro de la po-blación inmigrante, tanto nortea-fricana como asiática, la preva-lencia de la EB fue similar; tantoen los nacidos en Francia, comoen los que inmigraron antes o des-pués de los 15 años.


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Enfermedad de Behçet · RevisionesC

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Estos autores concluyen que laprevalencia de la EB entre inmi-grantes del Norte de África o deAsia es significativamente mayorque en la población de origen eu-ropeo y comparable a las tasas in-formadas del Norte de África yAsia. Sus resultados sugieren queel riesgo de EB no está relaciona-do con la edad de inmigración.Además, estos descubrimientosapoyan la hipótesis de que la EBtiene una base primariamente he-reditaria.

COMENTARIOS: La economía se ha convertido enel criterio principal de toda acti-vidad, y encontrar un trabajo epi-demiológico sobre la prevalenciade una enfermedad huérfana y enun grupo de población de más or-fandad, como la población inmi-grante, induce a rescatarlo y de-tenerse un rato en él. Además,este articulo se acompaña de uneditorial escrito por Hasan Yazici,en el que enfatiza en la necesi-dad de incorporar el conocimien-to epidemiológico en la prácticaclínica diaria y más concreta-mente en este grupo de enferme-dades raras, para poder hacer unamedicina basada en el conoci-miento epidemiológico propio,con unos criterios diagnóstico-clasificatorios, adaptados a losuniversales, lo que nos ayudaríaa identificar estas enfermedadesmultisistémicas y complejas. Porúltimo, anima a la búsqueda decriterios de selección sensibles,que puedan ser aplicados enatención primaria para posterior-mente poder ser referidos a las di-ferentes subespecialidades parallegar a un diagnóstico.

EULAR: RECOMENDACIONESPARA EL TRATAMIENTO DELA ENFERMEDAD DEBEHÇET

Hatemi G, Silman A, Bang D, Bodaghi B,Chamberlain AM, Gul A, Houman MH, KotterI, Olivieri I, Salvarani C, Sfikakis PP, Siva A,Stanford MR, Stübiger N, Yurdakul S, YaziciH. Ann Rheum Dis 2008;67:1656-1662.

Con el propósito de desarrollar lasrecomendaciones basadas en laevidencia de la Liga Europea contralas Enfermedades Reumáticas, sereunió un comité de expertos de ca-rácter multidisciplinar. Se señala-ron una serie de problemas relacio-nados con el tratamiento de la En-fermedad de Behçet, realizándoseuna revisión sistemática vía Medli-ne y librería Cochran , del periodocomprendido entre1996 y final de2006. Se seleccionaron 40 docu-mentos y se extrajeron las recomen-daciones finales, combinando lasactuales evidencias de ensayos clí-nicos con la opinión de expertos,tras dos rondas de votaciones anó-nimas siguiendo el método Delphi.El nivel de acuerdo en cada reco-mendación fue determinado usan-do una escala visual analógica parael comité y otra de aspectos indivi-duales para los subgrupos que eranexpertos en ese campo de la EB. Lasrecomendaciones relacionadas conproblemas oculares, mucocutáneosy articulares fueron basadas en en-sayos clínicos aleatorizados. Las re-lacionadas con enfermedades degrandes vasos, neurológicas y gas-trointestinales, se basaron en opi-niones de expertos y en estudios noexperimentales.

Las 9 recomendaciones especí-ficas en el manejo de la EB fueron:

1) El tratamiento de la enferme-dad inflamatoria del polo poste-rior debe incluir azatioprina ycorticoides; 2) En la enfermedadocular grave, definida por caídade más de 2 líneas en la agudezavisual sobre una escala de 10/10y/o enfermedad retiniana (vascu-litis o afección macular), se reco-mienda Ciclosporina o Infliximaben combinación con Azatioprinay corticoides; como alternativa,INFα con/sin corticoides; 3) En laTVP aguda se recomienda corti-coides, azatioprina, ciclofosfami-da o ciclosporina. En la enferme-dad aneurismática periférica ypulmonar, se aconseja ciclofosfa-mida y corticoides; 4) No hay da-tos controlados con anticoagulan-tes, antiagregantes plaquetarios oantifibrinóliticos en el tratamientode la TVP ni de anticoagulaciónen lesiones arteriales; 5) En la en-fermedad gastrointestinal, la sul-fasalazina, los corticoides, la aza-tioprina, los antiTNFα y la talido-mida pueden darse en los casosque no sean emergencias quirúr-gicas; 6) La mayoría de las artritispuede ser tratada con colchicina;7) No hay ensayos clínicos con-trolados en el tratamiento de laafección del SNC. Para la enfer-medad parenquimatosa se pue-den administrar corticoides,INFα, azatioprina, ciclofosfami-da, metotrexate, anti TNFα. Parala trombosis del seno dural, corti-coides; 8) La ciclosporina no debeser usada en la afección del SNC,a menos que sea necesario con-trolar la enfermedad inflamatoriaintraocular; 9) El tratamiento en laenfermedad cutáneo-mucosa de-penderá de la gravedad percibidapor el paciente y su médico. Des-


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SÍNDROME DE SJÖGREN

José Mario Sabio Sánchez y Nuria Navarrete Navarrete.

Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

RITUXIMAB PODRÍAREDUCIR LA FATIGA EN LOSPACIENTES CON SÍNDROMEDE SJÖGREN

Dass S, Bowman J, Vital EM, et al. Reduc-tion of fatigue in Sjögren syndrome with ri-tuximab: results of a randomised, double-blind, placebo-controlled pilot study. AnnRheum Dis 2008;67:1541-4.

En este estudio piloto controladoa doble ciego respecto a placebo(1), se incluyeron 17 pacientescon síndrome de Sjögren (SS) y unnivel de fatiga moderado-alto (es-cala visual analógica (EVA) >50puntos; 0: ausencia de fatiga;100: fatiga máximo imaginable).De los 17 pacientes aleatoriza-dos, 8 recibieron 2 dosis quince-nales de 1g de rituximab (RTX)

precedidos de 100 mg de metil-prednisolona endovenosos y 9 re-cibieron placebo. Ambos grupostomaron corticoides orales. Losobjetivos finales fueron: porcen-taje de pacientes que experimen-taron un descenso de la fatiga(EVA) >20%, cambios en la cali-dad de vida determinada median-te cuestionarios generales y espe-cíficos para el SS, síntomas rela-cionados con la enfermedad y pa-rámetros inflamatorios einmunológicos, valorados duran-te los 6 meses siguientes. Resulta-dos: 8/9 pacientes (88%) tratadoscon RTX y 5/8 (56%) que recibie-ron placebo experimentaron undescenso de la EVA>20%, no al-canzando significación estadísti-ca (p=0.36). Sin embargo, sí hubodiferencias significativas en: 1)

mejoría del fatiga en el grupo RTXrespecto al nivel basal (p<0.001grupo RTX; p=0.147 grupo place-bo) y 2) mejoría de la calidad devida en los dominios de funciona-miento social (p= 0,01) y saludmental (p= 0,06) del cuestionarioSF-36. No hubo diferencias ensíntomas ni en parámetros analíti-cos salvo en los niveles de factorreumatoide. Hubo 3 reaccionesadversas en 2 pacientes, una deellas un caso de enfermedad delsuero.

COMENTARIOS:Aunque el SS cursa sobre todo conafectación de las glándulas exocri-nas, un número importante de pa-cientes presenta además alteracio-nes extraglandulares, siendo el fati-

de la aplicación tópica de corti-coides, pasando por colchicinaoral, hasta llegar en los casos re-sistentes a la azatioprina, el INFαy los anti TNFα.

Estas recomendaciones, nosólo son el resultado de la expre-sión de la fuerza de la evidencia

en las diferentes expresiones clí-nicas, sino que también tienen elvalor de acoger las posibles dife-rencias entre los distintos escena-rios sociales, sanitarios y econó-micos donde puedan ser aplica-das, sin olvidar las preferenciasde los pacientes.

COMENTARIOS: Estas 9 breves recomendacionesreflejan el difícil esfuerzo de sim-plificar el conocimiento y su apli-cabilidad, en una enfermedadcompleja en sus expresiones clí-nicas, y reconocen el amplio ca-mino que nos queda por recorrer.


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Síndrome de Sjögren · RevisionesC

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ga una de las manifestaciones másprevalentes. La fatiga, en ésta yotras enfermedades autoinmunessistémicas (EAS), es causa frecuentede discapacidad y de deterioro dela calidad de vida, aún más que lapropia sequedad (2). En este estu-dio piloto, Dass et al. encontraronque RTX podría tener un efecto po-sitivo sobre la fatiga asociada al SS(tras excluir causas orgánicas, de-presión y ansiedad). Aunque estosresultados todavía son preliminaresdebido el escaso número de pa-cientes incluidos, sí justifican la re-alización de un ensayo clínico conun poder estadístico suficiente (losautores calculan 37 pacientes porbrazo). De confirmarse este efectobeneficioso, cabría la posibilidadde que al menos una parte de la fati-ga experimentada por los pacientescon EAS pueda estar mediado porcitoquinas liberadas o relacionadascon los linfocitos B CD20 + (dianade RTX) lo que podría abrir unapuerta a la investigación de nuevasdianas terapéuticas para combatireste síntoma tan prevalente y almismo tiempo tan difícil de mane-jar. Por otra parte, RTX ha sido em-pleado en las complicaciones ex-traglandulares graves sin una evi-dencia inequívoca sobre su efecti-vidad, con resultados dispares peroesperanzadores (3). Si la fatiga es unmotivo suficientemente grave comopara justificar el uso de un fármacotan oneroso y con efectos adversospotencialmente graves es algo quedeberá valorarse de forma indivi-dual en cada paciente.

�BIBLIOGRAFÍA

1. Dass S, Bowman J, Vital EM, et al. Re-duction of fatigue in Sjögren syndrome

with rituximab: results of a randomised,double-blind, placebo-controlled pilotstudy. Ann Rheum Dis 2008;67:1541-4.

2. Lwin CT, Bishay M, Platts RG, Booth DA,Bowman SJ. The assessment of fatiguein primary Sjögren's syndrome. Scand JRheumatol. 2003;32:33-7.

3. Isaksen K, Jonsson R, Omdal R. Anti-CD20 treatment in primary Sjögren'ssyndrome. Scand J Immunol.2008;68:554-64.

PREVALENCIA YSIGNIFICACIÓN CLÍNICA DELOS ANTICUERPOSANTIPÉPTIDO CÍCLICOSCITRULINADOS ENPACIENTES CON SÍNDROMEDE SJÖGREN PRIMARIO

El objetivo de este estudio trasversalde Atzeni et al. (1) fue investigar laprevalencia de los anticuerpos anti-péptidos cíclicos citrulinados (anti-PCC) y su correlación clínica e in-munológica en pacientes con sín-drome de Sjögren primario (SSp).Para ello se incluyeron de maneraconsecutiva 141 pacientes con SSp(27 hombres y 114 mujeres) con unaedad media de 48 años (rango: 39-60). Resultados: 14 de los 141 pa-cientes (10%) presentaron nivelesmoderados a altos de anti-PCC. Nin-guno de ellos tenía criterios clasifi-catorios de artritis reumatoide (AR).Se apreció una estrecha relación en-tre la presencia de anti-PCC y sinovi-tis (definida como inflamación deuna o más articulaciones en ausen-cia de erosiones) (p<0.010), pero nohubo relación con la presencia demanifestaciones extraganglionares,edad, duración de la enfermedad yla presencia de anti-SSA o anti-SSB,factor reumatoide (FR) ni biopsia la-bial (puntuación >1).

COMENTARIOS: Aunque las artromialgias son lasmanifestaciones músculoesquelé-ticas más frecuentes en el SS, la si-novitis es también relativamentecomún (objetivada en el 31% delos pacientes en el trabajo de Atze-ni et al. (1)). La asociación de AR ySS es también frecuente. Por otrolado, algunos estudios sugierenque la presencia de anti-PCC es unfactor de riesgo independiente dedesarrollo de erosiones en la AR.Aunque se trata de un estudio tras-versal y no se pueden establecerrelaciones de causalidad, resultaatractiva la hipótesis de que los pa-cientes con anti-PCC pudieran co-rresponder a un subgrupo de pa-cientes con SS especialmente pre-dispuestos a desarrollar AR en al-gún momento de su evolución,sobretodo aquéllos con FR IgM po-sitivo y sinovitis. Ello tendría im-portantes implicaciones en el se-guimiento de estos pacientes.Puesto que esta posibilidad no sepuede descartar, podría estar justi-ficado un estudio prospectivo alargo plazo en pacientes con SScon y sin anti-PCC.

�BIBLIOGRAFÍA

1. Atzeni F, Sarzi-Puttini P, Lama N, Bonac-ci E, Bobbio-Pallavicini F, MontecuccoC, Caporali R. Anti-cyclic citrullinatedpeptide antibodies in primary Sjögrensyndrome may be associated with non-erosive synovitis. Arthritis Res Ther.2008;10(3):R51. Epub 2008 May 7.

2. Meyer O, Labarre C, Dougados M, etal.Anticitrullinated protein/peptide an-tibody assays in early rheumatoid arth-ritis for predicting five year radiogra-phic damage. Ann Rheum Dis.2003;62:120-6.


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Revisiones · Miopatias inflamatoriasC

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AUTOIMMUNEINFLAMMATORY MYOPATHYIN PREGNANCY

Chopra S, Suri V, Bagga R, Thami MR, Shar-ma A, Bambery P. Medscape J Med. 2008;10: 17.

No hay muchos datos recogidosen la literatura médica acerca dela evolución de los embarazos enpacientes con dematomiositis/po-limiositis (DM/PM). Estos autoresexponen su experiencia con 3 pa-cientes y revisan los datos previa-mente publicados. Las tasas defertilidad parecen comparablescon la población general. El pro-nóstico fetal parece reflejar el es-tado de la enfermedad materna.Puede esperarse que el embarazoevolucione favorablemente si laenfermedad está en remisión an-tes de la concepción. Por el con-trario, la tasa de complicaciones ypérdidas fetales es elevada cuan-do la enfermedad se desarrolla, ose produce un brote de actividad,durante la gestación. Un estudio,de carácter retrospectivo, encon-tró una mayor tasa de muerte in-traútero (43% vs 13,6%) y retrasodel crecimiento intrauterino/parto

prematuro (33% vs 13,6%) enmujeres con enfermedad activafrente a aquellas con enfermedadinactiva. No obstante, algunos au-tores consideran que la morbi-mortalidad perinatal es elevadaincluso con enfermedad inactiva(se describe una frecuencia dehasta el 55 %), por lo que reco-miendan considerar las gestacio-nes, en este grupo de pacientes,como de riesgo elevado en cual-quier caso. Esta elevada morbi-mortalidad parece relacionarse,al menos en parte, con el desarro-llo de hipertensión arterial gesta-cional y preeclampsia. Comoconclusión, los autores aconsejanuna monitorización cuidadosatanto de la situación clínica de lapaciente como de la evolución dela gestación, esté activa o no lamiopatía.

COMENTARIOS:Es indudable la necesidad de estu-dios con mayor número de pacien-tes en mujeres con miopatía infla-matoria. No obstante, el aquí co-mentado, nos obliga a prestar unaespecial atención a nuestras pa-cientes que puedan encontrarse enesta situación.

A HIGH INCIDENCE OFDISEASE FLARES IN ANOPEN PILOT STUDY OFINFLIXIMAB IN PATIENTSWITH REFRACTORYINFLAMMATORYMYOPATHIES

Dastmalchi M, Grundtman C, AlexandersonH, Mavragani CP, Einarsdottir H, BarbassoHelmers S, Elvin K, Crow MK, Nennesmo I,Lundberg IE. Ann Rheum Dis 2008; 67;1670-1677.

Muchos pacientes con DM/PM tie-nen una respuesta parcial o no res-ponden al tratamiento con glucocor-ticoides e inmunosupresores con-vencionales. El TNF parece desem-peñar un papel en su patogenia yalgunas comunicaciones de casosclínicos aislados o series de casos su-gieren la utilidad de los fármacosanti-TNF en el tratamiento de lasmiopatías inflamatorias, sin que exis-ta, hasta el momento, ningún ensayoclínico aleatorizado que lo corrobo-re. El que comentamos, es un estudioabierto, no controlado, que incluyó13 pacientes con miopatía inflama-torias refractaria al tratamiento condosis altas de corticoides combina-dos con azatioprina y/o metotrexate

MIOPATÍAS INFLAMATORIASIDIOPÁTICAS

Francisco J García Hernández.

Unidad de Colagenosis e Hipertensión Pulmonar. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.


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Embarazo en enfermedades autoinmunes · RevisionesC

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(5 PM, 4 DM y 4 miopatías por cuer-pos de inclusión -MCI-). Los autorestrataron a los pacientes con inflixi-mab (5 mg/kg las semanas 0, 2, 6 y14). Ninguno mejoró su fuerza deforma significativa. Solo se observóalguna mejoría en la escala de eva-luación del médico y en variables nomusculares. Algunos pacientes in-cluso empeoraron. La falta de mejo-ría de la fuerza muscular se asociócon signos persistentes de inflama-ción muscular en la biopsia y la reso-nancia magnética. También en 2008se publicaron los datos de otro estu-dio sobre el tratamiento con anti-TNF, combinado con MTX, en pa-

cientes con DM/PM naive de inicio(Hengstman GJ et al. Open-label trialof anti-TNF-alpha in dermato- andpolymyositis treated concomitantlywith methotrexate. Eur Neurol.2008; 59:159-63). Sólo he podidoconseguir el abstract, que resultapoco explícito, pero refiere la finali-zación prematura del estudio por lainclusión de pocos pacientes y la altatasa de retirada del estudio por pro-gresión de la enfermedad.

COMENTARIOS:Los fármacos anti-TNF, han demos-trado ser útiles en el tratamiento dediferentes enfermedades autoin-

munes/inflamatorias, más allá deaquellas para las que tienen indica-ción en ficha técnica. No obstante,y aunque los datos del último artí-culo comentado conviene valorar-los con mayor detenimiento, los re-sultados de ambos estudios contra-dicen, en su conjunto, las descrip-ciones previas de resultadosfavorables en comunicaciones decasos o series retrospectivas cortas.De todas formas, es preciso am-pliar los estudios respecto a la utili-dad de los diferentes fármacos anti-TNF en miopatías inflamatoriasidiopáticas antes de sacar una con-clusión definitiva.

EMBARAZO EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Mª Angeles Aguirre Zamorano.

Servicio de Reumatología. Hospital Reina Sofía. Córdoba.

CULPABLE DE LOS CARGOS:TODAS LAS EVIDENCIASIMPLICAN EL PAPEL DELCOMPLEMENTO EN LASPERDIDAS FETALES

Guilty As Charged: All Available EvidenceImplicates Complement´s Role en Fetal De-mise. Guillermina Girardi. American Jour-nal of Reproductive Immunology2008;59:183-192

Los abortos recurrentes son bastan-te frecuentes. Uno de cada 5 emba-razos acaba en aborto. En el 80%de los abortos inexplicados parecebarajarse un mecanismo inmune.En el embarazo de los mamíferos, elgenoma del feto es la mitad mater-no y la mitad paterno. Los fetos ex-presan precozmente en su desarro-llo, antígenos paternos y estos antí-genos pueden considerarse extra-

ños por el sistema inmune materno.Como los tejidos fetales son semi-alogénicos, y en la madre puedendesarrollarse aloantígenos, la pla-centa está potencialmente someti-da a ataques inmunes mediados porel complemento. En el embarazonormal, la activación incontroladadel complemento es prevenida por3 proteínas reguladoras. La inhibi-ción apropiada del complemento


es un requerimiento absoluto paraun embarazo normal.

Los autores examinan la eviden-cia sobre la activación del comple-mento en 2 modelos murinos depérdida de embarazo: un modeloanticuerpo-dependiente inducidopor anticuerpos antifosfolípidos(aPL), y un modelo anticuerpo-in-dependiente.

En el modelo murino de pérdi-da fetal y de crecimiento intraute-rino retardado (CIR) inducido poranticuerpos aPL, encuentran quela interacción entre el complejoC5a-C5aR y los neutrófilos es laclave de la afectación fetal. El tra-tamiento con heparina previene laactivación del complemento yprotege a la rata de las complica-ciones del embarazo inducidaspor aPL. Otros anticoagulantesque no inhiben el complementono tienen estos efectos.

En el modelo murino de abor-tos y CIR independiente de anti-cuerpos (CBA/JxDBA/2), tambiénidentifican al componente C5acomo un mediador esencial. Laactivación del complemento cau-saba disregulación de factores an-giogénicos requeridos para undesarrollo normal de la placenta.En la rata CBA/JxDBA/2 se obser-vaban infiltrados inflamatoriosplacentarios, deficiencia funcio-nal del factor de crecimiento en-dotelial vascular (VEGF), niveleselevados del receptor-1 soluble dela VEGF (sVEGFR-1), conocidocomo sFlt-1, que es una potentemolécula antiangiogénica y undefectuoso desarrollo de la pla-centa. La inhibición de la activa-ción del complemento bloqueabael incremento del sFtl-1 y protegíael embarazo.

Los estudios realizados por es-tos investigadores en modelosmurinos anticuerpo-dependien-tes y anticuerpos-independientesde complicaciones del embarazoidentifican la activación del com-plemento como el mediadoresencial del daño en el embara-zo. Estos conocimientos permiti-rán nuevas intervenciones paraprevenir las pérdidas fetales y elCIR.

COMENTARIOS: G.Girardi pertenece a un grupode investigadores que han estu-diado el papel de la activación delcomplemento en la patogénesisde las pérdidas fetales utilizandoun modelo murino de SíndromeAntifosfolípido (SAF). El SAF esconsiderado un desorden trombo-fílico. En esta revisión, la autoraresume las investigaciones reali-zadas por su grupo que demues-tran la importancia de la inflama-ción en este síndrome. Por otraparte, en las complicaciones delembarazo independiente de anti-cuerpos, también el complemen-to es el mediador esencial deldaño en el embarazo.

DESARROLLONEUROPSICOLOGICO EN LOSHIJOS DE PACIENTES CONSINDROMEANTIFOSFOLIPIDO

Neuropsychological development of chil-dren born to patients with AntiphospholipidSyndrome. Nacinovich R, Galli J, Bomba M,Filippini E, Parrinello G, Nuzzo M, LojaconoA, Motta M, Tincani M. Arthritis and Rheum(Arthritis Care and Research)2008;59:345-351.

Artículo que estudia la ocurrenciade dificultades de aprendizaje enlos hijos de mujeres con Sindro-me Antifosfolípido Primario(SAFP) como consecuencia de laexposición fetal a los anticuerposantifosfolípidos maternos. Evalú-an también el impacto de la enfer-medad materna sobre el desarro-llo de los niños. Se estudiaron 17niños (10 niños y 7 niñas), conuna edad media de 11.7 años, na-cidos de 14 madres con SAFP uti-lizando un test de inteligencia es-tandarizado (Escala de inteligen-cia Wechsler para niños), una ba-tería de test para evaluar lasdificultades de aprendizaje (testSartori, el MT para habilidad delectura, el MT para habilidad ma-temática) y un cuestionario sobrecaracterísticas sociales y de com-portamiento (CBCL) que fue res-pondido por los padres. Las ma-dres fueron entrevistadas sobre suexperiencia del embarazo y ma-ternidad.Todos los niños teníanun nivel normal de inteligencia(cociente >85); 15 embarazosocurrieron en madres con aPLIgG. Se diagnosticaron dificulta-des de aprendizaje en 4 niños(26.7%), 2 niños y 2 niñas. Unode esos niños había nacido pre-maturo con un hermano tambiénafectado. Cuatro niños (26.7%)tenían un alto riesgo de presentarproblemas en la escala CBCL decompetencia y 2 niños (13.3%) enla escala CBCL de comportamien-to. Dos niños eran hiperactivos.Todas las familias tenían un buennivel socioeconómico y educa-cional. Concluyen que, ademásde la prematuridad y factores ge-néticos y medioambientales, lagénesis de las dificultades de

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Revisiones · Embarazo en enfermedades autoinmunesC

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INFLAMACIÓN OCULAR ENLA ENFERMEDAD DEBEHÇET

Ocular inflammation in Behçet disease: in-cidence of ocular complications and of lossof visual acuity. Kaçmaz RO, Kempen JH, Newcomb C, Gan-gaputra S, Daniel E, Levy-Clarke GA, et al. American Journal of Ophthalmology 2008;146: 828-836.

Estudio de cohorte retrospectivoque estima el riesgo de complica-ciones oculares estructurales y lapérdida de agudeza visual (AV) encasos de enfermedad de Behçet(EB). Además, evalúa los factorespredictivos de dichos eventos. Seincluyeron 168 pacientes con in-flamación ocular asociada a EB. Seestudió la AV, las complicaciones

oculares estructurales de la infla-mación y la presión intraocular(PIO). El seguimiento medio fue de1,05 años. La tasa de incidencia decomplicaciones oculares fue de0,45 por ojo y año. La pérdida deAV a 20/50 o peor y a 20/200 opeor fue de 0,12 y de 0,09 por ojoy año, respectivamente, incluyen-do pacientes con tratamiento agre-sivo. Los factores de riesgo de pér-dida de AV durante el seguimientofueron: actividad inflamatoria per-sistente, presencia de sinequiasposteriores, de hipotonía o de PIOelevada.

COMENTARIOS:Tal y como indican las guías parala estanderización de nomenclatu-ra en la uveítis (“Standardization of

Uveitis Nomenclatura Guideli-nes”), los autores del estudio cal-cularon la AV por persona-año opor ojo-año, limitando así los ses-gos en el período de seguimiento.Sin embargo, debido a que otrosestudios anteriores no emplean lasmismas medidas, la comparaciónentre ellos resulta dificultosa. Losresultados del estudio sugierenque el desarrollo de pérdida de AVy de complicaciones estructuralesson muy frecuentes (casi del 50%)en pacientes con afectación delsegmento posterior, pero no lo sontanto cuando la enfermedad quedalimitada a la úvea anterior o la es-clera. Una de las observacionesmás importantes es la relación en-tre la actividad inflamatoria y elriesgo de pérdida de AV. Dicha re-

aprendizaje pueden incluir tam-bién la exposición in útero a losaPL, de acuerdo con lo que se hadescrito en modelos experimenta-les y en pacientes con Lupus Erite-matoso Sistémico. El estatus so-cioeconómico no parece tener in-fluencia sobre la ocurrencia dedificultades de aprendizaje. Unseguimiento multidisciplinar alargo plazo podría mejorar la cali-dad de vida de las pacientes conSAF primario y la de sus hijos.

COMENTARIOS: En este estudio se demuestra que losniños nacidos de madres con SAFPpresentan capacidades cognitivasnormales y, por lo tanto, la exposi-ción a aPL no altera el nivel de inteli-gencia, al igual que se ha descrito enhijos de mujeres con LES que fre-cuentemente tienen aPL. La presen-cia de problemas de conducta o decompetencia, que se evaluaba con-siderando el punto de vista de los pa-dres, presentaba unos resultados

normales y solo una minoría de ni-ños tenían riesgo en un pequeño nú-mero de ítems. Esto se ha descrito enniños con enfermedades crónicas,así como en madres con enfermeda-des de larga evolución, lo que po-dría influenciar el desarrollo socialde los niños. Los autores concluyenque un equipo muldisplinario podrí-an cooperar para mejorar la calidadde vida de las pacientes con SAF du-rante el embarazo, así como el des-arrollo de sus hijos.

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Inflamación ocular · RevisionesC

uadernos de Autoinm

unidad

INFLAMACIÓN OCULAREncarnación Jiménez Rodríguez, Paloma Rivera de Zea, Mª Ángeles López-Egea Bueno,José M. García Campos..

Servicio de Oftalmología. Hospital Virgen de la Victoria. Málaga.


lación confirmaría el principio deque el control de la inflamaciónactiva es crítico para evitar la pér-dida de visión en pacientes conuveítis asociada a EB. Además, lapresencia de sinequias y las altera-ciones en la PIO (particularmentela hipotonía, pero también la hi-pertensión, se asociaron con un in-cremento en el riesgo de pérdidade AV. Las causas más comunes de

incidencia de pérdida de AV du-rante el seguimiento fueron infla-mación activa, catarata y desórde-nes maculares; todas ellas puedenser potencialmente tratadas o pre-venidas. Son necesarios más estu-dios aleatorizados para poder con-cluir el manejo idóneo de estos pa-cientes, probablemente mediantela combinación terapéutica de va-rios agentes farmacológicos.

�OTRA BIBLIOGRAFÍA

1.Kitaichi N, Miyazaki A, Iwata D, Ohno S,Stanford MR, Chams H. Ocular featuresof Behçet disease: an international co-llaborative study. Br J Ophthalmol2007;91:1579-1582.

2.Tugal-Tutkun I, Onal S, Altan-Yaycioglu R,Huseyin Altunbas H, Urgancioglu M.Uveitis in Behçet disease: an analysis of880 patients. Am J Ophthalmol2004;138:373-380.

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Revisiones · Patología autoinmune de aparato digestivoC

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PATOLOGÍA AUTOINMUNE EN APARATO DIGESTIVO

Manuel Valenzuela Barranco.

Fundación Española de Aparato Digestivo. Profesor Titular de la Facultad de Medicina de Granada.

DIAGNÓSTICO PRECOZ DELA ENFERMEDAD CELIACA.SANIDAD 2008.MINISTERIO DE SANIDAD YCONSUMO

Coordinadora del grupo de trabajo: Isa-bel Polanco Allué. Sociedad Española deGastroenterología, Hepatología y Nutri-ción Pediátrica. Sociedades participantes: SociedadEspañola de Gastroenterología, Hepato-logía y Nutrición Pediátrica. SociedadEspañola de Patología Digestiva. Asocia-ción Española de Gastroenterología.

Federación de Asociaciones de Celíacosde España. Asociación Española dePediatría de Atención Primaria. Agenciade Evaluación de Tecnologías Sanitariasde Andalucía. Sociedad Española dePediatría Extrahospitalaria y AtenciónPrimaria. Instituto de Salud Carlos III.Agencia Española de Seguridad Alimen-taria y Nutrición. Sociedad Española deMédicos de Atención Primaria. SociedadEspañola de Médicos Generales y deFamilia. Sociedad Española de Medicinade Familia y Comunitaria (SemFYC).Agencia de Evaluación de TecnologíasSanitarias - Instituto de Salud Carlos III.Ministerio de Sanidad y Consumo

El Ministerio de Sanidad y Consu-mo ha coordinado la realizaciónde este documento de Diagnósti-co Precoz de la Enfermedad Celí-aca por un grupo de expertos dediferentes sociedades científicascon el objetivo principal de pro-mover el diagnóstico precoz de laenfermedad.

El documento revisa la magnituddel problema en España, las formasclínicas y modos de presentación dela enfermedad, grupos de riesgo, cri-terios diagnósticos y el tratamiento.Aporta información sobre el conteni-do en gluten de los alimentos y el se-


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Patología autoinmune de aparato digestivo · RevisionesC

uadernos de Autoinm

unidad

guimiento de estos pacientes. Tieneespecial interés el diseño de protoco-los de diagnóstico precoz con la pro-puesta de actuación para AtenciónPrimaria y Atención Especializada. Elgrupo de trabajo propone, al final deldocumento, un decálogo de actua-ción para el diagnóstico precoz de laenfermedad celiaca. Aporta, ade-más, una interesante selección de bi-bliografía. Las recomendaciones deeste documento puedan realmenteaplicarse en la práctica clínica diariay servirán para mejorar la detecciónprecoz y la atención a los pacientescon enfermedad celíaca en España.

El documento está disponible on-line, para ser descargado en formatoPDF, en la siguiente dirección:http://www.msc.es/profesionales/pres-tacionesSanitarias/publicaciones/Ce-liaquia/enfermedadCeliaca.pdf

REVIEW ARTICLE:TREATMENT ALGORITHMSTO MAXIMIZE REMISSIONAND MINIMIZECORTICOSTEROIDDEPENDENCE IN PATIENTSWITH INFLAMMATORYBOWEL DISEASE

Panaccione R, Rutgeerts P, Sandborn WJ,Feagan B, Schreiber S y Ghosh S. Alimen-tary Pharmacology & Therapeutics 2008;28: 674-688 La enfermedad de Crohn (EC) y la co-litis ulcerosa (CU) son enfermedadescrónicas y recurrentes del aparato di-gestivo. Durante las recurrencias senecesitan intervenciones farmacoló-gicas o quirúrgicas para controlar laenfermedad. Sería deseable disponerde estrategias terapéuticas para man-

tener a los pacientes en remisión du-radera, minimizando la dependenciade esteroides y los efectos tóxicos se-cundarios. El presente trabajo, publi-cado por el grupo de la Universidadde Calgary, aborda estos temas pro-poniendo nuevos esquemas y algo-ritmos terapéuticos.

El esquema terapéutico conven-cional es el denominado “step-up” osubiendo escalones. Comienza conel uso de 5-ASA y antibióticos, paraen una segunda etapa añadir corti-coides (prednisona o budesonida),en un tercer escalón los inmunosu-presores (AZA, 6-MP, MTX), en uncuarto escalón los fármacos biológi-cos (infliximab o adalimumab) y enel escalón superior, la cirugía. Exis-ten claras evidencias que demues-tran que el esquema step-up no re-presenta una opción terapéutica óp-tima. Aunque los casos leves puedenser tratados con aminosalicilatos, un43% de pacientes con EC y un 34%con CU requieren corticoides paracontrolar sus síntomas. En conjunto,más de la mitad de los pacientes re-quieren subir escalones terapéuticospara controlar sus síntomas, al cabode un año. Los corticoides puedencontrolar síntomas a corto plazopero no evitan la recurrencia y sóloconsiguen la curación de las lesionesde la mucosa en un tercio de los pa-cientes, aunque los síntomas seanescasos. Los agentes inmunosupre-sores se utilizan en los pacientes de-pendientes de los corticoides o resis-tentes a ellos. A pesar de que los in-munosupresores se utilizan cada vezde modo más precoz, en los últimos25 años, no se ha observado en esemismo periodo de tiempo una dismi-nución en las resecciones intestina-les o en las complicaciones de lospacientes.

Recientemente se ha propuesto unnuevo esquema terapéutico denomi-nado “top-down”, que consiste eniniciar el tratamiento por el escalónsuperior, con los fármacos biológicoso inmunosupresores disponibles. Elobjetivo de este esquema es induciruna rápida remisión, en un ambientesin corticoides, y promover la cura-ción de la mucosa intestinal. Este es-quema puede modificar la historianatural de la enfermedad, consi-guiendo remisiones duraderas, conescasas complicaciones y pocas in-tervenciones quirúrgicas. Los datospreliminares del estudio comparativoSUTD que compara el protocolostep-up con un protocolo inicialmen-te agresivo top-down, que se iniciabacon infliximab más inmunosupreso-res, encontró significativamente máspacientes en remisión a los 6 y 12meses en el grupo top-down (75 %)frente al step-up (48 %). Aunque larespuesta de síntomas fue similar, lacuración de la mucosa fue mayor enel grupo top-down. La crítica funda-mental del protocolo top-down esque se utilizarían fármacos biológi-cos caros y agresivos en pacientesque nunca los necesitarían y que evo-lucionarían bien con escalones tera-péuticos más simples.

Los autores sugieren un nuevomodelo terapéutico más racional,adecuado a la gravedad de la enfer-medad. En los casos de EC luminalleve, se propone utilizar 5-ASAcuando está afectado el colon iz-quierdo, o budesonida si está afecta-do el colon derecho o el ileon termi-nal para inducir la remisión. Si la res-puesta a este régimen es pobre, lospacientes deben recibir el tratamien-to diseñado para la enfermedad mo-derada, con prednisona. En los casosde enfermedad luminal moderada se


utiliza prednisona inicialmente a do-sis de 40 mg/día durante 1-4 sema-nas, hasta que desaparezcan los sín-tomas. En caso de que el pacientesea resistente o dependiente de cor-ticoides se debe iniciar precozmenteel tratamiento con fármacos biológi-cos. En los casos graves, el trata-miento de primera línea consiste enuna terapia de inducción rápida coninfliximab o adalimumab, seguidade terapia de mantenimiento. En laenfermedad fistulizante perianal sedebe iniciar tratamiento antibióticodurante 2-4 semanas y, en caso defallo, usar infliximab con o sin inmu-nomoduladores. Los pacientes conenfermedad fistulizante complejadeben iniciar tratamiento precozcon inflizimab o, como alternativa,adalimumab .

En la CU leve se debe iniciar tra-tamiento tópico u oral con salicila-tos. Si no es eficaz, al cabo de 4 se-manas, el paciente debe recibirprednisona. En la CU moderada sedebe iniciar tratamiento con 40mg/día de prednisona, con disminu-ción de 5 mg por semana hasta lo-grar una dosis de 20 mg. El trata-miento corticoideo debe ser breve ysi al disminuir la dosis reaparecenlos síntomas, el paciente debe sertratado con una dosis de inducciónde infliximab a las 0, 2 y 6 semanasseguido de una terapia de manteni-miento. En los casos de CU grave sedebe iniciar un tratamiento hospita-lario de prednisona intravenosa du-rante 3-7 días, seguido, en caso defallo, de infliximab. Si fallan el infli-ximab o la ciclosporina en la induc-

ción de la remisión, no queda másalternativa que la cirugía.

COMENTARIOS:La EII requiere un rápido control me-diante la optimización de los trata-mientos, para evitar las temiblescomplicaciones y la cirugía. Los tra-tamientos convencionales no soncompletamente eficaces en los ca-sos moderados o graves, que requie-ren largos periodos de tratamientohasta conseguir la curación de las le-siones de la mucosa. Los autoresproponen nuevos enfoques terapéu-ticos que restringen el uso de corti-coides y promueven el uso precozde fármacos inmunosupresores ybiológicos, mediante algoritmos es-tructurados que ayudaran a mejorarla calidad de vida de estos pacientes.

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Revisiones · HematologíaC

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HEMATOLOGÍAIldefonso Espigado Tocino, Fátima de la Cruz.

Servicio de Hematología. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.

Eltrombopag for the treatment of chronicidiopathic thrombocytopenic purpura. Bus-sel JB, Cheng G, Saleh MN, Psaila B, Kovale-va L, Meddeb B, Kloczko J, HassaniH, MayerB, Stone NL, Arning M, Provan D, Jenkins JM.N Engl J Med. 2007 Nov 29;357(22):2237-47

El 20 de Noviembre de 2008 la FDAaprobó el uso de Eltrombopag para eltratamiento de la Púrpura Trombocito-pénica Autoinmune (PTI) en pacientes

con respuesta insuficiente al trata-miento con esteroides, gammaglobu-lina o esplenectomía. El fármaco seadministra de forma oral, y actúacomo agonista del receptor de la trom-bopoyetina, estimulando la formaciónplaquetaria por los megacariocitos enla médula ósea. Los estudios demues-tran la eficacia y la seguridad de el-trombopag a largo plazo. Estos dos as-

pectos fueron evaluados en un estudiodoble ciego controlado, en el que par-ticiparon 231 pacientes diagnostica-dos de PTI, y que ya habían sido trata-dos previamente para esta patología,con un recuento plaquetario inferior a30 x 10e9/l, incluyendo pacientes es-plenectomizados. Se aleatorizaron lospacientes a recibir placebo o eltrom-bopag 30 ,50 ó 75 mg al día. En otroestudio se aleatorizaron para recibirplacebo o eltrombopag 50 mg al día.Se administró diariamente durante 6semanas, tras las cuales se interrumpió

LA FDA APRUEBA ELTROMBOPAG, EN EL TRATAMIENTODE LA PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNE(IDIOPÁTICA) (PTI)


el tratamiento y se observó al pacientedurante 6 semanas más. Si el recuentoplaquetario superó en algún momentolas 200 x 10e9/l, se suspendió el trata-miento. El primer objetivo fue obser-var la ratio de respuesta, que se definiócomo un incremento del recuentoplaquetario desde su nivel basal de 50x 10e9/l. Eltrombopag 50 presentó ra-tios de respuesta del 70 y del 59 % encada estudio, mientras que placebotuvo ratios de respuesta del 11 y del16% (p < 0.01), sin observar diferen-cias en la respuesta en pacientes es-plenectomizados previamente. En lospacientes con placebo se precisaronademás otros tratamientos concomi-tantes para PTI, pero no así en el grupode eltrombopag.Eltrombopag fue administrado a 109pacientes en un estudio abierto, don-de 74 pacientes recibieron Eltrombo-pag por 3 meses, 53 durante 6 meses y3 durante un año. La media del re-cuento plaquetario al comienzo delestudio fue de 18000 plaquetas y des-pués de 74000, 67000 y 95000 res-pectivamente.

En total, 313 pacientes con PTI fue-ron expuestos a eltrombopag. Losefectos secundarios más frecuente-mente observados fueron:

1. Hepatotoxicidad: un pacientedesarrolló incremento de las tran-saminasas grado 4, lo que empeoróuna patología cardiopulmonar sub-yacente y el paciente falleció. Nin-gún paciente con placebo presentóesta alteración, si bien si se observa-ron alteraciones en la bioquímicahepática grado 2 de los pacientescon placebo en un 10 y un 8% encada estudio.

2 . Riesgo de empeoramiento dela trombocitopenia y sangrado trasdiscontinuar eltrombopag. Este efec-to ocurrió en un 10% de los pacien-tes con eltrombopag y un 6% de lospacientes con placebo, producién-dose descenso de plaquetas por de-bajo del recuento basal inicial, dán-dose además eventos hemorrágicosen 3 pacientes con trombocitopeniasgraves y que precisaron de tratamien-to de soporte para la PTI. Esto no seobservó en el grupo placebo.

3. Un 5% de los pacientes en tra-tamiento con eltrombopag, desarro-llaron cataratas o empeoraron si yalas padecían. Este efecto se observóen un 3% de los pacientes en el gru-po placebo.

4. El riesgo de formación de reticu-lina y fibrosis de la médula ósea, sólose observó si el incremento del re-cuento plaquetario fue excesivo.

5. Las reacciones adversas más fre-cuentes en el grupo eltrombopag,comparado con el grupo placebo fue-ron: nauseas, vómitos, menorragias,cataratas, parestesias y mialgias, del 3al 6% de los pacientes y de intensidadde moderada a grave.

La recomendación es inciar trata-miento con Eltrombopag 50 mg cada24 horas, excepto en pacientes conancestros de Asia del este o pacientescon hepatopatía moderada o grave,que deben inciar el tratamiento en 25mg al día. Se debe ajustar la dosis paramantener un recuento plaquetario porencima de 50 x 10e9/l. El objetivo te-rapéutico no debe ser normalizar elrecuento plaquetario.

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Hipertensión pulmonar · RevisionesC

uadernos de Autoinm

unidad

HIPERTENSIÓN PULMONARJulio Sánchez Román.

Unidad de Colagenosis e Hipertensión Pulmonar. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.

Sitaxsentan for the treatment of pulmo-nary arterial hypertension. Benza RL,Barst RJ, Galie N, Frost A, Girgis RE,

Highland KB, Strange C, BlackCM, Badesch DB, Rubin L, Fleming TR,Naeije R. Chest 2008; 134:775-82. (2)

En octubre de 2008 se han publi-cado los resultados del estudioSTRIDE-2X (Sitaxsentan To Relie-ve Impaired Exercise), extensióndel STRIDE-2 (Treat-ment of pul-monary arterial hypertension withthe selective endothelin-A re-cep-tor antagonist sitaxentan. Barst RJ,

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR (HAP)¿SON IGUALES TODOS LOS ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE EN-DOTELINA-1 (ET-1)? ACTÚAN POR IGUAL EN EL SUBGRUPO DEPACIENTES CON ENFERMEDAD SISTÉMICA ASOCIADA?


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Revisiones · Hipertensión pulmonar

Langleben D, Badesch D, Frost A,et al. J Am Coll Cardiol.2006;47:2049-56), estudio a do-ble ciego, de 18 semanas, quecomparaba la eficacia de place-bo, sitaxentán (STX), a dosis de50 mg y 100 mg, y bosentán(BST), en pacientes con HAP. Porel contrario, STRIDE-2X, es abier-to, aleatorizado, de un año de du-ración, y compara el efecto deSTX (100 mg/día, 67 pacientes), yde BST (125 mg/12 horas, 65 pa-cientes). Casi el 40 % (52) de lospacientes presentaban una HAPasociada a conectivopatías (HAP-ETC): 38 con esclerodermia; 9con síndrome de superposición y5 con lupus. Las conclusionesmás importantes fueron: A) Parael total de pacientes. No difirie-ron significativamente: la super-vivencia al año (96% para SXT;88% para BST; p=0,068) ni el por-centaje de pacientes que empeo-raron en ese mismo periodo (34%para SXT; 40% para BST; p=0,24).Se demostró superioridad paraSXT en: la media de tiempo entratamiento en monoterapia (44semanas con SXT; 37 con BST; p =0,007) y en la supresión del trata-miento, en 1 año, por efectos ad-versos (15 % para SXT; 30% paraBST; p = 0,015). B) Para el subgru-po HAP-ETC. Se demostró supe-rioridad para SXT en: el riesgo deempeoramiento al año (27% paraSXT; 56% para BST; p=0,029) ysupresión del tratamiento, en 1año, por efectos adversos (24%para SXT; 57% para BST); p=0.009). Una aparente superiori-dad para STX (no estadísticamen-te significativa) en: supervivenciaal año (96% para SXT; 80% paraBST; p=0,16).

COMENTARIOS:Existen dos receptores distintos paraET-1. La estimulación de ETA, locali-zado fundamentalmente en las célu-las lisas vasculares (CLV), da lugar auna respuesta presora y proliferativavascular. La de ETB es mas compleja:una porción pequeña de ellos está si-tuada, también, en las CLV y la res-puesta es vasodilatadora pero, la ma-yoría, se localiza en células endote-liales y su estimulación provoca vaso-dilatación (por liberación de NO y deprostaciclina). Por otra parte, la esti-mulación de ETB, disminuye los nive-les de ET1 circulante (por incrementode aclaramiento y por inhibición dela enzima conversora de ET1 ). La par-ticipación de ETB en fenómenos pro-liferativos es controvertida (Inhibitionof endothelin receptors in the treat-ment of pulmonary arterial hy-per-tension: does selectivity matter?.Opitz CF, Ewert R, Kirch W, PittrowD. Inhibition of endothelin receptorsin the treatment of pulmonary arterialhypertension: does selectivity mat-ter? Eur Heart J. 2008 Aug; 29:1936-48). Estas circunstancias, basadasfundamentalmente en experimenta-ción animal, apoyarían la preferen-cia de sitaxentán (bloqueante especí-fico de ETA) sobre bosentán o ambri-sentán (bloqueantes duales) en el tra-tamiento de la HTP. Sin embargo, enel terreno clínico, incluso en el grupoHAP-ETC, las diferencias son peque-ñas, el tiempo de observación corto(sobre todo para el análisis de fenó-menos proliferativos) y muchos estu-dios son post hoc. Algunos iniciadosrecientemente, amplios y a largo pla-zo, como 'Comparison of EndothelinReceptor Antagonist therapy in routi-ne care' (CompERA, http://compe-ra.org/) serán probablemente de granayuda.

HIPERTENSIÓN ARTERIALPULMONAR ASOCIADA ACONECTIVOPATÍAS (HAP-ETC)

Condliffe R, Kiely DG, Peacock AJ, Corris PA,Gibbs JS, Vrapi F, et al. Connective tissue di-sease-associated pulmonary arterialhypertension in the modern treatment era.Am J Respir Crit Care Med. 2009 Jan15;179:151-7.

Condliffe et al estudian todos los ca-sos de HAP-ETC, diagnosticados me-dian-te cateterismo entre enero de2001 y junio de 2006, que figuran enel registro nacional del Reino Unido(5 centros). De un total de 429, 315(73%) corresponden a esclerosis sis-témica (ES), 36 (8%) a enfermedadmixta del tejido conectivo (EMTC),35 (8%) a lupus eritematoso sistémi-co (LES), 18 (4%) a artritis reumatoide(AR), 9 (2%) a conectivopatía indife-renciada (CI) y 3 (1%) a Síndrome deSjögren (SS). Los pacientes se some-tieron a tratamiento avanzado segúnlas indicaciones de cada centro. Laprevalencia calculada, según este es-tudio, es de 3,6 pacientes por millónde habitantes, para HAP-ETC, y de2,5/10-6 habitantes para HAP-ES,muy semejante a la descrita en estu-dios previos.

Mientras que en los casos deHAP-ES, sin enfermedad respiratoria(ERA) asociada, la supervivencia fuede 78%, 58% y 47% a 1, 2 y 3 años,respectivamente, en pacientes conHAP-ES y ERA (considerando comotal una CVF<60% o presencia de fi-brosis en más de 1/3 de pulmón) des-cendió, a los 3 años, a 28%(p=0,005), a pesar de que sus carac-terísticas hemodinámicas eran se-mejantes. Por el contrario, la supervi-vencia fue superior a los 3 años, enpacientes con HAP-ES inducida por


VARIANTES GENÉTICASFUNCIONALES DEL GEN BANK1ESTÁN ASOCIADAS CON ELLUPUS ERITEMATOSOSISTÉMICO

Kozyrev S, Abelson AK, Wojcik J, Zaghlool A, LingaReddy MVP, Sánchez E, et al. Functional variantsin the B-cell gene BANK1 are associated withsystemic lupus erythematosus. Nat genet 2008;40:211-216.

Comprender la patogénesis de unaenfermedad tan compleja y multi-

factorial como es el lupus eritemato-so sistémico (LES), sigue siendo unreto para clínicos e investigadores. ElLES presenta un fuerte componentegenético, lo cual significa que los es-tudios genéticos pueden jugar unpapel clave a la hora de ampliarnuestro conocimiento de esta enfer-medad. Ya que las variantes de sus-ceptibilidad están presentes desde elnacimiento y son inalterables por elcurso de la enfermedad, o por lostratamientos, los análisis genéticosson quizás los únicos capaces deidentificar los mecanismos causales

de la enfermedad. Durante los últi-mos doce meses ha habido un asom-broso aumento de nuestro conoci-miento en la genética del LES. Se hanencontrado nuevos e importantesgenes de susceptibilidad a LES a tra-vés de los estudios de genes candi-datos, y también a partir de la publi-cación de varios estudios de asocia-ción del genoma completo (GWAS).

El trabajo que comentamos saca ala luz los resultados de uno de losprimeros GWAS realizados en elLES. En este estudio, los autores rea-lizaron un análisis inicial de 85.042

ejercicio (86%; p<0,001). Compro-baron progresión de la enfermedaden un número significativo de casoscon HAP leve: en 19% de los pacien-tes con HAP-ES inducida por ejerci-cio y en 39% de pacientes en clase I-II sin ERA. En el estudio multivariantese comportaron como predictoresindependientes de supervivencia:menor edad, sexo femenino, mayorsaturación de O2 en sangre venosa ymenor clase funcional de la OMS. Enlos pacientes con HAP-LES, la super-vivencia al cabo de 3 años (75%) fuesignificativamente mejor que en lospacientes con HAP-ES (p=0,01) a pe-sar de que, también aquí, eran seme-jantes las características hemodiná-micas basales.

COMENTARIOS:Con el empleo de los fármacos va-sodilatadores, la supervivencia ob-servada, actualmente, en pacientescon HAP-ES es mejor que la de pa-cientes históricos (74% vs. 45% enel primer año) (Koh ET, et al. Pulmo-nary hypertension in systemic scle-rosis: an analysis of 17 patients. Br JRheumatol 1996; 35:989-93).Lospacientes con formas más leves deHAP (aquellos que en el momentodel diagnóstico están en clase fun-cional I-II o en los que sólo se pue-de observar elevación anormal dela presión arterial pulmonar duran-te el ejercicio) no debe considerarseque están afectados por un procesobenigno. También en ellos se trata

de una situación que evoluciona aestadios de mayor gravedad. Dadoque hay trabajos recientes en losque se ha comprobado la eficaciade tratamiento específico de laHAP en fases iniciales (Galie N, etal. Treatment of patients withmildly symptomatic pulmonary ar-terial hyper-tension with bosentan(EARLY study): a double-blind, ran-domized controlled trial. Lancet2008; 371:2093-2100), debemosesforzarnos en vigilar con especialcuidado la aparición temprana designos clínicos o ecocardiográfi-cos de HAP y establecer un diag-nóstico y un tratamiento lo másprecoz que sea posible también enestos pacientes.

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Cuadernos de A

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GENÉTICAJavier Martín Ibañez, Elena Sánchez Rodríguez, Blanca Rueda Medina yRogelio Palomino Morales.

Instituto de Parasitología y Biomedicina “López-Neyra”. CSIC. Granada.


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Revisiones · Genética

variantes genéticas en una pobla-ción de 279 pacientes de LES y 515controles sanos procedentes de Sue-cia. Entre todas las variantes que en-contraron asociadas, identificaronuna (rs10516487) que da lugar a uncambio de aminoácidos en la se-cuencia de la proteína, en concretode una arginina por una histidina enposición 61 (R61H) en el genBANK1 (proteína adaptadora de cé-lulas B rica en repeticiones de ankiri-na). Esta asociación fue replicada encuatro poblaciones independientesprocedentes de Argentina, Alema-nia, Italia y España. Además, otrascuatro variantes de dicho gen esta-ban también asociadas a LES. Al rea-lizar un análisis más exhaustivo dedichas variantes, observaron quedos de ellas (rs17266594 yrs3733197) se encuentran localiza-das en regiones que pueden estarafectando a la expresión de dichogen. El hecho de que BANK1 se ex-prese principalmente en células B yque variantes en dicho gen asocia-das con susceptibilidad a LES pare-cen estar afectando a sitios regula-dores del mismo, sugieren que estasvariantes podrían contribuir a la acti-vidad en la señalización de los re-ceptores de células B (BCR) y la hi-peractividad de células B caracterís-ticas de esta enfermedad.

COMENTARIO:En los últimos años, gracias a losnuevos avances, ha sido posible eldesarrollo de los GWAS. Estos avan-ces han consistido principalmenteen un mayor conocimiento de lospatrones de variación génica huma-na, la disponibilidad de nuevas téc-nicas de genotipado, con densa co-bertura del genoma y costes más ba-ratos y, por último, la recolección de

cohortes de pacientes y controlesmás amplias y mejor caracterizadas.

Estos trabajos han permitido con-firmar regiones previamente descri-tas asociadas a LES, como el caso delos genes HLA y, a su vez, han reve-lado que varios genes desconocidos(ITGAM-ITGAX, BANK1, PXK, LYN,TNFAIP3, C8orf13-BLK yKIAA1542) contribuyen a la suscep-tibilidad a la enfermedad. Dentrode estos genes asociados a LES cabedestacar la importancia del descu-brimiento de genes implicados en laactivación y regulación de las célu-las B, como es el caso de los genesBANK1, LYN y BLK. Lo cual pone demanifiesto la importancia de dicharuta en la patogénesis de la enfer-medad; y apoya la búsqueda denuevas terapias encaminadas a laeliminación de células B hiperacti-vadas que quizás sean las causantesde la elevada producción de auto-anticuerpos o de la presentaciónantigénica responsable de la regula-ción de la respuesta inmune innatay adaptativa.

STAT4 Y SUSCEPTIBILIDADA LA ARTRITIS REUMATOIDEY EL LUPUS ERITEMATOSOSISTÈMICO

Remmers EF, Plenge RM, Lee AT, Graham RR,Hom G, Behrens TW, de Bakker PIW, Le JM, LeeH-S, Batliwalla F, Li W et al. New Engl J Med2007;35:977-986.En este trabajo se lleva a cabo un es-tudio en detalle de la región cromo-sómica 2q que se ha descrito comouna región de asociación con artritisreumatoide (RA) y lupus eritematososistémico (SLE). Para ello se evalua-

ron un total de 13 genes candidatosmediante el genotipado de diferen-tes cambios de una sola base (SNPs)dentro de esos genes y sus regionescolindantes en un total de 525 pa-cientes con RA y 1165 controles sa-nos norteamericanos. Además deobservarse la ya descrita asociacióncon el gen CTLA4 (rs3087243,P=0.008), se observó otro polimor-fismo independiente de este genasociado con RA. Dicho SNP se lo-calizaba en una región de fuerte des-equilibrio de ligamiento que incluíalos genes STAT1 y STAT4.

En base a estos resultados, los au-tores realizan un “mapeo fino” de laregión STAT1-STAT4 para localizarla variante genética responsable dela asociación analizando un total de1620 pacientes con RA y 2635 con-troles de Norte América. Para confir-mar los resultados se incluyó, ade-más, una cohorte independientecompuesta por 1529 pacientes deRA y 881 controles procedentes deSuecia. También se estudiaron 1039pacientes con SLE y 1248 controlesde tres series independientes.

Los resultados mostraron que unhaplotipo ubicado en el intrón 3 delgen STAT4 y definido por el polimor-fismo rs7574865, se asociaba fuerte-mente con RA y también con SLE(P=2.81x10-7 OR para el alelo deriesgo T 1.32). Esta fuerte asociaciónse confirmó también en pacientessuecos. Los individuos homozigotospara el alelo T comparados con losindividuos que no tienen este alelomostraron más del doble de riesgode padecer LES y un 60% más deriesgo para padecer RA.

COMENTARIOS:La identificación de marcadores ge-néticos asociados con enfermeda-


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des complejas, como es el caso de laRA y el SLE, es de gran relevanciapara poder conocer mejor la patogé-nesis de la enfermedad y para inten-tar establecer marcadores molecula-res que en un futuro permitan reali-zar un diagnóstico precoz de estaspatologías y un tratamiento más es-pecífico. Este trabajo, por la metodo-logía y estrategias utilizadas, es unejemplo en este ámbito. Partiendode la genética se ha llegado a descu-brir una importante vía patogénicacomún a autoinmunidad puesto queel gen STAT4 se asocia tanto con RAcomo con SLE y su función es la deregular la activación de los linfocitosT mediante la regulación de la trans-cripción génica. Por otra parte, elnúmero de individuos incluidos enel estudio y la confirmación de losresultados en poblaciones indepen-dientes son garantía de la fiabilidaden los resultados obtenidos por estosautores. Así, numerosos trabajosposteriores han confirmado que elgen STAT4 es un marcador genéticode suscpetibilidad a RA y SLE, y aotras enfermedades autoinmunescomo diabetes tipo 1 o enfermedadinflamatoria intestinal, en numero-sas poblaciones.

DETECCIÓN DE LAPATOGÉNESIS COMPARTIDADE ENFERMEDADESRELACIONADAS CONINMUNIDAD MEDIANTE SUSBASES GENÉTICASCOMUNES

Zhernakova A, van Diemen CC and Wijmenga C.Detecting shared pathogenesis from the sharedgenetics of immune-related diseases. Nat RevGenet 2009; 10:43-55.

Este trabajo hace una revisión de lasbases genéticas compartidas entredistintas enfermedades autoinmu-nes (EAI) en función de los datos ob-tenidos por los estudios de asocia-ción del genoma completo (GWAS)y los análisis de los polimorfismosno sinónimos del genoma (nsSNPscan). Los autores comparan los da-tos obtenidos en 22 GWAS y 6nsSNP scans, realizados en 11 EAIsdiferentes: espondilitis anquilosan-te, asma, EAIs del tiroides, enferme-dad celiaca, enfermedad de Crohn,esclerosis múltiple, psoriasis, artritisreumatoide, lupus eritematoso sisté-mico, diabetes tipo I y colitis ulcero-sa. Al comparar estos resultados ob-tienen que 23 genes están asociadosal menos a dos EAIs diferentes.Usando software de análisis de rutasde señalización agrupan estos 23 ge-nes en tres rutas clave en la respuestaautoinmune: la diferenciación de lascélulas T, la señalización de célulasinmunológicas y la respuesta inmu-ne innata. Dentro de la diferencia-ción de células T es donde mayor nú-mero de genes involucrados en au-toinmunidad se encuentran, lo quepone de manifiesto la importanciade los distintos subtipos de linfocitosT en estas enfermedades. De estemodo, encuentran que los genesIl18RAP (codifica la proteína acce-soria del receptor de interleuquina18), IL12, IL10, STAT3 (traductor yactivador de señales de transcrip-ción 3) y STAT4, que están involu-crados en la diferenciación de lascélulas TH1, se encuentran asocia-dos a casi todas las enfermedades es-tudiadas. En enfermedades caracte-rizadas por una inflamación crónica(como la enfermedad de Cronh, laartritis reumatoide, el asma y la pso-riasis), encuentran asociación con

genes implicados con la diferencia-ción de células TH17, como IL23R eIL21. Además de estos, los genes IL2,IL2RA e IL21, involucrados con la di-ferenciación de células Treg, tambiénse encuentran asociados a varias deestas enfermedades. Con respecto ala señalización de las células del sis-tema immune, los GWAS además deratificar la implicación de genescomo los HLA, CTLA4 y PTPN22 enautoimmunidad, han permitido laidentificación de nuevos genes delas rutas de activación de estas célu-las que están asociados a varias EAIs,como PTPN2 y SH2B3. Además,han permitido la identificación denumerosos genes implicados en laactivación de linfocitos T y B que sonespecíficos de una sola enfermedad,como JAK2 en enfermedad de Crohny BANK1 en lupus. Dentro de la res-puesta innata, los únicos genes aso-ciados a autoinmunidad descritosanteriormente a la aparición de losGWAS, eran NOD2 en enfermedadde Crohn e IRF5 en lupus. La apari-ción de estas técnicas ha cambiadoradicalmente este hecho, de modoque ahora se conocen al menos 10genes involucrados en distintos me-canismos claves de la respuesta in-nata que están asociados a variasEAIs. De este modo, los genes invo-lucrados en la respuesta de las célu-las de la barrera epitelial frente a mi-croorganismo como el MUC19 (mu-cina 19), MUC2 o el de la _-defensi-na, se han visto implicados enenfermedades en las que un fallo enesta respuesta es crucial, como es elcaso de la enfermedad de Crohn, lacolitis ulcerosa y la psoriasis. Porotro lado, mediante los GWAS sehan encontrado algunos genes aso-ciados a EAIs que están implicadosen el proceso de autofagia, que jue-


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ga un papel fundamental en la res-puesta innata frente a patógenos in-tracelulares. Así por ejemplo, los ge-nes ATG16L1, IRGM y LRRK2, sehan visto asociados a enfermedad deCrohn; y el gen ATG5 se ha visto aso-ciado a lupus. Además de estos ge-nes, estos estudios han puesto demanifiesto que existen otros involu-crados en las rutas de activación deTNF asociados con autoinmunidad.Es el caso de los genes TNFSF15,TNFAIP3, involucrados en la res-puesta innata frente a bacterias, quese han visto asociados a enfermedadde Crohn, lupus, artritis reumatoidey enfermedad celiaca. Dado que lavía del TNF une la respuesta innata y

adaptativa, estos hechos podrían ex-plicar la implicación de ambas res-puestas en las EAIs. Todos estas evi-dencias genéticas apoyan la hipóte-sis de que las infecciones bacteria-nas y virales están íntimamenterelacionas con la aparición de au-toinmunidad.

COMENTARIOS:En los últimos años, los estudios deasociación del genoma completo(GWAS), que permiten examinarcientos de miles de variantes genéti-cas en cada individuo, han produci-do un increíble aumento en los co-nocimientos sobre la genética de lasEAIs y han revelado nuevas rutas

fuertemente implicadas en estas en-fermedades. Esto ha permitido eldesarrollo de nuevas terapias, comolos tratamientos con anti-TNF en ar-tritis reumatoide y enfermedad deCrohn. Además, el mejor conoci-miento de las rutas implicadas encada enfermedad ha permitido verque existe una base genética común,lo que explicaría el hecho de que al-gunos pacientes sufran varias de es-tas enfermedades a la vez. En estesentido, el entendimiento de la basecomún entre estas enfermedadespuede ayudar a la hora de predecirun perfil de repuesta más general yservir de herramienta para planificarla intervención terapéutica.

PATOLOGÍA DERMATOLÓGICAAUTOINMUNE

Ricardo Ruiz Villaverde.

FEA Dermatología. Complejo Hospitalario de Jaén.

URTICARIA CRÓNICA: ESTUDIOON LINE DEL COMPORTAMIENTO,PATRONES SINTOMÁTICOS YNECESIDADES DE TRATAMIENTOEN PACIENTES ADULTOSEUROPEOS

Maurer M, Ortonne JP, Zuberbier T. Chronicurticaria: an internet survey of health beha-viours, symptom patterns and treatment ne-eds in European adult patients.Br J Derma-tol. 2008 Nov 11.

Maurer et al realizan el primer estu-dio vía Internet de pacientes afectosde urticaria crónica (UC) para cono-cer como se comportan frente a losbrotes y su relación con su médicode referencia, los principales patro-nes sintomáticos y la alteración ensu calidad de vida. Para ello, y trasrealizar un cribado previo de más de8000 pacientes en Francia y Alema-nia, estudian una población de 321pacientes afectos de UC ponderadospor sexo, edad y región.

El 78% de los pacientes toman lamedicación prescrita de forma regu-lar y sólo un tercio de ellos lo hace deforma preventiva. Más de la mitad delos pacientes utilizan remedios case-ros y medicaciones alternativas no re-cogidas en las guías de práctica clíni-ca cuando presentan un brote (locio-nes antipruriginosas, aplicación dehielo o beber leche templada).

Resulta interesante destacar queel 12% de los pacientes presentansíntomas urticariales todos los días


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del año, si bien en la muestra casi el60% no tenía brotes en un tiemposuperior a 10-15 semanas.

Asimismo hay un patrón topo-gráfico con diferencias estadística-mente significativas que diferen-cian a varones y mujeres (brazos ypiernas, y cara respectivamente) yun mayor predominio sintomáticoen la franja horaria vespertina(34%) y nocturna (23%), lo cual re-dunda en las alteraciones cuantita-tivas y cualitativas del sueño que re-flejan los pacientes consultados.

COMENTARIOS:La urticaria crónica, definida comoepisodios de urticaria, acompañadoso no de angioedema, en un periodo deduración superior a 6 semanas, repre-senta un verdadero reto diagnóstico yterapéutico para el facultativo respon-sable del proceso. No sólo dermatólo-gos y alergólogos son los médicos res-ponsables de estos pacientes, sino quemédicos de familia e internistas cadavez tienen un mayor concurso en sumanejo. Debido a la estructura del sis-tema sanitario, su abordaje y estudio,a veces es realmente complicado y elcontacto con el paciente en fase debrote puede resultar especialmente di-fícil. Este primer estudio aún con suscarencias metodológicas y el hechode que se trate de un estudio descripti-vo, es un punto de partida importantepara comprender cómo economizarel tratamiento y mejorar el abordajeclínico de los mismos. El diferente pa-trón topográfico encontrado coincidecon estudios previos que ya nos infor-man de la probabilidad de una posibleetiología y fisiopatología autoinmuneen mujeres, pero no en varones (AseroR. Sex differences in the pathogenesisof chronic urticaria.J Allergy Clin Im-munol. 2003;111:425-6.). También es

importante resaltar el hecho de la alte-ración del patrón de sueño y el predo-minio de sintomatología vespertinacuyo manejo puede mejorarse incre-mentando la dosis de antihistamínicosde segunda generación en estos pa-cientes, tal y como recomiendan lasguías de práctica clínica al respecto.Finalmente, los autores considerannecesario reeducar algunos aspectosdel manejo de la urticaria por parte delos propios pacientes en aras de mejo-rar el aspecto preventivo de los episo-dios modificando las pautas de medi-cación en las épocas del año más pro-pensas como primavera y otoño.

EL IMPACTO DELTRATAMIENTO CONAGENTES BIOLÓGICOS ENEL CURSO DE INFECCIONESVIRALES CRÓNICAS

Domm S, Cinatl J, Mrowietz U. The impact of treat-ment with tumour necrosis factor-alpha antago-nists on the course of chronic viral infections: areview of the literature. Br J Dermatol2008;159:1217-28.

El impacto de las nuevas terapias bio-lógicas en el curso de infecciones bac-terianas como la tuberculosis ha reci-bido mucha atención en la literaturapublicada, no así el curso de las infec-ciones virales de las que se presenta lasiguiente revisión. Recordemos queen las guías de práctica clínica actua-les la infección por VHB, VHC y VIHson contraindicaciones relativas parael tratamiento con terapia biológica.

En relación con la hepatitis C, losniveles elevados de TNFα se asociancon la infección crónica con el virusde la hepatitis C (VHC) y más concre-tamente con los niveles de GPT. Los

primeros estudios realizados con eta-nercept en concomitancia con el usode terapia antiviral específica frente alVHC, mostraron una mejor respuestaterapeútica sin afectación de la enfer-medad de base (Zein NN; Etanercept ,Study Group. Etanercept as an adju-vant to interferon and ribavirin in treat-ment-naive patients with chronic he-patitis C virus infection: a phase 2 ran-domized, double-blind, placebo-con-trolled study.J Hepatol.2005;42:315-22.). Sin embargo, seprecisan estudios de seguridad a largoplazo, ya que parece favorecer la apa-rición de casos de crioglobulinemiamixta esencial.

En pacientes con infección crónicapor VHB, se han comunicado casosde reactivación e incluso de hepatitisfulminante. El uso concomitante deLamivudina puede prevenir dichas si-tuaciones en pacientes inmunocom-prometidos en regímenes de terapiacorta. En cualquier caso es pertinentemonitorizar de forma estrecha a lospacientes con infección HVB crónica.

Continuando con la infección VIH,el uso de etanercept o infiximab pare-ce no incrementar la morbilidad ni lamortalidad de los pacientes VIH (Ce-peda EJ, Williams FM, Ishimori ML,Weisman MH, Reveille JD. The use ofanti-tumour necrosis factor therapy inHIV-positive individuals with rheuma-tic disease.Ann Rheum Dis.2008;67:710-2). Incluso parece exis-tir una mejoría de síntomas como úl-ceras orales, caquexia, demencia, fati-ga y fiebre. En cualquier caso, hay quereservarlos para pacientes muy selec-cionados y monitorizar la apariciónde infecciones oportunistas concomi-tantes.

Finalmente, en relación a otras in-fecciones virales, se han comunicadocasos de reactivación de infecciones


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por el virus del herpes simple, linfo-mas relacionados con la infección porel VEB, infecciones generalizadas porCMV (si bien se han descrito más fre-cuentemente en pacientes con Enfer-medad de Crohn en concomitanciacon otros agentes inmunosupresorescomo azatioprina). Mención especialrequiere la monitorización de las in-fecciones por VVZ ante la apariciónde los primeros síntomas tras el iniciode terapia o bien realizar una correctavacunación en pacientes inmuno-comprometidos.

COMENTARIOS:Esta interesante revisión nos aporta lasseries y casos publicados de reactiva-ción o nuevos episodios de infeccio-nes virales crónicas en pacientes conuna enfermedad inflamatoria en trata-miento con terapia biológica. Casi to-dos los casos están relacionados con eluso de infliximab y en menor medidade etanercept, si bien adalimumabpresenta muchas similitudes con elprimero de ellos. Las conclusiones queextraen los autores para el manejo deeste tipo de pacientes incluyen el cri-bado de VHB y VHC previos a terapiabiológica, y de HIV si la historia médi-ca así lo aconseja, así como la vigilan-cia durante el tratamiento de los pa-cientes con positividades encontradasen el cribado y prestar una especialatención a las infecciones por VVZ.

LIVEDO RETICULAR. UNA APROXIMACIÓNDIAGNÓSTICA YTERAPEÚTICA

Herrero C, Guilabert A, Mascaro-Galy JM. Li-vedo reticularis de las piernas: metodolo-gía de diagnóstico y tratamiento. ActasDermosifiliogr 2008; 99:598-607.

La livedo reticular es un cuadro cutá-neo caracterizado por la apariciónde un retículo de coloración rojo-violácea que afecta de forma prefe-rentemente a las extremidades. Suorigen es la interrupción del flujosanguíneo en las arteriolas dérmicas,por espasmo, inflamación u obstruc-ción intravascular. Su presentaciónclínica puede ser aguda, crónica ofulminante. Puede estar asociada ono a otros signos cutáneos como nó-dulos o púrpura, necrosis y ulcera-ciones secundarias. La disminucióndel flujo arteriolar causa livedo reti-cularis y el cese completo de esteflujo por obstrucción es la que deter-mina los infartos hemorrágicos.

Algunos autores diferencian entrelivedo reticular y livedo racemosa(red con círculos irregulares e in-completos), la cual es siempre se-cundaria a un proceso orgánico y nofuncional. Entre los datos clínicos aresaltar en la historia clínica es im-portante recoger los antecedentesfarmacológicos, enfermedades aso-ciadas conocidas (insuficiencia re-nal, arterioesclerosis, enfermedadautoinmune sistémica…), procedi-mientos quirúrgicos recientes (cate-terismo, angioplastia) o abortos pre-vios. Es importante la asociacióncon otros síntomas (fiebre, disnea yartralgias) y la valoración de los da-tos obtenidos gracias a una explora-ción clínica completa (soplos, sig-nos de neumonitis, rigidez denuca,…). Se deben realizar exáme-nes complementarios que incluiránel hemograma completo, pruebas decoagulación, función renal, sedi-mento urinario y proteinuria, ANA,complemento, ANCA, crioglobuli-nas, criofibrinógeno, anticuerposantifosfolípido y serologias de VHB yVHC. Es importante la realización

de una biopsia cutánea de las lesio-nes purpúricas o nodulares, com-prendiendo todo el grosor de la der-mis y llegar hasta hipodermis. El es-tudio anatomopatológico orienta so-bre el origen inflamatorio del cuadroclínico subyacente, el calibre delvaso afectado y el componente delinfiltrado inflamatorio en el caso deque lo hubiese.

En el artículo se repasan las dife-rentes causas de livedo mediantecuadros explicativos y algoritmosdiagnósticos visuales. Evidentementeel tratamiento debe ser especialmen-te seleccionado e indicado para cadacaso individual (Vasculitis sistémicas:corticoides, inmunosupresores, ci-clofosfamida; Síndrome antifosfolípi-do: aspirina a dosis bajas, antiagre-gantes plaquetarios, cumarínicos…;Livedo secundaria a trombofilia: aspi-rina, pentixifilina, dipiridamol y oxí-geno hiperbárico o hidroxicloroqui-na si asocia síndrome antifosfolípido),mientras que no existen tratamientosespecíficos para procesos embólicos,calcifilaxia e hiperoxaluria.

COMENTARIOS:La aproximación diagnóstica y tera-péutica al paciente con livedo reticu-lar es en ocasiones complicada por lagran variedad de cuadros clínicosque pueden ser responsables de lamisma. Esta revisión aporta una vi-sión práctica de cómo abordar esteproceso. Resulta especialmente inte-resante la descripción de los cuadrosque cursan con obstrucción vascularsin inflamación (pseudovasculitis) ylas causas de trombosis que al finalpueden cursar no sólo con livedo sinocon púrpura retiforme e infartos he-morrágicos, cuadros clínicos que losdermatólogos estamos menos acos-tumbrados a observar.


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de comunicaciones y pósteres delIII Congreso de la AADEA

RESÚMENES

TRATAMIENTODEL SÍNDROME SAPHO CON ÁCIDO ZOLEDRÓNICOGalindo Ocaña, Javier; Cabrera López, Rocío; LasantaMelero, Begoña.Hospitales Universitarios Virgen del Rocío.

El síndrome SAPHO es una entidad rara que cursacon sinovitis, acné, pustulosis palmo-plantar, hi-perostosis y osteítis. Produce infiltrados neutrofí-licos asépticos en piel y estructuras osteoarticula-res de forma muy variable (osteomielitis crónicamultifocal exclusiva, acne fulminans sin repercu-sión osteo-articular, etc.).

Describimos un caso de una mujer de 49 añosque debuta típicamente con fiebre elevada, pustu-losis palmo-plantar dolorosa, acné leve y artritis es-ternoclavicular y oligoarticular periférica, cuyas le-siones cutáneo-articulares respondieron rápida-mente a infusiones de zoledrónico intravenoso.

BLOQUEO CARDÍACO CONGÉNITOASOCIADO A LUPUS NEONATALGarrido Rasco R, García Hernández FJ, Montero Benavi-des P, Castillo Palma MJ, González León R, ChinchillaPalomares E, González Pulido C, Sánchez Román J. Unidad de Colagenosis e Hipertensión pulmonar. Servi-cio de Medicina Interna. H.U.V. del Rocío. Sevilla.

Objetivos: Describir las características de una se-rie de casos de bloqueo cardiaco congénito(BCC) por lupus neonatal (LN), analizar las dife-rencias con los de origen no autoinmune y comu-nicar nuestra experiencia en el tratamiento pre-ventivo con inmunoglobulinas (IGiv) en mujeresde alto riesgo.Material y métodos: Estudio retrospectivo de losBCC diagnosticados en nuestro hospital desde

1986. Estudio de autoinmunidad paralelo en ma-dres y recién nacidos, con definición de los casosproducidos o no por LN (BCC LN+ y LN-). Se anali-zaron diferencias clínico-evolutivas entre ambosgrupos. Estudio prospectivo en 3 gestantes con altoriesgo de BCC LN+ que realizaron tratamiento pre-ventivo con IGiv (0.4 mg/kg las semanas 12, 15, 18,21 y 24 de gestación). Análisis estadístico. Compa-ración de variables cuantitativas mediante test t Stu-dent, y cualitativas por test ji cuadrado o Fisher.Resultados: Se identificaron 16 BCC: 10 LN+(63%; 100% anti-Ro52+, 40% anti-Ro60+, 60%anti-La) y 6 LN- (37%). BCC LN+: 60% niñas,100% completos, frecuencia cardíaca ventricular(FCV) media 58.9/minuto, 80% diagnóstico intra-útero, 70% necesitó marcapasos (MP) definitivo,20% insuficiencia cardíaca, 20% comunicacióninterauricular (ostium secundum), 10% mortali-dad. Nueve madres de niños con BCC LN+: edadmedia 31.6 años; diagnóstico de EAS previo en 1(11.1%) y posterior en 6 (66.6%), todas síndromede Sjögren; 100% con gestaciones previas(27.58% de abortos). Casos de BCC LN-: 83.3%varones, 50% completos, FCV media 78/minuto,33.3% diagnóstico intraútero, 33.3% necesitóMP definitivo, 33.3% mortalidad. El estudio deautoinmunidad materno resultó negativo. Fre-cuencia significativamente mayor de BCC com-pleto (p 0.044) y bradicardia fetal significativa-mente mayor al diagnóstico (p 0.025) en BCCLN+. Se trató a 2 embarazadas con dexametasona(4 mg/día) tras el diagnóstico de BCC, sin éxit! o.Tratamiento preventivo con IGiv en 3 embarazosde alto riesgo: 2 hijos sanos (66.6%) y 1 con BCC(33.3%).Conclusiones: En nuestra serie, el 63% de BCC sedebieron a LN. Estos pacientes presentaron blo-queos más avanzados y bradicardia más intensaal diagnóstico, pero no peor pronóstico. El estu-

dio materno permitió diagnosticar SS al 66.6% demujeres sin EAS conocida. Mayor riesgo de abor-tos en madres de niños con BCC respecto a nues-tra serie total de mujeres con LES (no ocurre así enmujeres con LES anti Ro/La positivos embaraza-das). El tratamiento tras establecerse el diagnósti-co resultó ineficaz. El tratamiento preventivo conIGiv, según nuestra experiencia y los resultadospreliminares de un estudio en marcha, no ha pro-porcionado buenos resultados.

INFLUENCIA DEL TRATAMIENTOCON BOSENTAN EN LASUPERVIVENCIA DE UNA SERIE DEPACIENTES CON HIPERTENSIÓNARTERIAL PULMONAR Garrido Rasco R, García Hernández FJ, González León R,Chinchilla Palomares E, Montero Benavides P, GonzálezPulido C, Castillo Palma MJ, Sánchez Román J. Unidad de Colagenosis e Hipertensión Pulmonar. Ser-vicio de Medicina Interna. Hospital Virgen del Rocío.Sevilla.

Objetivo: Comunicamos nuestra experiencia enel tratamiento de la hipertensión arterial pulmo-nar (HAP) con bosentan (BST).Material y métodos: Estudio prospectivo de pa-cientes con HAP tratados con BST en una cohorteseguida a lo largo de 10 años. Todos se sometie-ron a estudio protocolizado y el diagnóstico defi-nitivo se estableció mediante cateterismo dere-cho. Se controlaron periódicamente y se recogie-ron de forma protocolizada datos clínicos rela-cionados con HAP, clase funcional (CF) ydistancia recorrida en la prueba de marcha de 6minutos (PM6M). La dosis inicial de BST fue de62,5 mg/12 horas con aumento a 125 mg/12 ho-ras tras 4 semanas vigilando la presencia de efec-

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RESÚMENES · Cuadernos de Autoinmunidad

tos adversos. Análisis estadístico. Las variablescontinuas se expresan como media ± desviaciónestándar (DE). La supervivencia se calculó por elmétodo Kaplan-Meier. Se realizó una compara-ción entre la curva de supervivencia “real” de lospacientes con la “teórica” según fórmula de D'A-lonzo (“log rank”).Resultados: En una cohorte de pacientes seguidosdesde marzo-1998 hasta marzo-2008, se trataron46 pacientes con BST. Diecinueve tenían formasidiopáticas (HAPI) y 27 formas asociadas (HAPA):20 con enfermedades autoinmunes sistémicas(EAS): 11 con esclerodermia, 6 con lupus eritema-toso sistémico, 1 con artritis reumatoide, 1 conmiopatía inflamatoria y 1 con síndrome de Sjögren;3 con cardiopatía congénita; 2 con infección porVIH; 1 con hipertensión portopulmonar; y 1 hiper-tensión tromboembólica crónica (aunque pertene-ce a otro grupo de la clasificación de la OMS, laagrupamos aquí con fines prácticos). Ninguno fue“respondedor” en el test vasodilatador. Tiempo me-dio de seguimiento: 46.44 meses. BST fue el trata-miento inicial en 27 (58,7%). Se utilizó tratamientocombinado en 29. Efectos secundarios: hepatotoxi-cidad reversible en 4 pacientes. Durante el segui-miento murieron 16 (34,8%): 6 por insuficienciacardiaca, 2 por infección respiratoria, 1 tras tras-plante hepático y 7 por causa! s desconocidas. So-breviven 30 pacientes (20 con BST, 11 de ellos enmonoterapia). Supervivencia acumulada a 1, 3 y 5años: 84,1; 73,3 y 64,7% respectivamente (teóricasde 73, 53 y 42%). La supervivencia fue menos favo-rable en pacientes en CF-IV (75, 60 y 53.8%) queen los de clase II-III (85, 80 y 72%). No hubo dife-rencias de supervivencia entre pacientes con HAPIy HAPA (p=0,7). Conclusiones: BST, en nuestra serie, se comportócomo un fármaco muy eficaz para mejorar la su-pervivencia de pacientes tanto con HAPI comocon HAPA, sobre todo instaurado de forma pre-coz en pacientes en clase funcional II-III.

RELACIÓN DE LOS POLIMORFISMOSDE LA CICLOOXIGENASA-2 CON LASUSCEPTIBILIDAD Y EL PRONÓSTICODE LA SARCOIDOSIS Garrido Rasco R (1), López-Campos Bodineau J (2), Gar-cía Hernández F (1), Montero Benavides P (1), GonzálezPulido C (1), Rodríguez Rodríguez D (2), Arellano Orden E(2), Rodríguez Portal J (2), Castillo Palma MJ (1), Sán-chez Román J (1). Unidad de Colagenosis e Hipertensión Pulmonar (1) yUnidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respirato-rias (2). Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Objetivos: Investigamos la posible relación entrelos polimorfismos de las ciclooxingenasa 2(COX2) y la susceptibilidad y el pronóstico de lasarcoidosis.Material y métodos: Estudio observacional pros-pectivo multicéntrico en el que participaron 7hospitales. Se incluyeron 134 casos (63 hombres;edad: 47±15 años) diagnosticados por biopsia y132 controles sanos (85 hombres, edad 50±16años). El genotipado de los 4 polimorfismos de laCOX2 (COX2.5909T>G, COX2.8473T>C,COX2.926G>C y COX2.3050G>C) estudiados serealizó a partir de ADN extraído de linfocitos desangre periférica usando curvas de hibridaciónfluorescente. El análisis se realizó mediante re-gresión logística binaria múltiple ajustando porsexo. Los casos se siguieron durante 36±29 me-ses. La progresión se evaluó en términos clínicos,radiológicos y funcionales.Resultados: El polimorfismo COX2.8473 estuvosignificativamente asociado a la presencia de laenfermedad (p = 0,045). Los portadores homocigo-tos del alelo T tenían un riesgo mayor de desarro-llar la enfermedad (OR: 3,2; IC95% 1,08 - 9,8) quelos portadores homocigotos del alelo C. El resto delos polimorfismos no se asociaron al diagnóstico.Tras el seguimiento, 84% de los casos presentaronuna mejoría o remisión completa. Ninguno de lospolimorfismos estudiados se asoció significativa-mente a la progresión de la enfermedad.Conclusiones: En nuestra muestra, los portadoreshomocigotos del alelo T del polimorfismoCOX2.8473 tienen mayor riesgo de desarrollar laenfermedad. Ningún polimorfismo se ha asocia-do con el pronóstico de la misma.

RELACIÓN ENTRE POLIMORFISMOSDEL GEN DE LA COX-2 YCELULARIDAD DEL LAVADOBRONCOALVEOLAR EN PACIENTESCON SARCOIDOSISGarrido Rasco R (1), Rodríguez Rodríguez D(2), GarcíaHernández FJ (1), González León R (1), Castillo Palma MJ(1), Arellano Orden E(2), Rodríguez Portal J(2), López-Campos Bodineau J(2), Sánchez Román J (1).

Unidad de Colagenosis e Hipertensión Pulmonar (1) yUnidad Médico-Quirúrgica de Enfermedade Respirato-rias(2). Hopsital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Objetivos: Analizar la celularidad del lavado bronco-alveolar (LBA), así como el cociente CD4/CD8 segúnlos polimorfismos de la cicloxigenasa-2 (COX-2).Material y métodos: Estudio multicéntrico obser-vacional transversal en el que participaron 6 hos-

pitales de España. Se incluyeron pacientes diag-nosticados de Sarcoidosis que tuvieran LBA reali-zado. De cada caso se recogió edad, sexo, méto-do diagnóstico, enzima convertidora de angion-tensina, pruebas de función respiratoria, estadioradiológico y celularidad del LBA con el cocienteCD4/CD8. Se determinaron 4 polimorfismos delgen de la COX-2:COX2.5909 T>G, COX2.8473 T>C, COX2.926G>C y COX2.3050 G>C. Los estudios genéticosse realizaron a partir del ADN obtenido de linfo-citos de sangre periférica. Los polimorfismos fue-ron analizados por curvas de hibridación fluores-cente. La relación entre los polimofismos y la ce-lularidad se realizó mediante análisis de regre-sión lineal múltiple, ajustando por sexo.Resultados: La muestra se compuso de 51 casos deSarcoidosis (23 hombres; edad: 45 ± 15 años). Elcociente CD4/CD8 estaba significativamente máselevado entre los portadores homocigotos delalelo C de la mutación COX2.8473 T>C (11,2 vs.4,4; p = 0,022; ß = 7,43; IC95%: 1,38 - 13,48).Aunque se encontraron diferencias en otros gru-pos celulares entre los distintos genotipos estu-diados, éstas no alcanzaron la significación esta-dística.Conclusiones: En los pacientes diagnosticados de Sar-coidosis, parece existir una relación entre el polimor-fismo COX2.8473 y el cociente CD4/CD8 del LBA.

ECOCARDIOGRAFIA DE ESFUERZO ENEL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEHIPERTENSION ARTERIAL PULMONARASOCIADA A ESCLERODERMIA Chinchilla Palomares E (1), García Hernández FJ (1), Or-tiz Carrellán A(2), López Haldón J(2), González León R(1), Garrido Rasco R (1), Castillo Palma MJ (1), MartínezMartínez A(2), Sánchez Román J (1). Unidad de Colagenosis e Hipertensión Pulmonar (1) yServicio de Cardiología(2). Hospital Universitario Virgendel Rocío. Sevilla.

Objetivos: Valorar la utilidad del ecocardiogra-ma-Doppler (eco-D) durante el esfuerzo en la de-tección de valores elevados de presión arterialpulmonar sistólica (PAPs) en un grupo de pacien-tes con ES con valor normal en reposo.Material y métodos: Se evaluó a 20 pacientes conES controlados por una unidad especializada y convalor normal de PAPs en la eco-D basal en reposo.La PAPs elevada se definió a partir del gradientepico de la insuficiencia tricúspide (IT), cuyo valor seconsideró patológico cuando era superior a 30 mmHg. La eco-D de esfuerzo se realizó sobre una bici-


cleta ergométrica dinámica, adaptable a posiciónde decúbito lateral sin suspender el ejercicio. Se re-alizó test de esfuerzo con incremento progresivo dela carga de trabajo hasta alcanzar el 85% de la fre-cuencia cardíaca máxima. Se definió la apariciónde una elevación patológica de la PAPs con el es-fuerzo en función del análisis del incremento pro-porcional o no del gasto cardíaco. También se ex-trajeron muestras para medir NT-proBNP en reposoy al máximo esfuerzo.Resultados: La edad media de los pacientes era52,5 ± 12,4 y el tiempo medio desde el diagnóstico7,6 ± 3,6 años. El 90 % de pacientes (18/20) eranmujeres, y el 95% (19/20) refería algún grado dedisnea (clase funcional -CF- II de la NYHA). Se de-tectó un aumento patológico de la PAPs durante elesfuerzo en 6 pacientes (30%), con elevación para-lela en todos ellos de los valores de NT-proBNP yreproducción de la disnea. Se realizó nuevo eco-Den reposo durante el seguimiento, y se detectó laaparición de un valor elevado de PAPs en reposoen el 84% de los pacientes en los que previamentese había detectado con el esfuerzo, mientras que elvalor de la PAPs de reposo se mantuvo en límitesnormales en todos los pacientes con estudio de es-fuerzo previo normal.Conclusiones: La eco-D de esfuerzo es una técnicaútil para la detección precoz de HP en pacientescon ES. El análisis del NT-proBNP ayuda al diag-nóstico diferencial de la disnea secundaria a HP.

TRATAMIENTO CON RITUXIMABASOCIADO A CICLOFOSFAMIDA ENPACIENTES CON LUPUSERITEMATOSO SISTÉMICO.RESULTADOS DE UN PROTOCOLO DEESTUDIO PROSPECTIVOChinchilla Palomares E, García Hernández FJ, GarridoRasco R, González León R, Montero Benavides P, CastilloPalma MJ, Ocaña Medina C, González Pulido C, SánchezRomán J.Unidad de Colagenosis e Hipertensión Pulmonar. Servi-cio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgendel Rocío. Sevilla.

Objetivos: Evaluar la eficacia de rituximab (RTX)asociado a ciclofosfamida (CF) en pacientes conlupus eritematoso sistémico (LES) con manifesta-ciones refractarias a otros tratamientos.Material y métodos: Estudio prospectivo abierto convaloración protocolizada basal y 1, 6 y 12 meses trastratamiento. Criterios de respuesta renal: remisióncompleta si normalización de creatinina, proteinuria< 500 mg/día y sedimento urinario inactivo, y remi-

sión parcial si mejoría >50% de los parámetros rena-les alterados. Criterios de repuesta de afección deotros órganos: remisión completa si normalización delas alteraciones, y remisión parcial si mejoría >50%.Resultados: Hasta el 30 de noviembre de 2008 sehabía tratado a 54 pacientes (73 ciclos). Edad me-dia 32'6 (10'2) años y tiempo medio desde el diag-nóstico 9 (7'1) años. Afectación inicial: renal (58'9%), hematológica (32,8 %), general (21'9 %), cuta-neomucosa (19'1 %), articular (12'3 %), serosa (8'2%), miocárdica (5'5 %), neuropsiquiátrica (4'1 %),digestiva (4'1 %), respiratoria (1'4 %), ganglionar(1'4 %) y muscular (1'4 %). Se cumplimentó la eva-luación a los 1, 6 y 12 meses en el 89, 75'3 y 65'8% de ciclos, respectivamente. Se obtuvo remisiónparcial o completa en el 60, 69'1 y 47'9 % de ci-clos evaluados a los 1, 6 y 12 meses, respectiva-mente, sin diferencias significativas entre pacientescon y sin nefritis. Recaída en 21'9 %, tiempo medioa recaída 7'3 meses. La puntuación media basaldel índice SLEDAI fue 12'2 (8'1), y se redujo a 8'6,6'7 y 5'7 tras 1, 6 y 12 meses de seguimiento, res-pectivamente (diferencia significativa en todos lospuntos). La cifra media basal de linfocitos! B(CD19+) fue 102 (129), y se redujo a 1, 57'9 y149'1 tras 1, 6 y 12 meses de seguimiento, respecti-vamente (diferencia significativa tras 1 y 6 meses).Eventos adversos: una colitis grave que precipitóevolución a insuficiencia renal terminal y cuyacausa no se aclaró, 3 reacciones de hipersensibili-dad con suspensión definitiva del tratamiento enuna, 2 herpes zoster (5 y 8 meses después, uno conmicofenolato), una neumonía por P jirovecii (conmicofenolato), una bacteriemia por E Coli, unaneutropenia febril (por CF), 2 episodios de leuco-encefalopatía posterior reversible y un fallecimien-to de causa no aclarada (probable neoplasia).Conclusiones: En nuestra experiencia, la asocia-ción de RTX y CF resultó eficaz en el tratamientode pacientes con LES con manifestaciones resis-tentes a otros tratamientos. El perfil de seguridadno fue particularmente desfavorable.

EVALUACIÓN PROSPECTIVA DE LAPATOLOGÍA TIROIDEA EN UNACOHORTE DE PACIENTES CONHIPERTENSIÓN ARTERIALPULMONAR Chinchilla Palomares E, Castillo Palma MJ, García Her-nández FJ, González León R, Montero Benavides P, Garri-do Rasco R, González Pulido C, Ocaña Medina C, Sán-chez Román J.Unidad de Colagenosis e Hipertensión Pulmonar. Servi-cio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgendel Rocío. Sevilla.

Objetivos: La patología tiroidea (PT) es más frecuenteen los pacientes con hipertensión arterial pulmonar(HAP) que en la población general aunque no estábien establecida la frecuencia de esta asociación, sucausa ni si el tratamiento con prostaciclina juega al-gún papel. El objetivo de este trabajo es cuantificar yanalizar la incidencia y características de la PT en unacohorte de pacientes con HAP (idiopática o asociada,preferentemente a enfermedades sistémicas).Material y métodos: Se estudiaron 58 pacientes conHAP prospectivamente, según protocolo preesta-blecido (incluido cateterismo cardiaco derecho), yse cuantificó TSH, T4 y anticuerpos antitiroglobuli-na y antiperoxidasa. Se definió la PT como altera-ción de la TSH y/o elevación de cualquiera de losdos anticuerpos antitiroideos (AcATs). Se compara-ron variables epidemiológicas, clínicas, biológicasy hemodinámicas entre los grupos con y sin PT.Resultados: Se detectó PT en 30 pacientes (51%):elevación de TSH en 21 (36,21%); hipertiroidis-mo en 2 (3,45%); y elevación de AcATs en 16 de54 (27,59%), 7 de los cuales eran eutiroideos. Nose encontraron diferencias entre los grupos con ysin PT en cuanto a edad, sexo, tipo de HAP (aso-ciada o idiopática), frecuencia de anticuerpos an-tinucleares o antifosfolípidos ni fenómeno deRaynaud. En el grupo de pacientes con PT el tiem-po de evolución de la enfermedad (HAP) fue máslargo (4,36 vs 2,16 años; p=0,007), había más pa-cientes en clase funcional IV (11;36,7% vs5;15,8%, p=0,046), el gasto cardíaco era menor(p=0,032) y fue más frecuente el tratamiento conepoprostenol (14;46,6% vs 4;14,3%, p=0,008).Conclusiones: 1.- La frecuencia de PT en esta co-horte de pacientes con HAP es del 51%. 2.- La PTsolo se relacionó con mayor tiempo de evoluciónde la enfermedad y peor situación hemodinámi-ca. 3.- Los datos del presente estudio, junto conlo previamente descrito en la literatura, aconse-jan incluir el estudio de PT en todo protocolo dediagnóstico y seguimiento de HAP.

TRATAMIENTO CON ADALIMUMAB ENPACIENTE CON SÍNDROME SAPHOMULTIRREFRACTARIO ATERAPEÚTICA CONVENCIONALGonzález Pulido C, Garrido Rasco R, Chinchilla Paloma-res E, García Hernández FJ, Castillo Palma MJ, GonzálezLeón R, Sánchez Román J. Unidad de Colagenosis e Hipertensión Pulmonar. Servi-cio de Medicina Interna. H.U.V. del Rocío. Sevilla.

Introducción: En el síndrome SAPHO se asociaclínica osteoarticular (sinovitis, osteítis e hipero-

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Cuadernos de Autoinmunidad · RESÚMENES


tosis) y componente cutáneo (pustulosis palmo-plantar, acné conglobata y fulminans, psoriasispustulosa e hidradenitis supurativa). El diagnósti-co diferencial incluye entidades con hipercapta-ción gamagrafica ósea (tumorales e infecciosas) yen ocasiones es necesaria la biopsia. El trata-miento convencional (AINEs, glucocorticoides[GC] y metotrexato [MTX]) no siempre es efecti-vo. Se han utilizado bisfosfonatos, antibióticos y,en casos resistentes, agentes biológicos.Caso clínico: Varón, 53 años. A los 28, apareceuna lesión ampollosa en miembro inferior dere-cho, inflamación muy limitante en metacarpofa-lángicas (MCFs), metatarsofalángicas (MTFs) y ro-dillas y episodios febriles. Diagnosticado de artri-tis reumatoide comienza tratamiento con MTX,sales de oro, ciclosporina (CyA) y GC sin experi-mentar mejoría. A los 40 años, aparecen úlcerasorogenitales, diarrea, dolor abdominal, acné entórax, lesiones costrosas en manos, tórax y muslosy sinovitis de 2º y 3º MCFs. En las pruebas comple-mentarias destacaba hipocomplementemia (C3),erosiones en carpos (radiografía), depósitos latera-les y anteriores de 9ª-10ª costillas izquierdas, en lagammagrafía, y lesiones ampollosas inespecíficas(biopsias dérmicas). Se descartaron porfiria, enfer-medad inflamatoria intestinal y enfermedad deBehçet y se diagnosticado de síndrome SAPHO.Durante 10 años de seguimiento fue resistente aterapias clásicas (AINES+MTX+GC), talidomida,tetraciclinas, inmunoglobu! linas y CyA, mante-niendo actividad de la enfermedad muy limitante.En 2002 se comienza con infliximab, pero mantie-ne clínica articular y cutánea importante. En2006, ante la refractariedad y progresión del cua-dro, se sustituye por adalimumab (40 mg sc cadados semanas) acompañado de MTX y dosis decre-cientes de GC, reduciéndose casi en su totalidadlas lesiones dérmicas y la sintomatología articularcon franca mejoría del estado general y calidadfuncional del paciente.Conclusiones: Estudios recientes abogan por la te-oría de infección por P. Acnes como desencade-nante de la respuesta inflamatoria, sobreestimu-lación de PMN y producción de altos niveles deIL-8, IL-18 y, especialmente, TNF_ dando comoresultado inflamación e infiltración de tejidos.Los fármacos biológicos antiTNF podrían ser unaexcelente estrategia tera-peútica, aunque no seha conseguido hasta ahora resultados completossin asociación a MTX y GC. En nuestro caso, laeficacia de adalimumab fue superior inclusoi a lade otros biológicos. Habría que valorar medianteensayos clínicos si existe diferencia objetiva entrelos principales antiTNF y los posibles efectos ad-

versos, de entre los cuales los observados conmás frecuencia son empeoramiento y/o apariciónde lesiones cutáneas.

TRATAMIENTO PREVENTIVO DELBLOQUEO CARDIACO CONGÉNITO ENLUPUS NEONATAL CONINMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA Pisoni CN (1),Brucato A(2),Ruffatti A (3), Espinosa G(4),Cervera R(4), Belmonte M(5), Sánchez Román J (6), Gar-cía Hernández F (6), Tincani A (7), Bertero MT (8), Doria A(9), Hughes GRV (1), Khamashta MA (1). (1) Lupus Unit, The Rayne Institute, St Thomas'Hospitaland Kings College London, UK.(2) Ospedali Riuniti, Ber-gamo, Italy, (3) Rheumatology Unit, University of Padua,Italy (4) Departamento de Enfermedades AutoinmunesSistémicas, Hospital Clinic, Barcelona, España. (5) Uni-dad de Reumatología, HG de Castellón, España (6). Uni-dad de Colagenosis, HU Virgen del Rocío, Sevilla, Espa-ña. (7) Rheumatology and Clinical Immunology Unit,Spedali Civili y University of Brescia, Italy, (8) ClinicalImmunology Unit, Ospedale Mauriziano Umberto I Torino,Italy. (9) Rheumatology Unit, University of Padova, Italy.

Objetivos: Evaluar la eficacia del tratamiento coninmunoglobulina intravenosa (IGIV) en la preven-ción del desarrollo de bloqueo cardíaco congéni-to (BCC) por lupus neonatal (LN) en embarazadasde alto riesgo.Material y métodos: Estudio prospectivo, multi-céntrico, observacional realizado entre diciem-bre de 2004 y agosto de 2008. Se reclutaron 22mujeres (24 gestaciones) mayores de 18 años,embarazadas de menos de 12 semanas, con posi-tividad para anticuerpos anti-Ro 52/60 Kd y/oanti-La y con antecedentes de embarazo previocon BCC, en nueve centros europeos. A todasellas se les ofreció tratamiento con IGIV. Las querehusaron dicho tratamiento o en las que no seconsiguió financiación para ello se trataron segúnlos criterios de cada centro y se utilizaron comogrupo control. El protocolo de tratamiento consis-tió en infusión de 0,4 g/kg + 2 g de IGIV adminis-trados en las semanas 12, 15, 18, 21 y 24 de ges-tación. Se administraron 200 mg de hidrocortiso-na antes de cada infusión de IGIV. Se practicó unestudio ecocardiográfico fetal cada 3 semanasdesde la 15ª a la 30ª de gestación y un ECG en elmomento del nacimiento con el fin de detectar lapresencia de BCC.Resultados: Los diagnósticos maternos fueron: co-nectivopatía indiferenciada (4 casos), síndrome deSjögren (10), asintomáticas (3), miastenia gravis(1) lupus eritematoso sistémico (1), artralgias (1).

Todas las pacientes eran Ro-positivas y 12 La-po-sitivas. Quince recibieron IGIV y 9 gestaciones en7 pacientes se consideraron como controles. En 3hijos de las 15 pacientes tratadas (20 %) y en 1 delgrupo control (11 %) se registró BCC. Un caso delgrupo control desarrolló lesiones cutáneas rela-cionadas con LN y en otro se comprobó eleva-ción de enzimas hepáticas. El BCC se detectó enlas semanas 18, 23 y 26 en los casos tratados y enla 19 en el grupo control. Dos gestaciones no lle-garon a término en el grupo tratado (por graves al-teraciones fetales) y una en el grupo control (porhipertensión pulmonar grave en la madre y lesio-nes fetales). El tercer niño, en el grupo tratado, so-brevive con implantación de marcapasos. Losefectos adversos de la infusión fueron cefalea, ru-befacción e hipotensión.Conclusiones: El tratamiento con IGIV no es efec-tivo en la prevención del desarrollo de BCC en hi-jos de mujeres con alto riesgo.

CARACTERÍSTICAS DEMOGRAFICASBASALES DE LOS PRIMEROS 943PACIENTES INCLUIDOS EN ELREGISTRO ESPAÑOL DEHIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR(REHAP) Garrido Rasco, R (1); García Hernández, FJ (1); López-Meseguer, M(2); Román, A(2); Blanco, I (3); Escribano,P(4); Gaudó, J (5); Sala, E(6); Morales, P(7 ) y el grupoREHAP. (1) H. Virgen del Rocío (Sevilla),(2) H. Vall d`Hebron(Barcelona), (3) H. Clinic (Barcelona), (4) H. Doce de Oc-tubre (Madrid), (5) H. Ramón y Cajal (Madrid), (6) H. SonDureta (Mallorca), (7) H. La Fe (Valencia).

Introducción: El Registro Español de HipertensiónArterial Pulmonar (REHAP) es un registro volunta-rio de pacientes con hipertensión arterial pulmo-nar (HAP) controlados en centros de nuestro país,que aporta información demográfica, epidemio-lógica, clínica y de tratamiento sobre la misma.Objetivos: Describir las características basales yepidemiológicas en los primeros 943 pacientesincluidos en el REHAP.Pacientes y Métodos: Sobre un total de 943 pa-cientes registrados en el REHAP por 31 centrosespañoles participantes, 726 fueron incluidos en-tre Julio de 2007 y julio de 2008. Los criterios deinclusión fueron: pertenencia al grupo I o IV de laclasificación de hipertensión pulmonar y que éstafuera demostrada por criterios hemodinámicos.Los pacientes serán seguidos durante un mínimode 3 años.

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Resultados: Del total de 943 pacientes incluidosen el registro, el 83.7% pertenecen al grupo I y16.3% al grupo IV. La incidencia calculada entrejulio-07 y julio-08 es de 3,98 casos por millón dehabitantes/año y la prevalencia es de 14.5 pa-cientes por millón de habitantes. La mayoría delos pacientes son mujeres (70%) y la edad mediaen el momento del diagnóstico fue de 49.5±17.7años. La distribución por diagnóstico fue: HAPidiopática 33%, asociada a enfermedades sisté-micas 16.6%, cardiopatías congénitas 15.3%, hi-pertensión portopulmonar 5.9%, infección por elVIH 6.4%, asociada al consumo de aceite tóxico3.2% y asociada al consumo de anorexígenos0.4%. En el momento del diagnóstico el 3.8% delos pacientes se encontraba en clase funcional I,el 30.1% en clase II, el 57.1% en clase III y el 9%en clase IV. La clase funcional de los casos preva-lentes fue de 2.8% en clase I, 27.9% en clase II,59.8% en clase III y 8.9% en clase IV. La distanciacaminada en la prueba de caminar seis ! minutosfue de 434±101m en los pacientes en clase I-II,de 341±109m en los pacientes en clase III y240±102m en los pacientes en clase IV.Conclusiones: Los pacientes incluidos en el REHAPson predominantemente mujeres, con una edadmedia similar a la de otros registros. La incidencia yla prevalencia halladas son comparables a otros re-gistros de nuestro entorno. En los pacientes del gru-po I, la mitad son formas de HAP idiopática. Se ob-serva una relación entre la capacidad de esfuerzo yla clase funcional.

ASOCIACIÓN DEL GEN STAT4 CON ELLUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO ATRAVÉS DE DOS EFECTOSINDEPENDIENTES QUE SECORRELACIONAN CON LA EXPRESIÓNDEL GEN Y ACTÚAN ADITIVAMENTECON IRF5 PARA AUMENTAR ELRIESGO Sánchez Elena1, Abelson Anna-Karin2, Delgado-Vega

Angélica M2, Callejas-Rubio Jose Luís3, Sabio Jose Ma-

rio4, Jiménez-Alonso Juan4, Sánchez-Román Julio 5,

García-Hernández Francisco J5, de Ramón Enrique6,

Camps Mayte 6, García-Portales Rosa 7, López-Nevot

Miguel A4, Velásquez-Cruz Rafael8, D'Alfonso Sandra9,

Witte Torsten10, Abderrahim Hadi11, Pons-Estel Ber-

nardo A12, Ortego-Centeno Norberto3, González-Escri-

bano Maria Francisca5, Alarcón-Riquelme Marta2,

Martín Javier1.1Instituto de Parasitología y Biomedicina “López-Ney-

ra”, CSIC, Granada, España. 2University of Uppsala,

Uppsala, Suecia, 3Hospital Clínico San Cecilio, Grana-

da, España, 4Hospital Virgen de las Nieves, Granada,

España, 5Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España,6Hospital Carlos-Haya, Málaga, España, 7Hospital Vir-

gen de la Victoria, Málaga, España, 8Instituto Nacional

de Medicina Genómica, Ciudad de México, México,9University of Eastern Piedmont, Novara, Italia, 10Me-

dical School Hannover, Hannover, Alemania, 11Merck

Serono, Ginebra, Suiza, 12Sanatorio Parque, Rosario,

Argentina.

Objetivos: recientemente se ha encontrado unafuerte asociación genética entre el SNPrs7574865 del gen STAT4 con artritis reumatoidey lupus eritematoso sistémico (LES). Dicha aso-ciación ha sido replicada en distintas poblacio-nes y enfermedades autoinmunes. Además se haencontrado que la variante que confiere mayorriesgo a la enfermedad está más fuertemente aso-ciada en individuos con LES caracterizados por lapresencia de autoanticuerpos anti-ADNdc, nefri-tis y una edad de diagnóstico menor de 30 años.Estudios replicativos y de un denso genotipado degenes en diferentes poblaciones es requeridopara definir si hay más de una señal independien-te que pudiera ser importante en susceptibilidad ysi la asociación genética es además aplicable atodas las etnias y barreras geográficas. Por ello, elobjetivo de nuestro estudio fue revisar la asocia-ción genética de STAT4 usando poblaciones in-dependientes y un gran número de SNPs dianapara definir si solo la variante rs! 7574865 contri-buye a la susceptibilidad en STAT4.Pacientes y métodos: nuestro estudio incluyó 5 co-hortes caucásicas procedentes de España, Alema-nia, Italia, Argentina y México. El genotipado delos polimorfismos se realizó mediante PCR porensayos Taqman de discriminación alélica predi-señados. La expresión fue determinada mediantePCR a tiempo real.Resultados: Tras analizar 30 SNPs dianas del genSTAT4 en una cohorte inicial española, observa-mos que las asociaciones más fuertes con LESeran con las variantes génicas rs3821236 (P=7.07x10-8), rs7574865 (P= 9.37x10-6),rs3024866 (P= 3.83x10-7) y rs1467199 (P=7x10-5). Todos estos SNPs fueron replicados conéxito en las otras 4 poblaciones independientesanalizadas. Al realizar un análisis de indepen-dencia observamos que los SNPs rs7574865 yrs3821236 tenían un efecto genético indepen-dientes dentro del gen STAT4, confiriendo cadauno de ellos el mismo riesgo predictivo para LES.Además estas dos variantes junto con el SNP

rs3024866 estaban correlacionados con un au-mento en la expresión de STAT4 en células desangre periférica. Posteriormente se analizó laposible interacción génica entre los SNPs del genIRF5 asociados con LES y estas variantes deSTAT4, observándose que no existe interacciónentre ellos. Lo cual sugiere un efecto aditivo entrelos SNPs de ambos genes, pa! ra incrementar elriesgo de padecer LES. Conclusión: nuestros datos confirman que el genSTAT4 tiene un papel importante en susceptibili-dad al LES en diferentes poblaciones.

UVEITIS Y TRATAMIENTOS CONANTI-TNF-ALFA: PRESENTACION DE 7CASOS CLÍNICOSMacías Fernández, Inmaculada; Chozas Candanedo,Nicolás; Gil Vélez, Ricardo; Gandía Martínez, Myriam;García Pérez, Sergio. Hospital Universitario Puerta del Mar. Objetivos: La uveítis es el proceso inflamatorio dela porción media del ojo. Es la tercera causa depérdida visual irreversible y suele afectar a adul-tos jóvenes. Los tratamiento utilizados no hansido sometidos a rigurosos ensayos clínicos con-trolados, por lo que se basan en la experienciaclínica acumulada. A continuación decribiremos7 casos clínicos.Material y métodos: Caso 1: Varón de 53 años diagnosticado de Enfer-medad de Beçhet 15 años antes, con afectaciónmucocutánea y ocular y episodios de panuveitisbilateral, que había realizado tratamiento concorticoides tópicos, intraoculares y sistémicos,metotrexate y ciclosporina y, que tras la retiradade éste último por secundarismos, presenta reac-tivación del proceso ocular, por lo que se iniciótratamiento con Infliximab a dosis de 5mg/kg alas 0, 2, 6 y cada 8 semanas asociado a metotre-xate 15 mg semanales, con mejoría del procesoinflamatorio y retirada del tratamiento esteroideoa los 2 meses del inicio de la terapia biológica ydisminución gradual de la dosis del metotrexate,hasta su suspensión a los 8 meses del inicio delanti TNFalfa. Se decidió retirada cautelar de la te-rapia biológica por mejoría a los 18 meses, perohubo que reiniciarla en monoterapia a las pocassemanas después por reactivación del procesoocular.Caso 2: Varón de 24 años de edad con anteceden-tes personales de hipertensión arterial en trata-miento con IECAs, dislipemia en tratamiento conestatinas, hipogammaglobulinemia 2ª a inmuno-supresores y en tratamiento sustitutivo con inmu-noglobulinas y Enfermedad de Beçhet con afecta-

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ción ocular bilateral en forma de panuveitis de 3años de evolución , habiendo realizado trata-miento con corticoides tópicos y sistémicos, me-totrexate sólo y asociado a ciclosporina y azatio-prina, sin lograr remisiones prolongadas del pro-ceso inflamatorio y precisando dosis esteroideamedias/altas para su control, por lo que se iniciatratamiento con Infliximab a dosis de 5mg/kg alas 0, 2, 6 y cada 8 semanas, teniendo que ser sus-pendido a los 3 meses del inicio de la terapia porsufrir un cuadro de infección respiratoria por Mi-cobacterium Kansaii. Posteriormente y tras co-menzar de nuevo con inflamación ocular, se rei-nicia el tratamiento biológico con la misma pau-ta, encontrándose actualmente asint! omático.Caso 3: Mujer de 34 años con antecedentes perso-nales de rinitis alérgica, diagnosticada de panu-veitis bilateral en el contexto de Enfermedad deBeçhet, iniciando tratamiento con corticoides tó-picos, intraoculares y sistémicos asociados a ci-closporina, asociado posteriormente a metotre-xate, azatioprina, sin lograr controlar en ningúnmomento el proceso inflamatorio ocular, por loque, a los 8 meses del diagnóstico, se decide ini-cio de tratamiento combinado metotrexate e Infli-ximab a dosis de 5mg/kg a las 0, 2, 6 y cada 8 se-manas con mejoría del proceso inflamatorio, ytratamiento de TBC latente con isoniacida +vita-mina B6, estando actualmente, a los 3 meses delinicio de la terapia biológica, sin corticoides ycon dosis decrecientes de metotrexate.Caso 4: Varón de 43 años de edad diagnosticadode Espondilitis Anquilosante HLA B27+ afecta-ción axial y episodios de uveítis anteriores agu-das recidivantes de predominio en ojo izquierdo,habiendo realizado tratamiento tópico con reso-lución de síntomas y añadiendo sulfasalacinapara controlar recurrencias de los episodios. Alno conseguir el objetivo terapeútico en cuanto ala afectación ocular, con más de 4-5 episodios alaño, y al presentar datos de actividad articular(BASFI/BASDAI >4) se inicia tratamiento en mo-noterapia con Infliximab a dosis de 5mg/kg a las0, 2, 6 y cada 8 semanas, encontrándose actual-mente, a los 18 meses del inicio del tratamiento,asintomático y sin nuevos episodios de inflama-ción ocular.Caso 5:Varón de 36 años de edad diagnosticado 5años antes de Espondilitis Anquilosante HLAB27+ con afectación axial y periférica y episo-dios de uveítis anteriores agudas recidivantes ybilaterales, en tratamiento con AINEs, corticoidesy como tratamientos modificadores de enferme-dad, sulfasalacina, metotrexate y leflunomida,con eficacia desde el punto de vista articular, que

no ocular, por lo que, se decide inicio de trata-miento combinado metotrexate y Etanercept adosis de 50 mg semanales, consiguiendo actual-mente, tras más de 2 años de tratamiento, el queno haya aparecido ningún otro episodio inflama-torio ocular.Caso 6: Mujer de 45 años diagnosticada de Enfer-medad de Crohn con afectación ileocecal, 5 añosantes, encontrándose en tratamiento con mesala-cina y enemas de corticoides en episodios de in-flamación de su enfermedad de base. Con ante-rioridad había hecho tratamiento con azatioprinaque hubo de ser retirado por secundarismos. Esremitida a nuestra consulta para valoración depatología extraintestinal en forma deartralgias/raquialgias de ritmo mixto y anteceden-tes de uveítis anteriores agudas recidivantes demás de 3-4 episodios al año, con respuesta pobrea tratamiento tópico habitual. Se decide añadir asu tratamiento, Infliximab a dosis de 5mg/kg a las0, 2, 6 y cada 8 semanas y, actualmente, a los 6meses del inicio de la terapia biológica, las ra-quialgias han remitido y no ha vuelto a presentarmás episodios de inflamación ocular.Caso 7: Niña de 3 años y 4 meses de edad, remiti-da a consultas por artritis e rodilla derecha de 3meses de evolución y cuadro de iridociclitis cró-nica bilateral de, al menos 9 meses de evolución,con sinequias en OD, tratada de forma tópica concolirios oculares. Se realiza estudio y se diagnos-tica de Artritis Idiopática Juvenil oligoarticularfactor reumatoide negativo y anticuerpos antinu-cleares positivos y se inicia tratamiento esteroi-deo sistémico, infiltración de la rodilla y metotre-xate a dosis habituales con mejoría desde el pun-to de vista articular, pero no ocular, por lo que sedecide añadir tratamiento con Adalimumab, lo-grando control de la inflamación ocular y remi-sión de la clínica articular. A los 3 meses del ini-cio de la terapia biológica pudo suspenderse eltratamiento esteroideo y el metotrexate.Resultados: El tratamiento de la uveitis dependede la etiología, localización de la inflamación yseveridad de la misma. Los fármacos inmunomo-duladores están indicados en casos de inflama-ción intraocular que suponga una amenaza parala visión, tras fracaso o contraindicación a los cor-ticosteroides o de administración precoz anteciertas patologías oculares de mal pronóstico paradisminuir su morbilidad visual. En los últimosaños se han utilizado los fármacos biológicos, di-ferenciando los anti TNFalfa (Infliximab, Adalimu-mab y Etanercept) y otros como el Daclizumab,Efalizumab, Anakinra y Alefacept. De todos ellos,con el que más experiencia acumulada existe es

con los antiTNFalfa, utilizados en patología ocu-lar refractaria a tratamiento habituales, asociada aEnfermedad de Behçet, Enfermedad de Crohn, es-pondiloartropatías,..., observándose que son efec-tivos para disminuir la inflamación ocular, la recu-rrencia de los brotes y el uso concomitante de es-teroides y/o inmunosupresores.Conclusiones: Los pacientes con uveítis no con-troladas con glucocorticoides tópicos, pueden re-querir terapia sistémica esteroidea y agentes in-munosupresores (sulfasalacina, metotrexate, ci-closporina, azatioprina,...) y terapia biológicacomo los anti TNF y anti interleucinas entre otros.Al comparar los 3 antiTNF, se ha sugerido que losanticuerpos monoclonales son más efectivos queel receptor soluble, lo cual puede tener implica-ciones en la práctica clínica diaria, aunque todosestos hallazgos deben ser confirmados con estu-dios prospectivos controlados.

GRANULOMATOSIS DE WEGENERTRATADA CON RITUXIMAB:PRESENTACION DE UN CASOMacías Fernández, Inmaculada; Chozas Candanedo,Nicolás; Gil Vélez, Ricardo; Gandía Martínez, Myriam;García Pérez, Sergio.Hospital Universitario Puerta del Mar.

Objetivos: La granulomatosis de Wegener (GW) esuna vasculitis sistémica granulomatosa que afec-ta principalmente al aparato respiratorio superior,inferior y a los riñones. Tiene dos formas clínicasde presentación: generalizada y localizada. Eluso de la ciclofosfamida ha revolucionado el tra-tamiento de las vasculitis tipo GW y se considerael fármaco de elección para el control de esta en-fermedad, sin embargo, la toxicidad de la ciclo-fosfamida limita su uso durante periodos prolon-gados. La aparición de nuevos fármacos, incluidala terapia biológica, se ha convertido en una es-peranza para los pacientes que no responden a laterapia convencional o que han desarrolladocomplicaciones por el tratamiento.Presentamosun caso tratado con rituximab.Material y métodos: Varón de 35 años con antece-dentes personales de intolerancia a cotrimoxazol;hipertensión arterial en tratamiento con Enalapril;sinusopatía crónica y polipos nasosinusales inter-venidos en varias ocasiones; hiperreactividadbronquial y granulomatosis de Wegener diagnosti-cada en 1999 en base a: anemia hemolítica autoin-mune+ mononeuritis múltiple+proptosis globoocular derecho+pseudotumor orbitario izquierdocon biopsia compatible con vasculitis necrotizantegranulomatosa y C- ANCA positivos. Realizó trata-

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miento con ciclofosfamida oral y esteroides duran-te 1 año. En el año 2001 sufre recidiva nasosinu-sal/ocular, y se inicia tratamiento con esteroides ymetotrexato, que hubo de retirarse al año, por hi-pertransaminasemia mantenida, por lo que se sus-tituye por azatriopina. En enero - 2008 (ya sin trata-miento inmunosupresor) se detectó afectaciónósea destructiva del septo, cornetes,...y crecimien-to nodular de las fosas nasales en un TAC de senos,por lo que ! se reinició tratamiento con ciclofosfa-mida oral y corticoides, sin mejoría clínica ni bio-lógica, ni radiológica, sin fiebre ni disnea ni he-moptisis, ni otra clínica acompañante. En la analí-tica destacaba: hemograma, bioquímica sérica, es-tudio de coagulación, sistemático de orina,proteinuria de 24 horas,... normales o negativos.ANA negativo. ANCA positivo patrón C-ANCA.Mantoux negativo. La radiografía de tórax, ecogra-fía abdominal y exploración oftalmológica fueronnormales. Se plantea con el servicio de ORL el ini-cio de tratamiento biológico con Rituximab comouso compasivo a dosis de 375mg/m2 sc/semana(cuatro dosis en total) según protocolo, con mejo-ría clínica tanto de la sintomatología como radio-lógica, con disminución de pólipos y de la ocupa-ción de los senos y fosas nasales.Resultados y conclusiones: La WG es una vasculitisnecrotizante sistémica que afecta a los tractosrespiratorios superior e inferior y, en la mayoríade los casos a los riñones. La enfermedad nasal seda hasta en un 80% de los casos e incluye infla-mación de la mucosa con obstrucción nasal, ul-ceraciones y perforaciones del septo nasal, epis-taxis y deformidad de la nariz “en silla de mon-tar”. El tratamiento se basa en los glucocorticoi-des a dosis altas y la asociación ainmunosupresores. El uso de la ciclofosfamida harevolucionado el tratamiento de las vasculitis tipoGW y se considera el fármaco de elección para elcontrol de esta enfermedad, sin embargo, su limi-ta su uso durante periodos prolongados. La apari-ción de otros fármacos (como micofenolato-mo-fetilo, metotrexate, azatioprina, ciclosporina, in-munoglobulinas..), radioterapia local, tratamien-tos biológicos,... se han convertido en unaesperanza para los pacientes que no responden ala terapia convencional o que han d! esarrolladocomplicaciones por el tratamiento. Así en algu-nos estudios se ha propuesto el uso de anticuer-pos antiCD20 (rituximab), a dosis de 375mg/m 2sc /semana, un total de 4 infusiones puede benefi-ciar y mejorar la enfermedad en pacientes con es-tenosis subglótica, granulomas retrobulbares yafectación de senos,... que no han respondido ala terapia convencional.

SINDROME DE SCHONLEIN-HENOCH:A PROPOSITO DE UN CASOMacías Fernández, Inmaculada; Chozas Candanedo,Nicolás; Gil Vélez, Ricardo; Gandía Martínez, Myriam;García Pérez, Sergio. Hospital Universitario Puerta del Mar.

Objetivos: El síndrome de Schönlein-Henoch(SHC) es una vasculitis que se manifiesta por unapúrpura no trombocitopénica, artritis o artralgias,dolor abdominal y, en una proporción variable deenfermos, existencia de nefropatía. Aunque sueleafirmarse que es una vasculitis típica de la edadpediátrica, casi un tercio de los pacientes son ma-yores de 20 años. La nefritis es el principal factorpronóstico en el SHC.Material y métodos: Presentamos un paciente va-rón de 58 años con antecedentes personales deser ex fumador desde hacía 2 años y padecerEPOC tipo bronquitis crónica, que ingresa ennuestra Sección por presentar lesiones cutáneaeritematosas, no pruriginosas que comenzarondías previos, primero en miembros inferiores, au-mentado en número y extensión a nalgas, tronco,miembros superiores y cara, acompañadas de po-liartralgias inflamatorias de pequeñas articulacio-nes (manos y pies) del mismo tiempo de evolu-ción. No fiebre ni síntomas constituciones. No af-tas orales ni genitales. No dolor escrotal. No pa-restesias, mialgias ni debilidad muscular. Notrastornos gastrointestinales, dolor abdominal nigenitourinario. No disnea, tos ni expectoración.No síndrome seco ni fenómeno de Raynaud.Como antecedente epidemiológico de interés re-fiere la toma de caracoles antes del proceso. Nie-ga ingesta de medicación concomitante. A la ex-ploración física, destacaba la existencia de ede-mas con f! óvea en tarsos y zonas pretibiales, sinsignos de trombosis venosa profunda y lesionesen piel compatibles con una púrpura palpable dedistribución universal respetando mucosas y al-gunas vesículas en miembros inferiores (figuras 1y 2). Entre las exploraciones complementarias seobjetivó una hemoglobina de 18.5 gr/dl; factorreumatoide positivo; proteína C reactiva de5.8mg/dl; proteinograma compatible con proce-so inflamatorio crónico, con complemento nor-mal e IgA elevada. En el sistemático de orina exis-tía microhematuria con una determinación deproteínas de 2.859 mg en orina de 24 horas. Lafunción renal era normal. La determinación deANA, ANCA, crioglobulinas, anticuerpos anti-membrana basal glomerular, inmunocomplejoscirculantes, anticardiolipinas y beta2 microglo-bulinas y anticuerpos antipéptidos citrulinados,

fueron negativos. La serología VHC, VIH y otrosvirus fue negativa y la serología de virus de hepa-titis B fue compatible con infección crónica conbaja infect! ividad (con Ag HBs y Ac totales HBc yHbe positivos y carga vi! ral de V HB negativa). Enlas pruebas de imagen realizadas (ecografías, ra-diologías,...) no se encontraron alteraciones.Se realizó una biopsia cutánea que fue compati-ble con vasculitis leucocitoclástica purpúrica. Sebiopsió la médula ósea sin encontrar alteracionesy en la biopsia renal se encontraron glomérulos,ninguno hialinizado, sin formación de semilunas,con cápsula normal, con leve aumento de la ma-triz mesangial acompañada de algún foco de ce-lularidad; membranas basales normales; túbulos,arterias, arteriales e intersticio, sin alteraciones yel estudio con inmunofluorescencia mostró de-pósitos para IgA ++ y C3+ en relación con el me-sangio y granular, todo ello compatible con unanefropatía IgA grado I (clasificación de HAAS).Con la sospecha de una SHC, se inicia tratamien-to con prednisona oral a dosis de 1mg/Kg/día, conmejoría paulatina de las lesiones cutáneas. Ade-más se pautó tratamiento con ARA II y estatinascomo antiproteinúricos. Actualmente, tras un añodel diagnóstico, el paciente mantiene tratamientocon dosis bajas de cortiocides, y presenta buenafunción renal, proteinu! ria menor de 500mg/dl yla carga viral del virus de hepatitis B sigue siendonegativa. No ha desarrollado nuevos síntomas.Resultados y conclusiones: El SHC histológica-mente se caracteriza por la existencia de una vas-culitis leucocitoclástica cutánea y depósito deIgA por inmunofluorescencia directa en el siste-ma vascular de cualquier órgano biopsiado,como por ejemplo, riñón. La nefritis es el princi-pal factor pronóstico en el SHC. Su frecuencia os-cila entre el 20-100% y tiene mayor riesgo de pre-sentación y gravedad, en los adultos. En un 90%sólo existe microhematuria, aunque también seasocian oliguria, hipertensión arterial y/o protei-nuria, originando un síndrome nefrótico/nefríti-co. La afectación renal es dinámica y puede evo-lucionar con los años, incluso en ausencia de ma-nifestaciones extrarrenales.En cuanto al tratamiento, no se disponen de estu-dios controlados y, aunque las lesiones cutáneas seresuelven sólo con reposo, a veces pueden usarsecorticoides si son extensas o tienden a la cronici-dad. La artritis responde a AINE/corticoides. El tra-tamiento con corticoides de las manifestaciones di-gestivas y renales continúa en controversia, por laposible resolución espontánea del cuadro y por laausencia de estudios controlados.. Por lo general,es necesario el tratamiento sintomático de la posi-

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ble hipertensión arterial, del síndrome nefrótico...,y, como inmunosupresores, corticoides orales o enbolos endovenosos, inmunoglobulinas, ciclofosfa-mida, azatioprina y micofenolato. Los datos en la li-teratura sugieren un efecto protector de los corticoi-des sobre el desarrollo de nefropatía, por tanto ensituaciones en las que existe afectación digestiva ylesiones cutáneas persistentes (>de 2 meses), pare-ce razonable su empleo, por el beneficio potencialde su administración pr! ecoz en el curso de la PSHtanto para las complicaciones agudas (dolor abdo-minal y cirugía) como para las crónicas (recurren-cias y enfermedad renal) de la enfermedad. Sin em-bargo, y hasta que no dispongamos de estudiosprospectivos controlados, el tratamiento de la PSH,especialmente de la afección visceral, seguirá sien-do controvertido.

MUJER DE 76 AÑOS CONENFERMEDAD DE STILL YAFECTACIÓN PULMONAR Sánchez Simonet, Mª Victoria; Miralles Linares, Francis-co; Molero Campos, Encarnación. Hospital Parque San Antonio. Málaga. Servicio de Medi-cina Interna.

Objetivos: Describir un caso de enfermedad delStill del adulto de presentación en edad avanzaday con afectación pulmonar. Material y métodos (caso clínico): Mujer de 76 añosque comienza con odinofagia de 2 semanas de evo-lución, fiebre elevada, rash maculopapular no pruri-ginoso en tronco y raíz de extremidades junto con ar-tritis de carpo derecho, artralgias y mialgias.

En exploración destacaba rash en espalda quedesaparecía a la presión con lesiones maculareseritematosas en brazo izquierdo y tronco, y en apa-rato locomotor edema con fóvea en mano derecha,dolor a la movilización de ambos carpos, rodillas ytobillos.

En las pruebas complementarias, intensa leu-cocitosis que llegó a 36.700/mm3 con desviaciónizquierda con granulación tóxica y formas inma-duras, reactantes de fase aguda elevados, LDH1.700 U/L y GGT de 162 U/L, ANA, ANCA y FRnormales y biopsia cutánea con infiltrado linfo-histocitario perivascular superficial.

Se descartaron enfermedades infecciosas, tu-morales, vasculitis, enfermedades del tejido co-nectivo y alérgicas. Con la sospecha clínica deenfermedad de Still, solicitamos ferritina que re-sulta elevada 13.604 ng/ml. Comenzamos trata-miento con prednisona oral a 1 mg/kg de pesocon mejoría clínica.

Al mes del alta y coincidiendo con bajada decorticoides, reingreso por reaparición de fiebre,tos seca y disnea de mínimos esfuerzos. A la ex-ploración destacó taquipnea, saturación 0278%, crepitantes finos diseminados. En TAC detorax se apreció infiltrados difusos en amboscampos pulmonares con engrosamientos inters-ticiales irregulares que fueron empeorando. Secomenzó tratamiento con antibióticos de am-plio espectro, TMP-SMX y corticoides a dosiselevadas con mejoría clínica lenta. Se descartócausa infecciosa. Aunque no se realizó biopsiapulmonar, creemos que dado el contexto clínicose trata de una afectación pulmonar de la enfer-medad de Still.

En consulta externa continuó tratamiento concorticoides que se pudieron suspender al año, connormalización de RFA, ferritina y TAC de tórax. Ac-tualmente asintomática. Resultados: La enfermedad de Still es un procesoinflamatorio que presenta 2 picos bimodales: 15-25 años y 36-46 años, siendo muy rara la presen-tación por encima de los 70 años como en nues-tro caso. Así mismo la afectación intersticial pul-monar difusa también se ha descrito en la enfer-medad de Still. Conclusión: La asociación de enfermedad deStill en un paciente de edad avanzada y afecta-ción pulmonar severa es muy poco frecuente,aunque descrita en la literatura al menos en 2ocasiones.

USOS FUERA DE FICHA TÉCNICA DENUEVAS TERAPIAS BIOLÓGICAS ENPATOLOGÍA CUTÁNEADaniel Sánchez-Cano1, José Luis Callejas-Rubio1, Ra-

quel Ríos-Fernández1, María Antonia Fernández-Pug-

naire2, María Teresa Gutiérrez Salmerón2, José Manuel

de la Higuera Torres-Puchol1, Norberto Ortego-

Centeno1.1Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas.

Hospital Universitario San Cecilio, Granada.2Servicio

de Dermatología. Hospital Universitario San Cecilio,

Granada.

Objetivos: Desccribir la respuesta al uso fuera de fi-cha técnica de efalizumab y omalizumab en el lupuscutáneo subagudo (LCSA) y la urticaria vasculitis(UV), respectivamente.

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PACIENTE EDAD (años) SEXO DIAGNÓSTICO EVOLUCIÓN(AÑOS)

TRATAMIENTOSPREVIOS

SEGUIMIENTO(meses)

RESPUESTA REACCIONESADVERSAS

1 31 Mujer LCSA 10AP, DP, PD,

MTX, AZA, IGIV,RTX

18 CompletaFiebre y cefaleacon las primeras

dosis

2 30 Mujer LCSA 8AP, DP, PD,

MTX, AZA, IGIV 4Incompleta (re-

caída a los 2 me-ses)

Febrícula con laprimera dosis

3 60 Mujer UV 5 AH, AP, AL,MTX, CSP, IGIV

10 Completa Ninguno

4 30 Mujer UV 3 AH, AP, AL,MTX, CSP, IGIV

9 Completa Ninguno

AP: antipalúdicos; DP: dapsona; PD: prednisona; MTX: metotrexato; AZA: azatioprina; IGIV: inmunoglobulinas intravenosas; RTX: rituximab; AH: antihistamínicos; AL: antagonistas de leucotrienos; CSP: ciclosporina.


Métodos: Se administró efalizumab (100 mg subcutá-neos semanales) a 2 pacientes con LCSA y omalizu-mab (300mg subcutáneos semanales) a otras 2 pa-cientes con UV, como uso compasivo en un intento decontrolar su enfermedad refractaria a tratamiento es-tándar, apoyado en casos o series de casos de la litera-tura. Las 4 pacientes estaban en seguimiento conjuntopor nuestra Unidad y el Servicio de Dermatología.Resultados: Las características de las 4 pacientesasicomo su respuesta al tratamiento recibido seresumen en la tabla 1.Discusión: Las nuevas terapias biológicas han pro-porcionado nuevas opciones terapéuticas en casosrefractarios de distintas patologías, como el LCSA yla UV. Efalizumab es un anticuerpo monoclonal re-combinante humanizado dirigido contra el CD11,una subuinidad del antígeno 1 asociado a la fun-ción leucocitaria, bloqueando así la activación ymigración de los linfocitos T. Su uso está aprobadopara el tratamiento de la psoriasis, pero se han co-municado casos de empleo con éxito en diversaspatologías cutáneas en las que los linfocitos T des-mpeñan un papel fundamental en su fisopatología,como es el caso de diferentes formas de lupus cutá-neo. Llama la atención, sin embargo, la descrip-ción del desarrollo de LCSA en pacientes con li-quen plano oral erosivo tratados con efalizumab.Por otro lado, omalizumab es un anticuerpo mono-clonal recombinante humanizado que neutraliza laIgE mediante su fijación al dominio C3 de la cadenapesada de la misma. Está aprobado para su empleoen el asma persistente moderado a grave, aunquetambién se han comunicado su utilidad en diversasformas de urticaria. 3 de las 4 pacientes alcanzaronremisión completa de su patología, mientras que 1de ellas tuvo una respuesta parcial recayendo a los2 meses y suspendiéndose finalmente efalizumab alos 4 meses.Conclusiones: Efelizumab y omalizumab se pre-sentan como una posible alternativa en algunoscasos de patología cutánea autoinmune resisten-te al tratamiento convencional, si bien aún que-dad por determinar su verdadero papel.

PANICULITIS LÚPICA EN REGIÓNPERIPAROTÍDEARíos-Fernández R, Arias-Santiago S, Aneiros-Fernández

J, Dulanto C, Ortego-Centeno N.

Servicio de Dermatología. Unidad de enfermedades Au-

toinmunes. Hospital Clínico San Cecilio. Granada.

Introducción: La paniculitis lúpica o lupus profun-do es una forma clínica poco frecuente de lupus

eritematoso cutáneo crónico. Es más frecuente enmujeres de entre 20 y 45 años. Puede asociarse aotras formas de lupus discoide, lupus eritematososistémico o bien ocurrir de forma aislada. Se pre-senta en forma de nódulos o placas subcutáneasen la cara, extremidades o tronco; evoluciona porbrotes y tiene tendencia a dejar cicatrices y áreasde lipoatrofia. Presenta una histología caracterís-tica y buena respuesta al tratamiento con antipa-lúdicos y corticoides.Caso clínico: Mujer de 55 años con una lesiónperiparotídea derecha profunda, difusa, de bor-des mal definidos, consistencia leñosa y leve pig-mentación superficial que había sido estudiadadurante más de dos años en el servicio de CirugíaMaxilofacial con sospecha de parotiditis crónicao neoplasia. Los resultados del TAC, RNM y PAAFdescartaron lesión parotídea. La ecografía sugeríaquiste sebáceo con degeneración grasa. Final-mente la biopsia fue compatible con lupus pro-fundo. En el estudio inmunológico destaca ANAscreening de 1.38, ANA IFI 1/160 patrón granulary elevación de la VSG. No presentaba síntomassistémicos salvo artralgias esporádicas. Se pautótratamiento con corticoides e hidroxicloroquinaa dosis de 200mg/día con muy buena respuesta altratamiento.Comentarios: Aunque es frecuente la localizaciónfacial en la paniculitis lúpica, son pocos los casosdescritos en la literatura con afectación de regiónperiparotídea. En esta paciente las lesiones se ini-ciaron a una edad poco habitual (55 años) y ade-más aparentaba ser una enfermedad del parénqui-ma parotideo como neoplasia o parotiditis lo quemotivó el retraso diagnóstico.

La paniculitis lúpica presenta unos detalleshistológicos típicos y debería de ser consideradaen el diagnóstico diferencial de una lesión peri-parotídea de origen incierto, puesto que un diag-nóstico correcto permite un tratamiento médicoadecuado evitando parotidectomías innecesariascomo ha ocurrido en algunos casos descritos enla literatura.

CHILBLAIN LUPUS O LUPUS PERNIO:ANÁLISIS DE SEIS CASOS YREVISIÓN DE LOS CRITERIOSDIAGNÓSTICOSCallejas-Rubio JL, Arias-Santiago S, Almazán-Fernán-

dez FM, Fernández-Pugnaire MA, Gutiérrez-Salmerón

MT, Ortego-Centeno N.

Servicio de Dermatología. Unidad de enfermedades Au-

toinmunes. Hospital Clínico San Cecilio. Granada.

Introducción: El lupus pernio (LP) es una forma in-frecuente de lupus eritematoso cutáneo crónicoque se caracteriza por máculas eritemato-violá-ceas localizadas en zonas acrales (nariz, orejas,dedos…) que se desencadenan por el frío y la hu-medad.Material y métodos: Se han estudiado seis casos delupus pernio diagnosticados en el Servicio deDermatología y Unidad de Enfermedades Autoin-munes del Hospital San Cecilio de Granada. Sehan analizado la presencia de los criterios diag-nósticos definidos por Su et al junto con otra seriede parámetros clínicos y analíticos. Resultados: Los seis casos estudiados corres-ponden a mujeres con una edad media de55,3 años (35-73 años). En cuatro de ellas secumplieron todos los criterios de Su et al parael diagnóstico de LP. En los dos casos restan-tes no se comprobó histológicamente las ca-racterísticas de LP pero la evolución posteriora un LES hace muy probable este diagnóstico.En cuanto al análisis de los demás parámetrosdestaca el fenómeno de Raynaud en el 50%de las pacientes, al igual que una marcada fo-tosensibilidad. En todos los casos los ANAsfueron positivos a títulos superiores a 1/80,con disminución del complemento en dos pa-cientes y elevación del título de anti-Ro endos mujeres. En cuatro pacientes se diagnos-ticaron otras enfermedades autoinmunes (trescon síndrome de Sjögren y una con enferme-dad de Graves-Basedow) Tres pacientes fue-ron diagnosticadas de LES y en todas ellas eldiagnóstico de LP fue previo al de la enferme-dad sistémica. La respuesta al tratamientocon antipalúdicos y corticoides orales fuebuena, sin embargo, en dos casos se precisóde micofenolato mofetil.Conclusiones: Ante un paciente con síntomasde perniosis es necesario descartar la presen-cia de un LP, para ello son útiles los criteriosdefinidos por Su et al. En aquellos casos enlos que la biopsia no se pueda realizar o searechazada, el estudio de autoanticuerpos, elfenómeno de Raynaud, la fotosensibilidad ola asociación con otras enfermedades autoin-munes deben alertar de un posible LP. Por lotanto, la incorporación de estos elementoscomo criterios menores permitiría realizar undiagnóstico probable de LP, reservando eldiagnóstico de certeza para aquellos casoscon confirmación histológica. La importanciade un diagnóstico correcto radica en que so-bre el 20-50% de los pacientes con LP des-arrollan con posterioridad un LES.

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MANEJO DE LA GESTACIÓN DE ALTORIESGO EN UNA UNIDAD DEENFERMEDADES AUTOINMUNES YTROMBOSIS Manzano Badía,Carmen1; González Nieto,JoseAntonio1; Pérez Muñoz,Begoña1;Muñoz Beamud, Fran-cisco1; Benito Conejero, Sara1; Martín Suárez, Ignacio1

1 Unidad de Enfermedades Autoinmunes y Sistémicas.Hospital Juan Ramón Jiménez.

Introducción: El embarazo en pacientes con en-fermedades autoinmunes y estados de hipercoa-gubilidad implica un mayor riesgo de complica-ciones tromboembólicas durante este, abortos,desprendimiento prematuro de placenta, pree-clampsia, crecimiento intrauterino retardado(CIR), entre otros.Objetivos: Nos planteamos como objetivo revisarnuestra experiencia y resultados en el manejo dela gestación en pacientes con enfermedades au-toinmunes y estados de hipercoagubilidad segui-dos en una Unidad de Enfermedades Autoinmu-nes Sistémicas (UEAS). Material y métodos: Realizamos una revisión deHistorias Clínicas de las pacientes seguidas en laUEAS y que han tenido alguna gestación. Resultados: Se han revisado 64 gestaciones de 57pacientes de las cuales un 40,3% (23) presentantrombofilia hereditaria (siendo la más frecuenteel Factor V de Leyden), un 21% (12) síndrome an-tifosfolípido primario, un 7% (4) LES, un 3,5%(2)

LES con ACL positivo, un 17,54% (10) LES + sín-drome antifosfolípido, un 3,5% (2) ETV idiopáticay un 15,78 % (9) con otros diagnósticos.

En 22 gestaciones se mantuvo tratamiento conAAS durante el embarazo (en 16 de ellas se sustitu-yó por HBPM 4 semanas antes del parto, mante-niéndose hasta 4 semanas posparto); 17 mantuvie-ron desde el inicio de la gestación combinación deAAS con HBPM a dosis bajas; en 7 HBPM a dosisanticoagulantes, 5 de ellos por ETEV; el tratamientoesteroideo se pautó en 18 embarazos, 10 durante lagestación y 8 en el puerperio; no realizándose nin-guna medida especial en 7.

Las complicaciones materno fetales más frecuen-tes fueron CIR e insuficiencia placentaria en 7 gesta-ciones respectivamente, brote lúpico en 3, 5 amena-zas de aborto en el 1º trimestre, 3 amenazas de partoprematuro con 1 episodio de esteatosis hepática, pre-eclampsia y síndrome de HELLP, como debut de laenfermedad y 11 abortos (en 8 pacientes)

El porcentaje de abortos, previo al inicio del se-guimiento, 78,66% era superior, que el conseguidotras el control de dichas pacientes en la UEAI,17,18%. El 45,4% de los abortos se obtuvo entre las

pacientes derivadas a nuestra UEAS con gestacio-nes ya iniciadas. Conclusión: Por lo que podemos decir que tene-mos baja incidencia de complicaciones, con un82,82% de éxito terapeútico, entendiendo poréxito, la gestación a término con feto viable.

TERAPIA CON BIOLÓGICOS.EXPERIENCIA CLÍNICA EN UNACONSULTA DE ENFERMEDADESSISTEMICAS González Nieto, Jose Antonio; Muñoz Beamud, Francisco;Manzano Badia, Carmen; Páez Rubio, Maria Inmacula-da; Pérez Muñoz, Begoña; Martín Suárez, Ignacio. Hospital Juan Ramon Jimenez. Huelva.

Objetivos: Evaluación de la eficacia y seguridaddel uso de los fármacos biológicos en el controlde diversas enfermedades autoinmunes sistémi-cas (EAS) seguidas en nuestra consulta.Material y métodos: Se revisaron las historias clíni-cas de 24 pacientes seguidos por diversas EASque realizaron 35 pautas de tratamiento con fár-macos biológicos asociado o no a otros inmuno-supresores. Realizamos un análisis descriptivoanalizando múltiples variables clínicas. Resultados: Dieciocho pacientes eran mujeres y 6varones con una mediana de edad de 50 años.Entre las enfermedades que presentaban, se en-contraban el Overlap Syndrome, Espondilitis An-quilopoyetica, espondiloartropatías asociadas ono a EII, Artritis Reumatoide, Vasculitis retinianaasociada a Beçhet, afectación cutánea de LES,Psoriasis grave, Sd. De Evans y trombopenia au-toinmune.

Etanercept fue utilizado en 13 regímenes condosis habituales de 50 mg a la semana en Espondi-loartropatías o Artritis Reumatoide con buena res-puesta en 7 de los casos.

Adalimumab fue utilizado en 13 regímenes condosis de 40 mg cada dos semanas para el control desíntomas por Espondiloartropatías con buena res-puesta en 11 de los casos.

Infliximab fue pautado en 4 regimenes de trata-miento a dosis habituales de 5 mg/kg cada 6 sema-nas para el control de síntomas por Espondiloartro-patías con buena respuesta en 2 de los casos y vas-culitis retiniana del Beçhet.

Efalizumab fue administrado con dosis 100 mga la semana a dos pacientes con afectación cutáneagrave de Psoriasis y LES respectivamente con buenarespuesta en ambos casos.

Rituximab a dosis de 375 mg/kg/semana du-rante 4 semanas, fue prescrito en dos casos con

anemia hemolítica y trombopenia autoinmunerespectivamente, con una excelente respuesta enambos casos.

Tan solo en dos casos, Etanercept y Adalimu-mab fueron utilizados en monoterapia con buenarespuesta, el resto de regímenes terapéuticos fueronen combinación otros inmunosupresores.

La tolerancia fue buena en todos los casos. En-tre los efectos adversos, encontramos tres casos coninfecciones no graves, un caso de reacción anafi-láctica a Etanercept y un caso con de hepatitis toxi-ca por Adalimumab.Conclusiones: Bajo nuestra experiencia, la admi-nistración de fármacos biológicos es útil para elcontrol de diversas EAS. Los fármacos anti-TNFfueron útiles en el control articular. Efalizumabha mostrado muy buena respuesta ante la afecta-ción cutánea grave y Rituximab en las manifesta-ciones hematológicas. Los efectos adversos hanaparecido en tan solo 5 casos de los 35 revisados.

ANÁLISIS DIFERENCIAL DEEXPRESIÓN DE PROTEÍNAS ENCÉLULAS MONONUCLEARES DESANGRE PERIFÉRICA DE PACIENTESCON LUPUS ERITEMATOSOSISTÉMICO (LES). CORRELACIÓN CONEL PATRÓN DE CITOQUINASPLASMÁTICAS Pavón, Esther-José1; Zumaquero, Esther-Cristina2;García-Pérez, Angélica3; Callejas-Rubio, José-Luis4;Ortego-Centeno, Norberto5; Zubiaur, Mercedes6; San-cho, Jaime7.

Departamento de Biología Celular e Inmunología, Insti-tuto de Parasitología y Biomedicina “López-Neyra”,CSIC, Armilla (Granada); Unidad de Enfermedades Au-toinmunes Sistémicas, Hospital Clínico San Cecilio,Granada .

Objetivo de estudio: Realizar un análisis de expre-sión diferencial de proteínas en células mononu-cleares de sangre periférica (PBMCs) de pacientescon LES respecto a controles sanos e identificarposibles biomarcadores. Material y métodos: Las proteínas de membrana ycitosólicas de PBMCs de 14 pacientes con LES yde 15 controles sanos fueron separadas medianteelectroforesis en geles de dos dimensiones y ana-lizadas mediante el software PD-Quest para se-leccionar aquellas proteínas cuya expresión esta-ba alterada en pacientes con LES respecto a loscontroles sanos. Las proteínas de interés fueronidentificadas por espectrometría de masas (MAL-

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DI-TOF). También se determinó la concentraciónplasmática de 10 citoquinas (IL-1beta, IL-2, IL-4,IL-5, IL-6, IL-10, IL-12 (p70), IL-13, IFN-gamma yTNF-alpha en 57 pacientes con LES y 49 contro-les sanos, así como en sobrenadantes de cultivode PBMCs estimulados o no con superantígenos. Resultados: Un total de 110 proteínas diferentesfuero! n identificadas en PBMCs por MALDI-TOF.El 30% de las proteínas estaban implicadas en pro-cesos de señalización y comunicación celular, el7,3% en procesos energéticos, el 17,3% en meta-bolismo proteico, el 25,4% en crecimiento celulary mantenimiento, un 5,4% en respuesta inmune,un 4,5% en metabolismo peptídico y plegamientoproteico, el 5,4% en regulación del metabolismode los ácidos nucleicos, el 2,7% eran proteínas ex-tracelulares y el 1,8% eran proteínas de funcióndesconocida. La expresión de las proteínas deunión a calcio S100A8 (Calgranulina A) y S100A9(Calgranulina B), y de la cadena alfa de la enzimaLDH estaba aumentada en PBMCs de LES en com-paración con la de controles sanos. Por el contrario,la expresión de albúmina, calreticulina, la proteína1 supresora de Ras y la isoforma mayoritaria de laciclofilina A estaban disminuidas. También se de-tectaron en plasma concentraciones significativa-mente elevadas de las 10 citoquinas testadas, aun-que la IL-6, IL-2, IL-5! , IL-10, e IL-13 eran las quemostraban un mayor incremento de! la conc entra-ción en relación a los controles sanos. En pacientescon LES la IL-6 e IL-13 correlacionaban significati-vamente con expresión de la ciclofilina A.Conclusiones: El estudio del proteoma de losPBMC de pacientes con LES junto con el análisisdel perfil de citoquinas plasmáticas puede ser útilen la búsqueda de biomarcadores que permitanun diagnóstico mas temprano o un mejor segui-miento de la enfermedad.

SEGUIMIENTO INMUNOLÓGICO YCLÍNICO DE UNA PACIENTEDIAGNOSTICADA DE PÉNFIGOFOLIÁCEO TRATADA CON RITUXIMABZumaquero, Esther-Cristina1; García-Pérez, Angélica2;Arias-Santiago, Salvador3; Fernández-Pugnaire, Ma-ría-Antonia4; Zubiaur, Mercedes5; Sancho, Jaime6.Departamento de Biología Celular e Inmunología, Insti-tuto de Parasitología y Biomedicina “López-Neyra”,CSIC, Armilla (Granada); Servicio de Dermatología. Hos-pital Clínico Universitario San Cecilio, Granada.

Una mujer de 65 años ingresa en el servicio deDermatología por cuadro de lesiones ampollosasy costrosas de dos meses de evolución siendo

diagnosticada de pénfigo foliáceo. La necesidadde dosis elevadas de corticoides para controlar elcuadro determinan un síndrome de Cushing ya-trógeno por lo que se decidió iniciar tratamientocon Rituximab, a dosis de 375 mg/m2 una vez ala semana durante 4 semanas.Objetivos: Hacer un seguimiento semanal de losparámetros inmunológicos y clínicos de la pa-ciente antes y después del tratamiento con Rituxi-mab. Materiales y Métodos: Previo al tratamiento ydespués de cada infusión de Rituximab se pro-cede a la extracción de sangre de la paciente yde un control sano obteniéndose plasma y célu-las mononucleares (PBMCs). Usando un sistemamultiparamétrico se han cuantificado simultá-neamente los niveles de 10 citoquinas en elplasma de la paciente. El análisis de marcadoresde superficie se lleva a cabo mediante citome-tría de flujo. Tr! as estimulación de los PBMCscon una mezcla de los superantígenos SEE y SEBse estudia la formación de sinapsis inmunológi-ca mediante microscopía confocal, liberaciónde citoquinas y expresión de marcadores de ac-tivación. Resultados: Tras el tratamiento con Rituximab seobserva: Depleción total de linfocitos B desde laprimera infusión, con descenso de los niveles deIgA y mantenimiento de la IgG. Disminución pro-gresiva de los niveles de IL-6 e IFN-gamma enplasma. Aparición de una subpoblación de linfo-citos T muy positiva para CD38. Fuerte disminu-ción en la formación de la sinapsis inmunológicay menor expresión de CD69 en respuesta a supe-rantígenos. Sin embargo, la respuesta clínica nose hace evidente hasta trascurridos tres meses sinaparición de nuevas lesiones tras un periodo deseguimiento de más de cuatro meses. Discusión y Conclusiones: La disminución decitoquinas pro-inflamatorias y la menor capaci-dad de activación de los linfocitos T parecen es-tar directamente r! elacionados con la ausenciade linfocitos B y la menor capacid! ad de presentación antigénica derivada de ello. Desde elpunto de vista clínico, el tratamiento con Rituxi-mab permitió la reducción de dosis de corticoi-des y azatioprina, que producían importantesefectos adversos, con desaparición de la mayo-ría de las lesiones a partir de los tres meses deiniciarse el tratamiento. Rituximab se presentacomo un tratamiento de segunda línea paraaquellos casos de pénfigos foliáceo rebeldes altratamiento convencional o para disminuir losefectos secundarios clásicos de los corticoides oinmunosupresores.

ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE UNA SERIEDE PACIENTES CON SÍNDROME ANTI-FOSFOLÍPIDO Borrachero Garro cristina, Molano Tejada Esther, BenitoConejero Sara, Martín Suaréz Ignacio, Cuesta LópezFuensanta, Pujol de la Llave Emilio. M. Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva.

Objetivos: analizar las características clínicas denuestros pacientes con SAF.Material y métodos: analizamos el perfil clínico de30 pacientes con SAF y seguidos en una consultade EAS. Recogida de datos mediante revisión re-trospectiva de historias clínicas y análisis descrip-tivo.Resultados: total de 30 pacientes. Edad media :51,8 (± SD 13,6). El 70% mujeres. Eran SAF pri-mario 60% y secundario 40%. (83,3% LES).Me-dia de eventos por paciente: 2,033 (±2,4SD).

La manifestación inicial más frecuente fue lapresencia de abortos (33,3%), seguido de TVP demiembros inferiores (26,7%), TEP y AVC (10%cada uno), infarto medular (3,3%), migraña(3,3%), trombosis venosas de otras localizaciones(6,7%), trombosis retiniana (3,3%), trombosis ar-terial 3,3%, La frecuencia de los segundos even-tos (63,3% de los pacientes) fue la trombosis reti-niana (16,7%) siendo el resto TEP (13,3%), TVPde miembros inferiores (10%), migraña(6,7%),vasculitis del SNC (3,3%), aborto (3,3%),AVC (3,3%), trombosis arterial (3,3%), trombosisde senos venosos (3,3%),

El tercer evento ( 33,3% de los pacientes) fuecon más frecuencia livedo reticularis importante(13,3%) y el cuarto evento (16,6% de los pacien-tes) tuvo un distribución más repartida. Eventosque recidivaron con mayor frecuencia fuerontrombosis retiniana, abortos y TVP de miembrosinferiores.

Hallazgos analíticos: Ac anticardiolipinas IgGpresentes en el 50% de los pacientes (media de va-lores positivos 50,3). Ac Anticardiolipina Ig M en el23,3% (media de valores positivos 40,14). El anti-coagulante lúpico fue positivo en 56,6% y La ß-2glicoproteína en el 43,3% (media de valores positi-vos 42,76).Se halló trombopenia en un 36,6% delos pacientes. Los ANA > 1/40 estuvieron presentesen el 50%. El valor medio de PCR fue de 1,9 (± 3,3SD) y de VSG 29 (± 20,8 SD).

Otros estados de hipercoagulabilidad asocia-dos (10% de los pacientes) fueron por orden de fre-cuencia la Mutación de la protrombina heterozigo-ta 202 10, Factor V Leyden heterozigota, Hiperho-mocisteinemia y Déficit de proteína C. Hallamos 2pacientes con Ac Antiprotrombinasa.

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Factores de riesgo cardiovascular más frecuen-tes : dislipemia (43,3%), diabetes (6,6%), tabaquis-mo (36,6 %), HTA (36,7%).

En el momento de aparición del segundo even-to y posteriores, un 40% de los pacientes tomabanAAS y un 17% Acenocumarol.

HIPOVITAMINOSIS D Y DENSIDADMINERAL ÓSEA EN UNA COHORTE DEENFERMOS DE CROHN DE LAPROVINCIA DE GRANADA Sánchez Cano, Daniel1; Ríos Fernández, Raquel1; Ca-llejas Rubio, José Luis1; Cardeña Pérez, Carlos2; GómezGarcía, María3; González Calvin, Jorge2; Martínez Ló-pez, Blanca1; de la Higuera Torres-Puchol, José1; Orte-go Centeno, Norberto1.1Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas.Hospital Universitario San Cecilio, Granada.2Serviciode Digestivo. Hospital Universitario San Cecilio, Grana-da. 3Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Virgende las Nieves, Granada.

Objetivos: Describir la prevalencia de la hipovita-minanosis D y su posible relación con una bajadensidad mineral ósea (DMO) en una cohorte depacientes con enfermedad de Crohn (EC) de laprovincia de Granada. Material y métodos: Se incluyeron 46 pacientesdiagnosticados de EC de ambas Áreas Sanitariasde Granada. Las características demográficas delos mismos se describirán en una tabla. Se midie-ron niveles séricos de 25 vitamina D (25VitD), yse determinó la DMO en cuello de fémur (CF) ycolumna lumbar (CL) mediante DEXA. Se compa-raron las medias mediante la prueba T para mues-tras independientes empleando el paquete esta-dístico SPSS 15.0.Resultados: El 63% de los pacientes de nuestra se-rie mostraron niveles bajos de 25VitD (inferior a20 ng/ml), los cuales presentaron niveles de para-tohormona más elevados, aunque no de formasignificativa (57,4 pg/ml vs. 50,5 pg/ml). Un 6,5%de los pacientes presentó un Z-score por debajode -2 en CF, y un 19,6% en CL, siendo este valord! e 21,7% para un Z-score inferior a -2 en CF oCL. Valorados en función del T-score, el 6,5 y el54,3% presentó, respectivamente, criterios de os-teoporosis y de osteopenia en CF, mientras quedichos valores en CL fueron de 6,5 y 43,5%, res-pectivamente. Los pacientes con hipovitaminosisD presentaron una menor masa ósea, en términosde T-score, tanto en CL (-1,33 ± 1,43 vs. -0,83 ±0,95) como en CF (-1,23 ± 1,01 vs. -0,99 ± 0,54),aunque no hubo diferencias significativas, posi-

blemente por el escaso número de pacientes.Tampoco se encontraron diferencias en relaciónal Z-score, ni en CL ni en CF (-1,15 ± 1,44 vs. -0,67 ± 0,93 y -0,91 ± 0,99 vs. -0,780 ± 0,60, res-pectivamente). Conclusiones: La prevalencia de osteoporosis/os-teopenia, así como de hipovitaminosis D, en lospacientes con EC es elevada en nuestro medio,con cifras incluso superiores a las descritas enotras latitudes. Existe una tendencia entre nues-tros pacientes hacia una baja DMO, tanto en CFcomo en CL, si bien! no se ha encontrado una re-lación estadísticamente significati! va. No obstante, hacen falta estudios con un mayor núme-ro de pacientes para conocer el papel exacto dela hipovitaminosis D en el desarrollo de osteopo-rosis/osteopenia en la EC

DENSIDAD MINERAL ÓSEA BAJA ENLA ENFERMEDAD DE CROHN:FACTORES RELACIONADOS YSITUACIÓN DE MARCADORESBIOQUÍMICOS DE REMODELADO ÓSEO Sánchez Cano, Daniel1; Ríos Fernández, Raquel1; Ca-llejas Rubio, José Luis1; Cardeña Pérez, Carlos2; GómezGarcía, María3; González Calvin, Jorge2; Martínez Ló-pez, Blanca1; de la Higuera Torres-Puchol, José1; Orte-go Centeno, Norberto1.1Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas.Hospital Universitario San Cecilio, Granada.2Serviciode Digestivo. Hospital Universitario San Cecilio, Grana-da. 3Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Virgende las Nieves, Granada.

Objetivos: Describir la prevalencia de baja densi-dad mineral ósea (DMO) en una cohorte de pa-cientes con enfermedad de Crohn (EC) de la pro-vincia de Granada, los posibles factores relacio-nados y los niveles de marcadores bioquímicosde remodelado óseo en los mismos. Material y métodos: Se incluyeron 46 pacientesdiagnosticados de EC de ambas Áreas Sanitariasde Granada. Las características demográficas delos mismos se describirán en una tabla. Se deter-minó la DMO en cuello de fémur (CF) y columnalumbar (CL) mediante DEXA. Se consideraroncomo posibles factores relacionados el tabaquis-mo, un bajo índice de masa corporal (IMC), eluso de esteroides, un proteína C reactiva elevaday una enfermedad activa de acuerdo al índiceCDAI (Crohn's Disease Activity Index). Final-mente se determinaron niveles de fosfatasa alca-lina ósea (bALP) y osteocalcina (OC) como mar-cadores de formación ósea, y niveles de fosfata-

sa ácida tartrato resistente (TRAP) y telopéptidocarboxiterminal del pr! ocolágeno tipo I (CTX)como marcadores de resorción ósea. Se procesa-ron los datos empleando el paquete estadísticoSPSS 15.0. Resultados: Un 6,5% de los pacientes presentóun Z-score por debajo de -2 en CF, y un 19,6% enCL, siendo este valor de 21,7% para un Z-scoreinferior a -2 en CF o CL. Valorados en función delT-score, el 6,5 y el 54,3% presentó, respectiva-mente, criterios de osteoporosis y de osteopeniaen CF, mientras que dichos valores en CL fueronde 6,5 y 43,5%, respectivamente. El porcentajede pacientes con Z-score inferior a -2 en CF o CLfue mayor en aquellos que eran fumadores (18,2vs. 4,5%), tomaban corticoides (13,6 vs. 9,1%),presentaban una PCR superior a 0,5 mg/ml (18,2vs. 4,5%) y tenían enfermedad activa de acuerdoal CDAI (20,45 vs. 2,3%), siendo menor en aque-llos con un IMC inferior a 20 kg/m2 (2,3 vs.20,45%); en todos los casos, sin diferencia esta-dísticamente significativa. Tampoco las hubo encuanto a niveles de marcadores de remodeladoóseo;! los pacientes con Z-score inferior a -2 pre-sentaron niveles m! ayores d e OC y CTX, fueronen (17,5 ± 12,0 vs. 15,7 ± 11,3 ng/ml, y 0,583 ±,263 vs. 0,488 ± 0,384 pg/ml, respectivamente),niveles menores de bALP (13,9 ± 7,8 vs. 14,6 ±7,2 µg/ml) y similares de TRAP (2,26 ± 0,68vs.2,22 ± 0,83 UI/l). Conclusiones: La prevalencia de baja DMO es im-portante entre los enfermos de Crohn de nuestromedio. Parece que ésta es menor en aquellos quefuman, toman corticoides, y tienen una enferme-dad activa, si bien no se ha encontrado una rela-ción estadísticamente significativa. Los niveles demarcadores de remodelado óseo son un tanto dis-pares. Hacen falta estudios con mayor número depacientes para conocer el verdadero papel de laosteoporosis en la EC.

EL GEN STAT4 PARECE INFLUIR ENLA PREDISPOSICIÓN GENÉTICA A LOSFENOTIPOS DE ESCLEROSISSISTÉMICARueda B1, Broen J2, Simeon C3, Hesselstrand R4, DiazB5, Sanchez H5, Ortego-Centeno N 6, Riemekasten G7,Fonollosa V3, Vonk MC2, van den Hoogen FHJ8, San-chez-Román J9, Aguirre-Zamorano MA10, García-Por-tales R11, Pros A12, Camps MT13, Gonzalez-GayMA14, Coenen MJH15, Airo P16, Beretta L17, ScorzaR17, van Laar J18, Gonzalez- Escribano MF19, NelsonJL20, Radstake TRDJ2 y Martin J1. 1 Instituto de Parasitologia y Biomedicina “Lopez-Ney-

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ra” (CSIC), Granada, Spain. 2 Department of Rheuma-tology, Radboud University Nijmegen Medical Centre,Nijmegen, The Netherlands. 3 Servicio de Medinina In-terna, Hospital Valle de Hebron, Barcelona, Spain. 4 De-partment of Rheumatology, Lund University Hospital, S-221 85 Lund, Sweden. 5 Servicio de Medicina Interna,Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo,Spain. 6 Servicio de Medicina Interna, Hospital ClínicoUniversitario, Granada, Spain. 7 Department of Rheu-matology and Clinical Immunology, Charité UniversityHospital, Berlin, Germany. 8 Department of Rheumato-logy, Sint Maartenskliniek, Nijmegen, The Netherlands.9 Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen del Ro-cio, Sevilla, Spain. 10 Servicio de Reumatología. Hospi-tal Reina Sofía, Córdoba, Spain. 11 Servicio MedicinaInterna. Hospital Virgen de la Victoria, Málaga, Spain.12 Servicio de Reumatología, Hospital del Mar, Barcelo-na, Spain. 13 Servicio de Medicina Interna, HospitalCarlos Haya, Malaga, Spain. 14 Servicio de Reumatolo-gía, Hospital Xeral-Calde, Lugo, Spain. 15 Departmentof Human Genetics, Radboud University Nijmegen Me-dical Centre, Nijmegen, The Netherlands. 16 Servizio diReumatologia ed Immunologia Clinica Spedali Civili,Brescia, Italy. 17 Referral Center for Systemic Autoim-mune Diseases, University of Milan, Milan, Italy. 18 De-partment of Rheumatology, Newcastle, United Kingdom.19 Servicio de Inmunología, Hospital Virgen del Rocio,Sevilla. 20 Department of Medicine, University of Was-hington, Seattle, Washington, United States of America.

Objetivos: STA4 es un factor de trascripción esen-cial en la regulación de la actividad de los linfoci-tos T. Recientemente se ha descrito que el genSTAT4 está fuertemente asociado con susceptibi-lidad a diversas enfermedades autoinmunescomo la artritis reumatoide (RA) y el lupus erite-matoso sistémico (SLE). El objeto de este estudiofue investigar el posible papel del gen STAT4 en lapredisposición genética esclerosis sistémica (SSc)o su fenotipo clínico. Material y métodos: Se analizaron un total de1317 pacientes de SSc (896 afectados de SSc li-mitada (lcSSc) y 421 afectados de SSc difusa(dcSSc)) y 3113 controles procedentes de una co-horte inicial española y otras cinco cohortes in-dependientes de ascendente europeo (Holanda,Alemania, Suecia, Italia y Norte América). Comomarcador genético del gen STAT4 se seleccionoel polimorfismo rs7574865 G/T consistente en elcambio de una sola base (SNP). Resultados: Se observó que el alelo rs7574865 Tse asociaba de forma significativa con susceptibi-lidad a lcSSc en la población española (P=1.9 x10-5 OR 1.61 95 % CI 1.29-1.99) pero no consusceptibilidad a dcSSc. Además se pudo obser-

var que en los individuos homocigotosrs7574865 TT el riesgo para lcSSc aumentaba deforma significativa (OR 3.34, P=1.02 x 10-7 95 %CI 2.11-5.31). En las cinco cohortes de replica-ción se pudo confirmar tanto la asociación delalelo rs7574865 T con susceptibilidad a la lcSSc(ORs entre 1.15 y 1.86) como el efecto neutro deeste alelo en la susceptibilidad a la dcSSc. Asímismo, en un meta-análisis para analizar de for-ma conjunta el polimorfismo rs7574865 se mos-tró que el alelo T confiere un fuerte riesgo para lasusceptibilidad a lcSSc (OR conjunta 1.54 95%CI 1.36-1.74; P < 0.0001).Conclusiones: Nuestros datos muestran que el genSTAT4 se asocia de manera fuerte y reproduciblecon predisposición genética a lcSSc sugiriendoque este gen parece ser uno de los marcadoresgenéticos que influye en el desarrollo del fenoti-po de SSc.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA: UNDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON LASENFERMEDADES AUTOINMUNESSISTÉMICAS Manzano-Badía Carmen, Martínez-Marcos Francisco J,

Lomas-Cabezas Jose M, Nourredine Mariam, Radka Iva-

nova, Plata-Ciézar Antonio, Hidalgo-Tenorio Carmen, de

la Torre-Lima Javier, Reguera-Iglesias Jose M, Ruiz-Mo-

rales Josefa, Gálvez-Acebal Juan, de Alarcón-González

Arístides, por el Grupo para el Estudio de las Infecciones

Cardiovasculares de la Sociedad Andaluza de Enferme-

dades Infecciosas.

Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva. Hospital Univer-

sitario Virgen de las Nieves. Granada. Hospital Costa del

Sol. Marbella. Málaga. Hospital Universitario Carlos

Haya. Málaga. Hospital Universitario Virgen de la Victo-

ria. Málaga. Hospital Universitario Virgen Macarena.

Sevilla. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Objetivos: La endocarditis infecciosa (EI) es unaentidad que se puede presentar con una gran va-riedad de signos y síntomas. Muchas de estas ma-nifestaciones son propias también de algunas delas enfermedades autoinmunes sistémicas (EAS).El objetivo de este estudio ha sido describir lasmanifestaciones de la EI que plantean con relati-va frecuencia un diagnóstico diferencial con lasEAS a partir de una amplia casuística de EI iz-quierdas.Material y métodos: Análisis de la cohorte de pa-cientes con EI izquierda del Grupo para el Estudiode las Infecciones Cardiovasculares de la Socie-

dad Andaluza de Enfermedades Infecciosas(GEICV-SAEI), la cual está formada por los casosde dicha entidad en pacientes mayores de 18años atendidos en estos hospitales (desde 1984hasta la actualidad).Resultados: Se incluyeron 877 pacientes con eldiagnóstico de EI izquierda (68% varones, edadmedia 53 años, episodios con hemocultivos ne-gativos: 10,5%). Las principales manifestacio-nes clínicas que se podrían haber prestado a undiagnóstico diferencial con las EAS fueron: Sín-drome constitucional: 36,8% (más fiebre:30,2%; sin fiebre: 6,5%). Esplenomegalia:26,7%. Fiebre sin soplo cardiaco al ingreso niclínica de insuficiencia cardiaca: 14,3% (máshemocultivos negativos: 1,4%). Embolias arte-riales en pacientes menores de 50 años: 16,8%.Embolia arterial más plaquetopenia <100.000/mm3: 4,9%. Artritis: 7,9%. Artralgias:4,5%. Factor reumatoide elevado: 7,4% (más ar-tralgias o artritis: 2,1%). Desarrollo de insufi-ciencia renal: 27% (más artralgias o artritis:3,4%). Desarrollo de glomerulonefritis: 2,3%.Clínica a nivel del sistema nervioso central másdesarrollo de insuficiencia renal: 8,4%. Mani-festaciones cutáneas y vasculares periféricas:25,7%. Conclusiones: En un notable porcentaje de casos,las manifestaciones clínicas de la EI pueden si-mular una EAS. Ante un paciente con sospecha deEAS, debe tenerse siempre en cuenta la posibili-dad de que estemos ante una EI.

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS ENLUPUS SISTÉMICO Y SÍNDROMESOVERLAP. DESCRIPCIÓN YEXPERIENCIA CLINICA EN UNACONSULTA DE ENFERMEDADESSISTÉMICASQuattrino, S; Ortiz López, E; Pérez Muñoz, B; Muñoz Bea-mud, F; González Nieto, J; Martín Suárez, I. Área Hospitalaria Juan Ramón Jiménez Huelva .

Objetivos: Estudiar las manifestaciones cutáneasmás frecuentemente presentadas en casos de Lu-pus Eritematoso Sistémico (LES) y síndromesOverlap seguidos en nuestra consulta. Material y métodos: Revisión de 35 Historias Clí-nicas de pacientes con estas patologías con algu-na manifestación cutánea durante el seguimien-to. Realizamos un análisis descriptivo estudiandomúltiples variables clínicas, tratamiento emplea-do y respuesta presentada.

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Resultados: 27 pacientes eran mujeres y 8 hom-bres. Mediana de edad: 40 años (23-76). 31 diag-nosticados de LES, 3 Overlaps Syndrome y 1 Sín-drome Antifosfolípido (SAF).

Manifestaciones del LES: Articulares en 24pacientes; hematológicas en 9(5 pancitopenia);Pulmonares en 4 (pleuritis con derrame); 2 poli-neuropatía, 1 meningitis lúpica; 2 Psicosis Lúpi-ca y 4 manifestaciones cardíacas (2 pericarditisy 2 valvulopatías). El SAF asociado apareció en7 enfermos y 18 presentaron enfermedad au-toinmune concomitante: (7 Sjögren, 3 tiroiditis,3 espondiloartropatías, 3 alopecia areata y 1psoriasis).La enfermedad cursó en forma de bro-tes, en número entre 0 y 5, siendo graves en4pacientes.

En cuanto a lesiones específicas de la piel: El65% (23 pacientes) presentó lesiones de LE cutá-neo agudo (16 Rash malar,16 fotosensibilidad). El60% (21 pacientes) presentó lesiones de LE cutá-neo subagudo: (18 forma anular y 3 papuloesca-mosa o psoriasiforme). El 11% (4 pacientes) pre-sentó lesiones de LEC crónico (1 lupus discoideclásico localizado y 3 paniculitis lúpica). 19 pa-cientes (54,2%) presentaron lesiones de la pielno específicas: 7 vasculopatías (1 vasculitis, 1 li-vedo reticularis y 5 Raynaud), 3 alopecia no cica-tricial, 8 úlceras bucales, 1 nódulos reumáticos y1 urticaria crónica. El 88 % presentaba lesionescutáneas al diagnóstico. En un caso, la afectaciónse produjo por inducción farmacológica con Le-flunomida.

Para el Tratamiento Tópico se usaron fotoprotec-tores en 18 casos, corticoides en 12 e inmunosu-presores en 8. Para el tratamiento Sistémico, 7 pre-cisaron esteroides, 23 antipalúdicos y 11 inmuno-supresores ( Metotrexate más empleado).Los fárma-cos biológicos se usaron en 5 pacientes.(1Rituximab, 1Efalizumab, 3 Adalimumab), coinci-diendo con enfermedad sistémica grave.

La evolución fue favorable en 33 casos, respon-diendo 4 personas (21,5%) a tratamiento tópico ex-clusivamente y el resto (88,5%) a Tratamiento tópi-co y sistémico. Conclusiones: Para el tratamiento de las manifes-taciones cutáneas es fundamental la fotoprotec-ción. Los antimaláricos representan el tratamien-to de elección por su eficacia y seguridad. Si re-sulta ineficaz, la opción más empleada es la aso-ciación de un inmunosupresor. Es importantedistinguir entre los subtipos de enfermedad de lapiel específica del lupus, ya que el grado de afec-tación puede ser reflejo de la actividad del LES.Sólo en los casos de mayor actividad sistémica seempleó tratamiento con fármacos Biológicos.

PAPEL DE LAS ESTATINAS COMOTERAPIA ANTITROMBÓTICA: ESTUDIODE LOS EFECTOS IN VIVO DE LAFLUVASTATINA SOBRE EL PERFILPROTEICO DE MONOCITOS DEPACIENTES CON SÍNDROMEANTIFOSFOLÍPIDO PRIMARIOChary Lopez-Pedrera1, Patricia Ruiz1, Rosario Carrete-ro1, Mónica Santos-González2, Nuria Barbarroja1,Eduardo Collantes1, Mª Angeles Aguirre1, Francisco Ve-lasco1, Munther Khamashta3, Mª José Cuadrado3.1Unidad de Investigación, Servicio de Reumatología yHematología, Hospital Reina Sofia, Córdoba (España).2 Departamento de Biología Celular, Fisiologia e Inmu-nologia, Universidad de Córdoba. 3Lupus ResearchUnit, St. Thomas Hospital, Londres (Reino Unido).

Introducción: El Síndrome Antifosfolípido primario(SAF) es un desorden autoinmune caracterizado porla asociación de trombosis arteriales y/o venosas y/ouna historia obstétrica con pérdidas fetales o prema-turidad y pre-eclampsia en presencia de anticuerposantifosfolípido. Estudios recientes, utilizando técni-cas proteómica y biología molecular, han permitidoevaluar los cambios ocurridos en el perfil proteico demonocitos de pacientes con SAF asociados a los pro-cesos trombóticos característicos de este síndrome.Las proteínas identificadas más significativamente al-teradas (Anexina I, Anexina II, Protein Disulfuro Iso-merasa, Ubiquitin-Nedd8, Proteínas RhoA y HSP60)se hallaron asociadas a la inducción de un estadoprocoagulante y a la activación de la respuesta inmu-ne. Las estatinas, potentes inhibidores de la enzima 3-hidroxi-3-metil glutaril coenzima A reductasa (HMG-CoA), poseen efectos beneficiosos sobre numerosasenfermedades cardiovasculares y autoinmunes. Estosefect! os son debidos a sus pleiotrópicas funciones so-bre la disfunción endotelial, sus propiedades anti-in-flamatorias y sus efectos inmunomoduladores. Estu-dios recientes les han atribuido asimismo un papelantitrombótico no asociado a los cambios operadosen el perfil lipídico.

El objetivo del presente estudio es el análisis delefecto del tratamiento in vivo con Fluvastatina sobreel perfil proteico de monocitos de pacientes SAF.Pacientes y Métodos: Se seleccionaron 10 pacien-tes con SAF e historia previa de trombosis, a losque se administró una dosis de 20 mg/día de Flu-vastatina durante 1 mes. Se extrajeron muestrasde sangre periferica de forma previa, al mes y trastres meses desde el inicio del tratamiento. Losmonocitos sanguíenos se purificaron mediantedepleción magnética de células no monocíticas yse procesaron para el estudio de su perfil proteico

mediante técnicas standard de electroforesis bidi-mensional, tinción con plata compatible con es-pectrometría de masas e identificación medianteanálisis de huella peptídica.Resultados y Discusion: El tratamiento in vivo conFluvastatina revirtió los cambios observados enlos niveles de expresión de las proteínas anterior-mente citadas tras un mes de tratamiento. Dichosniveles sufrieron luego una lenta recuperación,aunque permanecieron significativamente altera-dos en relación a los niveles basales. La expresiónde dichas proteínas se evaluó también mediantetécnicas de RT-PCR en tiempo real y western blot.Estos estudios demostraron que las 6 proteínashabían sido correctamente identificadas median-te MALDI/TOF. Dado que la actividad observadade la estatina no podría explicarse por un efectopermanente sobre los monocitos, dada su cortavida media en el torrente sanguíneo (aprox. 2dias), nos planteamos algunas hipótesis alternati-vas que aún deben ser analizadas: a) Los nivelesplasmáticos de mevalonato podrían permanecerelevados, manteniendo así los efectos de la flu-vastatina sobre los monocitos sanguíneos. b) Al-ternativamente, o de forma co! mplementaria,otros niveles de expresión de marcadores solu-bles de activación monocítica (i.e. el TF soluble,los dímeros D-D o la LDL-oxidada) podrían man-tenerse elevados, explicando así el lento retornoa niveles basales en la expresión de las proteínasalteradas.Conclusiones: En suma, el análisis proteómico ha per-mitido la demostración in vivo de una regulación de laexpresión de proteínas asociadas a procesos trombóti-cos en monocitos de pacientes SAF en respuesta al tra-tamiento con estatinas. Estos hallazgos podrían pro-porcionar nuevas dianas terapéuticas para el trata-miento antitrombótico de los pacientes SAF.Subvencionado por: JA 0047/2007 y P08-CVI-04234.

ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER DEESFUERZO COMO FACTOR PREDICTORDE HIPERTENSION ARTERIALPULMONAR EN PACIENTES CONESCLEROSIS SISTEMICACallejas-Rubio JL, Moreno E*, Martín de la Fuente P*,Ríos-Fernández R, Sánchez-Cano D, Ortego-Centeno N Unidad de Enferemdades Sistémicas y *S. Cardiología,Hospital San Cecilio Granada .

Introducción:El ecocardiograma de esfuerzo esuna prueba no invasiva de gran utilidad para eldiagnóstico precoz de la hipertensión arterial

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pulmonar (HAP) asociada a la esclerosis sistémi-ca (ES). No existen estudios de seguimiento eneste grupo de pacientes.Objetivos:-Valorar los cambios en la presión sistólica de laarteria pulmonar (PSAP) mediante ecocardiogra-ma-Doppler durante el seguimiento clínico deuna cohorte de pacientes con ES sin HAP ecocar-diográfica conocida.-Estudiar los parámetros ecocardiográficos, bio-químicos y funcionales respiratorios relaciona-dos con el desarrollo ecocardiográfico de HAP enel seguimiento.Pacientes y métodos: 38 pacientes con ES sin crite-rios ecocardiográficos basales de HAP (PSAP <40mm) con seguimiento ecocardiográfico. En el es-tudio basal se practicó ecocardiograma-Doppler enreposo y en esfuerzo mediante cicloergómetro supi-no. Se determinaron niveles de BNP y pruebas fun-cionales respiratorias con DLCO.Resultados: la edad media fue de 53,8 años. Eltiempo medio entre los 2 estudios ecocardiográfi-cos fue de 20,6meses (12-35m). En el ecocardio-grama basal, la PSAP en reposo fue inferior40mmHg en todos los casos y la PSAP con esfuer-zo fue 45,3mmHg (25-85). En el seguimiento, 8pacientes presentaron una PSAP >40mmHg; estegrupo presentó de forma significativa mayor PSAPde esfuerzo basal (64,5 vs 40,2mmHg; p<0,05),mayor diferencia entre PSAP esfuerzo y reposo(27,6 vs 10,7mmHg; p<0,05), y niveles significa-tivamente mayores de BNP (161,6 vs 55,4 ng/ml;p<0,05) y menores niveles de DLCO (68,2 vs89,1; p<0,05).Conclusiones: -El 22% de los pacientes presentaron elevaciónde la PSAP >40mm en el ecocardiograma-Dop-pler de seguimiento-Este grupo de paciente presentó de forma significa-tiva mayor PSAP con el esfuerzo en el ecocardio-grama basal y mayor diferencial entre PSAP con elesfuerzo y reposo. Otros factores conocidos rela-cionados con el desarrollo de HAP como nivelesmás bajos de DLCO y más elevados de BNP fueronsignificativamente mayor en este grupo.-Una PSAP mayor en el esfuerzo podría ser, portanto, marcador predictivo del desarrollo de HAPen los pacientes con ES.

VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA ENEL ANCIANO Callejas Rubio JL, Ríos Fernández R, Fernández RoldánC, García Morales M, Sánchez Cano D, Ortego Centeno N. Unidad de Enfermedades Sistémicas. Hospital San Ce-cilio Granada.

Objetivos: Describir las características clínicas delas vasculitis asociadas a ANCA en una poblaciónmayor de 75 años y comparar aspectos clínicos,respuesta al tratamiento y pronóstico con los dela población más joven.Pacientes y métodos: incluimos 18 pacientes quecumplían criterios clasificatorios de PAM y We-gener seguidos en nuestra Unidad. Analizamos elintervalo de tiempo entre el primer síntoma atri-buible a la enfermedad y el diagnóstico, edad aldiagnóstico, escala actividad BIVAS, respuesta altratamiento y complicaciones graves atribuiblesal mismo.Resultados: en la tabla 1 se recogen las principalescaracterísticas demográficas y clínicas en funciónde la edad:

Respecto al pronóstico de la afectación renal,3/13 (23%) pacientes de edad <75 años mantuvie-ron insuficiencia renal uno de ellos en hemodiálisisque se transplantó; en los de edad >75años, 3/5(60%) presentaron insuficiencia renal crónica. Unpaciente <75 años desarrolló una cistitis hemorrá-gica y uno >75años una neutropenia febril ambospor ciclofosfamida.

Discusión y conclusiones: en los pacientes>75 años existe una predominio de vasculitis tipoPAM, con una duración desde el primer síntomahasta el diagnóstico mayor que en los pacientesjóvenes, probablemente consecuencia de la sos-pecha inicial de cuadros neoplásicos por el debutcon síntomas generales como fiebre y pérdida depeso. Por otro lado, este retraso probablemente

incida negativamente en el pronóstico de la fun-ción renal, siendo significativamente mayor elporcentaje de pacientes que quedan con insufi-ciencia renal.

ÍNDICES DE ACTIVIDAD Y DAÑOORGÁNICO APLICADOS A PACIENTESCON LES DE PRESENTACIÓN GRAVE.CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS YPRONÓSTICAS Muñoz Beamud, Francisco; Pérez Muñoz,Begoña; Gon-zález Nieto, Jose Antonio; Ortiz López,Ester; Martín Suá-rez, Ignacio. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva .

Objetivos: Evaluar los casos de pacientes diag-nosticados de LES en una unidad de enfermeda-des sistémicas considerados de presentación gra-ve por la afectación de órganos vitales y frecuen-tes recaídas resistentes a tratamientos de primeralínea, estudiando la aplicabilidad de la determi-nación de la actividad y el grado de disfunciónorgánica a fin de establecer consideraciones tera-péuticas y pronósticas.Material y métodos: Se revisaron historias clínicasde pacientes diagnosticados de LES en un períodoaproximado de 10 años y se detectaron 17 casosclasificados como graves a lo largo de su segui-miento. Para la evaluación del grado de activi-dad, se analizaron los parámetros recogidos en elíndice SLEDAI presentes en cada paciente en elbrote de máxima actividad, mientras que para es-timar el grado de disfunción orgánica se tomócomo referencia el índice SLICC/ACR en el mo-mento actual. Se recogieron diversas variablesclínicas y se aplicó una estadística descriptivasimple.Resultados: De los 17 casos revisados, 15 corres-pondieron a mujeres y 2 a varones, con una edadmedia de presentación de 26,4 años (DS 8,3 años),apareciendo un caso diagnosticado a los 53 años.La forma de debut más frecuente fue la combina-ción de fiebre, artralgias y lesiones cutáneas, sien-do reseñable 2 casos de inicio como síndrome ne-frótico. La media de ingresos obtenida fue de 2,5(DS 1,21), más elevada en los pacientes afectos denefropatía. La puntuación media con el índice SLE-DAI fue 14,8 puntos (DS 7,03), siendo clasificadacomo grave a partir de los 12 puntos. La máximapuntuación correspondió a una gestante que debu-tó con manifestaciones renales, pulmonares y neu-rológicas, con 32 puntos. La artritis, la hematuria yproteinuria en el contexto de 12 casos de nefropatíalúpica (7 tipo III, 4 tipo IV y 1 tipo V) y los trastornos

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>75 años < 75 años

Nº pacientes 5 13

Edad 75,6 (75-78) 37(20-63)

Vasculitis(%PAM,%GW)

80:20 30:70

Duración antes diagnóstico (m)

5,6 (1-12) 3,8 (1-15)

Manifestaciones clínicas (%)

-Sistémicos 100 75

-ORL 20 92

-Pulmón 80 61

-Riñón 80 32,5

BVAS 15 (12-18) 11(4-18)


hematológicos (trombopenia y leucopenia) fueronlas manifestaciones de actividad más repetidas. Elvalor medio del índice SLICC/ACR fue de 1,8 pun-tos (D! S 1,44), considerándose como leve. Todoslos pacientes realizaban tratamiento con dosis dePrednisona (10-50 mg/día). Hidroxicloroquina(100-200 mg/día) y Metotrexate (7,5-10 mg/sem) seemplearon para el control de manifestaciones cutá-neas y articulares. Los episodios de nefritis se con-trolaron con Ciclofosfamida (dosis de inducción ybolos mensuales de 500 mg) y Micofenolato Mofe-tilo (1-2 gr/día). Se recurrió a Rituximab (375mg/m2)en dos casos de trombopenia severa. Losefectos adversos más frecuentes fueron de índolegastrointestinal, resolviéndose con reducción dedosis. La tolerancia general fue buena, con adecua-do control clínico y en 34% de casos remisionesclínicas y analíticas prolongadas (>12 meses).Conclusiones: Bajo nuestra experiencia, el gradode actividad y disfunción orgánica está en rela-ción esencial con nefritis lúpica, artritis, lesionescutáneas y manifestaciones hematológicas. Noobstante, entendemos que el índice SLEDAI in-fraestima la actividad en relación a la proteinuriaal usar un punto de corte elevado (5gr/24 h), y a laanemia al no considerarla parámetro de activi-dad.En nuestra corta serie además, no existe rela-ción proporcional con el número de ingresos nicon la necesidad de modificaciones terapéuticas.Sería oportuno actualizar el índice SLICC/ACRpor cuanto las nuevas terapias limitan la progre-sión de la enfermedad y evitan la aparición dedisfunciones orgánicas graves. Opinamos que de-berían revisarse y actualizarse los índices paraacercarse a la realidad de los pacientes puestoque no se corresponden con las modificacionesterapéuticas y pronósticas.

UTILIZACIÓN DE INTERNET CONFINES MÉDICOS POR PACIENTES CONENFERERMEDADES AUTOINMUNESCRÓNICAS. CARACTERÍSTICAS DELOS PACIENTES RESIDENTES ENANDALUCÍA Norberto Ortego Centeno (1), José-Luis Callejas Rubio(1), Ana Celia Barnosi Marín (2), Carmen-Pilar SimeónAznar (3), Raquel Ríos Fernández (1), Daniel SánchezCano (1), Beatriz Cervantes Bonet (2), Miguel Ortego Ju-rado (1), Vicente Fonollosa Pla (3). (1) Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas.Hospital San Cecilio. Granada (2) Unidad de Enferme-dades Autoinmunes Sistémicas. Hospital Torrecárde-nas. Almería (3) Servicio de Medicina Interna. HospitalVall d´Hebron. Barcelona.

Objetivos: Analizar la frecuencia con la que enfer-mos afectos de enfermedades autoinmunes cróni-cas, consultan en la red sobre aspectos relaciona-dos con su enfermedad; analizar los factores rela-cionados y estudiar si el perfil de uso de Internetcon fines médicos difiere entre los pacientes resi-dentes en Andalucía y los de otras CCAA.Métodos: Cumplimentación de un cuestionariopor pacientes atendidos en diferentes unidadesde enfermedades autoinmunes y afiliados a dis-tintas asociaciones de enfermosResultados: Completaron la encuesta 184 pa-cientes. El lugar de residencia fue: Andalucía41,3%, Cataluña 22.3%, Cantabria 13.6% yotras CCAA en 22.3%. El nivel de estudios no di-firió entre pacientes de diferentes CCAA; tampo-co hubo diferencia en el porcentaje de hogarescon Internet (64.5% vs 62.6%) o en el porcenta-je de pacientes que lo utilizaban a diario (48.7%vs 51.4%). No hubo diferencias en la utilizaciónde Internet (61.8% vs 66%). Los pacientes resi-dentes en Andalucía estaban afiliados a una aso-ciación de enfermos con menos frecuencia(16.0% vs 56.1%; p=0.000); estuvieron satisfe-chos con la información recibida por parte desus médicos con más frecuencia (81.1 vs 65.4;p=0.02); entraron con menos frecuencia en lapágina web de alguna asociación de enfermos(12.2% vs 34.6%; p=0.007); conocían algunapágina web de especial interés con menos fre-cuencia (18,4% vs 46.2%; p=0.000); considera-ron la información encontrada de menor interés(mucho, bastante y poco: 5% vs 20! %; 30% vs42% y 15% vs 12%, respectivamente; p=0.009);compartieron la información encontrada con sumédico con menos frecuencia (10.3% vs 40.5%;p=0.000); creyeron que el correo electrónicopodría ser un buen método de comunicacióncon su médico con más frecuencia (78.8% vs60.9%; p=0.018); y desearon que se les facilita-ra páginas web de interés también con más fre-cuencia (89.4% vs 72.7%; p=0.008). De unmodo global los factores relacionados con el he-cho de buscar información en Internet fueron:un nivel de estudios más elevado, una menoredad, el utilizar habitualmente Internet y el noestar satisfecho con la información recibida porparte de su médico.Conclusiones: Casi dos de cada tres de nuestrospacientes consultan en Internet sobre su enferme-dad antes de acudir a nuestra consulta. Lo hacensobre todo los más jóvenes, los que tienen mayornivel de estudios, los más familiarizados con lautilización de Internet y están menos satisfechoscon la información recibida por parte de sus mé-

dicos. Como quiera que la mayoría de pacientesdesean conocer páginas web de interés, las aso-ciaciones científicas deberían implicarse en la ta-rea de crearlas.

PATOLOGÍA PLACENTARIA ENGESTACIONES CON ENFERMEDADESAUTOINMUNES SISTÉMICAS José Luis Callejas Rubio (*), Raquel Ríos Fernández (*).Daniel Sánchez Cano (*), Norberto Ortego Centeno (*),Ana M. Fernández Alonso (**), Amelia Vizcaíno Martínez(**), Milagros Cruz Martínez (**). (*) Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas(**) Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Uni-versitario San Cecilio. Granada.

Objetivos: Descripción de la patología placenta-ria observada en gestaciones de pacientes con di-ferentes enfermedades autoinmunes sistémicas.Material y métodos: Revisión de historias clínicasde las mujeres con enfermedades autoinmunessistémicas atendidas en el Servicio de Ginecolo-gía y Obstetricia de nuestro Hospital en los últi-mos años. Resultados: Se encontraron 5 casos de patologíaplacentaria de un total de 51 pacientes: 27 lupus,23 síndrome antifosfolípido (SAF) y 2 casos devasculitis. Caso 1: Gestante G3A2 con SAF primario. La ges-tación cursa con placenta previa y doppler consignos de redistribución, por lo que se decide ce-sárea en SG:32 con RN de 1800gr y Apgar 5/7,con buena evolución perinatal. La placenta pre-sentaba morfología anómala (vasos entre lasmembranas), extrayendo al feto entre esos vasos, einfartos placentarios. Caso 2: Gestante G1 con vasculitis livedoide y conACA positivos en alguna ocasión. La gestación cursacon amenaza de aborto por hematoma retroplacen-tario. Posteriormente con metrorragia desde SG: 26no encontrando hallazgos ecográficos placentariosanómalos. Tras persistir metrorragia leve y esporádi-ca, en SG: 38 se decide inducción médica con pros-taglandinas vaginales, parto eutócico de una niñade 3840 gr y Apgar 9/10. Caso 3: 2º embarazo de la gestante del caso 2.Cursa de nuevo con amenaza de aborto con me-trorragia, hematoma entre amnios y corion y he-matoma retrocorial. En II-III presenta metrorragiacon placenta previa no oclusiva hasta SG 25, pos-teriormente persiste metrorragia pero la placentaecográficamente no es previa, aunque sí de inser-ción baja. Varios episodios de vasculitis duranteel embarazo, por lo que en SG 37 se decide in-

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ducción médica del parto con prostaglandinasvaginales que termina espontáneamente conRNnacida de 3300 g y Apgar 9/10.Caso 4: Gestante G3A2 con Lupus cutáneo-arti-cular y trombocitopenia. Presenta en SG:28 uncuadro de hipertensión grave y CIR con dopplercon signos de redistribución y ausencia de diásto-le en la arteria umbilical que evoluciona a un flu-jo diastólico invertido, realizándose cesárea. RNde 611gr Apgar 6/7. Placenta con zonas de des-prendimiento. RN buena evolución perinatal.Caso 5: Gestante G2A1 con vasculitis livedoidey polineuropatía mixta axonal y desmielinizan-te. El embarazo cursa con amenaza de aborto yposteriormente con placenta de inserción baja.Parto de inicio inducido con prostaglandinas in-travaginales en SG 38 por oligoamnios y termi-nación espontánea naciendo un niño de 3100 gy Apgar 9-10.Conclusiones: Las mujeres con patología autoinmu-ne sistémica pueden presentar un mayor riesgo fetalderivado de las posibles complicaciones placenta-rias que pueden aparecer en estas enfermedades (in-fartos, zonas de desprendimiento o placentaciónanómala); sin embargo, con un adecuado y meticu-loso control clínico se puede actuar resolviendo lascomplicaciones que puedan surgir.

EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO YRESULTADOS MATERNOS YNEONATALES EN GESTACIONE DEMUJERES CON SÍNDROMEANTIFOSFOLÍPIDO José Luis Callejas Rubio(*), Raquel Ríos Fernández (*),Daniel Sánchez Cano (*), Norberto Ortego Centeno (*),Ana M. Fernández Alonso(**), Amelia Vizcaíno Martí-nez(**), Milagros Cruz Martínez(**).(*)Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas(**)Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Uni-versitario San Cecilio. Granada.

Objetivos: Descripción de los resultados del em-barazo en mujeres gestantes con síndrome anti-fosfolípido (SAF). Material y métodos: Estudio descriptivo de 20 mu-jeres con SAF (22 embarazos) controladas ennuestro Hospital.

Se calcula la media, desviación típica, moda yrango de diferentes variables cuantitativas. Las fre-cuencias obtenidas para cada variable cualitativasse expresan en porcentajes.Resultados: Las gestantes presentaban una edad me-dia de 30,82 ± 4,4 años, con un amplio rango 21-39.

Antecedentes: 17 mujeres tenían abortos de repe-tición, 5 mujeres eventos tromboembólicos (uncaso de ACVA, un caso de trombosis de la art.central de la retina, dos casos de trombosis enMMII y uno en MMII y MMSS), 1 mujer con lupusy 4 presentaban mutación del gen de MTHFR. Resultados del embarazo:-4 abortos: 3 del primer trimestre, todos los casos setrataban de mujeres con abortos de repetición (an-tecedentes de 3, 3 y 5 abortos previos) y un caso deaborto tardío en SG 18 por oligoamnios severo yCIR precoz con estudio cromosómico normal. -No hubo complicaciones maternas durante elembarazo.-Con respecto al momento de terminación de lagestación, sólo una embarazada tuvo un partopretérmino (rango de SG del parto: 32-40). -Todos los estudios de doppler de arteria umbili-cal y arteria cerebral media del III trimestre osci-laron siempre dentro de los rangos de la normali-dad para la edad gestacional. -El inicio del parto fue espontáneo en 4 casos(22,5%), precisando inducción médica (prosta-glandinas y/u oxitocina) en 11 gestaciones(61,1%) y se decidió cesárea electiva en 3 casospor estenosis pélvica (16,7%).-La terminación del parto fue vaginal en el 72,2%de los casos. Los motivos de cesárea urgente in-traparto fueron por fracaso de inducción.-No hubo ningún desprendimiento prematuro deplacenta, pero sí hubo un caso de placentaciónanómala y placenta previa.-Los recién nacidos tuvieron un peso medio3073g. Ningún caso de crecimiento intraútero re-tardado (CIR).-Los recién nacidos recibieron un excelente testde Apgar al minuto y a los 5 minutos (moda: 9 y10). No hubo ninguna muerte perinatal.-El tratamiento utilizado es individualizado segúncaracterísticas de cada gestante, variando desdeno tomar nada (1 caso) a la administración deAAS y/o heparina de bajo peso molecular.Conclusiones: Con un adecuado control multidis-plicinario las gestantes con SAF pueden conseguirunos buenos resultados maternos y perinatales.

INFECCION DISEMINADA PORDIPODASCUS CAPITATUS ENPACIENTE CON LUPUS ERITEMATOSODISEMINADOCastillo Paredes, Margarita; Villa López, Isabel; Doblas

Claros, Alejandro; Herrera Carranza, Manuel.

Hospital Juan Ramón Jiménez.

Objetivo del estudio: El aumento significativo delas infecciones fúngicas sistémicas oportunistas esdebido fundamentalmente al incremento de pa-cientes inmunodeprimidos. La mortalidad de estasinfecciones es muy alta, lo que debido a los costesde hospitalización que este tipo de infecciones ge-nera, le convierten en una entidad de gran trascen-dencia en nuestra práctica hospitalaria.

Dipodascus capitatus es un hongo levadurifor-me que puede ser recuperado del suelo y formaparte de la flora saprófita de la piel y de los tractosrespiratorios y digestivos del hombre. Causa masfrecuentemente infecciones cutáneas y superficia-les, como la onicomicosis, aunque están descritos,en contados casos, infecciones generalizadas enpaciente con inmunodeficiencias graves.Material y métodos: Mujer de 29 años con ante-cedentes de LES de larga evolución con manifesta-ciones cutáneas de Lupus Eritematoso CutáneoSubagudo Psoriasiforme y con afectación multior-gánica de años de evolución en tratamiento inmu-nosupresor con Azatriopina y Metotrexate.

Presenta cuadro de varios días de evolución devómitos, diarrea, fiebre y aparición de lesiones ve-sículo-costrosas en hombro, emitorax izquierdo yregión submamaria izquierda. En hemograma deingreso destaca neutropenia con serie roja y pla-quetaria normales. Se inicia tratamiento antibióticoempírico con Vancomicina y Tazocel añadiéndoseFactor Estimulante de Colonias y Aciclovir ante lasospecha de Herpes Zoster. Tras 72 horas, y con he-mocultivos y cultivo de lesiones cutáneas negati-vos, la paciente evoluciona favorablemente, peroaparece pancitopemia, que se atribuye a tratamien-to inmunodepresor. Al cabo de una semana co-mienza con dolor orofaríngeo, se detecta esofagitisinfecciosa de probable origen viral, probablementepor CMV, iniciándose tratamiento con Foscarnet.

Tras 30 días de ingreso comienza de nuevo confiebre elevada, hipotensión, taquicardia y oligoanu-ria, a pesar de fluidoterapia, aminas y antibioterapiade amplio espectro, por lo que se decide ingreso enUCI. En los días siguientes continua con deterioro he-modinámico progresivo, aplasia medular, deteriorode la función renal y compromiso respiratorio preci-sando de IOT y ventilación mecánica. En uno de loshemocultivos se aisla Klebsiella Pneumoniae, aña-diéndose de nuevo Tazocel. Aun así persiste el dete-rioro hemodinámico y aparece mucositis importantecon lesiones necrótico hemorrágicas en mucosa bu-cal y orofaríngea, ante de la sospecha de infecciónfúngica se añade Anfotericina B. Varios días despuésse detecta crecimiento de levaduras, concretamenteDipodascus Capitatus, en hemocultivo. La pacientefallece unas horas mas tarde.

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Resultados y conclusiones: Queremos recordarcon este caso la importancia de los cultivos de vi-gilancia y seguimiento para la búsqueda de hon-gos en los enfermos neutropénicos, ya que habi-tualmente predicen el desarrollo de infección di-seminada grave. Reseñar además el papel impor-tante que juega en las enfermedades sitémicas lainmunosupresión, ya que tratamiento antifúngicono es efectivo si no se revierte este estado

RESULTADO DE UN PROGRAMAINTENSIVO DE REHABILITACIÓN ENUN PACIENTE CONDERMATOMIOSITIS Savoldelli R, Rodríguez-Vera, J, Sizenando M, Souto C,Polak I, Jaroszewicz B, Teodoro J, Bohorquez R, Muñoz R,Capins R, van der Meide L.Centro de Medicina de Rehabilitación del Sur (CMRSul).

Objetivos: Determinar la utilidad de un programaintensivo de rehabilitación llevado a cabo por unequipo en un paciente con Dermatomiositis.Material y Método: Un paciente de 49 años diag-nosticado de Dermatomiositis de inicio en laedad adulta fue ingresado en el CMRSul por pér-dida de fuerza muscular con dificultad para lamarcha y actividades cotidianas y disfagia. Du-rante las 10 semanas del ingreso fue sometido aun programa intensivo de rehabilitación consis-tente en 8 horas diarias de terapia 6 días por se-mana asistido por un equipo interdisciplinariocompuesto por Especialista en Rehabilitación yMedicina Interna y Fisioterapeutas, Terapeutasocupacionales, Logopedas, Psicólogos, Nutricio-nista, Enfermería y Enfermería de Rehabilitación.Fue realizada una medida de la capacidad fun-cional del paciente utilizando el Functional Inde-pendence Measure y Functional Assessment mea-sure al ingreso y al alta.Resultados: El paciente tuvo una ganancia objetivade fuerza muscular (store total: 54 al ingreso y 86 alalta), equilibrio, amplitudes de movimiento, le re-sultó posible volver a realizar marcha, y fueron con-seguidas deglutición funcional para todas las con-sistencias y ganancia funcional medida por la escalaFIM/FAM en los autocuidados ( de 20 para 43), loco-moción (de 9 a 18) y movilidad (de 8 para 24).Conclusión: El tratamiento intensivo de Rehabili-tación por un equipo interdisciplinario proporcio-nó una mejora objetiva de la situación funcionalde un paciente con una Dermatomiositis. Los pa-cientes con otras conectivopatías y disminuciónde su capacidad funcional se podrán beneficiar denuestro programa intensivo de Rehabilitación.

HIPERTENSION Y PROTEINURIA ENGESTANTE LUPICA Grana Costa, Mariela 1; Maíz Jiménez, María 1; PerezNadal, Francisco 2; Rodriguez Mesa, José 3; Barón Ra-mos, Miguel Angel 1; Camps García, María Teresa 4;Ruiz Cantero, Alberto 1.1 UGC Medicina Interna. Hospital de la Serranía. Ronda.Málaga. 2 Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de laSerranía. Ronda .Málaga. 3 Servicio de Radiodiagnósti-co. HR Carlos Haya. Málaga. 4 Servicio de Medicina In-terna. HR Carlos Haya. Málaga.

Introducción: El desarrollo de hipertensión y protei-nuria en el tercer trimestre de embarazo de una pa-ciente con Lupus Eritematoso Sistémico (LES) obliga aun diagnóstico diferencial entre nefritis lúpica y pre-clampsia. Describimos un caso de una paciente quepresentó una causa poco habitual de esta clínica.Caso Clínico: Paciente de 35 años gestante gemelaren el 3º trimestre con antecedentes de: LES de 6 añosde evolución con afectación previa hematológica(PTI), poliartritis, eritema malar y miocarditis subclíni-ca, inactiva al inicio de la gestación, con 15 mg deprednisona al día. Presenta en la semana 23: protei-nuria leve, hematuria ocasional 11-20 hties/cpo, aste-nia y artromialgias. En la semana 30 desarrolla ede-mas progresivos, TA 140/90, Proteinuria 1.5 gr/24 hs,sedimento anodino, Creatinina 0.80 mg/dl, ácido úri-co 7.06 mg/dl, Albúmina 1.77mg/dl, Anemia, linfope-nia e hipocomplementemia habituales, AntiDNA1/640, antiRo + ACAs negativos. En la valoración obs-tétrica existe oligoamnios progresivo y aumento de re-sistencia arterial umbilical. Con diagnóstico de Pree-clampsia se realiza cesárea con nacimiento de 2 niñassanas de bajo peso. La evolución post parto es tórpidaempeorando la hipertensión y desarrollando insufi-ciencia cardíaca. En Ecogra! fía y TAC abdominal seinforma: imagen de aneurisma intrarrenal derecho de26 mm. Tras el puerperio mantiene hipertensión dias-tólica, edemas en miembros inferiores, taquicardia yproteinuria importante tratada con Atenolol, Doxazo-cina, Amlodipino, Losartán y furosemida a dosis altas.Se replantea la posibilidad de HTA renovascular. Serepite Ecodoppler renal que describe hiperaflujo arte-rial y venoso en riñón derecho e imagen redondeadacon flujo turbulento compatible con fístula arteriove-nosa. Se realiza Arteriografia con cierre de fístula trasmanipulación y reapertura a las 24 horas. Pendientede embolización ingresa por dolor en fosa ilíaca dere-cha objetivándose en AngioTAC y ecodoppler renaltrombosis de la fístula. Tras este cierre descienden pro-gresivamente la tensión arterial y la proteinuria siendoposible retirar la medicación antihipertensiva.Discusión : La fístula arteriovenosa renal es una

anomalía vascular descrita tras biopsia renal otraumatismos pero su presencia de forma idiopá-tica y su papel como causa de hipertensión y deun cuadro compatible con preclampsia es anec-dótica (menos de 15 y 4 casos respectivamente).No existen referencias de esta patología en pa-cientes con LES. La exclusividad del caso sirvepara insistir en la necesidad de tener en cuentatodas las alternativas posibles ante signos y sínto-mas persistentes en pacientes con patología au-toinmune.

NIVELES DE VITAMINA D YARTERIOSCLEROSIS SUBCLÍNICA ENPACIENTES CON LUPUSERITEMATOSO SISTÉMICORios Fernández R, López-Robles C, Moreno Escobar E*,Callejas Rubio JL, Martín de la Fuente P*, Sán-chez-Cano D, De la Higuera Torres-Puchol J, Orte-go- Centeno N.Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas,*Cardiología. Hospital San Cecilio. Granada.

Introducción: La arteriosclerosis acelerada es unproblema emergentes en los pacientes con LESque, por otra parte, son también proclives a teneruna mayor prevalencia de hipovitaminosis D. Estaúltima favorecida por la protección solar, la utili-zación de algunos fármacos, o la afectación re-nal, entre otros. La vitamina D es fundamentalpara la mineralización ósea, pero también ejerceefectos beneficiosos sobre la coagulación, el per-fil lipídico o la regeneración endotelial. Nuestrahipótesis fue que el déficit de Vitamina D pudierafavorecer también el desarrollo de arteriosclero-sis subclínica.Objetivos: Valorar la relación entre los niveles devitamina D y la afectación cardiovascular subclí-nica en pacientes con LES.Material y métodos: Estudio piloto transversal enun grupo de pacientes con LES atendidos de for-ma consecutiva en nuestra Unidad. Los nivelesde 25 VitD se determinaron mediante un kit co-mercial y la afectación cardiovascular se valorómediante la realización del índice tobillo-brazo(ITB), eco-doppler carotídeo y estudio de vasorre-actividad braquial. Análisis estadístico medianteestudio de correlación y comparación de mediascon el paquete SPSS 15.0 para Windows.Resultados: Se estudiaron un total de treinta y dospacientes (27 mujeres; 84.38%) con una medianade edad de 48,50 años (37.75-59.75) cuyos datosclínico-demográficos se adjuntarán en la oportu-na tabla. La media de vitamina D era de

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28.84+16.5. Las concentraciones de vitamina Dse correlacionaron significativamente con el ITB(r=-0.450; p<0,031), y de forma inversa con el es-pesor íntima-media (r: -0.399; p<0.035). No sehalló correlación con el diámetro ni la velocidadde flujo braquial, ni basal ni tras la administra-ción de nitroglicerina,

Sólo 6 pacientes tenían placas carotídeas. Secompararon los niveles de vitamina D de los pa-cientes sin placas (30.41+18.87) con los pacientescon placas (26.75+8.58), no siendo significativo.Discusión: La arteriosclerosis acelerada es uno delos principales problemas actuales en los pacientescon LES. Sus causas exactas son desconocidas y sesabe que van más allá de los factores de riesgo car-diovascular clásicos. La insuficiencia de VitaminaD es otro problema cada vez mejor conocido quese ha relacionado no solo con una menor masaósea, sino también con síntomas inespecíficos yprevalentes como mialgias o cansancio y, reciente-mente, con mayor mortalidad por problemas car-diovasculares, en la población general. Este estu-dio piloto demuestra una asociación negativa entrelos menores niveles de Vitamina D y la presencia dearteriosclerosis subclínica lo que sugiere un posiblefactor patogénico.Conclusión: Nuestros resultados sugieren que lavitamina D pudiera ejercer un factor protector anivel endotelial, impidiendo el desarrollo de arte-riosclerosis en pacientes con LES.

Son necesarios estudios con un mayor númerode pacientes y de carácter prospectivo a fin de con-firmar este hecho

EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTOANTI-TNF EN, COMO USOCOMPASIVO, EN DIFERENTESENFERMEDADES AUTOINMUNES Y/OINFLAMATORIAS Raquel Ríos Fernández, José-Luis Callejas Rubio, Con-cepción Fernández Roldán, Daniel Sánchez-Cano, Nor-berto Ortego Centeno. Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas.Hospital San Cecilio. Granada.

Introducción: Los agentes biológicos están siendoutilizados, cada vez con más frecuencia, en unamplio espectro de enfermedades autoinmunesy/o inflamatorias. En muchos casos como agentesde uso compasivo, al no figurar esa indicación enficha técnica. Este uso compasivo se centra en pa-cientes que no responden o presentan intoleran-cia a otros tratamientos de primera elección, o ensituaciones críticas y amenazantes para su vida.

Al no fundamentarse en ensayos clínicos aleatori-zados, con un amplio número de pacientes, laspreguntas sobre cuando y como usar estos fárma-cos son muchas.

Nuestro objetivo fue analizar la efectividad deltratamiento anti-TNF, fuera de indicación, en nues-tra práctica clínica. Material y métodos: Estudio descriptivo de los pa-cientes tratados con anti-TNF en nuestra consul-ta. Para ello se revisaron retrospectivamente todaslas historias de los pacientes tratados con estosagentes en los últimos cuatro años. Se recogieronlas siguientes variables: sexo, edad, diagnóstico,tipo de anti TNF, tiempo de tratamiento, trata-mientos concomitantes y respuesta.

Definimos “respuesta completa” como la des-aparición de los síntomas que motivaron el uso deltratamiento, desde el punto de vista del médico quelo indicó, y “respuesta parcial” cuando la mejoríafue clínicamente significativa, aunque incompleta.Resultados: Cuarenta y siete pacientes fueron tra-tados en nuestra consulta con anti-TNF por usocompasivo. Treinta y seis mujeres. La media deedad fue de 48.8+13.25. Cuarenta pacientes reci-bieron adalimumab, 6 infliximab y 9 etanercept.La media de tiempo que estuvieron con el trata-miento fue de 12.78+16.1 meses. Las característi-cas de los pacientes se presentarán en una tabla.Seis pacientes tenían uveítis, 11 Behçet, 5 artro-patía psoriásica, 2 vasculitis nodulillar, 2 vasculi-tis leucocitoclástica (uno de ellos además con unpioderma gangrenoso), 1 paniculitis crónica, 3eritemas nudosos crónicos, 1 Rupus, 2 sarcoido-sis, 1 síndrome de solapamiento (ES+SSjögren+CBP), 1 estomatitis aftosa, 1 Cogan, 4 S.Sjögren, 1 Voght Kogoyani Harada (VKH), 1 hi-drosadenitis con amiloidosis renal, 1 artritis reac-tiva, 1 EMTC, 1 LES y 1 SHAPO. Veinte pacienteslo tomaron concomitantemente con esteroides, 6con hidroxicloroquina, y 19 con inmunosupreso-res. En dos pacientes se suspendió el tratamient! opor angioedema, en otro por aparición de un lin-foma y en otro por ser sometido a un proceso qui-rúrgico. La respuesta fue completa en 37 casos.Tres pacientes tuvieron una respuesta parcial y 10pacientes no respondieron. En el seguimiento delos 35 pacientes con respuesta completa, siete tu-vieron algún brote de la enfermedad, mientras se-guían con el tratamiento, que se controló, en ge-neral, con incremento de la dosis de corticoides. Discusión: A pesar de tratarse de una serie peque-ña, con enfermedades muy variadas, es de desta-car los buenos resultados obtenidos, sobre todoen los pacientes con diferentes formas de uveítis yen aquellos con Enfermedad de Beçhet. Las tres

pacientes con eritema nudoso crónico mostraronuna buena respuesta inicial, si bien en una deellos se perdió con posterioridad. Fue tambiénnotable la respuesta obtenida en los casos de sar-coidosis, VKH, SAPHO, estomatitis aftosa cróni-ca, hidrosadenitis supurativa con amiloidosis re-nal y en la afectación articular asociada a diferen-tes conectivopatías. La tolerancia fue buena, conpocos efectos indeseables en general. Nuestrosresultados ponen de manifiesto que los fármacosanti-TNF, utilizados de forma juiciosa, pueden serútiles en el tratamiento de pacientes con diferen-tes enfermedades autoinmunes/inflamatorias.

ENCEFALOMIELITIS LÚPICA APROPÓSITO DE UN CASOR. Morales Gómez, G. García García, L. Morillo Blanco, A.Pijierro Amador, D. Magro Ledesma, JD Arrebola García.Servicio de Medicina Interna. Hospital Infanta Cristina(Badajoz).

Objetivo: Contribuir al conocimiento del diag-nóstico y tratamiento de las manifestaciones neu-rológicas del Lupus Eritematoso Sistémico (LES)con la aportación de un nuevo caso.Material y métodos: Descripción de un casoclínico.Resultados: Mujer de 30 años diagnosticada hace6 años de LES con nefropatía lúpica grado IV entratamiento con esteroides e hidroxicloroquina.Acude a urgencias por cuadro febril de 3 días deevolución con síndrome miccional y retenciónurinaria que precisa sondaje uretral. Tras el ingre-so presenta cefalea, diplopia y debilidad enmiembros inferiores. En la exploración física des-tacaba la existencia de rigidez de nuca, parálisisdel VI par bilateral, ptosis palpebral izquierda ehiporreflexia en miembros inferiores, sin altera-ciones de la sensibilidad. Analítica general: ane-mia de trastornos crónicos, elevación de reactan-tes de fase aguda, función renal normal y C4bajo. Inmunología: ANA, anti-DNA, anti-riboso-mal, ANCA (patrón c-ANCA) positivos y Anticar-diolipinas negativos. Microbiología: Serología,hemocultivos y urocultivo negativos. Punciónlumbar: liquido claro con 5 leucocitos, glucosa28 mg/dl, proteínas 90 mg/dl, ADA 17.4, tinciónde gram, tinta china y cultivo negativo. Resonan-cia magnética cerebral y columna cervical: múl-tiples lesiones hiperintensas a nivel de mesencé-falo, protuberancia, bulbo, médula cervical ydorsal que son compatibles con encefalitis y des-mielinización autoinmune secundaria a vasculi-tis lúpica y mielitis transversa. Electroneurogra-ma: signos compatibles con polineuropatía des-

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mielinizante de predominio motor y proximal. Laenferma fue tratada con bolos de Metilpredniso-lona e Inmunoglobulinas IV, continuando des-pués con Prednisona oral y Micofenolato, condesaparición de la fiebre y resolución de la clíni-ca neurológica que presentaba al ingreso. Duran-te el primer mes recibió tratamiento con tubercu-lostáticos, que se suspendieron tras recibir el cul-tivo de Lowënstein negativo del LCR.Conclusión: La encefalomielitis lúpica es un cua-dro poco frecuente que obliga a descartar otrosprocesos, en especial las infecciones. Se requierepara su control tratamiento inmunosupresoragresivo e inmediato para evitar las secuelas neu-rológicas.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO APROPÓSITO DE UN CASOR. Morales Gómez, L. Morillo Blanco, G. García Gar-cía, G. Guerrero Barrero, D. Magro Ledesma, JD Arre-bola García.S. Medicina Interna. Hospital Infanta Cristina (Badajoz)

Objetivo: A propósito de un caso de lupus eritema-toso sistémico (LES), revisamos las peculiaridadesde la clínica, diagnóstico y tratamiento de esta enti-dad.Material y métodos: Descripción de un caso clínico.Resultados: Mujer de 43 años sin antecedentes per-sonales de interés, que presenta desde hace 3 me-ses, astenia, pérdida de peso, lesiones cutáneas anivel supraciliar, auricular y aftas bucales. Acude aurgencias por fiebre de 24 horas de evolución in-gresando para estudio. En la exploración física, lapaciente se encontraba algo bradipsíquica y bradi-cinética; llamaba la atención la existencia de lesio-nes eritematosas en región malar superior y alas na-sales; en la auscultación cardíaca un soplo sistóli-co en borde esternal izquierdo e hipofonesis basalderecha en la auscultación pulmonar; en miembrosinferiores edemas con fóvea hasta raíz del miem-bro. Analítica general: pancitopenia, Coombs di-recto positivo, hipertransaminasemia, elevación dereactantes de fase aguda, insuficiencia renal, pro-teinuria de rango nefrótico y descenso de C4. Inmu-nología: Anticuerpos Antinucleares y Anti-DNA po-sitivos a títulos altos con Anti-ENA, ANCA, Anticar-diolipina y Anticoagulante lúpico negativos. Culti-vos de sangre, orina y serologías negativas. Con eldiagnóstico de LES se administran pulsos de Metil-prednisolona. La paciente sufre deterioro neuroló-gico, con un síndrome confusional y alucinacionesvisuales, se le realiza TAC de cráneo y una punciónlumbar, ambos normales, y un EEG, que registra va-rias crisis durante su realización, concluyendo que

se trata de un status epiléptico. En este momento lapaciente presenta un cuadro de hipotensión, taqui-cardia, taquipnea e hipoxemia realizándose TAC detórax que muestra infiltrados alveolares bilateralesy derrame pleural bilateral. Ingresa en UCI requi-riendo ventilación mecánica, tratamiento antibióti-co e infusión de drogas vasoactivas. La evoluciónposterior fue favorable, siendo dada de alta con es-teroides orales, añadiéndose posteriormente Mico-fenolato e Hidroxicloroquina. Tras el alta se realizóbiopsia renal que mostraba una nefritis lúpica gra-do III.Conclusión: Nuestra paciente reunía criteriossuficientes para ser diagnosticada de LES con undebut muy grave, con afectación multiorgánica(hepática, renal, cutánea, hematológica y neu-rológica) lo que obliga a tratamiento inmunosu-presor inmediato y plantea un reto diagnósticopara excluir otras enfermedades sobre todo in-fecciosas.

EL POLIMORFIMO DEL GEN STAT4 NOESTÁ ASOCIADO CON ARTERITIS DECÉLULAS GIGANTESPalomino Morales R1, Vazquez-Rodriguez T2, MoradoIC3, Castañeda S4, Ortego-Centeno N5, Ríos FernándezR5, Miranda-Filloy JA2, Lamas JR3, Martín J1 & Gonza-lez-Gay M2. 1.Instituto de Parasitología y Biomedicina López-Neyra,CSIC, Granada, España. 2. División de reumatología,Hospital Xeral-Calde, Lugo, Epaña. 3. Servicio de reu-matología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, Espa-ña. 4. Departamento de reumatología, Hospital de laPrincesa, Universidad Autónoma, Madrid, España. 5.Servicio de medicina interna, Hospital Clínico San Cecí-lio, Granada, España.

Objetivos: Investigar las posibles implicacionesdel polimorfismo rs7574865 del gen STAT4 en lapredisposición a arteritis de células gigantes(GCA).Material y métodos: Este estudio incluyó 212 pa-cientes de GCA con biopsia probada y 371 con-troles, existiendo concordancia de edad, sexo yetnia de procedencia entre ambos grupos. ElDNA de pacientes y controles se extrajo de san-gre periférica. El genotipado de las muestras parael polimorfismo en estudio se llevo a cabo me-diante ensayos de discriminación alélica con son-das Taqman utilizando el sistema ABI PRISM7900 Sequence Detection y el software SDS 2.3. Resultados: No se observaron diferencias signi-ficativas en las frecuencias alélicas entre pa-cientes de GCA y controles. Con respecto a las

frecuencias genotípicas, encontramos un incre-mento en las frecuencias del geótipo T/T en pa-cientes de GCA (6, 0%) respecto a los controles(3,9%), no obstante estas diferencias no fueronsignificativas (OD = 1,57; 95% de intervalo deconfianza: 0,72-3,41). Además, no encontramosdiferencias significativas en la distribución aléli-ca y genotípica en pacientes con respecto a lasmanifestaciones clínicas típicas de la enferme-dad, como polimialgia reumática, manifestacio-nes isquémicas severas o complicaciones visua-les por isquemia.Conclusión: Nuestros resultados indican que el po-limorfismo rs7574865 del gen STAT4, no está aso-ciado en la susceptibilidad a sufrir GCA, ni con lasmanifestaciones clínicas de la enfermedad.

ESTUDIO DE ASOCIACIÓN DE IL2 YLAS CADENAS _ Y _ DE SURECEPTOR EN CUATROENFERMEDADES AUTOINMUNES Martín, Ezequiel1; Orozco, Gisela1; Ortego-Centeno,Norberto2; Callejas, Jose L.2; de Ramón, Enrique3;Camps, Mayte4; García-Portales, Rosa4; Sabio, Mario5;Jimenez-Alonso, Juan5; Sánchez-Roman, Julio6; Gar-cía-Hernandez, Francisco J.6; Simeón, Carmen P.7; Fo-nollosa, Vincent7; Balsa, Alejandro8; Pascual-Salcedo,Dora8; Fernandez, Benjamín9; García, Antonio5; Gon-zalez-Gay, Miguel A.10; Martín, Javier1.1 Instituto de Parasitología y Biomedicina López-Neyra;2 Hospital Clínico San Cecilio, Granada; 3 Hospital Car-los Haya, Málaga; 4 Hospital Virgen de la Victoria, Mála-ga; 5 Hospital Virgen de las Nieves, Granada; 6 HospitalVirgen del Rocío, Sevilla; 7 Hospital Valle de Hebrón,Barcelona; 8 Hospital La Paz, Madrid; 9 Hospital ClínicoSan Carlos, Madrid; 10 Hospital Xeral-Calde, Lugo.

Introducción: La interleukina 2 (IL-2) y su complejoreceptor juegan un importante papel en la activa-ción y la homeostasis de las células T reguladoras(Tregs), y por lo tanto los polimorfismos que afectena estos genes podrían influir en el desarrollo de en-fermedades autoinmunes (AIDs). El objetivo de esteestudio es determinar si existen diferencias signifi-cativas entre pacientes de 4 enfermedades autoin-munes (artritis reumatoide, lupus eritematoso sisté-mico, esclerosis sistémica y espondilitis anquilosan-te) e individuos sanos control en polimorfismos lo-calizados en la región de IL2/IL21, IL2RA e IL2RB,los cuales se han visto asociados a enfermedadesautoinmunes en estudios de asociación del genomacompleto (GWAS) previos.Material y métodos: los SNPs rs6822844,rs2104286 y rs743777 (en los genes IL2/IL21,

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IL2RA e IL2RB respectivamente) fueron genotipa-dos en cohortes de artritis reumatoide, lupus eri-tematoso sistémico, esclerosis sistémica y espon-dilitis anquilosante y controles sanos españolas. Resultados: encontramos que el SNP rs2104286en el gen IL2RA estaba asociado con Esclerosissistémica (P=0.0007), Lupus eritematoso sistémi-co (P=0.02) y espondilitis anquilosante (P=0.02),pero no con artritis reumatoide. Encontramos quelos SNPs rs6822844 (región de IL2/IL21) yrs743777 (IL2RB) no estaban asociados con nin-guna de las AIDs estudiadas en nuestras cohortes.Conclusiones: en el presente estudio corrobora-mos el SNP rs2104286 en el gen IL2RA como unimportante marcador general de autoinmunidad.

REMISIÓN DE ENFERMEDADESFIBROSANTES TRAS TRATAMIENTOCON CORTICOSTEROIDESAutores: Sánchez-García ME, Blanco-Molina A, Gonzá-

lez Padilla M, Ogea García JL, Domínguez-Fernández I,

Martín Martos F.

Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna.

Hospital Universitario Reina Sofía

Avda. Menéndez Pidal s/n. 14004. Córdoba.

Objetivos: Las enfermedades fibrosantes se carac-terizan por una inflamación crónica de diferentesestructuras anatómicas, que ocasionan síntomasal envolver y atrapar a los órganos adyacentes.Son patologías poco prevalentes y con manifesta-ciones clínicas muy variadas, por lo que su diag-nóstico, en la mayoría de los casos, es difícil, noexistiendo tratamiento estandarizado. Nuestroobjetivo es analizar el uso de bolos de metilpred-nisolona en cinco casos de enfermedad fibrosantecon distinta localización.Material y métodos: Se estudiaron cinco pacien-tes, tres de los cuales padecían una fibrosis retro-peritoneal (dos casos de carácter idiopático y unosecundario a Pergolide), uno una periaortitis yotro una paquimeningitis hipertrófica (PMH) aso-ciada a una tiroiditis de Hashimoto, desde 1998al 2008.Todos ellos fueron tratados con 3 bolosde metilprednisolona de 1 gramo diario durantetres días consecutivos, continuando con corticoi-des orales a las dosis habituales (1 mg/Kg depeso/día) con descenso progresivo de la mismahasta conseguir una dosis de mantenimientoequivalente a <5 mg diarios de prednisona, ex-cepto en el caso secundario al tratamiento conpergolide, que tan sólo recibió los bolos sin corti-coterapia oral posterior.

Resultados: En todos los enfermos se observó unaremisión clínica, normalización de los paráme-tros inflamatorios y mejoría radiológica, con des-aparición completa de las lesiones en tres de loscasos. Actualmente, todos ellos permanecenasintomáticos con dosis bajas de esteroides o sintratamiento. Ningún paciente ha presentado clí-nica de recidiva de la enfermedad. Conclusiones: Nuestra experiencia muestra quela administración de corticoides intravenosos aaltas dosis seguida de tratamiento oral es unabuena alternativa terapéutica para conseguir laremisión de las enfermedades fibrosantes, pu-diéndose incluso plantear la suspensión de lacorticoterapia a largo plazo en casos de remisióncompleta.

CRIBADO DE ENFERMEDAD TIROIDEAAUTOINMUNE EN PACIENTES CONALOPECIA AREATADomínguez-Fernández I, Sánchez-García ME, Blanco-Molina Á, González Padilla M, Alcalá Díaz JF, Fernándezde la Puebla RA.Unidad Clínica de Medicina Interna.Hospital Reina Sofía, Córdoba.

Objetivo del estudio: La tiroiditis linfocitaria o deHashimoto es una alteración de etiología autoinmu-ne que se asocia con múltiples manifestaciones cutá-neas, entre las cuales se encuentra la alopecia areata(AA). Este proceso es una enfermedad caracterizadapor una pérdida de pelo de tipo no cicatricial tanto enel cuero cabelludo como en el resto de la piel, condistintas variedades de presentación clínica: pérdidade pelo en placas parcheadas, pérdida completa delpelo del cuero cabelludo (alopecia totalis) o del vellode toda la superficie corporal (alopecia universalis).Presentamos aquí dos casos de pacientes con tiroidi-tis linfocitaria y alopecia areata en dos de sus varieda-des clínicas, con el fin de sugerir la necesidad de rea-lizar un screening de enfermedad tiroidea autoinmu-ne en pacientes con alopecia areata. Material y métodos: Se revisaron las historiasclínicas de dos pacientes en seguimiento en laconsulta de Medicina Interna del Hospital ReinaSofía de Córdoba entre los años 2007 y 2008,los cuales habían sido diagnosticados de alope-cia areata mediante biopsia cutánea en el Servi-cio de Dermatología de nuestro hospital y a losque se realizaron pruebas de cribado de patolo-gía tiroidea. Resultados: Los casos analizados fueron los de unvarón de 30 años con alopecia areata en placas yuna mujer de 29 años con alopecia universalis,

ambas de reciente aparición, y que estaban sien-do valoradas en el Servicio de Dermatología delcitado centro. Ambos fueron remitidos a nuestraconsulta para estudio, realizándose determina-ción de TSH y T4 libre, así como de anticuerposanti-TPO y anti-TG. En los dos casos se detectó lapresencia de hipotiroidismo clínico y positividadde dichos autoanticuerpos en título alto, llegán-dose al diagnóstico de tiroiditis linfocitaria. Conclusiones: Nuestro estudio sugiere la necesi-dad de realizar determinaciones de hormonas ti-roideas y anticuerpos antitiroideos como métodode cribado de enfermedad tiroidea autoinmune atodo paciente con alopecia areata en cualquierade sus formas clínicas.

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICASDEL SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICOPRIMARIO (SAFP) Ayala Gutíerrez, MªMar; Chaves Peláez, Marina; GallardoJiménez, Patricia; García Fernández, César; Buonaiuto,Verónica; Narankiewicz, Daek; Camps García, MªTeresa;de Ramón Garrido, Enrique. Hospital Carlos Haya.

Objetivos: Describir las manifestaciones neuroló-gicas (MN) del SAFP, así como su relación con lascaracterísticas sociodemográficas y las manifes-taciones clínicas y analíticas de los pacientes.Material y métodos: Serie de casos de pacientesdiagnosticados de SAFP (criterios revisados deSydney de 2006), seguidos en una Unidad de En-fermedades Autoinmunes entre enero de 1989 yjunio de 2007. Resultados: Se incluyeron 65 pacientes con SAFP,de los que 42 (65%) tenían MN. Las MN más fre-cuentes fueron: cefalea vascular, 35%, accidenteisquémico transitorio (AIT), 23%, amaurosis fu-gax, 12%, accidente cerebrovascular (ACV),18%, alteraciones del humor y trastornos de an-siedad, 17%, y epilepsia, 12%. El tiempo mediode evolución de 5.2 años,_4.5 vs 10.2_la enfer-medad fue algo mayor en los pacientes con MN(6.5 p=0.004). No hubo diferencias entre ambossexos. El grupo de pacientes con MN tuvo conmás frecuencia trombosis arterial al inicio de laenfermedad (45,2% vs 8.7%; p=0.010) y durantesu evolución (52.4% vs 21.7%; p=0.017) y livedoreticularis (59.5% vs 21.7%; p=0.003). Así mis-mo, los pacientes con MN tuvieron con menosfrecuencia trombosis venosa al inicio (42.9% vs73.9; p=0.010) y durante la evolución de su pro-ceso (45.2 vs 78.3; p=0.010), trombosis venosade miembros inferiores (31.0% vs 65.2%;

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p=0.008) e isquemia digital (0% vs 0.13%;p=0.017). Los presen! cia de anticuerpos anticar-diolipina (ACA) isotipos IgG e IgM a títulos altos(> 40 GPLU/ml y MPLU/ml) fueron más frecuen-tes en el grupo de pacientes con MN (76,2% vs56.5%; p=0.020 y 19.0% vs 0%; p=0.027, res-pectivamente). Los factores de riesgo cardiovas-cular o el consumo de alcohol no fueron más fre-cuentes en el grupo con MN. Conclusiones: En el SAFP son frecuentes las MN(65%), en especial la cefalea y los eventos trom-bóticos vasculares, que se relacionan con otrascaracterísticas clínicas (trombosis arterial al ini-cio y durante la evolución de la enfermedad, líve-do reticularis, trombosis venosa al inicio y duran-te la evolución e isquemia digital) y analíticas(ACA) de la enfermedad.

ASOCIACIÓN ENTRE LA ESTEATOSISHEPÁTICA NO ALCOHÓLICA Y LAPRESENCIA DE SÍNDROMEMETABÓLICO EN PACIENTES CONLUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Zamora-Pasadas M, Sabio JM, Manzano-Gamero V,Martínez-Egea I, Nebrera-Navarro F, Hidalgo-Tenorio C,Jiménez-Alonso J. Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas.Servicio de Medicina Interna.Hospital Universitario Vir-gen de las Nieves.

Objetivos: La resistencia a la insulina (RI) pareceser el principal mecanismo etiopatogénico de laEHNA y del SM. Sin embargo no existen datossobre la relación de estas 2 entidades en pacien-tes con LES y la posible influencia de la enferme-dad lúpica en el desarrollo de EHNA. Nuestroobjetivo fue describir la posible relación entre lapresencia de síndrome metabólico (SM) y el des-arrollo de esteatosis hepática no alcohólica(EHNA) en pacientes con Lupus Eritematoso Sis-témico (LES). Material y métodos: Estudio observacional trans-versal. Se incluyeron 105 pacientes (85 mujeres y20 hombres) con LES (≥4 criterios ACR) proce-dentes de nuestra Unidad de Enfermedades Au-toinmunes Sistémicas que no presentaban unconsumo de alcohol superior a 40 g/d en hom-bres y de 20g/d en mujeres,ni anticuerpos parahepatitis autoinmune y serología VHB, VHC ne-gativas. En ellos se evaluó la presencia de SM se-gún los criterios de la OMS, IDF y ATP III, se lesrealizó una ecografía abdominal y les fue calcula-da la velocidad de onda de pulso (VOP) carotí-dea-femoral. Asimismo se determinaron los índi-

ces SLICC, SLEDAI y de masa corporal (IMC), ni-veles de AST, ALT, GGT, FA, bilirrubina total, co-lesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol ytriglicéridos. Se cuantificó el tiempo de evolucióndel LES y la dosis acumulada de corticoides e hi-droxicloroquina desde su diagnóstico. Resultados: Se encontró una asociación signifi-cativa entre la presencia de EHNA y el diagnósti-co de SM según la ATP-III (p < 0.02), y la IDF (p <0.03), pero no según la OMS (p < 0.39). Concre-tamente se observó una probabilidad 1.33 y1.29 veces mayor de desarrollar EHNA en indi-viduos con criterios de SM según la ATP-III y dela IDF respectivamente. El tiempo de evolucióndel LES, el IMC, el aumento de colesterol total,LDL, triglicéridos, PCR, transaminasas y enzi-mas de colestasis se correlacionó igualmentecon la EHNA, pero no lo hicieron los valores debilirrubina, la VOP, los índices SLICC-SLEDAI nilas dosis acumuladas de corticoides e hidroxi-cloroquina. Conclusiones: En nuestro estudio, el SM según laATP-III y la IDF se asoció con la aparición deEHNA, pero no según la OMS, (quizá por el me-nor número de pacientes con SM según estos cri-terios). Además, el tiempo de evolución del LES,el IMC, la dislipemia, la elevación de la PCR,transaminasas y enzimas de colestasis se correla-cionaron con el desarrollo de EHNA. No se en-contró relación entre la EHNA y aterosclerosissubclínica medida a través de la VOP.

UTILIDAD DE LA GAMMA-GLUTAMILTRANSFERASA COMOMARCADOR DE ATEROSCLEROSISSUBCLÍNICA EN PACIENTES CONLUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Zamora-Pasadas M, Sabio JM, Baños-Piñero P, Arenas-Mir MM, Alarcón-Blanco P, Hidalgo-Tenorio C, Jiménez-Alonso J. Unidad de enfermedades sistémicas. Servicio de Medici-na Interna. Hospital Universitario Virgen de las Nieves.

Objetivos: Los valores de GGT se han relacionadorecientemente en la población general con lamortalidad cardiovascular y la rigidez arterial,(marcador precoz de aterosclerosis y estimada através de pruebas como la velocidad de onda depulso [VOP]). Nuestro objetivo fue describir elposible valor de la gamma-glutamiltransferasa(GGT) sérica como marcador de aterosclerosissubclínica en pacientes con lupus eritematososistémico (LES).Material y métodos: Estudio observacional trans-

versal. Se incluyeron 128 pacientes (100 mujeresy 28 hombres) con LES (≥4 criterios ACR) proce-dentes de nuestra Unidad de Enfermedades Au-toinmunes Sistémicas que no presentaban unconsumo de alcohol superior a 40 g/d en hom-bres y de 20g/d en mujeres y con anticuerpospara hepatitis autoinmune y serología a VHB yVHC negativas. A todos ellos se les realizó la VOPcarotídea-femoral y les fueron determinados losniveles de GGT séricos. Resultados: No se encontró una correlación signi-ficativa entre los valores de GGT y los de la VOPcarotídea femoral. Concretamente, el índice decorrelación de Spearman fue de 0,173 (p =0,052). La ausencia de correlación pudo ser debi-da a un tamaño muestral insuficiente o a la exis-tencia de mecanismos aterogénicos diferentesentre la población general y la población lúpica. Conclusiones: Según nuestro estudio, los valoresde GGT no guardan relación con la presencia deaterosclerosis subclínica en pacientes con LES.

LUPUS INDUCIDO EN PACIENTE CONENFERMEDAD DE CROHN TRATADOCON AGENTES ANTI-TNFJiménez Arjona, Josefa; Carrasco Cubero, Carmen; Cas-tro Aguilar Tablada, Teresa; De la Iglesia Salgado, JoseLuis. S. Medicina Interna, S. Digestivo y S. Reumatología delHospital SAS de Jerez. Cádiz.

Objetivo del estudio: La eficacia y perfil de los an-tiTNF en la inducción y mantenimiento de la re-misión en la enfermedad inflamatoria intestinales ya conocida. La experiencia acumulada permi-te afirmar que estos fármacos presentan un perfilde seguridad aceptable, siendo los principalesefectos adversos, la aparición de enfermedadesinfecciosas o inmunitarias, entre otras, que pue-den motivar su retirada.

Es poco frecuente la aparición de síndromesque recuerdan al Lupus inducido por drogas en pa-cientes tratados con infliximab y aún menor en pa-cientes con Enfermedad inflamatoria crónica quehan sido tratados con adalimumab.

Presentamos un caso que desarrolló un lupusinducido tras la administración de infliximab y ada-limumab.Material y métodos: Paciente con 31 años de edad,alérgica a la aspirina, diagnosticada de enferme-dad de Crohn con afectación duodenal e ileal yevolución obstructiva que precisó intervenciónquirúrgica en 2005. Un hermano recientementediagnosticado de TBC pleural.

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Realizó tratamiento con infliximab en 2006 porbrotes reiterados corticodependientes y mejoría clí-nica inicial. Por afectación artromiálgica severa semodificó por adalimumab en 2007 (asociado a cor-ticoides, metotrexato y salazopirina). En febrero de2008 por claro empeoramiento de su patología arti-cular se intenta nueva pauta con infliximab, que nose pudo finalizar por presentar un eritema anularcentrifugo en extremidades superiores y dorso. Seimplicó a estos fármacos como agentes etiológicossiendo suspendidos.

Ingresa en Abril 2008 con disnea progresiva,tos, dolor torácico de características pleuríticas yfiebre vespertina de varias semanas de evolución.Los estudios analíticos mostraban elevación deVSG (122 mm/h) y PCR (26.49 mg/dl); los estudiosmicrobiológicos fueron negativos. Ecocardiografíamostró derrame pericárdico leve con ligero colapsode aurícula derecha sin signos de taponamiento. Eneco abdominal y TAC toraco-abdominal se descri-bían, derrame pleural bilateral y líquido libre peri-toneal. El estudio de autoinumidad mostró anti-cuerpos antinucleares positivos (1/1280) con pa-trón homogéneo y anti-DNA y resto de autoanti-cuerpos negativos.

El tratamiento empírico, que inicialmente in-cluyó antibioterapia de amplio espectro e inclusoantituberculostáticos no se acompañó de mejoríaclínica de la paciente. La introducción de esteroi-des proporcionó la resolución clínica del proceso. Resultados y Conclusiones: Con los datos clínicosy analíticos, concluimos en el diagnóstico de LU-PUS INDUCIDO POR ANTI-TNF.

En los últimos años se han introducido nume-rosos fármacos biológicos para diferentes indica-ciones y complicaciones, describiéndose en elcaso de los inhibidores del factor de necrosis tu-moral la posibilidad de producir anticuerpos anti-nucleares y enfermedades autoinmunes similaresal lupus. En el caso de infliximab, la aparición dedichos anticuerpos oscila con una incidencia en-tre el 22- 57%, siendo menor la aparición de unlupus eritematoso. Adalimumab presenta una in-cidencia de un 4%, sobre todo en enfermedadesreumáticas.

Se ha apuntado la posibilidad de una mayorprevalencia de aparición de lupus, en pacientescon enfermedad inflamatoria tratados con adalimu-mab sobre los que reciben infliximab, y que dichaposibilidad se incrementa en pacientes con patolo-gías gastrointestinales tratados inicialmente con in-fliximab y que después continua con otro agenteantiTNF, como ocurre en el caso expuesto.

Debido a los riesgos potenciales que presentanestos fármacos, es importante hacer un seguimien-

to clínico estrecho durante periodos prolongadosde los pacientes tratados con estos fármacos, vigi-lando la aparición de autoanticuerpos y de enfer-medades autoinmunes.

ENFERMEDADES AUTOINMUNESSISTÉMICAS EN EL DIAGNÓSTICODIFERENCIAL DE LESIONES DEL SNC Muñoz Beamud, Francisco; Pérez Muñoz,Begoña; Gon-zález Nieto, Jose Antonio; Martín Suárez,Ignacio. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.

Objetivos: Describir formas de presentación in-usuales de enfermedades sistémicas que afectana encéfalo o médula espinal y que clínica y radio-lógicamente pueden inducir a errores diagnósti-cos. Evaluar el contexto clínico en el que apare-cen estas lesiones y obtener conclusiones pronós-ticas y terapéuticas.Material y métodos: Se revisaron los casos de pa-cientes con afectación del sistema nervioso cen-tral y se seleccionaron aquéllos que debutaroncon clínica neurológica y lesiones demostrablesen las pruebas de imagen (RMN). Se evaluó formade presentación y parámetros de actividad infla-matoria así como curso clínico y respuesta tera-péutica. Resultados: Se registraron 3 casos de mujerescon edades comprendidas entre los 40 y 50 años.El primer caso debutó con parestesias en miem-bros inferiores e inestabilidad de la marcha. Sepracticó RMN de columna que mostró hipercap-tación a nivel cervical sobre cordones posterio-res. Los estudios complementarios derivaron enel diagnóstico de sarcoidosis neurológica y pul-monar. El segundo caso comenzó con cefalea,febrícula, trastornos de memoria y afasia mixtaen una paciente diagnosticada de artritis reuma-toide que había comenzado tratamiento recientecon infliximab. La RMN craneal mostró una le-sión hiperintensa frontotemporal izquierda ocu-pante de espacio. Dos biopsias cerebrales de-mostraron vasculitis linfocitaria, concordantecon vasculitis inducida por infliximab. Deteriorode las funciones superiores y hemiparesia iz-quierda fueron los síntomas de la tercera pacien-te, con lesión hiperintensa en lóbulo frontal de-recho. De igual forma, la histología arrojó diag-nóstico de vasculitis l! infocitaria en el seno deenfermedad de Beçhet. En los tres casos, el diag-nóstico fue complejo por la sospecha de enfer-medades tumorales, vasculares arterioscleróti-cas, neurodegenerativas e infecciosas como pri-meras opciones. El contexto de las 3 pacientes

fue de intensa afectación inflamatoria multiorgá-nica, con valores elevados de PCR y VSG. La aso-ciación de Prednisona (10-40 mg/día) y Ciclofos-famida (dosis de inducción y bolos mensuales de500 mg) con posterior supresión de ésta y paso aMicofenolato (1-2 gr/día) consiguió controlar lossíntomas y minimizar las secuelas. No se regis-traron efectos adversos graves.Conclusiones: En nuestra opinión, la baja fre-cuencia de manifestaciones neurológicas en lasenfermedades sistémicas y su presentación comolesiones del SNC requiere una alta sospecha clí-nica para su diagnóstico, precisando en ocasio-nes técnicas invasivas. Parecen asociarse a cua-dros con intensa actividad inflamatoria sistémicay afectación multiorgánica. Consideramos que larespuesta al tratamiento con los regímenes cita-dos evita discapacidad importante y mejora elpronóstico.

TRATAMIENTO DE LA UVEITISAUTOINMUNE CON ANTI-TNFα ENUSO COMPASIVO. ESTUDIOPRELIMINARPortales Fernández, Isabel; Del Rio Pardo, María José;Pérez de Pedro, Iván; Narankiewicz, Dariusz;Valiente de Santis, Lucía; Ayala Gutiérrez, María delMar; De Ramón Garrido, Enrique; Camps García,María Teresa.H.R.U Carlos Haya. Málaga.

Objetivos: Evaluación inicial de la eficacia y se-guridad del tratamiento con anti-TNFαen pacien-tes con Uveítis idiopáticas y asociadas a Enferme-dades Autoinmunes (EA).Material y métodos: Pacientes con Uveítis autoi-numne, recurrente o corticorresistente, seguidasen una unidad multidisplinaria (Oftalmología,Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas) deUveítis de un centro de tercer nivel, desde abrilde 2007 hasta diciembre de 2008. Los pacientesfueron evaluados según un protocolo de valora-ción en el que se establece la autonomía del clíni-co responsable para la solicitud de pruebas com-plementarias. Solo se consideró como obligatoriala realización de una radiografía de tórax e intra-dermorreacción de Mantoux para descartar tu-berculosis latente y la evaluación de infecciónpor virus de la hepatitis B. Resultados: Se revisan 15 pacientes, con una edadmedia de 43 años, de los que 8 (53%) eran mujeres.Siete pacientes (47%) presentaban formas idiopáti-cas, 6 (40%) secundarias a EA (3 pacientes con Sín-drome de Behçet y 3 con Síndrome de Vogt-Koyana-

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gi-Harada) y 2 (13%) síndromes oculares primarios(una retinopatía en perdigonada y una coroiditis mul-tifocal con panuveítis). Todos los casos habían recibi-do corticoterapia previa y 3 de ellos habían sido trata-dos con ciclosporina. Seis de estos pacientes inicia-ron en este tiempo terapia biológica con anti-TNFαpor indicación del oftalmólogo. Como resultado prin-cipal de valoración de la eficacia, la dosis de predni-sona se redujo desde el inicio del tratamiento conanti-TNF (40 mg/día vs 5 mg/48 h). Ningún pacientetratado con anti-TNFα presentó brotes de actividadde la uveítis ni hubo efectos adversos de interés.Conclusiones: El tratamiento con anti-TNFα es unbuena alternativa en el manejo de los pacientes conUveítis autoinmune córticorresistentes o aquellosque presentan recidivas al reducir la dosis de gluco-corticoides sin importantes efectos adversos.

INCIDENCIA Y SUPERVIVENCIA DEHAP EN LA POBLACIÓN DE ALMERÍA Barnosi Marín, Ana Celia; Cervantes Bonet, Beatriz;León Ruiz, Laura; Gómiz Rodríguez, Gema; Martínez Cor-tés Maria Paz; Díez García Felipe. Hospital Torrecárdenas. Almería.

La HAP está causada por múltiples enfermeda-des, que afectan al remodelado de las pequeñasarterias pulmonares, conduciendo a un incre-mento progresivo de las resistencias pulmonaresy a fallo ventricular derecho. En el Registro Na-cional Francés de HAP, realizado en el 2003, seobservó una prevalencia de 15 casos por millónde habitantes, una incidencia de 2,5 casos pormillón y una supervivencia al año del 88%.Objetivos: Estimar la incidencia y la superviven-cia en el periodo 2003-2008 de pacientes de Hi-pertensión Arterial Pulmonar en la población deAlmería. Material y método: Estudio descriptivo. Se han in-cluido a trece pacientes diagnosticados de HAP,por cateterismo derecho, y en tratamiento desdeenero de 2003 hasta diciembre de 2008. Se hanincluido los casos de hipertensión arterial pulmo-nar idiopática, asociada a colagenosis, HPTEC,hereditaria, Eisenmenger. Se analiza la inciden-cia acumulada y la supervivencia en esta cohortede pacientes tratados y seguidos durante este pe-riodo de tiempo en el Hospital Torrecárdenas queabarca a una población de referencia de 257864habitantes en el año 2003 a 284000 habitantes enel padrón de 2008.Resultados: Durante este intervalo de tiempo, elnúmero de pacientes seguidos fue de 13 pacien-tes, hubo dos muertes. La incidencia acumulada,

en seis años por millón de habitantes fue de50,41. La incidencia por persona-año/ millón dehabitantes en el 2003 fue de 7,7; en el 2004 de 0,en el 2005 de 18,50; en el 2006 de 7,2, en el2007 de 7,1; y en el 2008 de 7,04. La superviven-cia al final del periodo en la cohorte incidente fuede 84,61%.Conclusiones: La diferencia encontrada en la inci-dencia acumulada de HAP en la población de Al-mería, comparada con la del Registro Nacionalde HAP en Francia del año 2003, puede ser expli-cada por la HPTEC, que no fue incluida en el re-gistro francés. Nuestra supervivencia fue ligera-mente inferior a la de ellos.

ENFERMEDAD DE BEHÇET Cervantes Bonet, Beatriz; Barnosi Marín, Ana Celia;León Ruiz, Laura; Martínez Cortés, Maria Paz; Gómiz Ro-dríguez, Gema; Rodríguez Martínez, Virginia; Díez Gar-cía, Felipe. Hospital Torrecárdenas. Almería.

La enfermedad de Beçhet es una enfermedad in-flamatoria crónica recidivante. Se caracteriza porla aparición de úlceras orales y genitales recu-rrentes asociadas a otras manifestaciones sistémi-cas entre las que destacan las oculares, cutáneas,articulares, neurológicas y vasculares (arteriales yvenosas). Describimos dos casos clínicos conafectación sistémica grave, un caso con afecta-ción de SNC y otro caso con afectación vasculararterial.Caso 1: Mujer de 41 años que ingresa en Neurolo-gía por fiebre, cefalea, vómitos, afectación del es-tado general, poliartritis, eritema máculopapulosoen cara y tronco y eritema nodoso en miembro in-ferior. Se realiza punción lumbar que muestra ple-ocitosis, glucorraquia normal y leve hiperprotei-norraquia. Ante la sospecha inicial de meningitisbacteriana decapitada (la paciente había recibidotratamiento antibiótico previo) vs meningitis víri-ca, se inicia tratamiento antibiótico iv, siendo laevolución clínica desfavorable, con persistenciade la clínica y con cultivos de LCR negativos. Lapaciente refiere úlceras orales recurrentes de añosde evolución y dados los síntomas y la positividaddel HLAB51, se diagnostica de enfermedad deBehçet y se instaura tratamiento con esteroides adosis de 1mg/kg/dia. Inicialmente presenta unamejoría pero tras disminuir la dosis de corticoidesreaparece la cefalea, la fiebre y comienza ademáscon debilidad e hipoestesia en los cuatro miem-bros, de pr! edominio en hemicuerpo izquierdo,dolor torácico y disnea. Tras consultar con el Ser-

vicio de MI, se adminsitran bolus de metilpredni-solona y ciclofosfamida iv, con mejoría clínicalenta pero progresiva. Una revisión oftalmológicamuestra signos compatibles con uveítis antigua.Se le realiza un TAC tóraco-abdominal, donde seobserva derrame pleural bilateral , derrame peri-cárdico, infarto esplénico, y en la RMN craneal yde columna cervical, dorsal y lumbar con gadoli-nio, no se encuentran alteraciones. A pesar de lanegatividad de las pruebas de neuroimagen y delestudio neurofisiológico (realizados después deiniciar tratamiento), los datos clínicos, analíticos(LCR) y la exploración física orientan hacia eldiagnóstico mielomeningitis. La paciente ha reci-bido 12 bolus de 500 mg de CFM quincenales,corticoides en dosis descendente y rehabilitación,encontrándose actualmente con azatioprina, sindatos de actividad de la enfermedad pero con se-cuelas neurológicas, paresia 3-4! /5 en MII y pro-blemas de memoria episódica.Caso 2: Mujer de 32 años que ingresa por poliar-tritis, úlceras orales, molestias oculares, dolor encostado izquierdo y disnea. La paciente refiereclínica de varios años de evolución consistenteen TVP en 1999, diagnóstico de neumonía atípi-ca en 2001 y 2002, úlceras orales recurrentes, le-siones púrpuricas recurrentes tras depilacióneléctrica en MMII, y lesiones cutáneas en caraque se diagnosticaron por biopsia como síndro-me de Sweet. A su llegada a Urgencias se le ad-ministró tratamiento con corticoides a dosis al-tas, tras lo que desaparecen las manifestacionesarticulares, persistiendo el dolor torácico y ladisnea; a las 24 horas postdepilación en piernas,que se realiza encontrándose ingresada, reapare-cen las lesiones cutáneas, perifoliculares, papu-loeritematosas , de las que se toman biopsia conresultado de vasculitis aguda compatible con En-fermedad de Behçet por mecanismo de patergiapostdepilación. Las pruebas complementariasrealizadas, incluyeron datos de actividad biol!ógica inflamatoria elevados (leucocitosis, PCR 6,VSG 71), anemia normocítica leve, niveles de P-ANCA positivo 1/160, ANA, ACA, AL negativos,complemento e Ig normales, HLAB5 negativo,orina y sedimento 10-15 hties p/c, 4-5 leuc, ori-na de 24h aclar creat 87 mL/min, microalbumi-nuria. El TAC torácico helicoidal muestra un en-grosamiento mural de aorta ascendente y de ca-llado, en relación con proceso inflamatorio, aor-titis. La revisión oftalmológica que se realizó fuediagnóstica de epiescleritis. La paciente ha reci-bido 10 bolus quincenales de 500 mg de ciclo-fosfamida y actualmente está en tratamiento conazatioprina y prednisona.

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ÍNDICE43 TRATAMIENTO DEL SÍNDROME SAPHO CON ÁCIDO ZOLEDRÓNICO43 BLOQUEO CARDÍACO CONGÉNITO ASOCIADO A LUPUS NEONATAL43 INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO CON BOSENTAN EN LA SUPERVIVENCIA DE UNA SERIE DE PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR 44 RELACIÓN DE LOS POLIMORFISMOS DE LA CICLOOXIGENASA-2 CON LA SUSCEPTIBILIDAD Y EL PRONÓSTICO DE LA SARCOIDOSIS 44 RELACIÓN ENTRE POLIMORFISMOS DEL GEN DE LA COX-2 Y CELULARIDAD DEL LAVADO BRONCOALVEOLAR EN PACIENTES CON SARCOIDOSIS44 ECOCARDIOGRAFIA DE ESFUERZO EN EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR ASOCIADA A ESCLERODERMIA45 TRATAMIENTO CON RITUXIMAB ASOCIADO A CICLOFOSFAMIDA EN PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO. RESULTADOS DE UN PROTOCOLO DE ESTUDIO PROSPECTIVO45 EVALUACIÓN PROSPECTIVA DE LA PATOLOGÍA TIROIDEA EN UNA COHORTE DE PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR45 TRATAMIENTO CON ADALIMUMAB EN PACIENTE CON SÍNDROME SAPHO MULTIRREFRACTARIO A TERAPEÚTICA CONVENCIONAL46 TRATAMIENTO PREVENTIVO DEL BLOQUEO CARDIACO CONGÉNITO EN LUPUS NEONATAL CON INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA46 CARACTERÍSTICAS DEMOGRAFICAS BASALES DE LOS PRIMEROS 943 PACIENTES INCLUIDOS EN EL REGISTRO ESPAÑOL DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR (REHAP)47 ASOCIACIÓN DEL GEN STAT4 CON EL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO A TRAVÉS DE DOS EFECTOS INDEPENDIENTES QUE SE CORRELACIONAN CON LA EXPRESIÓN DEL

GEN Y ACTÚAN ADITIVAMENTE CON IRF5 PARA AUMENTAR EL RIESGO 47 UVEITIS Y TRATAMIENTOS CON ANTI-TNF-ALFA: PRESENTACION DE 7 CASOS CLÍNICOS48 GRANULOMATOSIS DE WEGENER TRATADA CON RITUXIMAB: PRESENTACION DE UN CASO49 SINDROME DE SCHONLEIN-HENOCH: A PROPOSITO DE UN CASO50 MUJER DE 76 AÑOS CON ENFERMEDAD DE STILL Y AFECTACIÓN PULMONAR 50 USOS FUERA DE FICHA TÉCNICA DE NUEVAS TERAPIAS BIOLÓGICAS EN PATOLOGÍA CUTÁNEA51 PANICULITIS LÚPICA EN REGIÓN PERIPAROTÍDEA51 CHILBLAIN LUPUS O LUPUS PERNIO: ANÁLISIS DE SEIS CASOS Y REVISIÓN DE LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS52 MANEJO DE LA GESTACIÓN DE ALTO RIESGO EN UNA UNIDAD DE ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y TROMBOSIS 52 TERAPIA CON BIOLÓGICOS. EXPERIENCIA CLÍNICA EN UNA CONSULTA DE ENFERMEDADES SISTEMICAS52 ANÁLISIS DIFERENCIAL DE EXPRESIÓN DE PROTEÍNAS EN CÉLULAS MONONUCLEARES DE SANGRE PERIFÉRICA DE PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

(LES). CORRELACIÓN CON EL PATRÓN DE CITOQUINAS PLASMÁTICAS53 SEGUIMIENTO INMUNOLÓGICO Y CLÍNICO DE UNA PACIENTE DIAGNOSTICADA DE PÉNFIGO FOLIÁCEO TRATADA CON RITUXIMAB53 ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE UNA SERIE DE PACIENTES CON SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO54 HIPOVITAMINOSIS D Y DENSIDAD MINERAL ÓSEA EN UNA COHORTE DE ENFERMOS DE CROHN DE LA PROVINCIA DE GRANADA 54 DENSIDAD MINERAL ÓSEA BAJA EN LA ENFERMEDAD DE CROHN: FACTORES RELACIONADOS Y SITUACIÓN DE MARCADORES BIOQUÍMICOS DE REMODELADO ÓSEO54 EL GEN STAT4 PARECE INFLUIR EN LA PREDISPOSICIÓN GENÉTICA A LOS FENOTIPOS DE ESCLEROSIS SISTÉMICA55 ENDOCARDITIS INFECCIOSA: UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTÉMICAS 55 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS EN LUPUS SISTÉMICO Y SÍNDROMES OVERLAP. DESCRIPCIÓN Y EXPERIENCIA CLINICA EN UNA CONSULTA DE ENFERMEDADES SISTÉMICAS56 PAPEL DE LAS ESTATINAS COMO TERAPIA ANTITROMBÓTICA: ESTUDIO DE LOS EFECTOS IN VIVO DE LA FLUVASTATINA SOBRE EL PERFIL PROTEICO DE MONOCITOS DE PA

CIENTES CON SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO PRIMARIO56 ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER DE ESFUERZO COMO FACTOR PREDICTOR DE HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR EN PACIENTES CON ESCLEROSIS SISTEMICA57 VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA EN EL ANCIANO 57 ÍNDICES DE ACTIVIDAD Y DAÑO ORGÁNICO APLICADOS A PACIENTES CON LES DE PRESENTACIÓN GRAVE. CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS Y PRONÓSTICAS 58 UTILIZACIÓN DE INTERNET CON FINES MÉDICOS POR PACIENTES CON ENFERERMEDADES AUTOINMUNES CRÓNICAS. CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES RESIDENTES

EN ANDALUCÍA 58 PATOLOGÍA PLACENTARIA EN GESTACIONES CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTÉMICAS59 VOLUCIÓN DEL EMBARAZO Y RESULTADOS MATERNOS Y NEONATALES EN GESTACIONE DE MUJERES CON SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO59 INFECCION DISEMINADA POR DIPODASCUS CAPITATUS EN PACIENTE CON LUPUS ERITEMATOSO DISEMINADO60 RESULTADO DE UN PROGRAMA INTENSIVO DE REHABILITACIÓN EN UN PACIENTE CON DERMATOMIOSITIS 60 HIPERTENSION Y PROTEINURIA EN GESTANTE LUPICA 60 NIVELES DE VITAMINA D Y ARTERIOSCLEROSIS SUBCLÍNICA EN PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO61 EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO ANTI-TNF EN, COMO USO COMPASIVO, EN DIFERENTES ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y/O INFLAMATORIAS61 ENCEFALOMIELITIS LÚPICA A PROPÓSITO DE UN CASO62 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO A PROPÓSITO DE UN CASO62 EL POLIMORFIMO DEL GEN STAT4 NO ESTÁ ASOCIADO CON ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES62 ESTUDIO DE ASOCIACIÓN DE IL2 Y LAS CADENAS _ Y _ DE SU RECEPTOR EN CUATRO ENFERMEDADES AUTOINMUNES 63 REMISIÓN DE ENFERMEDADES FIBROSANTES TRAS TRATAMIENTO CON CORTICOSTEROIDES63 CRIBADO DE ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE EN PACIENTES CON ALOPECIA AREATA63 MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS DEL SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO PRIMARIO (SAFP)64 ASOCIACIÓN ENTRE LA ESTEATOSIS HEPÁTICA NO ALCOHÓLICA Y LA PRESENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO EN PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO 64 UTILIDAD DE LA GAMMA-GLUTAMILTRANSFERASA COMO MARCADOR DE ATEROSCLEROSIS SUBCLÍNICA EN PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO64 LUPUS INDUCIDO EN PACIENTE CON ENFERMEDAD DE CROHN TRATADO CON AGENTES ANTI-TNF65 ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTÉMICAS EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESIONES DEL SNC65 TRATAMIENTO DE LA UVEITIS AUTOINMUNE CON ANTI-TNFA EN USO COMPASIVO. ESTUDIO PRELIMINAR66 INCIDENCIA Y SUPERVIVENCIA DE HAP EN LA POBLACIÓN DE ALMERÍA66 ENFERMEDAD DE BEHÇET


SEMINARIO DE AUTOINMUNIDAD YSISTEMA NERVIOSOALMERIA: OCTUBRE 2009

CURSO DE ACTUALIZACIÓN ENENFERMEDADES AUTOINMUNES PARA

RESIDENTESMÁLAGA: NOVIEMBRE 2009

IV CONGRESO DE LA AADEAJEREZ DE LA FRONTERA: FEBRERO 2010

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