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Transcript
VNSNY CHOICE Medicare Preferred (HMO SNP)
V
VNSNY CHOICE Total (HMO SNP)
2014 Over the C
ounter Health Prod
ucts Catalog
VN
SNY CH
OICE M
edicare
A Medicare Advantage Plan
H5549_OTC 2014 CMS Approved MMDDYYYY
1350 BroadwaySuite 800
NY, NY 10018866-482-0288
Client VNSNY Operator Kerri Inks/Colors CMYK
JOB # VNS0047-1054 Sales Collateral Date 8-28-13 Round F ■ Cyan
Any questions? Call toll free1-866-783-1444 (TTY for the hearing impaired 711)
8 am – 8 pm, Monday – Friday
1250 Broadway, 11th floor, New York, NY 10001 www.vnsnychoice.org
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Get the most from your OTC benefit!
An important benefit of enrolling in VNSNY CHOICE Medicare (HMO SNP) is coverage for hundreds of over-the-counter (OTC) health items. Each month, you are able to purchase items from the VNSNY CHOICE Medicare product list, and their cost is covered by your Plan. There is no out-of-pocket cost to you, up to the maximum benefit amount.
This package includes important information about how to use this benefit. Please save this information in a convenient place, so you can refer to it when you need to purchase additional OTC items. The following information is included: • Information about your maximum benefit amount • Information about how to order OTC products at participating retailers, by phone, or through the internet • A list of the products that are covered by VNSNY CHOICE Medicare
Your Monthly BenefitsDepending on the plan that you are enrolled in, you can receive $75, $85 or $75 in OTC health products each month. You can find your maximum monthly benefit amount in the “Medical Benefits Chart” in Chapter 4 of your Evidence of Coverage, or refer to the chart below: If you are enrolled in: Your monthly benefit is: VNSNY CHOICE Medicare Preferred $75* VNSNY CHOICE Total $85* VNSNY CHOICE Medicare Maximum $75*
*Your monthly benefit does not carry over from month to month.
You can also call us to find out your current available balance.
This benefit is for use by the VNSNY CHOICE Medicare member only. You cannot use this to buy items for your dependents or anyone else. Any amount remaining in your account will be set to $0 at the start of the following month. Please note that at the end of each calendar year, your benefits will expire, and they may not be carried over into future years.
Using Your OTC BenefitThere are three convenient ways for you to take advantage of your OTC benefit. You can: • Purchase OTC products at a participating store, using your VNSNY CHOICE OTC Medicare card. • Order online or by phone, and your products will be delivered to your door. • Purchase OTC products at another store (not participating in the network), and ask VNSNY CHOICE to reimburse you.
There is more information below about each of these options.
You Can Purchase OTC Products at a Participating StoreYou may buy OTC Products in person at participating retailers, simply by using your OTC Medicare card. Your card was enclosed along with this brochure.
Before you use your card the first time, you must call to activate it. To activate your card, please follow the enclosed instructions in this packet. There is a toll-free phone number on your card that you will need to call.
As soon as this step is completed, you can start shopping with your OTC card.
Your card can be used at certain stores that are part of our network. This network includes CVS, Duane Reade, Walgreens, Family Dollar Stores, plus a number of local pharmacies. Please call Member Services toll-
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free at 1-866-783-1444 for a list of participating retailers. (TTY/TDD users, call 711.) Our staff are available Monday through Friday from 8:00 a.m. until 8:00 p.m. to assist you. And if your card is ever lost or stolen, please contact us at this number immediately. We will cancel your card and send you a new one.
You Can Order OTC Products for Delivery to Your HomeYou can also order OTC products by phone or online, and they will be mailed directly to you.
• To order online, visit the Drug Source website at the following address: http://shopping.drugsourceinc.com/vnsny/. The website includes all of the products that are available through your OTC benefit. When you order through the web site, please be sure to have your Member ID number available.
• To order by phone, please call Member Services, toll-free at 1-866-783-1444, and select option #2 when prompted. TTY users should call 711. Our staff are available to assist you Monday through Friday from 8:00 a.m. until 8:00 p.m.
When you order by phone, please be prepared with a list of the products you need. You will be asked for the name of the product, the quantity, and any other information about the product you are ordering to be sure you get the right item (for example, whether you prefer tablets or caplets, cream or ointment, etc.)
If you order by phone or through the internet please allow approximately 5 to 7 days for delivery. Please note that you are limited to one order by phone or through the internet each month.
You Can Request Reimbursement for Products that You Purchase on Your OwnYou can also purchase OTC products that are available through this benefit at any local store, and ask VNSNY CHOICE to reimburse you for the costs. You are still limited to the total amount available in your monthly benefit. To request reimbursement, please follow the steps outlined below.
• Submit an original itemized receipt showing the items you purchased. The receipt must include the store, where the purchase was made, the date of purchase, the specific name of the product(s) that were purchased, and the price paid. • Your request must include information about you, so we know where to send your payment. Please be sure to include:
1. The member’s name and member ID number. 2. The complete address where your reimbursement should be sent. 3. Your phone number, so we can contact you if there are any questions about the information you submitted
All requests for reimbursement should be sent to the following address: VNSNY CHOICE Medicare Member Services 1250 Broadway, 11th Floor New York, NY 10001 ATTN: OTC ReimbursementsAll requests must be submitted within 60 days of purchase. Please allow up to 30 days to process your request and mail a check to you.
Questions?If you have any questions about your OTC benefit (or any VNSNY CHOICE Medicare benefit) please call Member Services at 1-866-783-1444, TTY users should call 711. Calls to these numbers are free. Our staff is available to assist you, Monday through Friday from 8:00 a.m. until 8:00 p.m.
VNSNY CHOICE Medicare is an HMO SNP plan with a Medicare contract. Enrollment in VNSNY CHOICE Medicare depends on contract renewal.
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Obtenga más de su beneficio de artículos de venta libre!
Un beneficio importante al inscribirse en VNSNY CHOICE Medicare (HMO SNP) es la cobertura para cientos de artículos médicos de venta libre (OTC). Cada mes, puede comprar artículos de la lista de productos de VNSNY CHOICE Medicare y el costo de los mismos lo cubre su plan. No existe desembolso directo para usted, se cubre hasta el monto máximo del beneficio.
Este paquete incluye información importante acerca de cómo utilizar este beneficio. Guarde esta información en un lugar conveniente, de manera que pueda referirse a la misma cuando necesite comprar artículos OTC adicionales. Se incluye la siguiente información: • Información sobre su monto máximo del beneficio • Información sobre cómo pedir productos OTC en los minoristas participantes, por teléfono o a través de internet • Una lista de los productos que cubre VNSNY CHOICE Medicare
Sus beneficios mensualesDependiendo del plan en el que está inscrito, puede recibir $75, $85 o $75 en productos médicos de OTC cada mes. Puede encontrar el monto máximo de su beneficio mensual en la “Tabla de beneficios médicos” que se encuentra en el Capítulo 4 de su Evidencia de cobertura, o consulte la siguiente tabla:
Si está inscrito en: Su beneficio mensual es:VNSNY CHOICE Medicare Preferred $75*VNSNY CHOICE Total $85*VNSNY CHOICE Medicare Maximum $75*
*Su beneficio mensual no se traslada de un mes a mes.
También nos puede llamar para conocer su saldo disponible actual.
Este beneficio es para el uso exclusivo de afiliados de VNSNY CHOICE Medicare. No lo puede utilizar para comprar artículos para sus dependientes o cualquier otra persona. Cualquier monto restante en su cuenta se colocará en $0 al inicio del siguiente mes. Tenga en cuenta que al final de cada año calendario sus beneficios vencerán y no podrán trasladarse a los próximos años.
Uso de su beneficio OTCExisten tres maneras convenientes para que aproveche su beneficio OTC. Lo que puede hacer: • Comprar productos OTC en una tienda participante utilizando su tarjeta de Medicare para OTC de VNSNY CHOICE • Pedir en línea o por teléfono, y sus productos se los entregarán en su domicilio • Comprar productos OTC en otra tienda (que no participe en la red) y solicitar a VNSNY CHOICE el correspondiente reembolso
A continuación encontrará más información sobre cada una de estas opciones.
Puede comprar los productos OTC en una tienda participantePuede comprar los Productos OTC personalmente en los minoristas participantes, simplemente utilizando su tarjeta de Medicare para OTC. Su tarjeta se adjuntó a este folleto.
Antes de utilizar su tarjeta por primera vez, debe llamar para activarla. Para activar su tarjeta, siga las instrucciones que se adjuntan a este paquete. Hay un número de teléfono gratuito que aparece en su tarjeta al cual tendrá que llamar. Tan pronto como complete este paso, puede comenzar a hacer compras con su tarjeta de OTC. Puede utilizar su tarjeta en determinadas tiendas que forman parte de nuestra red. Esta red incluye a CVS, Duane Reade, Walgreens, Family Dollar Stores, además de varias farmacias locales. Llame a Servicios del afiliado al 1-866-783-1444 para obtener una lista de minoristas participantes. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711.) Nuestro personal está disponible de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. para
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ayudarle. Además, si su tarjeta se pierde o se la roban, comuníquese con nosotros de inmediato a este número. Cancelaremos su tarjeta y le enviaremos una nueva.
Puede pedir los productos OTC para entrega a domicilioTambién puede pedir productos OTC por teléfono o en línea, y se le enviarán por correo directamente a usted. • Para pedir en línea, visite el sito web de Drug Source en la siguiente dirección: http://shopping.drugsourceinc.com/vnsny/. El sitio web incluye todos los productos que están disponibles a través de su beneficio de OTC. Cuando hace su pedido a través del sitio web, asegúrese de tener a mano su número de Identificación de afiliado. • Para pedir por teléfono, llame a Servicios del afiliado al número gratuito 1-866-783-1444 y seleccione la opción 2 cuando se le solicite. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Nuestro personal está disponible para ayudarle de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.Cuando pide por teléfono, tenga a la mano la lista de los productos que necesita. Se le pedirá el nombre del producto, la cantidad y cualquier otra información sobre el producto que está pidiendo para asegurarnos de que reciba el artículo correcto (por ejemplo, si prefiere tabletas o cápsulas, cremas o ungüentos, etc.).
Si pide por teléfono o a través de internet, espere aproximadamente de 5 a 7 días para la entrega. Tenga en cuenta que los pedidos por teléfono o a través de internet se limitan a uno al mes.
Puede solicitar el reembolso de los productos que compró por cuenta propiaTambién puede comprar productos OTC disponibles a través de este beneficio en cualquier tienda local y solicitar a VNSNY CHOICE que le reembolse los costos. Todavía está limitado al monto total disponible en su beneficio mensual. Para solicitar el reembolso, siga los pasos que se describen a continuación. • Presente un recibo original detallado que muestre los artículos que compró. El recibo debe incluir la tienda donde se realizó la compra, la fecha de la compra, el nombre específico de los productos que compró y el precio que pagó. • Su solicitud deberá incluir su información personal, de modo que sepamos a dónde enviar su pago. Asegúrese de incluir:
1. El nombre y número de Identificación de afiliado: 2. La dirección completa a dónde deberá enviarse su reembolso. 3. Su número de teléfono, para que podamos comunicarnos con usted si surge alguna pregunta re specto a la información que presentó.
Todas las solicitudes de reembolso deben enviarse a la siguiente dirección:VNSNY CHOICE Medicare Member Services1250 Broadway, 11th FloorNew York, NY 10001ATTN: OTC ReimbursementsTodas las solicitudes deben presentarse en un término de 60 días a partir de la compra. Espere hasta 30 días para que procesemos su solicitud y le enviemos un cheque por correo.
¿Tiene alguna pregunta?Si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios OTC (o de cualquier beneficio de VNSNY CHOICE Medicare) llame a Servicios del afiliado al 1-866-783-1444. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Las llamadas a estos números son gratuitas. Nuestro personal está disponible para ayudarle de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
VNSNY CHOICE Medicare es un plan de HMO SNP con contrato de Medicare. La inscripción en VNSNY CHOICE Medicare depende de la renovación del contrato.
Botanicals/HerbalsHomeopathic and alternative medicines includingbotanicals, herbals, probiotics, neutraceuticals, dryskin lotions (such as eucerin, aquaphor, etc.)
Protein Shakes andother foods (even ifthey include nutritionalsupplements)
See Appendix for Over-the-Counter Covered Health Items (by category)
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Productos no elegibles:
Categoría Ejemplos de artículos excluidos
Medicinasalternativas
Productos botánicos/a base de hierbasMedicinas homeopáticas y alternativas incluso productos botánicos, hierbas,probióticos, neutracéuticos, cremas para la piel seca (como Eucerin, Aquaphor,etc.) y productos para la pérdida del cabello
* Availability and prices are subject to change. Additional products may be available. Please call 1-866-783-1444 for more details. TTY/TDD users may call 711.
3338399 Diabetiderm Foot Rejuvenating Cream / 4 oz. $12.38
* Availability and prices are subject to change. Additional products may be available. Please call 1-866-783-1444 for more details. TTY/TDD users may call 711.
Digestion
Item # Generic Price
2967776 Gas Relief Softgel Extra Strength / 30 ct. $5.89
3599669 Murine Ear Wax Removal System / 0.5 oz . $7.76
Ear Care
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Eligible Over-the-Counter (OTC) Items
* Availability and prices are subject to change. Additional products may be available. Please call 1-866-783-1444 for more details. TTY/TDD users may call 711.
Incontinence Supplies
Item # Generic Price
4740585 Fitted Briefs Extra Large / 15 ct . (Diapers) $15.00
4740536 Fitted Briefs Large / 18 ct . (Diapers) $15.00
4740551 Fitted Briefs Medium / 16 ct . (Diapers) $15.00
Item # Brand Price
1219070 A & D Ointment / 4 oz. $5.85
354092 Balmex Clear Protection Ointment / 3.5 oz $5.99
2320810 Balmex Diaper Rash Cream With Zinc Oxide / 2 oz. $4.89
2320794 Balmex Diaper Rash Cream With Zinc Oxide /4 oz. $5.53
1171875 Desitin Ointment / 2 oz. $5.49
4157053 Perfit Protective Underwear / 14 ct . Extra Large $15.00
4157012 Perfit Protective Underwear / 18 ct . Large $15.00
4157004 Perfit Protective Underwear / 20 ct . Medium $15.00
4605168 Kaopectate Liquid Regular Flavor / 8 oz. $5.93
Item # Generic Price
4559209 Lip Balm Regular Twin Pack / Spf 4 $1.99
Medicated Lip Products
Lice Treatment
Item # Brand Price
2879807 Nix Control Spray Pump / 5 oz. $7.99
1827625 Nix Lice Treatment Creme Rinse / 2 oz. Single $13.46
1827617 Nix Lice Treatment Creme Rinse / 2 x 2 oz. $21.66
Item # Brand Price
1027267 Pamprin Cramp Max Relief Caplet / 16 ct. $4.39
2715464 Midol Maximum Strength Menstrual Form Gelcap / 24 ct. $6.79
Menstrual Cycle
Item # Brand Price
4583258 Dramamine 50 mg / 12 ct. $5.25
Motion Sickness
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Eligible Over-the-Counter (OTC) Items
* Availability and prices are subject to change. Additional products may be available. Please call 1-866-783-1444 for more details. TTY/TDD users may call 711.
Skin Care / Sunscreen
Item # Brand Price
4892998 Alo After Tan / 12 oz. $8.33
4251906 Banana Boat Sport Sunblock Spf 30 / 8 oz. $10.50
4799995 Banana Boat Ultramist Sport Clear Spf 50 / 6 oz. $12.00
3936366 Futuro Ankle Support Wrap Around / Medium $10.53
3936374 Futuro Ankle Support Wrap Around / Large $10.53
3498508 Futuro Knee Support Stabilizing / Medium $15.40
3498516 Futuro Knee Support Stabilizing / Large $15.40
2887180 Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Right /Small/Medium $27.31
2887206 Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Left / Small/Medium $27.31
2887198 Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Right / Large/X-Large $27.31
2887214 Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Left / Large/X-Large $27.31
Item # Generic Price
7180078 Sleep Aid Tablets / 16 ct. $3.32
Sleeping Aids
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Dual-Purpose Over-the-Counter (OTC) Items
* Availability and prices are subject to change. Additional products may be available. Please call 1-866-783-1444 for more details. TTY/TDD users may call 711.
Please note that the generic version of any products listed are also covered. This OTCProduct Listing provides examples of the brands that are covered for the symptoms that arelisted, but it is not meant to be a comprehensive list. Other brands of similar products arealso covered, as well as generics and store-brands of the same kinds of items.
Covered Dual-Purpose Products: Members may only purchase theseproducts after an appropriate conversation with their physician whoverbally recommends the item for a specific diagnosable condition.
In Home Testing and Monitoring
Equipment to monitor blood pressure, cholesterol, blood sugar, to test for pregnancy, HIV, fecal occult blood. Bathroom scales may be covered for enrollees with CHF or liver disease to monitor fluid retention
Vitamins and Minerals Multi-vitamins
Minerals
Individual vitamins
Menopausal
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Categoría
Resfriados y alergias Tos, resfriado y gripe de adulto
Resfriados Tos Descongestionantes Gripe/InfluenzaExpectorantes (mucosidades)
Ayudas para la digestiónEstreñimiento:Píldoras, polvo y líquidos no alimenticios que suplementan la fibra en la dieta
FiberconFiberlax
Mylanta, Gas-X
Anexo: artículos médicos de venta libre cubiertosObserve que la versión genérica de cualquier producto enumerado también está cubierta. Esta lista de productos OTC proporciona ejemplos de las marcas que están cubiertas para los síntomas enumerados, pero no significa que sea una lista integral. Otras marcas de productos similares también están cubiertas, así como los artículos del mismo tipo genéricos y de marca.
Analgésicos, que reducen el dolor y la inflamaciónAntiinflamatorioDolorDolor de cabeza MenstrualAntipiréticos (bajan la fiebre) AntiartríticosArtritis
Ayuda para dormir/estimu- lantes/ mareo (al viajar)
DormirRoncarMareo al viajar/por movimiento
Alivio del dolor Alivio externo del dolor adulto
Productos para dejar de fumar
Fumar Parche de nicotinaGoma de mascar Nicorette
FiberconFiberlax
Artículos médicos de venta libre cubiertos
Productos elegibles OTC por categoría
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Artículos médicos de venta libre cubiertos
Productos elegibles OTC por categoría
Categoría
Cuidado de la piel AcnéDermatitisEczemaPsoriasisAntiradicalesSarpullidoCicatricesVerrugasLombricesCallosidades
AcneFree, Clean & Clear, Clearasil, Neutrogena
Neosporin, Aveeno, Dermarest, Triderma
Lice free, Lice Shield
Ejemplos de marcas cubiertasEjemplos de síntomas
AntibióticosAntimicóticosPediculicida (medicamentos para tratar las infestaciones de piojos y sarna)Callos
Desenex, Tineacide, Lotrimin, Zeasorb
Dr. Scholl’s
Bloqueadorsolar
Coppertone, Burt’s BeesPantalla solar
Medias y calcetas de compresiónSoportes ortopédicos
Artículos relacionados con los dientes, atención para dentaduras y boca
Cepillos de dientesPasta de dientesHilo dentalAdhesivos dentales para problemas de encíasAftasÚlceras bucales
Crest, Colgate
Poligrip, Fixodent, Polident
Orajel, Anbesol
Artículos de apoyo
Cuidado de los pies
Productos de doble propósito cubiertos: Los afiliados pueden comprar estos productos solo después de una conversación adecuada con su médico quien recomiende verbalmente el artículo para una afección específica diagnosticable.
Pruebas y monitoreo en el hogar
Equipo para el monitoreo de la presión arterial, colesterol, azúcar en san-gre, para pruebas de embarazo, VIH, sangre oculta en heces. Las balanzas para el baño pueden estar cubiertas para afiliados con CHF o enfermedad hepática para monitoreo de la retención de líquidos