ANXIETY DISORDERS · displacement undoing , isolation ทาให้เกิดโรคตามมาได้แก่phobia , obsessive-compulsive disorder Freud แบ่ง

151

แผนการสอนรายหวขอ (Topic Module)

หวขอ ANXIETY SYMPTOM

รายวชา PC 401 ใชในการสอนบรรยายเปนเวลา 2 ชวโมง ผสอน รองศาสตราจารย แพทยหญงวนเพญ ธรกตตวณณการ

วตถประสงคหวขอ

เมอนสตจบการศกษาหวขอนแลวสามารถ 1. อธบายสาเหตของโรคในกลมโรค anxiety disorders ได 2. วนจฉยผปวยทเปนโรคในกลม anxiety disorders ได 3. รกษาผปวยทเปนโรคในกลมโรค anxiety disorders ได 4. แนะน าเทคนคคลายเครยดใหผปวยได

สอดคลองกบเกณฑแพทยสภา B3.2.9 Psychopathologic disorders process and their evaluation เนอหาหวขอ

สาเหตของโรคในกลมโรค anxiety disorders หลกเกณฑการวนจฉยของแตละโรคในกลมโรค anxiety disorders วธการรกษาผปวยทเปนโรคในกลมโรค anxiety disorders

สอการสอน Power Point การจดประสบการณการเรยนร 1. ยกตวอยางประวตการตรวจสภาพจตของผปวย 20 นาท

2. ใหอภปรายวา ตวอยางผปวยขอหนงเปนโรคอะไร ดวยเหตผลอะไร 10 นาท

3. สรปและบรรยายเรองโรค anxiety disorders 60 นาท 4. สอนวธคลายเครยด Health promotion 10 นาท 5. สรางเสรมสขภาพความคด 10 นาท 6. อภปรายซกถาม 10 นาท เอกสารประกอบ

1. เอกสารประกอบการสอนเรองโรค anxiety disorders การประเมนผล

1. ดจากการอภปรายซกถาม 2. การสอบโดยใชขอสอบ MCQ

152

ANXIETY SYMPTOM รศ.พญ.วนเพญ ธรกตตวณณการ

NORMAL ANXIETY

NORMAL ANXIETY เปนอาการทเกดขนไดในคนปกตทวไป เพราะมเรองทตองกงวล เชน

ใกลสอบ จะมความรสกสบสน ไมมความสข หวาดกลววาสงไมดจะเกดขน ท าใหบคคลเตรยมจดการสงคกคามนน ความวตกกงวลเปนสญญาณเตอนภยทดชวยใหเกดความระมดระวง ความรอบคอบ และท างานส าเรจทนเวลา Stress and anxiety เหตการณใดจะเปน stress ส าหรบบคคลขนกบ

1. nature ของเหตการณนน 2. resources ของบคคลนน 3. defense และ coping mechanisms ของบคคลนน

ทงสามประการเกยวของกบ ego ถา ego ท าหนาทอยางเหมาะสมเกดความสมดลระหวางตวเขาและสงแวดลอม ถาท าหนาทไมเหมาะสมเกดความไมสมดล ซงถาเปนอยนานจะเกด chronic anxiety

ภาวะไมสมดลทงภายนอก (ระหวางโลกภายนอกกบ ego ของบคคล) หรอภายใน (ระหวาง impulses กบคณธรรมของบคคล) ท าใหเกด conflict

Conflict ทเกดจากเหตการณภายนอก เรยกวา “interpersonal conflict” สวน conflict ทเกดขนภายในตวบคคลเรยกวา “intrapsychic conflict” ทงสองประเภทมกเกดขนรวมกน

PATHOLOGICAL ANXIETY

ตองแยกจาก normal anxiety โดยประเมนจาก 1. ความรสกภายในของผปวยทบรรยายออกมา 2. พฤตกรรมของผปวย หลกเลยงการเขาสงคม ตกใจงาย 3. ความสามารถปฏบตหนาทไดตามปกต

153

ทฤษฎสาเหตของ pathological anxiety มทฤษฎส าคญ 4 ทฤษฎ ไดแก psychoanalysis , behavior theories , existential theories , biological theories 1. psychoanalysis Freud พบวา anxiety เปนสญญาณเตอน ego วาแรงขบอนไมเปนทยอมรบก าลงจะออกมาสจตส านกให ego ใช defense mechanism คอ repression เมอไมส าเรจจงใช defense mechanism อนมาชวย ไดแก displacement undoing , isolation ท าใหเกดโรคตามมาไดแก phobia , obsessive-compulsive disorder Freud แบง anxiety เปน 4 แบบ

1. id หรอ impulse anxiety เกดในระยะ oral stage 2. separation anxiety เกดในระยะ anal stage 3. castration anxiety เกดในระยะ oedipal stage 4. superego anxiety เกดในระยะ latency stage

Otto Rank anxiety เกดจากม trauma of birth Harry Stack Sullivan anxiety เกดจากความสมพนธระหวางแมและลก และแมถายทอด anxiety ไปสลก 2. behavior theories (learning theories) classical conditioning model เปนการตอบสนองอยางมเงอนไขตอสงทมากระตน ยกตวอยาง เชน

บคคลทไมเคยแพอาหาร แลวมาแพกง ตอไปเมอเขาเจอกงจะรสกวตกกงวล และปวยขนมาทนท และอาจขยายวงกวางออกไปเปนไมกลารบประทานอาหารทไมไดปรงเอง

social learning theory เปนการเลยนแบบการตอบสนองแบบ anxiety จากบดามารดาของเขา 3. existential theories

ใชอธบาย generalized anxiety disorder ไดด ทฤษฎนกลาววา การรบรวาชวตอางวางไมมอะไร (nothingness) ท าใหบคคลมความทกขมากกวาการยอมรบวาความตายเปนสงทหลกเลยงไมได anxiety คอ การตอบสนองของบคคลตอการทปราศจากซงความหมายของการมชวตอยตอไป 4. biological theories

4.1 autonomic nervous system เมอถกกระตนท าใหเกดอาการทางระบบหวใจและหลอดเลอด กลามเนอ ทางเดนอาหาร และระบบหายใจดงตารางท 1 ผปวย anxiety disorders ม ANS ทม sympathetic toneเพมขน มการปรบตวตอสงกระตนซ า ๆ เปนไปอยางเชองชาและมการตอบสนองอยางมากมายตอสงกระตนปานกลาง ตารางท 1 peripheral manifestation of anxiety

154

Diarrhea dizziness , light-headedness Hyperrhidosis hyperreflexia Hypertension palpitations Pupillary mydriasis restlessness Syncope tachycardia Tingling in the extremities tremors Upset stomach (butterflies) urinary frequency 4.2neurotransmitters

4.2.1 GABA เปน inhibitory neurotransmitters GABA receptor complex ประกอบดวย

GABA binding site เปนต าแหนงจบกบ benzodiazepines Chloride channel

การกระตน GABA receptor ท าให chloride ion เขาสเซลลประสาทจงไป hyperpolarize และ inhibit เซลลนน Benzodiazepines ไปเพม affinity ของ GABA ท binding sites ท าให chloride เขาเซลลเพมขน การท benzodiazepines มประสทธภาพในการรกษา anxiety แสดงวา GABA มความส าคญในการเกดโรคน benzodiazepines binding site พบไดทวไปในสมองแตมมากท hippocampal formation , prefrontal cortex , amygdala , hypothalamus และ thalamus 4.2.2 norepinephrine ปรากฎวา locus ceruleus ในrostral pons ม noradrenergic neurones จ านวนมาก จาการทดลองในลง การกระตน locus ceruleus ท าใหเกด norepinephrine metabolites ในปสสาวะผปวย anxiety disorders 4.2.3 serotonin ม serotonergic neuron อยท raphe nucleic in rostral brainstem พบวาการให serotonin ในสตวทดลองถาใหเกดม anxiety 4.2.4 other neurotransmitters

caffeine ลดความวตกกงวลโดยออกฤทธท adenosine-receptor การเพมของ dopamine อาจเกยวกบความวตกกงวล Endogenous opioids อาจมผลตอ alpha-adrenergic-ginding-sites

4.3 neuroanatomic considerations นอกจาก locus ceruleus และ raphe nucleic แลวยงมสวนอน ๆ ของสมองทเกยวของดวย ไดแก 4.3.1 limbic system รบ input จาก locus ceruleus และ raphe nucleic และยงม benzodiazepines binding site จ านวนมาก

การตดทงไปจะลด fear และ aggressive

155

การกระตนเพม fear และ aggressive มสองสวนของ limbic system ทไดรบความสนใจมาก ไดแก Septohippocampal pathway มบทบาทส าคญเกยวกบสรระวทยาของ anxiety ถาสวนน

ท างานมากท าใหเกด anxiety Cingulate gyrus มบทบาทใน obsessive-compulsive disorder

4.3.2 cerebral cortex สวน frontal cerebral cortex เชอมโยงกบ parahippocampal region , cingulate gyrus และ

hypothalamus เพราะฉะนนมสวนในการท าใหเกด anxiety สวน temporal cerebral cortex มความเกยวของกบ anxiety เนองจากความคลายคลงกนใน

ลกษณะทางคลนกและ electrophysiology ระหวางผปวย temporal lobe epilepsy กบ obsessive-compulsive disorder

ANXIETY Panic disorder with and without agoraphobia Agoraphobia without a history of panic disorder Specific and social phobias obsessive-compulsive disorder generalized anxiety disorder ANXIETY DISORDER ATTRIBUTABLE TO ANOTHER MEDICAL CONDITION substance induced anxiety disorder anxiety disorder nos รายละเอยดแตละโรคดงตอไปน

GENERALIZED ANXIETY DISORDER (GAD) เปนโรคเรอรงนานเกนหกเดอน มความวตกกงวลอนไมเหมาะสมกบความเปนจรงหรอมากเกนไป

ระบาดวทยา พบได 3-8 % ของประชากรทวไป หญงตอชายเทากบสองตอหนงมกเกดในชวงอาย 20-30 ป แตเปนในชวงอายใดกได

สาเหต 1.Biological theories

156

1.1 neurotransmitters 1.1.1GABA ในปจจบนพบวายากลม benzodiazepines ทมประสทธภาพในการรกษาอาการ

วตกกงวล มฤทธเพมการท างานของระบบสาร GABA ซงเปน inhibitory neuron ของระบบประสาท

1.1.2Norepinephrine และ serotonin โดย norepinephrine มก าเนดมาจากกลมของเซลลประสาททเรยกวา locus ceruleus สวน serotonin มแหลงก าเนดจาก rephe nuclei จากการทดลองกระตนบรเวณเหลานในสตวทดลอง พบวาท าใหเกดอาการวตกกงวลได สารหรอยาทมฤทธลดการท างานของระบบเหลานสามารถลดความวตกกงวลได ความรทางกายวภาคของสมอง ดงกลาวมาแลวขางตน 1.2 กรรมพนธ 25% ของ first-degree relatives เปนกบเพศหญงมากกวาเพศชาย เพศชายมโอกาสเปนโรคพษสราเรอรง สวนฝาแฝดยงไมมขอสรปบางรายงานวา 50% ใน monozygotic twins และ 15% ใน dizygotic twins

2.Psychosocial theories ดงทไดกลาวแลวขางตน

ลกษณะทางคลนก

อาการวตกกงวลแพรกระจายไปในหลาย ๆ เรอง (generalized) หรอมลกษณะทไมทราบสาเหต (free-floating) ไมเจาะจงหรอผกพนอยกบเหตการณ หรอสงใดสงหนงโดยเฉพาะเหมอน phobia และไมไดมอาการทรนแรง เกดขนเปนชวง ๆ เหมอน panic attack แตผปวยตกอยในภาวะวตกกงวล ตงเครยด กลว หรอหวาดหวน และคาดการณไปลวงหนา (apprehensive expectation) วาจะมสงไมดเกดขนในชวต หลกเกณฑการวนจฉย generalized anxiety disorder ตาม DSM-5 A. วตกกงวลมากเกนไปเกยวกบเหตการณในชวตเปนเวลาอยางนอยหกเดอน B. บคคลรสกวามนยากทจะควบคมความวตกกงวล C. มอาการอยางนอย 3 ขอใน 6 ขอตอไปน

1. กระสบกระสายหรอรสกหวาดหวนไมปลอดภย (keyed up or on edge) 2. ออนเพลยงาย 3. ไมมสมาธหรอใจลอย 4. หงดหงด (irritability) 5. ปวดกลามเนอ (muscle tension) 6. มความผดปกตของการนอนหลบ นอนหลบยาก

157

D. ความวตกกงวลหรออาการทางดานรางกาย ท าใหเกดความบกพรองของการเขาสงคม อาชพ หรอการด าเนนชวต

E. ความผดปกตไมไดมสาเหตจากโรคทางดานรางกาย หรอยาเสพตด F. ความผดปกต ไมไดเขากบโรคอนไดดมากกวา

การด าเนนโรคและการพยากรณโรค เปนโรคเรอรง อาจเปนตลอดชวตไดประมาณ 25% เกดม panic disorder ขน

การวนจฉยแยกโรค

เนองจากกลมอาการวตกกงวลสามารถเกดขนไดในโรคจตเวชอน ๆ ทกโรคหรออาจมสาเหตจากโรคทางกายหรอสารบางตวไดเชนกน ดงนนกอนทจะวนจฉยผปวยวาเปนโรค GAD จะตองวนจฉยแยกโรค ดงน

1. โรคทางกายและพษจากสารหรอยาบางชนด โรคทางกายทท าใหเกดอาการวตกกงวล ไดแก hyperthyroidism , pheochromocytoma , fasting hypoglycemia สารหรอยาทท าใหเกดอาการวตกกงวล ไดแก คาเฟอน แอมเฟตามน ภาวะถอนเหลา

2. โรคทางจตเวช ไดแก 2.1 panic disorder อาการเกดอยางรวดเรว รนแรงมากจนผปวยกลววาตนเองจะตายหรอเปนบาไป เปนชวงเวลาอยางชดเจนไมเกน 1 ชวโมง ตางจาก GAD ทอาการเปนอยเรอย ๆ ทงวน 2.2 adjustment disorder with anxiety เกดจากมเรองสะเทอนใจอยางชดเจนและปรบตวไมได ท าใหมอาการวตกกงวล อาการเปนอยนานไมเกน 6 เดอน phobic disorder กลวเฉพาะตอสงของ สตว สถานท หรอเหตการณใดเหตการณหนงโดยเฉพาะ

และมพฤตกรรมหลกเลยงไมเผชญกบสงทตนกลว obsessive-compulsive disorder มความวตกกงวลเกดขน เมอพยายามบงคบความคดหรอการ

กระท าทเกดขนซ า ๆ และผปวยทราบไมสมเหตผลใหหยดลง โรคซมเศราอาจมาดวยอาการวาวตกกงวล สงทเปนขอเตอนใจใหแพทยตองนกถงโรคซมเศรา คอ

อาการวตกกงวลทเกดขนครงแรกในคนอายมาก มอารมณเบออาหาร น าหนกลด ความจ าลดลง Psychosis กอนมอาการชดเจน ผปวยอาจมาดวยอาการวตกกงวลกอน และผปวยทหลงผดวาถก

ปองรายกอาจแสดงอาการวตกกงวลใหเหนได

การรกษา 1.การรกษาดวยยา

158

benzodiazepines เปน drug of choice ตองระวงปญหาการตดยา 25-30% ของผปวยไมตอบสนองตอยา ขนาดยาทเหมาะสมในการรกษาอยในชวง 5-15 มก./วนของ diazepam ในทางปฏบตมกเรมทขนาดยาต ากวาก าหนดกอน เชน 4-8 มก./วนของ diazepam tricyclic และ MAOIS อาจใชไดผล B-blocks เปนยาทอาจใชรวมกบยากลม benzodiazepines ในผปวยทมอาการทางกาย เชน ใจเตนเรวหรอสน ไมตอบสนองตอการใชยาพวก benzodiazepines แตเพยงอยางเดยว 2.psychosocial aspect การรกษาดวยจตบ าบด เปน treatment of choice จะใชวธใดขนกบ nature ของปญหา พฤตกรรมบ าบด อาจใช cognitive coping strategies , relaxation ,biofeedback, meditation และการนวดผอนคลาย ตวอยาง ไดแก aromatherapy massage with lime essential oil สามารถลดความเครยดได ดงในงานวจยของ รศ.พญ.วนเพญ ธรกตตวณณการ เรอง Effects of aromatherapy massage with lime essential oil on stress. การดแลความคดเนนการสรางเสรมสขภาพความคดโดย

1. ไตรตรองทกครงวาทก าลงคดอยเปนความคดทมคณหรอโทษ 2. เลอกคดเฉพาะเรองทมคณและแงบวกเทานน 3. ไมตกเปนทาสของความคด หยดความฟงซานใหสมองวาง ๆโดยไมคดบาง 4. หมนฝกสต และสมาธ เพอไมใหวตกกงวลเปนทาสของความคด

PANIC DISORDER AND AGORAPHOBIA

ลกษณะส าคญ คอ spontaneous , episodic และ intense periods of anxiety สวนมากเปนอยไมถง 1 ชวโมง อาจเกดม agoraphobia หมายถง ความกลวตอการอยในสถานทหรอสถานการณทบคคลอาจไมไดรบความชวยเหลอถาม panic attack เกดขน ท าใหเขาไมกลาไปไหนหรอจะตองมเพอนรวมทางดวย ทพบบอย ไดแก กลวการออกไปนอกบานคนเดยว กลวการอยในฝงชน ประมาณ 2 ใน 3 ของผปวย agoraphobia จะม panic attack ดวย บางรายงานเชอวา panic attack เปนสาเหตของ agoraphobia ทกราย

ระบาดวทยา Panic disorder ม lifetime prevalence ประมาณ 2% มกพบในกลมคนอายนอย อายเฉลย

ประมาณ 25 ป Panic disorder without agoraphobia พบในผชายเทากบผหญง Panic disorder with agoraphobia พบในผหญงมากกวาผชายสองเทา

159

Agoraphobia ม lifetime prevalence 0.6% อยางนอย 2 ใน 3 ม panic disorder with agoraphobia มกพบใน second decade

สาเหต

1. biological theories 1.1 กรรมพนธ First-degree relatives มโอกาสปวยเปน 15-20% แฝดทเกดจากไขใบเดยวกน ถาคนหนงปวยอกคนจะมโอกาสปวยดวย 80-90% แฝดทเกดจากไขคนละใบ ถาคนหนงปวยอกคนจะมโอกาสปวยดวย 10-15%

1.2 ระบบประสาทอตโนมต ท locus ceruleus พบมการเพมขนของ sympathetic tone 1.3 Lactate infusion พบวาผปวย anxiety disorder ออกก าลงกายไดนอยม lactic acid เกดขนมาก

และบางครงหลงออกก าลงกายม panic attack เกดขน จงไดทดลองใหโซเดยมแลคเตทในผปวยกลมนพบวา 70% ของผปวยเกดม panic disorder ขณะทคนปกตเกดมอาการเพยง 5% ไดสรปตอมาวา การใหแลคเตท กระตนใหม norepinephrine เพมขน ในผทมแนวโนมจะเปน panic disorder อยแลว เมอทดลองใหผปวยกลมนสดดม CO2 ไปเพม firing rate ของเซลลประสาทใน locus ceruleus

1.4 Brain imaging จากการศกษาการไหลเวยนของเลอดในสมองพบวามปรมาณเลอดเพมขนไปส parahippocampus ขางขวา ในผปวย panic disorder ทม positive lactate infusion test และม whole brain metabolism เพมขน ไมพบผลเชนนในคนปกตหรอในผปวยทม negative lactate infusion test

1.5 Mitral valve prolapse (MVP) พบในผปวย panic disorder ไดมากถง 50% สวนมากประชากรทวไปพบเพยง 5% ประมาณ 20% ของ MVP ไมมอาการ ถามกจะเปนอาการทางหวใจและหายใจทเหมอน

ใน panic disorder ทง MVP และ panic disorder ถายทอดทางกรรมพนธ และพบในผหญงมากกวาผชาย

2. psychosacial theories ผปวย panic disorder สวนมากจะมสงแวดลอมในวยเดกทไมเหมาะสม ผปวย 20-50% มก

ไดประวตวาม separation anxiety disorder ในวยเดกหรอวยรนมากอน เหตการณทเกดขนกอนปวยพบวาอาจเปนปจจยกระตนใหเกดโรค ไดแก การพลดพราก

หรอการสญเสยบคคลทรก ความนกคดและความเขาใจทผดปกต (cognitive abnormality) เปนผลมาจากการแปล

ความหมายผด คอ เมอเกดความรสกทางรางกายบางอยาง เชน ใจสน หายใจไมคอยออก ผปวยมกแปลความหมายผดไปวา ความหายนะอยางใหญหลวงก าลงจะเกดขนกบตน

160

ลกษณะทางคลนก DSM-5 ไมเหมอน DSM-III-TR ไดแยก panic attack ออกมาเพราะ panic attack สามารถเกดไดในหลายโรคนอกเหนอจาก panic disorder ไดแก specific phobia , social phobia , posttraumatic stress disorder หลกเกณฑการวนจฉยโรค ตาม DSM-5 A. ม panic attacth เกดขนโดยทท านายไมไดวาจะเกดขน(unexpected panic attacks) เมอไหร เปนชวงเวลาอยางชดเจน ทรสกกระอกกระอวนอยางมาก (intense discomfort) อาการสงสดภายใน 2-3 นาท(within minutes) ซงประกอบดวยอาการดงตอไปน 1 . ใจสน 2. เหงอแตก 3. ตวสน 4. หายใจไมออก 5. รสกกระอกกระอวน 6. แนนหนาอก 7. คลนไส ปนปวนในทอง 8. เวยนศรษะ จะเปนลม 9.หนาว ๆ รอน 10. ชาตามตว 11. สงแวดลอมเปลยนไป (Derealization) หรอตวเองเปลยนไป (depersonalization) 12. ควบคมตวเองไมได กลวจะเปนบา 13. กลวจะตาย B. หลงจากอาการโจมตแลว ตามดวยอาการขอ 1 หรอ ขอ 2

1. กงวลวาอาการจะเกดขนอก กลวควบคมตวเองไมได กลวจะเปนบา 2. มพฤตกรรมเปลยนไปหลงจากมอาการ ไดแก พฤตกรรม หลกเลยงการออกก าลงกาย หรอไปใน

สถานททไมคนเคย C. ไมไดมสาเหตโรคทางดานรางกาย ยา หรอสารเสพตด D. ไมไดเขากบโรคทางดานจตเวชอน ๆ

161

หลกเกณฑการวนจฉย agoraphobia ตาม DSM-5 A. กลวหรอกงวลมากกวาหรอเทากบ2 ขอใน 5 สถานการณตอไปน

1. ใชยานพาหนะสาธารณะ รถประจ าทาง รถไฟ เครองบน เรอ 2. กลวสถานทโลง กวาง ตลาด สวนสาธารณะ 3. กลวสถานททเปนทเปด เชน โรงหนง 4. กลวอยในททมคนพลกพลาน 5. กลวการอยนอกบานคนเดยว

B. ผปวยกลวหรอ หลกเลยงสถานการณเหลาน เพราะคดไปวาการหลกหนเปนไปไดยาก หรอจะไมไดรบการชวยเหลอ เวลามอาการ panic เกดขน

C. สถานการณในขอ B ท าใหเกดความกลวและกงวลเสมอ D. หลกเลยงสถานการณทกลว ตองมเพอนไปดวย E. ความกลวหรอกงวล ไมเปนสดสวนทเหมาะสมกบอนตรายทจะเกดขน F. ความกลวหรอกงวล หรอ การหลกเลยงเปนระยะเวลามากกวา หรอเทากบ 6 เดอน G. อาการทเกดขนท าใหเกดความบกพรองของสงคม อาชพ หรอการด าเนนชวต H. ถามโรคทางดานรางกาย เชน โรค พารกนสน ความกลว ความกงวลหรอการหลกเลยงมากเกนไป I. ความกลว กงวล หรอการหลกเลยงไมเขากบโรคอนไดดกวา เชน โรค specific phobia ,situational type

,ไมใช social anxiety disorder ,obsessive compulsive disorder , body dimorphic disorder, posttraumatic stress disorder , separation disorder

ประเภทของ panic disorder แบงเปน 2 ประเภท คอ

panic disorder with agoraphobia panic disorder without agoraphobia

162

หลกเกณฑการวนจฉย panic disorder ตาม DSM-5 1. Recurrent unexpected panic attacks. A panic attack is an abrupt surge of intense fear or intense

discomfort that reaches a peak within minutes, and during which time four(or more)of the following symptoms occur: 1.Palpitations ,pounding heart, or accelerated heart rate. 2. Sweating. 3. Trembling or shaking . 4. Sensations of shortness of breath or smothering. 5. Feelings of choking. 6. Chest pain or discomfort. 7. Nausea or abdominal distress. 8. Feeling dizzy ,unsteady ,light-headed ,or faint. 9. Chills or heat sensations. 10. Paresthesias (numbness or tingling sensations). 11. Derealization ( feelings of unreality)or depersonalization (being detached from one self). 12. Fear of losing control or “going crazy.” 13. Fear of dying.

2. ม attack อยางนอย 1 ครง แลวตามดวยระยะเวลา 1 เดอน ทมอาการตอไปน a. กลววาอาการจะเกดขนอก b. วตกกงวลกลวจะควบคมตนเองไมได กลวหวใจวาย กลวเปนบา c. พฤตกรรมเปลยนไปหลงจากมอาการ

B. ไมม agoraphobia C. panic attack ไมไดเกดจากยาหรอสารเสพตดหรอโรคทางรางกาย เชน hyperthyroidism D. panic attack ไมใชจากโรค social phobia , specific phobia , posttraumatic stress disorder ,obsessive-

compulsive disorder , separation anxiety disorder หลกเกณฑการวนจฉย Panic disorder with agoraphobia ตาม DSM-IV-TR A. ทง 1 และ 2

1. มอาการ panic attack เกดขนโดยไมสามารถท านายไดวาจะเกดขนเมอไร 2. ม attack อยางนอย 1 ครง แลวตามดวยระยะเวลา 1 เดอน ทมอาการตอไปน

a. กลววาอาการจะเกดขนอก b. วตกกงวลกลวจะควบคมตนเองไมได กลวหวใจวาย กลวเปนบา

163

c. พฤตกรรมเปลยนไปหลงจากมอาการ B. ม agoraphobia C. panic attack ไมไดเกดจากยาหรอสารเสพตดหรอโรคทางรางกาย เชน hyperthyroidism D. panic attack ไมใชจากโรค social phobia , specific phobia , posttraumatic stress disorder ,obsessive-

compulsive disorder , separation anxiety disorder

การวนจฉยแยกโรค 1. โรคทางกาย

1.1 โรคหวใจ เชน ischemic heart disease และ arrhythmia โดยเฉพาะ paroxysmal atrial tachycardia แยกโดยการซกประวต ตรวจรางกาย และตรวจคลนไฟฟาหวใจ ส าหรบ mitral valve prolapse นน ในกรณทพบรวมดวยสามารถใหการวนจฉยวาเปนทงสองโรคได

1.2 อาการถอนสารบางอยาง เชน แอลกอฮอล หรออาการเปนพษจากสารบางอยาง เชน คาเฟอน , amphetamine อาจมอาการ panic attack ได แตจะไมวนจฉยเปน panic disorder เพราะอาการ panic attack นนเกดจาก substance induced organic mental disorder

1.3 Hyperthyroidism และ hypoparathyroidism แยกโดยการตรวจรางกายและสงการตรวจดการท างานของตอม thyroid

1.4 Pheochromocytoma พบไดนอย ตรวจรางกายพบความดนโลหตสง หนาแดง ตวสน และมความวตกกงวลรวมดวย แยกโดยเกบปสสาวะ 24 ชวโมง เพอสงตรวจ metabolite ของ cathecholamine

1.5 Reactive hypoglycemia จะบอกวาเปนภาวะนตอเมอเจาะเลอดผปวยขณะก าลงมอาการแลวพบวาระดบน าตาลในเลอดลดต าลง

2. โรคทางจตเวช

2.1generalized anxiety disorder บางครงท าใหเกดความสบสนในการวนจฉยได เพราะผปวย panic disorder มกมความวตกกงวลเรอรง หรอมความวตกกงวลลวงหนาเกดขนในระหวางการเกด panic attack แยกไดโดยอาศยประวตวาไมมอาการ panic attack เกดขนซ า ๆ มากอน และไมพบวาผปวยมอาการเกดขนเปนชวงๆ (episode) เหมอน panic disorder

2.2โรคทางจตเวชอน ๆ เชน โรคจตเภท โรคซมเศรา หรอ somatization disorder ในบางรายอาจมอาการเหมอน panic attack เกดขนได แตจะไมวนจฉยเปน panic disorder แยกไดโดยผปวยจะมลกษณะทางคลนกทส าคญของโรคนน ๆ เปนอาการเดนชด

164

การด าเนนโรคและการพยากรณโรค กาแฟท าใหอาการเปนมากขน ประมาณ 50% ของผปวยอาการหายไป เมอตดตามการรกษาไประยะหนง ประมาณ 20% ไมเปลยนแปลง บคลกภาพกอนปวยทดและระยะเวลาทปวยชวงสนจะท าใหพยากรณโรคด Agoraphobia ขนกบการรกษา panic disorder ใหหายได อาการของ agoraphobia กจะหายตาม agoraphobia without history of panic disorder จะเรอรง และมโรคซมเศรา และโรคพษสรา

เรอรงแทรกซอนไดบอย ๆ

การรกษา เปาหมายการรกษาเพอยบย งไมใหเกด panic attack ขนอก ลดความวตกกงวลลวงหนา และพยายามลดหรอปองกนไมใหเกดพฤตกรรมในการหลกเลยงหรอพงพงผอน แบงการรกษาเปน 4 วธ คอ 1. การรกษาดวยยา 1.1 antidepressant drug ยาในกลมนทมการศกษาถงประสทธภาพของยาอยางเปนระบบดวยวธ double blind placebo controlled ไดแก imipramine และ clomipramine สวนยาตวอน ๆ ทมรายงานวามฤทธนดวย ไดแก nortryptyline , amitryptyline เปนตน ยกเวนยา bupropion ทมรายงานในขณะนวาไมมฤทธ antipanic สวน trazodone นน ถอวามฤทธคอนขางนอย(less effective) ส าหรบคนไทยนนมกตอบสนองตอยาในขนาด 50-150 มก./วน มบางบางรายงานทตองใหยาสงถง 200 มก./วน

1.2 benzodiazepines alprazolam ตงตนขนาด 0.5-1 มก./วน ขนาดยาสงสด 4 มก./วน แตมรายงานวาในผปวย

บางรายอาจตองใชสงถง 6-10 มก./วน clonazepam 1-2 มก./วน (อาจใหสงถง 4-6 มก./วน) lorazepam 2-6 มก./วน diazepam 30-40 มก./วน

เมออาการหายไปควรใหยาตออก 6-12 เดอน แลวจงคอย ๆ ลดขนาดลงจนหยดยาไดหมดภายใน 1 ป กรณทเกดเปนซ าขนอก ในระหวางก าลงลดยา กใหยาขนาดเดมตอไปอก 3-6 เดอน แลวจงพจารณาหยดยาใหม ผปวยสวนมากจะหยดยาไดหมดภายในระยะเวลาไมเกน 2 ป แตกยงคงมผปวยอกสวนหนงทตองใชยาตอไปอกเปนระยะเวลานาน 2. การดแลรกษาทางจตใจและสงคม

165

2.1 insight-oriented psychotherapy เนนทการชวยผปวยใหเขาใจ unconscious meaning ของ anxiety ความหมายของสถานการณทเขาหลกเลยงสมพนธกบเหตการณในอดตอยางไร ความจ าเปนทตองกด impulses และ secondary gain ของอาการ

2.2 พฤตกรรมบ าบด (behavior therapy) ใชไดดกบอาการ agoraphobia หรอ anticipatory anxiety เทคนคทใช คอ systematic desensitization

2.3 ครอบครวบ าบด (family therapy) ให family education และ support 2.4 Cognitive therapy พยายามเปลยนการแปลความหมาย ความรสกทางรางกายทเกดขนกบผปวยใหม

จากเดมทผปวยแปลผดไปวา ความหายนะก าลงเกดขนกบตน ใหแปลไปในทางทถกตองเปนจรง ไมใชหายนะ (non-catastrophic interpretation) แทน

2.5 การนงสมาธ ชวยใหระบบประสาทท างานอยางมสมดลและไมตนเตนงาย ตลอดจนชวยลดความกงวลวาอาการจะเกดขนอก

SPECIFIC PHOBIA AND SOCIAL PHOBIA Phobia คอ ความกลวทไมมเหตผล ท าใหเกดพฤตกรรมหลกเลยงสงทกลว ทงความกลวและพฤตกรรมนเปน ego dystonic ตอผปวย และผปวยทราบดวาความกลวนไมมเหตผล Social phobia คอ ความกลวการอยในทสาธารณะ กลววาตวเขาจะท าอะไรใหไดรบความอบอาย เชน กลวการพดหนาชน กลวการแสดงออกตอหนาสาธารณชน Social phobia ตางจาก agoraphobia ท agoraphobia ไมค านงถงปฏกรยาของผอนตอพฤตกรรมของเขา Specific phobia เปนความกลวโดยเฉพาะตอวตถหรอสถานการณอนหนงทไมใช social phobia หรอ agoraphobia

166

ระบาดวทยา social phobia พบได 3-5% ของประชากรทวไป หญงพบไดเทากบชาย มกพบในวยรน specific phobia พบไดบอยกวามาก พบในเพศหญงมากกวาเพศชาย สงทกลวทพบไดบอย ไดแก สตว พาย ความสง ความเจบปวย ความตาย

สาเหต 1. biological theories ยงไมมขอมลทส าคญ 2. psychoanalytic theories social phobia และ specific phobia เกดจาก castration fear ซงเปนผลจากขอขดแยงในระยะ oedipal stage มการใช defense mechanism ชนด repression เมอไมสามารถระงบความวตกกงวลได จงใช defense mechanism ตวอน คอ displacement ไปสวตถหรอสถานการณทมความหมายถงขอขดแยงเดม (symbolization) นอกจากนตองใช defense mechanism ชนด avoidance เพมอกตวหนงจงจะท าให anxiety หมดไป 3. behavior theories อาการเกดขนโดยการเรยนรชนด classical conditioning และ operant conditioning

ลกษณะทางคลนก ผปวยมอาการวตกกงวลมาก แสดงออกทงทางรางกายและจตใจ ตรวจสภาพจตพบมความกลวทไมมเหตผล และเปน ego-dystonic ตอสถานการณ วตถ หรอสตว ผปวยจะพยายามทกวถทางเพอหลกเลยงสงทเขากลว ท าใหกจกรรมในชวตประจ าวนลดลง อาจพบปญหาแทรกซอน คอ ตดเหลา ตดยาเสพตด หรอซมเศรา หลกเกณฑการวนจฉย social phobia ตาม DSM-IV-TR A. ความกลวอยางมาก และตอเนอง ตอสถานการณทผปวยเปนจดสนใจของกลมคนทผปวยไมคนเคย

ผปวยกลวจะถกวจารณในทางไมด กลวอบอายขายหนา B. ถาตองเผชญกบสถานการณใน A ผปวยมความวตกกงวล บางทอาจถงขน panic attack C. ผปวยทราบวาความกลวนนมากเกนไปหรอไมสมเหตผล D. พยายามหลกเลยงสถานการณในขอ A ถาจ าเปนตองเผชญจะวตกกงวลและทรมานมาก E. พฤตกรรมหลกเลยง ความวตกกงวลจากสถานการณในขอ A รบกวนชวตประจ าวน อาชพ การเรยน

สงคม มนษยสมพนธ F. ในผทอายนอยกวา 18 ป ระยะเวลาทเปนอยางนอย 6 เดอน

167

G. ความกลวหรอพฤตกรรมหลกเลยงไมไดเกดจากการใชยาหรอสารเสพตด และไมใชจากโรคจตเวชอน ไดแก panic disorder with or without agoraphobia , separation anxiety disorder , body dysmorphic disorder , pervasive developmental disorder , schizoid personality disorder

H. ถามโรคทางรางกายหรอโรคทางดานจตเวชอน ๆ ความกลวในขอ A ตองไมเกยวเนองดวย เชน ไมใชกลวพดตดอาง ไมใชกลวสนในโรค parkinson ไมใชกลววา จะแสดงการรบประทานอาหารผดปกตอยางใน anorexia nervosa หรอ bulimia nervosa

หลกเกณฑการวนจฉย Specific phobia ตาม DSM-IV-TR A. มความกลวอยางมากและตอเนองตอวตถหรอสถานการณบางอยาง เชน ความสง สตว เปนความกลว

อยางไมมเหตผล B. การเผชญตอวตถหรอสถานการณทกลว ท าใหเกด panic attack

หมายเหต ในเดกแสดงออกโดยรองไห กระทบเทา (tantrums) C. ผปวยรวาความกลวนนมากเกนไปและไมมเหตผล D. พยายามหลกเลยงสถานการณทท าใหเกดความกลวหรอ ถาจ าเปนตองเผชญจะวตกกงวลและทรมาน

มาก E. พฤตกรรมหลกเลยง ความวตกกงวล ความทกขทรมาน รบกวนชวตประจ าวน อาชพ การเรยน สงคม

มนษยสมพนธ F. ในผทอายนอยกวา 18 ป ระยะเวลาทเปนอยางนอย 6 เดอน I. ไมใชจากโรคจตเวชอน ไดแก obsessive-compulsive disorder , posttraumatic stress disorder , panic

disorder with or without agoraphobia , separation anxiety disorder , social phobia

การด าเนนโรคและการพยากรณโรค ถาผปวยสามารถหลกเลยงสงทกลวไดงายกอาจอยไดเปนปกต social phobia มกคอย ๆเปน และบางครงเรมหลงจากมเรองเครยด social phobia อาจเปนเรอรง แมวามหลกฐานวา อาการดขนหลงจากวยกลางคน specific phobia ทเรมเกดตงแตวยเดกมกหายไดเอง

การวนจฉยแยกโรค

1. โรคทางกาย ไดแก ภาวะ intoxication จาก hallucinogens เนองอกในสมอง CVA 2. โรคทางจตใจ

168

2.1 schizophrenia ผปวยโรคน phobia ทเกดขนจะมเหตผลนาเชอถอและเปนจรงส าหรบเขา ซงตางจาก phobic disorder ทจะรวาความกลวของตนนนไมสมเหตสมผล และเกนความเปนจรง 2.2 โรคซมเศรา เราอาจพบ agoraphobia หรอ panic attack เปนอาการของผปวยโรคซมเศราได และในทางกลบกน เราอาจพบอาการซมเศราเปนอาการรวมในผปวย phobic disorder ไดเชนกน แตในผปวยโรคซมเศราจะมลกษณะอาการบางอยางใหเหนชดเจนกวา เชน การสญเสยความสนใจในสงรอบตว ขาดความสนกสนานสวนผปวย phobic disorder อาจบอกวาตนเองยงมความสนใจหรอกระตอรอรนในกจกรรมหรอการออกไปในสถานทตาง ๆ ถาตนเองไมมอาการกลว หรอ panic attack เกดขน 2.3 hypochondriasis ผปวยจะมความกลววาตนเองจะเปนโรคตาง ๆ ไดคลายผปวย illness phobia ทจดอยในพวก simple phobia แตในผปวย hypochondriasis ความกลวตอโรคจะกระจดกระจายกวาและไมเฉพาะเจาะจงเปนโรคใด ตวอยางของ illness phobia เชน AIDS phobia เปนตน

การรกษา 1. พฤตกรรมบ าบด เปนวธทมประสทธภาพมากทสด ตวอยางเชน specific phobia วธการรกษาทมประสทธภาพ คอ in vivo หรอ imaginal exposure , in vivo exposure เปนการทผปวยจะเผชญตอ phobic stimuliในชวตจรงเลย สวน imaginal exposure จะเปนการเผชญกบ phobic stimuli ผานการบรรยายความของแพทย และ imagination ของผปวย โดยผปวยอาจเผชญแบบคอยเปนคอยไป (graded) เชน desensitization หรอ พบฉบพลน (ungraded) เชน flooding social phobia ใชวธ systematic desensitization หรอ การฝกทกษะทางสงคม (social skill training) 2. การรกษาดวยยา ยาทดมากใน social phobia คอ propanolol ตวอน ๆ ทใช ไดแก tricyclic antidepressants 3. insight-oriented psychotherapy ชวยใหผปวยเขาใจสาเหตของอาการ secondary gain ทได บทบาทของ resistance และชวยใหเขามวธทดในการจดการกบสงทกลวนน 4. วธอน ๆ เชน การสะกดจต (hypnosis) โนมนาวจตใจผปวยวา สงทเขากลวไมมอนตรายและใหผปวยม relaxation เมอเผชญกบสงทกลว Supportive psychotherapy และ family therapy ใหก าลงใจผปวยเผชญกบสงทเขากลวและใหครอบครวเขาใจอาการปวยของผปวย

OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDER (OCD) Obsession เปนความคดหรอความรสกทเกดขนซ า ๆ ในจตใจ สวน compulsionเปนพฤตกรรมทจงใจท าขนซ า ๆ กน เชน การนบ การตรวจเชค ตาม DSM-IV-TR ลกษณะส าคญของโรคน

169

คอ มความคดหรอการกระท าทเกดขนซ า ๆ กน มความรนแรงจนท าใหรบกวนการงาน สงคม ความสมพนธกบผอนหรอเสยเวลามาก ผปวยทราบดวาเปนเรองไมมเหตผล และทง obsession และ compulsion เปน ego dystonic ผปวยโรคนอาจมทง obsession และ compulsion หรอมอยางใดอยางหนง แมวา compulsive act ถกกระท าขนเพอลดความวตกกงวลทเกดจากความคด แตกไมใชวาจะลดไดเสมอไป บางครงอาจยงท าใหวตกกงวลมากขน

ระบาดวทยา พบได 2-3% ในประชากรทวไป มกเรมเกดในวยรนและวยผใหญตอนตน พบในเพศหญงไดเทากบเพศชาย ผปวยมกมระดบเชาวปญญาสงกวาเกณฑเฉลย

สาเหต 1. biological factors

1.1neurotransmitters ไดแก serotonin เปนสารสอน าประสาททถกศกษามากวาเกยวของกบการเกดอาการย าคดย าท า การเกด impulsivity ความอยากฆาตวตาย ความกาวราว ความวตกกงวล และการเรยนร หลกฐานทสนบสนนบทบาทของ serotonin ในโรค OCD ไดมาจากการคนพบวายา clomipramine ซงมฤทธยบย งการ reuptake ของ serotonin มากกวา ยา tricyclics ตวอน ๆ สามารถตานอาการย าคดได

1.2brain trauma ในคนไข OCD บางรายมประวตของ traumatic births 1.3ผปวย temperal lobe epilepsy บางรายมอาการคลายคลงกบทพบใน OCD 1.4Pet study พบมการเพมของ metabolic activity ใน left orbital gyrus และใน left and right caudate

nuclei จงตงเปนสมมตฐานวา cingulate gyrus อาจเกยวของในการเกดโรคน 1.5กรรมพนธ พบได 35% ใน first-degree relatives ของผปวย OCD และพบใน monozygotic twin

มากกวา dizygotic twin 1.6อน ๆ ไดแก

EEG พบ nonspecific abnormalities เพมขน Sleep EEG พบความผดปกตคลายกบ depression Nonsuppression ใน dexamethasone test คลายกบ depression CT scan พบม enlarged ventricles ใน OCD ทเปนรนแรง

2. psychosocial factors 2.1 psychodynamic factor

170

Freud ไดกลาวถงกลไกทางจต 3 อน ไดแก isolation (การแยกอารมณและความคด) undoing (การท าเพอลบลางความคด) reaction formation (การกระท าตรงกนขาม) กลไกทางจตทงสามอนจะถกใชรวมกน เพอขจดความวตกกงวลออกจากจตส านก โดย isolation กลไกของการแยกอารมณจะท าใหเหลอเพยงความคดทปราศจากอารมณ แตการแยกอารมณไมไดเกดขนสมบรณ ท าใหมแรงผลกดนหลงเหลออยบางสวนและพยายามหนออกจากการควบคม จงตองใชกลไกทางจตอนทสองมาชวย คอ undoing แสดงออกโดยพฤตกรรมย าท าเพอลบลางความคดซงไมเปนทยอมรบ ตวอยาง เชน ผปวยซงมการย าคดวา “พอของเขาจะตาย” เกดขนทกครงทเขาปดไฟเขาจะหนกลบมาและแตะสวตชไฟใหมและพดวา “ฉนไดคนความคดนไปแลวนะ” โดยการพดเชนนเขาไดลบลางความคดอนแรกซงเปนอนตรายออกไป (undoing) สวน reaction formation ท าใหเกดบคลกภาพมากกวาการเกดอาการ การท าตรงกบขามเปนการท าใหรปแบบของพฤตกรรม และทศนคตในจตส านกถกแสดงออกมาในลกษณะตรงกนแรงผลกดนภายใน โดยมากแลวบคคลภายนอกมกจะสงเกตวาเปนการแสดงออกทมากเกนไปหรอไมเหมาะสม 2.2 other psychogenic factors ลกษณะหนงทเดนชดของผปวย OCD คอการคดหมกมนอยางรนแรงในเรองเกยวกบ ความกาวราว และความสกปรก ดงนนจงท าใหคดวาผปวยเหลานนาจะมการชะงกงนของพฒนาการในชวง anal stage (anal-sadistic fixation)

ในเดกปกต anal stage เดกจะมความรสกทงรกทงเกลยดสงเดยวกน (ambivalent) และความรสกเปลยนไปมาอยางรวดเรว ในผปวยโรคย าคดย าท ากมทงความรสกรกและเกลยดสงเดยวกน ซงจะแสดงออกมาเปนพฤตกรรม ท า-ไมท า เปดไฟ-ปดไฟ เปนตน

โดยอาศยกลไกของการถดถอย (regression) จะเปดเผยใหเหนถงวธการคดของ ego และ id ของผปวย ซงเปนความคดเชงปาฏหารย (magical thinking) และเกยวเนองกบลกษณะความคดแบบ omnipotent นนเอง ตวอยาง เชน ในชายทคดวาพอของเขาจะตายทกครงทเขาปดไฟ เขาจะแตะสวตชไฟ โดยคดวาจะเปนการคนความคดอนน ลกษณะความคดเชนนเปนเชงปาฏหารย ซงอนทจรงแลวมไดมความหมายตอเหตการณนเลย แตผปวยเองกลบรสกวามนมอ านาจในการปองกนอนตรายทจะเกดขน

learning theories การย าท าเกดจากผปวยเรยนรวา จากการย าท าของเขาจะท าใหความวตกกงวลทเกดจากการย าคดลดนอยลงได จงท าใหการย าท ายงคงอย

personality factors OCD ไมใช severe form ของ compulsive personality disorder พบเพยง 15-35% ของ OCD ทม premorbid obsessional trait ขณะทคนไขจตเวชชนดอน ๆ ม trait นถง 50%

171

ลกษณะทางคลนก ลกษณะของย าคดย าท าเปนดงน

ความคดบกรกเขามาในจตส านกโดยตลอด รสกวตกกงวลอยางมากจนตองหาวธตอตาน เปนสงแปลกปลอมตอตวเขา (ego alien) ผปวยทราบดวามนไมมเหตผล ตองการตอตานมนอยางมาก

ลกษณะทพบบอยทสดในโรคย าคดย าท า เรยงตามล าดบดงน 1. obsession of contamination เกดมการท าความสะอาดตามมา ลกษณะนพบบอยทสด ประมาณ

50% ผปวยเหลานจะใชเวลาวนละหลาย ๆ ชวโมงลางมอหรออาบน า 2. obsession of doubt พวกนจะมความไมแนใจอยางรนแรง ท าใหตองตรวจสอบซ าอยเสมอ

ลกษณะทพบบอย คอ พวกนจะกลววายงไมไดปดประตบาน จงตองเดนไปดกลอนประตบานบอย ๆ การตรวจสอบอาจจะชวยท าใหอาการย าคดเกยวกบความสงสยลดนอยลง แตกไมสนสด เพราะวาจะมความสงสยอยางอนตามมา เชน หลวจากปดกลอนประตแลว เมอหนหลงเดนกลบมากลอนอาจจะหลนลงมาจงตองเดนกลบไปตรวจสอบอก การพยายามตอตานการตรวจสอบจะท าใหผปวยไมมสมาธ และจะเหนดเหนอย จากความไมแนใจทเกดขนวนเวยนอยในใจ

3. pure obsessions พวกย าคดอยางเดยว ความคดทแทรกซมอยซ า ๆ มกจะเกยวของกบเรองเพศ ความกาวราว และมลกษณะของการต าหนตเตยน บางครงอาจจะเกยวของกบแรงผลกดนหรอภาพพจนทนากลว หากการย าคดเปนลกษณะกาวราวกมกจะพงตรงสบคคลทมความหมายส าหรบผปวย ท าใหผปวยเตมไปดวยความรสกผด การตอตานความคดนมกจะเปนในรปแบบของการคดดวย เชน การคดคดคานหรอการพยายามคดในทางตรงขามกบความคดเดมมากกวาจะเกดในรปพฤตกรรมย าท า และอาจจะรบกวนผปวยมากกวาการย าคดอนแรกกได เชน ผปวยทมความกลววาเขาจะท าอนตรายนองชายของเขา เขาจะพยายามตอสกบความคดนดวยการหลกเลยงวตถแหลมคมทกชนด ตอมาพยายามหลกเลยงการพบปะครอบครวของเขา และในทสดถงกบพยายามหลกเลยงอกษรน าหนาชอของนองชายดวย เพอลบลางความคดทจะท าอนตรายนองของเขาเสย

4. obsessional slowness กระท ากจวตรประจ าวนไปอยางเฉอยชา เชน ใชเวลาแปรงฟนเปนชวโมงหรอมากกวานน จากการตรวจสภาพจตพบม depression หรออาการของ dysthymia ไดประมาณ 50% ของผปวย obsessive-compulsive disorder ทงหมด หลกเกณฑการวนจฉย obsessive-compulsive disorder ตาม DSM-IV-TR A.ม obsessions หรอ compulsions หรอมทง2อยาง

172

Obsessions ดงในขอ 1 , 2 , 3 และ 4 ความคด แรงผลกดน (impulses) หรอจนตนาการ (images) ทเกดซ าแลวซ าอกแมผปวยจะรวา

มนรบกวนและไมเหมาะสม ท าใหผปวยวตกกงวลและทกขทรมาน ความคด แรงผลกดน (impulses) หรอจนตนาการ (images) ไมใชเปนการวตกกงวลมาก

เกนไปเกยวกบปญหาในชวตจรง ผปวยพยายามละทงไมสนใจ หรอเกบกดความคด แรงผลกดน หรอจนตนาการนน หรอ

พยายามทดแทน (neutralize) มนดวยความคดหรอการกระท าอน ผปวยทราบวาความคด แรงผลกดน หรอจนตนาการเปนผลจากจตใจของเขาเองไมใชมาจากสง

ภายนอก (not imposed from without as in thought insertion) Compulsions ดงในขอ 1 , 2 , 3 และ 4

พฤตกรรมซ า ๆ (ลางมอ การนบ ตรวยเชค) ทผปวยตองท าเพอตอบสนองความคด พฤตกรรมถกกระท าขนเพอลดความทกขทรมาน (distress) หรอเพอปองกนเหตรายไมให

เกดขน ซงพฤตกรรมนนไมใชพฤตกรรมทปองกนเหตรายไดอยางเหมาะสมในชวตจรง B. ผปวยทราบวา obsessions หรอ compulsions นน มากเกนไปไมสมเหตสมผล C. obsessions หรอ compulsions สรางความทกขทรมาน เสยเวลา (ใชเวลามากกวาวนละ 1 ชวโมง) หรอรบกวนชวตประจ าวนของผปวย อาชพ การเรยน สงคม มนษยสมพนธ D. ถาม Axis I disorder อยางอน เนอหาของ obsessions หรอ compulsions ตองไมเกยวกบความหมกมนกบอาหารใน eating disorder ดงผมใน trichotillomania วตกกงวลเกยวกบรปรางใน body dysmorphic disorder หมกมนเกยวกบยาใน substance use disorder หมกมนวาตนเองมโรครายแรงใน hypochondriasis หมกมนกบแรงกระตนทางเพศหรอจนตนาการทางเพศใน paraphillia หรอรสกส านกผดใน major depressive disorder E. ความผดปกตไมไดเกดจากผลทางสรระวทยาของสารเสพตด ยา หรอโรคทางกาย

การด าเนนโรคและการพยากรณโรค มากกวา 50% เกดกอนอาย 24 ป และมากกวา 80% เกดกอนอาย 35 ป อายโดยเฉลยทเปน คอ 20 ป ประมาณ 50-70% ของผปวยเรมมอาการหลงจากมเรองสะเทอนใจ เชน ตงทอง หรอญาตใกลชด

เสยชวต 20-30% ของผปวยอาการดขนหมด 40-50% ดขนบาง และ 20-40% ยงคงเดมหรอแยลง เนอหาของ obsessions ไมเกยวกบการพยากรณโรค ประมาณ 1 ใน 3 เกดม major depression

173

กลมทมการพยากรณโรคไมด ไดแก 1. กลมทไมตองการตอตาน compulsions 2. เรมเปนตงแตเดก 3. compulsions เปนพฤตกรรมแปลก ๆ

กลมทมการพยากรณโรคด ไดแก 1. มอาชพและสงคมทด 2. ม precipitating event 3. มแต obsessions หรอ compulsions 4. ผทมอาการเปนพก ๆ แลวหายไป

การวนจฉยแยกโรค

1. โรคทางกาย ไดแก Tourette’s syndrome , tic disorders และ TLE 2. การคดหมกมนอยางรนแรง (morbid preoccupations) ในการคดหมกมนอยางรนแรง เนอหา

ความคดจะเกยวของกบปญหาทผปวยก าลงประสบ เขาไดกบ ego ของเขา (ego syntonic) และผปวยไมพยายามทจะกดมนลงไปเหมอนในโรคย าคดย าท า

3. phobic disorder ความแตกตางทส าคญระหวางผปวยโรคกลวและโรคย าคดย าท า คอ การใชพฤตกรรมหลกเลยงในการชวยลดความเครยดทเกดขน ผปวย agoraphobia อาจจะรสกปลอดภยเมออยแตในบาน ไมตองเผชญกบสงทท าใหหวาดกลว แตผปวยโรคย าคดย าท าทมความกลวสงสกปรก ถงแมวาจะอยแตในบานกยงรสกวา เขาอาจไดรบความสกปรกจากอากาศ น า อาหาร หรอแมกระทงสงขบถายของเขาเอง ดงนนถงแมวาจะอยแตในบานกยงไมสามารถหลกเลยงจากอาการได หรออกนยหนง กคอ พฤตกรรมการหลกเลยงไมสามารถชวยลดความตงเครยดไดในผปวยโรคย าคดย าท า แตชวยไดในผปวยโรคกลว

4. โรคซมเศรา มกเรมตนอยางชา ๆ และถามอาการย าคดเกดขนในผปวยโรคซมเศรา เนอหามกจะเกยวของกบการฆาตวตาย ส านกผด สวนโรคย าคดย าท าอาการซมเศรามกเกดเนองจากอาการของโรคไปรบกวนการท าหนาทตาง ๆ ในชวตประจ าวน

5. โรคจตเภท มอาการย าคดย าท าได แตอาการมความแปลกประหลาดกวาและผปวยไมม insight ตอโรคของเขา ตลอดจนมอาการครบหลกเกณฑการวนจฉยโรคจตเภท

การรกษา 1. การรกษาดวยยา ยาทมประสทธภาพมากทสด คอ clomipramine (anafranil) ควรจะเรมตนในขนาด 25 มก./วน และเพมขนครงละ 25 มก./สปดาห จนไดขนาดทใชรกษา150-300 มก./วน ในคนไทยอาจใชนอยกวาน ยา

174

นจะใชเวลาอยางนอย 4-6 สปดาห จงจะลดอาการย าคดย าท าลงได และอาจใชเวลานานถง 12 สปดาห จงจะไดผลเตมท ควรใหยาไปนาน 6-12 เดอน จงจะพจารณาหยดยา 2. พฤตกรรมบ าบด ประสบผลส าเรจประมาณ 60-75% มใชกนหลายวธ ไดแก 2.1 systematic desensitization ตามทฤษฎแลวความวตกกงวลของผปวยโรคย าคดย าท าเปนการตอบสนองตอสงเราในสงแวดลอมและพฤตกรรมย าท าจะชวยลดความวตกกงวลน ตวอยาง เชน ผปวยทมความตงเครยดเกดขนเมอจบสงสกปรก การลางมอจะชวยลดความตงเครยดอนน หลกในการรกษากคอ ลดความวตกกงวลท าใหไมเกดอาการย าท าตามมา มวธการดงน

จดอนดบสงเราท าใหเกดความวตกกงวลจากนอยไปมาก ฝกวธการผอนคลายใหผปวย ใหผปวยพบกบสงเราทท าใหเกดความวตกกงวล เรยงตามล าดบทจดไวจากนอยไปมาก

โดยใหผปวยใชวธการผอนคลายชวยลดความตงเครยดเมอพบกบสงเราเหลานน 2.2 flooding มกจะใชรวมกบ response prevention ผปวยจะถกใหพบกบสงเราทท าใหเกดความตงเครยดอยางรนแรงทสด แตผรกษาจะหามไมใหผปวยกระท าพฤตกรรมย าท า 2.3 thought stopping หลกในการรกษา คอ ใหผปวยเลาอาการย าคดของเขาใหผรกษาฟงในระยะแรกผรกษาจะหยดการย าคดของผปวยดวยการตะโกนวา “หยด” ตอมาผปวยจะใชวธการเชนนเองในการหยดการย าคดของตน 3. จตบ าบดใชวธ insight-oriented psychotherapy 4. วธอน ๆ ไดแก family therapy , cingulotomy , ECT. หวเราะบ าบด,นงสมาธ

POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER (PTSD) เกดในผทประสบตอภาวะทเปนภยนตราย และกระทบกระเทอนจตใจอยางรนแรง (emotional or physical stress) ภาวะเหลาน ไดแก ภยธรรมชาต เชน วาตภย สงคราม การถกขมขน ซงผปวยมลกษณะ 3 ประการ

1. หวนคดและระลกถงเหตการณนนบอย ๆ (re-experiencing of the trauma) 2. เมนเฉยตอเหตการณตาง ๆ ในชวต หางเหนจากญาตและคนใกลชด (emotional numbing) 3. autonomic instability ซมเศรา สมาธและความจ าไมด (cognitive difficulties)

PTSD ในประวตศาสตรถกเรยกเปนหลายชอ ไดแก soldier’s heart , Dacosta’s syndrome , shell shock syndrome , concentration camp syndrome เปนตน

175

ระบาดวทยา หลงอบตภยรายแรง พบโรคนได 50-80% ของผรอดชวต พบ 0.5% ในเพศชาย และ 1.2% ในเพศหญงของประชากรทวไปมปญหา PTSD สาเหตทท าใหเกด PTSD ในผชายสวนใหญเปนเรองของสงคราม สาเหตทท าใหเกด PTSD ในผหญงเปนเรองถกขมขน ถกทารณทางเพศ มกเกดในคนโสด หยาราง หมาย ยากจน แยกตวจากสงคราม

สาเหต 1. biological theories

1.1 premorbidly prone to excessive autonomic resctions to stress พวกนมแนวโนมทมปฏกรยาตอความเครยดโดยมการท างานของระบบประสาทอตโนมตเพมขน ไดแก อตราการเตนของหวใจและการหายใจเพมขน

1.2 cathecholamine หลงเพมขนในขณะ reexperiencing trauma 1.3 sleep EEG คลายกบ major depression คอ ลด rem latency และ stage 4 sleep 1.4 การหลงของ endogenous opioids ขณะอาการเรมสงบ ท าใหนาคดวาอาการของ PTSD ม

สาเหตจาก endogenous opioids withdrawal syndrome 2. psychosocial theories

2.1 จตวเคราะห กลาววา trauma ไปรอฟน unresolved conflicts ในวยเดกท าใหเกด regression , repression , denial และ undoing มเรองของ secondary gain ไดแก เงนบ าเหนจ ความเหนใจ ท าใหอาการยงคงอย

2.2 ชนดของภยนตรายและเหตการณสะเทอนขวญ ชนดและเหตการณทท าใหเกดอาการ PTSD ตองเปนชนดและเหตการณทเกนขอบเขตทเราจะเรยกวาเปนความเครยดทวไป หรอเปนความเครยดทเกดขนบอย ๆ อยางเชน ความทกขโศกทเกดจากความตาย การเจบปวย กจการงานลมเหลว มปญหาในชวตของการแตงงาน การหยาราง เหลานไมถอวาเปนสาเหตของ PTSD แตจะหมายถงเหตการณทรนแรง เปนภยนตรายและสะเทอนขวญ เชน ทหารทอยในสนามรบ ความทกขทรมานในคายกกกน ถกขมขนหรอท ารายรางกายอยางทารณ รวมทงมหนตภยทางธรรมชาตตาง ๆ เปนตน อาการของ PTSD ทเกดขนจะมความรนแรงเพยงใด ขนกบชนดและความรนแรงของเหตการณทเกดขน

2.3 อาย ผทอายนอยและสงอายมกลไกในการเผชญกบเหตการณสะเทอนใจทมประสทธภาพนอยกวาวยกลางคน เหตผล คอ ผทอายนอยมกลไกในการแกปญหาชวต (coping mechanism) ทยงพฒนาไมเตมท สวนผทสงอายม coping mechanism ทแขงปรบตวตอสถานการณไดล าบาก ตลอดจนสภาพรางกายทไมแขงแรงกมผลใหมโอกาสเปนโรคนไดมาก

176

2.4 การไดรบความชวยเหลอจากสงคม (social supports) ถามการชวยเหลอจากสงคมภายนอกเปนอยางด ปญหาของ PTSD จะนอยและไมคอยเปนเรอรง นอกจากการชวยเหลอแลว ทศนคตของสงคมทมตอเหตการณสะเทอนใจกมสวนส าคญ ไมนอยตอการเกดและการด าเนนโรค ตวอยางเชน ประชาชนผไดรบความเดอดรอนจากภยธรรมชาตไดรบความรสกและทศนคตทดจากสงคม แตผอพยพจากภยสงครามเขาไปพกอาศยยงประเทศอนอาจไดรบความรสกและทศนคตในทางลบจากชมชนเจาของประเทศ

ลกษณะทางคลนก

หลงจากทเผชญตอภยนตรายหรอเหตการณสะเทอนใจแลว PTSD จะเกดขนเมอใดกได แตตามปกตจะไมเกดขนทนททนใดทมเหตการณเกดขน แตจะเกดหลงจากเหตการณนน ๆ เปนสปดาห เดอน หรอบางทเปนปกได โดยมอาการหวนระลกบอย ๆ ถงเหตการณทเปนภยนตราย หรอเหตการณทสะเทอนขวญ อาจจะเปนความคดทเกดขนมาเองหรอเปนความฝนถงเหตการณนน ๆ กได แลวเกดอาการผนแปรงาย หวนวตกกงวล ตกใจงาย กลว และมอาการตอบสนองทางสรระวทยาของระบบประสาทอตโนมตเปนอาการทแสดงออกเหมอนกบตองเผชญกบเหตการณนนจรง ๆ เสมอนเหตการณนนเพงเกดขนหรอก าลงจะเกดขน โดยอาจมภาพหลอน ประสาทหลอน และมความสบสนอยางมากได นอกจากนอาจมอาการนอนไมหลบ กระสบกระสาย โกรธงาย ขาดสมาธ มทาทางระวงระแวงมากกวาปกต สะดงตกใจงาย มปญหาในการเขาสงคม มความรสกวาจ าอะไรไมคอยได ซมเศรา อารมณโกรธทเกดขนนบางทควบคมไมอยจะมอาการกาวราว และมพฤตกรรมรนแรง จ านวนไมนอยทใชสรา ยา และสารเสพตดเพอลดอาการดงกลาว อกกลมหนงแทนทจะมอาการตนเตนตกใจกลว แตกลบมาอาการหลกหน มนชาเฉยเมยตอเหตการณทเกยวของกบความสะเทอนใจ ไมสามารถจ าสงตาง ๆ ทเกดขน ขาดความสนใจในกจกรรมทส าคญ ๆ ไมอยากพบ และมทาทหางเหนกบคนรจก ไมแสดงอารมณหรอความรสก ในบางรายอาการตาง ๆ ท าใหเกดปญหาสมพนธภาพภายในครอบครวได PTSD อาจเกดขนไดแมแตเดกอายนอย ๆ แตอาการอาจแตกตางจากผใหญ คอ ในเดกไมคอยมอาการหลกหน มนชาเฉยเมย แตจะแสดงอาการไมกลาเลาเรองทเกดขน ฝนราย ความสนใจเลนและท ากจกรรมตาง ๆ ลดลง

หลกเกณฑในการวนจฉย PTSD ตาม DSM-IV-TR A. ผปวยไดพบเหตการณสะเทอนใจซงมลกษณะดงน

1. เปนเหตการณทอาจท าใหเสยชวตหรอบาดเจบรนแรง 2. ผปวยมปฏกรยากลวอยางมาก กลวไมมคนชวยเหลอ หวาดหวน หมายเหต ในเดกมพฤตกรรมวนวาย กระสบกระสาย

177

B. มการหวนระลกถงเหตการณสะเทอนใจนนอก (reexperienced) โดยวธการตอไปนอยางนอยหนงขอขนไป

1. ทางความคด การรบร หมายเหต ในเดกแสดงออกโดยการเลนถงเรองนนซ าแลวซ าอก 2. ฝนถงเรองนนบอย ๆ หมายเหต ในเดกมฝนทท าใหตกใจแตจ าเนอหาไมได 3. มปฏกรยาหรอรสกวาเหตการณนนไดเกดขนอก 4. มความไมสบายใจอยางมากเมอเผชญกบเหตการณทมความหมายถงเหตการณสะเทอนใจนน 5. มปฏกรยาทางสรระวทยาเพมขน เมอเผชญกบเหตการณทท าใหนกถงเหตการณนน

C. มพฤตกรรมหลกเลยงตอสงกระตนทสมพนธกบเหตการณสะเทอนใจนนและชาเยนในการตอบสนองตอสงกระตนทว ๆ ไป มลกษณะตอไปนตงแต 3ขอขนไป

1. มความพยายามทจะหลกเลยงความคด ความรสกหรอบทสนทนาทสมพนธกบเหตการณสะเทอนใจนน (trauma)

2. พยายามหลกเลยงกจกรรม สถานท หรอประชาชนทท าใหคดถงเหตการณสะเทอนใจนน 3. ไมสามารถระลกถงสวนส าคญของเหตการณนน 4. ความสนใจหรอความมสวนรวมในกจกรรมส าคญ ๆ ลดลง 5. รสกวาตนเองแยกจากบคคลอน ไมคนเคยกบบคคลอน 6. อารมณแคบ (ไมสามารถมความรสกรก) 7. ไมคดถงอนาคต (ไมคาดหวงในเรองอาชพ การแตงงาน การมบตร)

J. มลกษณะตอไปน 2 ขอขนไป

1. นอนหลบยาก 2. หงดหงดระเบดอารมณโกรธไดงาย ๆ 3. สมาธไมด 4. มความระแวดระวงมากเกนไป (hypervigilance) 5. ตกใจงาย (exagerated startle response)

K. ระยะเวลาทเปน (อาการในขอ B ,C และ D) นานกวา 1 เดอน L. ท าใหเกดความเสอมของสงคม อาชพ หรอหนาทส าคญอน ๆ แบงเปน

178

Acute ถาเปนนอยกวา 3 เดอน Chronic ถาเปนตงแต 3 เดอนขนไป With delayed onset ถาอาการเรมหลงจากมเหตการณสะเทอนใจ 6 เดอนไปแลว

หลกเกณฑในการวนจฉย acute stress disorder ตาม DSM-IV-TR A. ผปวยไดพบเหตการณสะเทอนใจซงมลกษณะดงน

1. เปนเหตการณทอาจท าใหเสยชวตหรอบาดเจบรนแรงของตนเองหรอบคคลอน 2. ผปวยมปฏกรยากลวอยางมาก กลวไมมคนชวยเหลอ หวาดหวน

หมายเหต ในเดกมพฤตกรรมวนวาย กระสบกระสาย B. ไมวาในขณะเผชญสถานการณหรอหลงเผชญสถานการณบคคลมอาการ ตอไปน3 ขอขนไป

1. ผปวยรสกชาเยน (numbing) แยกตว (detachment) หรอไมมอารมณตอบสนอง (emotional responsiveness)

2. มความสนใจ (awareness) สงแวดลอมลดลง 3. รสกสงแวดลอมเปลยนไป (derealization) 4. รสกวาตนเองเปลยนไป (depersonalization) 5. dissociative amnesia (ไมสามารถระลกถงสวนส าคญของเหตการณสะเทอนใจได)

C. เหตการณสะเทอนใจถกหวนระลกถงโดยผานเหตการณตอไปน : recurrent images ความคด ความฝน illusion flashback D. พยายามหลกเลยงเหตการณทกระตนใหนกถงเหตการณสะเทอนใจ (ความคด ความรสก บทสนทนา กจกรรม สถานท ประชาชน) E. มความวตกกงวลอยางมากหรอ increased arousal นอนหลบยาก หงดหงด ขาดสมาธ หวาดระแวงอยางมาก (hypervigilance) ตกใจงายเกนไป (exaggerated startle response) กระสบกระสาย F. ท าใหเกดความเสอมของสงคม อาชพ หรอหนาทส าคญอน ๆ G. ระยะเวลาทเปนเรมตงแต 2 วนถง 4 สปดาห และเกดขนภายใน 4 สปดาหหลงจากม traumatic event

การด าเนนโรคและการพยากรณโรค อาการจะเกดหลงจาก trauma ไปชวงหนง อาจเปน 1 สปดาห หรอหลายสบปกได 30%หายจากอาการ 40% มอาการเลกนอย 20%มอาการปานกลาง และ10%อาการคงอยเทาเดม

หรอเลวลง พยากรณโรคทดไดแก อาการเกดขนเรว เปนอยไมนาน (นอยกวา 6 เดอน) บคลกภาพและการงาน

กอนปวยด สงคมครอบครวใหก าลงใจและการดแลด ไมมโรคทางจตเวชหรอโรคทางกายอน ๆ

การวนจฉยแยกโรค

179

1. organic mental disorder ไดแก พวกตดเหลา และยาเสพตดมอาการระบบประสาทอตโนมต ท างานเพมขนได ใน PTSD บางรายทมการกระทบกระเทอนตอสมอง และบาดเจบตามรางกาย อาจมอาการของ PTSD รวมกบ organic mental disorder

2. adjustment disorder เปนการปรบตวผดปกตตอความเครยด อาการเกดขนภายใน 3 เดอน หลงจากมเรองเครยด และอาการหายไปใน 6 เดอน ไมมการหวนระลกถงเหตการณนนบอย ๆ

3. panic disorder มการท างานของระบบประสาทอตโนมตเพมขน มความกลวได แตไมไดมสาเหตสบเนองจากการเผชญกบเหตการณภยนตราย ไมไดมอาการ เพราะหวนระลกถงเหตการณภยนตรายนน

4. โรคซมเศรา เปนพวกทมอาการซมเศรารวมกบมอาการส าคญอน เชน มความรสกไรคา เบอ หมดความสนใจในสงตาง ๆ ซงอาการนไมมสาเหตหรอเกยวของกบเหตการณสะเทอนขวญ

5. factitious disorder เปนพวกทตงใจท าเปนไมสบาย เพราะตองการไดรบการดแลเปนผปวย

การรกษา 1. ยา ไดแก tricyclic antidepressants 150-300 มก./วน clonidine 0.1-0.2 มก./วน propanolol 10-40 มก./

วน สวนในรายทมอาการ psychosis จ าเปนตองใชยา antipsychotic drug ในชวงทมอาการ psychosis 2. จตบ าบด ควรใช time-limited psychotherapy โดย cognitive approach ใหก าลงใจและความปลอดภย

ใหผปวยเลกใช denial ตอเหตการณทเกดขน ใหระบายความรสกตาง ๆ มากขน ใหรจกผอนคลาย (relaxation) การท าจตบ าบดระยะเวลาสน ๆ ชวยลดความเรอรงและการตองพงพาผอนของคนไข

3. วธการรกษาอน ๆ ไดแก 3.1 ครอบครวบ าบด (family therapy) ใหครอบครวเขาใจโรคทผปวยเปน 3.2 กลมบ าบดรวมกบพฤตกรรมบ าบด ใชใน PTSD ทเกดจากภาวะสงครามใชวธ relaxation

และ systematic desensitization เพอลดอาการกลว 3.3 รกษาตวในโรงพยาบาล เมอผปวยมอาการรนแรงจะท ารายตวเองหรอผอน

ANXIETY DISORDER DUE TO A GENERAL MEDICAL CONDITION ใน DSM-III-TR คอ organic anxiety syndrome หนงใน organic mental disorder ทสมพนธกบ axis III

ระบาดวทยา พบบอย จ านวนเปอรเซนตขนกบแตละโรค (Each specific general medical condition)

สาเหต

180

มหลายโรคทท าใหเกดอาการนดงในตาราง Disorder Associated With Anxiety

Neurological disorders Miscellaneous conditions Cerebral neoplasma Hypoglycemia Cerebral and postconcussive Carcinoid syndrome syndrome Systemic malignancies Cerebrovascular disease Premenstrual syndrome Subarachnoid Febrile illnesses and Chronic hemorrhage Chronic infections Migraine Porphyria Encephalities Infectious mononucleosis Cerebral syphilis Posthepatitis syndrome Multiple sclerosis Uremia Wilson’s disease Toxic conditions Huntington’s disease Alcohol and drug withdrawal Epilepsy Amphetamines Systemic conditions Sympathomimetic agents Hypoxia Vasopressor agents Cardiovascular disease Caffeine and caffine withdrawal Cardiac arrhythmias Penicillin Pulmonary insufficiency Sulfonamides Anemia Cannabis Endocrine disturbances Mercury Pituitary dysfunction Arsenic Thyroid dysfunction Phosphorus Parathyroid dysfunction Organophosphates Adrenal dysfunction Carbon dissulfide Pheochromocytoma Benzene Virillization disorders of females Aspirin intolerances Inflammatory disorders Idiopathic psychiatric disorder

181

Lupus erythematosus Depression Rheumatoid arthritis Mania Polyarteritis nodosa Schizophrenia Temporal arteritis Anxiety disorders Dificiency states Generalized anxiety Vitamin B12 deficiency Panic attacks Pellagra Phobic disorders Posttraumatic stress disorders Table from JL Cummings : clinical Neuropsychidtry , p 214 Grunes & seation , Oriando , 1985. Used with permission.

Hyperthyroidism , Hypothyroidism hypoparathyroidism และ vitamin B12 deficiency สมพนธกบอาการวตกกงวล

Pheochromocytoma ผลต epinephrine ซงสมารถท าใหมอาการวตกกงวลเปนพก ๆ รอยโรคทสมองและภาวะหลวเปนไขสมองอกเสบ (encephelitis) ท าใหมอาการเหมอนโรค

obsessive-compulsive disorder Cardiac arrhythmia สามารถท าใหเกดอาการทางสรระวทยาคลาย panic disorder Hypoglycemia ท าใหมอาการคลาย anxiety disorders

ลกษณะทางคลนก มอาการคลายโรคใน anxiety disorders อาการทพบบอยทสด คอ คลาย panic disorders และอาการคลาย phobia พบนอยทสด Panic disorder ผปวย cardiomyopathy พบ panic disorder บอยทสด GAD บอยทสดใน Grave’s disease พบมากถงสองในสามครบหลกเกณฑการวนจฉยวาเปน GAD Phobia พบไมบอย อาจพบใน parkinson’s disease เปนพวก social phobia obsessive-compulsive disorder พบใน Sydenham’s chorea และ multiple sclerosis หลกเกณฑในการวนจฉย anxiety disorder due to a general medical condition ตาม DSM-IV-TR A. มลกษณะอาการของ anxiety , panic attacks , obsession หรอ compulsions B. มหลกฐานจากประวต การตรวจรางกายหรอผลทางหองปฏบตการวาความผดปกต เปนผลทางสรระ

วทยา (physiological consequene) จากโรคทางรางกาย C. ไมเขากบโรค adjustment disorder with anxiety ซงวตกกงวล เพราะทราบวาตนเองมโรคทางรางกาย D. อาการไมไดเกดขนขณะเปน delirium E. ท าใหเกดความเสอมของสงคม อาชพ หรอหนาทส าคญอน ๆ

182

บงเฉพาะวา with generalized anxiety มวตกกงวลเปนอาการน า With panic attacks ม panic attacks เปนอาการน า With obsessive compulsive symptoms ถามอาการย าคดย าท าเปนอาการน า

การวนจฉยแยกโรค 1. generalized anxiety disorder 2. panic disorder 3. obsessive compulsive symptoms 4. adjustment disorder with anxiety 5.

การด าเนนโรคและการพยากรณโรค อาการรบกวนชวตประจ าวน อาชพ การรกษาโรคทางรางกายท าใหอาการดขนอยางรวดเรว

การรกษา

1. รกษาโรคทางรางกาย 2. ถารกษาโรคทางกายแลว อาการยงคงอยใหรกษาตามโรคทางจตเวชนน ๆ

SUBSTANCE INDUCED ANXIETY DISORDER ลกษณะเดน คอ วตกกงวล , panic attacks , obsession , compulsions อาการเกดขนในระหวางใชสารหรอภายใน 1 เดอนหลงจากหยดใชสาร หลกเกณฑในการวนจฉย substance induced anxiety disorder ตาม DSM-IV-TR A. มอาการ วตกกงวล , panic attacks , obsession , compulsions เปนอาการเดน B. มหลกฐานจากประวต การตรวจรางกายหรอผลทางหองปฏบตการดงในขอ 1 หรอ 2 หรอทง 2 ขอ

1. อาการในขอ A เกดในระหวางใชสารหรอหลงใชสารนานไมเกน 1 เดอน 2. การใชยาเปนสาเหต

183

C. ไมมอาการกอนใชยา หรอเปนนานเกน 1 เดอนหลงหยดใชยา D. ไมไดเกดขนขณะเปน delirium E. ท าใหเกดความเสอมของสงคม อาชพ หรอหนาทส าคญอน ๆ หมายเหต จะวนจฉยเปนโรคนแทน substance intoxication หรอ substance withdrawal เมอมอาการวตกกงวลนนมมากเกนไป กวาความวตกกงวลธรรมดาทเกดจาก intoxication หรอ withdrawal และมความรนแรงพอทท าใหผปวยตองพบแพทย ขอบงช แลวแตอาการเดน with generalized anxiety With panic attacks With obsessive compulsive symptoms With phobic symptoms ขอบงช With onset during intoxication เมอเกดในระหวาง intoxication With onset during withdrawal เมอเกดในระหวางถอนยาหรอหลงถอนยาเลกนอย

การวนจฉยแยกโรค 1. primary anxiety disorder 2. anxiety disorder due to a general medical condition 3. mood disorders 4. personality disorders 5. malingering

การด าเนนโรคและการพยากรณโรค ขนกบการสามารถหยดใชสาร

การรกษา 1. หยดใชสาร 2. ถาหยดใชสารแลวยงมอาการใหรกษาแบบโรคทางจตเวช

ANXIETY DISORDER NOT OTHERWISE SPECIFIED จดเขากบโรค anxiety disorder ทกลาวขางตน หลกเกณฑในการวนจฉย anxiety disorder nos ตาม DSM-IV-TR ไมเขากบโรคในกลม anxiety disorder ทกลาวขางตน ตวอยาง ไดแก

1. mixed-anxiety-depressive disorder : มทง anxiety และ depression แตไมเขากบหลกเกณฑในการวนจฉยโรคของ mood disorder หรอ anxiety disorder

184

2. กลวสงคม (social phobia symptoms) ซงเกดจากความกดดนจากสงคมทตนเองมโรคทางกายหรอโรคทางจตใจ (parkinson’s disease , โรคผวหนง , พดตดอาง , anorexia nervosa , body dysmorphic disorder)

3. แพทยพบวาม anxiety disorder แตไมสามารถบงชดไดวาเปน primary หรอ general medical substance induced เอกสารอางอง

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. 5th ed. Washington DC : American Psychiatric Association, 2013:189-264.

2. Azzam.First Aid the psychiatry boards.2010. 3. Clare Oakley,Amit Malik.Rapid Psychiatry,2010:35-38 4. Craske. MG, Maidenberg E, Bystritstry A. Brief cognitive-behavioral versus nondirective

therapy for panic disorder. J Behav ther Exp Psychiatry, 1995 : 26 : 113-20. 5. Dunner DL, ed. Current psychiatric therapy. Philadelphia : W.B. Saunders, 1993 : 261-

305. 6. Greist JH. Behavior therapy for obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiatry , 1994 :

55 Suppl : 60-8. 7. Harvey AG, Rapee RM. Cognitive-behavior therapy for generalized anxiety disorder.

Psychiatric Clinics of North America , 1995 :18(4) : 859-70 8. Kaplan HI,Sadock BJ,Grebb JA,ed.Synopsis of psychiatry.11 th ed.Baltimore:

William&Wilkins,2015:387-446. 9. Marks I et al. Treatment of posttraumatic stress disorder by exposure and/or cognitive

restructuring : A controlled study. Arch Gen Psychiatry. 1998 : 55: 317-25. 10. Mc Dougle CJ, Goodman WK. Price LH. The pharmacotherapy of obsessive-compulsive

disorder. (Review) Pharmacopsychiatry,1993: 26 Suppl 1: 24-9. 11. Solomon SD et al. Efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder, An empirical

review. JAMA. 1992 : 268: 633-8. 12.Soggie N.Professional handbook for mood and anxiety disorders. Maryland: University Press of America;2009.

13.s.saiyudthong ,R.Ausavarungnirun,S.Jiwajinda,W.Turakitwanakan. Aromatherapy massage with lime essential oil on stress .International Journal of Essential Oil Therapeutics 2009;3:76-80

185

14.ทนกร วงศปการนย.จตบ าบด:ทฤษฎและเทคนค Psychotherapy :Theories and technique. 2552.

؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟