ANTYKONCEPCJA Warszawski Uniwersytet Medyczny Klinika Endokrynologii Ginekologicznej lek med Katarzyna Suchta
ANTYKONCEPCJA
Warszawski Uniwersytet Medyczny Klinika Endokrynologii Ginekologicznej lek med Katarzyna Suchta
ANTYKONCEPCJA
• Mianem antykoncepcji określa się świadomie podjęte działania i środki mające na celu zapobieżenie zapłodnieniu.
• Określa się tak również środki przeciwdziałające trwałemu zagnieżdżeniu się zarodka wewnątrz macicy, co skutkuje jego obumarciem.
• Bywa także opisywana jako element kontroli narodzin.
PODSUMOWANIE: to celowe działanie człowieka mające na celu świadome podjęcie decyzji o posiadaniu potomstwa.
IDEALNA METODA ANTYKONCEPCYJNA - CECHY
• 100% bezpieczeństwa
• 100% skuteczności
• szybki powrót płodności po ostawieniu
• nie będzie miała bezpośredniego związku z aktem płciowym
• łatwa w stosowaniu
RODZIAJE ANTYKONCEPCJI
• Naturalna
• Mechaniczna
• Chemiczna
• Wkładka wewnątrzmaciczna (IUD)
• Hormonalna
• Chirurgiczna
SKUTECZNOŚĆ ANTYKONCEPCJI
• Wyrażany jest jako odsetek niepowodzeń (ilość ciąż) w grupie 100 kobiet stosujących daną metodę przez rok.
• Opisywana przez wskaźnik Pearla
wskaźnik Pearla = ilość ciąż x 1200
ilość cykli
NATURALNE METODY ANTYKONCEPCJI
• wstrzemięźliwość płciowa
• metoda kalendarzykowa Ogino-Knausa
• metoda termiczna
• metoda Billingsów
• metoda objawowo-termiczna
• stosunek przerywany
ANTYKONCEPCJA MECHANICZNA
• prezerwatywa męska
• błona dopochwowa
• kapturek naszyjkowy
• prezerwatywa kobieca
ROLA PREZERWATYWY W PŁODNOŚCI
• Zapobieganie zakażeniu wirusem HIV i chorobami przenoszonymi drogą płciową.
• Zapobieganie powstawaniu przeciwciał przeciwko plemnikom.
ANTYKONCEPCJA CHEMICZNA
• Tabletki dopochwowe
• Globulki dopochwowe
• Pianki dopochwowe
• Żele dopochwowe
Zawierają nanoksynol-9 Wpływ: • zmiana struktury śluzu szyjkowego • działanie plemnikobójcze
WKŁADKA WEWNĄTRZMACICZNA (IUD)
• Mechanizm działania: • działanie plemnikobójcze jonów miedzi
• zmiana struktury śluzu szyjkowego
• zmiany w endometrium zapobiegające zagnieżdżeniu: • Pseudoendometritis
• Zmiany pseudodoczesnowe (cytotoksyczne oddziaływanie jonów Cu 2+ na ciałko żółte)
• mechaniczne zamknięcie ujść macicznych jajowodów
• potencjalne działanie wczesnoporonne
uwalniająca jony metalu (Cu, Ag)
RODZAJE ANTYKONCEPCJI HORMONALNEJ
• Preparaty złożone doustne • jednofazowe • dwufazowe • trójfazowe • czterofazowe
• Antykoncepcja oparta na gestagenach • mini pill • implanty • iniekcje domięśniowe • wkładka wewnątrzmaciczna zawierająca gestageny
• Antykoncepcja doraźna („na żądanie”)
ANTYKONCEPCJA ZŁOŻONA
EE (etynyloestradiol) + P (gestagen)
(0,015-0,05mg)
• syntetyczny estrogen działający 200 razy silniej niż naturalny estradiol
• wpływa stabilizująco na endometrium • wzmaga działanie komponenty
gestagennej
RODZAJE GESTAGENÓW
Pochodne 17-OH- progesteronu
• octan medroksy-progesteronu
• drospirenon
• nomegestrol
Pochodne 19-OH-nortestosteronu
• dienogest
• norgestrel
• lewonorgestrel
• dezogestrel
• gestoden
• norgestimat
PODZIAŁ ANTYKONCEPCJI DOUSTNEJ ZE WZGLĘDU NA PROGESTAGEN
• I generacja etynyloestradiol +chlormadinon
• II generacja etynyloestradiol + lewonorgestrel / noretisteron
• III generacja etynyloestradiol + gestoden / norgestymat / dezogestrel / cyproteron
• IV generacja etynyloestradiol/ + dienogest / drospirenon walerianian estradiolu
IDEALNY PROGESTEAGEN
• Brak aktywacji receptora protrombiny
• Aktywność biologiczna niemodyfikowana przez efekt pierwszego przejścia wątrobowego
• Aktywna forma metabolizowana do nieaktywnych pochodnych i krótki okres półtrwania
• Brak działania estrogennego, androgennego, glikokortykosteroidowego i mineralokortykosteroidowego
• Powinien należeć do selektywnych modulatorów enzymów metabolizmu estrogenowego (SEEM)
ANTYKONCEPCJA HORMONALNA – MECHANIZM DZIAŁANIA
• działanie supresyjne na GnRH
• hamowanie wydzielania FSH i LH, a tym samym uniemożliwianie dojrzewania pęcherzyków jajnikowych
• zmniejszenie wrażliwości jajników na FSH i LH
• blokowanie syntezy receptorów dla gonadotropin
• zmniejszenie procesu steroidogenezy w jajnikach
• hamowanie owulacji
• zmiana struktury śluzu szyjkowego
• blokowanie implantacji
ANTYKONCEPCJA HORMONALNA – ZALECANE BADANIA
• badanie ginekologiczne
• cytologia
• badanie piersi (+/- badania obrazowe)
• pomiar wartości ciśnienia tętniczego krwi
• W wybranych przypadkach: • ocena czynności wątroby • ocena profilu lipidowego • ocena układu krzepnięcia • wywiad rodzinny (czynniki ryzyka)
• wizyty kontrolne (co 6 m-cy)
ANTYKONCEPCJA HORMONALNA – WYBRANE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
• plamienia lub krwawienia międzymiesiączkowe
• bóle głowy
• obrzęki
• nudności, wymioty
• wzmożone napięcie i bolesność piersi
• stany depresyjne
• zmiany libido
• przyrost masy ciała
• zaburzenia krzepliwości
ANTYKONCEPCJA HORMONALNA VS. PROFIL LIPIDOWY
Generacja OC II III IV
Cholesterol W W W
LDL =W =S S
HDL S W W
VLDL =W =S S
TG W WW W
ANTYKONCEPCJA HORMONALNA VS. UKŁAD KRĄŻENIA
• Nadciśnienie tętnicze
• Incydenty zakrzepowo-zatorowe
• Zawał mięśnia sercowego
WPŁYW ANTYKONCEPCJI HORMONALNEJ NA UKŁAD KRZEPNIĘCIA
• komponenta estrogenowa (etynyloestradiol) : • wzrost fibrynogenu
• spadek antytrombiny III
• spadek aktywności fibrynolitycznej osocza
• wzrost TXA2
ANTYKONCEPCJA HORMONALNA VS. POWIKŁANIA ZAKRZEPOWO-ZATOROWE
• stosowanie OC zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych
• największe ryzyko (reguła jedynki): • pierwszy rok stosowania
• kobiety po raz pierwszy stosujące OC
• powikłania żzz związane z przyjmowaniem OC występują rzadziej niż powikłania żzz w okresie ciąży
ANTYKONCEPCJA HORMONALNA - POWIKŁANIA
• Wtórny brak miesiączki
• Zwiększone ryzyko • chorób układu sercowo-naczyniowego
• kamicy pęcherzyka żółciowego i żółtaczki cholestatycznej
• incydentów zakrzepowo-zatorowych
• raka sutka u kobiet po 35 roku życia
• raka szyjki macicy
ANTYKONCEPCJA ZŁOŻONA – PRZECIWWSKAZANIA WEDŁUG WHO (1994, w modyfikacji Guillebauda)
• GRUPA I
kobiety, u których NIE ma żadnych przeciwwskazań do stosowania DTA
• GRUPA II korzyści ze stosowania DTA przewyższają udokumentowane ryzyko: *chorujące na AIDS *astma, stwardnienie rozsiane, miastenie, nowotowry niezależne od hormonów płciowych, RZS
GRUPA III
• Udokumentowane ryzyko przewyższa korzyści.
• Nie powinno się stosować DTA, a jeśli już, to z wielką ostrożnością i szczególną uwagą.
• NT do 160/100 mmHg
• NT związane z ciążą w wywiadzie
• Poważne zaburzenia miesiączkowania
• Hiperprolaktynemia
• Depresja
• Toczeń rumieniowaty (łagodna postać)
• Kobiety w trakcie leczenia CIN
GRUPA IV
• Bezwzględnie przeciwwskazane jest stosowanie DTA!!!
• Żylaki kończyn dolnych (gdy w wywiadzie zakrzepica lub rodzinna hiperlipidemia)
• Migrena ogniskowa
• Palaczki (powyżej 40 papierosów/d lub powyżej 15/d po 35 r.ż.)
• Pacjentki długotrwale unieruchomione
• Ciąża, jej podejrzenie, przebyta niedawno ciążowa choroba trofoblastyczna, przebyta żółtaczka ciążowa
• Aktywna zakrzepica tętnicza lub żylna choroba zaktrzepowo-zatorowa (lub w wywiadzie)
• Choroba wieńcowa
• Kardiomiopatie
• Dławica piersiowa
• Otyłość dużego stopnia
• Niewyrównana cukrzyca
• NT powyżej 160/100 mmHg
• Rak sutka i endometrium
• Aktywna choroba wątroby, porfirie
• Wrodzone trombofilie z obecnością p/ciał antykardiolipinowych
ANTYKONCEPCJA HORMONALNA - KORZYŚCI
• Działanie antykoncepcyjne (wysoka skuteczność, wygoda stosowania, odwracalność)
• Wpływ na układ rodny • Zmniejszenie obfitości i bolesności krwawień cyklicznych • Zmniejszenie częstości występowania:
• zapalenia przydatków, • ciąży pozamacicznej, • torbieli czynnościowych jajników
• Działanie poza narządem rodnym (układ kostny)
• Łagodne choroby gruczołu sutkowego
• Profilaktyka raka jajnika i endometrium
HORMONALNA ANTYKONCEPCJA PRZEZSKÓRNA
• Zezwolenie FDA i wprowadzenie do sprzedaży w USA w 2001
• W Polsce od 2004
• Jedyny preparat w kraju to
Evra = 33 ug etynyloestradiolu/24h + 203 ug norergestrominu/24h (metabolit norgestimatu)
• Budowa – 3 warstwy: • Zewnętrzna – poliestrowa (zapewniająca wodoodporność) • Środkowa – zawierająca hormony i klej (adhezyjność) • Wewnętrzna – ochronna dla warstwy uwalniającej
ANTYKONCEPCJA HORMONALNA PO 35 ROKU ŻYCIA
• CELE • Zapobieganie ciąży
• Zmniejszanie obfitości krwawień miesiączkowych, objawów wypadowych i objawów zespołu napięcia przedmiesiączkowego
• Regulacja cykli miesiączkowych
• Zmniejszanie częstości występowania mięśniaków macicy, rozrostów endometrium, torbieli czynnościowych jajników
ANTYKONCEPCJA OPARTA NA GESTAGENACH
• Minitabletka progestagenna (tzw. mini pill)
• Implanty
• Iniekcje domięśniowe
• Wkładka wewnątrzmaciczna uwalniająca lewonorgestrel
MINITABLETKA PROGESTAGENNA
• SKŁAD: 75µg dezogestrelu / 24h
• Przyjmowana w sposób ciągły (bez przerwy)
• Mechanizm działania: • Zmiana struktury śluzu szyjkowego, co czyni go nieprzenikliwym dla
plemników
• Hamowanie wydzielania FSH i LH
• Hamowanie owulacji
• Spowolnienie motoryki jajowodów (zmniejszona ruchomość rzęsek)
MINITABLETKA PROGESTAGENOWA – GRUPA DOCELOWA
• Kobiety po 35 roku życia
• Palaczki
• Kobiety w okresie laktacji
• Kobiety z przeciwwskazaniami lub nietolerujące OC
MINITABLETKA PROGESTAGENOWA VS OC
WADY • Skuteczność zależna od dokładności w
przyjmowaniu tabletek
• Zależność skuteczności od masy ciała (zmniejsza się przy masie powyżej 85kg)
• Zaburzenia miesiączkowania = nieregularne / przedłużające się krwawienia i plamienia
• Mastalgia
• Trądzik, łojotok
• Zwiększone ryzyko torbieli czynnościowych jajników oraz ciąży ektopowej
ZALETY
• Brak wpływu na: • hemostazę
• metabolizm lipidów
• gospodarkę węglowodanową
• Brak składnika estrogenowego
• Niska dawka progestagenu
INIEKCJE DOMIĘŚNIOWE PROGESTAGENÓW (DMPA)
• Octan medroksyprogesteronu w dawce 150mg co 12 tyg
• Pierwsza dawka: • w 5 d.c.
• 5-6 tyg po porodzie
• 7 dni po poronieniu
• Mechanizm działania: • Hamowanie jajeczkowania
• Zmiana struktury śluzu szyjkowego
• Zahamowanie przemian w błonie śluzowej endometrium
INIEKCJE DOMIĘŚNIOWE PROGESTAGENÓW (DMPA)
ZALETY
• Wysoka skuteczność
• Wygoda stosowania
• Zmniejszenie obfitości i bolesności miesiączek
• Zmniejszenie objawów zespołu napięcia przedmiesiączkowego
• Zmniejszenie/ustąpienie bólu owulacyjnego
• Zmniejszenie ryzyka raka endometrium
• Brak wpływu na lipidogram, układ krzepnięcia
WADY
• Brak możliwości interwencji medycznej w okresie działania leku
• Zaburzenia miesiączkowania (również po odstawieniu)
• Długie stosowanie = hipoestrogenizm = zmniejszenie gęstości kości
• Zwiększone ryzyko zakrzepicy
• Przyrost masy ciała
• Mlekotok
WKŁADKA WEWNĄTRZMACICZNA UWALNIAJĄCA LEWONORGESTREL
• Uwalnia przez 5 lat lewonorgestrel w dawce 20mg/d
• Wskźnik Pearla = 0,2
• Mechanizm działania: • hamowanie zmian w endometrium, śluzie szyjkowym i płynie
maciczno-jajowowdowym = utrudnienie migracji plemników
• Usunięcie wkładki = powrót płodności
• Zmniejszenie obfitości i bolesności miesiączek
WKŁADKA WEWNĄTRZMACICZNA UWALNIAJĄCA LEWONORGESTREL c.d.
• Długie stosowanie = ryzyko zatrzymania miesiączkowania
• Objawy uboczne: • obrzęki
• trądzik
• wzrost masy ciała
• obniżenie nastroju
• torbiele czynnościowe jajników
ANTYKONCEPCJA DORAŹNA („NA ŻĄDANIE”)
LEWONORGESTREL • Dawkowanie:
• 1 x 1500µg
• 2 x 750µg
• Stosowane max do 72h po stosunku
• Mechanizm: • głównie hamowanie i opóźnianie
owulacji
ULIPRISTAL ACETATE
• SPRM – selective progesterone receptor modulator
• Stosowanie max do 5 dniu po stosunku
• Mechanizm: • głównie hamowanie i opóźnianie
owulacji