Antritrombóticos na doença cardíaca - Hospital da Luz · Eupneico. AP: sons pulmonares audíveis bilateralmente sem ruídos adventicios. AC sem sons adicionais ou sopros. Pulso

Antritrombóticos na doença cardíaca

Hermenegildo A.S., 67 anos

Antec.Pessoais: - HTA

- Hiperuricemia

Terapêutica farmac.: - alopurinol

Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico

Recorre ao hospital por:

Dor epigástrica espontânea, com irradiação para a região retroesternal e ombro

esquerdo.

Náuseas e hipersudorese.

Chamada INEM com 1 hora de evolução, sem melhoria.



- Hiperuricemia



FC – 90 bpm, RRA

PA – 179/93 mmHg

AC e AP sem alt relevantes

Pulsos arteriais +

Sem sinais de hipoperfusão periférica



- Hiperuricemia



ECG



Cateterismo – ICP primária



Cateterismo – ICP primária


Trombectomia aspirativa, seguida de ICP com stenting da CD proximal ocluida

TEMPOS

Sintomas – activação sistema emergência pré-hosp.: 60 min.

Sintomas – 1º contacto médico: 75 min.

Sintomas – Lab hemodinâmica: 94 min.

Sintomas – trombectomia: 100 min.


Que opção não está recomendada neste contexto ?

1. Aspirina + ticagrelor + heparina não fraccionada

1. Aspirina + clopidogrel + heparina não fraccionada

2. Aspirina + clopidogrel + bivalirudina

3. Aspirina + clopidogrel + fondaparinux


Fibrinólise*3

ALGORITMO DE ABORDAGEM DO EAMCSST

Clínica sugestiva + ECG

Candidato a reperfusão

ICP

EAMcSST

AAS

BB

iECA / ARA II

Estatina

Isquemia

persistente

Reperfusão*4

Não

*1 Oxigénio

Morfina / Metoclopramida

Nitratos

BCC

↑ST ≥ 2mm em 2 derivações précordiais

↑ST ≥ 1mm em 2 derivações dos membros

BRE de novo.

ICP < 120 min após PCMpreferencialmente < 90 min e em doentes com <

2 h de sintomas, EAM extenso e baixo risco

hemorrágico < 60 min

Killip III ou IV

Arritmias ventriculares com

compromisso hemodinâmico

EAM extenso*5 EAM não extenso

Hg+Bq+ECG

Biomarcadores cardíacos

Perfil lipídico

Radiografia tórax

Ecocardiograma

Ticagrelor (180 mg)

Referenciar para realização de cateterismo até 24 horas após PCM

Sim

Não

Não

PCM - decisão < 20 minutos

*1 Não aconselhados em todos os doentes, avaliar caso a caso

< 75 anos - clopidogrel (300 mg)

≥ 75 anos - clopidogrel (75 mg)

imediato

até 24 horas

Sintomas > 12 h

Killip III ou IV

Contra-indicações para fibrinólise*2Ticagrelor (180 mg)

Sim

Ticagrelor (180 mg)

Sim

Sintomas < 12 h

Joaquim A.L., 74 anos


- Dislipidemia

- Excesso ponderal

- Ex-fumador (10 anos)

Terapêutica farmac.: - olmesartan 20mg/dia

- sinvastatina 20mg/dia




- Dislipidemia

- Excesso ponderal




Recorre ao hospital por:

Dor opressiva retroesternal, moderadamente intensa, sem factor precipitante, com cerca

de 6 horas de duração.

Sem outros sintomas, para além de ansiedade.

1 episódio semelhante, menos intensidade e alívio espontâneo ao fim de aproximadamente

1 hora, no dia anterior.

3-4 episódios nos últimos 3 meses, de caracteristicas, duração (todavia sempre < 30 min.) e

factor precipitante inconstante.




- Dislipidemia

- Excesso ponderal




Dor mantida (intensidade aprox. 7/10). CCO.

FC – 98 bpm, RRA

PA – 188/109 mmHg

SatO2 – 96%

AC e AP sem alt relevantes

Sem sinais de hipoperfusão periférica



ECG – 107/09/2012 21:06h



ECG – 207/09/2012 21:27h

Após terapêutica:- NTG sub-lingual

- morfina EV



Analises07/09/2012 - ADMISSÃO

Hgb 15.1

Leuc. – 10.06 X 103 (N-57.8%, L-54.2%)

Plaq. – 276 X 103

Creat. – 0.91

Mioglobina – 53 ng/mL (28-72)

Trop.T – 0.024 ng/mL (0.003 – 0.014)



Score GRACE07/09/2012 - ADMISSÃO



Cateterismo08/09/2012



Cateterismo08/09/2012

TC sem lesões.

DAm – 80% (envolvendo origem 2ªDg)

OM1 – 95%

CDd – 90%



Cateterismo – ICP (c/ stenting)08/09/2012

DAm – Cypher 2.5X18

OM1 – Cypher 2.5X23

CDd – Cypher 2.5X18



Evolução Trop.T(0.003 – 0.014)

T0 - 0.024 ng/mL

T6 - 0.095

T12 - 0.112

T18 - 0.097

(cateterismo)

0.101

0.032



Ecocardiograma10/09/2012


FRCV: HTA, DM, Dislipidemia, Tabagismo, Hx familiar DC

AIT, AVC, DAP, IRC

Doença coronária conhecida

AAS prévia

*1 Não aconselhados em todos os doentes, avaliar caso a caso. *2 Enoxaparina se Cl Creatinina < 30 mL/min

ALGORITMO DE ABORDAGEM DO SCASSST

Dor torácica

História clínica

ECG

SCAsSST

Ticagrelor (180 mg)

HNF

Clopidogrel (300 mg)

Fondaparinux *2

AAS

BB

iECA / ARA II

Estatina

*1 Oxigénio

Morfina / metoclopramida

Nitratos

BCC

Hg+Bq+ECG

Biomarcadores cardíacos

Perfil lipídico

Radiografia tórax

Ecocardiograma

Sem indicação inicial para realizar

cateterismo

Não invasiva

ESTRATÉGIARisco Cardiovascular vs Risco Hemorrágico

Invasiva

Instabilidade hemodinâmica

Instabilidade eléctrica

Angina refractária à terapêutica

ou angina recorrente apesar da

terapêutica adequada possível

associada a alterações dinâmicas

relevantes de ST / T

Precoce (< 24 horas)

Ticagrelor (180 mg)

Fondaparinux *2

GRACE risk score > 140

TnI > 0,3 ng/mL

Alterações dinâmicas de ST

Invasiva (< 72 horas)

Ticagrelor (180 mg)

Fondaparinux *2

GRACE risk score 109 a 140

DM

EAM prévio. Angor pós enfarte

ICP < 6 meses. RM prévia

Disfunção renal ( < 60 mL/min )

FE < 40%

Urgente (< 4 horas)

Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – ICP eletiva

Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – síndrome coronário agudo

Motivo de consulta: avaliado por fatigabilidade fácil

Enquadramento: homem de 71 anos, ativo, com fatores de risco cardiovascular

avaliado no Atendimento Urgente por fatigabilidade fácil.

História da doença atual: na semana que precedeu a admissão fatigabilidade.

Sem dispneia de esforço, ortopneia ou DPN. Sem palpitações ou síncope. Episódios

ocasionais de dor torácica atípica, não sugestivos de angor. Sem claudicação

intermitente. Sem tosse ou expectoração. Sem febre.

Antecedentes

Ex-fumador. Hipertensão arterial.

Episódios ocasionais de palpitações sem eventos arrítmicos documentados

Medicado com perindopril (2.5 mg id) e indapamida (1.5 mg id)


Triagem no AU: assintomático em repouso. Falava normalmente. FR de 14 cpm e

SpO2 98%. TA 122/86 mmHg e FC 108 bpm. Temperatura corporal 36.8 ºC.

Avaliação médica

Calmo. Não suado. Mucosas coradas.

Eupneico. AP: sons pulmonares audíveis bilateralmente sem ruídos adventicios.

AC sem sons adicionais ou sopros. Pulso arrítmico, amplo. Sem TVJ. TPC de 2

segundos. Perfusão periférica adequada. Pulsos periféricos simétricos. Sem

edemas periféricos.

Abdómen inocente.

Exame neurológico sumário normal.


Exames auxiliares de diagnóstico

ECG: fibrilhação auricular sem alterações sugestivas de isquemia

Hemograma normal, PCR negativa, ionograma normal, índices de função renal

normais, biomarcadores cardíacos negativos e índices de função tiroideia normais

Ecocardiograma transtorácico: dilatação moderada da AE, hipertrofia ligeira das

paredes do VE, sem alterações segmentares da contractilidade e com FSVE

preservada

Radiografia de tórax sem alterações relevantes


Qual é a melhor opção terapêutica neste doente?

1. Antiagregante plaquetário

1. Hipocoagulação oral

2. Terapêutica antitrombótica tripla

3. Não iniciar terapêutica antitrombótica


Abordagem inicial do doente com Fibrilhação auricular

Avaliar o doente (ABCDE)

Garantir oxigenação e obter acesso iv

Monitorizar ritmo cardíaco, PA e SpO2

Registar ECG de 12 derivações com tira de ritmo de pelo menos 30 segundos

?Existem sinais de gravidade

Isquemia do miocárdio

Instabilidade hemodinamica (choque, IC, sincope)

Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – fibrilhação auricular

Abordagem inicial do doente com Fibrilhação auricular

História clínica

Exame objetivo

ECG

Ecocardiograma

Exames laboratoriais (hemograma, glicose, índices de função renal e hepática,

ionograma, índices de função tiroideia, sedimento urinário)

Outros

Sintomas (classe EHRA)

Risco tromboembólico (CHADS2 score / CHA2DS2 – VASc score)

Risco hemorrágico (HAS-BLED score)

Etiologia / fatores precipitantes / causas reversíveis / comorbilidades



*Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque.



Tratamento do doente com Fibrilhação auricular

Alívio dos sintomas

Controlo da frequência

Correção da disritmia

Prevenção do tromboembolismo (terapêutica antitrombótica)

Tratamento optimizado de comorbilidades, nomeadamente doença

cardiovascular


Terapêutica antitrombótica em doentes com FA

CHADS2 score ≥ 2

ACO

CHADS2 score < 2

CHA2DS2-VASc 2

CHA2DS2-VASc 1

CHA2DS2-VASc 0

ACO

ACO AAS

AASnenhuma

ACO – anticoagulante oral

AAS – ácido acetilsalicilico


FA de início recente – controlo de ritmo

> 48 h de evolução ou indeterminado

(ou doentes de elevado risco)

ACO durante 3

semanas antes da

cardioversão

Controlo de

frequência

Cardioversão orientada

por ETE

(ACO com sobreposição

inicial com heparina)

Terapêutica antitrombótica

- ACO durante 4 semanas consecutivas

- Se FA recorrente ou persistente administrar terapêutica

antitrombótica de acordo com risco (CHADS2 score)

indefinidamente.

< 48 h de evolução

(excepto doentes de elevado risco*)

Hemodinamicamente

estável

Cardioversão elétrica

ou farmacológica

Hemodinamicamente

instável

Cardioversão elétrica

urgente

CV sem sucesso

CV com sucesso

Terapêutica antitrombótica

-Ponderar terapêutica antitrombótica de acordo com o

risco (CHADS2 score).

* CHADS2 ≥ 3, evento cerebrovascular prévio/recente, cardiopatia valvular,

prótese valvular mecanica sob hipocoagulação oral com INR < 2,5


Evolução

Medicado com bisoprolol e varfarina, mantendo perindopril.

Cintigrafia de perfusão do miocárdio com ... defeito de perfusão parcialmente

reversível na parede inferior sugestivo de isquemia ...

Cateterismo cardíaco mostra ... CD dominante com estenose de 80% no terço

proximal ... efetuada angioplastia da lesão da CD com colocação de stent metálico

(Presillion) com sucesso e sem lesão residual.


Após a ICP qual é a melhor opção terapêutica?

1. Ácido acetilsalicilico

1. Clopidogrel

2. Ácido acetilsalicilico + clopidogrel

3. Ácido acetilsalicilico + clopidogrel + varfarina


Homem de 63 anos, ativo.

Ex-fumador. Dislipidemia.

EAM em 2002. ICP de lesão da DA, sem doença coronária adicional relevante.

IC em 2009, sem angor. CPM positiva para isquemia. Coronariografia mostrou re-

estenose intra-stent. CABG em Julho de 2009 (MI-DA).

Angor classe 1 ACC. IC classe III da NYHA. Ecocardiograma: acinesia do SIV e

2/3 distais da parede anterior e compromisso severo da FSVE (Fej < 20%).

Internamento em 2011 por EAP. Ecocardiograma: compromisso severo de

FSVE (Fej < 30%). Coronariografia documenta patência de bypass MI-DA, sem

lesões adicionais. Avaliação de elegibilidade para ressincronia não favorável.

Implantado CDI. Optimização terapêutica farmacológica.

IC estadio C ACC, classe 2 NYHA estável.


Qual a opção terapêutica mais adequada?

1. Antiagregante plaquetário

2. Hipocoagulação oral

3. Terapêutica antitrombótica tripla

4. Nenhuma das anteriores


Não existe evidência que suporte a utilização por rotina de antiagregante

plaquetário na IC com ritmo sinusal.

Não existe evidência que suporte a utilização por rotina de

hipocoagulante oral na IC com ritmo sinusal.

Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – Insuficiência cardíaca

Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – Insuficiência cardíaca

Antiagregante plaquetário - doença aterosclerótica vascular

Anticoagulante oral

Fibrilhação auricular

Embolismo sistémico ou pulmonar

IC direita e HTP

Trombo no VE

EAM anterior extenso

Outras ?

Antritrombóticos na doença cardíaca - Hospital da Luz · Eupneico. AP: sons pulmonares audíveis bilateralmente sem ruídos adventicios. AC sem sons adicionais ou sopros. Pulso

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