ANTIRETROVIRAL (ARV)

Wening Sari, dr., M.Kes

September 2010, tercatat 22.726 kasus HIVPrediksi Depkes: 90–120 ribu

HIV-AIDS: 47,8% usia 20–29 thn, 30,9% usia 30-39 thn Depkes: prevalensi HIV pada penggunaan

narkoba suntik: 41,6 persen. Lembaga PBB UNAIDS: setiap hari terdapat

> 5.000 orang pengidap baru HIV, usia 15–24 tahun.

Mencegah transmisi penyakit Menurunkan angka kesakitan & kematian terkait HIV

Memperbaiki kualitas hidup ODHA Memulihkan / memelihara fungsi kekebalan tubuh

Menekan replikasi virus secara maksimal & terus-menerus

Replikasi HIV sangat cepat & terus menerus 10 milyar / hari sebagian besar mati sebagian besar pasien sehat tanpa ARV selama sistem imun baik

Replikasi terus-menerus sistem imun rusak infeksi oportunistik, kanker, penyakit saraf, BB <<, kematian

Virus load tingginya replikasi virus Penurunan CD4 tingkat kerusakan

sistem imun oleh HIV

Progresivitas penyakit pada ODHA berbeda keputusan pengobatan: individual gejala klinis, hitung limfosit, jumlah CD4

Terapi kombinasi ARV menekan replikasi HIV dibawah tingkat yang tidak dapat dideteksi oleh PCR

Penekanan virus efektif cegah resistensi & perlambat progresivitas penyakit

Terapi kombinasi ARV harus menggunakan dosis dan jadwal yang tepat

Pasien harus dipersiapkan secara matang sebelum terapi dimulai harus faham benar: manfaat, cara penggunaan, efek samping obat, risiko & tanda-tanda bahaya terkait ARV

Pasien harus mendapatkan konseling kepatuhan punya komitmen untuk mematuhi aturan pengobatan

Pasien yg terapi ARV harus menjalani pemeriksaan secara teratur pemantauan klinis

NRTI 3 tahap fosforilasi◦ Zidovudin, lamivudin, Didanosin, Lamivudin,

Stavudin, zalsitabin, abacavir, emtrisitabin NNRTI fosforilasi (-)

◦ Nevirapin, efavirenz, delavirdin NtRTI 2 tahap fosforilasi

◦ Tenofovir Protease inhibitor

◦ Saquinavir, Indinavir, Lopinavir , Nelfinavir , Ritonavir

Reverse transciptase (RT) mengubah RNA virus menjadi DNA proviral sebelum bergabung dgn kromosom hospes

NRTI menghambat secara kompetitif RT dan dapat bergabung dengan rantai DNA virus yg sedang berkembang terminasi

Semua obat NRTI harus mengalami 3 tahap fosforilasi oleh enzim sitoplasma hospes membentuk trifosfat

NRTI: Zidovudin, lamivudin, Didanosin, Lamivudin, Stavudin, zalsitabin, abacavir, emtrisitabin

Komplikasi akibat NRTI : asidosis laktat, hepatomegali berat + steatosis

Efektif : HIV-1&2, Human T lymphotropic virus (leukemia)

0,001 – 0,04µg/ml: hambat infeksi HIV-1 akut pd sel T & limfosit darah perifer.

0,3 – 0,5µg/ml : hambat pertumbuhan sel progenitor mieloid, eritriod, blastogenesis sel2 mononuklear

Farmakokinetika: Absorbsi oral cepat tp dpt dihambat jk ada makanan, bioavaibilitas 60-70%, kadar dlm LCS ± 53% (dws),±24% (anak), ekskresi melalui ginjal

ES. Awal terapi: nyeri kepala, mual, muntah, insomnia, mialgia berkurang setelah terapi lanjut

ES lain: Pigmentasi kuku, neurotoksik, miopati (otot lemah,nyeri), hepatitis, ulserasi esofageal, lipodistrofi

Toksisitas utama: granulositopenia, anemia (30-40% pasien AIDS )

Risiko toksik jika: jumlah sel CD4<<, Penyakit bertambah parah, dosis >>, terapi memanjang

Terapi dihentikan jika: hepatomegali, kadar enzim hepar , asidosis laktat/metabolik

Interaksi obat: ◦ Flukonazol, probenesid, lamivudin zidovudin ◦ Rimfapisin kadar zidovudin ◦ Gansiklovir risiko toksisitas hematologi

Indikasi: hepatitis B, HIV 1-2 bersama anti- retrovirus lainnya

Absorbsi cepat peroral, bioavaibilitas 80%, T½ eliminasi 2,5 jam, ekskresi 70%:urin

ES: sakit kepala, mual secara umum dpt ditolerir, tidak sebabkan neuropati perifer,

Dapat diberikan untuk anak 2-17 th, keamanan untuk ibu hamil tidak diketahui,

Tidak dapat mencegah penularan dr ibu bayi

Tidak toksik terhadap sel2 hematopoietik / limfosit pd dosis terapi

Absorbsi 35-45% << 50% jika ada makanan / fluroquinolon/tetrasiklin kelat (rentang waktu min 2 jam), Biovaibilitas oral 35-45%, ekskresi: ginjal

ES.Mayor: neuropati perifer (parestesia, nyeri extremitas bwh) & pakreatitis dlm 3-6 bln terapi & terkait dosis. Rash, diare, headache, kejang, insomnia, aminotransferase & asam urat

Indikasi: terapi HIV/AIDS untuk pasien yang tidak tahan terhadap zidovudin

Kurang toksik thdp sel2 hematopoitik dibandingkan zidovodin

Biovaibilitas oral 70-86%, tidak tergantung makanan, kadar dlm LCS 55%, bersihan melalui ginjal

ES: neuropati sensoris perifer (nyeri) yg reversibel (hindari diberikan bersamaan didanosin, zalsitabin), rash, pankreatitis, anemia, atralgia, demam

Infeksi AIDS yg tdk tahan obat lain perbaikan yg bermakna jumlah CD4 & kadar antigen p24 serta gejala klinis

Potensi = zidovudin, > aktif pd monosit / makrofag & sel yg istirahat

Biovailabilitas oral 88%, kadar obat jk ada makanan/antasid, T½ intrasel 10 jam

ES: neuropati perifer, mual, rash, demam, ulserasi oral & esofagus, pankreatitis

Zidovudin: < efektif dlm survival & infeksi oportunistik, mencegah perkembangan penyakit

Hambat aktivitas enzim RT dgn cara berikatan di tempat yg dekat dgn tempat aktif enzim

Tidak mengalami fosforilasi utk menjadi bentuk aktif

NNRTI : nevirapin, efavirenz, delavirdin

Bioavabilitas oral 90%, tdk tergantung mkn, 60% terikat protein plasma, kadar dlm LCS 45%, ekskresi melalui ginjal

ES.Ruam kulit: sindrom Steven-Johnson (SSJ), nekrolisis epidermis toksik (NET), hepatitis, demam, mual, mengantuk, nyeri kepala

Indikasi: diberikan sebagai terapi kombinasi utk HIV/AIDS,

Dosis tunggal 200mg + zidovudin efektif cegah transmisi HIV dr ibu ke bayi jika diberikan awal persalinan & 3 hari pd neonatus

Bioavaibilitas oral 85%, << antasida, 98% terikat protein plasma

ES: ruam kulit, nyeri kepala, mual, diare, kelelahan, kadar aminotransferase

Interaksi obat: antasid, didanosin, fenitoin, fenobarbital, rifampisin, karbamazepin, nelfinavir,saquinavir kadar delavirdin

Teratogenik pd tikus

Biovailaibilitas oral 65%, T½ 40-45 jam, terikat kuat albumin, ekskresi : feses

ES: gangguan SSP (pening, agitasi, delusi, depresi, mimpi buruk, eforia), mual, muntah, diare, ruam kulit, kolesterol , kadar enzim2 hati

Interaksi obat :◦ kadar retonafir & nelfinavir◦ kadar amprenavir, indinavir, klaritromisin

Kera: teratogenik kontraindikasi pada kehamilan

NtRTI hanya mengalami 2 tahap fosforilasi obat bekerja lebih cepat dan konversinya menjadi bentuk aktif lebih sempurna

Contoh Obat: Tenofovir Indikasi : HIV-1 & HIV-2, hepatitis B Terapi HIV dalam kombinasi dgn efevirenz,

tidak boleh dikombinasikan dengan lamivudin & abacavir

ES: mual, muntah, flatulens, diare

HIV protease penting untuk infektivitas virus & penglepasan poliprotein virus

PI menghambat penglepasan polipeptida prekursor virus hambat maturasi virus sel akan hasilkan virus yg immatur dan tidak virulen

PI menyebabkan gangguan gastrointestinal: mual, muntah, diare; intoleransi glukosa, diabetes, hiperkolesterolemia & hipertrigliserida

Obatnya; Saquinavir, Indinavir, Lopinavir , Nelfinavir , Ritonavir

Hambat enzim protease Bioavaibilitas oral , absorbsi makanan

berlemak, T½ eliminasi 12 jam, ekskresi feses ES: perubahan distribusi lemak tubuh,

hiperlipidemia, resistensi insulin, diare, mual, dispepsia, rinitis

Kadar : ritonavir, nelfinavir, delavirdin, indinavir, ketokonazol, klaritromisin, jus anggur

Kadar : evafirens, rimfapisin, nevirapin Hindari: simvastain & lovastatin ()

Penghambat protease HIV- 1 & 2 Biovaibilitas oral 75%, ekskresi feses ES: gangguan GIT, parestesi perifer,

aminotransferase , hipertrigliserida Kadar : flukonazol, efavirens,delavirdin,,

klaritromisin Kadar : fenobarbital, rimfapisin,fenitoin,

deksametason, nevirapin,merokok

Bioavaibilitas oral 65%, absorbsi maksimal perut koson, 60% terikat protein plasma, ekskresi melalui feses, kadar LCS 76%

ES: hiperbilirubinemia, nefrolitiasis (harus minum >>), mual,muntah,trombositopenia

Kontraindikasi : Rifampisin kadar indinavir 89%

Akibat infeksi HIV sistem imun tubuh rusak HIV menyerang sel CD4 yg merupakan bagian

penting dari sistem imun sel CD4 << sistem terlalu lemah utk melawan infeksi

Normal : sel CD4 500-1500, pd HIV menurun makin rendah, makin rusak sistem imun

Sel CD4<200 infeksi oportunistik AIDS Pemeriksaan sel CD4 mahal, tidak semua

tersedia CD4 anggota limfosit jumlah limfosit total/TLC dpt memberikan gambaran kondisi sistem imun

Normal:TLC ±2000, TLC 1000-1250 ≈ sel CD4 ±200

Bila tersedia sarana pemeriksaan sel CD4◦ Stadium IV WHO tanpa memandang jumlah CD4◦ Stadium III WHO, CD4 <350/mm3 ◦ Stadium I / II WHO, CD4 < 200/mm3

Bila tidak tersedia sarana pemeriksaan sel CD4◦ Stadium III & IV WHO tanpa memandang jumlah

limfosit total◦ Stadium II WHO dgn jumlah limfosit total <

1200/mm3◦ Stadium I WHO asimptomatik tidak diterapi

1 NNRTI + 2 NRTI

Kolom A Kolom B

Nevirapin

Efavirenz

Zidovudin + lamivudinStavudin + lamivudin

Zidovudin + lamivudinStavudin + lamivudin

Sumber : Depkes. 2004. Pedoman Nasional Terapi antiretroviral, http://www.i-base.info/itpc/Indonesian/spirita/docs/Pedoman-ART-04.pdf

Hanya bila diperlukan, jangan terlalu dini:◦ Toksisitas Efek samping Obat◦ Kegagalan terapi

Toksisitas ◦ Tidak mampu menahan ESO gangguan fungsi

organ yg cukup berat◦ Jk toksisitas terkait obat yg dpt diidentifikasikan

dgn jelas ganti dg obat lain yg tdk punya ES sama: Zidovudin (anemia) ganti dengan stavudin Evafirenz (toksisitas SSP) ganti dgn nevirapin Nevirapin (hepatotoksik) ganti: evafirenz /

protease inhibitor (saquinavir / ritonavir)

Kegagalan terapi dinilai dr klinis, CD4, viral load kemungkinan besar: resistensi

Klinis: ◦Timbul: infeksi oportunistik (IO) baru, atau

keganasan,◦Kambuh IO lama, muncul penyakit pd

stadium III WHO (diare kronik, kandidiasis mukosa)

Sel CD4:◦Kembali ke jumlah sebelum terapi atau

dibawahnya tanpa infeksi penyerta◦Menurun >50% dari jumlah tertinggi

selama terapi tanpa infeksi penyerta

Kegagalan terapi ganti semua regimen pada lini pertama dengan regimen lini kedua

Regimen lini kedua paling sedikit mengandung obat baru, 1-2 diantaranya golongan yg baru meningkatkan keberhasilan terapi & menghidari resistensi

Kegagalan regimen terapi lini pertama

Regimen terapi lini kedua

Zidovudin + lamivudin + Nevirapin

Atau Stavudin + lamivudin +

Nefiravin

Tenofir / Abacavir+

Didanosin +

Saquinavir (ritonavir)* / Lopinavir (ritonavir)*

* cold chain

IRIS (immune reconstitution inflammatory syndr) : sindr pemulihan kekebalan, parodoxical reaction

Saat tubuh sakit sebagian besar gejala infeksi muncul krn reaksi sistem imun thdp infeksi

Sistem imun tubuh sgt rusak (sel CD4↓↓) respon imun thdp infeksi sgt kurang gejala infeksi hilang

ARV sistem imun membaik respon imun muncul gejala klinis timbul / memburuk IRIS

Gejala IRIS: demam, muntah, kelenjar leher >>, muncul bbrp mggu- 3 bln pertama stlh terapi ARV

IRIS hrs dibedakan dgn kegagalan terapi HIV Utk meringankan gejala IRIS: kortikosteroid

Pasien HIV dapat mengalami koinfeksi hepatitis B , C

Hepatitis B◦ Kombinasi tenofovir + lamivudin /emtricitabin

punya aktivitas anti HIV & HBV◦ Entecavir Bila terjadi resistensi terhadap

lamivudin /emtricitabin Hepatitis C

◦ Interferon + Ribavirin◦ Ribavirin +didanosin pankreatitis, asidosis laktat◦ Ribavirin + zidovudin risiko anemia >>

Indonesia : 50% pasien HIV/AIDS TB HIV meningkatkan scr signifikan risiko

progresitas TB laten aktif TB aktif efek negatif terhadap penyakit

HIV virus load >>, penyakit memburuk Prinsip terapi TB utk pasien koinfeksi HIV

sama dgn pasien tanpa HIV Pemberian ARV + obat TB (OAT):

◦ Potensi interaksi obat dengan rifampisin◦ Aditif toksisisitas hepatotoksik & neuropati◦ IRIS

Standar terapi TB : ◦ 2 bulan : Isoniazid, rifampisin, pirazinamid, & / etambutol◦ 4-7 bulan : isoniazid & rifampisin

Rifampisin merupakan inducer enzim sitokrom hati p450 meningkatkan metabolisme ART Protease inhibitor, NNRTI kadar ART dalam tubuh menurun

Rifampisin bersifat hepatotoksik ARV jg hepatotoksik bahaya

IRIS sering pd HIV + TB: 8-43% termasuk penyebab kematian pada tahun pertama terapi ARV

IRIS pasien merasa lebih sakit setelah minum obat penting konseling!!

ARV sebaiknya ditunda beberapa minggu setelah terapi TB dimulai :◦ Pasien minum obat terlalu banyak risiko drop out

tinggi◦ Bila muncul efek samping sulit diketahui krn obat yg

mana Bila HIV memburuk ARV segera diberikan namun

tetap menunggu pasien stabil dengan OAT tidak lagi mengalami ES

ARV utk pasien yg mulai terapi TB:◦ CD4 < 100sel/mm3,limfosit total < 1200, TB extraparu

setelah 2 minggu terapi TB◦ CD4 100-200sel/mm3 setelah 8 minggu◦ CD4 200-350sel/mm3 setelah 8 minggu◦ CD4 > 350sel/mm3 setelah 8-24minggu atau pd akhir

terapi TB

Nevirapin hepatotoksik insiden tinggi, dapat berat & fatal

Kombinasi dgn rifampisin memperparah kerusakan hati kematian

Nevirapin diganti evafirenz Evafirenz teratogenik bila pasien WUS

harus memakai kontrasepsi yg adekuat Regimen terapinya :

◦ Zidovudin + lamivudin + evafirenz, atau◦ Stavudin + lamivudin + evafirenz

Masalah : toksisitas obat thdp ibu-anak, pencegahan HIV dr ibu ke anak

ODHA yg masih mungkin hamil, kehamilan belum dipastikan, hamil muda pilih ARV yg aman utk trimester I evafirenz harus dihindari

ODHA yg sdg terapi ARV kemudian hamil harus meneruskan ARV bila mendapat evafirenz, maka diganti nepiravin

ODHA hamil sebaiknya mendapat ARV setelah trimester I mencegah penularan HIV pada janin

kecuali AIDS tahap lanjut pemberian segera lebih baik dibandingkan risiko apaun pada janinnya

Kombinasi stavudin & didanosin tidak boleh diberikan risiko tinggi asidosis laktat

NRTI/NtRTI◦Rekomendasi: zidovudin, lamivudin◦Alternatif: didanosin, stavudin, emtricitabin,

abacavir◦Tidak boleh: zalsitabin

NNRTI◦Rekomendasi: nevirapin◦ Tidak boleh: evafirenz, delavirdin

Protease Inhibitor◦Rekomendasi: lopinavir, ritonavir, ◦Alternatif: indinavir, saquinavir◦Tidak boleh: Atazanavir, darunavir,

amprenavir

Profilaksis utk bayi baru lahir dari ibu yg HIV+ segera setelah lahir diberikan nevirapin dosis tunggal + zidovudin 2x sehari selama 1 minggu

Masalah lain : bayi HIV+ yg mdpt ASI dr ibu yg sdg terapi ARV menerima ARV dalam jumlah yg tidk memadai utk terapi memicu resistensi

Tanda klinis yang penting sbg respon terapi : kemajuan tumbuh kembang anak yang sempat terganggu, perbaikan gejala neurologi dan perkembangan mental, menurunnya frekuensi penyakit infeksi/ infeksi oportunistik

Lini I : (Stavudin / zidovudin) + lamivudin + NNRTI : (Nevirapin / evafirenz)

Pilihan NNRTI:◦Bila <3 tahun atau BB < 10 Kg Nevirapin

◦Bila > 3 tahun atau BB > 10 Kg Nevirapin atau evafirenz

Lini II : Abacavir + Didanosin +{Lopinavir (ritonavir) / Nelfinavir / Saquinavir (ritonavir) bila BB >25 Kg }