Antimicrobials and antibiotics in · εμπλέκονται στην αιτιολογία τους.7 Η θεραπευτική αντιμετώπιση των διαφό-ρων τύπων

1. DDS, Dr.Dent2. DDS, MS

Department of Periodontology, School of Dentistry, National and Kapodistrian University of Athens, 2 Thivon Str., Goudi, 115 27 Athens

Although accumulation of bacteria on oral surfaces is the primary cause of gingivitis and periodontitis, an individual’s susceptibility to periodontal disease can be modified by several risk factors (e.g. systemic disease, hormonal variations, tobacco smoking, genetics). Such factors impair host response, either by suppressing resistance to the microbial challenge, or by enhancing excessive inflammatory and immune reactions to dental plaque, having as a result periodontal tissue damage. Regular mechanical removal of bacterial plaque is considered the primary means to prevent and stop the progression of periodontal disease. Since elevated proportions of some subgingival microbial species have been associated with destructive periodontal disease activity, elimination or adequate suppression of putative periodontopathogenic microorganisms by means of antimicrobials has emerged as a powerful adjunct to conventional therapy. Antimicrobials may be delivered via the systemic route or by direct placement into the periodontal pocket (local delivery). Each method of delivery has advantages and disadvantages. Systemically administered antibiotics may reach widely distributed microorganisms, but only a small portion of the total dose actually reaches the subgingival microflora in the periodontal pocket. Moreover, the adverse drug reactions are a great concern. Local therapy may be particularly successful if the presence of target organisms is confined to the clinically visible lesions, but the potential to create a drug reservoir of significant size on the small surface area available in a periodontal pocket area is limited. In general, adjunctive antimicrobial agents delivered either locally or systemically can enhance the effect of therapy in certain situations . Lately research is headed towards host modulating agents in an effort to alter the disease pathways (e.g. sub- antimicrobial dose of doxycycline is used for inhibition of MMP activity to prevent collagen breakdown) and gene therapy. Moreover, antiseptics may exhibit to an extent antimicrobial action, addressing thus a supportive role to supragingival plaque control. Nevertheless, periodontal disease remains complex in pathogenicity and mechanisms of progression, therefore more evidence is required in order to critically evaluate the use of antimicrobial agents in clinical practice.

Key words: Periodontal disease, biofilm, antimicrobials, host response

Antimicrobials and antibiotics in periodontology

V. Panis1, I. Tsiligrou2

Odontostomatological Progress 2008, 63 (1): 70-80

70 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Aντιμικροβιακά και αντιβιοτικά στην Περιοδοντολογία

Ο μικροβιακός παράγων αποτελεί το πρωταρχικό αίτιο έναρξης των νόσων του περιοδοντίου, η ευαι-σθησία όμως του ατόμου στην εξέλιξη των περιοδοντικών νοσημάτων καθορίζεται από περιβαλλοντικούς παράγοντες (π.χ. κάπνισμα) συστηματικά νοσήματα (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης) και από κληρονομικούς παράγοντες. Οι παράγοντες αυτοί καθιστούν ευαίσθητο τον ξενιστή, είτε γιατί μειώνουν την αντίσταση του οργανισμού στο μικροβιακό ερέθισμα, είτε γιατί επηρεάζουν τους ανοσολογικούς μηχανισμούς, ώστε αυτοί να εκδηλώνονται ιδιαίτερα έντονα (γονιδιακοί πολυμορφισμοί), επιταχύνοντας την ιστική κατα-στροφή. Η θεραπευτική αντιμετώπιση της περιοδοντικής νόσου στηρίζεται στην απομάκρυνση των μι-κροβιακών εναποθέσεων με μηχανικά μέσα, ενώ δευτερευόντως και σε ένα μικρό ποσοστό χρησιμοποι-ούνται αντιμικροβιακοί παράγοντες, ως συμπληρωματικά μέσα της κλασικής περιοδοντικής θεραπείας. Στους βιοθεραπευτικούς παράγοντες συγκαταλέγονται τα αντιβιοτικά, των οποίων η χορήγηση μπορεί να είναι συστηματική ή τοπική (η αντιμικροβιακή ουσία τοποθετείται στο θύλακο) και οι τροποποιητές της ανοσοαπάντησης του ξενιστή, που παρεμβαίνουν σε συγκεκριμένους παθογενετικούς μηχανισμούς (π.χ. οι αναστολείς της δράσης των μεταλλοπρωτεϊνασών οι οποίες ευθύνονται για την καταστροφή του κολλαγόνου και οι αναστολείς της παραγωγής και της δράσης των μεταβολιτών του αραχιδονικού οξέος που ενοχοποιούνται για την οστική καταστροφή). Συμπληρωματικά, οι αντισηπτικές ουσίες μπορεί να έχουν αντιμικροβιακή δράση, συνεργώντας στον έλεγχο της υπερουλικής οδοντικής μικροβιακής πλάκας. Εντούτοις, η ιδιομορφία της αιτιοπαθογένειας της περιοδοντικής νόσου δικαιολογεί την περιορισμένη χρήση αντιμικροβιακών παραγόντων στη θεραπεία της.

1. Αναπληρωτής Καθηγητής 2. Περιοδοντολόγος, Yποψήφια Διδάκτωρ

Eργαστήριο Περιοδοντολογίας, Οδοντιατρική Σχολή Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Θηβών 2, Γουδί 115 27 Aθήνα

Λέξεις ευρετηρίου: Περιοδοντική νόσος, βιοϋμένιο, αντιμικροβιακοί παράγοντες, ανοσοαπάντηση του ξενιστή

β. Πανής1, ι. τσιλιγκρού2

Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 2009, 63 (1): 70-80

71ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009


β. Πανησ, ι. τσιλιγκρού

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Τα περιοδοντικά νοσήματα (ουλίτιδες – πε-ριοδοντίτιδες) αποτελούν χρόνιες λοιμώξεις του στόματος, συνδεδεμένες με περιοδοντο-παθογόνους μικροοργανισμούς. Το πρωταρχι-κό αίτιο έναρξης των νόσων του περιοδοντίου είναι ο μικροβιακός παράγων, η ευαισθησία όμως του ατόμου στην εξέλιξή τους καθορί-ζεται από περιβαλλοντικούς παράγοντες (π.χ. κάπνισμα), συστηματικά νοσήματα (π.χ. σακ-χαρώδης διαβήτης) και από κληρονομικούς παράγοντες. Οι παράγοντες αυτοί καθιστούν ευαίσθητο τον ξενιστή, είτε γιατί μειώνουν την αντίσταση του οργανισμού στο μικροβιακό ερέθισμα, είτε γιατί επηρεάζουν τους ανοσολο-γικούς μηχανισμούς, ώστε αυτοί να εκδηλώνο-νται ιδιαίτερα έντονα (γονιδιακοί πολυμορφι-σμοί), επιταχύνοντας την ιστική καταστροφή. Η θεραπευτική αντιμετώπιση στηρίζεται στην απομάκρυνση των μικροβιακών εναποθέσεων με μηχανικά μέσα, ενώ μόνο σε ένα μικρό πο-σοστό χρησιμοποιούνται αντιμικροβιακοί πα-ράγοντες, ως συμπληρωματικά μέσα της κλα-σικής περιοδοντικής θεραπείας.

Στην τελευταία ταξινόμηση των περιοδοντι-κών νοσημάτων, για πρώτη φορά τα νοσήματα των ούλων (ουλίτιδες) εντάσσονται ως χωρι-στές κλινικές οντότητες.1 Η επιμέρους διάκριση των νοσημάτων των ούλων αφορά κατ’ αρχάς στις ουλίτιδες, οι οποίες οφείλονται αποκλει-στικά στην οδοντική μικροβιακή πλάκα, με ή χωρίς τοπικούς (κακότεχνες αποκαταστάσεις, ανατομικοί παράγοντες του δοντιού, κατάγ-ματα ρίζας κ.ά.) ή συστηματικούς (διαταραχές του ενδοκρινικού συστήματος, δυσπλασίες του αίματος, φάρμακα κ.ά.) επιβαρυντικούς παρά-γοντες που τροποποιούν την κλινική εικόνα.2

Η ουλίτιδα, η οφειλόμενη στην οδοντική μικροβιακή πλάκα, αποτελεί μη ειδική λοίμω-ξη, λόγω της ποσοτικής μόνον άθροισης των μικροβίων στις οδοντικές επιφάνειες και θα

πρέπει σαφώς να διαχωριστεί από τις ουλικές βλάβες – εκδηλώσεις που προκαλούνται από ειδικά βακτήρια (π.χ. στελέχη στρεπτοκόκκων), ιούς (ερπητοϊοί) και μύκητες. Οι λοιμώξεις αυ-τές είναι ειδικές (προκαλούνται από συγκεκρι-μένα μικρόβια) και η φλεγμονή στους ουλικούς ιστούς εκδηλώνεται δευτερογενώς (μετά τη λοί-μωξη). Η φλεγμονή που παρατηρείται στα ούλα, σε αντίθεση με την οφειλόμενη στην οδοντική πλάκα ουλίτιδα, δεν υποχωρεί με εφαρμογή της κλασικής θεραπείας, με τις οδηγίες στοματικής υγιεινής και την αποτρύγωση.3

Οι διάφοροι τύποι περιοδοντίτιδων απο-τελούν ουσιαστικά εξέλιξη των οφειλόμενων στην οδοντική μικροβιακή πλάκα ουλίτιδων, ενώ ως επιβαρυντικοί παράγοντες, που καθο-ρίζουν και το τελικό αποτέλεσμα (ιστική κατα-στροφή) θεωρούνται το κάπνισμα, διάφορες αιματολογικές δυσπλασίες, η μειωμένη άμυνα του ξενιστή, το στρες, καθώς και γενετικοί παράγοντες.4-6 Γενικά, οι περιοδοντίτιδες και κυρίως οι επιθετικές μορφές αυτών μπορούν να θεωρηθούν ως «ειδικές» λοιμώξεις, αφού συγκεκριμένα μικρόβια ή ομάδες μικροβίων εμπλέκονται στην αιτιολογία τους.7

Η θεραπευτική αντιμετώπιση των διαφό-ρων τύπων περιοδοντίτιδων στηρίζεται στην απομάκρυνση των μικροβιακών εναποθέσεων και περιλαμβάνει τις οδηγίες στοματικής υγι-εινής, την αποτρύγωση, τη ριζική απόξεση8 και την εφαρμογή χειρουργικών και αναπλαστι-κών τεχνικών, ενώ σε ένα μικρό μόνο ποσοστό χρησιμοποιούνται βιοθεραπευτικοί παράγο-ντες, ως συμπληρωματικά μέσα της κλασικής περιοδοντικής θεραπείας. Αυτοί στοχεύουν στον αιτιοπαθογενετικό μηχανισμό των περι-οδοντικών νοσημάτων και περιλαμβάνουν :α) αντιμικροβιακούς παράγοντες και β) τροπο-ποιητές της απάντησης του ξενιστή, οι οποίοι παρεμβαίνουν σε διάφορα στάδια του παθογε-νετικού – ανοσολογικού μηχανισμού.9


Aντιμικροβιακα και αντιβιοτικα στην Περιοδοντολογια

ΑντΙμΙκροβΙΑκοΙ πΑρΑΓοντΕΣ

Αντιμικροβιακοί παράγοντες οι οποίοι εμ-φανίζουν βακτηριοστατική ή βακτηριοκτόνο δράση χρησιμοποιούνται στην Περιοδοντολο-γία, και ο ρόλος τους είναι συμπληρωματικός της κλασικής μηχανικής περιοδοντικής θερα-πείας, για την ενίσχυση του θεραπευτικού απο-τελέσματος. Ιδανικά, για να χρησιμοποιηθούν θα πρέπει να έχουν : α) αντιπροσκολλητικές ιδιότητες, εμποδίζοντας την προσκόλληση των μικροβίων στο σιαλικό υμένιο, β) διαλυτικές ιδιότητες, διαλύοντας ουσιαστικά το βιοϋμένιο και γ) αντιμικροβιακές ιδιότητες (βακτηριο-κτόνες ή βακτηριοστατικές), παρεμβαίνοντας στον κύκλο ζωής των μικροβίων.10,11 Στους αντιμικροβιακούς παράγοντες ανήκουν τα αντιβιοτικά (βακτηριοκτόνα – βακτηριοστατι-κά) για συστηματική ή τοπική χρήση, αλλά και άλλες αντιμικροβιακές ουσίες με βακτηριοστα-τική κυρίως δράση, οι οποίοι ενσωματώνονται σε διαλύματα ή γέλες και χρησιμοποιούνται ως στοματοπλύματα ή για διακλυσμούς εντός των θυλάκων.10-16

Συστηματική χορήγηση αντιβοτικώνΤα αντιβιοτικά διακρίνονται :Ανάλογα με τον τρόπο δράσης σε αυτά που

δρουν:στη σύνθεση του κυτταρικού τοιχώματος •των μικροβίων (πενικιλλίνες, κεφαλοσπο-ρίνες, συνδυασμός αμοξυκιλλίνης / κλα-βουλανικού οξέος)στην πρωτεϊνική σύνθεση των μικροβίων •(τετρακυκλίνες , μακρολίδια π.χ. αζιθρομυ-κίνη – ερυθρομυκίνη και λινκοζαμίδες π.χ. κλινδαμυκίνη) στο DNA του μικροβίου (νιτροϊμιδαζόλες •π.χ. μετρονιδαζόλη – ορνιδαζόλη, κινολό-νες π.χ. κιπροφλοξασίνη)Ανάλογα με την αντιμικροβιακή τους δράση:σε βακτηριοστατικά (τετρακυκλίνες, μα-•κρολίδια, κλινδαμυκίνη)

σε βακτηριοκτόνα (πενικιλλίνες, κεφαλο-•σπορίνες, νιτροϊμιδαζόλες, κινολόνες).14-17 Τετρακυκλίνες : η ομάδα των τετρακυκλι-

νών είναι από τις πλέον χρησιμοποιούμενες στη θεραπευτική των περιοδοντικών νόσων. Τόσο η υδροχλωρική τετρακυκλίνη όσο και η ομάδα των ημισυνθετικών τετρακυκλινών (δοξυκυκλίνη και μινοκυκλίνη) δρουν στην πρωτεϊνική σύνθεση των μικροβίων και έχουν αντιμικροβιακή δράση που καλύπτει το μεγα-λύτερο ποσοστό των περιοδοντοπαθογόνων μικροοργανισμών. Οι τετρακυκλίνες δεσμεύ-ονται από τους οδοντικούς ιστούς, από όπου απελευθερώνονται με βραδύ ρυθμό.18 Εκτός από την αντιμικροβιακή τους δράση, αναστέλ-λουν τη δράση της κολλαγενάσης19 (κυρίως της μεταλλοπρωτεϊνάσης – 8), ενζύμου που συμμετέχει στην παθογενετική διαδικασία της περιοδοντικής καταστροφής .

Νιτροϊμιδαζόλες : δρουν ενάντια στα αναε-ρόβια περιοδοντοπαθογόνα μικρόβια, προκα-λώντας κυτταρική απόπτωση λόγω θραύσης του μικροβιακού DNA,9 με εξαίρεση κυρίως τον A. actinomycetemcomitans, ο οποίος πα-ρουσιάζει χαμηλή ευαισθησία, λόγω του ότι είναι δυνητικά αναερόβιος.8 Τα τελευταία χρό-νια, η συνδυασμένη χορήγηση μετρονιδαζόλης με αμοξυκιλλίνη, φαίνεται να είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στην εκρίζωση του βακτηρίου αυτού από τους περιοδοντικούς ιστούς και μά-λιστα για μεγάλο χρονικό διάστημα.20

Κλινδαμυκίνη: δρα αναστέλλοντας την πρω-τεϊνική σύνθεση και είναι δραστική ενάντια στα περισσότερα περιοδοντοπαθογόνα μικρόβια, λιγότερο όμως στον A. actinomycetemcomitans και στην E. Corrodens.8 Κύριο μειονέκτημά της είναι η εμφάνιση ψευδομεμβρανώδους κολίτι-δας, που εμφανίζεται σε συχνότητα 1-10%.21

Πενικιλλίνες: στην κλασική τους μορφή έχουν μικρή εφαρμογή στη θεραπευτική των περιοδοντικών νόσων, λόγω παραγωγής από τα περιοδοντοπαθογόνα μικρόβια του ενζύμου



β-λακταμάση, το οποίο καταστρέφει το λα-κταμικό δακτύλιο των πενικιλλινών και παρε-μποδίζει τη δράση τους. Ο συνδυασμός όμως πενικιλλίνης με κλαβουλανικό οξύ (εμπορική ονομασία Augmentin, Fralicin κ.ά.) παρέχει τη δυνατότητα παράκαμψης αυτού του προβλή-ματος, καθώς το κλαβουλανικό οξύ παρεμπο-δίζει τη δράση των β-λακταμασών.8

Κινολόνες : είναι συνθετικά αντιβιοτικά που παρεμβαίνουν στη σύνθεση του βακτηριακού DNA. Έχουν ευρύ αντιμικροβιακό φάσμα και πολλές φορές είναι αποτελεσματικά κατά βα-κτηρίων που έχουν αναπτύξει αντοχή σε πολλά κλασικά αντιβιοτικά.9

ΔΕΔομΕνΑ Απο τΗν κλΙνΙκΗ χρΗΣΗ ΣυΣτΗμΑτΙκΩν ΑντΙβΙοτΙκΩν

Στη συσχετιζόμενη με την οδοντική μι-κροβιακή πλάκα ουλίτιδα δεν χορηγούνται αντιμικροβιακά δια της συστηματικής οδού. Χορηγούνται όμως στις ειδικές λοιμώξεις των ούλων από συγκεκριμένα μικρόβια (ιοί, βακτή-ρια, μύκητες), που μπορούν να προκαλέσουν φλεγμονή στα ούλα. Η κλινική εικόνα αυτών των μορφών ουλίτιδας μιμείται πολλές φορές την κλινική εικόνα της οφειλόμενης στην οδο-ντική μικροβιακή πλάκα χρόνιας ουλίτιδας, και η διαφορική διάγνωση πολλές φορές καθίστα-ται δύσκολη. Η μη υποχώρηση της φλεγμονής μετά από τη θεραπεία της ουλίτιδας, υποδει-κνύει λοίμωξη των ούλων από ειδικά μικρόβια. Η χορήγηση αντιικών, αντιμυκητιασικών ή άλ-λων αντιμικροβιακών φαρμάκων οδηγεί στην εξάλειψη της ειδικής αυτής λοίμωξης.14,22

Η πλειονότητα των ασθενών με χρόνια πε-ριοδοντίτιδα, νοσολογική οντότητα με βρα-δεία κατά κανόνα εξέλιξη, αντιμετωπίζεται χωρίς τη χορήγηση αντιβιοτικών. Σε ασθενείς όμως με βαρύτερη περιοδοντική προσβολή,23 γενικευμένη υποτροπή στη φάση διατήρησης του θεραπευτικού αποτελέσματος ή σε περιο-

δοντίτιδα που ανθίσταται στη συμβατική πε-ριοδοντική θεραπεία,24-26 φαίνεται ότι η χρήση συστηματικών αντιβιοτικών προσφέρει θετικά στο τελικό θεραπευτικό αποτέλεσμα .

Στους ασθενείς με επιθετική περιοδοντίτι-δα, όπου οι γενετικές καταβολές και ο ανοσο-λογικός μηχανισμός ευνοούν την προχωρημέ-νη περιοδοντική καταστροφή, ο έλεγχος του βακτηριακού φορτίου και των περιοδοντοπα-θογόνων βακτηρίων αποκτά ιδιαίτερη σημα-σία, και υπό αυτό το πρίσμα η χορήγηση αντι-βιοτικών ενδείκνυται σε αυτή την κατηγορία ασθενών.27-30 Τα σχήματα των αντιβιοτικών που έχουν κατά καιρούς προταθεί στη θεραπεία κυ-ρίως των επιθετικών μορφών περιοδοντίτιδας αναφέρονται στον πίνακα 1.11-14

Οι μακράς δράσης (μεγάλος χρόνος ημίσει-ας ζωής) τετρακυκλίνες (μινοκυκλίνη, δοξυκυ-κλίνη), και ο συνδυασμός αμοξυκιλλίνης / με-τρονιδαζόλης, θεωρούνται σήμερα τα αποτε-λεσματικότερα και με την πιο ευρεία χρήση. Σε ιστορικό αλλεργίας στην πενικιλλίνη, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο συνδυασμός μετρονιδα-ζόλης / κιπροφλοξασίνης.

Στις νεκρωτικές νόσους του περιοδοντίου (νεκρωτική ελκώδης ουλίτιδα, νεκρωτική ελκώ-δης περιοδοντίτιδα), η χορήγηση αντιβιοτικών πρέπει να γίνεται παράλληλα με τις υπόλοιπες θεραπευτικές ενέργειες (αποτρύγωση, αφαί-ρεση νεκρωτικών ιστών, χορήγηση αντισηπτι-κών) στην έναρξη της θεραπείας μόνον όταν οι νεκρωτικές βλάβες επεκτείνονται σε πολλές περιοχές στο φραγμό, με έντονη συμπτωματο-λογία (πόνος, δυσανεξία στη μάσηση, αυτόμα-τη αιμορραγία) και όταν υπάρχουν σημεία και συμπτώματα συστηματικής λοίμωξης (πυρε-τός, λεμφαδενίτιδα, αδιαθεσία κ.ά.).31-34

Το αντιβιοτικό εκλογής είναι η μετρονιδα-ζόλη (250-500mg x 3 ημ x 7ημέρες), η οποία είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική για την αναε-ρόβια χλωρίδα των νεκρωτικών βλαβών (ατρα-κτόμορφα βακτηρίδια, σπειροχαίτες).8,35



Η αναγκαιότητα χορήγησης αντιβιοτικών για τη θεραπεία του οξέος περιοδοντικού απο-στήματος δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως. Η αρχική παροχέτευση μέσα από το θύλακο ή η χειρουργική διάνοιξη θεωρείται απαραίτητο αρχικό βήμα για την αντιμετώπιση της οξείας φάσης του.36-38 Αντιβίωση θα πρέπει να χορη-γηθεί όταν υπάρχει εκτεταμένο οίδημα στους παρακείμενους ιστούς και συμπτωματολογία γενίκευσης της λοίμωξης (πυρετός, λεμφαδε-νίτιδα κ.ά.). Το σχήμα μπορεί να είναι ένα αντι-βιοτικό ευρέος φάσματος, όπως π.χ. αμοξυκιλ-λίνη / κλαβουλανικό οξύ (625mg x 3 ημ.x 4-5 ημέρες) ή αμοξυκιλλίνη (500-1000mg x 3ημ.x 4-5 ημέρες).8,14,39

Στη χειρουργική του περιοδοντίου (ανοικτή ριζική απόξεση, ελεύθερο ουλικό μόσχευμα, μόσχευμα συνδετικού ιστού, ακρορριζικά με-τατοπιζόμενος κρημνός κ.ά.) δεν χορηγούνται συνήθως αντιβιοτικά, εκτός των περιπτώσεων όπου μετεγχειρητικά και ως επιπλοκή παρα-τηρείται επιλοίμωξη του τραύματος. Παρόλο που δεν υπάρχει επαρκής επιστημονική τεκ-μηρίωση, κυριαρχεί ως πρακτική η χορήγηση αντιβιοτικών στις αναπλαστικές χειρουργικές τεχνικές (κατευθυνόμενη ιστική αναγέννηση, οστικά μοσχεύματα) και στην τοποθέτηση οστεοενσωματούμενων εμφυτευμάτων, για το σκοπό της περιεγχειρητκής χημειοπροφύλα-ξης.8,14,40

Ελλιπής βιβλιογραφική τεκμηρίωση θεωρεί-ται ότι υπάρχει και για τη χρήση αντιβιοτικών στην περιεμφυτευματίτιδα. Ωστόσο, από τα υπάρχοντα δεδομένα φαίνεται η θετική συνει-σφορά της συστηματικής χορήγησης αντιβιοτι-κών, ιδιαίτερα των νιτροϊμιδαζολών ή του συν-δυασμού αμοξυκιλλίνης και μετρονιδαζόλης.41,42

ορθολογική χρήση συστηματικών αντιβι-οτικών στην περιοδοντολογία

Η χορήγηση αντιβιοτικών δια της συστη-

ματικής οδού στη θεραπεία των νόσων του περιοδοντίου εμφανίζει πλεονεκτήματα, όπως πρόσβαση του φαρμάκου ταυτόχρονα σε πολ-λές περιοχές της στοματικής κοιλότητας (πυθ-μένας θυλάκου, γλώσσα, βλεννογόνοι) και πρόσβαση στα μικρόβια που έχουν διεισδύσει στο επιθήλιο και το συνδετικό ιστό. Στα πλε-ονεκτήματα συνυπολογίζονται η ποικιλία των φαρμάκων, το χαμηλό κόστος και η εύκολη χορήγηση. Στα μειονεκτήματα θα πρέπει να αναφερθούν κυρίως η δημιουργία ανθεκτικών στελεχών, η τοξικότητα, οι αντιδράσεις υπε-ρευαισθησίας και οι αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα.

Είναι σαφές, πως η χορήγηση αντιβιοτικών συμπληρώνει τη μηχανική διατάραξη και την ελάττωση του υποουλικού μικροβιακού φορ-τίου, που επιτυγχάνει ιδιαίτερα η σχολαστική ριζική απόξεση, παράλληλα με την αποτελε-σματική στοματική υγιεινή του ασθενούς. Πα-ρόλο ότι το πρωτόκολλο χορήγησης αντιβιοτι-κών δια της συστηματικής οδού προϋποθέτει μικροβιολογική ανάλυση, η συνήθης πρακτική είναι να χορηγούνται εμπειρικά, καθώς οι δι-άφορες μορφές περιοδοντικής νόσου έχουν συσχετιστεί με την παρουσία συγκεκριμένων περιοδοντοπαθογόνων μικροβίων.11,14 Επα-νάληψη της μικροβιολογικής ανάλυσης, 1-3 μήνες μετά από την αντιμικροβιακή θεραπεία και η εγκατάσταση χλωρίδας συμβατής με την περιοδοντική υγεία (στρεπτόκοκκοι, ακτινο-μύκητες κ.ά.) είναι ενδεικτική της αποτελε-σματικότητας της θεραπείας, παρόλο που και αυτό το στάδιο δεν κρίνεται απαραίτητο και η αξιολόγηση του θεραπευτικού αποτελέσματος γίνεται κλινικά (βάθος θυλάκων, ουλικός δεί-κτης, αιμορραγία στην ανίχνευση κ.ά.).11-14

Δεν υπάρχει ομοφωνία για το ποια είναι η σωστή χρονικά στιγμή χορήγησης αντιβιοτι-κών. Στην κλινική πράξη συνήθως χορηγούνται αμέσως μετά την ολοκλήρωση των ριζικών αποξέσεων ή παράλληλα με τη χειρουργική



θεραπεία, όταν το βιοϋμένιο έχει διαταραχθεί και το μικροβιακό φορτίο στους θυλάκους έχει μειωθεί δραματικά.

τοπική χορήγηση αντιβιοτικών

Τα τοπικά αντιμικροβιακά συστήματα ήρ-θαν για να καλύψουν τα μειονεκτήματα των δια της συστηματικής οδού χορηγούμενων αντιβιοτικών (αλλεργικές αντιδράσεις, δυσα-νεξία, πιθανή ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών κ.ά.), σε συνδυασμό με τις χαμηλές συγκε-ντρώσεις που επιτυγχάνονται στην περιοχή των θυλάκων. Τα τοπικά εφαρμοζόμενα αντιβι-οτικά έχουν το ιδιαίτερα ενδιαφέρον χαρακτη-ριστικό ότι παρουσιάζουν συγκέντρωση της αντιμικροβιακής ουσίας στο περιβάλλον του θυλάκου πολύ υψηλότερη από τα συστηματικά χορηγούμενα, ενώ αποφεύγεται η δημιουργία ανθεκτικών στελεχών των μικροβίων. Στα μειο-νεκτήματά τους βέβαια πρέπει να αναφερθούν το υψηλό κόστος και ότι δεν επηρεάζονται οι εκτός θυλάκων μικροοργανισμοί στη στοματι-κή κοιλότητα.8,15,16

Ίνες τετρακυκλίνης : η αρχική ιδέα της το-πικής χορήγησης αντιμικροβιακών παραγό-ντων εντός του θυλάκου ανήκει στους Max Goodson και συν.43,44 οι οποίοι επινόησαν το πρώτο σύστημα σταδιακής απελευθέρωσης αντιμικροβιακής ουσίας εντός του θυλάκου. Το εμπορικό όνομα αυτού του συστήματος ήταν ACTISITE® και χρησιμοποιούσε μη απορ-ροφήσιμες ίνες εμποτισμένες σε υδροχλωρική τετρακυκλίνη 25%, οι οποίες αφαιρούνταν από το θύλακο 7-10 ημέρες μετά από την τοποθέ-τησή τους. Οι μελέτες έχουν δείξει επιφανειακή διείσδυση της τετρακυκλίνης στη ρίζα και τα οδοντινοσωληνάρια, με αποτέλεσμα τη χρονι-κή παράταση της δράσης του, χωρίς παράλλη-λη βλάβη των ιστών.45,46 Δεν κυκλοφορεί πλέον στο εμπόριο.

Γέλη (gel) μετρονιδαζόλης : το gel μετρο-

νιδαζόλης 25% κυκλοφορεί στις Ευρωπαϊκές χώρες με το εμπορικό όνομα Elyzol®, και το-ποθετείται με ειδική σύριγγα στους περιοδο-ντικούς θυλάκους. Τα ένζυμα του υγρού της ουλοδοντικής σχισμής το διασπούν, έτσι ώστε η μετρονιδαζόλη να διαχέεται και να απελευθε-ρώνεται στο βάθος του θυλάκου. Παράλληλα, η συγκέντρωση της μετρονιδαζόλης στον ορό κυμαίνεται σε χαμηλότερα επίπεδα από εκεί-να της χορήγησης μιας δόσης μετρονιδαζόλης 250mg.47 Κυκλοφορεί στην Ελλάδα.

“Chip” (ένθετο) χλωρεξιδίνης : το Periochip® είναι ένα λεπτό φιλμ που περιέχει 2,5mg διγλυ-κονικής χλωρεξιδίνης, και τοποθετείται στο θύλακο με τη βοήθεια βαμβακολαβίδας. Δια-σπάται με ενζυματική δράση με αργό ρυθμό, απελευθερώνοντας χλωρεξιδίνη για χρονικό διάστημα 7 ημερών. Κυκλοφορεί στην Ελλά-δα.

Γέλη (gel) δοξυκυκλίνης : κυκλοφορεί με την εμπορική ονομασία Atridox® και περιέχει, μετά την ανάμειξη με πολυμερές, 8,5% δοξυκυ-κλίνη. Μετά την ανάμειξη και τοποθέτησή του στο θύλακο, η σύστασή του μετατρέπεται σε στερεά και απομακρύνεται βιοδιασπώμενο σε διάστημα μιας εβδομάδας, απελευθερώνοντας για το διάστημα αυτό δοξυκυκλίνη στο υγρό της ουλοδοντικής σχισμής.48 Δεν κυκλοφορεί πλέον στο εμπόριο.

Μινοκυκλίνη σε μικροσφαίρες : έχει την εμπορική ονομασία Arestin® και τοποθετείται με τη μορφή σκόνης στον θύλακο, όπου απε-λευθερώνει μινοκυκλίνη.

ΑξΙολοΓΗΣΗ κλΙνΙκΗΣ ΑποτΕλΕΣμΑ-τΙκοτΗτΑΣ – ΕνΔΕΙξΕΙΣ χρΗΣΗΣ

Η αποτελεσματικότητα των συστημάτων που προαναφέρθηκαν τεκμηριώθηκε κατά κα-νόνα χρησιμοποιώντας τα ως μονοθεραπεία, ή σε συνδυασμό με τη ριζική απόξεση κατά την έναρξη της περιοδοντικής θεραπείας, στην



πρώτη επανεξέταση και στην υποστηρικτική φάση της θεραπείας (φάση διατήρησης του θεραπευτικού αποτελέσματος) και κρίνεται με σύγκριση των μεταβολών των κλινικών παρα-μέτρων με εκείνες των ριζικών αποξέσεων. Συ-μπερασματικά, τα συστήματα τοπικής χορήγη-σης αντιμικροβιακών φαίνεται να προσφέρουν ικανοποιητικά αποτελέσματα, κυρίως στην αντιμετώπιση μεμονωμένων θυλάκων, κυρί-ως μέτριου βάθους (4-7 mm) που εμμένουν ή υποτροπιάζουν στη φάση διατήρησης του απο-τελέσματος, και αυτή παραμένει η κυριότερη ένδειξη χρήσης τους.9,15,16 Ασθενείς με ιατρικά προβλήματα και περιοχές του φραγμού όπου προβληματίζει η χειρουργική αποκατάσταση, είναι δυνατόν επίσης να ωφεληθούν από τη χρήση αυτών των συστημάτων.

τροποποΙΗτΕΣ τΗΣ ΑνοΣοΑπΑντΗ-ΣΗΣ του ξΕνΙΣτΗ

Οι ερευνητικές προσπάθειες των δύο τε-λευταίων δεκαετιών προσανατολίζονται στη χρησιμοποίηση βιοθεραπευτικών παραγόντων στα πλαίσια της περιοδοντικής θεραπείας, οι οποίοι θα τροποποιήσουν την ανοσοαπάντη-ση, με κύριο στόχο την αναστολή της ιστικής καταστροφής. Ως τροποποιητικοί παράγο-ντες49 της ανοσοαπάντησης του ξενιστή έχουν χρησιμοποιηθεί πειραματικά ανταγωνιστές των μεσολαβητών της φλεγμονής με τη χρή-ση κυτταροκινών (κυρίως σε ασθενείς με συ-στηματικά νοσήματα, αλλά που θα είχαν και εφαρμογή στο χώρο της περιοδοντολογίας), αναστολείς της δράσης των μεταλλοπρωτεϊνα-σών (οι μεταλλοπρωτεϊνάσες ευθύνονται για την καταστροφή του κολλαγόνου), αναστολείς της παραγωγής και της δράσης των μεταβολι-τών του αραχιδονικού οξέος (οι προσταγλαν-δίνες ενοχοποιούνται κυρίως για την οστική καταστροφή), με τη χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, αλλά και με τη

χορήγηση διφωσφονικών για την τροποποίηση του μεταβολισμού των οστών. Μέχρι σήμερα μόνον ένα φάρμακο με την εμπορική ονομασία Periostat®, το οποίο περιέχει χαμηλή δόση (μη αντιμικροβιακή) 20mg δοξυκυκλίνης, έχει πά-ρει την έγκριση της FDA, αλλά δεν κυκλοφο-ρεί στην Ελλάδα και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε δόση 20mg x 2 ημερησίως x 3-9 μήνες, για αναστολή της δράσης των μεταλλοπρωτεϊνα-σών.9,50 Τέλος, η πολλά υποσχόμενη γονιδιακή θεραπεία, θεωρητικά, έχει πιθανές εφαρμογές στην περιοδοντολογία, αν και τα σχετικά δε-δομένα είναι ελάχιστα.

ΑντΙΣΗπτΙκΑ

Ο έλεγχος της υπερουλικής οδοντικής μι-κροβιακής πλάκας είναι θεμελιώδους σημασίας για την πρόληψη και τη θεραπευτική αντιμε-τώπιση της περιοδοντικής νόσου, πραγματο-ποιείται δε με μηχανικά μέσα (οδοντόβουρ-τσα, μέσα μεσοδόντιου καθαρισμού κ.ά.) και συμπληρωματικά με χημικά μέσα, με τα οποία ξεπερνούνται ανεπάρκειες κατά τη στοματική υγιεινή με μηχανικά μέσα. Για τη μεταφορά των χημικών παραγόντων ελέγχου της οδοντικής μικροβιακής πλάκας στο στόμα, έχουν χρησι-μοποιηθεί τα παρακάτω μέσα :

- οδοντόπαστες : ενεργούν ως βοηθητικό καθαριστικό μέσον, λόγω των απορρυπαντι-κών και αποτριπτικών ουσιών που περιέχουν. Η ουσιαστική αφαίρεση της οδοντικής πλάκας όμως οφείλεται στον τρόπο του μηχανικού κα-θαρισμού και όχι στα καθαριστικά μέσα

- στοματικά διαλύματα : αποτελούν το μέ-σον μεταφοράς των περισσότερων αντισηπτι-κών ουσιών, που εμφανίζουν κυρίως βακτηρι-οστατική δράση και παρεμβαίνουν στη φάση πολλαπλασιασμού των βακτηρίων. Η μέγιστη δράση των αντιμικροβιακών στοματικών δια-λυμάτων εκδηλώνεται στη φάση ανάπτυξης της μικροβιακής πλάκας, και αφού προηγουμέ-


Β. ΠΑΝΗΣ, Ι. ΤΣΙΛΙΓΚΡΟΥ

νως έχει διαταραχθεί το βιοϋμένιο με μηχανικά μέσα, ενώ αντίθετα η δράση τους είναι περιορι-σμένη σε ήδη εγκατεστημένη μικροβιακή πλά-κα.10

- γέλη (gel) : ενδείκνυται κυρίως για τοπική εφαρμογή σε επώδυνα / φλεγμονώδη σημεία, στα οποία ο ασθενής για ένα μεταβατικό χρο-νικό διάστημα δεν μπορεί να εφαρμόσει στομα-τική υγιεινή με μηχανικά μέσα. Η τοπική εφαρ-μογή της γέλης έχει μικρότερες παρενέργειες από τα στοματοπλύματα και μπορεί να χρησι-μοποιηθεί για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα.11

- σπρέυ : έχουν το πλεονέκτημα πως κατευ-θύνουν τον χημικό παράγοντα μόνον στην πε-ριοχή που απαιτείται, καθώς και τη μείωση της χρησιμοποιούμενης ποσότητας.

- τσίχλες : έχουν χρησιμοποιηθεί ως μέσον για την ενσωμάτωση χημικών παραγόντων, όπως η χλωρεξιδίνη και χρησιμοποιούνται συ-μπληρωματικά του βουρτσίσματος.

- βερνίκια : παρά το ότι χρησιμοποιήθηκαν για την ενσωμάτωση αντισηπτικών, ο σκοπός ήταν η πρόληψη της τερηδόνας ρίζας παρά ο χημικός έλεγχος πλάκας.

Από την πληθώρα των αντιμικροβιακών διαλυμάτων που χρησιμοποιήθηκαν κατά και-ρούς, τα αποτελεσματικότερα είναι :

- γλυκονική χλωρεξιδίνη : είναι ισχυρή αντι-μικροβιακή ουσία, της οποίας η χημική δράση ασκείται πάνω στη μεμβράνη του βακτηριακού κυττάρου. Αποτελεσματικές για τον έλεγχο της

οδοντικής μικροβιακής πλάκας είναι οι συγκε-ντρώσεις 0,12 – 0,2%, και συνιστάται η χορήγη-ση του διαλύματος 2 φορές ημερησίως, σε πε-ριπτώσεις ασθενών όπου η στοματική υγιεινή με μηχανικά μέσα είναι διαρκώς ανεπαρκής, σε μετεγχειρητικές περιόδους, σε ασθενείς με οξέα περιοδοντικά προβλήματα, όπως οι νεκρωτι-κές νόσοι του περιοδοντίου, για την ελάττωση της πιθανότητας μικροβιαιμίας, πριν από την εφαρμογή οποιασδήποτε περιοδοντικής ή άλ-λης οδοντιατρικής θεραπείας και πριν από τη χρήση υπερήχων για ελάττωση της διασποράς μικροβίων, μυκήτων και ιών από τη στοματική κοιλότητα. Το βασικό πλεονέκτημα της χλωρε-ξιδίνης είναι η ιδιότητά της να δεσμεύεται και να απελευθερώνεται σταδιακά από την οδοντι-κή επιφάνεια (substantivity), η οποία οδηγεί σε μεγάλη παράταση της δράσης της μέχρι και 12 ώρες, ενώ τα μικρόβια δεν αποκτούν αντοχή σε αυτή, ακόμα και έπειτα από παρατεταμένη χρήση της. Οι διάφορες παρενέργειες της χλω-ρεξιδίνης (αλλεργική αντίδραση, αύξηση του ρυθμού σχηματισμού τρυγίας, διαβρώσεις του βλεννογόνου του στόματος, χρώση γλώσσας και οδοντικών επιφανειών και αλλοίωση γεύ-σης), αίρονται με τη διακοπή της χρήσης της.51

- λιστερίνη : έχει αντιμικροβιακές ιδιότητες, μικρότερες της χλωρεξιδίνης, δεν προκαλεί όμως τις παρενέργειές εκείνης. Το βασικό μειο-νέκτημά της είναι η μεγάλη της περιεκτικότητα σε οινόπνευμα, αλλαγή στη γεύση και αίσθημα

νως έχει διαταραχθεί το βιοϋμένιο με μηχανικά οδοντικής μικροβιακής πλάκας είναι οι συγκε-

Υδροχλωρική τετρακυκλίνη 250mg x 4 x 21 ημέρεςΜινοκυκλίνη 200mg αρχικά και μετά 100mg x 2 x 10 ημέρεςΔοξυκυκλίνη 200mg αρχικά και μετά 100mg x 2 x 10 ημέρεςΜετρονιδαζόλη 500mg x 3 x 7 ημέρεςΑμοξυκιλλίνη / κλαβουλανικό οξύ 625mg x 3 x 7 ημέρεςΑμοξυκιλλίνη + Μετρονιδαζόλη 375mg + 250mg x 3 x 7 ημέρεςΑμοξυκιλλίνη + Ορνιδαζόλη 500mg x 3 + 500mg x 3 x 7 ημέρεςΑμοξυκιλλίνη /κλαβουλανικό οξύ+Μετρονιδαζόλη 625mg x 3+500mg x 2 x 7 ημέρεςΜετρονιδαζόλη + Κιπροφλοξασίνη 500mg + 500mg x 3 x 7 ημέρες

Πίνακας 1. Θεραπευτικά σχήματα αντιβιοτικών, που έχουν προταθεί για την περιοδοντική θεραπεία .



Armitage GC. Development of 1. a classification system for peri-odontal diseases and conditions. Ann Periodontol 1994, 4:1-6.Marrioti A. Dental plaque-induced 2. gingival diseases. Ann Periodontol 1994, 4:7-17.Holmstrup P. Non plaque-induced 3. gingival lesions. Ann Periodontol 1994, 4:20-29.Flemmig TF. Periodontitis. Ann 4. Periodontol 1999, 4:32-37.Tonneti MS. & Mombelli A. Early 5. onset periodontitis. Ann Perio-dontol 1999, 4:39-52.Kinane DF. Periodontitis modified 6. by systemic factors. Ann Perio-dontol 1999, 4:54-63.Socransky SS., Haffajee AD., Cug-7. ini MA., Smith C.& Kent RL. Jr Mi-crobial complexes in subgingival plaque. J Clin Periodontol 1998, 25:134-144.Μαντζαβίνος ΖΣ., Βρότσος ΙΑ. 8. Κλινική Περιοδοντολογία. Ια-τρικές Εκδόσεις Λίτσας Αθήνα 2002.Σακελλάρη Δ. Φάρμακα στην Πε-9. ριοδοντολογία. Εκδόσεις ΓΙΑΧΟΥ-

ΔΗ Θεσσαλονίκη 2005.Addy M. The use of antibiotics in 10. periodontal therapy. In Lindhe J., Karing T., Lang N.P. Clinical Perio-dontology and Implant Dentistry. 4th edition, Blackwell Munskgaard 2003, pp.464-493.Mombelli A. The use of antiseptics 11. in periodontal therapy. In: Lindhe J, Karing T, Lang NP. Clinical Peri-odontology and Implant Dentistry. 4th edition, Blackwell Munskgaard 2003, pp. 494-511.van Winkelhoff AJ., Rams TE.& 12. Slots J. Systemic antibiotic therapy in periodontics. Periodontol 2000 1996, 10:45-78.Slots J. & Ting M. Systemic anti-13. biotics in the treatment of peri-odontal disease. Periodontol 2000 2002, 28:106-176.Ciancio SG. & van Winkelhoff A.J. 14. Antibiotics in periodontal therapy. In: Newman MG. and van Winkel-hoff AJ. Antibiotic and antimicro-bial use in dental practice. Quin-tessence books 2001. 2nd edition, pp. 113-126.Rams TE. & Slots J. Local deliv-15.

ery of antimicrobial agents in the periodontal pocket. Periodontol 2000 1996, 10: 139-159.Καλαϊτζάκης ΧΙ. Τοπική αντιμι-16. κροβιακή θεραπεία : νέες προ-σεγγίσεις και νέα σκευάσματα. Περιοδοντολογικά Ανάλεκτα 2002, 13: 99-118.Ε.Ο.Φ. Εθνικό Συνταγολόγιο. Αθή-17. να 2003.Stabholz A, Kettering J, Aprecio R, 18. Zimmerman G, Baker PJ & Wikesjö, UME. Antimicrobial properties of human dentine impregnated with tetracycline HCL or chlorhexidine. An in vitro study. J Clin Periodontol 1993, 20:557-562.Golub LM, Wolff M, Lee HM, 19. McNamara TF, Ramamurthy NS, et al. Further evidence that tetracyclines inhibit collagenase activity in human crevicular fluid and other mammalian sources. J Periodont Res 1985, 20: 12-23.Pavicic MJ, van Winkelhoff AJ, 20. Pavicic T. & de Graaf. Amoxycillin causes an enhanced uptake of metronidazole in Actinobacillus actinomycetemcomitans a mech-

καύσου της στοματικής κοιλότητας σε παρατε-ταμένη χρήση της.

- δελμοπινόλη : εμφανίζει αντιπροσκολλη-τικές ιδιότητες και παρεμβαίνει ως ένα σημείο στο σχηματισμό του οδοντικού βιοϋμενίου.10.Το εμπορικό σκεύασμα Decapinol, το οποίο περιέχει δελμοπινόλη, πήρε την έγκριση της FDA (Food and Drug Administration) και πρό-σφατα κυκλοφόρησε και στην Ελλάδα.

- σανγκουϊναρίνη : παρουσιάζει αντιμικρο-βιακή δράση, ελαττώνοντας την οδοντική πλά-κα σε ποσοστό 17-42 % και είναι προϊόν αλκα-λοειδούς του φυτού sanguinaria canadensis.

Τέλος, διάφορα αντισηπτικά διαλύματα, που κυκλοφορούν στο εμπόριο με ποικίλη δραστικότητα, περιέχουν φθοριούχες ενώσεις, ενώσεις τεταρτοταγούς αμμωνίου, τρικλοζάνη, παράγοντες απελευθέρωσης οξυγόνου κ.ά..

Συμπερασματικά, για τα αντιμικροβιακά

διαλύματα ισχύουν τα παρακάτω : α) αποτε-λούν συμπληρωματικό μέσον στοματικής υγιει-νής, β) η όποια αντιμικροβιακή τους δράση πε-ριορίζεται και αφορά την υπερουλική οδοντική πλάκα, ενώ δεν μπορούν να φτάσουν και να προσβάλλουν την υποουλική οδοντική πλάκα, γ) εμφανίζουν διάφορες παρενέργειες (χρώση δοντιών, αίσθημα καύσου, δυσγευσία κ.ά.), από τις οποίες οι πιο σοβαρές εκδηλώνονται κυρί-ως με την παρατεταμένη χρήση τους, δ) οι πα-ρενέργειες μειώνονται ανάλογα, με τη μείωση της συγκέντρωσης της δραστικής ουσίας, την ποσότητα που χρησιμοποιείται στη δόση, αλλά και το χρόνο παραμονής του στοματοπλύματος στη στοματική κοιλότητα και ε) δεν έχει εδραι-ωθεί η αιτιολογική συσχέτιση μεταξύ στομα-τοπλυμάτων που περιέχουν αλκοόλη και του καρκίνου του στοματοφάρυγγα.52

βΙβλΙοΓρΑΦΙκΕΣ πΑρΑπομπΕΣ



anism of synergy. J Antimicrob Chemother 1994a, 34: 1047-1050.Κολοκοτρώνης ΑΕ. Αντιμικροβι-21. ακή χημειοθεραπεία στην οδο-ντιατρική. University Studio Press 1990.Pallasch TJ. Antifungal and antiviral 22. chemotherapy. Periodontol 2000 2002, 28: 240-255.Haffajee AD, Dibart S, Kent RLJ 23. & Socransky SS. Clinical and microbiological changes associated with the use of 4 adjunctive systemically administered agents in the treatment of periodontal infections. J Clin Periodontol 1995, 22: 618-627.Mombelli A, Gusberti FA& Lang NP. 24. Treatment of recurrent periodontal disease by root planing and Or-nidazole (Tiberal®) . Clinical and Microbiological findings. J Clin Periodontol 1989, 16: 38-45.Gusberti FA, Syed SA.& Lang NP. 25. Combined antibiotic (metronida-zole) and mechanical treatment effects on the subgingival bacte-rial flora of sites with recurrent periodontal disease. J Clin Perio-dontol 1988, 15: 353-359.McCulloch CAG, Birek P, Overall 26. C, Aitken S, Lee W & Kulkarni G. Randomised control trial of doxy-cycline in prevention pf recurrent periodontitis in high risk patients : antimicrobial activity and collage-nase inhibition. J Clin Periodontol 1990, 17: 616-622.Slots J, Mashimo P, Levine MJ. & 27. Genco RJ. Periodontal therapy in humans. I.Microbiological and clinical effects of a single course of periodontal scaling and root plan-ning and of adjunctive tetracycline therapy. J Periodontol 1979, 50: 495-509.Genco RJ, Cianciola LJ. & Rosling 28. BG. Treatment of localized juve-nile periodontitis. J Dent Res 1981, 60:527.Lindhe J. Treatment of localized 29. juvenile periodontitis. In: Genco RJ. & SE. Mergenhagen (eds),1998.Host-parasite interactions in peri-odontal diseases. Washington DC: American Society for Microbiol-ogy, pp.382-394.Slots J & Rosling BG. Suppression 30. of the periodontopathic microflora in localized juvenile periodonti-

tis by systemic tetracycline. J Clin Periodontol 1983, 10:465-486.Duckworth R, Waterhouse JP, Brit-31. ton DE, Nuki K, Sheiham A, Winter R & Blake GC. Acute ulcerative gin-givitis. A double-blind controlled clinical trial of metronidazole. BDJ 1966, 120: 599-602.Fletcher JP & Plant CG. An as-32. sessment of metronidazole in the treatment of acute ulcerative pseudomembranous gingivitis (Vincent’s disease). Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol 1966, 22:729-736.Glenwright HD & Sidaway DA. The 33. use of metronidazole in the treat-ment of acute ulcerative gingivitis. BDJ 1966, 121: 174-177.Collins JF. Antibiotic therapy in 34. the treatment of acute necrotizing ulcerative gingivitis. J Oral Med 1970, 25:3-6.Holmstrup P & Westergaard J. Ne-35. crotizing periodontal disease. In: Lindhe J, Karring T, Lang NP. Clin-ical Periodontology and Implant Dentistry. 4th edition Blackwel Munskgaard 2003, pp.243-259.American Academy of Periodon-36. tology. Parameter on acute peri-odontal diseases. J Periodontol 2000a , 71: 863-866 Herrera D, Roldan S & Sanz M. The 37. periodontal abscess: a review. J Clin Periodontol 2000b, 27: 377-386.Herrera D, Roldan S, Connor A & 38. Sanz M. The periodontal abscess (II). Short term clinical and micro-biological efficacy of 2 systemic antibiotic regimes. J Clin Perio-dontol 2000c, 27: 395-404Sanz M, Herrera D & van Winkelhoff 39. AJ. The periodontal abscess. In: Lindhe J, Karring T, Lang NP. Clin-ical Periodontology and Implant Dentistry. 4th edition Blackwell Munskgaard 2003, pp.260-268.Κομπόλη-Κοντοβαζαινίτη Μ. & 40. Πανής Β. Παθολογία περιοδοντι-κών ασθενών με συστηματικά νοσήματα. Εκδόσεις Ζαχαρόπου-λος Αθήνα 2002, σελ. 80-104.Mombelli A & Lang NP. The 41. diagnosis and treatment of peri-implantitis. Periodontol 2000 1998, 17: 63-76.Mombelli A. Microbiology and 42. antimicrobial therapy of peri-im-plantitis. Periodontol 2000 2002,

28:177-189.Goodson JM, Haffajee A & Socran-43. sky SS. Periodontal therapy by lo-cal delivery of tetracycline. J Clin Periodontol 1979, 6: 83-92.Lindhe J, Heijl L, Goodson JM & 44. Socransky SS. Local tetracycline delivery using hollow fiber devices in periodontal therapy. J Clin Peri-odontol 1979, 6: 141-149.Ciancio SG, Cobb CM & Leung M. 45. Tissue concentration and localiza-tion of tetracycline following site-specific tetracycline fiber therapy. J Periodontol 1992, 63: 849-853.Morrison SL, Cobb CM, Kazakos 46. GM. & Killoy WJ. Root surface char-acteristics associated with sub-gingival placement of monolithic tetracycline-impregnated fibers. J Periodontol 1992, 63:137-143.Stolze K & Stellfeld M. Systemic 47. absorption of metronidazole af-ter application of a metronidazole 25% dental gel. J Clin Periodontol 1992, 19: 693-697.Stoller NH, Johnson LR, Trapnell 48. S, Harrold C.Q.& Garrett S. The pharmacokinetic profile of a bio-degradable controlled-release delivery system containing doxy-cycline compared to systemically delivered doxycycline in gingival crevicular fluid, saliva and serum . J Periodontol 1998, 69: 1085-1091.Ανδρονικάκη Α & Καμμά Ι. Δυνα-49. τότητες βελτίωσης της περιοδο-ντικής θεραπείας σύμφωνα με τα νέα μικροβιολογικά και ανο-σολογικά δεδομένα. Περιοδοντο-λογικά Ανάλεκτα 1998, 9:11-32.Gemmel E, Marshall RI & Seymour 50. GI. Cytokines and prostaglandins in immune homeostasis and tissue destruction in periodontal disease. Periodontol 2000 1997, 14: 112-143.Στυλιανόπουλος Γ, Πούλιος Α, 51. Πανής Β. Η χρήση της χλωρεξι-δίνης στην Περιοδοντολογία. Ελ-ληνικά Στοματολογικά Χρονικά 2008, 52:213-221.Φουρουντζόγλου Α & Πανής Β. 52. Οι παρενέργειες των αντιμικρο-βιακών ουσιών υπό τη μορφή στοματοπλυμάτων. Οδοντο-στοματολογική Πρόοδος 2002, 56(3):362-379.

Antimicrobials and antibiotics in · εμπλέκονται στην αιτιολογία τους.7 Η θεραπευτική αντιμετώπιση των διαφό-ρων τύπων

Documents