16 Antikörper bei rheumatischen Erkrankungen (C30) Prof. Dr. med. J. von Kempis, Klinik für Rheumatologie, Kantonsspital St. Gt. Gallen ANA = Anti-Nukleäre Antikörper Autoantikörper gegen Ribo-Nukleoproteine (RNP), Enzyme, Nukleinsäuren, Lipoproteine im Zellkern, Nukleolus oder im Zytoplasma, die bei Zellteilung und/oder Proteinsynthese beteiligt sind • Häufigkeit in der Normalbevölkerung • 13 % 1:80, 5% 1:160, 3% 1:160 Tan EM et al. Arthritis Rheum 1997;40;1601-11 • im Alter etwas häufiger • bei Frauen häufiger • bei Infektionen niedrigtitrige, transiente ANA häufiger • ANA > 1:320 mit grösserer Wahrscheinlichkeit für Autoimmunerkrg. • ANA können Autoimmunerkrg. um Jahre vorausgehen • ANA bei Kollagenosen und auch anderen Autoimmunerkrg. etc., z.B.: • Autoimmun-Hepatitis (100%) • M. Basedow (50%) • primär sklerosierende Cholangitis (100%) • primäre pulmonale Hypertonie (40%) ANA = Antinukleäre Antikörper JK, 08/2017 ANA = Anti-Nukleäre Antikörper • ANA-Screening auf HEp2-Zellen (HEp2-Screening) • hohe Sensitivität • hoher negativer NPV (= ohne ANA keine Kollagenose), niedriger PPV • niedrige Spezifität • nachgewiesen mittels indirekter Immfluoreszenz ANA = Antinukleäre Antikörper JK, 08/2017 ANA = Anti-Nukleäre Antikörper Autoantikörper gegen Ribo-Nukleoproteine (RNP), Enzyme, Nukleinsäuren, Lipoproteine im Zellkern, Nukleolus oder im Zytoplasma, die bei Zellteilung und/oder Proteinsynthese beteiligt sind ENA = Extrahierbare Nukleäre Antigene «ENA» sind ANA • Nachgewiesen werden Antikörper gegen ENA • z.B. Ak gegen U1-RNP, Sm, SSA/SSB (Ro/La), Jo-1, Scl-70 • Antikörper gegen ENA sind ANA • hohe Spezifität • hoher PPV, niedriger NPV • nachgewiesen meistens in ELISA (oder ähnlichen Verfahren) JK, 08/2017 Chan KL et al (2015) Report of the first international consensus on standardized nomenclature of antinuclear antibody Hep-2 cell patterns 2014-2015. Front Immunol 6: 1-13 (412) • Sonderfall Kernfluoreszenz dense fine speckled (dicht fein gesprenkelt) • Ak gegen DSF70 (= epithelium derived growth factor LEDGF) • Vorkommen • v.a. bei jüngeren Personen • gehäuft bei z. B. Psoriasis, Alsopcia areata, Morphea, seborrhoischer Dermtatitis, Herpes zoster, atyp. Retinadegeneration, Kataratk bei atopischer dermatitis, Prostato-CA, andere Neoplasien, Autoimmunthyreoidits • fast nicht bei Kollagenosen (selten bei Sjögren-Syndrom) • Im Alter keine zunehmende Häufigkeit • Nachweis ohne Kollagenose-typische Symptome extreme Rarität • diesbezüglich fast so aussagekräftig wie negative ANA ANA: Ak gegen DSF70/LEDGF Mierau R, Z Rheumatol 2016 ,75:372–380 JK, 08/2017 • HEp2-Zell-Screening direkt kombiniert mit Ak gegen SSA/SSB und ENA-Screen SS-A, SS-B, Scl-70, Jo-1, Sm, U1-RNP und CENP B: ergibt oft nur summatorisches pos. oder neg. Resultat Empfehlungen ANA-Bestimmung JK, 08/2017
17
Embed
Antikörper bei rheumatischen Erkrankungen (C30) · 2017-08-29 · Anti-CCP Antikörper • Antikörper gegen cyclische Citrullin-haltige Peptide (CCP) (Citrullin= deaminiertesArginin,
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
16
Antikörper bei rheumatischen Erkrankungen (C30)Prof. Dr. med. J. von Kempis, Klinik für Rheumatologie, Kantonsspital St. Gt. Gallen
ANA = Anti-Nukleäre Antikörper
Autoantikörper gegen Ribo-Nukleoproteine (RNP), Enzyme, Nukleinsäuren, Lipoproteine im Zellkern, Nukleolus oder im Zytoplasma, die bei Zellteilung
und/oder Proteinsynthese beteiligt sind • Häufigkeit in der Normalbevölkerung
• 13 % 1:80, 5% 1:160, 3% 1:160 Tan EM et al. Arthritis Rheum 1997;40;1601-11
• im Alter etwas häufiger
• bei Frauen häufiger
• bei Infektionen niedrigtitrige, transiente ANA häufiger
• ANA > 1:320 mit grösserer Wahrscheinlichkeit für Autoimmunerkrg.
• ANA können Autoimmunerkrg. um Jahre vorausgehen
• ANA bei Kollagenosen und auch anderen Autoimmunerkrg. etc., z.B.: • Autoimmun-Hepatitis (100%) • M. Basedow (50%) • primär sklerosierende Cholangitis (100%) • primäre pulmonale Hypertonie (40%)
ANA = Antinukleäre Antikörper
JK, 08/2017
ANA = Anti-Nukleäre Antikörper • ANA-Screening auf HEp2-Zellen (HEp2-Screening)
• hohe Sensitivität • hoher negativer NPV (= ohne ANA keine Kollagenose), niedriger PPV • niedrige Spezifität • nachgewiesen mittels indirekter Immfluoreszenz
ANA = Antinukleäre Antikörper
JK, 08/2017
ANA = Anti-Nukleäre Antikörper
Autoantikörper gegen Ribo-Nukleoproteine (RNP), Enzyme, Nukleinsäuren, Lipoproteine im Zellkern, Nukleolus oder im Zytoplasma, die bei Zellteilung
und/oder Proteinsynthese beteiligt sind
ENA = Extrahierbare Nukleäre Antigene
«ENA» sind ANA
• Nachgewiesen werden Antikörper gegen ENA
• z.B. Ak gegen U1-RNP, Sm, SSA/SSB (Ro/La), Jo-1, Scl-70
• Antikörper gegen ENA sind ANA
• hohe Spezifität
• hoher PPV, niedriger NPV
• nachgewiesen meistens in ELISA (oder ähnlichen Verfahren)
JK, 08/2017
Chan KL et al (2015) Report of the first international consensus on standardized nomenclature of antinuclear antibody Hep-2 cell patterns 2014-2015. Front Immunol 6: 1-13 (412)
• Sonderfall Kernfluoreszenz dense fine speckled (dicht fein gesprenkelt)
• Ak gegen DSF70 (= epithelium derived growth factor LEDGF)
• Vorkommen • v.a. bei jüngeren Personen
• gehäuft bei z. B. Psoriasis, Alsopcia areata, Morphea, seborrhoischer
Dermtatitis, Herpes zoster, atyp. Retinadegeneration, Kataratk bei atopischer
dermatitis, Prostato-CA, andere Neoplasien, Autoimmunthyreoidits
• fast nicht bei Kollagenosen (selten bei Sjögren-Syndrom)
• Im Alter keine zunehmende Häufigkeit
• Nachweis ohne Kollagenose-typische Symptome extreme Rarität • diesbezüglich fast so aussagekräftig wie negative ANA
ANA: Ak gegen DSF70/LEDGF
Mierau R, Z Rheumatol 2016 ,75:372–380 JK, 08/2017
• HEp2-Zell-Screening
direkt kombiniert mit Ak gegen SSA/SSB und ENA-Screen
SS-A, SS-B, Scl-70, Jo-1, Sm, U1-RNP und CENP B:
ergibt oft nur summatorisches pos. oder neg. Resultat
• Rheumafaktor(en)= IgM (IgA/IgG/IgE) gegen IgG-Fc
• IgM-RF positiv bei ca. 70(-90) % der Pat. mit RA
• diag. Sensitität/Spezifität 62/84%
• in <5 % der Normalbevölkerung positiv, im Alter bis 25 %
• bei vielen weiteren Autoimmunerkrankungen, z.B. bis 30% bei SLE, MCTD, 50-50%, Sjögren75-95%
• hohe Werte für RF insbes. bei gemischter Kryoglobulinämie (Typ II), bei Infektionen, z.B. Endokarditis bis 50%, Hep.B/C bis 75%
• RF im Serum, kein RF in der Synovialflüssigkeit: hochwahrscheinlich keine RA
Anti-CCP Antikörper• Antikörper gegen cyclische Citrullin-haltige Peptide (CCP)
(Citrullin= deaminiertesArginin, Bestandteil von Filaggrin)
• CCP-Ak bei 70% der RA-Patienten mit sehr früher Erkrankung
• 47% aller späteren RA-Patienten 3.3 Jahre vor Manifestation
• CCP-Ak hoch spezifisch(> 98%) für RA und sensitiv(> 70%)
• Selten bei Tbc, Lepra, Down-Syndrom, Kollagenosen (niedrigeTiter)
• CCP-Ak korrelieren mit erosivem Verlauf
• häufiger bei früher RA nachweisbar als Rheumafaktoren
• sinnvolle Ergänzung zu Rheumafaktoren bei Vd. a. RA
Antinukleäre Antikörper (ANA)
• Autoantikörper gegen Ribo-Nukleoproteine (RNP), Enzyme, Nukleinsäuren, Lipoproteine im Zellkern, Nukleolus oder im Zytoplasma, die bei Zellteilung und/oder Proteinsynthese beteiligt sind
• Häufigkeit in der Normalbevölkerung: 13 % 1:80, 5% 1:160, 3% 1:320
• bei Infektionen niedrigtitrige ANA häufiger
• ANA > 1:320 mit grösserer Wahrscheinlichkeit für Autoimmunerkrg.
• ANA können Erkrankung um Jahre vorausgehen
• ANA ausser bei Kollagenosen und auch anderen Autoimmunerkrg. :• Autoimmun-Hepatitis (100%)• M. Basedow (50%)• primär sklerosierende Cholangitis(100%)• primäre pulmonale Hypertonie (40%)
Antiphospholipid AK
• Antikörper gegen verschiedene Phospholipide
• Cardiolipin (CL) / b2-Glykoprotein (b2-GP)
• Lupus antikoagulans(LA) = verschiedene Phospholipide– verlängert die (a)PTT
• 2-5% Normalbevölkerung
• Vorkommen: – 100% bei Anti-Phospholipid-Ak-Syndrom (primär/sekundär)– 40-50% bei SLE (50% der Pat. mit LA haben SLE)– kommen parainfektiös vor (meist anti-CL-IgM)
– 6-8% der Normalbevölkerung– 10% bei RA– 30% bei juveniler chronischer Arthritis– Spondylarthritiden:
» 14-20% bei reaktiven Arthritiden» 90% bei M. Bechterew» 40% bei M. Reiter » 10-50% bei Psoriasis-Arthritis» 10%-70% bei enteropathischer Arthritis» Assoziation bei Wirbelsäulenbeteiligung
Streptokokkentests
• Antistreptolysin sensitiv aber sehr tiefe Spezifität– D.h. pos. bei vielen entzündlichen Erkrankungen
• Bestimmung nur sinnvoll bei V.a. Streptokokken assoziierte Erkrankung (reaktive Arthritis, GN, Karditis, Rheumatisches Fieber) und dann:– Spezifischere Streptokokkentests
• Antistreptodornase B• Antihyaluronidase
Gelenkpunktat
• EDTA- Röhrchen (Zellzahl)
• Nativröhrchen (Kristall und Gramfärbung)
• Bakteriologie-Medium (selten Pilze, Tbc)
• Spezielle (PCR Borrelien, M. Whipple, eubakterielle PCR etc.) durch Spezialisten
• Biopsien der Synovia selten notwendig, nur leicht höhere Sensitivität als Ergussanalyse (evtl. spezielle Infektionen)
Gelenkpunktionstechnik
Siehe Richtlinien Schweizerische Gesellschaft für Rheumatologie
www.rheuma-net.ch
Gelenkpunktat
Hämarthros Knochenmark-bestandteile
> 2000/ l Leukozyten> 75% PolynukleäreTrauma, Tumor,
Gicht und Pseudogicht – ein Update (A5)Dr. med. A. Krebs, Klinik für Rheumatologie, UniversitätsSpital Zürich
Die Gicht und Calcium-Pyrophosphat-Ablagerungser-krankung (CPPD, Pseudogicht, Chondrokalzinose) wer-den zusammen mit der Hydroxyapatit-Ablagerungser-krankung als Kristallarthropathien bezeichnet. Gemein-sames Merkmal ist die Einlagerung von Kristallpartikeln (Natrium-Urat, Calcium-Pyrophosphat oder Hydroxya-patit) in artikuläre und/oder periartikuläre Strukturen. Dies kann dann klinisch zu einer akuten Arthritis, Bursi-tis, Tenovaginitis oder Periarthritis führen (typischerwei-se perakut auftretend mit starken Schmerzen, begleiten-der Rötung/Ueberwärmung und Entzündungszeichen im Labor, allenfalls auch Fieber – Differentialdiagnose immer Infekt). Seltener sind oligo- oder polyartikuläre oder chronische Verlaufsformen. Die Kristallarthropa-thien können auch zu Destruktionen der Gelenke (se-kundäre Arthrosen) oder periartikulärer Strukturen (zB. Rotatorenmanschette) führen.
Akuter Gichtanfall: meist akute Monarthritis (>50 % MTP-Gelenk I, am zweithäufi gsten Knie oder OSG; obe-re Extremitäten seltener (im Alter, bei Frauen und mit Bevorzugung arthrotisch veränderter Fingergelenke, auf häufi ger oligoartikulär); seltener akute Bursitis oder Tenovaginitis. Häufi ger als bisher angenommen und di-agnostisch schwierig: Wirbelsäule.Anfallsauslösend: purinreiche Mahlzeiten, Fasten, Me-dikamente, Stress, akute Erkrankung, Dehydrierung, Beginn harnsäuresenkende Therapie NB: Gicht kommt bei prämenopausalen Frauen prak-tisch nicht vor.
Chronische Gicht: Uratablagerungen in Weichteilen (und Knochen) = sog. Tophi, periartikulär, Schleimbeu-tel (zB Bursa olecrani), Sehnenscheiden, Carpalkanal, Ohrmuschel etc. Seltener ist eine chronisch-destruktive Gichtarthropathie, meist im Mittelfuss, selten auch oli-goartikulär zB Hände.
Diagnose: Anamnese, typisches klinisches Bild und Nachweis von Harnsäurekristallen im Punktat (cave: oft niedrige Sensitivität im Kristallnachweis in Grossla-bors!) oder gemäss den neuen Klassifi kationskriterien ACR 2015 ebenfalls spezifi scher Nachweis von Uratab-lagerungen entweder im hochaufl ösenden Ultraschall
(double contour, cave pitfalls) oder Dual-Energy-CT (DE-CT, braucht aber eine gewisse Harnsäuredichte bzw Tophusgrösse!). Erst bei rezidivierenden Anfällen im selben Gelenk im Verlauf auch typisches konventio-nelles Röntgenbild (runde, wie ausgestanzte Erosionen bei meist erhaltenem Gelenkspalt; Tophi allenfalls als Weichteilschatten mit Mikroverkalkungen).NB: Bestimmung der Serumharnsäure im akuten An-fall oft wenig hilfreich, da oft normal bzw niedriger als sonst!
Differentialdiagnosen: Infekt; andere Kristallarthritis; andere Arthritis (zB Spondyloarthritis);
Therapie des Gichtschubes: Intraartikuläre Steroidin-fi ltration; nicht-steroidale Antirheumatika; Steroide per-oral; Colchizin (0,5 mg stündlich bis max. 3 mg/d). Evtl in Spezialfällen: IL1-Antagonisten (zB Anakinra)
Prophylaxe weiterer Gichtschübe (wenn >1- 3 An-fälle/Jahr, bei tophöser Gicht, bei Niereninsuffi zienz, bei Gelenksdestruktionen, bei Uratsteinen) und Therapie der chronischen Gicht: Ziel Senkung der Serumharnsäu-re in den unteren (!) Normbereich (< 360 – 300 μmol/l). Allgemein bzw. nicht-medikamentös: falls adipös: all-gemeine Reduktionsdiät. DASH-Diät. Weniger tierisches Eiweiss, mehr Milchprodukte! Wenig Alkohol, kein Bier!; adäquate Trinkmenge. Cave Fructose (Fruchtsäfte und Süssgetränke)! Regelmässiger Kaffeekonsum (> 4 Tassen pro Tag). Vitamin C.Vermeiden von Medikamenten, die die Harnsäure er-höhen (zB. Diuretika, Cyclosporin A, niedrig-dosiertes Aspirin). Urikostatika: Allopurinol (cave Hypersensitivitätssyn-drom). Einschleichende Dosierung (100 mg bei norma-lem Kreatinin), schrittweise Steigerung alle 3-4 Wochen bis Zielwert (s.o.). Maximaldosis 600-800 mg/d. Thera-piebeginn ausserhalb eines akuten Schubes; allenfalls medikamentöse Prophylaxe oder mindestens Reserve-medikation (Steroide, NSAR).Bei Niereninsuffi zienz: noch einschleichender dosieren (50 mg bis 100 mg), Zieldosen: Clearance 60-90 ml/Min: 200 mg/d; bei 30-60 ml/Min: 100 mg/d; Clearan-ce<30 ml/Min: 100 mg alle 2-3 d). Cave Interaktion mit Azathioprin (Imurek)!Alternative: Febuxostat (selektiver Xanthinoxidasehem-mer), keine Hypersensitivität, auch bei leichter und mit-telschwerer Niereninsuffi zienz möglich (bei GFR < 30 ml/min wenig Daten). Gegenüber Allopurinol fraglich mehr kardiovaskuläre und hepatisch NW, höherer Preis. Dosis 40 mg/d (so beginnen!) – 120 mg/d. Urikosurika: in CH zZt nur Probenecid (Santuril®) ver-fügbar – cave Interaktionen! Für andere Indikationen
zugelassene Medikamente mit leichter urikosurischer Wirkung: Losartan (Cosaar®); Fenofi brat (Lipanthyl®); Ca-antagonisten, Vitamin C. Colchizin niedrig dosiert (0,5 – 1mg täglich): zur Anfall-sprophylaxe. Muss im Ausland beschafft werden.Uricase parenteral: extrem potente Harnsäuresenkung (rekombinante Harnsäure-Oxydase). Offi zielle Indikati-on Tumorlyse-Syndrom; sehr teuer!Interaktionen: Allopurinol verstärkt Wirkung von: Az-athioprin, Cyclosporin, Antikoagulantien; Aminopenicil-line verstärken Exanthemrisiko. Probenecid erhöht Plasmaspiegel von: Betalactam-AB, Chinolone, Tuber-kulostatika, Sulfonylharnstoffe, NSAR u.a.Colchicin: gefährliche Interaktionen mit Makroliden, Cyclosporin, Statinen!
Verlauf/Compliance: entscheidend ist gute Informati-on und Führung der Patienten! Regelmässiges Monito-ring wie zB bei Diabetes. NB: Es kann auch bei korrekter Therapie noch mehrere Monate lang zu Gichtanfällen kommen! Häufi gster Grund für Therapieversagen: Mal-compliance, ungenügende Dosis der Uricostatica, Alko-hol.
Klinische Manifestation: bei älteren Patienten häu-fi g asymptomatischer Röntgenbefund („Chondrokal-zinose“, va. Hände, Knie, Becken). Akute Monarthritis („Pseudogichtanfall“), typische Gelenke sind: Knie, Handgelenk, Schulter, Hüftgelenk. Auslösend zB Stress, perioperativ. Seltene Lokalisationen Intervertebralgelen-ke, Ligamente fl ava, Diskus intervertebralis, Lig trans-versa atlantis (=crowned dens -> „Pseudomeningitis“). Gelegentlich chronisch polyartikuläre Verlaufsform (wie rheumatoide Arthritis, gelegentlich auch polymyalgi-sches Syndrom). Im Verlauf Auftreten von Arthrosen an atypischer Lokalisation (zB Schultergelenke, Handwur-zel (STT), MCP-Gelenke, Sprunggelenke). Selten rasch progrediente destruktive Arthropathie (wie Hydroxya-patit, v.a. Hüft- oder Schultergelenk).
Assoziierte Erkrankungen: Hyperparathyreoidismus, Hämochromatose, Hypophosphatasie, Hypomagnesiä-mie, M. Wilson, (Gicht?)
Diagnose: Anamnese und klinisches Bild! Typisches Gelenkbefallsmuster. Kristallnachweis im Punktat. Nachweis von Knorpelverkalkungen sonografi sch (in-terkartilaginär!) oder radiologisch.Bei Patienten < 50j. an familiäre Form oder assoziierte Erkrankungen (s.o.) denken.
Degen L. et al. Fakten und Mythen zur Obstipation – State of the Art. Schweiz Med Forum 2008;8(47):913–918. Heuss L. et Degen L. Chronische Obstipation. Schweiz Med Forum 2004;4:683–689
Sekundäre Obstipationsursachen
Differenzialdiagnose, Hrsg. E. Battegay, 21. Auflage, Thieme, Stuttgart 2017
Epigastr. Sz
„Dyspepsie“
IBS - IBD
Leber/Galle, Pankreas
Raritäten
Sz re/Flanke
Diarrhöe
Peritonitis
Abwehrsp.
Diagnostik: V.a. IBS
Obligate Basisdiagnostik
Typisches SymptommusterFehlen von AlarmsymptomenNormaler klinischer Status
DGVS-Leitlinien - Z Gastroenterol 1999; 37:685-700
so früh wie möglich mit geringen apparativen und finanziellem Aufwand
Individualisierter Ausschluss
relevanter DD
Routinelabor (gr. BB, BSG/CRP)Sprue-Serologie und Ges.-IgATSH bei klin. Verdacht Stuhl auf Parasiten, Bakt. H2-Atemtest initial 1x Sono AbdomenEndoskopie bei Pat. > 45 JahrenCalprotectin
– Seltener: Glomerulopathie in Form der Minimal-change Nephropathieklinisch: nephrotisches Syndrom
Brater, Sem Arthritis Rheum 2002
NSAR: Hinweise für die Praxis
• Welche PatientInnen sind gefährdet für ein akutes Nierenversagen durch Prostaglandinhemmer und ACE-Hemmer/ARB?– Patienten mit Hypoperfusion der Nieren
• Ein Wort zu ACE-Hemmern/ARBs in der Niereninsuffizienz– Indiziert zur Nephroprotektion (V.a. bei Diabetes / hoher Proteinurie!)– Kreatinin und Kalium 1-2 Wochen nach erster Gabe kontrollieren!– Kreatininanstieg bis 25% tolerierbar– Kombination mit Prostaglandinhemmern (NSAR!) VERMEIDEN!
• 2. Problem: Akkumulation bei Niereninsuffizienz– Extrarenale Dosisfraktion = 0.1; plus Akkumulation im Gewebe– Haupttoxizität: Knochenmark Panzytopenie– Faustregel bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz:
• GFR < 30 ml/min: VERBOTEN• GFR 30-60 ml/min: VORSICHT, Dosisreduktion mindestens 50%