Antihypertensive agents toxicity ToxCase Conference · page 2 P&D Information Bulletin / Vol. 20, No. 1, 2012 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 1 ...

ศนยพษวทยา ชน 1 อาคารวจยและสวสดการคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบดถนนพระราม 6 ราชเทว กทม. 10400

กรณาสง

January-March 2012 Vol.20, No.1

⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫ ⌫ ⌫ ⌫ ⌫

Antihypertensive agents toxicity.................... 3

ToxCase Conference............................................... 11

Sulfhemoglobinemia

page 2 P&D Information Bulletin / Vol. 20, No. 1, 2012

1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

(Ramathibodi Poison Center)

⌫⌫⌫⌫⌫

กจกรรมของศนยฯ(เปดบรการ 24 ชวโมง)

1. ใหบรการทางการแพทยเก ยวกบขอมลทางดานพษวทยาและเภสชวทยาคลนก วธวนจฉย รกษาผปวยทมภาวะเปนพษจากยาและสารเคม แกแพทยบคลากรทางการแพทยและประชาชนทวไป ทงทางโทรศพท โทรสาร จดหมาย และ Internet

2. ใหบรการคนขอมลเกยวกบยา สารเคมทใชในโรงงานอตสาหกรรม สงแวดลอม และในบานเรอน จากฐานขอมลทมอย สำหรบรายละเอยดของฐานขอมลทมตดตอไดกบเจาหนาทของศนยฯ

3. ใหคำแนะนำตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการตรวจหาสารพษ โลหะหนก รวมทงการวดระดบยาในเลอด

4. ใหการรกษาและรบโอนยายผปวยภาวะเปนพษทมอาการหนก หรอมปญหาซบซอน หรอตองไดรบยาตานพษ

5. จดทำจลสารพษวทยา (Poison and DrugInformation Bulletin) เพอเผยแพรขอมลทางดานพษวทยาและเภสชวทยาทก 3 เดอน ทานทสนใจสมครสมาชก ตดตอไดทศนยฯ

บรรณาธการรองศาสตราจารยนายแพทยวนย วนานกล

กองบรรณาธการผชวยศาสตราจารยนายแพทยสชย สเทพารกษ

จารวรรณ ศรอาภาอจฉรา ทองภ

สนนท วงศวศวะกรภาณ ฤทธเลศ

ศศนนท ศรภรณพฒนรตราภรณ จนเขยว

⌫ ⌫

⌫

ชอ....................................................................................................

ทอย.................................................................................................

โทรศพท.........................................................................................

ตำแหนง/หนาทรบผดชอบ........................................................

ตงแตฉบบท........................................ปท.....................................

เปนเวลา:

1 ป 100 บาท

2 ป 150 บาท

3 ป 250 บาท

จายโดย โอนเขาบญชออมทรพย

ชอบญช เพอจลสารพษวทยา

เลขทบญช 026-445887-5

ธนาคารไทยพาณชย สาขารามาธบด

เปนเงน................ บาท

(กรณาสงสำเนาการโอนแนบมาดวย)

page 3

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890

นพ.เอกพงศ สระบงกช ∗∗∗∗∗

∗แพทยประจำบานสาขาเวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลรามาธบด

รองศาสตราจารยนายแพทยวนย วนานกล

Antihypertensive agents toxicity

Clonidine เปนสารประกอบของ imidazoline ทถกสงเคราะหขน

ในป ค.ศ.1960 ในระยะแรกมการศกษาพบวา clonidine สามารถนำ

ไปใชเปน topical nasal decongestant ไดเนองจากมฤทธเปน potent

peripheral α2-adrenergic agonist แตทำใหเกดภาวะความดนโลหตตำ

ซงเปนผลขางเคยงทสำคญ clonidine เปนยาลดความดนโลหตทจด

อยในกลมทออกฤทธตอระบบประสาทสวนกลาง (central nervous

system, CNS) และเปนยาทนยมใชมากในกลมน ยาชนดอนทจดอย

ในกลมน เชน methyldopa, guanfacine และ guanabenz

แมวายาในกลมนจะมโครงสรางและคณสมบตทางเคมแตกตางกน

แตสามารถลดความดนโลหตดวยกลไกทคลายคลงกนโดยการลด

sympathetic outflow จาก CNS สารประกอบของ imidazoline,

oxymetazoline และ tetrahydrozoline ซงถกนำไปเปน topical

vasoconstrictors และ nasal decongestants ทำใหเกดอาการตอ

ระบบตางๆของรางกายได ถาหากกนไป

ตงแตป ค.ศ.1985 มการพฒนายาลดความดนโลหตใหมๆท

ใหประสทธภาพและมผลขางเคยงนอยลง จงลดการใชยา α2-

adrenergic agonist อยางไรกตามมการใชยา clonidine มากขน

เชน ใชรกษาภาวะ attention-deficit hyperactivity disorder

(ADHD) ใชระงบความรสกผานทางเสนประสาทสวนปลายและ

ไขสนหลง และใชรวมกบการรกษาอาการขาดยา เชน opioid, ethanol

และ nicotine นอกจากนมการใช clonidine มากขนในกลมผปวย

ทตดยา opioid อกดวย

การไดรบยาพวก α2-adrenergic agonist เกนขนาด ทมฤทธตอ

CNS อาจทำใหเกดพษจากยาได โดยเฉพาะอยางยงในเดก ซงมกเกด

จากการใหยาหรอขนาดยาทผดพลาด

Pharmacology

Clonidine และยาลดความดนโลหตอนๆทออกฤทธตอ CNS

จะลดความดนโลหตโดยผานการกระตน presynaptic α2- adrenergic

receptors ในสมอง การกระตนนจะเพมการทำงานของ inhibitory

neurons ทอยในบรเวณ vasoregulatory regions ของ CNS ทรจกกน

ไดแก nucleus tractus solitaries ใน medulla ทำใหการหลง

norepinephrine ลดลง เปนผลทำใหลด sympathetic outflow ทมาจาก

intermediolateral cell columns ของ thoracolumbar spinal tracts

ทไปยงอวยวะสวนปลาย และลดอตราการเตนของหวใจ vascular tone

และ arterial blood pressure ลดลงในทสด ฤทธของยากลมนขนกบ

nitric oxide และ γ-aminobutyric acid (GABA) อาจทำใหอาการ

แตกตางกนออกไปในกลมผปวยทไดรบ clonidine เกนขนาด

Pharmacokinetics

Clonidine ถกดดซมจากทางเดนอาหารประมาณรอยละ 75

ออกฤทธภายใน 30-60 นาท ระดบยาในเลอดมความเขมขนสงสด

ภายใน 2-3 ชวโมง ม volume of distribution (Vd) 3.2-5.6 L/kg,

4-6 L/kg สำหรบ guanfacine และ 7-17 L/kg สำหรบ guanabenz

การเปลยนแปลงทางเคมของ guanabenz สวนใหญเกดทตบและผาน

first pass effect ในขณะท guanfacine จะถกกำจดออกทงทางตบและไต

Clonidine, guanabenz และ guanfacine เปนยาทออกฤทธ

ใหผล α2-adrenergic agonist โดยตรง ในขณะท methyldopa

มลกษณะเปน prodrug (ยาทเขาสรางกายแลวถกเปลยนแปลงไปเปนสาร

ทออกฤทธ) ยาเหลานเขาส CNS ดวยกลไก active transport กอนท

จะถกเปลยนเปนสารทออกฤทธทางเภสชวทยา α-methylnorepi-

nephrine เปน metabolite ทสำคญทสด ในขณะท α-methyldopa-

mine และ α-methylepinephrine เปน metabolite ทมความสำคญ

เชนกน metabolites เหลานเปน direct α2-adrenergic agonists

และมผลทำใหความดนโลหตลดลง เชนเดยวกนกบ centrally acting

antihypertensives ชนดอน สำหรบยา methyldopa รปแบบกน

จะถกดดซมประมาณรอยละ 50 และมระดบยาสงสดในเลอดภายใน

2-3 ชวโมง เนองจาก methyldopa ตองถกเปลยนแปลงทางเคมกอน

จงจะอยในรปของสารทออกฤทธ ดงนนความเขมขนของยาจงม

clinical effects นอย นอกจากน methyldopa มคา Vd นอย (0.24

L/kg) จบกบ protein ไดนอยเพยงรอยละ 15 และถกกำจดออกทาง

ปสสาวะ ทงอยในรปเดมและอยในรปของสารหลงจากเกด sulfation

ทตบ

Clonidine มทงรปแบบกนและแผนแปะ (patch) ในรปแบบแผน

แปะนน ตวยาจะซมผานชนผวหนงอยางชาๆตอเนองกนเปนระยะ

เวลานาน โดยทวไปอยไดประมาณ 1 สปดาห หลงจากนนตวยาจะเหลอ

เพยงรอยละ 35 -70 การเปนพษของ clonidine มกพบไดจากการกน

หรอการสมผสทางผวหนง

Pathophysiology

Clonidine และ centrally acting antihypertensives ชนดอนๆ

ทใชรกษาในรปแบบกนมผลตอ peripheral α2-receptors, peripheral

sympathetic nervous system หรอมผลตอการไหลเวยนโลหต

postsynaptic ไดเมอมการออกกำลงกายหรอออกแรงเบง (valsava

maneuver) เมอระดบยาในเลอดเพมขนเกน 2 ng/mL อาจเกดการ

กระตน peripheral postsynaptic α2-adrenergic ทำใหเพมการ

ปลอย norepinephrine และกอใหเกด vasoconstriction และ

hypertension ไดในระยะเวลาอนสน และในทสดความดนโลหต

จะลดลง

Clonidine and other centrally acting antihypertensives


สำหรบ imidazoline ซง specific binding sites พบในสมอง

บรเวณ ventrolateral medulla และในเนอเยออน อาจมความสำคญ

ในแงของ clinical effects การกระตน receptors เหลานโดยตรงทำให

ความดนโลหตลดลงไดโดยไมขนกบผลของ central α2- adrenergic

Clinical Manifestation

อาการและอาการแสดงของยาในกลมนมความคลายคลงกน

อาการแสดงทพบบอย เชน CNS depression, bradycardia,

hypotension และบางครงพบ hypothermia ผปวยสวนมากทกน

clonidine หรอยาอนทออกฤทธคลายกนจะแสดงอาการอยางรวดเรว

โดยทวไปมกเกดภายใน 30-90 นาท ยกเวน methyldopa ทตองการ

การเปลยนแปลงทางเคมกอนจะเปนสารทออกฤทธ จะแสดงอาการชา

ออกไปเปนชวโมง

CNS depression เปนอาการแสดงทพบบอยทสดและมอาการได

ตงแตซมเลกนอยไปจนถงโคมา ในรายทซมมากผปวยอาจมการหายใจ

นอยลงและ hypoxia ได ลกษณะการหายใจทผดปกตเปนได

หลายแบบ เชน หายใจชาตน หายใจลกบางครง หรอถอนหายใจ

gasping หายใจแบบ Cheyne - Stokes หรอม periodic apnea

ภาวะ CNS depression โดยทวไปมกหายภายใน 12 - 36 ชวโมง

นอกจากนอาการแสดงอยางอนของ CNS depression เชน hypotonia

hyporeflexia และ irritability การตรวจเสนประสาทสมองพบ

รมานตาเลกลงได (miotic pupils) แตยงคงตอบสนองตอแสง

ภาวะ hypothermia เกดจากการเปนพษของยากลมนได เชอกนวา

เปนผลมาจาก α-adrenergic effects ใน thermoregulatory center

แตมบางคนเชอวายาไปกระตน central serotonergic pathways

ซงทำใหมการเปลยนแปลงการควบคมอณหภมของรางกาย แมวาภาวะ

นอาจเกดนานหลายชวโมง แตมกไมจำเปนตองใหการรกษา และ

ตอบสนองดตอการใหความอบอนแกผปวย

ภาวะ sinus bradycardia อาจพบไดประมาณรอยละ 50

ของผปวยทกน clonidine เชอกนวาเกดจาก centrally mediated

sympatholytic effect ทมากขน vagal tone มากขน หรอมการกระตน

โดยตรงตอ α2-adrenergic receptors ใน myocardium

Conduction abnormalities เชน first - degree heart block,

Mobitz Type I and II atrioventricular block และ complete heart

block อาจพบไดทงในผปวยทกนยาเพอรกษาและกนยาเกนขนาด

และพบวาผปวยทมความเสยงสงตอการเกด bradyarrythmias

ภายหลงกนยาพวก central antihypertensive agents ไดแก

ผปวยอายนอย ผปวยทเปน sinus node dysfunction ผทไดรบ

การรกษาดวยยากลม sympatholytic รวมดวย หรอมไตบกพรอง

Hypotension เปนอาการแสดงหลกของระบบหวใจและ

หลอดเลอด ในผทไดรบพษจากยาลดความดนโลหตทออกฤทธตอ

CNS มกออกฤทธภายใน 2-3 ชวโมงแรกหลงผปวยไดรบยา ภาวะ

severe hypertension อาจพบไดโดยเฉพาะอยางยงในผทไดรบยาฉด

ชวงแรกหรอผทไดรบยาเกนขนาด ภาวะนเปนผลของ peripheral α2-

adrenergic agonism เนองจาก central sympatholytic effects

เดนกวา ภาวะความดนโลหตสงนจงมกเปนอยไมนาน อยางไรกตาม

ผปวยทกนยากลมนเปนจำนวนมาก ภาวะความดนโลหตสงอาจเปน

อยตลอดและอาจตองการรกษาดวยยา

ปจจบนมการศกษาพบวาม dose-response relationship

ระหวางปรมาณยาทกน กลม centrally acting antihypertensives

และความรนแรงของอาการในเดกและอายของผปวยเปนตวแปรทสำคญ

เนองจากการกนยา clonidine ปรมาณเพยง 0.2 mg เปนผลทำใหม

อาการจากพษของยาทรนแรงได ดงนนการประเมนผปวยทไดรบยา

จงเปนสงสำคญ การทผปวยมอาการจากยากลมดงกลาวควรจะให

การดแลรกษาอยางรวดเรว จากฐานขอมลของ American Association

of Poison Control Centers (AAPCC) พบวาผปวยทเสยชวตจากยา

กลมนมจำนวนนอยมาก ผปวยทม CNS depression เปนผลทำใหเกด

ภาวะ hypoventilation, hypoxia และ poor airway protection

อาจทำใหมโอกาสเสยชวตมากขน

Withdrawal

การหยดใชยากลม central antihypertensives ทนท อาจทำให

เกดการขาดยาซงจะทำใหม sympathetic activity มากเกนไป ลกษณะ

อาการ เชน กระสบกระสาย นอนไมหลบ สน ใจสน และมความดน

โลหตสงได อาการจะเรมใน 16 - 48 ชวโมงหลงจากหยดยา นอกจากน

ventricular tachycardia และ myocardial infarction อาจพบไดใน

ผปวยทขาดยา clonidine อาการจะเปนบอยและรนแรงมากขนใน

ผปวยทใชยาขนาดสงมาเปนเวลาหลายเดอนและผปวยทม severe

hypertension กอนการรกษา อยางไรกตามอาการขาดยานอาจพบได

ในขณะทปรบยาลดขนาดลงทละนอย อาการขาดยานพบไดในกลม

centrally acting α2-agonists ทงหมด แตจะพบมากในยาทออกฤทธ

เรว (short acting) ไดแก clonidine และ guanabenz กลไกการเกด

hyperadrenergic phenomenon นเกยวของกบการเพมขนของ CNS

noradrenergic activity เมอผปวยม α2- receptor sensitivity ลดลง

การรกษาผท มอาการขาดยา ไดแก การใหยา clonidine หรอ

benzodiazepines ในรปยากนหรอยาฉด จากนนใหลดขนาดยาลง

ทละนอย ซงอาจใชเวลาหลายสปดาห ขอมลการศกษาในสตวทดลอง

และมนษย บงชวาการใชยา β-adrenergic antagonist เชน labetalol

เปนอนตรายตอผปวยทมอาการขาดยาจาก clonidine และเปนยาทหาม

ใชในผปวยกลมน

Diagnostic Testing

ยา clonidine และยาอนๆในกลม centrally acting antihyper-

tensives ไมสามารถตรวจไดจากเลอดหรอปสสาวะ การตดสนใจใน

การวนจฉยผปวยขนอยกบลกษณะทางคลนก เนองจากผทไดรบพษ

จากยากลมนมแนวโนมเกด bradyarrythmias และ hypoventilation

จงแนะนำใหทำการ monitor ECG 12 leads, และวด pulse oximetry

Management

การใหการรกษาใหมงไปทระบบหายใจและระบบไหลเวยนโลหต

ของผปวย การให activated charcoal เปนวธการเบองตนสำหรบ

การกำจดพษจากทางเดนอาหาร (GI decontamination) ในผปวย

ทไดรบยาจากการกน แตในผปวยทมอาการแสดงจากพษของยากลมน

การลางทองและการกระตนใหอาเจยนเปนขอหามกระทำ เพราะยาม

ฤทธกด CNS ทำใหเกดสำลกได และยากลมนถกดดซมอยางรวดเรว

โดยทผปวยมกจะมาพบแพทยหลงจากทเกดอาการแลว ซงกจะไดรบ

page 5

การรกษาแบบประคบประคอง สำหรบผปวยทกน clonidine patch

ใหทำ whole-bowel irrigation

ผปวยทกรายทม CNS depression ควรไดรบการประเมนหาภาวะ

hypoxia และ hypoglycemia ในรายทมการกดทางเดนหายใจ เชน

กรณทมภาวะ apnea บอยครงทตอบสนองไดดตอ auditory หรอ

tactile stimulation ในรายทมอาการรนแรงควรพจารณาใสทอชวย

หายใจ

ผปวยทมภาวะ hypotension เพยงอยางเดยวควรเรมใหการรกษา

โดยใหสารนำ crystalloid ในรป IV bolus การทมภาวะหวใจเตนชา

(bradycardia) โดยทวไปมกไมรนแรงและมกไมจำเปนตองรกษา

ถาหากม adequate peripheral perfusion กรณม bradycardia

ทรนแรง การใช atropine เปนวธการรกษาทไดผลดแตอาจตองใหยาซำ

สำหรบ dopamine อาจมประโยชนตอผปวยทมภาวะ bradycardia และ

hypotension ทยงแกโดยวธอนไมได

Naloxone อาจเปนยาชนดแรกทใชรกษาผปวยทไดรบพษจาก

clonidine เนองจากมอาการทคลายกบการเกดพษจาก opioid ไดแก

ภาวะ CNS/respiratory depression และ miosis นอกจากนพบวา

ผปวยทไดรบพษจาก clonidine หลงจากไดรบยา naloxone จะตน

มากขนรวมกบมการหายใจ อตราการเตนของหวใจ และความดนโลหต

ทมากขน แตยงไมทราบกลไกทแนชด

มการศกษาในผปวยความดนโลหตสงทไดรบยา clonidine เปน

เวลา 3 วน ทำใหมความดนโลหตลดลง การให naloxone 0.4 mg

ฉดเขาหลอดเลอดดำ ชวยเพมความดนโลหตและอตราการเตนของหวใจ

ไดประมาณรอยละ 60 ของผปวย เนองจาก naloxone มระยะเวลาออก

ฤทธสน (20-60 นาท) อาจจำเปนตองใหยาซำหรอใหยาเขาหลอดเลอด

ดำตอเนอง อาการอาจดขนภายหลงได naloxone ขนาดสง (4-10 mg)

หรอผปวยบางรายอาจไมตอบสนองตอขนาดยาทมากขนเลยกได

สำหรบภาวะความดนโลหตสงทพบไดในระยะแรก โดยทวไป

สามารถหายเองได ถามความดนโลหตสงทรนแรง การรกษาดวย

sodium nitroprusside เปนสงทเหมาะสม ยาลดความดนโลหตท

ออกฤทธสน เชน esmolol อาจทำใหเกด paradoxical hypertension

โดยเกดการกระตน unopposed α1-receptor

ยาสงเคราะหหลายชนดมผลตอการลดความดนโลหต โดยการลด

ผลของ sympathetic nervous system ทเรยกกนวา “sympatho-

lytics” จำแนกตามกลไกการออกฤทธไดดงน ganglionic blockers,

presynaptic adrenergic blockers และ α1-adrenergic antagonists

1. Ganglionic blockers

ยาในกลมน เชน trimethaphan ยบยงการสงกระแสประสาท

ไปยง postganglionic sympathetic และ parasympathetic nerves,

ลด vascular tone, cardiac output และลดความดนโลหต

มการใชยากลมนแพรหลายในยโรประหวาง ค.ศ.1950 - 1960 แตมผล

ขางเคยงจากยาจงเลกใชไป ผลขางเคยงดงกลาวเกดจากการยบยง

การทำงานของระบบประสาท sympathetic และ parasympathetic

ทหาสาเหตไมได รวมทงทำใหเกดอาการลำไสไมทำงาน ทองผก

ปสสาวะคง ไรสมรรถภาพทางเพศ ปากแหง และตามวได แตยา

trimethaphan ยงมการใชในประเทศสหรฐอเมรกา อยในรปของยาฉด

แมวาไมมรายงานผปวยทตงใจกนยานเกนขนาด แตมรายงานการเกด

ภาวะ cardiopulmonary arrest ในเดกซงมภาวะความดนโลหตสง

ทไดรบการรกษาดวยยา trimethaphan เกนขนาดตอเนองกน

ในกรณทไดรบยาเกนขนาด ซงทำใหมความดนโลหตลดลงมากเกนไป

จะดขนโดยใหสารนำทางหลอดเลอดดำพวก crystalloid แบบ bolus

และใหยา direct-acting vasopressor เชน norepinephrine

ในกรณทจำเปน

2. Presynaptic adrenergic antagonists

ยาสงเคราะหกลมนจะเพม sympatholytic action โดยการลด

การหลง norepinephrine จาก presynaptic nerve terminals เชนยา

reserpine จะทำให norepinephrine และ catecholamines อนๆ

หลงจาก presynaptic nerve terminals นอยลง ซงอาจเปนไปได

จากการทยาไปจบและลดการกระตนของ catecholamine storage

vesicles ผลขางเคยงทเปนขอจำกดของการใชยากลมน ไดแก

มอบตการณการเกดความดนโลหตตำขณะยน (orthostatic) และ

การออกกำลงกายทเหนยวนำใหเกดความดนโลหตตำ ถายเหลว กระเพาะ

อาหารหลงนำยอยมากขน และหมดความรสกทางเพศ นอกจากนภาวะ

ความดนโลหตตำอาจพบไดนานถง 1 สปดาห นอกจากนยากลมนม

ความสามารถผาน blood-brain barrier ได ยา reserpine จงอาจทำให

catecholamine ใน CNS นอยลงและทำใหเกดอาการซมลง มอาการ

ของ extrapyramidal ประสาทหลอนหรอมภาวะซมเศราได ในรายท

ไดรบยาเกนขนาดผปวยจะไดรบผลจากยามากขน ผปวยทม severe

orthostatic hypotension ควรใหการรกษาดวยสารนำ crystalloid

แบบ bolus ทางหลอดเลอดดำ และยากลม direct-acting vasopressor

3. Peripheral ααααα1-adrenergic antagonists

ยากลม selective α1-adrenergic antagonists ไดแก prazosin

terazosin และ doxazosin α1-receptor เปน postsynaptic receptor

อยท กลามเนอเรยบเปนสวนใหญ พบทตา ทางเดนอาหาร และ

ทางเดนของระบบปสสาวะและสบพนธอกดวย ยาในกลมนมกใชเปน

ยาอนดบแรกทใชรกษาความผดปกตของระบบปสสาวะทมสาเหต

มาจาก benign prostatic hyperplasia ยากลมนจะทำใหเกดกลามเนอ

เรยบของหลอดเลอดแดงคลายตว (arterial smooth muscle relax-

ation) หลอดเลอดขยายตว (vasodilation) เปนผลใหความดนโลหตลดลง

แมวาผปวยจะทนตอยากลมนไดดกวากลม ganglionic blockers และ

peripheral adrenergic neuron blockers แตยากลมนทำใหเกดอาการ

ของความดนโลหตตำขณะเปลยนทา (postural hypotension) ได

รวมทงภาวะ lightheadedness เปนลม หรอใจสน โดยเฉพาะอยางยง

หลงกนยาครงแรกหรอมการเพมขนาดยาเรวเกนไป ในรายทไดรบยา

เกนขนาดมรายงานวาพบ hypotension และ CNS depression

พบไดตงแต lethargy จนถงโคมา การรกษาแบบประคบประคอง

ใหสารนำแบบ bolus และ vasopressor เชน dopamine

Other sympatholytic antihypertensives


เปนยาทใชรกษาโรคหวใจขาดเลอด โดยยามผลทำใหเสนเลอด

coronary artery ขยายตวเพอใหเลอดทไปเลยงกลามเนอหวใจเพมขน

และชวยลดความตองการใชออกซเจนของกลามเนอหวใจไดอกดวย

ยาถกสงเคราะหครงแรกเมอป ค.ศ.1846 และถกนำมาใชเปนยาทชวย

ลดอาการเจบแนนหนาอกจากกลามเนอหวใจขาดเลอดในป ค.ศ.1850

Pharmacokinetics and Pharmacology

พวก organic nitrates ทมนำหนกโมเลกลนอย เชน nitroglycerin

(ซงเปน polyol ester ของ nitric acid และเปนทรจกในชอของ glyceryl

trinitrate) มกเปนของเหลว (นำมน) ทระเหยได สำหรบพวกทมนำหนก

โมเลกลใหญ เชน isosorbide dinitrate มกอยในรปของแขง

เมอ organic nitrates เขาสรางกายจะผานไปทตบเกด reductive

hydrolysis หลงจากเกดปฏกรยา reduction ของ nitrates จะถกเปลยน

เปน metabolites ทละลายนำไดซงม vasodilatory activity ลดลง

การไดรบ nitroglycerin จากการอมใตลน (sublingual) ยาจะม

ความเขมขนสงสดภายใน 4 นาท และมคาครงชวต 1-3 นาท สำหรบ

metabolites พวก dinitrate มคาครงชวตนาน 40 นาท และมฤทธ

vasodilator นอยลง 10 เทา

Isosorbide dinitrate (Isordil�

, Sorbitrate�, Dilatratrate

� SR

ซงมคาครงชวต 45 นาท จะผานการเกดปฏกรยา denitration ได

metabolites ทมคาครงชวต 3-6 นาท

Isosorbide-5-mononitrate (Imdur�, Ismo

�) มคาครงชวต

นานกวา dinitrite และม bioavailability เพมขน เนองจากไมไดผาน

first pass metabolism

เมอ organic nitrates ผานขนตอน denitration ในกลามเนอเรยบ

ของหลอดเลอด ทำใหเกด nitric oxide ซงจะไปกระตน soluble

guanylate cyclase เกดการเพมของ cyclic guanosine monophos-

phate (cGMP) cGMP นจะไปกระตน cGMP-dependent protein

kinase ทำใหผานขนตอน dephosphorylation ของ myosin light

chain ผลกคอกลามเนอเรยบของหลอดเลอดคลายตวและมหลอดเลอด

ขยายตวในทสด นอกจากน nitroglycerin สามารถเกดปฏกรยาทม

เอนไซม glutathione S-transferases เปนตวเรงปฏกรยาไดอกดวย

ปฏกรยานทำใหเกด inorganic nitrite (NO2

-) ซงถาหากมปรมาณมาก

อาจทำให oxidize ferrous iron ทอยในฮโมโกลบน ไปเปน ferric iron

เกดภาวะ methemoglobinemia ได

Toxicology

Organic nitrates มผลตอกลามเนอเรยบทวรางกาย ระดบ

nitroglycerin ทนอยทำใหเกดหลอดเลอดดำขยายตว (venodilation)

นำมากอนการเกดหลอดเลอดแดงขยายตว (arteriodilation) ระดบยา

ทสงทำใหเกด venous pooling และอาจลด arteriolar resistant

ผลทตามมาคอ ลดความดนโลหตทง systolic และ diastolic ทำให

มอาการมนศรษะ ออนแรง และมความดนโลหตตำในทายนได อาการ

หนามดเปนลม พบไดในกรณทใชยาทอยในรปคลายยาสฟน แลวถก

ดดซมผานทางเหงอก อาการปวดศรษะอาจพบไดจากการทมการขยาย

ตวของ meningeal vessel สำหรบการเกด methemoglobinemia

มรายงานวาพบไดในผทกน nitroglycerin เกนขนาด รวมทงผทไดรบ

ยาโดยวธการฉดเขาเสนเลอดดวย

การเตรยม nitroglycerin มกมการใช propylene glycol เปนตว

ทำละลายดวย ผปวยทมการสะสมของ propylene glycol มากขนอาจ

ทำใหเกดพษได เนองจาก propylene glycol สวนใหญจะถกขบออกจาก

รางกายทางไต ผปวยทมภาวะไตวายจงมความเสยงตอการเกดพษจาก

การทมการขบออกทางไตนอยลง ผปวยจะมภาวะ hyperosmolality

จาก propylene glycol และ metabolic acidosis จากการทม

เมทาบอลสม (metabolism) ไปเปน lactate อาจตรวจพบอาการโคมา

อาการซมมนงง (stupor), การกลอกตาไมสมพนธกน (dysconjugate

eye movements) รวมทงมรายงานวาพบการทำลายเมดเลอดแดง

(hemolysis) และในปสสาวะมฮโมโกลบน (hemoglobinuria)

การใช nitrates รวมกบยาทยบยง cGMP phosphodiesterase-

5 enzyme เชน sildenafil จะทำใหม cGMP มากขน เปนผลทำใหเพม

การเกดหลอดเลอดขยายตว และความดนโลหตตำได ดงนนจงควรใช

nitrates อยางระมดระวงในผปวยทใช sildenafil ใน 24 ชวโมงรวมดวย

Diagnosis

การวนจฉยภาวะความดนโลหตตำจาก nitroglycerin นน

พจารณาจากการทมความดนโลหตตำหลงจากไดยา การกนยาอาจมคา

ครงชวตทยาวนานกวาการฉดเขาเสนเลอดดำ

การวนจฉยภาวะ methemoglobinemia พจารณาจากการทผปวย

ม cyanosis ม pulse oximetry ลดลง แตม partial pressure ของ

ออกซเจนจาก arterial blood gas ปกต สำหรบระดบ methemoglobin

ทเกน 1.5 g/dL อาจทำใหเกด cyanosis ได อยางไรกตามระดบ

methemoglobin ทตำกวาน อาจมผลตอความสามารถในการขนสง

ออกซเจนในผปวยทมอาการรนแรงโดยเฉพาะอยางยงผทมภาวะซด

(anemia) รวมดวย ในขณะทให nitroglycerin โดยวธการฉดอยางเรว

อาจพบภาวะ metabolic acidosis ซงอาจมความเกยวของกบภาวะ

hyperosmolality บงชวามความเปนพษจาก propylene glycol

นอกจากนมยาอกหลายชนดทใช propylene glycol เปนสวนผสม เชน

lorazepam, phenytoin, diazepam รวมทง sulfamethoxazole และ

trimethoprim แบบฉด ซงยาเหลานอาจทำให lactate-dependent

acidosis ได

Management

ผลของ organic nitrates ทมตอระบบหวใจและหลอดเลอด และ

ผลขางเคยงตางๆจะหายไปเองหลงจากหยดใหยาทางหลอดเลอด

ในรายทมความดนโลหตตำ อาจตองใหสารนำพวก crystalloid แบบ

bolus หรอให inotrope ขนกบผปวยแตละราย

(Isosorbide dinitrate) (Isosorbide-5-mononitrate)Nitroglycerin

(glyceryl trinitrate)

Nitrates

page 7

ในรายทม methemoglobinemia ทมอาการ ใหการรกษาดวย

1% methylene blue เขาหลอดเลอด ดวยขนาด 1-2 mg/kg bolus

ถาหากอาการไมดขนใน 30 นาท สามารถใหซำได สำหรบผปวยทมโรค

พรองเอนไซม G6PD (glucose 6-phosphate dehydrogenase) การให

methylene blue จะไมไดผลและอาจมอาการแยลงได ผปวยกลมน

อาจไดรบประโยชนจากการใหเลอด (packed red blood cells) เพอใหม

ความสามารถในการขนสงออกซเจนเพมมากขน

ถาผปวยมภาวะ severe metabolic acidosis จากการสะสมของ

propylene glycol การทำ hemodialysis จะชวยกำจด propylene

glycol ไดอยางมประสทธภาพ

1. Nitroprusside

เปน potent vasodilator ทใชกนแพรหลายเนองจากออกฤทธเรว

มคาครงชวตสน และปรบขนาดยาไดงาย ยาชนดนไดรบการอนญาต

ใหใชลดความดนโลหตในภาวะ hypertensive emergency

และใชควบคมความดนโลหตใหตำในขณะทมการผาตดเพ อให

เสยเลอดนอยลง ในปค.ศ.1955 มการใชยาชนดนครงแรกในการรกษา

severe hypertension ในปค.ศ.1974 ไดมการอนญาตใหใชยานใน

สหรฐอเมรกา และในปค.ศ.1991 Food and Drug Administration

(FDA) กำหนดใหมการแจงเตอนบนฉลากยาเพอเนนถงความเสยง

ทจะเกด cyanide toxicity ในกรณทใชยาหยดเขาหลอดเลอดดำ

ทมอตราเกน 2μg/kg/min เปนเวลานาน

Sodiun nitroprusside เปนยาทออกฤทธขยายหลอดเลอดแดง

โดยมการปลอย nitric oxide ออกมา โมเลกลของ nitroprusside

ประกอบดวย cyanide 5 ตำแหนง อนกอใหเกดภาวะเปนพษจาก

cyanide หรอ thiocyanate ได ในภาวะปกต physiologic methemo-

globin สามารถจบกบ cyanide ทเปนอสระได โดยมความสามารถใน

การจบประมาณ 175 μg/kg ของ cyanide ซงเทยบเทากบปรมาณ

ทนอยกวา 500 μg/kg ของ infused sodium nitroprusside สำหรบ

cyanide สวนทเหลอจะถกกำจดโดยการทำปฏกรยากบ sulfhydryl

groups ทอยในเนอเยอและเลอด หรอถกกำจดโดยเอนไซม rhodanese

ในตบ โดยจะรวมกบ thiosulfate เปน thiocyanate ในคนปกต

ขนตอนการกำจด cyanide จะอยทอตรา 2 μg/kg/min และขนตอน

นจะถกกำหนดโดย sulfur donor ทมอย ดงนนการทมปจจยททำให

sulfur donor ลดลง จะทำใหผปวยมความเสยงตอการเกดพษจาก

cyanide ไดงาย เชน ภาวะขาดสารอาหารในเดกทารก และเดกออน

ความเจบปวยดวยโรคทมอาการรนแรง การผาตดและการใชยาขบ

ปสสาวะ ดงนนการเกดพษของ cyanide จงขนกบความสมดลยระหวาง

cyanide ทถกปลอยออกมา (อตราการให sodium nitroprusside

ทางเสนเลอด) และอตราการกำจด cyanide (sulfur donors ทถกสะสม

ไว) การให nitroprusside ทางหลอดเลอดทมอตรามากกวา 1.5 mg/

kg ในไมกชวโมง หรอมากกวา 4 μg/kg/min นานเกน 12 ชวโมง

อาจเกนความสามารถของ rhodanese ในการกำจด cyanide ได

อาการและอาการแสดงทพบได เชน มการเปลยนแปลงทางดานจตใจ

มภาวะ anion gap metabolic acidosis และในระยะทายจะทำใหม

hemodynamic instability ยาทนำมาใชรกษาภาวะ cyanide poisoning

ไดแก hydroxocobalamin

วธการหนงทชวยปองกนพษของ cyanide จากการให sodium

nitroprusside กคอการเพมปรมาณของ thiosulfate ใหเพยงพอ

ตอการกำจดพษของ cyanide โดยการให sodium thiosulfate 1 กรม

สำหรบ nitroprusside ทก 100 กรมรวมดวย ผปวยทมภาวะไตบกพรอง

จะมการสะสมของ thiocyanate จนอาจทำใหเกดพษได เนองจาก

thiocyanate เกอบทงหมดจะถกกำจดออกทางไต ซงมคาครงชวตนาน

3-7 วน ดงนนการให sodium nitroprusside ทางหลอดเลอดในผปวย

ทมการทำงานของไตปกต ดวยอตรา 2.5 μg/kg/min สามารถทำให

เกด thiocyanate เปนพษไดใน 7-14 วน อาการของ thiocyanate

เปนพษเรมปรากฏเมอมความเขมขนในเลอด 60 μg/mL (1 mmol/L)

ลกษณะอาการไมเฉพาะเจาะจง เชน คลนไสอาเจยน ออนเพลย

เวยนศรษะ สบสน delirium และชก เมอ thiocyanate ในเลอดสงเกน

200 μg/mL อาจสงผลเปนอนตรายถงชวตได เชน ม hemodynamic

และความดนในสมองเพมขน การทำ hemodialysis สามารถกำจด

thiocyanate ออกจากเลอดไดและควรพจารณาทำในรายทมอาการของ

thiocyanate เปนพษรนแรง

แนวทางอนทใชปองกนพษจาก cyanide ทเกดจาก sodium

nitroprusside ไดแก การให hydroxocobalamin ทางหลอดเลอด

ในยโรปไดมการศกษาพบวา hydroxocobalamin สามารถใชปองกน

cyanide poisoning จากการให sodium nitroprusside ทาง

หลอดเลอดไดโดยใหในขนาด 25 mg/hr

2. Hydralazine, Minoxidil and Diazoxide

ยาเหลาน ทำใหเกดกลามเนอเรยบของหลอดเลอดคลายตว

การออกฤทธทำใหหลอดเลอดขยายตว อธบายจากมการกระตนการปลอย

nitric oxide จาก vascular endothelial cells ซงจะซมผานเซลล

กลามเนอเรยบ ไปกระตน guanylyl cyclase เพอสราง cGMP ซงทำ

หนาทเปน secondary messenger ไปยบยงการเขาเซลลของแคลเซยม

จงทำใหเกดการขยายตวของหลอดเลอด ในขณะท minoxidil มผลโดย

ตรงตอการกระตน potassium channel ดวยการเปดของ adenosine

triphosphate ทตอกบ potassium channel ทำใหโพแทสเซยม

เขาเซลล และทำใหกลามเนอเรยบของหลอดเลอดคลายตว

ในขณะทมการขยายตวของหลอดเลอด baroreceptor reflexes

จะทำใหเกด sympathetic outflow ไปยงกลามเนอหวใจมากขน

เปนผลทำใหอตราการเตนของหวใจและแรงบบตวของหวใจมากขน

โดยทวไปยาสงเคราะหเหลานถกใชรกษาผปวยท severe refractory

hypertension และใชรวมกบ β-adrenergic antagonist เพอลด

reflex tachycardia ยา hydralazine, minoxidil และ diazoxide

ในรปกนใชไดผลด minoxidil ยงถกใชเปนยาเฉพาะทในรปของ

สารละลาย 2% เพอชวยใหผมงอกมากขน สำหรบ diazoxide เคยใช

เปนยาลดความดนโลหตไดอยางรวดเรวในการรกษา hypertensive

emergencies ในอดตทผานมา แตในปจจบนไมใชแลว เนองจาก

ปรบยาไดยากและทำใหความดนโลหตตำเกนไปได

Vasodilators


สำหรบผลขางเคยงทเกยวของกบการใช hydralazine เปนประจำ

ทกวนกคอพบ immunologic phenomenon ได เชน ภาวะซดจาก

เมดเลอดแดงแตก (hemolytic anemia), หลอดเลอดอกเสบ

(vasculitis), หนวยไตอกเสบเฉยบพลน (acute glomerulonephritis)

และทพบไดบอยคอ lupus-like syndrome ยา minoxidil อาจทำให

เกดการเปลยนแปลงของคลนไฟฟาหวใจไดทงในผปวยทไดรบยา

ในขนาดรกษาหรอไดรบยาเกนขนาด ลกษณะความผดปกตของคลน

ไฟฟาหวใจทมรายงาน เชน sinus tachycardia, ST-segment

depression และ T-wave inversion นอกจากนมการพบวาผปวย

ทไดรบยา minoxidil เกนระดบทใชรกษา อาจพบ left ventricular

multifocal, subacute necrosis และเกด fibrosis ตามมาได และ

จะหายไปเองเมอใชยาตอเนอง หรออาการอนๆจากพษของยาหายไป

อาการทพบไดบอยในผปวยจากการไดรบยาเกนขนาด ไดแก

การทยามฤทธมากขน เชน lightheadedness, เปนลม ใจสน

และคลนไส อาการแสดงอยางอนทพบได เชน พบหวใจเตนเรวเพยง

อยางเดยว, ม alteration in mental status, flushing ซงเปนอาการ

ทเกยวของกบระดบของความดนโลหตทตำลง

สำหรบการดแลรกษาผปวยทเปนพษจากยากลมน ภายหลงจาก

การทำ GI decontamination ไดเหมาะสมแลว ใหการรกษาผปวยแบบ

ประคบประคองพรอมกบรกษาระดบ mean arterial pressure

ใหเหมาะสม ถาการใหสารนำ crystalloid แบบ bolus ยงไมเพยงพอ

การใหยา peripherally acting α-adrenergic agonist เชน

norepinephrine หรอ phenylephrine เปนการรกษาทเหมาะสม

การใหยา dopamine และ epinephrine ควรหลกเลยงเพอปองกนการ

ตอบสนองของกลามเนอหวใจมากเกนไป และเพอปองกนภาวะหวใจ

เตนเรวจากการกระตน β-adrenergic

ยาขบปสสาวะถกแบงออกเปน 3 กลมใหญ ดงน

1. Thiazides และสารประกอบทเกยวของ ไดแก hydrochlorothiazide

และ chlorthalidone

2. Loop diuretics ไดแก furosemide, bumetanide และ ethacrynic

acid

3. Potassiun-sparing diuretics ไดแก amiloride, triamterene และ

spironolactone

ยาขบปสสาวะอก 2 กลม ไดแก carbonic anhydrase inhibitors

เชน acetazolamide และ osmotic diuretics เชน mannitol

ไมไดถกใชเปนยาลดความดนโลหต

Thiazides ทำใหเกดการขบปสสาวะไดโดยการยบยงการดดกลบ

ของโซเดยมและคลอไรดท distal convoluted tubules

Loop diuretics จะยบยง coupled transport ของโซเดยม

โพแทสเซยม และคลอไรด ท thick ascending limb ของ loop of

Henle แมวากลไกการลดความดนโลหตของ loop diuretics ยงไม

ชดเจน แตจะเพมการขบออกของโซเดยม โพแทสเซยม และแมกนเซยม

ออกมากบปสสาวะ

สำหรบ potassium-sparing diuretics จะทำหนาท เปน

aldosterone antagonists เชน spironolactone หรอไมกเปน renal

epithelial sodium channel antagonists เชน triamterene

ทสวนปลายของ distal tubule และ collecting duct

พษจากยาขบปสสาวะทพบบอยไดแก ภาวะโซเดยมในเลอดตำ

(hyponatremia) มกเกดภายใน 2 สปดาหแรกทเรมกนยา พบมากกวา

รอยละ 67 ของผปวยทไวตอยาน ผสงอาย ผหญง และผทขาดสารอาหาร

โดยยากลม thiazides จะมความเสยงสงกรณทม severe hyponatre-

mia (<120 mEq/L) อาจพบอาการปวดศรษะ คลนไสอาเจยน สบสน

ชก หรอโคมา มรายงานวาอาจเกดภาวะ osmotic demyelination

syndrome ไดขณะทรกษาภาวะโซเดยมในเลอดตำอยางรวดเรว

สำหรบความผดปกตของเกลอแรอนทเกยวของกบการใชยา

ขบปสสาวะ ไดแก โพแทสเซยมในเลอดตำ (hypokalemia) และ

แมกนเซยมในเลอดตำ (hypomagnesemia) ซงอาจทำใหเกด ventri-

cular dysrhythmias และ sudden death ได ในประเดนนยงคงมการ

โตแยงกน แมวายงไมมความชดเจนวามความเสยงมากนอยเพยงใด

แตควรทจะตรวจและแกไขระดบโพแทสเซยมในเลอด ประเดนนม

ความสำคญอยางยงในผปวยทสงอาย และผปวยทใช digoxin รวมดวย

ซงในกรณทมโพแทสเซยมในเลอดตำ ทำใหเกด dysrhythmias ไดงาย

สำหรบ potassium-sparing diuretics อาจทำใหเกดภาวะ

โพแทสเซยมในเลอดสง (hyperkalemia) โดยเฉพาะอยางยงในกรณ

ทมไตบกพรอง หรอมการใชยาชนดอนททำใหเกดโพแทสเซยมในเลอด

สงได เชน angiotensin-converting enzymes inhibitors (ACEIs)

สำหรบยาขบปสสาวะกลม thiazides มความเกยวของกบการเกด

นำตาลในเลอดสง โดยเฉพาะอยางยงผทปวยดวยโรคเบาหวาน ภาวะ

นำตาลในเลอดสงนเปนผลจากการทรางกายขาดโพแทสเซยม (total

body potassium stores) เนองจากการหลงอนซลนขนอยกบ

transmembrane potassium fluxes ดงนนระดบโพแทสเซยม

ทลดลงจะทำใหอนซลนถกหลงออกมานอยลงดวย ผลทเกดขนจะขนกบ

ขนาดของยา และสามารถกลบเปนปกตไดโดยการใหโพแทสเซยม

หรอหยดการใชยาขบปสสาวะกลม thiazides กรณดงกลาวทำให

มการใชยากลมนเปนชนดแรกเฉพาะเพอรกษาผปวยความดนโลหตสง

ทไมซบซอน

นอกจากนยากลม thiazides มความเกยวของกบการเกดยรค

ทำใหกรดยรคในเลอดสง, นวไต (renal calculi) และเกาต ซงการเกด

กรดยรคเปนผลจากเมทาบอลสมของ purine ซงจะกำจดออกทางไต

โดยขนกบ intravascular และ urinary volume ยาขบปสสาวะทำให

เกดภาวะขาดสารนำ (volume depletion) โดยทำใหการกรองของ

กรดยรคลดลง และเพมการดดกลบทหลอดไตสวนตน (proximal

tubule)

ปฏกรยาอนๆทพบไดไมบอยทเกยวของกบการใชยาขบปสสาวะ

กลม thiazides ไดแก ตบออนอกเสบ ถงนำดอกเสบ และความผด

ปกตของเลอด เชน hypercoagulability, thrombocytopenia และ

hemolytic anemia

แมวามการใชยาชนดนอยางแพรหลายแตพบพษเฉยบพลนจาก

กนยาเกนขนาดนอยมาก อาการและอาการแสดงหลก ไดแก GI

distress, การขบปสสาวะอยางรวดเรว, hypovolemia, ความผดปกต

Diuretics

page 9

ของเกลอแร และ altered mental status ภาวะขบปสสาวะออกมาก

มกเปนชวงเวลาสนๆเนองจากระยะเวลาของการออกฤทธสน และยาจะ

ถกกำจดอยางรวดเรว การประเมนผปวยควรมงเนนเรองสารนำและ

เกลอแร ถาพบภาวะโพแทสเซยมในเลอดสงควรนกถงผทกนยากลม

potassium-sparing หรอผทไดรบโพแทสเซยมเกนขนาด ซงพบได

บอยกวา ถาผปวยโคมาทอาจเกดจากไดรบยาขบปสสาวะเกนขนาด

โดยทนำและเกลอแรปกต เชอกนวาเกดจากผลของยาโดยตรงและเกด

transient cerebral ischemia

ปจจบนยาในกลม ACEIs มอย 10 ชนดทไดรบอนญาตใหใชจาก

US FDA ไดแก benazepril, captopril, enalapril, fosinopril,

lisinopril, moexipril, perindopril, quinapril, ramipril, spirapril

และ trandolapril โดยทวไปแลวยาในกลมนถกดดซมไดดในทาง

เดนอาหาร ระดบยาในเลอดมความเขมขนมากทสดภายใน 1-4 ชวโมง

สำหรบยา enalapril และ ramipril เปนยาทตองผานการเปลยนแปลง

ทางเคมทตบกอนเพอจะไดอยในรปของยาทออกฤทธได ยาเหลาน

มกถกกำจดออกทางไต

ยากลม ACEIs มโครงสรางแกนหลกเหมอนกนคอ 2-methyl

propranolol-L-proline ซงจบกบ active site ของ angiotensin-

converting enzyme (ACE) โดยตรง พบทปอดและ vascular

endothelium เปนการยบยงการเปลยน angiotensin I ไปเปน

angiotensin II เนองจาก angiotensin II เปน potent vasocon-

strictor และเปนตวกระตนการหลง aldosterone ดงนนจงทำใหเกด

หลอดเลอดขยาย, peripheral vascular resistance ทลดลง,

ความดนโลหตทลดลง, cardiac output ทเพมขน และมความสมพนธ

กบเลอดทไปเลยงไต สมอง และหวใจเพมขน

การทมความดนโลหตลดลงอาจมความรนแรงได หลงจากผปวย

เรมกนยา ทำใหเกดอาการหนามดเปนลม และ cardiac ischemia ได

ผปวยทมความเสยงสงไดแก ผปวยทมภาวะ renovascular-induced

hypertension และผปวยทมภาวะขาดนำจากการใชยาขบปสสาวะรวม

ดวย อยางไรกตาม ผปวยมกทนตอยากลมนไดด เกดผลขางเคยงนอย

มาก ผลขางเคยงไดแก มผนขน การรบรสผดไป (dysgeusia),

เมดเลอดขาวนวโทรฟลตำ (neutropenia), โพแทสเซยมในเลอดสง,

ไอเรอรง และ angioedema เนองจากยากลมนขดขวาง renin-

angiotensin system ดงนนยากลมนมแนวโนมทจะมผลตอการเจรญ

เตบโตของตวออนในครรภจงไมควรใชในหญงตงครรภ

ACEIs-induced angioedema

Angioedema เปนปฏกรยาอกเสบทเพม capillary blood flow

และ permeability ทำให interstitial fluid เพมขน ถาการอกเสบ

ดงกลาวเปนเฉพาะในชน superficial dermis จะเกดเปน urticaria

ถาการอกเสบเกดในชนของ dermis ทอยลกลงไปหรอชน subcu-

taneous จะเกดเปน angioedema ตามมา บรเวณทพบบอยไดแก

รอบตา รอบปาก หรอ oropharyngeal tissues อาการบวมนอาจเกด

ขนภายในไมกนาท และทำใหเกดภาวะทางเดนหายใจสวนบนอดกน

ตามมา จนเสยชวตในทสดได พยาธกำเนดของ angioedema ทเกดขน

ภายหลงนนมความเกยวของกบ vasoactive substances หลายชนด

ไดแก histamine, prostaglandin D2, leukotrienes และ bradykinin

เนองจาก ACE จะไมกระตน bradykinin และ substance P ได

ดงนนการยบยง ACE จงทำให bradykinin เพมขน ซงเปนสาเหต

เบองตนของการเกด ACEI-induced angioedema และอาการไอได

(รปท 1) นอกจากนยงไมมหลกฐานสนบสนนวาการเกด ACEI-

induced angioedema เปนจาก IgE

อบตการณของภาวะ ACEI-induced angioedema มประมาณ

รอยละ 0.1 และเปนการตอบสนองทเกดขนเฉพาะผปวยบางราย 1 ใน 3

ของผปวยทมภาวะนมกเกดขนภายในไมกชวโมงหลงไดยาครงแรก อก

1 ใน 3 ของผปวยทเหลอมกเกดขนภายในสปดาหแรก สวนผปวยทเหลอ

อาจเกดภาวะนในชวงเวลาใดกไดของการรกษา หรออาจพบหลงจาก

รกษาแลวเปนปกได ผทมความเสยงตอภาวะดงกลาว ไดแก เพศหญง

ชาวแอฟรกน หรออเมรกน รวมทงผปวยทมประวตของ idiopathic

angioedema เปนตน

วธการรกษา ACEI-induced angioedema มหลายวธทงนขนกบ

ความรนแรงและความรวดเรวของอาการบวม อาการบวมมกพบท

บรเวณลน ใบหนา และ oropharynx ดงนนจงเนนการดแลทางเดน

หายใจเปนหลก โดยใสทอชวยหายใจถาผปวยมโอกาสทจะเกดปญหา

จากการหายใจ ถาบรเวณลน ชองปาก หรอคอหอยบวมรนแรง

อาจทำใหการใสทอชวยหายใจทางปากหรอทางจมกยากย งข น

ในกรณนการทำ fiberoptic nasal intubation อาจเปนทางเลอกทดกวา

สำหรบทางเลอกอน เชน retrograde intubation โดยใช guidewire

ทะลผาน cricothyroid membrane และการทำ emergency

cricothyrotomy เปนทางเลอกหนงทควรพจารณาทำ สงทสำคญ

ทสดในการดแลทางเดนหายใจผปวยทมภาวะ ACEI-induced

angioedema กคอการประเมนความเสยงของภาวะทางเดนหายใจ

อดกนตงแตเรมแรก และใหการรกษาทรวดเรวกอนทจะเกดการบวม

ทรนแรงจนอดกนทางเดนหายใจ

แมวา ACEI-induced angioedema ไมไดเปนการตอบสนอง

ทเกดจาก IgE และการรกษาดวยยาทมผลตอ allergic cascade เชน

การให epinephrine, diphenhydramine และ steroids

อาจจะไมไดผลด อยางไรกตามถาประวตผปวยไมชดเจนกควรรกษา

ดวยยาเหลานดวย เนองจากผปวยอาจเปนจาก severe IgE-mediated

allergic reaction ได

รปท 1 กลไกการออกฤทธของ ACEI และ angiotensin II receptor blockers (ARB)

Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs)


ในผปวยทมอาการของ angioedema นอย หรอหายไปอยาง

รวดเรว ควรสงเกตอาการตออกระยะหนงเพอใหแนใจวาผปวย

จะไมกลบมามอาการอก การรกษาทเหมาะสมควรให antihistamine

และ corticosteroids โดยใหกนในระยะเวลาสนๆ ผปวยเหลานควร

แนะนำใหหยดใชยากลม ACEIs ตลอดไป และเปลยนเปนยาลด

ความดนโลหตกลมอน

Toxicology

พษจากยา ACEIs เกนขนาดมขอมลจำกด แมวาจะมรายงาน

ตพมพ แตผปวยสวนใหญมอาการแสดงของพษจากการกนยาอน

รวมดวย ซงอาจพบความดนโลหตตำไดในผปวยเหลาน แตมรายงาน

พบผเสยชวตนอยมากจากการกนยา ACEI เพยงอยางเดยว ผปวยอาจ

ไมมอาการแมวาจะมระดบยาในเลอดสง

การรกษาเปนแบบประคบประคอง และหาวามการกนยาอยางอน

รวมดวยหรอไม ซงอาจทำใหเกดพษมากกวา โดยเฉพาะอยางยง

ยาลดความดนโลหตกลม β-adrenergic antagonists และ calcium

channels blockers นอกจากนการให activated charcoal

เพยงอยางเดยวเปนการทำ GI decontamination ทเพยงพอสำหรบ

ผปวยสวนใหญ การใหสารนำ crystalloid แบบ bolus ทางหลอดเลอด

สามารถแกไขภาวะความดนโลหตตำทไดผลด และมนอยรายทตองให

catecholamines

การใช naloxone อาจใหผลดในการแกภาวะความดนโลหตตำจาก

ยา ACEIs แตกมบางการศกษาพบวา naloxone ไมไดผล เนองจาก

ACEIs อาจยบยง metabolism ของ enkephalins และทำใหฤทธของ

opioid มากขน ทำใหความดนโลหตลดลงดวย แมวาผลของการใช

naloxone ในผปวยทไดรบ ACEIs เกนขนาดยงไมเปนทแนชด แต

naloxone อาจชวยลดการใชสารนำ crystalloid หรอ vasopressors

จำนวนมากได ดงนนจงควรพจารณาใช naloxone ในการรกษาผปวยดวย

ARBs ถกนำมาใชครงแรกในป ค.ศ.1995 และในปจจบนยาใน

กลมนมทงหมด 6 ชนดทจำหนายในสหรฐอเมรกา ยาเหลานถกดดซม

จากทางเดนอาหารไดอยางรวดเรวจนไดความเขมขนสงสดในเลอด

ในเวลา 1-4 ชวโมง หลงจากนนยาจะถกกำจดออกทางอจจาระโดยไม

เปลยนรปหรอผานการเปลยนแปลงทางเคมทตบ โดยผาน oxidation

system หลายขนตอนจนถกกำจดออกมาในนำด

แมวายาเหลานคลายคลงกบ ACEIs ทสามารถลดผลของ

angiotensin II มากกวาลดการสราง angiotensin II แตยาเหลาน

ทำหนาท antagonizing angiotensin II ท type 1 angiotensin

receptor (AT-1) ลกษณะเชนนทำใหยายบยง vasoconstrictive effect

และ aldosterone-promoting effect ของ angiotensin II

และลดความดนโลหตโดยการลดการทำงานของ sympathetic และ

renin-angiotensin systems นอกจากนยากลมนไมไดขดขวางการ

ทำลาย bradykinin ดงนนจงลดความเสยงของการเกดผลขางเคยง

เชน อาการไอ หรอ angioedema อยางไรกตามยงมรายงานผปวยทม

angioedema จากการใชยากลม ARBs

ยากลม ARBs ไมควรใชกบหญงตงครรภเนองจากมความเปนไป

ไดวาจะมผลตอตวออนในครรภ นอกจากนพบผปวยรอยละ 1 มภาวะ

orthostatic hypotension หลงจากเรมใชยาครงแรก

มรายงานการใชยากลมนเกนขนาดเพยงเลกนอยทถกตพมพ

อาการและอาการแสดงขางเคยงพบวาม orthostatic หรอ absolute

hypotension รวมทงอาจพบใจสน เหงอแตก วงเวยนศรษะ ซม

หรอสบสนไดในผปวยทไดรบพษจากยานอย การรกษาภาวะความดน

โลหตตำ อาจใหสารนำ crystalloid ทางหลอดเลอดเพยงอยางเดยว

ในรายทมอาการรนแรง การแกไขภาวะความดนโลหตตำ อาจตองใชยา

เพมความดนโลหตในการรกษา

สรป

ในปจจบน มยาหลายชนดทใชสำหรบรกษาโรคความดนโลหตสง

เรอรง ไดแก central acting drugs, other sympatholytics, direct

vasodilators, diuretics, ACEIs และ ARBs ไมพบการเกดพษท

รนแรง ยา ACEIs และ ARBs อาจทำใหเกดพษทรนแรงได การดแล

รกษาผปวยทกนยาเหลานเกนขนาดควรทำ GI decontamination ไดแก

การให activated charcoal, hemodynamic monitoring,

การใหสารนำและ catecholamines สวน naloxone อาจพจารณาใชกบ

ผปวยทไดรบพษจากยา clonidine หรอ ACEIs แตผลทไดไมแนนอน

สำหรบการใช sodium nitroprusside อาจทำใหเกดพษจาก cyanide

ไดถาใหยาในอตราทเกนระดบ thiosulfate ทสะสมในรางกาย

แมวาภาวะเปนพษจาก cyanide อาจปองกนไดดวยการให sodium

thiosulfate แตภาวะเปนพษจาก thiocyanate อาจเกดขนได

โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทมการทำงานของไตผดปกต

เอกสารประกอบการเรยบเรยง

1. DeRoos FJ. Other antihypertensives. In: Nelson LS, Lewin

NA, Howland MA, Hoffman RS, Goldfrank LR, Flomenbaum

NE, editors. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 9th ed. New

York: McGraw-Hill; 2011. p. 914-24.

2. Richardson WH, Betten DP, Williams SR, Clark RF.

Nitroprusside, ACE inhibitors, and other cardiovascular agents.

In: Shannon MW, Borron SW, Burns MJ, editors. Haddad and

Winchester’s clinical management of poisoning and drug

overdose. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 983-99.

การรกษา (ตอจากหนา 12)

การรกษา sulfhemoglobinemia คอการรกษาแบบประคบ

ประคอง และออกหางจากสารพษ sulfhemoglobin จะถกกำจดออก

จากรางกายกตอเมอเมดเลอดแดงสนอายขย จงไมม antidote

เอกสารประกอบการเรยบเรยง

1. Price D. Methemoglobin inducers. In: Flomenbaum NE,

Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson

LS, editors. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 8th ed. New

York: McGrill-Hill; 2006. p. 1734-45.

2. Farmer BM, Nelson LS. Dysmethemoglobinemias. In:

Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM, Cydulka RK,

Meckler GD, editors. Tintinalli’s emergency medicine: a

comprehensive study guide. 7th ed. New York: McGraw-Hill;

2010. p. 1326-30.

Angiotensin II receptor blockers (ARBs)

page 11

หญงไทย อาย 16 ป ภมลำเนาสมทรปราการ

อาการสำคญ: หายใจไมอมมากขน 1 วน

ประวตปจจบน: 1 เดอนกอนมาโรงพยาบาล รสกเหนอยมากขน เดนขนบนได 1 ชนครงแลวเหนอย ทำกจวตรประจำวนแลวเหนอย

(FC III) ไมไอ ไมมนำมก ไมมไข ไมม PND/orthopnea ไมมขาบวม เรมสงเกตวาเขยวขน

1 สปดาหกอนมาโรงพยาบาล ปสสาวะขนแสบขด มไข ตวเขยว ไปตรวจโรงพยาบาลศนย (ตามพอแมกลบไปเยยมบาน)

พบเปนกระเพาะปสสาวะอกเสบ ได IV ATB 4 วน สวนเรองเขยวสงตรวจ CBC ปกต, echocardiogram: no valvular defect, normal

liver function ยงไมไดทำอะไรเพมเตม

1 วนกอนมาโรงพยาบาล เหนอยหอบมากขน อยเฉยๆกเหนอย รสกตวเขยวมากขน จงมาตรวจ

ตรวจรางกาย: GA: A Thai female, cyanotic, good consciousness

V/S: BP108/58 mmHg, HR 96/min, RR 24/min, BT 36.5 oC, SaO

2 74% (room air), 84% (mask with bag 10 LPM)

Skin: no rash, no petechiae, no clubbing finger

HEENT: not pale, anicteric sclera, central cyanosis, no OC, no OHL

Lungs: clear, no adventitious sound

Heart: normal S1S2, no murmur

Abdomen: soft, not tender, no hepatosplenomegaly

Extremities: no edema

Neurological: grossly intact

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890

ToxCase Conferenceแพทยหญง นวพร อศวศกดสกล *

*แพทยประจำบานสาขาเวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลจฬาลงกรณ

รองศาสตราจารยนายแพทย วนย วนานกล

Sulfhemoglobinemia

Central cyanosis ของผปวยรายนเกดจากสาเหตอะไรไดบาง ?

ผปวยรายนมอาการเหนอยและเขยว โดยทวไปตองคดถงสาเหต

ทพบไดบอย ไดแก

o Decreased SaO2

- Decreased atmospheric pressure—high altitude

- Impaired pulmonary function เชน COPD, pneumonia

- Anatomic shunts เชน cyanotic congenital heart

disease

- Hemoglobin with low affinity for oxygen เชน Hb

Kansas

o Hemoglobin abnormalities (dyshemoglobinemia)

- Methemoglobinemia—hereditary, acquired

- Sulfhemoglobinemia—acquired

จากประวตและการตรวจรางกายไมพบวามความผดปกตของ

ระบบหวใจและปอดทจะสามารถทำใหปรมาณออกซเจนในเลอดตำจรง

และเมอใหออกซเจนไปแลวไมสามารถแกไขภาวะออกซเจนในเลอดตำได

จงนกถงภาวะทมความผดปกตของฮโมโกลบนมากกวา

DYSHEMOGLOBINEMIA

เปนภาวะทฮโมโกลบนไมสามารถขนสงออกซเจนได ไดแก

carboxyhemoglobinemia, sulfhemoglobinemia, methemo-

globinemia แตผปวยรายนมาโรงพยาบาลดวยภาวะเขยว (cyanosis)

ซงไมพบใน carboxyhemoglobinemia จงขอกลาวถงแคเพยงสอง

ประเภทหลงเทานน

Methemoglobinemia

ในภาวะปกตสวนของเหลกทอยใน deoxyhemoglobin จะอยใน

รปของ ferrous (Fe2+) แตเมอพบกบ oxidizing agent จะทำให

ferrous (Fe2+) เกดการจายอเลกตรอนกลายเปน ferric (Fe

3+)

ซงฮโมโกลบนทม ferric นจะไมสามารถจบกบออกซเจนไดและเรยก

ฮโมโกลบนนวา methemoglobin

โดยทวไปเราสามารถพบ methemoglobin ในรางกายมนษยได

1-2% ซงเมดเลอดแดงมความสามารถในการกำจด methemoglobin

โดยมสารทใหอเลกตรอนแก Fe3+ เพอเปลยนกลบเปน Fe

2+ ไดแก

1. NADH ซงไดมาจาก Embden-Meyerhof glycolytic

pathway โดยใหอเลกตรอน ผานเอนไซม cytochrome b5 reductase

ซงเปนสวนหลกทสำคญมากถง 95% ในการเปลยน ferric เปน ferrous

2. NADPH ซงไดมาจาก hexose monophosphate shunt

pathway ใหอเลกตรอนผานเอนไซม NADPH methemoglobin

reductase ผปวยทเปน G6PD deficiency จะเกด methemoglobine-

mia ไดเทากบคนปกตเพราะ pathway ทให NADPH ไมใช pathway

หลก แตเปน pathway สำคญในการใหสารเพอกำจดพษ ดงรปท 1

สาเหต

o Hereditary: hemoglobin M, cytochrome b5 reductase deficiency

(homozygote and heterozygote)

o Acquired:

- Medication ไดแก amyl and sodium nitrite, benzocaine,

dapsone, lidocaine, nitric oxide, nitroglycerin, nitroprusside,

phenacetin, phenazopyridine, prilocaine (local anesthetic),


quinones (chloroquine, primaquine), sulfonamides (sulfanila-

mide, sulfathiazide, sulfapyridine, sulfamethoxazole)

- Other xenobiotics ไดแก aniline dye derivatives (shoe

dyes, marking inks), butyl nitrite, chlorobenzene, fires (heat-

induced denaturation), food adulterated with nitrites, food

high in nitrates, isobutyl nitrite, naphthalene, nitrates, nitrites,

nitrophenol, nitrous gases (seen in arc welders), silver nitrate,

trinitrotoluene, well water (nitrates)

อาการและอาการแสดงทางคลนก

เนองจาก methemoglobin ไมสามารถจบกบออกซเจนได

และยงทำใหฮโมโกลบนปกตปลอยออกซเจนใหแกเนอเยอรางกายยาก

ขน ทำใหเกดอาการตางๆทเกดจากเนอเยอขาดออกซเจน โดยจะเรม

แสดงอาการเมอระดบของ methemoglobin มากกวา 20% ของ

ฮโมโกลบนปกต และจะพบภาวะเขยวเมอ methemoglobin 1.5 g/dL

(เทากบ ประมาณ 10%) ซงระดบของ methemoglobin ทตางกน

จะทำใหมอาการและอาการแสดงตางกนดงตารางตอไปน

ในผปวยทมปญหาในการแลกเปลยนออกซเจนรวมดวย (เชน

COPD, heart failure, anemia) อาจทำใหอาการของโรค

แยกวาคนทวไปเมอเทยบจากปรมาณของ methemoglobin ทเทากน

การวนจฉย

จะสงสยภาวะ methemoglobinemia ในผปวยทมาดวยภาวะเขยว

ทเมอไดรบออกซเจนแลวอาการไมดขน ในระดบความอมตวของ

ออกซเจนจากปลายนวทเทากน ผปวย methemoglobinemia มกม

อาการนอยกวาคนไขทเหนอยจากการขาดออกซเจน (เพราะ deoxy-

hemoglobin 5 g/dL ถงจะทำใหเกดภาวะเขยว) เนองจาก methemo-

globin สามารถตรวจพบไดทความยาวคลนเดยวกบ oxyhemoglobin

จงอาจพบวาระดบความอมตวของออกซเจนจากปลายนวมคาสงกวา

ความเปนจรงได เมอเจาะ blood gas จะพบวาสของเลอดเปนสนำตาล

ชอคโกแลต มคา pO2 ปกต calculated SaO

2 สงกวาปกต และไมเทา

กบคา SaO2 จากปลายนว ปจจบนไดมการพฒนาเครอง pulse co-

oximeter ซงสามารถวด oxyhemoglobin, deoxyhemoglobin,

carboxyhemoglobin และ methemoglobin ได

Sulfhemoglobinemia

ภาวะนพบไดคอนขางนอย เกดขนเมออะตอมของ sulfur จบกบวง

ของ porphyrin บน heme ทำให ferrous เปลยนเปน ferric เกดเปน

sulfhemoglobin

สารทเปนเหตทำใหเกดภาวะ sulfhemoglobinemia นคลายกบ

สารททำใหเกดภาวะ methemoglobinemia ไดแก สารกลม nitrate,

sulfur compound

อาการและอาการแสดงจะคลายกบภาวะ methemoglobinemia

แตจะไมรนแรงเทา เนองจาก sulfhemoglobin จะทำใหฮโมโกลบน

ตวปกตปลอยออกซเจนงายขน (oxygen dissociation curve shifted

rightward)

เนองจาก sulfhemoglobin นนมสเขมกวา ภาวะเขยวเกดขนได

เมอระดบมเพยง 0.5 g/dL เมอเจาะเลอดจะพบเลอดสเขยวเขมปนดำ

และคาความอมตวของออกซเจนปลายนวอาจตำกวาความเปนจรงได

การวนจฉยจงทำไดคอนขางยาก และเครอง pulse co-oximeter

ไมสามารถแยก methemoglobin ออกจาก sulfhemoglobin ได

การรกษา

การรกษาหลกเปนการรกษาแบบประคบประคอง เพ อให

ออกซเจนไปสเนอเยอไดมากทสด

1. ประเมน airway, breathing และ circulation

2. ใหออกซเจน, ตดตามระดบ SaO2, ทำ ECG

3. ออกจากแหลงปนเปอนสารพษ

4. Decontamination เฉพาะในกรณทคดวายงคงไดรบ

สารพษอย ถาไดรบพษทางการกน ใหทำการลางทองหรอให activated

charcoal

5. ถาเปนภาวะ methemoglobinemia ให 1%methylene blue

เฉพาะในผปวยทมอาการ หรอมระดบ methemoglobin มากกวา

25% (initial dose: 1-2 mg/kg IV นาน 15 นาท) หลงใหอาการ

ควรจะดขนในประมาณ 20 นาท

Methemoglobin Signs and Symptoms

Concentration (%)

1– <3 (Normal) None

3–15 Possibly none, slate gray cutaneous coloration,

pulse oximeter will read low SaO2

15–19 Cyanosis, chocolate brown blood

20–49 Dyspnea, exercise intolerance, headache,

fatigue, dizziness, syncope, weakness

50–69 Tachypnea, metabolic acidosis, dysrhythmias,

seizures, CNS depression, coma

>70 Grave hypoxic symptoms, death

มตอหนา 10

รปท 1 Pathway การเกด methemoglobinemia

สาเหตการเจบปวยของผปวยรายน คาดวานาจะเกดจากสารเคมบาง

ชนด ทใชในรานเสรมสวยของผปวย

ผปวยรายนไดตรวจเลอดทางหองปฏบตการ มผลดงน:

- Sulfhemoglobin (SHb) high (คาปกต 0-1%)

- Methemoglobin ไมสามารถตรวจไดเนองจากเลอดมคา SHb

สงมาก ซง interfere ตอการทดสอบ

- ABG on O2 mask with bag 10 LPM: pH 7.435, pCO2

31.8, pO2 138, SaO2 92%

Antihypertensive agents toxicity ToxCase Conference · page 2 P&D Information Bulletin / Vol. 20, No. 1, 2012 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 1 ...

Documents