Antifúngico: ¿Cuál, cuándo y por qué?€¦ · •Fungicida X fungistático •Penetración en tejidos? •Posibilidad del biofilme? •Sensibilidad local? •Cuáles especies

Antifúngico: ¿Cuál, cuándo y por qué?

Disclosure

• Speaker para:

– Astellas

– MSD

– Pfizer

– United Medical

Yo no estoy enferma con Zika ni traigo el Aedes en

mi equipaje!

• Fungicida X fungistático

• Penetración en tejidos?

• Posibilidad del biofilme?

• Sensibilidad local?

• Cuáles especies de Candida?

Antifúngico: ¿Cuál, cuándo y por qué?

• Profiláctico?

• Empírico?

• Preemptivo?

• Terapéutico?

• Epidemiologialocal?

• Morbilidad?

• Mortalidad?

• Uso de otros antibióticos?

• Factores de riesgo

• 5 UCIN (1 para “Microbabies”, 1 solo RN quirúrgicos, 1 sólo de larga permanencia...)

• 77 camas en la PMP y 127 en el SJ....

• Brotes de Zika, H1N1 y riesgo del VSR...

Estructura de mis Hospitales

Trabajo en EQUIPO!!!

Control de Infecciones

Enfermería

Neonatología

• TRATAR de la mejor manera posible !!!• Reducir al mínimo los factores de riesgo!

• Prevenir la infección!

• Sin embargo, la medida más importante …

• DIAGNÓSTICO!!!!

• Conocer nuestros adversarios!

– ¿Qué tipo de Candida tengo en mi servicio?

Candidiasis Invasora en la UCIN: ¿que podemos hacer?protégenos de

los hongos

AMÉN!!

Candida

Conociendo el enemigo

Candidemia en la UCIN

3ª causa de sepsis

Candidemia Neonatal

Aunque menos frecuente que Coco Gram + y Bacilo Gram -

>>> morbilidad y mortalidad!Benjamin DK , Pediatrics 2003, 112(3 Pt1):634–640.

Wisplinghoff H, CID 2004, 39:309–317.Zaoutis TE CID 2010, 51(5):e38–e45

610g

Oh Dios mio… Sólo

eso??

Peso de nacimiento: fuertementerelacionado a laincidencia de CI

1000-1500g = 1 - 5%

X

401- 750g = >12%

Letalidad hasta 44%

< 1000g = 10%

Consecuencias de la infección fúngica

Para los RN con PN> 1000g

Sin infección fúngica

Mortalidad de 0.4%

Con infección fúngica

Mortalidad de 2%5x

• Zaoutis TE, Heydon K, Localio R, et al. Clin Infect Dis 2007;44:1187–93.

• Stoll BJ, Hansen NI, Adams-Chapman I, et al. JAMA 2004;292:2357–65.

• Benjamin DK Jr, Stoll BJ, Fanaroff AA, et al. Pediatrics 2006;117:84–92

Para los RN con PN<1000g

Sin infección fúngica

Mortalidade de 13%

Con infecçãofúngica

Mortalidad de 26%2x

57% de alteración en el neurodesarrollo

29% de alteración en el neurodesarrollo

Consecuencias de la infección fúngica

¿Cómo está la situación en Brasil y Latino America?

¿Cómo está la situación en la Pediatria?

2.49/1000

0.28-0.61/1000

42%

X

20%

P<.001Riesgo de Muerte: C. albicans X C parapsilosis

Benjamin D, Stoll B, Fanaroff AA.

Pediatrics, 2006;117:84-92

Diagnóstico????La VIDA REAL…

No veo nada ...

A pesar de mirarlo de cerca ... el diagnóstico de la candidemia no es fácil ...

¿Es el Diagnóstico de candidiasis

invasora posible?

• Endoftalmitis: 9 hasta 35%

• Vida real: menos!!

• Llamar el oftalmologo!

Hemocultivos (hasta 50% falso negativo)

• Gold Standard: Hemocultivo +

• RN: pequeño volumen de sangre– 1 mL del RN = 70 mL del adulto...

– Resultado listo en 48h – 96h (especie)

• PCR o Multiplex nested PCR– 54 niños (UCIN y UCIP)

– Sospecha de candidemia

– Hemo + X Multiplex nested PCR= 14.8% (en 72h) x 24% (en 24h)

– Especie = 100% de concordancia!

Tenemos que actuar de otra forma!

Cómo?Terapia empírica?

Profilaxis con antifúngicos?Terapia preemptiva?

Profilaxis con Fluconazol¿Cuales son las dudas?

Candidemia?

Mortalidad ?

↑ Resistencia ?

Es segura?

¿Cúal es el

mejor esquema

?

?!

CID, 2016 – Set 01

Candidemia?

Mortalidad ?

↑ Resistencia ?

Es segura?

Cuál es el mejor

esquema ?

Candidemia!

Mortalidad ?

No ↑ Resistencia !

Es segura!

3mg o 6 mg/Kg

2x/sem

CID, Sept 01 2016

Profilaxis con Fluconazol

Terapia pré-emptiva antifúngica

Por cuanto tiempo mantener?

por 3 semanas o mientras permanezca con el CVC/VM

Cuando empezar?

Si colonización + anal/secr. traqueal Buscar en el D3 de vida y 1x/semana

Dosis

3mg/kg 2x/sem

Droga elegida

fluconazol

Para quien?

Para los 750 a <1000g Con CVC y/o VM + colonización

Delante de estos hechos:

Tratamiento y Manejo de la Candidemia

¿Cómo tratar?

• Epidemiologia local

• Cualquier prematuro con evidencia clínica o

microbiológica de candidiasis: asumir como infección diseminada!

• Tratar como meningoencefalitis!

• Terapia basada en serie de casos y pocos datos de Pk/Pd

‘hit fast–hit hard’

Relación entre mortalidad e inicio

de la terapia antifúngica

Inicio del tratamiento hasta 12h =

mortalidad 10%

Después de 24h: mortalidad 30%

Manzoni P. Aug ,2016 - BMJ

No existen Guidelines para población pediátrica

1. AmB-D

2. Fluconazole

3. AmB-L

4. Caspofungin

IDSA Guideline 2009

Que dicen los “Guidelines”?

Pappas P et al, CID 2009

Que dicen los “Guidelines”?

ESCMID, 2012 - Clinical Microbiology and Infection, Volume 18 Supplement 7, December 2012

Mejores opciones: B-II

AMB-D: datos limitados para Candidiasis

Invasora y meningoencefalitis

L-AMB: mejor penetración en SNC y con

demostrada actividad en el tejido

cerebral

Fluco: sin uso previo! Datos de

seguridad y eficacia = ok! SNC?

Espectro mas estrecho y fungistático

Mica: siempre dosis 10 o mas!

Penetración SNC “dosis dependiente”.

Hay estudios PK/PD!

EMA warning: TU hepático en ratones.

Nada documentado en humanos

Que dicen los “Guidelines”?

ESCMID, 2012 - Clinical Microbiology and Infection, Volume 18 Supplement 7, December 2012

Otras opciones: C-II

ABLC: pocos datos

Caspo: mg/m2 = sin datos si es adecuada para el SNC y uso de m2 puede ser menos adecuada y precisa

Mycosis, 2015, 58:10-12

Comparación de los “Guidelines” -Neonatologia

2009 2011 2012

Manejo de candidemia em el Neonato

Hemo + con Candida

Retirar el CVC Solicitar: Uro, LCR, ECO, US renal, US craneo y Ex Of

Iniciar tratamientoMicafungina, L-AmB, AmB-D

Hemo de control en72h

delayed (≥2 days)Removal increases death or NDI in multivariate regression analysis [OR 2.69 (1.25–5.79), p=0.01]

Fluco: 25mg/kg – carga,Después 12mg/kgL-AMB: 3 - 5mg/kgAMB-d: 0.5-1mg/kg/dMicafungina: 10 -15mg/kg)

Cochrane Database, 2016:A pesar de los estudios observacionales en favor de la remoción precoz del CVC, no hay RCTs que apoyen esta recomendación …

•Tomar nueva muestra de sangre 48-72h!

• ¿Y si persiste positiva?

Benjamin D, Stoll B, Fanaroff AA. Pediatrics, 2006;117:84-92

ICAAC 2004,Benjamin DK - M-671:pg412

Levy I, Mycoses, 2006;49(3):197-201

Si no lo retiró… hágalo!

MANEJOCandidiasis en UCI Neo/Ped

• 25% de las candidemias también

presentan Candidiasis diseminada

“end-organ damage”

(meningitis/ITU/

Endocarditis/absceso

renal/osteomielitis/ endoftalmitis)

Benjamin DK e cols. Pediatrics, 2003;112(3):634-40

72h hemo control

Hemo (-) Hemo (+)

Mejoría clínica Sin mejoríaclinica

7th day Hemo

(-)

7th day Hemo

(+)

7th day Hemo

(+)

7th day Hemo(-)

Clinicamentebem, Fluco=S

cambiar Tx?

Candidemia persistente

Mantener terapiaantifungica

Hemo control cada 48h (necesitamos 2 neg)

Tratar por 14 dias después 1a

Hemo -

Reevaluación: uro/ CSF/ Eco/ US abd y

craneo/ FO/sensibilidad?

Tratar por 14 dias después 1a

Hemo -Reevaluación: uro/ CSF/ Eco/ US abd y

cranio/ FO/sensibilidad?

Hemocultivo intermitente negativo

Falso negativo

Blood culture +

Blood culture –

Blood culture +

21%

Candidemia persistente: que podemos hacer?

• Aumentar dosis

• Asociar otro antifúngico:

– Equinocandina o AMB-L?

– vorico ( para casos refractarios altas dosis de L-AmB) – 8mg/kg/d

Ejercicio práctico de la terapia antifúngica

ITU

endocarditis

hueso

SNC

Candidemia

Equinocandina(Mica) o L-Amb

Retiro inmediato del CVCFungicidaBuena penetración en el Biofilme

Fluconazol (12g/kg)

Equinocandinas(Mica/caspo) –AmB-D o L-Amb

Cirurgia + tratamientoprolongado

AmB-D o L-AmbEquino: menorpenetraciónHumor vítreo

ojosMica , L-AMB, D-AMB, Fluco

Seguridad< costo

AmB-D o L-AmbMicafungina

Mica: dosis 10 -15mg/kg

YA tenemos muchos dilemas del dia a dia...Que la terapia antifúngica no sea uno mas de

ellos...

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