Anticoncepción (Dra. R. Argüelles)

Anticoncepción

Anticoncepción hormonal

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Anticoncepción Introducción

• 8.4 % mujeres fértiles españolas en riesgo de embarazo no deseado

• Tasa de IVE en España (2007): 11.49/1000 mujeres

• Baleares tiene la tasa más alta de IVE seguido de Madrid y Murcia

• 1960 Nace la píldora anticonceptiva (dosis de estrógenos + gestágenos 10 veces superiores)

• En los últimos años se han introducido nuevas novedades en anticonceptivos orales y formas de presentación

Anticoncepción Introducción

No existe el método ideal todos presentan ventajas e inconvenientes

La anticoncepción es una de las actividades que debe manejar el médico de familia en los

Centros de Salud

Anticoncepción Anticonceptivos

¿Cómo elegir el método adecuado?

Factores a considerar:

Eficacia

Conveniencia

Duración de acción

Reversibilidad y tiempo en recuperar la fertilidad

Efecto sobre el sangrado uterino

Efectos adversos

Protección contra las enfermedades de transmisión sexual

Anticoncepción Eficacia

• La eficacia del anticonceptivo se mide por el índice de Pearl: número de embarazos habidos en un año en 100 mujeres que utilizan un determinado método anticonceptivo

• Indice de PEARL: Número embarazos accidentales x 1300

Número total de ciclos expuestos

• A menor valor MAYOR EFICACIA DEL ANTICONCEPTIVO

• Si PEARL < 8% Seguridad aceptable

• Si PEARL < 1% Método anticonceptivo muy eficaz

• Los métodos más eficaces son los irreversibles

Anticoncepción Eficacia

85Sin medidas

4 - 8Coitus interruptus

1 - 3Temperatura basal

3 – 3,6Preservativos masculinos

6Diafragma + espermicida

0,3 – 0-6DIU

0.05 - 0,3 Inyectable de depósito

0,1 – 0.3Anticonceptivos orales combinados

0,2 - 0,3Esterilización femenina

INDICE DE PEARL CON USO

PERFECTOMETODO

85

27

20

15

16

0,3 - 3

0.8

8

0,2 - 0,3

INDICE DE PEARL CON USO

HABITUAL

Anticoncepción Clasificación de los métodos anticonceptivos

1.- Naturales:

A.- Interrupción del coito

B.- Regulación – abstinencia (Abstinecia de relaciones sexuales en los días fértiles):

● Método del Ritmo u Ojino-Knaus

● Método de la temperatura basal

● Método del moco de Billings

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Anticoncepción Clasificación de los métodos anticonceptivos

2.- Artificiales:

A.- Barrera:

●Físicos

●Químicos

B.- Anticonceptivos hormonales

C.- Dispositivo intrauterino

D.- Irreversibles

E.- Inmunocontracepción

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Anticoncepción Anticoncepción hormonal

Dependiendo de su composición y vía de administración se clasifican en:

1.-Anticonceptivos orales combinados

2.-Minipíldora

3.-Anticoncepción hormonal inyectable

4.-Anticonceptivos combinados en parche cutáneo o anillo vaginal

5.-Implante subcutáneo de etonogestrel o levonorgestrel

6.-DIU con levonorgestrel

7.-Anticoncepción hormonal de emergencia

Anticoncepción Anticonceptivos orales combinados

Los anticonceptivos orales combinados es el método más utilizado

Estrógeno de todos los anticonceptivos: Etinilestradiol

Tipos de gestágeno:

• Derivados de progesterona con efecto antiandrogénico:

• Acetato de ciproterona • Acetato de clormadinona

• Derivados de testosterona con efecto androgénico leve:

• Levonorgestrel (2da generación)• Norgestrel (2da generación)• Gestodeno (3ra generación)• Desogestrel (3ra generación)• Norgestimato

•Derivados de espironolactona con efecto antimineralocorticoide:

• Drospirenona (3ra generación)


Dependiendo de la variación de dosis de EE y gestágenos en el tratamiento:

● Monofásicos: cantidad constante de ambas hormonas

● Bifásicos: dos escalones de dosis (decreciente de estrógenos y creciente de

gestágenos)

● Trifásicos: Contienen diferente cantidad de estrógeno y dosis creciente de

gestágenos en tres escalones (días 1-6; días 7-11 y días 12-21 con descanso 7 días)

La mayoría de las presentaciones contienen 21 comprimidos

Algunas presentaciones contienen 28 comprimidos: Minesse, Melodene, Diane 35

diario,Yasmin diario y Loette diario

Diane 35 diario, Yasmin, Yasminelle, no debe usarse con indicación única anticonceptiva

sólo si se asocian manifestaciones androgénicas como acné, hirsutismo o alopecia

androgenética

Anticoncepción Anticonceptivos orales hormonales en España

Trifásicos

Levonorgestrel (Triagynon, Triciclor)

Gestodeno (Triminulet,Trigynovin)

Bifásicos

Desogestrel (Gracial)

Monofásicos

Gestodeno (Melodene, Minesse)

Monofásicos

Levonorgestrel (Loette)

Desogestrel (Suavuret)

Gestodeno (Harmonet, Meliane)

Drospirenona (Yasminelle)

Monofásicos

Levonorgestrel (Mycrogynon, Ovoplex 30/150)

Acetato de Ciproterona (Diane 35 diario)

Clormadinona (Belara)

Desogestrel (Microdiol)

Gestodeno (Gynovin, Minulet)

Drospirenona (Yasmin)

Monofásicos

Norgestrel (Eugynon)

Levonorgestrel (Neogynona, Ovoplex)

15 mcg EE20 mcg EE30 – 40 mcg EE50 mcg EE

Anticoncepción Principales efectos secundarios de ACOC

Mastalgia

• Si persiste, cambiar a preparados con menor dosis de estrógenos

Cloasma

• Los anticonceptivos hormonales pueden provocar cloasma en mujeres predispuestas

• Evitar su aparición tomando la píldora por la noche, utilizando anticonceptivos con bajas dosis de estrógenos y gestágenos

• Evitar exposición solar directa• Suspender el anticonceptivo si se detecta

Acné e hirsutismo:

• Efecto dependiente de algunos gestágenos• En caso que aparezca o existiera previamente usar preparados con acetato de

ciproterona o dropirenona

Anticoncepción Principales efectos secundarios de ACOC

Aumento de Peso:

• No existe evidencia científica que los ACOC producen aumento de peso

HTA:

• La toma de la TA es obligada antes de prescribir un ACOC• 5% de mujeres desarrollará HTA en los primeros 6 meses• La HTA es reversible tras la suspender el ACOC

Cefalea

• Puede aparecer migraña por 1ra vez, y si existía mejorarla o empeorarla• No usar ACOC en mujeres con migraña con aura y migraña sin aura con FRCV

Anticoncepción Riesgos de los Anticonceptivos combinados

Clasificación del riesgo asociado a los ACO (Según OMS)

Categoría 1: Ninguna restricción al uso

Categoría 2: Las ventajas son mayores que los posibles riesgos

Categoría 3: Los posibles riesgos son mayores que las ventajas (Contraindicación reslativa)

Categoría 4: Contraindicación absoluta del método


Tromboembolismo

Carcinoma de Cervix

Accidente Cerebrovascular isquémico

Infarto de miocardio

Cáncer de mama

Elevación de la tensión arterial

Alteración del metabolismo hidrocarbonado y lipídico


Tromboembolismo:

• Reacción adversa infrecuente aunque grave (mortalidad 1-2%)

• Riesgo más elevado en el 1er año de uso

• Tras la supresión, el riesgo retorna al basal en 3 meses

• Los estrógenos producen un estado de HIPERCOAGULABILIDAD

• El riesgo de TVP estaba relacionado con la dosis de estrógeno, pero se ha visto que el tipo de progestágeno también influye

Riesgo doble si se usan ACOC con progestágenos de 3ra generación (gestodeno, desogestrel, drospirenona o etonorgestrel)


Riesgo de tromboembolia venosa

125-150/100.000 mujeresUsuarias de ACOC con trombofilias

60/100.000 mujeresMujer sana durante èl embarazo

50/100.000 mujeresUsuarias de ACOC con dosis de estradiol de 50 microgramos

30/100.000 mujeresUsuarias de ACOC con gestodeno o desogestrel

15/100.000 mujeresUsuarias de ACOC con levonorgestrel

5/100.000 mujeres Mujer sana en edad fértil NO usuaria de ACOC

Riesgo TVP por 100.000 mujeres/añoSituación


Carcinoma de Cervix

• Riesgo mayor a los 5 años de uso (duplica a los 10 años)

• Los ACOC modifican la respuesta inmune local y favorecen la integración del VPH

Accidente cerebrovascular (ACV)

• Riesgo absoluto mínimo

• En migraña con aura el riesgo aumenta 6 veces


Infarto de miocardio

• Riego no aumentado si no existen otros FRC

• Incidencia de Infarto en mujeres > 35 años consumidoras de ACO fumadoras: 485/100.000 mujeres (40/100.000 en mujeres > 35 años no fumadoras)

• Aumentan el riesgo de infarto en consumidoras de ACO: Obesidad, HTA, dislipemia y diabetes

Cancer de mama:

• Datos controvertidos

• Algunos estudios apuntan un ligero aumento del riesgo pero éste no se ha demostrado en estudios posteriores


Alteración metabolismo hidrocarbonos y lípidos

Estrógenos en dosis < 50 mcg:

• Efecto cardioprotector y antiaterogénico• Aumentan HDL• Disminuyen LDL• Aumento de Triglicéridos

Gestágenos tienen acción contrapuesta (dosis dependiente y > en 2da G)

• Aumentan LDL• Disminuyen HDL

Al administrar ACO con Gestágenos de 3ra G (bajo perfil androgénico) apenas se modifica la acción estrogénica sobre el perfil lipídico


Contraindicaciones absolutas de los anticonceptivos orales combinados (categoría 4)

• Lactancia materna primeras 6 semanas post-parto

• Edad > 35 años y fumadora > 15 cigarrillos/día

• HTA no controlada con PAS > 160 y PAD > 100 mmHg

• Migraña con aura

• Diabetes Mellitus > 20 años evolución y/o afectación orgánica

• TVP y/o TEP pasada o actual

• Trombofilia con mutaciones conocidas

• Cirugía mayor con inmovilización prolongada

• Cardiopatía isquémica, ACV, múltiples factores de riesgo cariovascular

• Valvulopatía cardíaca complicada

• Cáncer de mama

• Hepatitis viral activa, cirrosis avanzada, tumores hepáticos


Contraindicaciones relativas de los anticonceptivos orales combinados (categoría 3)

• Lactancia materna 6 semana – 6 meses post-parto

• Mayor de 35 años y fumadora < 15 cigarrillos/día

• HTA moderada (140-159/90-99 mmHg)

• Historia de hipertensión controlada correctamente

• Hiperlipemia asociada a otros factores de riesgo cardiovascular

• Obesidad con IMC 35 – 39

• Sospecha de mutaciones trombogénicas

• Migraña sin síntomas focales en mujer menor de 35 años

• Carcinoma de mama pasada sin enfermedad activa en 5 años

• Enfermedad hepática crónica

• Enfermedad sintomática del árbol biliar

Anticoncepción Beneficios de los anticonceptivos combinados

Reducción del riesgo de embarazo no deseado y aborto

Disminuye 50% la incidencia de Cáncer de Endometrio y de ovario

● El beneficio persiste hasta 15 años tras su suspresión

● El beneficio se extiende a mujeres con historia familiar de Ca ovario y mujeres

con mutación BRCA1 o BRCA2

● Mecanismo: supresión de la ovulación y de la proliferación endometrial

Menor riesgo de embarazo ectópico

Mayor control de la poli/hipermenorrea

Mejoría de la dismenorrea y regularización de los ciclos

Mejoría del acné y de las manifestaciones de hiperandrogenismo

Reducción del riesgo de leiomiomas uterinos

Mejoran la densidad mineral ósea

Anticoncepción Interacciones farmacológicas de los ACO

Anticomiciales: ● Carbamacepina

● Barbitúricos

● Etosuximida

● Fenitoína

● Primidona

Antibióticos:

●Rifampicina

●Griseofulvina

Fármacos que disminuyen los niveles de los ACO

Si se usan, se debe reforzar el método anticonceptivo:

● Utilizar ACO con dosis alta de EE (50 mcg)

● Reforzarlo con otro método (método de barrera)

● Tras retirar el fármaco su efecto puede persistir hasta 4 semanas

Anticoncepción Interacciones farmacológicas de los ACO

Gran cantidad de fármacos pueden interaccionar pero no tiene relevancia clínica

Tener precaución con:

●Anticoagulantes orales (SintromR)

●Ciclosporina


Elección del preparado

Se recomiendan preparados con las siguientes características:

● Dosis bajas de etinilestradiol (20-30 mcg)

● Gestágeno: recordar que existe más riesgo de Tromboembolismo venoso en el 1er año de uso con desogestrel o gestodeno que con levonorgestrel

● Si acné o alopecia androgenética: Drospirenona o acetato de ciproterona

Recordar realizar anamnesis detallada para factores de riesgo de tromboembolismo venoso


Inicio de la píldora

Iniciar el 1er día de la menstruación

Si se inicia después (hasta el 5to día) añadir un método de barrera durante 1 semana

Debe tomarse a la misma hora del día (recomendar la noche para minimizar la aparición de cloasma)

Habitualmente se toma 21 días consecutivos con 7 días de descanso

En presentaciones de 28 comprimidos se toman de forma contínua sin descanso

Olvido de toma de la píldora: Si es < 12 horas Tomar el comprimido olvidado (se mantiene eficacia)

Si es > 12 horas Tomar comprimido olvidado (usar preservativo 1 sem)

Si el olvido es de 2 o más comprimidos en el mismo ciclo se debe suspender la

píldora e iniciar nuevo envase después de 1 semana


¿Qué hacer en caso de ?● Sangrado intermenstrual

● Metrorragia

● Amenorrea

● Vómitos y diarrea

Cambio de preparado

Si se cambia a preparado con mayor dosis de EE iniciar la toma al 8vo día

Si se cambia a preparado con menor dosis de EE iniciar el 1er día de la menstruación

Anticoncepción

¿Qué necesitamos para prescribir un anticonceptivo?

Anticoncepción

• Historia clínica completa

• Toma de tensión arterial

• Información detallada (preferentemente por escrito)

Muy importante advertir a la mujer que la píldora NO protege de las enfermedades de

transmisión sexual

Anticoncepción Minipíldora

Sólo contiene gestágenos

Única comercializada en España es Cerazet (desogestrel)

Presentación de 28 comprimidos activos

Indice de PEARL de 0.14

Mujeres candidatas:

● Lactancia

● Contraindicación o mala tolerancia a estrógenos

Desventaja: mal control del ciclo (tendencia a menor sangrado)

Inicio:

● Si la mujer no utilizaba contraceptivos o usaba ACOC: primer día de la regla

● Si utilizaba otro preparado con gestágeno: iniciar cualquier día

● Primer mes post-parto

● Lantancia esperar 6 semana

Anticoncepción Anticonceptivos hormonales inyectables

Existen dos preparados comerciales: Depo-ProgeveraR y TopaselR

Depo-Progevera contiene sólo gestágeno (acetato de medroxiprogesterona)

TopaselR es combinado y se administra mensualmente

Actualmente sólo disponible en mercado Depo-ProgeveraR

Indicaciones y precauciones similares a ACO

Ideal para mujeres con alto índice de incumplimiento

Depo-ProgeveraR :

● Se administra de forma trimestral

● Vía IM profunda en glúteo o deltoides

● Iniciar los primeros 5 días del ciclo

● Efectos: irregularidad menstrual, aumento LDL, disminución HDL,

mastodinia, acné, disminución densidad mineral ósea

Anticoncepción Parche cutáneo

Comercializado en España en 2003 con el nombre de EvraR

Anticonceptivo hormonal combinado: gestágeno (norelgestromina) y etinilestradiol

Liberación diaria de 20 mcg de etinilestradiol y 150 mcg de norelgestromina

Eficacia similar a la píldora (índice de PEARL 0.3 %)

Precauciones y efectos adversos similar a los ACOC

Mejor control del ciclo

Alta eficacia anticonceptiva por mejor cumplimiento

Los parches se aplican 1 vez / semana

Se aplican en abdomen, deltoides, glúteo o espalda

Llevar el parche adherido a la piel una semana y reemplazarlo a los 7 días por otro nuevo

Colocar 3 parches consecutivos (3 semanas) y descansar la 4ta semana en la que se

produce la hemorragia

Anticoncepción Anillo vaginal

Método contraceptivo hormonal combinado

Comercializado en España en 2002 (NuvaRingR)

Libera diariamente 15 mcg de EE y 120 mcg etonorgestrel

Iguales precauciones que la píldora

Buen control del ciclo

Anillo flexible introducido en la vagina por la propia mujer

Debe permanecer en vagina 21 días luego retirar 1 semana

Después de 1 semana colocar nuevo anillo

Colocar la primera vez entre el 1er y 5to día del ciclo

En caso de extracción o salida accidental , se mantiene eficacia si se reintroduce las

primeras 3 horas

Ventajas: menor tasa de olvidos

Anticoncepción Anillo vaginal

Anticoncepción Implante subcutáneo

Libera de forma contínua un gestágeno

En España están comercializados ImplanónR (2002) y JadelleR (2004)

Inserción sencilla

Los gestágenos actúan inhibiendo la ovulación

Probable aparición de trastornos menstruales (irregularidad del ciclo) con tendencia a la

amenorrea

Acné (15%)

Se puede probar la tolerancia indicando 2-3 meses la minipíldora

Inserción entre los días 1 y 5 del ciclo menstrual natural

Si la mujer toma ACOC insertar en el período de descanso

Si toma la minipíldora, insertarse en cualquier momento

Tras parto o aborto 2do trimestre insertar entre días 21 – 28

Control en 3 meses

Anticoncepción Implante subcutáneo. ImplanonR

Libera etonogestrel

Varilla de etinilacetato de vinilo de 4 cm de

longitud por 2 mm de diámetro

Facilidad de inserción y extracción

La extracción del implante se realiza a los 3

años o en cualquier momento que la mujer

desee tener hijos

Si se decide seguir empleando el método, la

inserción se realiza en el mismo momento tras

la extracción del anterior

Anticoncepción Implante subcutáneo. JadelleR

Libera Levonorgestrel

Consta de dos varillas de elastómero de

silicona 4.3 cm de longitud por 2.5 mm de

diámetro

Libera 40-50 mcg de levonorgestrel el 1er año

hasta 25-30 mcg el 5to año

Mayor experiencia con este gestágeno

Principal efecto secundario: trastornos

menstruales

La extracción del implante se realiza a los 5

años o en cualquier momento que la mujer

desee tener hijos

Anticoncepción DIU de Levonorgestrel

Comercializado en España en 2001 con el

nombre de MirenaR

Contiene 52 mg de Levonorgestrel y se liberan

20 mcg diario

Su efecto se mantiene por 5 años

Igual mecanismo acción, precauciones,

contraindicaciones y efectos adversos que la

minipíldora

Indicado en pacientes que deseen DIU como

método + menstruaciones abundantes/

dismenorrea

Anticoncepción Anticoncepción hormonal de emergencia

Indicaciones:

●Coito no protegido

●Accidentes durante el uso de anticonceptivo

●Abusos sexuales

●Toma de sustancias teratógenas y coito de riesgo

No indicación de edad

Debe administrarse lo más precozmente posible (eficacia en las 1ras 24 h

95%)

Pauta recomendada: 1500 mcg Levonorgestrel

Presentaciones disponibles: NorlevoR y PostinorR

Si vómitos en las primeras 2 horas tras la toma: antiemético y repetir la dosis a

la media hora

Anticoncepción Anticoncepción hormonal de emergencia

Fundamental una correcta anamnesis con

antecedentes médicos y FUR

No precisa exploración clínica, ginecológica

ni test de embarazo

La lactancia no es contraindicación

Suele aparecer la menstruación en la fecha

prevista

Puede repetirse en un mismo ciclo si fuera

necesario

No se han descrito efectos teratógenos en

caso de embarazo

Anticoncepción Implante subcutáneo- ImplanonR

Anticoncepción

MUCHASGRACIAS

Anticoncepción (Dra. R. Argüelles)

Health & Medicine