Top Banner
Anticoagulación Emilio Herrera
39
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: anticoagulacion.pptx

Anticoagulación

Emilio Herrera

Page 2: anticoagulacion.pptx

Definiciones y aspectos básicos

Alteración del flujo

Lesión endotelial

Hipercoagulabilidad

Page 3: anticoagulacion.pptx

Mechanisms of Thrombus Formation. B Furie, Barb C. Furie. N Engl J Med 2008; 359:938-949

Page 4: anticoagulacion.pptx

Contact Tissue Factor + VII

XIIIa

XIII

Thrombin

Fibrin(strong)

Fibrinogen Fibrin(weak)

IX

XI

XIa

IXa

XaVa

XIIaProthrombin

TF-VIIa

(Prothrombinase)

PL

PL(Tenas

e)VIIIa

PL

X

Intrinsic Pathway

HKa

Extrinsic Pathway

Common Pathway

TF Pathway

Cascada coagulación

Protein C, Protein S,

Antithrombin III

Page 5: anticoagulacion.pptx

Trombosis vs. hemorragia.

Page 6: anticoagulacion.pptx

Clínica de Anticoagulación, Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. 2005

Page 7: anticoagulacion.pptx

Anticoagulación parentereal

•No requiere cofactores plasmáticos para funcionar•Actúan sobre la trombina•Hirudina•Bivalirudina •Argatroban

Directa

•Requiere cofactores plasmáticos para funcionar•Potencian la antitrombina•Heparina•HBPM•Fondaparinux•Danaparoid

Indirecta

Page 8: anticoagulacion.pptx

Actúa sobre antitrombina III

• 5000 U SC cada 12 horas

Cambia la conformación de la antitrombina• TEP• 80 U/Kg en bolo, 18 U/Kg/H

• SCA• 60 a 70 U/Kg en bolo (5000 U), 12 a 15 U/Kg/H (1000U/Kg/H)• 60 U/Kg en bolo (4000 U), 12 U/Kg/H (1000U/Kg/H)• Considerar disminuir mas si se trombolisaNo se absorbe por vía enteral

Dosis profiláctica

Dosis anti coagulación IV

Heparina

Page 9: anticoagulacion.pptx

Heparina• PTT• 1.5 y 2.5 el control• 50 – 70 seg

Monitorización

• Dosis inusualmente altas

• Deficiencia de AT• Aumento de

eliminación• Niveles altos de

factor VIII y/o fibrinógeno

Resistencia

• Protamina• 1 mg 100 UAntídoto

Dosis inicial 80 U/kg en bolo, 18 units/kg/h

PTT < 35 s 80 U/kg en bolo, incrementar en 4U/kg/h

PTT 35-45 s 40 U/kg bolo, incrementar 2U/kg/h

PTT 46-70 s Sin cambiosPTT 71-90 s Disminuir

2U/Kg/hPTT > 90 s Hold Detener por 1

hora y luego disminuir en 3U/Kg/h

Page 10: anticoagulacion.pptx

Limitaciones manejo con heparinaResistencia a

heparina Pacientes que

requieren dosis inusualmente altas

Deficiencia de AT Aumento en la

aclaración de heparina,

Aumento en los niveles de proteinas

fijadoras Aumento del factor VIII

y/o fibrinógeno

TIH y osteoporosisanticuerpos contra el complejo heparina-factor

plaquetario 4caída del 50%

5 a 14 díasInactivación Hep y sobreexpresión de

trombinaIAM, TVP, TEP

hemorragias son infrecuentes

4TRev Esp Cardiol. 2007;60(10):1071-82

Page 11: anticoagulacion.pptx

Menor adherencia a proteínas no especificas Depolimerización enzimática Las unidades no son intercambiables Mas seguras y efectivas que la heparina Mejor biodisponibilidad que la heparina SC Depuración renal No es necesario la monitorización pero se

hace con niveles de anti-Xa 0,6 – 1U/ml

Heparina Bajo Peso Molecular

Page 12: anticoagulacion.pptx

HBPM diferencias HNF

Page 13: anticoagulacion.pptx

Dosis

Enoxaparina

Dalteparina

Especiales

• 1 mg / kg al día en TFG<30 mL min• 0,75/kg /12h >75a• 40 mg cada día para profilaxis

Enoxaparina

• Sulfato de Protamina • 1 mg por 1 mg (50mg)• 0.5 mg por 1 mg

Antídoto

HBPM

Page 14: anticoagulacion.pptx

Pentasacarido con afinidad a la AT

• 2.5 mg dia para profilaxis y SCA• 5mg (<50 kg)• 7.5 mg (50 - 100 kg) TEV y TEP• 10 mg (>100kg)

Depuración renal

Dosis

Fondaparinux

Page 15: anticoagulacion.pptx

•Únicos viables prevención primaria y secundaria de eventos tromboembolicos arteriales y venosos.

AVK•Inhibidor directo trombina (dabigatran)•Inhibidor directo del factor Xa (rivaroxaban)•apixaban

otros

Anticoagulantes orales

Page 16: anticoagulacion.pptx

INHIBE LA CARBOXILACION DE LOS FACTORES DEP DE VITAMINA K Y PROTEINAS C, S Y Z

Antagonistas de vitamina K

Page 17: anticoagulacion.pptx

Desarrollado como rodenticida (WARF). 60 años de uso clínico.

Bloqueo de la epoxidación de la vitamina K. S-Warfarina la forma más activa.

Metabolismo hepático. Estable en pacientes con falla renal.

Única probada en pacientes con válvulas mecánicas. Evaluada en pacientes embarazadas.

Warfarina

Page 18: anticoagulacion.pptx

Interacciones

Page 19: anticoagulacion.pptx

Múltiples interacciones.

Variación de niveles. Rango terapéutico

estrecho. Anticoagulación no

predecible, necesidad de monitoría.

Modificación de la respuesta por variaciones genómicas del CYP2C9 y

VKORC1.

Page 20: anticoagulacion.pptx

Cefalosporinas de 2da y 3ra generación:

inhiben la conversión de

vitamina k.

Tiroxina: incrementa metabolism

o de los factores de

coagulación.

Sulfonamidas: Inhibiendo

la flora bacteriana

aumentando el efecto.

Inhibición de la función

plaquetaria: AINES,

penicilinas a altas dosis

Aumentando el riesgo

de sangrado.

Page 21: anticoagulacion.pptx

Requiere de 6 días de tto.

Reduce la protrombina (factor II vida 1/2 60 – 72 hrs)

Inicio de la terapia

Page 22: anticoagulacion.pptx

INR

Page 23: anticoagulacion.pptx

HOSPITALIZADO• diario• 2 días consecutivos

al alcanzar rango objetivo

AMBULATORIO• Al alcanzar el rango

objetivo cada 4 (6) semanas.

Frecuencia del monitoreo

Page 24: anticoagulacion.pptx

SANGRADO: rango INR, no experiencia en tto a largo termino, tipo AVK, terapia antiplaquetaria.

BUSCAR SITIO DE LESION CUANDO HAY SANGRADO.

TGI VIAS URINARIAS

RAM

Page 25: anticoagulacion.pptx

Sangrados

Page 26: anticoagulacion.pptx

Fitometadiona: 5 mg vo / 1 mg iv, reduce el INR en 24 horas. (reacciones anafilácticas)

1–2.5 mg ( INR 5–9) or 3–5 mg (INR >9) Plasma fresco congelado: anti coagulación de

urgencia. Concentrado de protrombina: mas efectivo

3 factores: II, IX, X

4 factores: II, IX, X prot C y

SSANGRADO ACTIVO: FACTOR VII

ACTIVADO.

Reversión Sangrados

Page 27: anticoagulacion.pptx

Paciente ambulatorio 10 mg VK por dos

días ajustando dosis con INR

Pacientes con TE iniciar LMWH o UFH y warfarina

Cada 12 semanas control de INR luego de a 4ta

semana

INR <= 0,5 del rango continuar igual dosis con vigilancia de INR cada 1 – 2 semanas.

Suspender terapia concomitante

antiplaquetario o anti isquémico

Page 28: anticoagulacion.pptx

Nuevos anticoagulantes Desarrollados en los últimos

10 años. Ximelagatran.

Desarrollo de nuevos blancos terapéuticos.

Indicados en fibrilación auricular no valvular.

Dabigatran y Rivaroxaban aprobados para uso

terapéutico. Apixaban estudios de fase

III. Endoxaban estudios de fase

III en curso.

Nuevos anticoagulantes

Page 29: anticoagulacion.pptx

Nuevos anticoagulantes VS Warfarina

Page 30: anticoagulacion.pptx

Prodroga. Uso en TEV, FA no

valvular Dosis 150 mg - 220

mg día en TEV 110 – 150 mg FA. Melagatran (oral)

hepatotoxicidad CYT P450:

Amiodarona, verapamilo y claritromicina.

Inhibidores de la glicoproteína P: quinidina y ketoconazol

Dabigatran Dosis de 75 – 110 mg/día.Porcentaje anual de evento

isquémico o stroke: 1.69% con warfarina y 1.53% con 110 mg/día, no fue inferior.

A los 6 meses reducción en 21.9.% vs 16.1% warfarinaNo sangrado mayor.no hay evidencia que

indique el manejo ante sangrado.

Esperara que por tiempo de vida media disminuya.

No hay antídoto.Manejo empírico.

Page 31: anticoagulacion.pptx

Uso para prevención de TEV para pacientes que serán sometidos a cx ortopédica.

Mas efectiva que las heparinas de bajo peso molecular.

Dosis evaluada: 10 mg para cx ort.

20 mg prevención secundaria de TEV

Rivaroxaban

Inhibidor selectivo, competitivo y reversible del factor Xa y al complejo protrombina .Se une a proteínas plasmáticas 92 – 95%.

Page 32: anticoagulacion.pptx

Indicado en pacientes :

prevención de TEV y cx ort.

10 mg día hrs después de la cx. Hasta 2 – 5 sem

Pacientes con ERC V, no aprobado en <

18 años.

Rivaroxaban

Page 33: anticoagulacion.pptx

Que tanto se ha avanzado?

Page 34: anticoagulacion.pptx
Page 35: anticoagulacion.pptx

Ambulatorios, iniciar Warfarina 10mg 2 dias y INR, no empezar dosis mantenimiento 2C

No tests farmacogenéticos de rutina 1B TEV iniciar AVK dia 1 o 2, adicional a HBPM o

HNF, no esperar mas 2C AVK con INR estable, vigilar c 12 semanas,

no 4 2B AVK con un solo INR fuera de rango igual

dosis y control en 2 sem 2C No HNF si un solo INR subterapéutico 2C

Recomendaciones y evidencia

Page 36: anticoagulacion.pptx

No vit K en AVK 2C Educación al paciente Automonitoreo en pacientes seleccionados

2B Apoyo de herramientas y algoritmos para

modificar dosis 2B En AVK evitar AINEs, incluidos COX2

selectivos y ciertos antibióticos 2C Evitar terapia antiplaquetaria concomitante

con AVK, excepto SCA, PTCA + stent, Valv Mec, Cx bypass 2C

AVK INR 2.0 – 3.0 target 2.5 1B SAF con TEV previo INR 2.0 – 3.0 2B Elegibles para suspender AVK retiro

abrupto, no gradual 2C

Page 37: anticoagulacion.pptx

HNF IV bolo y mant ajustado x peso :TEV 80u/kg y cont 18/hSCA y ACV 70u/kg y cont 15/h 2C Ambulatorio con TEV HNF SC 333u/kg 1ª

dosis, luego 250u/kg 2C HPBM e IRC TFG<30ml/min < dosis 2C TEV peso>100 kg >dosis fondaparinux

(7.5mg a 10d SC ) 2C AVK con INR 4.5-10 SIN evidencia de

sangrado no vit K 2B AVK con INR>10 vit K VO, asi no haya

evidencia de sangrado 2C AVK con sangrado mayor concentrado de

4 factores y 5 – 10 mg de vit K IV lento 2C

Page 38: anticoagulacion.pptx
Page 39: anticoagulacion.pptx

Hemorragias que amenazan

la vida

Care of Patients Receiving Long-TermAnticoagulant TherapyS Schulman. N Engl J Med 2003;349:675-83.