ANTICOAGULACION ORAL Y NUEVOS ANTICOAGULANTES ANTICOAGULACION ORAL Y NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES EN EL SERVICO DE URGENCIAS. ORALES EN EL SERVICO DE URGENCIAS. Pere Pere Llorens Llorens Servicio Servicio Urgencias, UCE y UHD Urgencias, UCE y UHD Hospital General Universitario Alicante Hospital General Universitario Alicante
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ANTICOAGULACION ORAL Y NUEVOS ANTICOAGULANTES ANTICOAGULACION ORAL Y NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES EN EL SERVICO DE URGENCIAS. ORALES EN EL SERVICO DE URGENCIAS.
PerePere Llorens Llorens ServicioServicio Urgencias, UCE y UHDUrgencias, UCE y UHD
Hospital General Universitario Alicante Hospital General Universitario Alicante
FA: frecuente y grave arritmia FA: frecuente y grave arritmia
•• Aumenta el riesgo de ictus (x 7) Aumenta el riesgo de ictus (x 7)
•• El incremento es similar para las formas El incremento es similar para las formas paroxparoxíísticas, persistentes y permanentes . sticas, persistentes y permanentes .
•• El ictus en el contexto de la FA es mEl ictus en el contexto de la FA es máás grave s grave que el causado por otras etiologque el causado por otras etiologíías y le as y le confiere mayor morbiconfiere mayor morbi--mortalidad y peor mortalidad y peor recuperacirecuperacióón funcional. n funcional.
Savelieva et al. Ann Med Savelieva et al. Ann Med 2007;39:3712007;39:371––391391Hart R et al. JACC 2000; 35:183Hart R et al. JACC 2000; 35:183--187187
Consecuencias de la FA
PARÁMETRO EN PACIENTES CON FA
Muerte Doble probabilidad
Ictus Mayor riesgo. Más severo
Hospitalizaciones Más frecuentes; peor calidad de vida
Calidad de vida y capacidad para realizar ejercicio físico
Muy variable: desde ninguna consecuencia hasta importante reducción.
Función ventricular izquierda
Muy variable: desde ningún cambio hastataquicardiomiopatía con IC aguda
Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010;Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010;31:236931:2369--429429..
● El riesgo tromboembólico aumenta entre un 2 y un 12% con la presencia de FA en función de cardiopatía, edad, sexo…
● 35% de Ictus en >80 años son secundarios a FA.
● ACO disminuye el riesgo de Ictus en FA en un 70% (la antiagregación lo disminuye un 22%).
● Riesgo de sangrados mayores con ACO del 0,9-2,2%.
PrevenciPrevencióón de tromboembolismos. n de tromboembolismos. Tratamiento anticoagulanteTratamiento anticoagulante
CHADS2 -> CHA2DS2VAScCHA2DS2-VASc Puntuación
CHF or LVEF <40%
1
Hypertension 1
Age > 75* 2
Diabetes 1
Stroke/TIA/ Thromboembolism*
2
Vascular Disease
1
Age 65 - 74 1
Female 1
CHADS2 Puntuación
CHF 1
Hypertension 1
Age > 75* 1
Diabetes 1
Stroke or TIA* 2
BMJ 2011; 342:d124BMJ 2011; 342:d124
* Factores de riesgo (FR) mayores* Factores de riesgo (FR) mayores
JAMA. 2001 JAMA. 2001
CHADS2 -> CHA2DS2VAScCHADS2 Pacientes
(n = 1733)Tasa
ajustada de ictus anual
(%/año)
0 120 1.9
1 463 2.8
2 523 4.0
3 337 5.9
4 220 8.5
5 65 12.5
6 5 18.2
CHA2DS2-VASc
Pacientes (n = 7329)
Tasa ajustada de ictus anual
(%/año)
0 1 0
1 422 1.3
2 1230 2.2
3 1730 3.2
4 1718 4.0
5 1159 6.7
6 679 9.8
7 294 9.6
8 82 6.7
9 14 15.2
CHACHA22DSDS22--VAScVASc ≥≥ 2 2 (1 FR mayor (1 FR mayor óó 2 2 óó mmáás s ““no no mayoresmayores””) ) AOAO
CHACHA22DSDS22--VAScVASc = 1 = 1 (1 FR (1 FR ““no mayorno mayor””) ) AO AO ((óó
Aspirina) Aspirina)
CHACHA22DSDS22--VAScVASc = 0 = 0 (No FR) (No FR) Nada Nada
El efecto El efecto anticoagulante de los anticoagulante de los
antagonistas de la antagonistas de la vitamina K se optimiza vitamina K se optimiza manteniendo las dosis manteniendo las dosis terapterapééuticas dentro de uticas dentro de
un intervalo muy un intervalo muy estrechoestrecho
Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:1019Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:1019--10261026..
Control INR: ensayos clínicos frente a práctica clínica
66% 66%
44% 44%
9% 9%
18% 18%
38% 38%
25% 25%
< 2,0 < 2,0 2,02,0--3,0 3,0 > 3,0 INR > 3,0 INR
% d
e p
aci
ente
s ele
gib
les
% d
e p
aci
ente
s ele
gib
les
trata
dos
con w
arf
arina
trata
dos
con w
arf
arina
Control del INR en ensayos clControl del INR en ensayos clíínicos frente a la prnicos frente a la prááctica clctica clíínica (TIT*)nica (TIT*)
Ensayo clEnsayo clííniconico11
PrPrááctica clctica clíínicanica22
Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236 --1239 . 1239 . Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42 --51.51.
* TIT = Tiempo en el intervalo terap* TIT = Tiempo en el intervalo terapééutico (INR 2,0utico (INR 2,0--3,0)3,0)
AVK en la FAAVK en la FALimitacionesLimitaciones
Samsa GP, et al. Arch Intern Med 2000..
INR supraterapINR supraterapééuticoutico6%6%
INR subterapINR subterapééutico utico 13%13%
INR en rangoINR en rango15%15%
Sin AVKSin AVK65%65%
Adecuada anticoagulaciAdecuada anticoagulacióón enn enpacientes con FA en Atencipacientes con FA en Atencióón Primarian Primaria
ABCDVentajas de los nuevos ACOs frente a los AVKs
Ventaja Implicación clínica
Rápido inicio de acción La terapia puente no es necesaria
Efecto anticoagulante predecible Los controles de la coagulación rutinarios no son necesarios
Diana enzimática de la cascada de la coagulación específica
Bajo riesgo de efectos adversos relacionados con su mecanismo de acción
Bajo potencial de interacciones alimentarias
Sin restricciones dietéticas
Bajo potencial de interacciones medicamentosas
Pocas restricciones medicamentosas
Eriksson BI, Annu. Rev. Med. 2011. 62:41–57
Nuevos anticoagulantes en la prevenciNuevos anticoagulantes en la prevencióón del ictus n del ictus en la FA en la FA
Relación entre concentración plasmática y el grado del efecto anticoagulante lineal lineal lineal
Monitorización No No No
Eriksson BI, et al. Annu. Rev. Med. 2011. 62:41–57.Galanis T, et al J Thromb Thrombolysis (2011) 31:310–320.Nutescu E, et al. J Thromb Thrombolysis (2011) 31:326–343
Rivaroxabán: Estudio ROCKET-AF
Mahaffey KW et al. Presentado en AHA 2010; Sesión LBCT02 21839. disponibe en: http://sciencenews.myamericanheart.org/sessions/late_breaking.shtml#rocket [Revisado 15 de Noviembre 2010]
FA con 2 o 3 factores de riesgo*ó ictus, AIT o embolia sistémica
A
rivaroxabán 20 mg c/24h(15 mg c/24h para CrCl 30–49 ml/min)
warfarina INR 2,5 (2,0–3,0)
* Factores de riesgo incluido insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥75, diabetes; reclutamiento de pacientes sin ictus previo, AIT o embolia sistémica,
N=14 264; doble-ciego;
45 paises, 1178 centros
Variables primarias: ictus o embolia sistémica y variable compuesta de sangrados graves y no graves clínicamente relevantes
Variable secundarias: cada una de las categorías de sangrados y acontecimientos adversos; y variable compuesta de ictus, embolia sistémica
y muerte vascular
ROCKET-AF: Ictus y embolia sistémicaAnálisis de No-Inferioridad
Tasa de acontecimientos por 100 pacientes-año; basado en cumplimentación de protocolo en población en tratamiento (on treatment[OT])
Tasa acumulada de acontecimientos (%
)
2
4
5
6
0
1
3
0
Días desde la aleatorización120 240 360 480 840 960
6958 6211 5786 5468 4406 2472 634
7004 6327 5911 5542 4461 2539 655
rivaroxabánwarfarina
HR (95% IC): 0,79 (0,66, 0,96)P de no inferioridad: <0,001
warfarina
rivaroxabán
No. en riesgo
600 720
3407 1496
3478 1538
1,71 2,16Tasa deacontecimientos
rivaroxabán warfarina
ROCKET-AF: Conclusiones
Eficacia:
• Rivaroxabán fue no-inferior a warfarina en la prevención de ictus y embolia sistémica pero no alcanzó la superioridad.
Seguridad:
• Tasas similares de sangrados y acontecimientos adversos.
• Menos HIC y sangrado fatal con rivaroxabán.
Conclusión:
• Rivaroxabán es una alternativa a warfarina para pacientes con FA con riesgo de sangrado de moderado a grave.
Warfarin Warfarin (INR 2(INR 2--3)3)
Apixaban 5 mg oral/12 hApixaban 5 mg oral/12 h(2.5 mg/12 h en pacientes seleccionados)(2.5 mg/12 h en pacientes seleccionados)
Objetivo primario: Ictus o embolismo sistObjetivo primario: Ictus o embolismo sist éémicomico
Otros: nonOtros: non--inferioridad en el objetivo primario, superioridad para el objetinferioridad en el objetivo primario, superioridad para el objetivo ivo primario, hemorragia mayor o muerte primario, hemorragia mayor o muerte
El tratmaiento con apixaban comparado con la warfarin en
pacientes con FA con mas de 1 factor de riesgo:
Reduce ictus y el embolismo sistemico en un 21%
(p=0.01)
Reduce la hemorragia mayor en un 31% (p<0.001)
Reduce mortalidad en un 11% (p=0.047)
Dabigatran: RE-LY
FibrilaciFibrilacióón auricular no valvular con riesgo moderado o alto de ictusn auricular no valvular con riesgo moderado o alto de ictuso embolia sisto embolia sistéémica (al menos un factor de riesgo adicional)mica (al menos un factor de riesgo adicional)
ICTUS TOTALICTUS TOTALICTUS TOTALICTUS TOTAL NO INFERIOR SUPERIOR (↓↓↓↓ 34%)
ICTUS HEMORRAGICO SUPERIOR (↓↓↓↓ 69%) SUPERIOR (↓↓↓↓ 74%)
HEMORRAGIA TOTAL SUPERIOR (↓↓↓↓ 22%) SUPERIOR (↓↓↓↓ 9%)
HEMORRAGIA MAYORHEMORRAGIA MAYORHEMORRAGIA MAYORHEMORRAGIA MAYOR SUPERIOR (↓↓↓↓ 20%) NO INFERIOR
HEMORRAGIA INTRACRANEAL SUPERIOR (↓↓↓↓ 69%) SUPERIOR (↓↓↓↓ 60%)
HEMORRAGIA POTENCIALMENTE
MORTALSUPERIOR (↓↓↓↓ 32%) SUPERIOR (↓↓↓↓ 19%)
MORTALIDAD VASCULARMORTALIDAD VASCULARMORTALIDAD VASCULARMORTALIDAD VASCULAR NO INFERIOR SUPERIOR (↓↓↓↓ 15%)
FRENTE A WARFARINAFRENTE A WARFARINA (% disminuci(% disminucióón del riesgo)n del riesgo)(bien controlada)(bien controlada)
Connolly SJ, et al. NEJM. Connolly SJ, et al. NEJM. 2009;361:11392009;361:1139--5151(n= 18.113)
RE-LY®: resumen de resultados
Dosis de 110 mg vs. warfarina
● Tasas comparables de ictus/embolismo sistémico
● Reducción estadísticamente significativa de ictus hemorrágico
● Reducción estadísticamente significativa de las tasas de sangrado grave
● Reducción significativa de los sangrados totales, los sangrados potencialmente mortales y los sangrados intracraneales
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51Connolly SJ, et al, NEJM. 2010;363:1875-6
Dosis de 150 mg vs. warfarinaReducción estadísticamente significativa del ictus/embolismo sistémico
Reducción estadísticamente significativa del ictus hemorrágico
Reducción estadísticamente significativa de la mortalidad vascular
Tasas comparables de sangrado grave
Reducción significativa de los sangrados totales, los sangrados potencialmente mortales y los sangrados intracraneales
Conclusiones: Dabigatran● Dabigatrán ha demostrado reducir al mismo tiempo tanto los eventos
trombóticos como los hemorrágicos
● Ambas dosis de dabigatrán proporcionan ventajas diferentes y complementarias sobre warfarina
● La dosis de 150 mg BID tiene una eficacia superior con sangrado similar
● La dosis de 110 mg BID muestra significativamente menos sangrados con una eficacia similar
● Entre las dos dosis de dabigatran se han observado beneficios clínicos netos similares
● Las ventajas de dabigatrán en comparación con warfarina en relación con los principales resultados de eficacia y seguridad fueron independientes de la calidad del control INR con warfarina, y coincidieron con los resultados globales del estudio RE-LY
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51;Wallentin L, et al. Lancet 2010;376:975-83.
ABCDINSUFICIENCIA RENAL en los nuevos ACOs en la prevención de ictus en pacientes con FA
DABIGATRÁN RIVAROXABÁN APIXABÁN
•IR grave (ACr < 30 ml/min) estácontraindicado.
•IR leve (ACr 50-≤ 80 ml/min): no es necesario ajustar la dosis.
•IR moderada (ACr 30-≤ 50 ml/min): dosis recomendada también 150 mg dos veces al día-pacientes con alto riesgo de sangrado, se debe considerar una reducción de la dosis a 110 mg dos veces al día.
•Los pacientes que desarrollen IR aguda deben discontinuar el tratamiento con dabigatrán
•En pacientes con aclaramiento renal de 30-49 mL/min dosis fija de 15mg diarios
•Dosis de 2.5mg dos veces al día en pacientes con un nivel de creatinina sérica de 1.5 mg/dL o más, equivalente a un aclaramiento renal de 30-49 mL/min; con <60Kg de peso o >80 años
Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular, con uno o más de los siguientes factores de riesgo:
- Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica (ES) previos- Fracción de eyección ventricular izquierda < 40%- Insuficiencia cardíaca sintomática ≥ grado 2 de la NYHA- Edad ≥ 75 años- Edad ≥ 65 años asociada con uno de los siguientes: diabetes mellitus, enfermedad coronaria, o hipertensión
ABCDPerfil de pacientes que podrian beneficiarse con loss nuevos anticoagulantes
Especialmente Optimos:1,2
• Necesidad de alcanzar precozmente niveles de efectividad terapéutica (previo o posterior a cardioversión)
• Polimedicados (evitar interacciones)
• Pacientes con ictus previo
• Difícil ajuste de dosis de anticoagulantes clásicos – INR inestable
• Dificultad de desplazamiento para realizar los controles
1 Riley AB, et al, Expert Rev Cardiovasc Ther. 2011;98:1081–902 Kreuzer J Q.J. Med . 2011;doi:10.1093/qjmed/hcr107