Antibiotika Del 2 -Antibiotikastrategi -Klinisk användning -Förskrivningsdata Stephan Stenmark Infektionskliniken NUS Umeå
Antibiotika Del 2
-Antibiotikastrategi-Kliniskanvändning-Förskrivningsdata
Stephan Stenmark Infektionskliniken
NUS Umeå
Antibiotikastrategi
Antibiotikastrategi• Varje antibiotikaordination ska grundas på en el. flera
hypoteser. Vilken bakterie?
• Varje antibiotikaordination ska föregås av adekvat diagnostik inkl odlingar
• Antibiotika smalnas av/optimeras vid odlingssvar• Empirisk antibiotika ska avslutas så snart
infektionshypotesen avfärdats
• Korta ner behandlingstiderna
Vad botar bäst
• Kunskap ger bättre handläggning• Tidigt insatt behandling• Rätt insatt antibiotika• Ju sjukare patient desto bredare
antibiotikabehandling initialt
Minska antibiotikamängden:
• Ge inte antibiotika för säkerhets skull.• Avsluta behandlingen i tid (ofta räcker
kortare kurer).• Profylaktisk behandling enbart vid väl
definierade ingrepp.• Ultrakorta profylaxkurer (ofta bara en dos).
Variera preparatanvändningen:
• Växelbruk - både hos enskilda patienter och på avdelningen i stort. Oftast finns flera likvärda behandlingsalternativ! – Typexempel, urinvägsinfektion
• Använd inte samma preparat till profylax och behandling!
Klassiska problempreparat:
• Orala antibiotika med dålig absorption.• Parenterala antibiotika med hög utsöndring i
faeces.
Var försiktig med preparat som vi inte har råd att förlora:
• Slentrianmässig Vancomycinbehandling.• Kinoloner till okomplicerade urinvägsinfektioner
hos kvinnor.
Minimera parenteral behandling • Utmärkt absorption – p.o. ger bra serumnivåer.
– Fungerande ventrikel och tunntarm!• Klindamycin (Dalacin®). • Levofloxacin (Tavanic®).• Kloramfenikol. • Trimetoprim/sulfamethoxazol (Bactrim®). • Metronidazol (Flagyl®, Elyzol®). • Doxycyklin (Doxyferm®).
Minimera parenteral behandling (forts)
• P.o. beh. ger god effekt vid allvarliga infektioner. – Kinoloner - svår UVI, tarminfektioner. – Ciprofloxacin - oral initialterapi vid nosokomiala
gramnegativa systeminfektioner.– Trimetoprim/sulfa (Bactrim®).
• Undvik långa behandlingstider. • Dosreducera vid hög ålder och/eller nedsatt njurfunktion.
• Snabb övergång från i.v. till p.o. terapi vid klinisk förbättring.
Använd korrekta doser av parenterala preparat.
• Dosreducera renalt utsöndrade preparat vid sänkt njurfunktion och/eller hög ålder.– Tänk på att kreatinin dåligt speglar njurfunktionen
– speciellt hos äldre. Använd nomogram/formel baserad på kreat, kön, vikt o ålder!
– Cystatin C, nytt bättre prov
Använd korrekta doser av parenterala preparat.
• Undvik slentrianmässig ordination av maxdoser. – Zinacef 0,75 g x 3 räcker oftast (spec. vid
urinvägsfokus).
– Tienam/Meronem 0,5 g x 3 är den normala dosen. Dosering 0,5 g x 4 vid neutropeni och/eller Pseudomonasinfektion.
Tänk på dosintervallen av parenterala preparat.
• Förlängning av dosintervall för lämpliga preparat medför lägre kostnader (infusionsaggregat, personaltid m.m.).
• Aminoglykosider kan ges x 1 även hos pat. med normal njurfunktion.
Använd korrekt administrationssätt (infusion/bolus).
• Undvik infusion då detta är möjligt. Resultatet blir: – Minskade kostnader för infusionsaggregat, NaCl-påse
m.m. (minst 20:-/dos). – Minskat spill (antibiotika kvar i slangar mm). – Oförändrad personalåtgång men bättre utnyttjad tid för
patienten. – Ökad personal/patientkontakt. – Ökad säkerhet - snabba biverkningar relateras till
injektionen.
Lämpligt administrationssätt för intravenösa antibiotika
Bolusinjektion (3-5 min)• Bensylpenicillin• Doktacillin• Meronem• Ivacin, Tazocin• Zinacef• Claforan• Fortum• Garamycin• Nebcina• Netilyn• Kloramfenikol
Infusion• Ekvacillin*, Diclocil*• Tienam• Doxyferm• Ery-Max• Dalacin• Ciprofloxacin, Tavanic• Bactrim• Flagyl/Elyzol• Fasigyn• Vancomycin* - kärlretande, kan ges som bolus i central nål.
Undvik onödigt lång behandling.
• Otillräcklig kunskap om vad som är korrekt behandlingstid.
• Ofta behandlar vi för länge.• Oftast räcker t.ex.:
– 3 dagar vid distal UVI hos kvinnor <50år– 5 dagar vid akut otit– 7-10 dagar vid pnemoni, pyelonefrit och de flesta
okomplicerade infektioner? • ”Eftersläckning” efter potenta intravenösa
antibiotika kan oftast göras kort!
Klinisk användning av utvalda antibiotika
Betalaktamer
BENSYLPENICILLINKlinisk användning. Parenteralt preparat.1. Pneumoni. Förstahandsmedel för påverkad patient med
utom samhällsförvärvad pneumoni, 2. Streptokockinfektion, som kräver parenteral behandling.3. Borrelia-infektion.4. Specifika men ovanliga tillstånd som
meningokockmeningit, difteri, gasbrand, spiroketos.
BetalaktamerFENOXYMETYLPENICILLIN (pc V) Kåvepenin®
Klinisk användningBaspreparat för oral behandling • Luftvägsinfektioner
– Otit, Sinuit, pneumoni• Streptokockinfektioner
– Svinkoppor– Erysipelas– Tonsillit
BetalaktamerISOXAZOLYLPENICILLINER Heracillin®Ekvacillin®
Klinisk användningIndikationen är misstänkt eller påvisad• stafylokockinfektion
– septisk artrit, – Osteomyelit– Endocardit (endast Ekvacillin iv)– hud- och mjukdelsinfektioner.
• Täcker även streptokocker, dock ej lika effektivt som PcG eller PcV.
Betalaktamer
AMPICILLINGRUPPEN Doktacillin®Amoxycillin®
Klinisk användning• Otit när H. influenzae misstänks eller verifierats. • Listeria. • Endocarditprofylax. • Exacerbation av kronisk luftvägsinfektion.
Betalaktamer
AMIDINOPENICILLIN Selexid®
Klinisk användning• Peroralt pivmecillinam (Selexid®) värdefullt alternativ vid
indicerat vid okomplicerad nedre UVI.
Betalaktamer, CefalosporinerCEFADROXIL Cefadroxil® Cefamox® po
Klinisk användning• 2:a handsmedel vid tonsillit och hud- och
mjukdelsinfektioner• Orala cefalosporiner har sin främsta plats som alternativ
vid lindrigare penicillinallergi samt vid behandling av nedre UVI, speciellt hos gravida.
• Vid stafylokockinfektioner hos barn bör cefalosporinmixtur ges pga bättre smak och mindre volymer i jämförelse med mixturer av isoxazolyl-penicillin
Betalaktamer, CefalosporinerCEFOTAXIM, CEFUROXIM, CEFTAZIDIM, Claforan ®, Zinacef ®, Fortum ® ivKlinisk användning• Cefotaxim Övre UVI, urosepsis. Oklar septikemi, vid svår
infektion helst i kombination med aminoglykosid.Meningit
• Cefuroxim Övre UVI, urosepsis vid "samhällsförvärvad" infektion. Oklar septikemi, vid svår infektion helst i kombination med aminoglykosid.
• Ceftazidim Samma indikationer men där pseudomonasmisstanke (infektion i sjukhusmiljö) föreligger.
Betalaktamer, Karbapenemer
MEROPENEM, IMIPENEMMeronem® Tienam ®
Klinisk användningParenterala preparat.• Livshotande infektioner där etiologin är oklar och man vill
ha en bred täckning innefattande gram pos kocker, gram neg stavar och strikt anaeroba bakterier.– Tex bukinfektioner
VANCOMYCINVancocin®
Klinisk användningParenteralt:• Allvarliga infektioner med meticillin-resistenta
stafylokocker, MRSA.• Terapisvikt vid endocardit.• Svår grampositiv infektion hos dialyspatient.• Svår grampositiv infektion hos patient med allergi mot
olika beta-laktamantibiotika.Peroralt• Clostridium difficile-utlöst enterit.
AMINOGLYKOSIDER
Gentamicin Garamycin®, Gensumycin®
Klinisk användningEndast parenteralt.• Aerob gramnegativ. Typexempel urosepsis. Snabb effekt.• Hotande septisk chock• Infektion hos immunsupprimerade, ssk granulocytopeni• Grampositiva svårbehandlade infektioner, t ex endocardit
och då tillsammans med beta-laktam
MAKROLIDER ERYTROMYCINAbotticin®, Erymax®
Klinisk användningPeroralt• Pc-allergi, mot streptokock och pneumokock.• Pertussis i tidigt stadium till småbarn.• Difteribärare. Alternativ till bensylpc vid difteri (i så fall
parenteralt)• Pneumoni (M. pneumoniae, C. psittaci, C. pneumoniae)Parenteralt• Misstänkt eller bekräftad Legionellos.
CLINDAMYCIN
Dalacin®
Klinisk användningParenteralt eller peroralt.• Infektioner i hud, mjukdelar och skelett, särskilt i fall då
man vill täcka både stafylokocker, streptokocker och anaerober (typfall perifera gangrän).
• Andrahandsmedel vid tonsillit och annan streptokockinfektion. Pc-allergi.
TETRACYKLIN
Doxyferm®
Klinisk användningAnvänds nästan alltid peroralt. Parenteral beredning finns.1. Pneumoni (M. pneumoniae, C. psittaci, C. pneumoniae)2. Excacerbation vid kronisk bronkit3. Sinuit (andrahandsmedel)4. Uretrit-prostatavesikulit och salpingit (dock ej gc)5. Rickettsioser6. Brucella, Yersinia, Pasteurella7. Campylobacter
TRIMETOPRIM
Trimetoprim®
Klinisk användningPeroralt.• Nedre UVI.
TRIMETOPRIM/SULFA
Eusaprim®, Bactrim®
Klinisk användningParenteralt eller peroralt.• UVI, pyelonefrit• Kronisk bronkit• Tyfoid/paratyfoidfeber• Sepsis och misstänkt nedsatt penetration (abscesser)• Otit-sinuit i speciella fall• Pneumocystis jirovecci • Toxoplasmos
KINOLONER
Ciprofloxacin®
Klinisk användningParenteralt eller peroralt. Vanligen peroralt.• Urinvägsinfektion• Salmonella• Osteit, om Pseudomonas misstänks.• Andra mjukdelsinfektioner eller nedre luftvägsinfektion,
om Pseudomonas är etiologiskt möjlig.• Tularemi-harpest
METRONIDAZOL
Metronidazol® Flagyl® Elyzol®
Klinisk användningPeroralt eller parenteralt.• Anaeroba infektioner, främst abscesser, ofta i kombination
med "aerobmedel"• Clostridium difficile-enterit
ANTIMYKOTIKA
Flukonazol®
Klinisk användningPeroralt eller parenteralt.• Vaginal candidiasis - engångsdos• Oral candidainfektion i fall då lokalbehandling ej är
tillräcklig• Candidainfektion i gastrointestinalkanal och urinvägar• Djupare candidainfektion och candidasepsis hos icke
neutropena patienter
Antibiotika 2001-2007 Västerbotten
0,0
100,0
200,0
300,0
400,0
500,0
600,0
700,0
Antibio
tika
Tetra
cykli
ner
Ampi, m
eci,
PcG P
cV
Ekva,
Hera
Tazo
, Spe
ktra
Cefalos
porin
er
Karbap
enem
er
Trim
etopr
im
Trim
sulfa
Makrol
ider
Dalacin
Aminogly
kosid
er
Kinolon
er
Glykop
eptid
er
Metron
idazo
l
Zyvo
xid
DD
D/1
000
inv
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Fördelning av UVI-antibiotika till kvinnor i VästerbottenFördelning mellan olika UVI-antibiotika till kvinnor
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Kvartal 1 Kvartal 2 Kvartal 3 Kvartal 4 Kvartal 1 Kvartal 2 Kvartal 3
2007 2007 2007 2007 2008 2008 2008
24 - Västerbotten - arbplPe
riod
- DD
D
nitrofuantoin
pivmecillinam
trimetoprim
ciprofloxacin
norfloxacin