Antibiothérapie des pneumonies liées aux soins Pr Bernard Allaouchiche Réanimation Centre Hospitalier Lyon-Sud
Antibiothérapie des pneumonies liées aux soins
Pr Bernard Allaouchiche Réanimation
Centre Hospitalier Lyon-Sud
} } }
Quelques définitions Pneumopathie nosocomiale ou pneumopathie acquise à l’hôpital = pneumopathie survenant au moins 48 heures après l’admission à l’hôpital. Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PAVM) = pneumopathie survenant après 48 heures de ventilation mécanique invasive ou non. Pneumopathie associée aux soins = ◦ dans les 90 jours suivant une hospitalisation d’au moins 48 h, ◦ chez un résident de maison de retraite, de long séjour, autres centres de soins, ◦ antibiothérapie intraveineuse récente, chimiothérapie dans les 30 jours précédents, patients dialysés, …
CAP
HAP Hospital-acquired
pneumonia
VAP Ventilator-associated
pneumonia
Non-VAP HAP Non-ventilator-
associated hospital-acquired pneumonia
(ICU / non ICU)
Immunodepression?
Hospitalized patient Critically ill patient with pneumonia ?
Pneumonia in the immunosuppressed
host
HCAP Healthcare-associated pneumonia
- +
l Pneumonies nosocomiales (PN) l 1ère en terme de fréquence l 1ère en terme de mortalité mais très discutée
l la majorité des PN surviennent en dehors de services de réanimation l 4 à 7 cas pour 1000 hospitalisations l 13 à 18 % des infections nosocomiales l prolonge l’hospitalisation de 7 à 10 jours l mortalité 30 % (20 à 60 %)
EPIDEMIOLOGIEd problème
l PN en service de réanimation l 20,6 % ont une infection nosocomiale
l PN = 45 % de ces infections nosocomiales
(Vincent et all. JAMA 1995; 27: 639-644) l PN et VA
l concerne 10 à 25 % des patients ventilés l incidence entre 5 et 35/1000 jours de VA l la VA multiplie le risque de PN par 6 à 21 l Incidence
VA- 4,6 % VA 12,6 % VA > 48h 21,6 % (Chevret Intensive Care Med 1993)
Epidémiologie: position du problème
l Mortalité attribuable aux PN en réanimation ???
Les résultats dans la littérature sont contradictoires l design de l’étude
l rétrospective, prospective, régression logistique, cas-témoins, etc ...
l taille de l’échantillon l timing de la pneumonie (early vs late) l durée d’exposition (days on MV) l population hétérogène l stratégie diagnostique l adéquation du traitement initial
Epidémiologie: relation PN ⇔ mortalité
Mortalité attribuable aux PN en réanimation ???
Epidémiologie: relation PN ⇔ mortalité
Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a reappraisal using causal analysis. Bekaert M, Timsit JF, Vansteelandt S, Depuydt P, Vésin A, Garrouste-Orgeas M, Decruyenaere J, Clec'h C, Azoulay E, Benoit D; Outcomerea Study Group
2011
Epidémiologie: données bactériologiques
(Fagon & Chastre, 2002)
Pool de 24 études
0 5 10 15 20 25 P. aeruginosa Acinetobacter
Enterobacteriaceae Haemophilus spp
S. aureus Strepto spp
Strepto pneumoniae Autres
Epidémiologie: données bactériologiques Étiologie microbienne en fonction du délai d’acquisition
58.3 57.3
37.6 33.9 30.8
0
20
40
60
80
Mor
talit
y, %
Mortality Rates According to Aetiological Pathogens Found in 224 HAP and 465 VAP
Episodes
102 82 117 189 78 n=
HAP, hospital-acquired pneumonia; MRSA, methicillin-resistant Stapylococcus aureus, MSSA, methicillin-susceptible S. aureus; VAP, ventilator-acquired pneumonia Rello J, et al. Eur Repir J 2011;37:1332–9
group 1 group 2 group3 group 4 MV < 7 d MV < 7 d MV ≥ 7 d MV ≥ 7 d organisms ATB = no ATB = yes ATB = no ATB = yes Multiresistant bacteria 0 6 (30%) 4 (12%) 89 (58%)
P. aeruginosa 4 (20%) 2 (6%) 33 (22%) A. baumanii 1 (5%) 1 (3%) 20 (13%) S. maltophilia 6 (4 %) MRSA 1 (5%) 1 (3%) 30 (20%)
Other bacteria 41 (100%) 14 (70%) 28 (87%) 63 (41%) Enterobacteriacae (24 %) (20%) (22%) (15%) Hemophilus spp (20%) (10%) ( 3%) (3%) MSSA (15%) (22%) (5%) S. pneumoniae (7%) other streptococci (17%) (25%) (22%) (9%) Neisseria spp (13%) (10%) (12%) ( 2%) other pathogens (5%) (5%) ( 7%) ( 8%)
Trouillet Am J Respir Crit Care med 1998; 157: 531-39
Epidémiologie: données bactériologiques Étiologie microbienne en fonction du délai d’acquisition
Existe-t-il un protocole antibiotique universel?
53%47%
42%40%
52%
15%
15%
16%
0
19%
27%
9%
1%7%
0%
13%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Germe MR Pseudomonas Acineto SAMR
Barcelone Montevidéo
Seville Paris
Rello J (Am J Respir Crit Care Med 1999;160:608-13)
Facteurs de risque de pneumonie à S.aureus
Facteurs Total (n=50)
S.aureus (n=13)
OR p
Age : < 25 ans > 25 ans
11 39
6 7
5.4 1.0
0.02
Traumatisme : Oui Non
14 36
7 6
2.8 1.0
0.02
Stéroïdes : Oui Non
15 35
1 12
1.0 5.0 0.03
Coma : Oui Non
12 38
9 4
13.2 1.0
0.0007
Analyse multivariée
(Rello J. ARRD 1990)
SAMR • Corticoïdes RR = 3.45 • VM > 6j - RR = 2.03 • Age > 25 ans - RR = 1.5 • BPCO - RR = 2.76 • Tous les patients avaient reçu
une ATB antérieure
SAMS • Trauma crânien RR =
1.94
• 21.1% avaient reçu une ATB antérieure
Pneumonies staphylococciques
49 pts avec PNP S.aureus (SAMS n = 38 - SAMR n =11)
(Rello J ARRD 94)
} } }
Signes radiologiques : ◦ image évocatrice de pneumonie (syndrome alvéolaire) ◦ Nouveaux infiltrats radiologiques ou aggravation d’infiltrats préexistants
Et au moins un des signes suivants : ◦ hyperthermie > 38°C ou <36°C sans autre cause, ◦ leucopénie (<4000 GB/mm3) ou hyperleucocytose (> 12 000 GB/mm3)
Et au moins un des signes suivants : ◦ apparition de sécrétions purulentes ou modifications des caractéristiques (couleur, odeur, quantité, consistance) ◦ toux ou dyspnée ou tachypnée ◦ auscultation évocatrice ◦ aggravation des gaz du sang (désaturation) ou besoins accrus en oxygène ou en assistance respiratoire
Andrews et al Chest 1981
Critères d’Andrews
Clinical Pulmonary Infection Score
l Valeur des signes cliniques ? l Infiltrat radiologique l Fièvre l Aspirations purulentes l Hyperleucocytose
Le diagnostic des PAV est difficile
Clinical diagnosis revisited Fabregas et al. Thorax 1999;54:867 Diagnostic accuracy of clinical variables and diagnostic techniques for the presence of pneumonia
sensitivity specificity PPV NPV variable (%) (%) (%) (%) Chest-X ray plus 69 75 75 69 2 of 3 criteria TBA (≥105 cfu/ml) 69 92 90 73 BAL (≥104 cfu/ml) 77 58 67 70 PSB (≥103 cfu/ml) 62 75 73 64
Pneumonia in ARDS Patients: Evaluation of Bilateral Bronchoscopic Sampling
55
22 33
18 15
60
50
40
30
20
10
0
No. of episodes Meduri et al. Am J Respir Crit Care Med 1998
Causes of Fever and Pulmonary Densities in Patients with Clinical Manifestations of VAP
45 pts with a definitive source of fever
37 infectious
8 non- infectious
19 pneumonia
14 sinusitis cath. related inf.
UTI
candidemia cholecystitis empyema peritonitis
6 pulmonary
2 extra-
pulmonary
14 concomitant
infections
11 concomitant
infections
0 concomitant
infections
5 fibro- proliferation 1 aspiration
1 pancreatitis 1 drug fever
50 pts completed the study
Meduri et al. Chest 1994
stratégie antibiotique
Définir Une Stratégie est Difficile ?
• Le diagnostic de pneumonie acquise sous ventilation mécanique (PAVM) est difficile. • Les micro-organismes en cause sont souvent résistants.
• Le caractère polymicrobien des ces pneumopathies est fréquent.
A. Combes, Chest 2002;121:1618
124 pneumonies acquises sous VM diagnostiquées par LBA+Brosse
65 (52%) monomicrobiennes et 59 (48%) plurimicrobiennes
Un traitement initial
inapproprié augmente la mortalité
(pas dans toutes les études) et la morbidité
L’antibiotique ou les antibiotiques utilisés
ne couvrent pas tous les micro-organismes
considérés responsables de l’infection
D ’autres critères peuvent être pris en considération � posologie trop faible � Délai d ’administration/diagnostic > 24 h � association non utilisée alors qu ’indiquée, etc
une antibiothérapie initiale est considérée inadéquate ou inappropriée si:
DEFINITION
Pathogènes Nombre de patients SA métiR 17 P aeruginosa 18 A baumannii 8 S marcesens 4 E cloacae 1 E coli 1 K pneumoniae 1 H influenzae 1 Prevotella sp 1
Bactéries Retrouvées au Cours des Épisodes avec une Antibiothérapie Initiale Inappropriée
H Dupont, Intensive Care Med 2001;27:355
Facteurs Associés à une Augmentation de la Mortalité au cours des PAVM
Variables OR relatif 95 % IC
Pathologie sous-jacente fatale 8.8 3.5 - 22 Aggravation détresse respiratoire 11.9 4.7 – 30 Etat de choc 2.8 1.4 - 5.8 Antibiothérapie inappropriée 5.8 2.7 - 12
A.Torres et coll. Am Rev Respir Dis 1990;142:523-528.
Impact d’une Antibiotherapie Initiale Inappropriée sur la
Mortalité
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Alvarez- Lerma 1996
Luna 1997
Rello 1997
Kollef 1998
appropriée
inappropriée
Mortalité attribuable (%)
16 25
38
82
15
37
8
24 P=0.02
P<0.05
P<0.005
P<0.04
Impact d’une Antibiothérapie Initiale Inappropriée sur la Morbidité
H Dupont, Intensive Care Med 2001;27:355
Antibiothérapie Appropriée (n=55)
Antibiothérapie inappropriée (n=56)
P
Durée de VM 12±11 20±24 0.06
Durée de séjour en réa
17±11
29±24
0.01
Mortalité globale
21(38%)
27(48%)
0.38
Mortalité attribuable
11(23%)
15(31%)
0.39
Mortalité intra-hospitalière
26(47%)
34(61%)
0.21
Importance du Délai de Mise en Route d’une Antibiothérapie Appropriée
M Iragui Chest 2002;122:262
70
0
10
20
30
40
50
60
Oui (n=33)
Non (n=74)
Mortalité %
AB initiale appropriée commencée > 24 H par rapport aux critères diagnostiques
N < 0.01
Sur quels paramètres s’appuyer pour donner un traitement empirique efficace d’emblée ?
• Les données épidémiologiques générales
• Les données épidémiologiques locales
• Les données bactériologiques préalables propres au malade ?
• Les facteurs de risque pour un profil de germes
• Les informations données par l’examen direct
• Les caractéristiques des antibiotiques
Données Bactériologiques Préalables du Patient
Intéressant ou trompeur ? Distribution des 220 microorganismes responsables d’une PAVM en fonction
de leur présence ou absence dans des prélèvements bactériologiques obtenus avant la pneumonie
73 220 microorganismes responsables de PAVM
445 microorganismes isolés avant PAVM
Seulement 73 (33%) bacteries responsables de PAVM avaient été isolées avant
Hayon J, AJRCCM 2002;165:41
Facteurs Associés à la Présence de Bactéries Résistantes
• Durée d’hospitalisation • Durée de ventilation mécanique • Antibiothérapie préalable
Fagon JY Rello J Trouillet JL
Stratégie Invasive
Suspicion clinique de PAVM
Immédiatement fibroscopie avec LBA et ou brosse
Examen direct
Positif Négatif
AB immédiat orienté cocci
et /ouBGN
Cultures quantitatives Adaptation
réduction du spectre possible
Pas d’AB Attendre culture sauf
si...
Actuarial 28-day Survival Among 413 Patients Assigned to the Invasive or Clinical Strategy
0
80
0 5 30 10 15 20 25
Days after Randomization
Ove
rall
Sur
viva
l, %
60
Clinical 40
20
100
Invasive
P=0.07
Fagon, Chastre, Wolff, et al. Ann Intern Med 2000;132:621-30
Scores prédictifs de BMR dans les pneumonies associées aux soins?
ATS/IDSA AJRCCM 2005
Shorr et al. Arch Intern Med 2008
Alberti et al. Clin Infect Dis 2012
0 : Pas de facteur de risque
1 : Admission en réa 0 : Pas de facteur de risque
1 : Au moins un facteur de risque parmi vie en institution, hospitalisation > 48h dans les 90 jours précédents, antibiothérapie < 90 jours, soins IDE à domicile, hémodialyse chronique, immuno- dépression
2 : Hémodialyse chronique 0,5 : Au moins un facteur parmi diabète, AVC, BPCO, soins IDE à domicile (pansements, perfusions), immuno- dépression, antibiothérapie < 90 jours
3 : Vie en institution 3 : Vie en institution 4 : Hospitalisation récente 4 : Hospitalisation > 48h
dans les 90 jours précédents 5 : Hémodialyse chronique
Facteurs de risque de BMR* en analyse multivariée
Hospitalisation antérieure (AOR, 2.06; IC95%, 1.23 - 3.43)
Immunodépression (AOR, 2.31; IC95%, 1.05 - 5.11)
Antibiothérapie préalable (AOR,2.45; IC95%,1.51 - 3.98)
Traitement par anti-acides (AOR, 2.22; IC95%, 1.39 - 3.57)
Alimentation par sonde gastrique (AOR, 2.43; IC95%, 1.18 - 5.00)
Statut “non-ambulatoire” (AOR, 2.45; IC95%, 1.40 - 4.30)
*BMR : résistance C3G + macrolides + fluoroquinolones respiratoires
FDR de BMR
l ATB 90 jours précédents l Hospitalisation > 5 jours l Épidémiologie locale avec BMR l Immunodépression l Vie en Institution
ANTIBIOTHERAPIE INITIALE POUR LES PATIENTS SANS FACTEUR DE RISQUE
D’INFECTION A BMR
l Streptococcus pneumoniae l Haemophilus influenzae l Staphylococcus aureus Méti-S l Entérobactéries sensibles :
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus, Serratia marcescens
ANTIBIOTHERAPIE INITIALE POUR LES PATIENTS SANS FACTEUR DE RISQUE
D’INFECTION A BMR
l Ceftriaxone / céfotaxime l OU l Amoxicilline plus acide clavulanique l OU l Lévofloxacine en cas d’allergie aux
β-lactamines
ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE INITIALE DES PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES AVEC
RISQUE D’INFECTION A BMR
l Bactéries listées dans le tableau I plus Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae à bêta-
lactamase à spectre élargi Acinetobacter
l S. aureus résistant à l’oxacilline
ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE INITIALE DES PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES AVEC
RISQUE D’INFECTION A BMR l Céphalosporines anti-Pseudomonas*(ceftazidime, céfépime) ou l Pipéracilline+tazobactam ou l Imipenem + l Aminoside anti-Pseudomonas (amikacine ou tobramycine) ou l Ciprofloxacine en cas d’insuffisance rénale ± l Vancomycine à haute dose ou l Linézolide
Stratégie clinique : % de souches sensibles
MV < 7d MV< 7d MV > 7d MV > 7d ABT = no ABT = yes ABT = no ABT = yes
Amoxicilline 32 33 25 2 Pipera-tazo 100 75 88 35 Céfotaxime 100 50 71 15 Imipeneme 96 92 88 39 Ciprofloxacine 50 42 59 24
Trouillet JL et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531
Key Findings
0
5
10
15
20
25
30
35
All Cause Mortality
Ventilator-Free Days
Organ Failure- Free Days
ICU Length-of- Stay
Mor
talit
y %
or N
o. o
f Day
s
8 Days 15 Days
JAMA 2003;290:2588
NS
NS NS
NS
Key Findings
20%
40%
0% Antibiotic Resistance Rates
JAMA 2003;290:2588
8 Days 15 Days
* 60%
Recurrent Pulmonary Infections
20 10
0
30
40
50
All Patients Non-Fermenting Gram Negatives
MRSA
Perc
ent o
f Pat
ient
s
8 Days 15 Days
JAMA 2003;290:2588
NS
*** NS
Meta-analysis: Risk Ratio for Death
Chastre et al. 2003 Medina et al. 2007 Fekih Hassen et al. 2009 Kollef et al. 2012 Capellier et al. 2012
Meta-analysis: Recurrent Pneumonia
Non-fermenting GNBs Chastre et al. 2003 (65%) Medina et al. 2007 (35%)
All other organisms Chastre et al. 2003 (68%) Medina et al. 2007 (20%) Capellier et al. 2012 (12%)
All organisms combined
Wunderink RG; CID 2012:54 (1 Mar
Wunderink RG; CID 2012:54 (1 March
Prévention
Chastre J, Fagon JY. AJRCCM 2002; 165: 867-903
Des facteurs de Risque à la Prévention
35 individual VAP- prevention measures evaluated for “Zero
VAP”
Álvarez Lerma. Med Intensiva. 2014; 38:226-35
35th ISICEM. Brussels, March 2015
Micro-inhalations
réservoir 1010 bactéries/ml
MAJOR ARTICLE Pneumonia Prevention to Decrease Mortality in ICU: A Systematic review and Meta-analysis
Antoine Roquilly, Emmanuel Marret, Edward Abraham and Karim Asehnoune
2015
Silver-Coated Endotracheal Tubes
VAP Incidence
VA
Ps
per
100
Pat
ient
s
4.0
5.0
3.0
2.0
1.0
0
8.0
10.0
6.0
2.0
0
4.0
VAP Rates and Outcomes
Conventional ETTs Silver coated ETTs
Leng
ths
of S
tay
(day
s)
Vent days
ICU days
Hospital days
6.0 12.0
JAMA 2008;300:805
Routine Oral Care with Chlorhexidine Meta-analysis suggests CHG lowers VAP rates
Risk Ratio 0.72 (0.55-0.94)
Lancet Infectious Dis 2011;11:845
Position demi-assise
Position allongée (0°)
Position ½ assise (≠
0°)
p
PAVM clinique
PAVM
documentée
16/47 (34%) 11/47 (23%)
3/39 (8%) 2/39 (5%)
P = 0,003
P < 0,02
Articles 1999
Supinebodyposi7onasariskfactorfornosocomialpneumoniainmechanicallyven7latedpa7ents:arandomisedtrial
MitraBDrakulovic,AntoniTorres,TorstenTBauer,JoseMNicolas,San7agoNogué,MiquelFerrer
Review Article
SubgloOcsecre7ondrainageforthepreven7onofven7lator-associatedpneumonia:asystema7creviewandmeta-analysis. MuscedereJ,RewaO,McKechnieK,JiangX,LaportaD,HeylandDK.
2011
VAP
DMS
Preven7onofven7lator-associatedpneumoniawithoralan7sep7cs:asystema7creviewandmeta-analysis SoniaOLabeau,KatrienVandeVyver,NeleBrusselaers,DirkVogelaers,S;jnIBlot
Articles
Overall the nonadherence rate: 37% for physicians and 22% for the nurses
P Value Physician adherence
Nurse adherence
Strategy (%) (%)
Use of protective gowns and gloves 96.8 76.7 <.05
Provision of adequate nutritional support 96.0 95.1 NS Dedicated use of disposable suction catheters 90.1 93.1 NS Adequate hand-washing between patients 90.1 85.0 NS Maintenance of adequate pressure in endotracheal tube cuff 90.1 90.0 NS Chest physiotherapy 88.5 83.3 NS Avoidance of gastric over distention 88.2 100 <.05 Removal of nasogastric tube as soon as clinically feasible 88.2 100 <.05 Humidification with heat and moisture exchanger 84.3 77.2 NS Routine changes of ventilator circuit 84.3 71.2 <.05 Postural changes 82.3 88.1 NS Humidification with heat and moisture exchanger with bacteriologic filter 80.3 70.0 NS Semi recumbent positioning of the patient 76.4 91.8 <.05 Daily changes of heat and moisture exchangers 74.5 58.9 <.05 Chlorhexidine oral rinse 72.5 55.4 <.05 Use a formal infection control program 64.7 78.3 <.05 Routine changes of in-line suction catheter 62.7 70.9 NS Schedule of condensate from ventilator circuits 58.8 75.4 <.05 Continuous subglottic suctioning 17.6 11.7 NS
Nursing adherence with evidence-based guidelines for preventing ventilator-associated pneumonia
Ricart, CCM, 2003
Minimize sedation Greater sedation associated with longer ventilator and ICU stays. Increases risk for pneumonia and other infections. RCT data from Denmark showing that vented patients can be adequately managed with NO sedation
http://ppcdrugs.com/en/products/alphabetic al/midazolam-1mg-5ml/
NEJM 1996;335:1864-9 Lancet 2008;371:126-134
NEJM 2000;342:1471-7 Lancet 2010;375:475-80
The VAP Prevention Paradox VAP
Rates Vent LOS
ICU LOS
Hospital LOS
Death
Regular oral care with chlorhexidine
Silver-coated endotracheal tubes
Continuous aspiration of subglottic secretions
Head-of-bed elevation
Crit Care 2009;13:315
Recommendations Use non-invasive positive pressure ventilation when safe
Minimize sedation
Practice daily sedative interruptions & spontaneous breathing trials
Perform spontaneous breathing trials off sedation
Mobilize patients early Elevate the head of the bed
Change ventilator circuits only when visibly soiled or malfunctioning
+/- Selective digestive decontamination
Reducing VAP in intensive care Impact of implementing a care bundle
35th ISICEM. Brussels, March 2015
Morris et al. Crit Care Med 2011;39:2218–2224.
Microbiological etiology of the ventilator-associated pneumonia acquired during the study periods
1. head-of-bed elevation 2. oral chlorhexidine gel 3. sedation holds 4. weaning protocol
Conclusion
• Diagnostic précoce • Traitement adéquat • Aux doses correctes • Durée le plus souvent courte • Guidelines http://www.thoracic.org/
statements