Antiarrítmicos y cardiotónicos - clinicalevidence …clinicalevidence.pbworks.com/w/file/fetch/78806735/...neuropsiquiátricos, delirium, confusión,d esorientación, alucinaciones,

Antiarrítmicos y cardiotónicos

Arritmias

Aumento ó disminución anormal de la frecuencia cardíaca asociados o

no a irregularidad del ritmo

El nódulo SA inicia el

ritmo cardiaco en

circunstancias

normales, porque

posee el más alto

grado de

automatismo

Potencial de acción de células auriculares, ventriculares

-85mV

>-65mV se general el potencial

de acción

20-30mV

Potencial de acción del nodo sinusal y auriculoventricular y SHP

Periodo refractario

El intervalo durante el cual es imposible desencadenar un segundo potencial de acción

Mecanismos de arritmias

Trastornos en la formación del impulso

Trastornos en la conducción del impulso (reentrada)

Trastornos en la formación del impulso

Automatismo

Frecuencia de descarga del nodo sinusal es más lenta; Bloqueo entre el NS y el sistema de conducción; Se generan impulsos espontáneos en células a bajos

niveles de potencial de membrana

Actividad desencadenada

Despolarización de membrana que se producen durante la repolarización,

antes de la fase 4

Mecanismos de arritmias

Trastornos en la formación del impulso

Trastornos en la conducción del impulso

Trastornos en la conducción del impulso

Reentrada

Reentrada implica que un impulso no se extingue después de haber activado al corazón, sino que

vuelve a excitar fibras previamente despolarizadas, pero que están fuera de su

período refractario. Lesión isquémica o hipóxica, disfunción del VI.

Clasificación de Vaughn Williams

1B Arritmias ventriculares

1C Eficaz en arritmias supraventriculares y

ventriculares

1A Arritmias supraventriculares y ventriculares

Lidocaína

Mexiletina

Procainamida

Disopiramida

Flecainida

Propafenona

No ionizada

Ionizada

Ionizada

Antiarrítmicos del Grupo I

Bases débiles

Quinidina antagonismo alfa adrenérgico: vasodilatación

Efectos anticolinérgicos >disopiramida

No glaucoma, HPB

Aumento QTc, TdP

Antiarrítmicos del Grupo I

NAPA

Extenso metabolismo

de primer paso, no

oral

Metabolito

activo también

Reduce Depuración de digoxina

Inhibidores de

CYP3A4

Metabolitos activos

Reacciones adversas a medicamentos antiarrítmicos IA

Disopiramida Síntomas anticolinérgicos, náuseas, anorexia, TdP, HF, alteraciones de

conducción, arritmias ventriculares

Procainamida Reacciones de hipersensibilidad, lupus like, vértigo, alucinaciones,

psicosis, Hipotensión , TdP, HF, alteraciones de conducción, arritmias

ventriculares. Miopatía, agranulocitosis

Quinidina Chinchonismo (Síndrome reversible, fiebre, tinnitus, alteraciones

gastrointestinales: dolor abdominal, náuseas, vómito, diarrea (vigilar

hipoK+), confusión , alucionaciones, psicosis; alteración del estado de

conciencia, síncope por quinidina (Ocurre 1 a 3 h después de última

dosis, mas frecuente por torsades de pointes). Bloqueo

neuromuscular, empeorar miastenia gravis. TdP, HF, alteraciones de

conducción, arritmias ventriculares, hepatitis, trombocitopenia,

anemia hemolítica, reacciones de hipersensibilidad.

Extenso metabolismo

de primer paso, no

oral

Reduce Depuración de digoxina

Inhibidores de

CYP3A4

Metabolitos activos

Extenso metabolismo

de primer paso, no

oral

Reduce Depuración de digoxina

Inhibidores de

CYP3A4

CYP2D6

Metabolitos activos

Reacciones adversas a medicamentos antiarrítmicos I

Lidocaína Mareo, disartria, visión borrosa, parestesias, calambres, confusión,

náuseas, vómito, convulsiones, psicosis, bloqueo sinusal, alteraciones

de conducción.

Mexiletina Mareo, sedación, ansiedad, convulsión, parestesias, temblor, visión

borrosa, ataxia, visión borrosa, náuseas, vómito, anorexia, alteraciones

de conducción, arritmias ventriculares.

Flecainida Visión borrosa, mareo, disnea, cefalea, temblor, náusea, HF,

alteraciones de conducción, arritmias ventriculares

Propafenona Mareo, temblor, parestesias, cefalea, disgeusia, náuseas, vómitos,

colestasis, bradicardia o bloqueo AV, hipotensión, HF, arritmias

ventriculares

α GTP

γ Estimula la

actividad de la adenil ciclasa

Activación de la proteína G

ATP

AMPc

PKA

Calcio

ATPasa

Retículo sarcoplásmico

Complejo actina miosina

Canal de calcio dependiente de voltaje tipo L

Receptor β

5´ AMP

PDE

Antiarrítmicos del grupo II: Beta bloqueadores

El aumento del periodo refractario es mayor en tejido nodal

Taquicardias en la que estos tejidos nodales son anormalmente automáticas

Disminuir la respuesta ventricular en las arritmias auriculares

Disminuyen la probabilidad de muerte súbita arritmogénica posinfarto

Prolongan refractariedad en tejidos auricular y ventricular

Amiodarona y sotalol arritmias ventriculares y supraventriculares

Dofetilide, dronedarona e ibutilide solo arritmias supraventriculares

Dronedarona adición de un grupo metilsulfonilo y la eliminación de yodo,

menos lipofílico, menor toxicidad

Vida media de

29-110 días

Reacciones adversas a medicamentos antiarrítmicos III

Dofetilide Cefalea, mareo, TdP

Dronedarona Náuseas, vómito, diarrea, elevación de creatinina,

bradicardia, TdP

Ibutilide Cefalea, TdP, hipotensión

Sotalol Mareo, debilidad, náuseas, vómito, diarrea, bradicardia o

BAV, TdP, broncoespasmo, HF

Amiodarona Temblor, ataxia, parestesias, insomnio, depósitos corneales,

neuropatía óptica, náuseas, vómito, estreñimiento, TdP,

bradicardia o BAV, fibrosis pulmonar, alteraciones de la

función hepática, alteraciones de la función tiroidea,

fotosensibilidad, hipotensión (IV), flebitis (IV).

10% de pacientes que toman amiodarona

Hiper o hipotiroidismo

• Neumonitis por

amiodarona

• 1-15% de la

población tratada

• Pocos meses a años

de tratamiento

• Puede

desarrollarse 3

meses posterior al

cese

Factores de riesgo

•Hombres mayores de 40

años

•Incrementa con la dosis

•Neumopatía subyacente

antes del inicio de la

terapia

•Sinergismo con altas

concentraciones de

oxígeno, ventilación

mecánica

5-10%

Canales tipo L y tipo T

Taquicardias automáticas o de reentrada de nodos

En las arritmias supraventriculares pueden disminuir la respuesta ventricular al disminuir

la conducción nodal AV.

Clasificación de antiarrítmicos En e

sta c

lasi

ficació

n n

o s

e

encuentr

an inclu

ídos

tres

fárm

acos

Digoxina

Adenosina

Atropina

Antagonismo receptores M2

presentes en el nodo sinusal y

auriculoventricular

Genera taquicardia,

acorta periodo refractario

Bradicardia

Adenosina

Disminuye automaticidad

Bradicardia

Pausa sinusal

Palpitaciones

Extrasístoles auriculares

Alteraciones de excitabilidad ventricular (extrasístole ventricular, taquicardia ventricular no sostenida)

Cefalea

Mareo

Disnea

Xerostomía

Sensación de opresión torácica

Inotrópicos

Inotr

ópic

os ↑fuerza de

contracción del músculo cardíaco

Clasificación

Independientes de AMPc

Fármacos que incrementan el calcio

citosólico

Glucósidos cardíacos

Fármacos que incrementa la

sensibilidad al calcio Levosimendán

Dependientes de AMPc

Incrementan la formación de AMPc

Adrenérgicos y dopaminérgicos

Disminuyen la degradación de AMPc

Inhibidores de la fosfodiesterasa

Incrementan la fuerza de

contracción del corazón

Glucósidos cardíacos: Digoxina

Incremento de calcio intracelular

•Aumenta la contractilidad del miocardio

Prolongación del periodo refractario AV

•Incrementa la liberación de Ach por aumento del calcio intracelular a nivel fibras vagales

Reducción de la velocidad de conducción auricular, AV

Acorta el periodo refractario de aurículas y ventrículos

•Acorta QTc

Exaltación del automatismo de tejidos de la aurícula, His Purkinje y ventrículo (dosis altas)

Glucósidos cardíacos: Digoxina – Efectos sobre la conducción cardíaca

Farmacocinética

Inicio de

acción

1.5-6h VO

5-30 min IV

Máximo

efecto

4-6h VO

1.5-3 h IV

Vida media

36 horas

Vd

Cruza BHE

6-7L/Kg adultos

16L/kg niños

10L/kg neonatos

Rango 0.5-1.0 µg/L (0.6-1.2 mmol/L) digoxina

• Ajustes en la dosis para evitar toxicidad en:

– Alcalosis

– Insuficiencia renal

– Hipotiroidismo

– Hipoxemia crónica

– Enfermedad coronaria

– Cor pulmonar

– Hipomagnesemia

– Hipopotasemia

– Hipercalcemia

– Hipernatremia

Tab 0,25 mg

Sln 15 gotas 0,25 mg

Ancianos: (Mayores de 70 años con

buena función renal) : 0.125 mg VO

día

Falla renal: 0.125 mg VO/día;

severa : 0.0625 mg VO/día; titular

dosis cada dos semanas

Ajuste de dosis

Interacciones

Contraindicaciones

BAV

Bradicardia sintomática

Síndrome WPW: puede ocasionar arritmias

ventriculares fatales

Síndrome de nodo enfermo

Reacciones adversas

Anorexia, Náusea, vómito, dolor abdominal

+Pérdida de peso

Alteraciones visuales: ambliopía, fotofobia,

escotomas, cromatopsias, xantopsia

Letargia, confusión. Debilidad

Desórdenes neuropsiquiátricos, delirium,

confusión,d esorientación, alucinaciones, convulsiones

Intoxicación digitálica

Desórdenes electrolíticos: Hiperpotasemia (predictor de

mortalidad, causa hiperpolarización , incremento de

BAV, intensifica bradiarritmias)

Manifestaciones cardíacas:

Extrasístoles, taquiarritmias, incremento PR, BAV, disociación

AV, hipoitensión, shock

Intoxicación digitálica

Intoxicación digitálica

Descontinuar la terapia

Disminuír absorción

Monitorización y manejo de arritmias

• Atropina 0.5mg adultos ó 0.02mg/kg niñosen BAV o bradiarritmias-marcapasos

• Arritmias ventriculares: lidocaína

Determinar y tratar trastornos electrolíticos

Administración de fragmentos Fab

• disminución en la fracción libre de digoxina, con incremento de la digoxina sérica total

Inhibidores de la fosfodiesterasa III

α GT

P

γ Estimula la

actividad de la adenil ciclasa

Activación de la proteína G

ATP

AMPc PK

A

Calcio

ATPasa

Retículo sarcoplásmico

Complejo actina miosina

Canal de calcio dependiente de voltaje tipo L

Receptor β

5´ AMP

PD

E

Arritmias ventriculares

• Taquicardia ventricular no sostenida

• CVP

• Mayor riesgo de muerte súbita

• 12,1%

• TdP

• Taquicardia supraventricular 3,8%

• Pacientes con fibrilación auricular o aleteo auricular preexistente pueden mostrar un aumento de la respuesta ventricular

• Arritmias no asociadas a concentraciones plasmáticas

Inhibidores de la fosfodiesterasa: RAM

Hipotensión

Palpitaciones

Síncope

Dolor torácico

Cefalea

Náuseas / vómito

Trombocitopenia (0,4%)

Hipocalemia

Temblor

Anafilaxia

Elevación de enzimas hepáticas

Inhibidores de la fosfodiesterasa III: RAM

No afecta la

relajación diastólica,

la FC, ni aumenta la

demanda de O2.

Canales de K+

vascular:

hipotensión

Levosimendán

Acetiladores

Levosimendan uso por

24 h por acumulación

de OR-1896 (t1/2 96

h).

Levosimendán

IPDE III y dobutamina Levosimendán

Levosimendán

Autoevaluación

1. Respecto a la amiodarona, refiera a qué grupo

de antiarrítmicos pertenece, sus principales

reacciones adversas y la monitorización que

haría en el paciente para vigilar la seguridad

de este medicamento

2. ¿Qué interacciones con medicamentos pueden

incrementar las concentraciones de digoxina e

inducir intoxicación digitálica?

3. ¿Cuáles son los niveles plasmáticos

terapéuticos de la digoxina?

Autoevaluación

4. ¿Cuáles son los pacientes a quienes se tiene que ajustar la digoxina?

5. ¿Cual es el mecanismo de acción del levosimendan y su principal reacción adversa?

6. ¿Cómo es la clasificación de Vaughn Williams?

7. ¿Qué diferencias existen entre los antiarrítmicos del grupo I (A, B y C)?