ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y CUMARÍNICOS Las grandes tragedias de la vida a menudo son vasculares. Sir William Osler.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y

CUMARÍNICOS

“Las grandes tragedias de la vida a menudo son vasculares.”

Sir William Osler

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

1. AAS

2. Tienopirideinas

3. Inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa

4. Dipiridamole

AAS

• Inhibe la ciclo-oxigenasa por acetilación.

• COX-1 > COX-2.

• La inhibición del tromboxano A2 predomina sobre la inhibición de prostaciclina.

• Efecto antinflamatorio débil pero se ha demostrado que funciona mejor en pacientes con PCR elevada (US Physicians study, 1997).

AAS

• Funciona tan bien en hombres como en mujeres, en diabéticos e hipertensos.

• Útil en Angor estable e inestable, IAM, ECV y cirugía de revascularización.

• En prevención primaria se debe estratificar el riesgo. La AHA recomienda su uso en solamente en pacientes de alto riesgo ( > 10% en 10 años).

• En prevención secundaria no hay duda de su uso.

AASRiesgo de sangrado

N Eng J Med 2005; 353: 2380

AASRiesgo de sangrado

Lancet 2009; 373: 1849

AAS-Resistencia

• Ahora hablamos de resistencia in vitro y resistencia clínica o “falla terapéutica”.

• Entre un 5 a 20% de los pacientes presentan resistencia a la AAS.

• Existen múltiples mecanismos de resistencia: polimorfismo de glicoproteínas, activación de PKs por otras vías, gran actividad inflamatoria con gran expresión de COX-2.

• El recambio (turnover) rápido de las PKs provoca la llegada de plaquetas inmaduras no inhibidas favoreciendo las resistencia.

• El ibuprofeno interfiere con la AAS.

Ticlopidina

• Previene la activación de los receptores de glicoproteína IIb/IIIa.

• Tienen un cinética no linear: su aclaramiento disminuye con dosis repetidas.

• Tarda entre 4 a 7 días en alcanzar la máxima inhibición plaquetaria por eso se recomiendan las dosis de carga.

Ticlopidina

• Se utiliza para prevención secundaria de ECV, en intolerancia o resistencia a la AAS, después de ferulazación de coronarias.

• Sus principales efectos secundarios son: neutropenia (2,4%), compromiso hepático y PTT.

• También se asocia a diarrea, rash y sangrado menor.

Clopidogrel

• Estructuralmente similar a la ticlopidina.• Más seguro desde el punto de vista de

compromiso medular y cutáneo.• Tiene el mismo riesgo de sangrado GI que la

AAS.• Es un prodroga inactiva que se activa a nivel

hepático o intestinal. Utiliza el citocromo CYP3A4 por lo que la interacción con atorvastatina es posible pero no con otras estatinas.

Clopidogrel

• Requiere de 3 a 7 días para lograr su efecto máximo por lo que requiere dosis de carga.

• Aún sin dosis de carga es más efectivo que la ticlopidina.

• Se utiliza en : enfermedad vascular periférica, SCA con o sin ferulización,

Clopidogrel

• No requiere ajuste por edad o función renal.

• En PTCA se da una dosis de carga de 300 mgs y luego se continua con 75 mgs c/d por al menos 1 año.

• Se asocia menos frecuentemente a neutropenia y PTT pero incrementa el riesgo de sangrado SNC.

Antagonistas de receptor de glicoproteína IIb/IIIa

• Hay tres medicamentos: abciximab, tirofiban y epifatide.

• Las presentaciones orales no funcionaron.• Se utilizan en SCA sin elevación del ST y

después de PTCA (dudoso en IAM con elevación del ST).

• Se utilizan en combinación con HBPM y AAS.• Reducen a corte plazo la mortalidad entre un

15 a 34%.

Antagonistas de receptor de glicoproteína IIb/IIIa

CumarínicosWarfarina

• Actúa inactivando la vitamina K en los microsomas hepáticos.

• Buena absorción vía oral.

• Vida media de 37 horas.

• Por la vida media larga de la protrombina el efecto tarda en aparecer entre 2 a 7 días.

• Tiene múltiples interacciones.

CumarínicosWarfarina

• La terapia con warfarina se monitoriza con INR.

• Un INR entre 2 y 3 es adecuado para TVP y TEP.

• Para válvulas protésicas el INR varía de 2 a 4,5 dependiendo del tipo de válvula y su ubicación.

Inhibidores de factor Xa

Inhibidores de factor Xa• Las limitaciones de los anticoagulantes actuales

ha favorecido el desarrollo de nuevos medicamentos.

• La “posición central” del FXa en la unión de las vías intrínseca y extrínseca puede ser aprovechada por inhibidores indirectos y directos del mismo.

• La inhibición del FXa favorece la inhibición selectiva de la formación de trombina en vez de afectar su actividad.

Inhibidores de factor Xa

• Hay inhibidores directos e indirectos del factor Xa.

• Los inhibidores directos se unen el factor Xa libre, al que se encuentra formando parte del complejo de protrombinasa y al que está en coágulos ya formados.

• Los indirectos indirectos dependen de la antitrombina para su actividad.

Inhibidores de factor Xa

Inhibidores de factor Xa

• Usos clínicos:• Prevención de TVP.• Tratamiento de TVP.• SCA.• Fibrilación atrial.• Ventajas clínicas:• No requieren monitoreo de laboratorio.• Se administran 1 o 2 veces al día.• Menos complicaciones que con HBPM y warfarina.

Inhibidores de factor Xa

Fondaparinux

• Dosis de 2,5 mg sc c/d en SCA y prevención de TVP.• En pacientes con IR con aclaramientos entre 30 a 50

ml/m, se recomienda una dosis de 1,5 mg.• En cuadros de episodios trombóticos agudos se

recomienda una dosis de:

5 mg si paciente < 50 kg de peso.

7,5 mg si paciente pesa entre 50 y 100kg

10 mg si paciente > 100 kg.• No esta recomendado en PTCA primaria de pacientes

con IAMSEST.

Rivaroxaban

• Tiene una biodisponibilidad del 80% con excreción renal e intestinal pero metabolismo hepático.

• Es segura en ancianos y no requiere ajuste de dosis.• En insuficiencia renal esta contraindicada con un A.E.C < de 30

ml/m y debe darse con precaución con aclaramientos en 30 a 50 ml/M

• Para prevención de TVP luego de cirugía ortopédica se recomienda una dosis de 10 mg/ d que se administran entre 6 a 8 horas previo al cierre programado de la herida.

• Su uso en ACFA y SCA es seguro pero no aun no constituye un estándar. En SCA se recomienda una dosis de 2,5 a 5 mg c/12 horas.