Antiaggregazione per la prevenzione secondaria dopo ictus ischemico: mono o doppia?

Antiaggregazione per la prevenzione

secondaria dopo ictus ischemico:

mono o doppia?

Plinio Fabiani

Portoferraio

sabato 11 APRILE 2015

HOTEL VALDARNO - MONTEVARCHI (AR)

V° WORKSHOP DI

MEDICINA VASCOLARE

Precision Medicine

Precision Medicine

Tailored therapy

Sofisticata selezione per il trattamento endovascolare

nell’ictus acuto da acclusione prossimale del circolo

anteriore

(Escape, Extend-IA, SWIFT-Prime, Mr Clean)

Ruolo della doppia antiaggregazione nella

prevenzione secondaria dell’ictus

CARDIOEMBOLICONON

CARDIOEMBOLICO

www.escardio.org/guidelines

Anticoagulation - General

Recommendations for prevention of thromboembolism in non-

valvular AF - general

Recommendations Class Level

When patients refuse the use of any OAC (whether VKAs or

NOACs), antiplatelet therapy should be considered,

using combination therapy with aspirin 75–100 mg plus

clopidogrel 75 mg daily (where there is a low risk of bleeding)

or – less effectively – aspirin 75–325 mg daily.

IIa B

European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253

ICTUS CARDIOEMBOLICO

ACTIVE-ATotal Stroke Rates

296 (2.4%/year)

408 (3.3%/year)

Cum

ula

tive I

ncid

ence

28% RRRHR 0.72

(95% CI, 0.62–0.83)

p <0.001

0.0

0.05

0.10

0.15

0 1 2 3 4

Aspirin

Clopidogrel + Aspirin

Years

Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009; 360:2066.

The ACTIVE TrialsStroke Rates and Risk Reductions

Connolly SJ, et al. Lancet 2006; 367:1903.

Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009; 360:2066.

VKA = oral anticoagulant

C+A = clopidogrel + aspirin

Treatment VKA C+A Aspirin

ACTIVE W (Annual Rate)

1.4 2.4 ~

ACTIVE A (Annual Rate)

~ 2.4 3.3

RRR versus Aspirin

-58% -28% ~

RRR versus C+A

-42% ~ ~

ACTIVE-A

ICTUS NON

CARDIOEMBOLICO

BMJ 2002;324:71–86

Lancet 1996; 348: 1329–39

1° Gruppo di studi Trial che hanno randomizzato pazienti a distanza

anche di diversi mesi dall’evento acuto valutando singola verso doppia antiaggregazione per periodi molto lunghi per circa 2,5-3 anni

ESPS2 1996 (Dipiridamolo+ASA Vs Dipirodamolo Vs ASA) 6.602 pts, FUP 2 anni

MATCH 2004 (Clopidogrel+ASA Vs Clopidogrel)

ESPRIT 2006 (Dipiridamolo + ASA Vs ASA)

CHARISMA 2006 (Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin 1/3 dei pazienti su 12.000 circa 4000)

PRoFESS 2009 (Dipiridamolo+ASA Vs clopidogrel)

SPS3 2012 Clo+ASA vs ASA <180gg x 3,4 aa (ictus lacunare)

MATCH7.599 pts, TIA/isch. Stroke entro 3 mesi, FUP 18 mesi

cumulative rates of primary intracranial haemorrhagecumulative rates of primary endpoint events

PRoFESS20.332 pts, TIA/stroke isch. Entro 3 mesi, 2,5 anni di FUP

2° Gruppo di studi Trial che hanno arruolato pazienti nella fase acuta ed hanno

trattato i pazienti per periodi molto più brevi come

CARESS (<3m x 7 gg) Clo+ASA vs ASA Circulation. 2005

CLAIR (<7 gg x 7 gg EP microemboli) Clo+ASA vs ASA Lancet Neurol 2010

FASTER (ASA+Clo vs ASA,<24h x 90 gg) Lancet Neurol 2007

EARLY (studio tedesco Dipiridamolo+ASA vs ASA DAPT <24h x 7 gg)

CHANCE (2013) 5.170 pts (il più interessante sia per i numeri che per i risultati della DAPT in fase precoce) < 24h x 21 gg

Casistica del FASTER (2007)

CHANCE: Take-Home

Message La DAPT entro

12h da TIA o

minor stroke

ischemico riduce

il rischio di

recidiva

ischemica (-32%)

senza modificare

il rischio

emorragico

Le Metanalisi hanno

esplorato:1. Intervallo di tempo fra esordio dei sintomi e

randomizzazione

Rischio di recidive

Rischio di eventi emorragici

2. Durata del trattamento

METANALISI Metanalisi di Wong

(Circulation. 2013;128:1656-1666.)

È stata focalizzata l’attenzione sui soli pazienti randomizzati entro 3 giorni

Caress, Chance, Clair ecc.

Charisma, ESPS2, Match, Esprit, PRoFESS (solo primi 3 gg)

Le durate dei trattamenti sono

molto brevi per Caress (7gg) , Chance (21gg), Clair (7gg )

Charisma (28m), ESPS2 (24m), Match (18m), Esprit (42m) PRoFESS(3 m)

Risk of stroke recurrence in dual vs mono antiplatelet therapy

Comparison of the separate CHANCE results for the outcome of stroke recurrence

Comparison of the separate CHANCE results for the safety outcome of

major bleeding

METANALISI

PLoS One. 2014 Aug 11;9(8):e104402.

doi: 10.1371/journal.pone.0104402. eCollection 2014

METANALISI di ChenForest plot of Clop+ASA vs. ASA on all stroke

PLoS One. 2014 Aug 11;9(8):e104402

-24%

-19%

-21%

METANALISI di ChenForest plot of Clop+ASA vs. ASA on major bleeding

PLoS One. 2014 Aug 11;9(8):e104402

+11%n.s.

+52%

+42%

METANALISI di Zhang

METANALISI di Zhang

Long term vs short term

Reduction of ischemic stroke (both fatal and non-fatal)

Cerebrovasc Dis 2015;39:13–2 DOI: 10.1159/000369778

-33%

-12%

-20%

Rischio di stroke emorragico

Cerebrovasc Dis 2015;39:13–2 DOI: 10.1159/000369778

+59%

+67%

+23% n.s.

Timing

Tipo di evento ischemico

Stroke. 2014;45:2160-2236

SPIRIT

WARSS

ESPRIT

ESPS2

ESPRIT

PRoFESS

Stroke. 2014;45:2160-2236

CHANCE

MATCH

WASID Trial: Comparison of Warfarin and Aspirin for Symptomatic

Intracranial Arterial Stenosis

SAMMPRIS Trial:Stenting and Aggressive Medical Management

for Preventing Recurrent stroke in Intracranial

Stenosis

N Engl J Med 2011;365:993-1003

Occorre distinguere in sottogruppi!

Grazie per l’attenzione!