Anti Vegfr y Anti Egfr

TERAPIAS DIRIGIDASANTI EGFR Y ANTI VEGFR

Crecimiento celular

Autorregulado

Señales promotoras del crecimiento

Señales inhibitorias del crecimiento

En el cáncer

Los fármacos Anti-EGFR y Anti-VEGFR pertenecen al grupo de fármacos denominados terapias dirigidas

La quimioterapia clásica

Nuevas terapias

Las DIANAS

EGFR: Receptores del factor de

crecimiento epidérmico Se dividen en 4 grupos: ErB1

(HER1), ErB2 (HER2), Erb3 (HER3) y Erb4 (HER4).

Los factores de crecimiento son proteínas que las células secretan en el espacio intercelular. Su unión a receptores específicos sobre la superficie de las células inician las vías de señalización que desarrollan la división y la proliferación celular.

VEGFR: Receptores del

Factor del crecimiento del endotelio vascular VEGF .

Responsable de la angiogénesis.

En tumores, angiogénesis desordenada.

Papel de los receptores de membrana

Recepción estímulo extracelular.

Transducción de señal.

Respuesta celular:

Proliferación celular Angiogénesis

Angiogénesis

Crecimiento > 1-2 mm: necesidad de O2 y nutrientes

Mecanismos de activación de la angiogénesis

Producción de VEGF

Angiogénesis

VEGF:potente estimulador del crecimiento de

nuevos vasos tumorales

aceleración del crecimiento tumoral yapertura de vías para las metástasis

Terapias dirigidas a blancos moleculares

El conocimiento de la biología molecular nos permite identificar blancos moleculares relacionados a factores que controlan iniciación, promoción y progresión del cáncer

Cómo actúan los Anti EGFR

Cómo actúan sobre los VEGF

Administración de los Ac. Monoclonales

IV Informar al paciente sobre posibles

reacciones de hipersensibilidad. Premedicar (si procede) Respetar los flujos de infusión

establecidos. Vigilar al paciente (respiración, color

de la piel)

TOXICIDADES

A pesar de la gran selectividad de estas terapias dirigidas a blancos moleculares emergen una serie de efectos colaterales, a veces impredecibles

Principales agentesdirigidos blancos moleculares

¿Qué es toxicidad?

Efecto

Deseable

No deseable- Sin daño (efecto

secundario)- Con daño (efectos

tóxicos)

Toxicidades asociadas a Anti EGFR

Reacciones de hipersensibilidad. Cutánea. Gastrointestinal: Diarrea. Cardiovascular:

Hipertensión. ICC. Cambios ECG.

Pulmonar: Enfermedad pulmonar intersticial. Hepática. Alteraciones hidroelectrolíticas.

TOXICIDADES CETUXIMAB Y PANITUMUMAB

1. Reacciones de hipersensibilidad

3% de los pacientes tratados con Cetuximab, el 90% en la primera infusión.

Importante premedicación y avisar al paciente.

Reacciones de hipersensibilidad

(Criterios de clasificación del National Cancer Institute)

2. Toxicidad cutánea

El EGFR es importante en la maduración y proliferación de keratinocitos.

Se localiza en células de varios tipos de tumores, pero también en las células normales de la piel. Al administrar un fármaco Anti-EGFR se bloquea el EGFR del tumor pero también el de la piel normal.

Toxicidad cutánea más frecuente

Rash Acneiforme Erupción de pápulas y pústulas eritematosas

Perionixis y paroniquia Sequedad cutánea Fisuras Alteraciones capilares Otras:

Úlceras nasales Sequedad vaginal Prurito Fisuras

Toxicidad Cutánea

Drogas que comúnmente producen reacción dérmica inhibidoras del EGFR1 Cetuximab Panitumumab Erlotinib Gefitinib Lapatinib

Gradación de la magnitud de la toxicidad dérmica por inhibición de EGFR

Toxicidad por Cetuximab

La mayoría de los pacientes tratados con éstos fármacos, presenta a los pocos días una erupción. Las lesiones pueden mejorar espontáneamente.

Si se suspende el fármaco, desaparece la erupción.

Existen datos que apuntan que existe mayor efectividad en presencia de toxicidad dérmica, al menos con erlotinib, cetuximab, panitumumab, por lo que es importante el tratamiento sintomático de los efectos secundarios cutáneos.

Inhibidores de EGFR y Radioterapia

En general potencian la toxicidad dérmica dados simultáneamente.

En áreas previamente irradiadas no se observa toxicidad dérmica por cetuximab.

Perionixis y paroniquia

Inflamación del lecho ungueal (sbt manos)

Dolor y posibilidad de fácil sobreinfección

Alteraciones capilares

Cabello más fino, quebradizo, crecimiento lento.

Tricomegalia Pestañas largas, rizadas y rígidas

Lanugo

Toxicidad cutánea

En general hay relación con la dosis. Dependiendo de la severidad de la

toxicidad puede requerirse disminución de la dosis o suspensión de la medicación.

Recomendaciones generales

Toxicidad cutánea: recomendaciones generales

Higiene diaria: geles de ducha o baño basados en aceites o preparados de avena y con agua tibia.

Empleo diario de cremas hidratantes en toda la superficie corporal. Crema de urea en piel intacta Crema a base de parafina en zonas afectadas

Cremas de protección solar con índices altos.

Ropa de algodón. Hidratación oral.

Manejo de la toxicidad cutánea

Mínimo: no tratamiento ó cremas con hidrocortisona ó y clindamicina tópica.

Moderado: lo anterior más antibioterapia vo.

Severo: lo anterior más reducción de dosis del inhibidor EGFR. Si no responde suspende medicación y reevaluación en 1 a 2 semanas

Manejo de otras toxicidades cutáneas

minoxidil al 5% 1/día

TOXICIDADES TRASTUZUMAB

Tras la primera infusión

Cardiotoxicidad (Trastuzumab)

Cardiomiopatía identificada por disminución de FE, sin síntomas.

ICC sintomática. Frecuencia: (Considerando eventos sintomáticos

ó/y asintomáticos)

16-27% de los pacientes que recibieron trastuzumab asociados a antraciclinas.

2-13% asociados a paclitaxel. 1-8% como monoterapia.

Fisiopatología:1. Interacción con drogas (en caso de

asociación).2. Inducción de efecto destructivo

inmune sobre miocardio.3. Defectos en las señales intracelulares

mediadas por Her 2 para mantener contractilidad.

4. Efectos indirectos de la droga por efecto fuera del corazón.

Cardiotoxicidad por Trastuzumab

No dosis dependiente. Mayor riesgo en pacientes que han recibido

antraciclinas , RT previa, antecedentes. Reversible en algunos pacientes con

disminución de la fracción de acortamiento sin clínica.

La mayoría de los pacientes responden al tratamiento estándar de ICC.

En caso de ICC suspensión del tratamiento.

Manejo de la toxicidad cardíaca por Trastuzumab

Las características de la diarrea puedeorientarnos acerca de la porción de intestino

afectada

Es un efecto secundario común. Se da tanto en los Anti EGFR como en los Anti VEGF.

DIARREA

Fisiopatogenia de la diarrea

Fisiopatogenia no claramente dilucidada. EGF está comprometido en el

mantenimiento de la integridad de la mucosa del tracto gastrointestinal.

Toxicidad dosis dependiente para la mayoría de las pequeñas moléculas.

Asociados a quimioterapia mayor riesgo.

Frecuencia: >75 % de los pacientes con TKI EGFR oral

Tratamiento Diarrea

Recomendaciones generales. Dieta astringente-Hidratación vo

Tratamiento con Loperamida. Dosis inicial 4mg, seguidos de 2 mg tras

cada deposición. Máximo 16mg en 24 h. Normalmente leve y transitoria. En el caso de que sea de grado 3-4

se deben reducir las dosis/suspender el tratamiento.

GRADOS

TOXICIDAD ANTIANGIOGÉNICOS

Toxicidad Antiangiogénicos(Bevacizumab)

Hipertensión arterial. Alteraciones en la función

conductora y contráctil cardíaca. Proteinuria → Sindrome nefrótico. Alteraciones en la cicatrización. Hemorragias. Tromboembolismo arterial.

Toxicidad por BevacizumabHipertensión - Proteinuria

Son inhibidores de la cicatrización. No deben ser utilizados antes de

completada la cicatrización de las heridas quirúrgicas.

En pacientes en tratamiento con bevacizumab, tener en cuenta que la vida media es 20 días

Se recomienda esperar al menos 28 días tras la suspensión de tratamiento para la cirugía.

CONCLUSIONES

Se debe estudiar bien al paciente antes de iniciar el tratamiento considerando factores de riesgo y toxicidad potencial.

El papel de enfermería es fundamental en la administración del medicamento, en la detección precoz de las reacciones y en la educación del paciente, para lo cual tenemos que estar bien formados

Gracias

"El secreto de la felicidad no está en hacer siempre lo que se quiere, sino en querer siempre lo que se hace." (León Tolstoi)