-
Los Angeles
Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid
Plan)
Listahan ng Mga Saklaw na Gamot (Pormularyo) para sa 2019
PAKIBASA: ANG DOKUMENTONG ITO AY NAGLALAMAN NG IMPORMASYON
TUNGKOL SA MGA GAMOT NA SINASAKLAW NAMIN SA PLANONG ITO.
Na-update ang pormularyong ito noong 9/24/2019.
May Mga Tanong? Tumawag sa amin nang walang bayad sa
1-888-350-3447 (TTY 711) mula Lunes hanggang Biyernes mula 8 ng
umaga hanggang 8 p.m.
o bumisita sa duals.anthem.com
H6229_19_36639_T_015_TA CMS Approved 08/30/2018 Formulary ID:
Bersyon ng CM_MMP_19257_v15_1910_1:
v15 Na-isyu noong 10/1/2019
-
Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid
Plan)
Listahan ng Mga Saklaw na Gamot (Pormularyo) para sa 2019
Panimula Ang dokumentong ito ay tinatawag na Listahan ng Mga
Saklaw na Gamot (kilala rin bilang Listahan ng Gamot). Ipinapaalam
nito sa inyo kung aling mga inireresetang gamot at over-the-counter
na gamot at bagay ang saklaw ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect
Plan. Ipinapaalam din sa inyo ng Listahan ng Gamot kung may anumang
espesyal na panuntunan o paghihigpit sa anumang gamot na saklaw ng
Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Makikita ang mga
pangunahing termino at kahulugan ng mga ito sa huling kabanata ng
Handbook ng Miyembro.
Talaan ng Mga Nilalaman A. Mga Disclaimer
........................................................................................................................3
B. Mga Madalas Itanong (FAQ)
...................................................................................................6
B1. Anong mga inireresetang gamot ang nasa Listahan ng Mga
Saklaw na Gamot? (Tinatawag namin ang Listahan ng Mga Saklaw na
Gamot na “Listahan ng Gamot” para maikli.) .... 6
B2. Nagbabago ba ang Listahan ng Gamot?
.........................................................................6
B3. Ano ang mangyayari kapag may pagbabago sa Listahan ng Gamot?
............................ 7
B4. Mayroon bang anumang paghihigpit o limitasyon sa saklaw sa
gamot o anumang kinakailangang gawing pagkilos upang makakuha ng
ilang partikular na gamot? .......... 8
B5. Paano ninyo malalaman kung ang gusto ninyong gamot ay may
mga limitasyon o kung may mga kinakailangang gawing pagkilos upang
makuha ang gamot? ......................... 9
B6. Ano ang mangyayari kung babaguhin namin ang aming mga
panuntunan tungkol sa ilang gamot (halimbawa, mga paghihigpit sa
paunang awtorisasyon, mga limitasyon sa dami, at/o step therapy)?
...........................................................................................................9
B7. Paano ninyo mahahanap ang isang gamot sa Listahan ng Gamot?
............................... 9
B8. Paano kung ang gamot na gusto niyong gamitin ay wala sa
Listahan ng Gamot? ....... 10
B9. Paano kung isa kayong bagong miyembro ng Anthem Blue Cross
Cal MediConnect Plan at hindi ninyo mahanap ang inyong gamot sa
Listahan ng Gamot o mayroon kayong problema sa pagkuha ng inyong
gamot?
.......................................................................10
B10. Maaari ba kayong humiling ng pagbubukod upang saklawin ang
inyong gamot? ........ 11
B11. Paano kayo makakahiling ng pagbubukod?
..................................................................11
B12. Gaano katagal ang aabutin bago makakuha ng pagbubukod?
..................................... 11
B13. Ano ang mga generic na gamot?
...................................................................................12
B14. Ano ang mga OTC na gamot?
.......................................................................................12
H6229_19_36639_T_015_TA CMS Approved 08/30/2018
? Kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang Anthem Blue
Cross Cal MediConnect Plan sa 1-888-350-3447 (TTY 711), mula Lunes
hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m. Libre ang tawag.
Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa duals.anthem.com. 1
-
B15. Sinasaklaw ba ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang
mga OTC na produktong hindi gamot?
..................................................................................................................12
B16. Ano ang inyong copay?
.................................................................................................12
B17. Ano ang mga baitang ng gamot?
...................................................................................12
C. Listahan ng Mga Saklaw na Gamot
.......................................................................................13
D. Listahan ng Mga Gamot ayon sa Medikal na Kundisyon
...................................................... 14
E. Index ng Mga Saklaw na Gamot
.........................................................................................119
? Kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang Anthem Blue
Cross Cal MediConnect Plan sa 1-888-350-3447 (TTY 711), mula Lunes
hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m. Libre ang tawag.
Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa duals.anthem.com. 2
-
A. Mga Disclaimer
Isa itong listahan ng mga gamot na maaaring makuha ng mga
miyembro sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.
Ang Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ay isang planong
pangkalusugang nakikipagkontrata sa Medicare at Medi-Cal upang
ibigay ang mga benepisyo ng parehong programa sa mga
nagpapatala.
Maaari ninyong tingnan online ang updated na Listahan ng Mga
Saklaw na Gamot ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan anumang
oras sa duals.anthem.com o sa pamamagitan ng pagtawag sa
1-888-350-3447 (TTY 711) mula Lunes hanggang Biyernes mula 8 ng
umaga hanggang 8 p.m.
Maaaring may malapat na mga limitasyon, copay, at paghihigpit.
Para sa higit pang impormasyon, tawagan ang Mga Serbisyo sa
Miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan o basahin ang
Handbook ng Miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.
Makukuha ninyo ang dokumentong ito nang libre sa iba pang
format, gaya ng malaking print, braille, o audio. Tumawag sa
1-888-350-3447 (TTY 711), mula Lunes hanggang Biyernes mula 8 ng
umaga hanggang 8 p.m.. Libre ang tawag.
Maaari kayong gumawa ng pangmatagalang kahilingan upang makuha
ang impormasyong ito at makakuha ng impormasyon sa hinaharap nang
libre sa iba pang wika at format. Tumawag sa 1-888-350-3447 (TTY
711), mula Lunes hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m..
Libre ang tawag.
PAUNAWA: Kung nagsasalita kayo ng Tagalog (Tagalog), may
makukuha kayong mga libreng serbisyo ng tulong sa wika. Tumawag sa
1-888-350-3447 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8:00 a.m.
hanggang 8:00 p.m. Libre ang tawag.
ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե դուք խոսում եք Հայերենի լեզվով, լեզվական
օգնության ծառայությունները, անվճար, մատչելի են ձեզ համար:
Զանգահարեք 1-888-350-3447 (TTY: 711) Երկուշաբթիից
ուրբհեռախոսահամարովաթ օրերին `ժամը 8:00-ից 20:00-ն: Այս զանգն
անվճար է: Armenian注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-888-350-3447
(TTY:711), 週一至週五上午8:00-晚上8:00。通話免費。
Chinese تنبیه: إذا كنت تتحدث العربیة، فإن خدمات المساعدة اللغویة
تتوفر لك مجانًا. اتصل على
الرقم3447-350-888-1 (الهاتف النصي: 711 )، من االثنین حتى الجمعة
من الساعة 8:00صباحًاحتى 8:00 مساءً. وتكون المكالمة مجانیة.
Arabic
توجه: اگر به زبان فارسی صحبت می کنید، خدمات کمک در زمینه زبان،
به صورت رایگان،برای شما در دسترس می باشد. دوشنبه تا جمعه، از 8:00
صبح تا 8:00 شب با
شمارهTTY: 711 ) 1-888-350-3447 ) تماس بگیرید. این تماس رایگان می
باشد. Farsi
안내: 한국어를 사용할 경우 무료 언어 지원 서비스를 이용하실 수 있습니다. 월요일부터 금요이까지 오전8시에서 오후
8시 사이에 1-888-350-3447 (TTY: 711)번으로 전화하십시오. 통화료는 무료입니다. Korean
? Kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang Anthem Blue
Cross Cal MediConnect Plan sa 1-888-350-3447 (TTY 711), mula Lunes
hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m. Libre ang tawag.
Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa duals.anthem.com. 3
-
ВНИМАНИЕ: если вы говорите по-русски, вам могут предоставить
бесплатные услуги перевода. Звоните по тел. 1-888-350-3447 (TTY:
711) с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный.
Russian注意: 日本語話者の方は無料の言語支援サービスをご利用いただけます。 1-888-350-3447 (TTY:
711)、月曜から金曜の午前8時~午後8時にお電話く ださい。この通話は無料です。 JapaneseATENCIÓN: Si
usted habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de
asistencia de idiomas. Llame al 1-888-350-3447 (TTY: 711), de lunes
a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita.
Spanishਧਿਆਨ ਧਿਓ: ਜ ੇਤੁਸ ੀ ਂਪੰਜਾਬ ਬੋਲਿ ੇਹੋ, ਤੁਹਾਡ ੇਲਈ ਭਾਸ਼ਾ ਸਹਾਇਤਾ
ਸੇਵਾਵਾੀ ਂਮੁਫ਼ਤ ਉਪਲਬਿ ਹਨ। 1-888-350-3447 (TTY: 711) 'ਤ ੇਸੋਮਵਾਰ ਤੋ
ਂਸ਼ੁੁੱਕਰਵਾਰ, ਸਵੇਰ ੇ8:00 ਵਜ ੇਤੋ ਂਸ਼ਾਮ 8:00 ਵਜ ੇਤੁੱਕ ਕਾਲ ਕਰੋ।
Punjabi
LUS CEEV: Yog koj hais lus Hmoob, muaj kev pab txhais lus pub
dawb rau koj. Hu rau 1-888-350-3447 (TTY: 711), hnub Monday txog
Friday thaum 8:00 teev sawv ntxov txog 8:00 teev tsaus ntuj. Tus
xov tooj no hu dawb xwb. Hmongध्यान दें: यदि आप हिन्दी बोलत ेहैं,
आपक ेलिए भाषा सहायता सेवाए ंनि। शुल्क उपलब्ध हैं। 1-888-350-3447
(TTY: 711) पर सोमवार स ेशुक्रवार, सुबह 8:00 बज ेस ेशाम 8:00 बजे तक
कॉल करें। यह कॉल नि।शुल्क है। Hindiระวัง: หากคุณพูดภาษาอังกฤษ
เรามีบริการชวยเหลือดานภาษาโดยไมคิดคาใชจายใด ๆ โดยติดตอไปที
่1-888-350-3447(TTY: 711) วันจันทรถึงวันศุกรเวลา 8:00 – 20:00 น.
ไมมีคาใชจายใด ๆ ทั้งสิ้น ThaiPAALALA: Kung nagsasalita ka ng
Tagalog, magagamit mo nang walang bayad ang mga serbisyo ng tulong
sa wika. Tumawag sa 1-888-350-3447 (TTY: 711), Lunes hanggang
Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang tawag. TagalogCHU
Ý: Nếu quý vị nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ, miễn
phí, cho quý vị. Xin gọi số 1-888-350-3447 (TTY: 711), Thứ Hai đến
Thứ Sáu từ 8:00 sáng đến 8:00 tối. Cuộc gọi được miễn tính cước
phí. Vietnamese
Makukuha ninyo ang dokumentong ito nang libre sa iba pang
format, gaya ng malaking print, braille, o audio. Tumawag sa
1-888-350-3447 (TTY 711), mula Lunes hanggang Biyernes mula 8 ng
umaga hanggang 8 p.m. Libre ang tawag.
? Kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang Anthem Blue
Cross Cal MediConnect Plan sa 1-888-350-3447 (TTY 711), mula Lunes
hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m. Libre ang tawag.
Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa duals.anthem.com. 4
-
Maaari kayong gumawa ng pangmatagalang kahilingan upang makuha
ang impormasyong ito at makakuha ng impormasyon sa hinaharap nang
libre sa iba pang wika at format. Tumawag sa 1-888-350-3447 (TTY
711), mula Lunes hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m.
Libre ang tawag.
? Kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang Anthem Blue
Cross Cal MediConnect Plan sa 1-888-350-3447 (TTY 711), mula Lunes
hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m. Libre ang tawag.
Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa duals.anthem.com. 5
-
B. Mga Madalas Itanong (FAQ) Makahanap dito ng mga sagot sa mga
naiisip ninyong tanong tungkol sa Listahan ng Mga Saklaw na Gamot
na ito. Maaari ninyong basahin ang lahat ng FAQ upang matuto pa, o
maaari kayong maghanap ng tanong at sagot.
B1. Anong mga inireresetang gamot ang nasa Listahan ng Mga
Saklaw na Gamot? (Tinatawag natin ang Listahan ng Mga Saklaw na
Gamot na “Listahan ng Gamot” para maikli.)
Ang mga gamot na nasa Listahan ng Gamot ay ang mga gamot na
saklaw ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Available ang mga
gamot sa mga botikang nasa aming network. Nasa aming network ang
isang botika kung mayroon kaming kasunduan sa kanilang
makipagtulungan sa amin at magbigay sa inyo ng mga serbisyo.
Tinutukoy namin ang mga botikang ito bilang “mga botikang nasa
network.”
Sasaklawin ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang lahat
ng gamot na kinakailangan sa pagpapagamot na nasa Listahan ng Gamot
kung:
sabihin ng inyong doktor o iba pang tagapagreseta na kailangan
ninyo ang mga ito upang gumaling o manatiling malusog, at
kukunin ninyo ang inireresetang gamot sa isang botikang nasa
network ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.
Sa ilang sitwasyon, may kailangan kayong gawin bago kayo
makakuha ng gamot (tingnan ang tanong B4 sa ibaba).
Makakakita rin kayo ng updated na listahan ng mga gamot na
sinasaklaw namin sa aming website sa duals.anthem.com o tumawag sa
Mga Serbisyo sa Miyembro sa 1-888-350-3447 (TTY 711) mula Lunes
hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m.
B2. Nagbabago ba ang Listahan ng Gamot? Oo. Maaaring magdagdag o
mag-alis ng mga gamot ang Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sa
Listahan ng Gamot sa kasagsagan ng taon.
Maaari din naming baguhin ang aming mga panuntunan tungkol sa
mga gamot. Halimbawa, magagawa naming:
Magpasyang humingi o hindi humingi ng paunang pag-apruba para sa
isang gamot. (Ang paunang pag-apruba ay pahintulot mula sa Anthem
Blue Cross Cal MediConnect Plan bago kayo makakuha ng gamot.)
Dagdagan o baguhin ang dami ng isang gamot na makukuha ninyo
(tinatawag na mga limitasyon sa dami).
? Kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang Anthem Blue
Cross Cal MediConnect Plan sa 1-888-350-3447 (TTY 711), mula Lunes
hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m. Libre ang tawag.
Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa duals.anthem.com. 6
-
Dagdagan o baguhin ang mga paghihigpit sa step therapy sa isang
gamot. (Ang step therapy ay nangangahulugang dapat ninyong subukan
ang isang gamot bago namin saklawin ang isa pang gamot.)
Para sa higit pang impormasyon sa mga panuntunan sa gamot na
ito, tingnan ang tanong B4.
Kung gumagamit kayo ng gamot na sinasaklaw sa simula ng taon,
karaniwan ay hindi namin aalisin o babaguhin ang saklaw ng gamot na
iyon sa natitirang bahagi ng taon maliban kung:
magkakaroon ng bago at mas murang gamot na kasimbisa ng gamot na
nasa Listahan ng Gamot ngayon, o
mapag-alaman naming hindi ligtas ang isang gamot, o
alisin ang isang gamot sa merkado.
Mayroong higit pang impormasyon sa tanong B3 at B6 sa ibaba
tungkol sa kung ano ang mangyayari kapag nagbago ang Listahan ng
Gamot.
Maaari ninyong tingnan online ang updated na Listahan ng Gamot
ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan anumang oras sa
duals.anthem.com.
Maaari din ninyong tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro upang
tingnan ang kasalukuyang Listahan ng Gamot sa 1-888-350-3447 (TTY
711) mula Lunes hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8
p.m.
B3. Ano ang mangyayari kapag may pagbabago sa Listahan ng Gamot?
Ang ilang pagbabago sa Listahan ng Gamot ay mangyayari kaagad.
Bilang halimbawa:
Magkakaroon ng bagong generic na gamot. Kung minsan, magkakaroon
ng bago at mas murang gamot na kasimbisa ng gamot na nasa Listahan
ng Gamot ngayon. Kapag nangyari iyon, maaari naming alisin ang
kasalukuyang gamot, ngunit hindi magbabago ang inyong gastos para
sa bagong gamot. Kapag nagdagdag kami ng bagong gamot, maaari din
kaming magdesisyong panatilihin ang kasalukuyang gamot sa listahan
ngunit baguhin ang mga panuntunan o limitasyon nito sa saklaw.
Maaaring hindi namin sabihin sa inyo bago namin isagawa ang
pagbabagong ito, ngunit magpapadala kami sa inyo ng impormasyon
tungkol sa partikular na pagbabago o mga pagbabagong ginawa
namin.
Kayo o ang inyong tagapagbigay ng serbisyo ay maaaring humiling
ng pagbubukod mula sa mga pagbabagong ito. Papadalhan namin kayo ng
abiso kasama ng mga hakbang na maaari ninyong gawin upang humiling
ng pagbubukod. Pakitingnan ang tanong B10 para sa higit pang
impormasyon sa mga pagbubukod.
Alisin ang isang gamot sa merkado. Kung sasabihin ng Food and
Drug Administration (FDA) na ang ginagamit ninyong gamot ay hindi
ligtas o kung ang gamot ay aalisin ng gumawa ng gamot sa merkado,
aalisin namin ito sa Listahan ng Gamot. Kung ginagamit ninyo ang
gamot, ipapaalam namin ito sa inyo. Mangyaring makipag-ugnayan sa
inyong tagapagresetang doktor sa lalong madaling panahong makuha
ninyo ang liham
? Kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang Anthem Blue
Cross Cal MediConnect Plan sa 1-888-350-3447 (TTY 711), mula Lunes
hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m. Libre ang tawag.
Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa duals.anthem.com. 7
-
Maaari kaming gumawa ng iba pang pagbabago na makakaapekto sa
mga gamot na ginagamit ninyo. Sasabihin namin sa inyo nang mas
maaga ang tungkol sa iba pang pagbabagong ito sa Listahan ng Gamot.
Maaaring mangyari ang mga pagbabagong ito kung:
Magbibigay ang FDA ng bagong patnubay o mga bagong klinikal na
patnubay tungkol sa gamot.
Magdadagdag kami ng generic na gamot na hindi bago sa merkado
at
Mapapalitan ang branded na gamot na kasalukuyang nasa Listahan
ng Gamot o
Mababago ang mga panuntunan o limitasyon ng saklaw para sa
branded na gamot.
Kung mangyayari ang mga pagbabagong ito, sasabihin namin sa inyo
sa loob ng hindi bababa sa 30 araw bago namin isagawa ang pagbabago
sa Listahan ng Gamot o kapag kayo ay hihingi ng refill. Mabibigyan
kayo nito ng panahong kausapin ang inyong doktor o iba pang
tagapagreseta. Matutulungan niya kayong magdesisyon kung may
katulad na gamot sa Listahan ng Gamot na maaari ninyong gamitin, o
kung gusto ninyong humiling ng pagbubukod. Pagkatapos nito,
magagawa na ninyong:
Makakuha ng 31 araw na supply ng gamot bago isagawa ang
pagbabago sa Listahan ng Gamot, o
Humiling ng pagbubukod sa mga pagbabagong ito. Pakitingnan ang
tanong B10 para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga
pagbubukod.
B4. Mayroon bang anumang paghihigpit o limitasyon sa saklaw sa
gamot o anumang kinakailangang gawing pagkilos upang makakuha ng
ilang partikular na gamot?
Oo, may ilang gamot na may mga panuntunan sa saklaw o may mga
limitasyon sa dami ng maaari ninyong kunin. Sa ilang sitwasyon,
kayo o ang inyong doktor o iba pang tagapagreseta ay may dapat
gawin bago ninyo makuha ang gamot. Bilang halimbawa:
Paunang pag-apruba (o paunang pahintulot): Para sa ilang gamot,
dapat kumuha kayo o ang inyong doktor o iba pang tagapagreseta ng
pag-apruba mula sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan bago
ninyo kunin ang inyong mga inireresetang gamot. Maaaring hindi
saklawin ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang gamot kung
hindi kayo makakakuha ng pag-apruba.
Mga limitasyon sa dami: Kung minsan, nililimitahan ng Anthem
Blue Cross Cal MediConnect Plan ang dami ng gamot na maaari ninyong
kunin.
Step therapy: Kung minsan, hihingin sa inyo ng Anthem Blue Cross
Cal MediConnect Plan na gawin ang step therapy. Nangangahulugan
itong kakailanganin ninyong sumubok ng mga gamot sa isang
partikular na pagkakasunod-sunod para sa inyong medikal na
kondisyon. Maaaring kailanganin ninyong subukan ang isang gamot
bago namin saklawin ang isa pang gamot. Kung sa palagay ng inyong
doktor ay hindi mabisa sa inyo ang unang gamot, sasaklawin namin
ang pangalawa.
? Kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang Anthem Blue
Cross Cal MediConnect Plan sa 1-888-350-3447 (TTY 711), mula Lunes
hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m. Libre ang tawag.
Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa duals.anthem.com. 8
-
Maaari ninyong alamin kung may anumang karagdagang kinakailangan
o limitasyon ang inyong gamot sa pamamagitan ng pagtingin sa mga
talahanayan sa pahina 14 - 118. Maaari din kayong makakuha ng higit
pang impormasyon sa pamamagitan ng pagbisita sa aming web site sa
duals.anthem.com. Nag-post kami ng mga online na dokumentong
nagpapaliwanag ng aming mga paghihigpit sa paunang pahintulot at
step therapy. Maaari din ninyong hilingin sa aming padalhan kayo ng
kopya.
Maaari kayong humiling ng pagbubukod mula sa mga limitasyong
ito. Mabibigyan kayo nito ng panahong kausapin ang inyong doktor o
iba pang tagapagreseta. Matutulungan niya kayong magdesisyon kung
may katulad na gamot sa Listahan ng Gamot na maaari ninyong
gamitin, o kung gusto ninyong humiling ng pagbubukod. Pakitingnan
ang mga tanong B10- B12 para sa higit pang impormasyon tungkol sa
mga pagbubukod.
B5. Paano ninyo malalaman kung ang gusto ninyong gamot ay may
mga limitasyon o kung may mga kinakailangang gawing pagkilos upang
makuha ang gamot?
Ang Listahan ng Mga Saklaw na Gamot sa pahina 14 ay may column
na may label na “Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit, o
Limitasyon sa Paggamit.”
B6. Ano ang mangyayari kung babaguhin namin ang aming mga
panuntunan tungkol sa ilang gamot (halimbawa, mga paghihigpit sa
paunang pahintulot (pag-apruba), mga limitasyon sa dami, at/o step
therapy.
Sa ilang sitwasyon, sasabihin namin sa inyo nang mas maaga kung
daragdagan o babaguhin namin ang mga paghihigpit sa paunang
pag-apruba, mga limitasyon sa dami, at/o step therapy sa isang
gamot. Tingnan ang tanong B3 para sa higit pang impormasyon tungkol
sa paunang abisong ito at sa mga sitwasyon kung saan maaaring hindi
namin masabi nang mas maaga sa inyo kapag nagbago ang aming mga
panuntunan tungkol sa mga gamot na nasa Listahan ng Gamot.
B7. Paano ninyo mahahanap ang isang gamot sa Listahan ng Gamot?
May dalawang paraan upang mahanap ang isang gamot:
Maaari kayong maghanap ayon sa alpabetikong ayos (kung alam
ninyo kung paano baybayin ang gamot), o
Maaari kayong maghanap ayon sa medikal na kundisyon.
Upang maghanap ayon sa alpabetikong ayos, pumunta sa seksyong
Index ng Mga Saklaw na Gamot na nagsisimula sa pahina 119,
pagkatapos ay hanapin ang pangalan ng inyong gamot sa listahan.
Upang maghanap ayon sa medikal na kundisyon, hanapin ang
seksyong may label na “Listahan ng Mga Gamot ayon sa Medikal na
Kundisyon” sa pahina 14. Ang mga gamot na nasa seksyong ito ay
nakagrupo sa mga kategorya batay sa uri ng mga medikal na
kundisyong ginagamot ng
? Kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang Anthem Blue
Cross Cal MediConnect Plan sa 1-888-350-3447 (TTY 711), mula Lunes
hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m. Libre ang tawag.
Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa duals.anthem.com. 9
-
mga ito. Halimbawa, kung mayroon kayong kundisyon sa puso, dapat
kayong tumingin sa kategoryang Cardiovascular, Altapresyon/Mga
Lipid. Doon ninyo mahahanap ang mga gamot na nagbibigay-lunas sa
mga kundisyon sa puso.
B8. Paano kung ang gamot na gusto niyong gamitin ay wala sa
Listahan ng Gamot?
Kung hindi ninyo makita ang inyong gamot sa Listahan ng Gamot,
tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa 1-888-350-3447 (TTY 711)
mula Lunes hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m. at
tanungin ang tungkol dito. Kung mapag-alaman ninyong hindi
sasaklawin ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang gamot,
maaari ninyong gawin ang isa sa mga bagay na ito:
Humingi sa Mga Serbisyo sa Miyembro ng listahan ng mga gamot na
katulad ng gamot na gusto ninyong gamitin. Pagkatapos ay ipakita
ang listahan sa inyong doktor o iba pang tagapagreseta. Maaari
siyang magreseta ng gamot na nasa Listahan ng Gamot na katulad ng
gamot na gusto ninyong gamitin. O
Maaari ninyong hilingin sa planong pangkalusugan na gumawa ng
pagbubukod upang saklawin ang inyong gamot. Pakitingnan ang tanong
B10 - B12 para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga
pagbubukod.
B9. Paano kung isa kayong bagong miyembro ng Anthem Blue Cross
Cal MediConnect Plan at hindi ninyo mahanap ang inyong gamot sa
Listahan ng Gamot o mayroon kayong problema sa pagkuha ng inyong
gamot?
Maaari kaming makatulong. Maaari naming saklawin ang isang
pansamantalang 31 araw na supply ng inyong gamot sa unang 90 araw
na kayo ay miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.
Mabibigyan kayo nito ng panahong kausapin ang inyong doktor o iba
pang tagapagreseta. Matutulungan niya kayong magdesisyon kung may
katulad na gamot sa Listahan ng Gamot na maaari ninyong gamitin, o
kung gusto ninyong humiling ng pagbubukod.
Kung ang inireseta sa inyo ay para sa mas kaunting bilang ng
araw, papayagan namin ang maraming pagkuha upang magbigay ng
hanggang sa maximum na 31 araw ng gamot.
Sasaklawin namin ang 31 araw na supply ng inyong gamot kung:
gumagamit kayo ng gamot na wala sa aming Listahan ng Gamot,
o
hindi nagbibigay-daan sa inyo ang planong pangkalusugan na
makuha ang dami na inorder ng inyong tagapagreseta, o
kinakailangan para sa gamot ang paunang pag-apruba ng Anthem
Blue Cross Cal MediConnect Plan, o
gumagamit kayo ng gamot na bahagi ng paghihigpit sa step
therapy.
Kung kayo ay nasa isang nursing home o ibang pasilidad ng
pangmatagalang pangangalaga at nangangailangan ng gamot na wala sa
aming Listahan ng Gamot o kung hindi ninyo makuha ang
? Kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang Anthem Blue
Cross Cal MediConnect Plan sa 1-888-350-3447 (TTY 711), mula Lunes
hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m. Libre ang tawag.
Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa duals.anthem.com.
10
-
kailangan ninyong gamot sa madaling paraan, maaari kaming
tumulong. Kung kayo ay mahigit 90 araw nang miyembro ng plano,
nakatira sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga, at
nangangailangan kaagad ng supply:
Sasaklawin namin ang isang 31 araw na supply ng gamot na
kailangan ninyo (maliban kung may inireseta sa inyo para sa mas
kaunting bilang ng araw), bagong miyembro man kayo ng Anthem Blue
Cross Cal MediConnect Plan o hindi.
Bukod pa ito sa pansamantalang supply sa loob ng unang 90 araw
na kayo ay miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.
Kung makaranas kayo ng pagbabago sa antas ng pangangalagang
natatanggap ninyo kung saan kakailanganin ninyong lumipat ng
pasilidad o sentro ng paggamot, maaari kayong maging kwalipikado
para sa isang beses na pansamantalang pagkuha ng inireresetang
gamot na mayroon kayo ngayon. Halimbawa, kung kayo ay lumabas na ng
ospital at binigyan ng listahan ng mga gamot sa paglabas ng ospital
batay sa pormularyo ng ospital, maaari kayong magkaroon ng isang
beses na pagkuha ng gamot. Maaari ninyong makuha ang pagbubukod na
pansamantalang isang beses na pagkuha, nasa unang 90 araw man kayo
ng pagpapatala sa programa o hindi. Patawagin sa amin ang inyong
tagapagreseta para sa mga detalye.
B10. Maaari ba kayong humiling ng pagbubukod upang saklawin ang
inyong gamot?
Oo. Maaari ninyong hilingin sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect
Plan na gumawa ng pagbubukod upang saklawin ang isang gamot na wala
sa Listahan ng Gamot.
Maaari din ninyong hilingin sa aming baguhin ang mga panuntunan
sa inyong gamot.
Halimbawa, maaaring limitahan ng Anthem Blue Cross Cal
MediConnect Plan ang dami ng gamot na sasaklawin namin. Kung may
limitasyon ang inyong gamot, maaari ninyong hilingin sa aming
baguhin ang limitasyon at saklawin ang higit pa.
Iba pang halimbawa: Maaari ninyong hilingin sa aming alisin ang
mga paghihigpit sa step therapy o kinakailangan sa paunang
pag-apruba.
B11. Paano kayo makakahiling ng pagbubukod? Upang humiling ng
pagbubukod, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro. Makikipagtulungan
sa inyo o sa inyong tagapagbigay ng serbisyo ang inyong kinatawan
ng Mga Serbisyo sa Miyembro upang tulungan kayong humiling ng
pagbubukod.
Maaari din ninyong basahin ang Kabanata 9 ng Handbook ng
Miyembro upang matuto pa tungkol sa mga pagbubukod.
B12. Gaano katagal ang aabutin bago makakuha ng pagbubukod? Una,
dapat kaming kumuha ng pahayag mula sa inyong tagapagreseta na
sinusuportahan ang inyong kahilingan para sa isang pagbubukod.
Pagkatapos naming makuha ang pahayag, bibigyan namin kayo ng
desisyon sa inyong kahilingan sa pagbubukod sa loob ng 72 oras.
? Kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang Anthem Blue
Cross Cal MediConnect Plan sa 1-888-350-3447 (TTY 711), mula Lunes
hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m. Libre ang tawag.
Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa duals.anthem.com.
11
-
Kung sa palagay ninyo o ng inyong tagapagreseta ay maaaring
makasama sa inyong kalusugan kung kakailanganin ninyong maghintay
nang 72 oras para sa isang desisyon, maaari kayong humiling ng
pinabilis na pagbubukod. Isa itong mas mabilis na desisyon. Kung
susuportahan ng inyong tagapagreseta ang inyong kahilingan,
bibigyan namin kayo ng desisyon sa loob ng 24 na oras pagkatapos
makuha ang sumusuportang pahayag ng inyong tagapagreseta.
B13. Ano ang mga generic na gamot? Ang mga generic na gamot ay
binubuo ng mga sangkap na pareho sa mga branded na gamot. Kadalasan
ay mas mura ang mga ito kumpara sa branded na gamot at hindi
gaanong kilala ang mga pangalan ng mga ito. Ang mga generic na
gamot ay inaprubahan ng Food and Drug Administration (FDA).
Sinasaklaw ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang mga
branded na gamot at generic na gamot.
B14. Ano ang mga OTC na gamot? Ang ibig sabihin ng OTC ay
“over-the-counter.” Sinasaklaw ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect
Plan ang ilang OTC na gamot kapag isinulat ang mga ito bilang mga
reseta ng inyong tagapagbigay ng serbisyo.
Maaari ninyong basahin ang Listahan ng Gamot ng Anthem Blue
Cross Cal MediConnect Plan upang makita kung anong mga OTC na gamot
ang saklaw.
B15. Sinasaklaw ba ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang
mga OTC na produktong hindi gamot?
Sinasaklaw ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang ilang
OTC na produktong hindi gamot kapag isinulat ang mga ito bilang mga
reseta ng inyong tagapagbigay ng serbisyo.
Kabilang sa mga halimbawa ng mga OTC na produktong hindi gamot
ang mga mask, condom, at peak air flow meter.
Maaari ninyong basahin ang Listahan ng Gamot ng Anthem Blue
Cross Cal MediConnect Plan upang makita kung anong mga OTC na
produktong hindi gamot ang saklaw.
B16. Ano ang inyong copay? Bilang miyembro ng Anthem Blue Cross
Cal MediConnect Plan, wala kayong copay para sa mga inireresetang
gamot at OTC na gamot hangga’t sinusunod ninyo ang mga panuntunan
ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.
B17. Ano ang mga baitang ng gamot? Ang mga baitang ay mga grupo
ng mga gamot sa aming Listahan ng Gamot. Walang copay ang lahat ng
baitang.
? Kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang Anthem Blue
Cross Cal MediConnect Plan sa 1-888-350-3447 (TTY 711), mula Lunes
hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m. Libre ang tawag.
Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa duals.anthem.com.
12
-
Baitang 1 – Mga generic at branded na gamot na pinili ng
Medicare Part D.
Baitang 2 – Mga generic at branded na gamot na pinili at hindi
pinili ng Medicare Part D.
Baitang 3 – Mga generic at branded na inireresetang gamot na
inaprubahan ng Medi-Cal (estado).
Baitang 4 – Mga over-the-counter (OTC) na gamot na inaprubahan
ng Medi-Cal (estado) na may reseta mula sa inyong tagapagbigay ng
serbisyo.
C. Listahan ng Mga Saklaw na Gamot Ang sumusunod na listahan ng
mga saklaw na gamot ay nagbibigay sa inyo ng impormasyon tungkol sa
mga gamot na saklaw ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Kung
may problema kayo sa paghahanap ng inyong gamot sa listahan,
pumunta sa Index na nagsisimula sa pahina 119. Nakalista sa Index
ang lahat ng gamot na saklaw ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect
Plan ayon sa alpabetikong ayos.
Nakalista sa unang column ng chart ang pangalan ng gamot.
Nakasulat sa malalaking titik ang mga branded na gamot (hal.,
SPIRIVA) at nakalista ang mga generic na gamot sa maliliit na titik
na nakasulat nang palihis (hal., atenolol).
Ipinapaalam sa inyo ng impormasyong nasa column na “Mga
Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit, o Limitasyon sa Paggamit”
kung may anumang panuntunan ang Anthem Blue Cross Cal MediConnect
Plan para sa pagsaklaw ng inyong gamot.
Tandaan: Ang asterisk (*) sa tabi ng isang gamot ay
nangangahulugang hindi isang “Part D na gamot” ang gamot. Hindi
ninyo kakailanganing magbayad ng copay para sa mga gamot na ito.
Ang mga gamot na ito ay mayroon ding magkakaibang panuntunan para
sa mga apela.
Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa aming suriin
ang isang desisyong ginawa namin tungkol sa inyong pagsaklaw at
baguhin ito kung sa tingin ninyo ay nagkamali kami. Halimbawa,
maaari kaming magdesisyong ang isang gamot na gusto ninyo ay hindi
saklaw o hindi na saklaw ng Medicare o Medi-Cal.
Kung kayo o ang inyong doktor ay hindi sang-ayon sa aming
desisyon, maaari kayong mag-apela. Kung magkaroon kayo ng tanong,
tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa 1-888-350-3447 (TTY 711)
mula Lunes hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m. Maaari
din ninyong basahin ang Kabanata 9 ng Handbook ng Miyembro upang
malaman kung paano mag-apela sa isang desisyon.
? Kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang Anthem Blue
Cross Cal MediConnect Plan sa 1-888-350-3447 (TTY 711), mula Lunes
hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m. Libre ang tawag.
Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa duals.anthem.com.
13
-
D. Listahan ng Mga Gamot ayon sa Medikal na Kundisyon
Ang mga gamot na nasa seksyong ito ay nakagrupo sa mga kategorya
batay sa uri ng mga medikal na kundisyong ginagamot ng mga ito.
Halimbawa, kung mayroon kayong kundisyon sa puso, dapat kayong
tumingin sa kategoryang Cardiovascular; Altapresyon/Mga Lipid. Doon
ninyo mahahanap ang mga gamot na nagbibigay-lunas sa mga kundisyon
sa puso.
Narito ang mga kahulugan ng mga code na ginamit sa column na
“Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit, o Limitasyon sa
Paggamit”:
PALIWANAG PAGLALARAWAN ABBREVIATION
Maaaring saklawin ang inireresetang gamot na ito sa ilalim ng
Medicare Part B o D depende sa mga sitwasyon.
Part B vs. Part D na pagpapasya
B/D PAR
Maaaring kailangang magsumite ng impormasyong naglalarawan ng
paggamit at pagtatakda ng gamot upang magawa ang pagpapasya.
Maaaring available lang ang inireresetang gamot na ito sa ilang
partikular na botika. Para sa higit pang impormasyon,
Limitadong Availability
LA
pakitawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa 1-888-350-3447 (TTY
711).
Available ang inireresetang gamot na ito sa pamamagitan ng aming
serbisyo na pag-order sa pamamagitan ng koreo,
Mail-Order na Gamot
MO
gayundin sa pamamagitan ng aming mga retail na botikang nasa
network. Pag-isipang gumamit ng pag-order sa pamamagitan ng koreo
para sa inyong mga pangmatagalan (maintenance) na gamot (gaya ng
mga gamot sa altapresyon). Maaaring mas naaangkop ang mga retail na
botikang nasa network para sa mga pangmaikling panahong reseta
(gaya ng mga antibiotic).
Kabilang sa mga nonextended na pang-araw na supply ng mga gamot
ang mga specialty na gamot. Kumukuha ng
Nonextended NE
mga specialty na gamot para sa 31 araw na supply. Maaari ninyong
alamin kung ang mga pagkuha ng mga specialty na gamot o nonextended
na pang-araw na supply ng gamot ay limitado sa 31 araw na supply sa
pamamagitan ng pagtingin sa chart ng benepisyon sa harapan ng
inyong Handbook ng Miyembro.
Hinihingi ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sa inyo o sa
inyong doktor na kumuha ng paunang pahintulot
Kinakailangan ng Paunang
PAR
para sa ilang partikular na gamot. Nangangahulugan itong
Pahintulot (Prior kakailanganin ninyong kumuha ng pag-apruba bago
ninyo Authorization
Required) makuha ang inyong mga inireresetang gamot. Kung hindi
kayo kukuha ng pag-apruba, maaaring hindi namin saklawin ang
gamot.
Para sa ilang partikular na gamot, nililimitahan ng Anthem Blue
Cross Cal MediConnect Plan ang dami ng gamot na sasaklawin
namin.
Limitasyon sa Dami (Quantity Limit)
QLL
Sa ilang sitwasyon, hihingin sa inyo ng Anthem Blue Cross Cal
MediConnect Plan na subukan muna ang ilang
Step Therapy. ST
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 14
-
partikular na gamot upang magbigay-lunas sa inyong medikal na
kundisyon bago namin saklawin ang isa pang gamot para sa kundisyong
iyon. Halimbawa, kung ang Gamot A at Gamot B ay parehong
nakakapagbigay-lunas sa inyong medikal na kundisyon, maaaring hindi
namin saklawin ang Gamot B maliban kung susubukan muna ninyo ang
Gamot A. Kung hindi maging mabisa sa inyo ang Gamot A, at saka
namin sasaklawin ang Gamot B.
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
ANTI - INFECTIVES MO; QLL (960 per 30 days) $0 (Tier 2) abacavir
oral solution
MO; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) abacavir oral tablet
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) abacavir-lamivudine
MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2)
abacavir-lamivudine-zidovudine
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ABELCET
MO $0 (Tier 2) acyclovir oral capsule
MO $0 (Tier 2) acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml
MO $0 (Tier 2) acyclovir oral tablet
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) acyclovir sodium 50 mg/ml intravenous
solution
PAR; MO $0 (Tier 2) adefovir
MO $0 (Tier 2) albendazole
MO; NE $0 (Tier 2) ALBENZA
MO; QLL (180 per 30 days) $0 (Tier 2) ALINIA ORAL SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION
MO; QLL (6 per 30 days) $0 (Tier 2) ALINIA ORAL TABLET
MO $0 (Tier 2) amantadine hcl
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) AMBISOME
MO $0 (Tier 2) amikacin injection solution 1,000 mg/4 ml, 500
mg/ 2 ml
MO $0 (Tier 2) amoxicillin oral capsule
MO $0 (Tier 2) amoxicillin oral suspension for
reconstitution
MO $0 (Tier 2) amoxicillin oral tablet
MO $0 (Tier 2) amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250
mg
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 15
-
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
MO $0 (Tier 2) amoxicillin-pot clavulanate
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) amphotericin b
$0 (Tier 2) ampicillin oral capsule 250 mg
MO $0 (Tier 2) ampicillin oral capsule 500 mg
MO $0 (Tier 2) ampicillin sodium injection
$0 (Tier 2) ampicillin sodium intravenous
MO $0 (Tier 2) ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5
gram, 3 gram
$0 (Tier 2) ampicillin-sulbactam injection recon soln 15
gram
$0 (Tier 2) ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5
gram
MO $0 (Tier 2) ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 3
gram
MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) APTIVUS ORAL
CAPSULE
NE; QLL (380 per 30 days) $0 (Tier 2) APTIVUS ORAL SOLUTION
MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) atazanavir oral capsule
150 mg, 200 mg
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) atazanavir oral capsule
300 mg
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) atovaquone
MO $0 (Tier 2) atovaquone-proguanil oral tablet 250-100 mg
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) ATRIPLA
MO $0 (Tier 2) AZACTAM
MO $0 (Tier 2) azithromycin intravenous
MO $0 (Tier 2) azithromycin oral suspension for
reconstitution
MO $0 (Tier 2) azithromycin oral tablet 250 mg, 250 mg (6 pack),
500 mg, 600 mg
MO $0 (Tier 2) aztreonam
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) BARACLUDE ORAL SOLUTION
MO $0 (Tier 2) BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,200,000
UNIT/ 2 ML(600K/600K)
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) BIKTARVY
MO $0 (Tier 2) BILTRICIDE
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 16
-
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
$0 (Tier 2) CAPASTAT
PAR; MO; LA; NE $0 (Tier 2) CAYSTON
MO $0 (Tier 2) cefaclor oral capsule
MO $0 (Tier 2) cefaclor oral suspension for reconstitution 125
mg/ 5 ml
$0 (Tier 2) cefaclor oral suspension for reconstitution 250 mg/
5 ml, 375 mg/5 ml
MO $0 (Tier 2) cefaclor oral tablet extended release 12 hr
MO $0 (Tier 2) cefadroxil oral capsule
MO $0 (Tier 2) cefadroxil oral suspension for reconstitution 250
mg/5 ml, 500 mg/5 ml
MO $0 (Tier 2) cefadroxil oral tablet
MO $0 (Tier 2) cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous
piggyback 1 gram/50 ml
MO $0 (Tier 2) cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg
$0 (Tier 2) cefazolin injection recon soln 10 gram, 100 gram, 20
gram, 300 g
$0 (Tier 2) cefazolin intravenous
MO $0 (Tier 2) cefdinir
MO $0 (Tier 2) cefepime injection
$0 (Tier 2) cefoxitin in dextrose, iso-osm
MO $0 (Tier 2) cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 2
gram
$0 (Tier 2) cefoxitin intravenous recon soln 10 gram
MO $0 (Tier 2) cefpodoxime
MO $0 (Tier 2) cefprozil
MO $0 (Tier 2) ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2
gram
$0 (Tier 2) ceftazidime injection recon soln 6 gram
MO $0 (Tier 2) ceftriaxone in dextrose,iso-os
MO $0 (Tier 2) ceftriaxone intravenous solution
MO $0 (Tier 2) ceftriaxone intravenous solution injection recon
soln 1 gram, 2 gram, 250 mg, 500 mg
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 17
-
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
$0 (Tier 2) ceftriaxone intravenous solution injection recon
soln 10 gram, 100 gram
MO $0 (Tier 2) cefuroxime axetil oral tablet
MO $0 (Tier 2) cefuroxime sodium injection recon soln 750 mg
MO $0 (Tier 2) cefuroxime sodium intravenous recon soln 1.5
gram
$0 (Tier 2) cefuroxime sodium intravenous recon soln 7.5
gram
MO $0 (Tier 2) cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg
MO $0 (Tier 2) cephalexin oral suspension for reconstitution
$0 (Tier 2) chloramphenicol sod succinate
MO $0 (Tier 2) chloroquine phosphate
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) CIMDUO
MO $0 (Tier 2) ciprofloxacin hcl oral tablet 250 mg, 500 mg, 750
mg
MO $0 (Tier 2) ciprofloxacin tablet extended release 24 hr
mphase oral tablet 500 mg
MO $0 (Tier 2) clarithromycin
MO $0 (Tier 2) clindamycin hcl
MO $0 (Tier 2) clindamycin phosphate injection solution 150 mg/
ml
$0 (Tier 2) clindamycin phosphate intravenous solution 300 mg/2
ml, 900 mg/6 ml
MO $0 (Tier 2) clindamycin phosphate intravenous solution 600
mg/4 ml
MO $0 (Tier 2) clotrimazole mucous membrane
MO $0 (Tier 2) colistin (colistimethate na)
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) COMPLERA
MO; QLL (360 per 30 days) $0 (Tier 2) CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200
MG
MO; QLL (180 per 30 days) $0 (Tier 2) CRIXIVAN ORAL CAPSULE 400
MG
MO $0 (Tier 2) DAPSONE ORAL
MO; NE $0 (Tier 2) DAPTOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 350 MG
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 18
-
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
MO; NE $0 (Tier 2) daptomycin intravenous recon soln 500 mg
NE $0 (Tier 2) DARAPRIM
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) DELSTRIGO
MO $0 (Tier 2) demeclocycline
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) DESCOVY
MO $0 (Tier 2) dicloxacillin
QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) didanosine oral capsule,delayed
release(dr/ec) 200 mg
MO; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) didanosine oral
capsule,delayed release(dr/ec) 250 mg, 400 mg
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) DOVATO
MO $0 (Tier 2) doxy-100
$0 (Tier 2) doxycycline hyclate intravenous
MO $0 (Tier 2) doxycycline hyclate oral capsule
MO $0 (Tier 2) doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg
MO $0 (Tier 2) doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg, 50
mg, 75 mg
MO $0 (Tier 2) doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg, 50
mg
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) EDURANT
MO; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) efavirenz oral capsule 200
mg
MO; QLL (360 per 30 days) $0 (Tier 2) efavirenz oral capsule 50
mg
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) efavirenz oral
tablet
MO; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) EMTRIVA ORAL CAPSULE
MO; QLL (850 per 30 days) $0 (Tier 2) EMTRIVA ORAL SOLUTION
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) entecavir
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) EPCLUSA
MO $0 (Tier 2) EPIVIR HBV ORAL SOLUTION
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ERAXIS(WATER DILUENT) INTRAVENOUS RECON
SOLN 100 MG
MO $0 (Tier 2) ertapenem
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 19
-
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
MO $0 (Tier 2) ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250
mg, 333 mg
MO $0 (Tier 2) ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 500
MG
MO $0 (Tier 2) erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg
MO $0 (Tier 2) ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG
MO $0 (Tier 2) erythromycin ethylsuccinate oral tablet
MO $0 (Tier 2) erythromycin oral tablet,delayed release
(dr/ec)
MO $0 (Tier 2) ethambutol
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) EVOTAZ
MO; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) famciclovir oral tablet 125
mg, 250 mg
MO; QLL (21 per 7 days) $0 (Tier 2) famciclovir oral tablet 500
mg
MO $0 (Tier 2) fluconazole
$0 (Tier 2) fluconazole in dextrose(iso-o)
MO $0 (Tier 2) fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous
piggyback 200 mg/100 ml
$0 (Tier 2) fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback
400 mg/200 ml
MO $0 (Tier 2) flucytosine oral capsule 250 mg
MO; NE $0 (Tier 2) flucytosine oral capsule 500 mg
MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) fosamprenavir
MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) FUZEON SUBCUTANEOUS
RECON SOLN
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) ganciclovir sodium intravenous recon
soln
MO $0 (Tier 2) gentamicin injection
MO $0 (Tier 2) gentamicin sulfate (ped) (pf) 20 mg/2 ml
injection
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) GENVOYA
MO $0 (Tier 2) griseofulvin microsize oral suspension
MO $0 (Tier 2) griseofulvin ultramicrosize
PAR; MO; NE; QLL (28 per 28 days) $0 (Tier 2) HARVONI
MO $0 (Tier 2) hydroxychloroquine
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 20
-
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
MO $0 (Tier 2) imipenem-cilastatin
MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) INTELENCE ORAL TABLET
100 MG
MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) INTELENCE ORAL TABLET
200 MG
MO; QLL (480 per 30 days) $0 (Tier 2) INTELENCE ORAL TABLET 25
MG
MO $0 (Tier 2) INVANZ INJECTION
MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) INVIRASE ORAL
TABLET
MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) ISENTRESS HD
MO; NE; QLL (180 per 30 days) $0 (Tier 2) ISENTRESS ORAL POWDER
IN PACKET
MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) ISENTRESS ORAL
TABLET
MO; NE; QLL (180 per 30 days) $0 (Tier 2) ISENTRESS ORAL
TABLET,CHEWABLE 100 MG
MO; QLL (720 per 30 days) $0 (Tier 2) ISENTRESS ORAL
TABLET,CHEWABLE 25 MG
MO $0 (Tier 2) isoniazid oral
PAR; MO $0 (Tier 2) itraconazole oral capsule
MO $0 (Tier 2) ivermectin
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) JULUCA
MO; QLL (300 per 30 days) $0 (Tier 2) KALETRA ORAL TABLET 100-25
MG
MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) KALETRA ORAL TABLET
200-50 MG
MO $0 (Tier 2) ketoconazole oral
MO; QLL (960 per 30 days) $0 (Tier 2) lamivudine oral
solution
MO $0 (Tier 2) lamivudine oral tablet 100 mg
MO; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) lamivudine oral tablet 150
mg
MO; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) lamivudine oral tablet 300
mg
MO; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) lamivudine-zidovudine
$0 (Tier 2) levofloxacin in d5w intravenous piggyback 250 mg/ 50
ml
MO $0 (Tier 2) levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/
100 ml, 750 mg/150 ml
MO $0 (Tier 2) levofloxacin intravenous
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 21
-
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
MO $0 (Tier 2) levofloxacin oral tablet
MO; QLL (1800 per 30 days) $0 (Tier 2) LEXIVA ORAL
SUSPENSION
MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) LEXIVA ORAL TABLET
$0 (Tier 2) linezolid in dextrose 5%
PAR; MO; QLL (1800 per 30 days) $0 (Tier 2) linezolid oral
suspension for reconstitution
PAR; MO; NE; QLL (56 per 28 days) $0 (Tier 2) linezolid oral
tablet
$0 (Tier 2) linezolid-0.9% sodium chloride
MO; QLL (480 per 30 days) $0 (Tier 2) lopinavir-ritonavir
MO $0 (Tier 2) mefloquine
MO $0 (Tier 2) meropenem
MO $0 (Tier 2) methenamine hippurate
MO $0 (Tier 2) metro i.v.
MO $0 (Tier 2) metronidazole in nacl (iso-os)
MO $0 (Tier 2) metronidazole oral
MO $0 (Tier 2) minocycline oral capsule
MO $0 (Tier 2) minocycline oral tablet
MO $0 (Tier 2) MONUROL
MO $0 (Tier 2) morgidox oral capsule 50 mg
MO $0 (Tier 2) moxifloxacin oral
MO $0 (Tier 2) nafcillin injection recon soln 1 gram, 2 gram
MO; NE $0 (Tier 2) nafcillin injection recon soln 10 gram
MO $0 (Tier 2) nafcillin intravenous recon soln 2 gram
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) NEBUPENT
MO $0 (Tier 2) neomycin
QLL (1200 per 30 days) $0 (Tier 2) nevirapine oral
suspension
MO; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) nevirapine oral tablet
MO $0 (Tier 2) nevirapine oral tablet extended release 24 hr 100
mg
MO; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) nevirapine oral tablet
extended release 24 hr 400 mg
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 22
-
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
PAR; MO $0 (Tier 2) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100
mg, 50 mg
PAR; MO $0 (Tier 2) nitrofurantoin monohyd/m-cryst
MO; QLL (360 per 30 days) $0 (Tier 2) NORVIR ORAL POWDER IN
PACKET
MO; QLL (480 per 30 days) $0 (Tier 2) NORVIR ORAL SOLUTION
MO; QLL (360 per 30 days) $0 (Tier 2) NORVIR ORAL TABLET
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) NOXAFIL ORAL SUSPENSION
MO $0 (Tier 2) nystatin oral suspension
MO $0 (Tier 2) nystatin oral tablet
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) ODEFSEY
$0 (Tier 2) ofloxacin oral tablet 300 mg
MO $0 (Tier 2) ofloxacin oral tablet 400 mg
MO $0 (Tier 2) okebo oral capsule 75 mg
MO $0 (Tier 2) oseltamivir
$0 (Tier 2) oxacillin injection recon soln 1 gram, 10 gram
MO $0 (Tier 2) oxacillin injection recon soln 2 gram
MO $0 (Tier 2) paromomycin
MO $0 (Tier 2) PASER
$0 (Tier 2) PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 1
MILLION UNIT/50 ML, 2 MILLION UNIT/50 ML
MO $0 (Tier 2) PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS
PIGGYBACK 3 MILLION UNIT/50 ML
MO $0 (Tier 2) penicillin g potassium
MO $0 (Tier 2) penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2
million unit/2 ml
$0 (Tier 2) penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000
unit/ml
MO $0 (Tier 2) penicillin g sodium
MO $0 (Tier 2) penicillin v potassium
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 23
-
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
MO $0 (Tier 2) PENTAM
$0 (Tier 2) pentamidine
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) PIFELTRO
MO $0 (Tier 2) piperacillin-tazobactam intravenous recon soln
2.25 gram, 3.375 gram, 4.5 gram, 40.5 gram
MO $0 (Tier 2) praziquantel
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) PREZCOBIX
MO; NE; QLL (400 per 30 days) $0 (Tier 2) PREZISTA ORAL
SUSPENSION
MO; QLL (180 per 30 days) $0 (Tier 2) PREZISTA ORAL TABLET 150
MG
MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) PREZISTA ORAL TABLET
600 MG, 800 MG
MO; QLL (300 per 30 days) $0 (Tier 2) PREZISTA ORAL TABLET 75
MG
MO $0 (Tier 2) PRIFTIN
MO $0 (Tier 2) PRIMAQUINE
MO $0 (Tier 2) pyrazinamide
[*] $0 (Tier 4) REESE'S PINWORM MEDICINE
MO; QLL (60 per 180 days) $0 (Tier 2) RELENZA DISKHALER
MO; QLL (180 per 30 days) $0 (Tier 2) RESCRIPTOR ORAL TABLET
MO $0 (Tier 2) RETROVIR INTRAVENOUS
MO; QLL (240 per 30 days) $0 (Tier 2) REYATAZ ORAL POWDER IN
PACKET
MO $0 (Tier 2) ribasphere oral capsule
MO $0 (Tier 2) ribavirin oral capsule
MO; NE $0 (Tier 2) ribavirin oral tablet 200 mg
MO $0 (Tier 2) rifabutin
MO $0 (Tier 2) rifampin
MO $0 (Tier 2) RIFATER
MO $0 (Tier 2) rimantadine
MO; QLL (360 per 30 days) $0 (Tier 2) ritonavir
MO; NE; QLL (1840 per 30 days) $0 (Tier 2) SELZENTRY ORAL
SOLUTION
MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) SELZENTRY ORAL TABLET
150 MG, 300 MG
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 24
-
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
MO; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) SELZENTRY ORAL TABLET 25
MG
MO; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) SELZENTRY ORAL TABLET 75
MG
PAR; MO; LA; NE $0 (Tier 2) SIRTURO
MO; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) stavudine oral capsule 15
mg, 20 mg
MO; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) stavudine oral capsule 30
mg, 40 mg
MO $0 (Tier 2) STREPTOMYCIN
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) STRIBILD
MO $0 (Tier 2) sulfadiazine
MO $0 (Tier 2) sulfamethoxazole-trimethoprim
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) SYMFI
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) SYMFI LO
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) SYMTUZA
PAR; MO; LA; NE $0 (Tier 2) SYNAGIS
NE $0 (Tier 2) SYNERCID
MO; NE $0 (Tier 2) TEFLARO
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) tenofovir disoproxil
fumarate
MO $0 (Tier 2) terbinafine hcl oral
MO $0 (Tier 2) tetracycline
NE $0 (Tier 2) TIGECYCLINE
MO; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) TIVICAY ORAL TABLET 10
MG
MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) TIVICAY ORAL TABLET 25
MG, 50 MG
B/D PAR; MO; NE; QLL (280 per 28 days)
$0 (Tier 2) tobramycin in 0.225% nacl for nebulization
NE $0 (Tier 2) tobramycin sulfate injection recon soln
MO $0 (Tier 2) tobramycin sulfate injection solution
MO $0 (Tier 2) TRECATOR
MO $0 (Tier 2) trimethoprim
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) TRIUMEQ
MO; NE; QLL (10.64 per 28 days) $0 (Tier 2) TROGARZO
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 25
-
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) TRUVADA
MO; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) TYBOST
MO; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) valacyclovir oral tablet 1
gram
MO; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) valacyclovir oral tablet
500 mg
MO; NE $0 (Tier 2) valganciclovir oral tablet
$0 (Tier 2) VANCOMYCIN IN 0.9 % SODIUM CHL INTRAVENOUS
PIGGYBACK
MO $0 (Tier 2) VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK
1 GRAM/200 ML
$0 (Tier 2) VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 500
MG/100 ML, 750 MG/150 ML
MO $0 (Tier 2) vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10
gram, 5 gram, 500 mg
$0 (Tier 2) VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 1.25 GRAM, 1.5
GRAM, 250 MG
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 750
MG
PAR; MO; NE; QLL (40 per 10 days) $0 (Tier 2) vancomycin oral
capsule 125 mg
PAR; MO; NE; QLL (80 per 10 days) $0 (Tier 2) vancomycin oral
capsule 250 mg
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) VEMLIDY
MO; QLL (1200 per 30 days) $0 (Tier 2) VIDEX 2 GRAM
PEDIATRIC
MO; QLL (1200 per 30 days) $0 (Tier 2) VIDEX 4 GRAM
PEDIATRIC
MO; QLL (90 per 30 days) $0 (Tier 2) VIDEX EC ORAL
CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC) 125 MG
MO; NE; QLL (300 per 30 days) $0 (Tier 2) VIRACEPT ORAL TABLET
250 MG
MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) VIRACEPT ORAL TABLET
625 MG
MO; QLL (1200 per 30 days) $0 (Tier 2) VIRAMUNE ORAL
SUSPENSION
MO; NE; QLL (240 per 30 days) $0 (Tier 2) VIREAD ORAL POWDER
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) VIREAD ORAL TABLET 150
MG, 200 MG, 250 MG
MO $0 (Tier 2) voriconazole intravenous
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 26
-
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) voriconazole oral suspension for
reconstitution
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) voriconazole oral tablet 200 mg
PAR; MO $0 (Tier 2) voriconazole oral tablet 50 mg
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) VOSEVI
MO $0 (Tier 2) XOFLUZA
MO; QLL (960 per 30 days) $0 (Tier 2) ZIAGEN ORAL SOLUTION
MO; QLL (180 per 30 days) $0 (Tier 2) zidovudine oral
capsule
MO; QLL (1920 per 30 days) $0 (Tier 2) zidovudine oral syrup
MO; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) zidovudine oral tablet
ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS PAR; MO; NE; QLL (120
per 30 days) $0 (Tier 2) abiraterone
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ABRAXANE
B/D PAR $0 (Tier 2) adriamycin intravenous recon soln 10 mg
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) AFINITOR
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) AFINITOR DISPERZ
PAR; MO; NE; QLL (240 per 30 days) $0 (Tier 2) ALECENSA
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ALIMTA
PAR; MO; LA; NE $0 (Tier 2) ALIQOPA
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) ALUNBRIG ORAL
TABLET 180 MG
PAR; MO; NE; QLL (180 per 30 days) $0 (Tier 2) ALUNBRIG ORAL
TABLET 30 MG
PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) ALUNBRIG ORAL
TABLET 90 MG
PAR; MO; NE; QLL (30 per 180 days) $0 (Tier 2) ALUNBRIG ORAL
TABLETS,DOSE PACK
MO; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) anastrozole
B/D PAR $0 (Tier 2) ARRANON
NE $0 (Tier 2) ARSENIC TRIOXIDE
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ARZERRA
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) AVASTIN
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) azacitidine
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) azathioprine
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 27
-
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
B/D PAR $0 (Tier 2) azathioprine sodium solution for
injection
PAR; MO; LA; NE; QLL (90 per 30 days)
$0 (Tier 2) BALVERSA ORAL TABLET 3 MG
PAR; MO; LA; NE; QLL (60 per 30 days)
$0 (Tier 2) BALVERSA ORAL TABLET 4 MG
PAR; MO; LA; NE; QLL (30 per 30 days)
$0 (Tier 2) BALVERSA ORAL TABLET 5 MG
PAR; MO; LA; NE $0 (Tier 2) BAVENCIO
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) BELEODAQ
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) BENDEKA
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) BESPONSA
PAR; MO; NE; QLL (300 per 30 days) $0 (Tier 2) bexarotene
MO; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) bicalutamide
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) BICNU
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) bleomycin
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) BLINCYTO INTRAVENOUS KIT
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) BORTEZOMIB
PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) BOSULIF ORAL
TABLET 100 MG
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) BOSULIF ORAL
TABLET 400 MG, 500 MG
PAR; MO; LA; NE; QLL (120 per 30 days)
$0 (Tier 2) BRAFTOVI ORAL CAPSULE 50 MG
PAR; MO; LA; NE; QLL (180 per 30 days)
$0 (Tier 2) BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75 MG
B/D PAR $0 (Tier 2) busulfan
B/D PAR $0 (Tier 2) BUSULFEX
PAR; MO; LA; NE; QLL (30 per 30 days)
$0 (Tier 2) CABOMETYX
PAR; MO; LA; NE $0 (Tier 2) CALQUENCE
PAR; LA; NE; QLL (90 per 30 days) $0 (Tier 2) CAPRELSA ORAL
TABLET 100 MG
PAR; MO; LA; NE; QLL (30 per 30 days)
$0 (Tier 2) CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 28
-
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) carboplatin intravenous solution
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) carmustine
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) CELLCEPT INTRAVENOUS
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) cisplatin intravenous solution
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) cladribine
B/D PAR; NE $0 (Tier 2) clofarabine
B/D PAR; NE $0 (Tier 2) CLOLAR
PAR; MO; NE; QLL (56 per 28 days) $0 (Tier 2) COMETRIQ ORAL
CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X1)
PAR; MO; NE; QLL (112 per 28 days) $0 (Tier 2) COMETRIQ ORAL
CAPSULE 140 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X3)
PAR; MO; NE; QLL (84 per 28 days) $0 (Tier 2) COMETRIQ ORAL
CAPSULE 60 MG/DAY (20 MG X 3/DAY)
PAR; MO; LA; NE; QLL (60 per 30 days)
$0 (Tier 2) COPIKTRA
PAR; MO; LA; NE; QLL (90 per 30 days)
$0 (Tier 2) COTELLIC
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE
B/D PAR $0 (Tier 2) cyclosporine intravenous
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) cyclosporine modified
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) cyclosporine oral capsule
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) CYRAMZA
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) cytarabine (pf) injection solution 100
mg/5 ml (20 mg/ml), 2 gram/20 ml (100 mg/ml)
B/D PAR $0 (Tier 2) cytarabine (pf) injection solution 20
mg/ml
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) cytarabine injection solution
20mg/ml
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) dacarbazine
B/D PAR; NE $0 (Tier 2) dactinomycin
PAR; MO; LA; NE $0 (Tier 2) DARZALEX
B/D PAR $0 (Tier 2) daunorubicin intravenous solution
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) DAURISMO ORAL
TABLET 100 MG
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 29
-
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) DAURISMO ORAL
TABLET 25 MG
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) decitabine
B/D PAR; NE $0 (Tier 2) dexrazoxane hcl intravenous recon soln
250 mg
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) dexrazoxane hcl intravenous recon
soln 500 mg
B/D PAR; NE $0 (Tier 2) docetaxel intravenous solution 160 mg/16
ml (10 mg/ml), 20 mg/2 ml (10 mg/ml)
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) docetaxel intravenous solution 160
mg/8 ml (20 mg/ ml), 20 mg/ml (1 ml), 80 mg/4 ml (20 mg/ml), 80
mg/8 ml (10 mg/ml)
B/D PAR; NE $0 (Tier 2) DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION 20
MG/ML
B/D PAR $0 (Tier 2) doxorubicin intravenous recon soln 10 mg
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) doxorubicin intravenous recon soln 50
mg
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) doxorubicin intravenous solution 10 mg/5
ml, 20 mg/10 ml, 50 mg/25 ml
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) doxorubicin intravenous solution 2
mg/ml
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) doxorubicin, peg-liposomal
MO $0 (Tier 2) DROXIA
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ELITEK
MO $0 (Tier 2) EMCYT
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) EMPLICITI
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) epirubicin intravenous solution
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ERBITUX
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) ERIVEDGE
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ERLEADA
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) erlotinib oral
tablet 100 mg, 150 mg
PAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days) $0 (Tier 2) erlotinib oral
tablet 25 mg
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ERWINAZE
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ETOPOPHOS
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) etoposide intravenous
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) EVOMELA
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 30
-
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
MO; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) exemestane
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) FARESTON
PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) FARYDAK ORAL
CAPSULE 10 MG
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) FARYDAK ORAL
CAPSULE 15 MG, 20 MG
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) FASLODEX
PAR; MO; NE; QLL (4 per 365 days) $0 (Tier 2) FIRMAGON KIT W
DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 120 MG
PAR; MO; QLL (1 per 28 days) $0 (Tier 2) FIRMAGON KIT W DILUENT
SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 80 MG
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) fludarabine intravenous recon soln
B/D PAR; NE $0 (Tier 2) fludarabine intravenous solution
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) fluorouracil intravenous
MO $0 (Tier 2) flutamide
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) FOLOTYN
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) fulvestrant
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) GAZYVA
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) gemcitabine intravenous recon soln 1
gram, 200 mg
B/D PAR; NE $0 (Tier 2) gemcitabine intravenous recon soln 2
gram
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) gemcitabine intravenous solution 1
gram/26.3 ml (38 mg/ml), 200 mg/5.26 ml (38 mg/ml)
B/D PAR; NE $0 (Tier 2) GEMCITABINE INTRAVENOUS SOLUTION 100
MG/ML
B/D PAR; NE $0 (Tier 2) gemcitabine intravenous solution 2
gram/52.6 ml (38 mg/ml)
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) gengraf oral solution
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) GILOTRIF
PAR; MO $0 (Tier 2) GLEOSTINE
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) HALAVEN
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) HERCEPTIN HYLECTA
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 31
-
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON SOLN 150
MG
MO $0 (Tier 2) hydroxyurea
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) IBRANCE
PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) ICLUSIG ORAL
TABLET 15 MG
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) ICLUSIG ORAL
TABLET 45 MG
B/D PAR; NE $0 (Tier 2) idarubicin
PAR; MO; LA; NE; QLL (30 per 30 days)
$0 (Tier 2) IDHIFA ORAL TABLET 100 MG
PAR; MO; LA; NE; QLL (60 per 30 days)
$0 (Tier 2) IDHIFA ORAL TABLET 50 MG
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) ifosfamide intravenous recon soln
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) ifosfamide intravenous solution 1
gram/20 ml
B/D PAR $0 (Tier 2) ifosfamide intravenous solution 3 gram/60
ml
PAR; MO; NE; QLL (240 per 30 days) $0 (Tier 2) imatinib oral
tablet 100 mg
PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) imatinib oral
tablet 400 mg
PAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days) $0 (Tier 2) IMBRUVICA ORAL
CAPSULE 140 MG
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) IMBRUVICA ORAL
CAPSULE 70 MG
PAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days) $0 (Tier 2) IMBRUVICA ORAL
TABLET 140 MG
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) IMBRUVICA ORAL
TABLET 280 MG, 420 MG, 560 MG
PAR; MO; LA; NE $0 (Tier 2) IMFINZI
PAR; MO; NE; QLL (240 per 30 days) $0 (Tier 2) INLYTA ORAL
TABLET 1 MG
PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) INLYTA ORAL
TABLET 5 MG
MO; NE $0 (Tier 2) IRESSA
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) irinotecan intravenous solution 100 mg/5
ml
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) irinotecan intravenous solution 40
mg/2 ml
B/D PAR $0 (Tier 2) irinotecan intravenous solution 500 mg/25
ml
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ISTODAX
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) IXEMPRA
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 32
-
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
PAR; MO; NE; QLL (150 per 30 days) $0 (Tier 2) JAKAFI ORAL
TABLET 10 MG
PAR; MO; NE; QLL (100 per 30 days) $0 (Tier 2) JAKAFI ORAL
TABLET 15 MG
PAR; MO; NE; QLL (75 per 30 days) $0 (Tier 2) JAKAFI ORAL TABLET
20 MG
PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) JAKAFI ORAL TABLET
25 MG
PAR; MO; NE; QLL (300 per 30 days) $0 (Tier 2) JAKAFI ORAL
TABLET 5 MG
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) JEVTANA
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) KADCYLA
MO $0 (Tier 2) KEPIVANCE
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION
PAR; NE $0 (Tier 2) KHAPZORY
PAR; MO; NE; QLL (49 per 28 days) $0 (Tier 2) KISQALI FEMARA
CO-PACK ORAL TABLET 200 MG/DAY(200 MG X 1)-2.5 MG
PAR; MO; NE; QLL (70 per 28 days) $0 (Tier 2) KISQALI FEMARA
CO-PACK ORAL TABLET 400 MG/DAY(200 MG X 2)-2.5 MG
PAR; MO; NE; QLL (91 per 28 days) $0 (Tier 2) KISQALI FEMARA
CO-PACK ORAL TABLET 600 MG/DAY(200 MG X 3)-2.5 MG
PAR; MO; NE; QLL (21 per 21 days) $0 (Tier 2) KISQALI ORAL
TABLET 200 MG/DAY (200 MG X 1)
PAR; MO; NE; QLL (42 per 21 days) $0 (Tier 2) KISQALI ORAL
TABLET 400 MG/DAY (200 MG X 2)
PAR; MO; NE; QLL (63 per 21 days) $0 (Tier 2) KISQALI ORAL
TABLET 600 MG/DAY (200 MG X 3)
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) KYPROLIS
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) LENVIMA ORAL
CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG X 1), 4 MG
PAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days) $0 (Tier 2) LENVIMA ORAL
CAPSULE 12 MG/DAY (4 MG X 3), 18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2), 24 MG/
DAY(10 MG X 2-4 MG X 1)
PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) LENVIMA ORAL
CAPSULE 14 MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 8
MG/DAY (4 MG X 2)
MO; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) letrozole
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 33
-
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) leucovorin calcium injection recon soln
100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg
B/D PAR $0 (Tier 2) leucovorin calcium injection recon soln 500
mg
MO $0 (Tier 2) leucovorin calcium oral
MO $0 (Tier 2) LEUKERAN
PAR; MO $0 (Tier 2) leuprolide subcutaneous kit
PAR; NE $0 (Tier 2) levoleucovorin calcium intravenous recon
soln 50 mg
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) LIBTAYO
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) LONSURF
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) LORBRENA ORAL
TABLET 100 MG
PAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days) $0 (Tier 2) LORBRENA ORAL
TABLET 25 MG
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) LUMOXITI
PAR; MO; NE; QLL (1 per 28 days) $0 (Tier 2) LUPRON DEPOT
PAR; MO; NE; QLL (1 per 28 days) $0 (Tier 2) LUPRON DEPOT-PED
INTRAMUSCULAR KIT 7.5 MG (PED)
PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) LYNPARZA ORAL
TABLET
MO $0 (Tier 2) LYSODREN
MO; NE $0 (Tier 2) MARQIBO
MO; NE $0 (Tier 2) MATULANE
PAR $0 (Tier 2) megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (10 ml),
800 mg/20 ml (20 ml)
PAR; MO $0 (Tier 2) megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40
mg/ ml)
PAR; MO $0 (Tier 2) megestrol oral tablet
PAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days) $0 (Tier 2) MEKINIST ORAL
TABLET 0.5 MG
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) MEKINIST ORAL
TABLET 2 MG
PAR; MO; LA; NE; QLL (180 per 30 days)
$0 (Tier 2) MEKTOVI
B/D PAR $0 (Tier 2) melphalan hcl
MO $0 (Tier 2) mercaptopurine
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 34
-
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
PAR; MO $0 (Tier 2) mesna
PAR; MO $0 (Tier 2) MESNEX ORAL
MO $0 (Tier 2) methotrexate sodium
$0 (Tier 2) methotrexate sodium (pf) injection recon soln
MO $0 (Tier 2) methotrexate sodium (pf) injection solution
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) mitomycin intravenous recon soln 20 mg,
5 mg
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) mitomycin intravenous recon soln 40
mg
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) mitoxantrone
B/D PAR $0 (Tier 2) mycophenolate mofetil hcl
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) mycophenolate mofetil oral capsule
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) mycophenolate mofetil oral
suspension for reconstitution
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) mycophenolate mofetil oral tablet
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) mycophenolate sodium
PAR; MO; LA; NE $0 (Tier 2) MYLOTARG
PAR; MO; LA; NE; QLL (180 per 30 days)
$0 (Tier 2) NERLYNX
PAR; MO; LA; NE; QLL (120 per 30 days)
$0 (Tier 2) NEXAVAR
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) nilutamide
PAR; MO; NE; QLL (3 per 28 days) $0 (Tier 2) NINLARO
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) NIPENT
PAR; MO; LA; NE; QLL (120 per 30 days)
$0 (Tier 2) NUBEQA
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) NULOJIX
PAR; MO $0 (Tier 2) octreotide acetate injection solution
PAR; MO $0 (Tier 2) octreotide acetate injection syringe 100
mcg/ml (1 ml), 50 mcg/ml (1 ml)
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) octreotide acetate injection syringe 500
mcg/ml (1 ml)
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 35
-
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
PAR; MO; LA; NE; QLL (30 per 30 days)
$0 (Tier 2) ODOMZO
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) OPDIVO
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) oxaliplatin intravenous recon soln
100 mg
B/D PAR; NE $0 (Tier 2) oxaliplatin intravenous recon soln 50
mg
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) oxaliplatin intravenous solution
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) paclitaxel
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) PERJETA
PAR; MO; NE; QLL (28 per 28 days) $0 (Tier 2) PIQRAY ORAL TABLET
200 MG/DAY (200 MG X 1)
PAR; MO; NE; QLL (56 per 28 days) $0 (Tier 2) PIQRAY ORAL TABLET
250 MG/DAY (200 MG X1-50 MG X1), 300 MG/DAY (150 MG X 2)
PAR; MO; LA; NE; QLL (120 per 30 days)
$0 (Tier 2) POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG
PAR; MO; LA; NE; QLL (60 per 30 days)
$0 (Tier 2) POMALYST ORAL CAPSULE 2 MG
PAR; MO; LA; NE; QLL (30 per 30 days)
$0 (Tier 2) POMALYST ORAL CAPSULE 3 MG, 4 MG
MO; NE $0 (Tier 2) PORTRAZZA
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) POTELIGEO
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) PROGRAF INTRAVENOUS
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) PROGRAF ORAL GRANULES IN PACKET
PAR; NE $0 (Tier 2) PURIXAN
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) RAPAMUNE ORAL SOLUTION
PAR; MO; LA; NE; QLL (60 per 30 days)
$0 (Tier 2) REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG
PAR; MO; LA; NE; QLL (30 per 30 days)
$0 (Tier 2) REVLIMID ORAL CAPSULE 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25
MG
PAR; MO; LA; NE; QLL (150 per 30 days)
$0 (Tier 2) REVLIMID ORAL CAPSULE 5 MG
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) RITUXAN
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) RITUXAN HYCELA
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 36
-
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
PAR; NE $0 (Tier 2) ROMIDEPSIN
PAR; MO; LA; NE; QLL (180 per 30 days)
$0 (Tier 2) RUBRACA ORAL TABLET 200 MG
PAR; MO; LA; NE; QLL (120 per 30 days)
$0 (Tier 2) RUBRACA ORAL TABLET 250 MG, 300 MG
PAR; MO; NE; QLL (240 per 30 days) $0 (Tier 2) RYDAPT
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) SIGNIFOR
B/D PAR; NE $0 (Tier 2) SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 10
MG
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20
MG
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) sirolimus oral solution
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) sirolimus oral tablet
MO; NE $0 (Tier 2) SOLTAMOX
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) SOMATULINE DEPOT
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) SPRYCEL
PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) STIVARGA
PAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days) $0 (Tier 2) SUTENT ORAL
CAPSULE 12.5 MG
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) SUTENT ORAL
CAPSULE 25 MG, 37.5 MG, 50 MG
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) SYNRIBO
MO $0 (Tier 2) TABLOID
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) tacrolimus oral capsule 5 mg
PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) TAFINLAR
PAR; MO; LA; NE; QLL (60 per 30 days)
$0 (Tier 2) TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG
PAR; MO; LA; NE; QLL (30 per 30 days)
$0 (Tier 2) TAGRISSO ORAL TABLET 80 MG
PAR; MO; NE; QLL (180 per 30 days) $0 (Tier 2) TALZENNA ORAL
CAPSULE 0.25 MG
PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) TALZENNA ORAL
CAPSULE 1 MG
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 37
-
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
MO $0 (Tier 2) tamoxifen
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) TARCEVA ORAL
TABLET 100 MG, 150 MG
PAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days) $0 (Tier 2) TARCEVA ORAL
TABLET 25 MG
PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) TARGRETIN
TOPICAL
PAR; MO; NE; QLL (112 per 28 days) $0 (Tier 2) TASIGNA ORAL
CAPSULE 150 MG, 200 MG
PAR; MO; NE; QLL (56 per 28 days) $0 (Tier 2) TASIGNA ORAL
CAPSULE 50 MG
PAR; MO; LA; NE; QLL (20 per 21 days)
$0 (Tier 2) TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 1,200 MG/20 ML (60
MG/ML)
PAR; MO; NE; QLL (28 per 30 days) $0 (Tier 2) TECENTRIQ
INTRAVENOUS SOLUTION 840 MG/14 ML (60 MG/ML)
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) temsirolimus
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) THALOMID ORAL
CAPSULE 100 MG, 50 MG
PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) THALOMID ORAL
CAPSULE 150 MG, 200 MG
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) thiotepa
PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) TIBSOVO
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) toposar
B/D PAR; NE $0 (Tier 2) topotecan intravenous recon soln
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) topotecan intravenous solution
MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) toremifene
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) TORISEL
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN
PAR; MO; NE; QLL (1 per 84 days) $0 (Tier 2) TRELSTAR
INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 11.25 MG
PAR; MO; NE; QLL (1 per 168 days) $0 (Tier 2) TRELSTAR
INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 22.5 MG
PAR; MO; NE; QLL (1 per 28 days) $0 (Tier 2) TRELSTAR
INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 3.75 MG
MO; NE $0 (Tier 2) tretinoin (chemotherapy)
MO $0 (Tier 2) TREXALL
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION 2 MG/
ML
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 38
-
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
PAR; MO; LA; NE; QLL (120 per 30 days)
$0 (Tier 2) TURALIO
PAR; MO; LA; NE; QLL (180 per 30 days)
$0 (Tier 2) TYKERB
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) UNITUXIN
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) VECTIBIX
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) VELCADE
PAR; MO; LA; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) VENCLEXTA ORAL
TABLET 10 MG
PAR; MO; LA; NE; QLL (180 per 30 days)
$0 (Tier 2) VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG
PAR; MO; LA; NE; QLL (30 per 30 days)
$0 (Tier 2) VENCLEXTA ORAL TABLET 50 MG
PAR; MO; LA; NE; QLL (84 per 365 days)
$0 (Tier 2) VENCLEXTA STARTING PACK
PAR; MO; LA; NE; QLL (60 per 30 days)
$0 (Tier 2) VERZENIO
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) vinblastine intravenous solution
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) vincristine
B/D PAR; MO $0 (Tier 2) vinorelbine
PAR; MO; LA; NE; QLL (60 per 30 days)
$0 (Tier 2) VITRAKVI ORAL CAPSULE 100 MG
PAR; MO; LA; NE; QLL (180 per 30 days)
$0 (Tier 2) VITRAKVI ORAL CAPSULE 25 MG
PAR; MO; LA; NE; QLL (300 per 30 days)
$0 (Tier 2) VITRAKVI ORAL SOLUTION
PAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days) $0 (Tier 2) VIZIMPRO ORAL
TABLET 15 MG
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) VIZIMPRO ORAL
TABLET 30 MG, 45 MG
PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) VOTRIENT
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) VYXEOS
PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) XALKORI
MO $0 (Tier 2) XATMEP
PAR; MO; NE; QLL (1.7 per 28 days) $0 (Tier 2) XGEVA
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 39
-
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
PAR; MO; LA; NE; QLL (90 per 30 days)
$0 (Tier 2) XOSPATA
PAR; MO; LA; NE; QLL (20 per 28 days)
$0 (Tier 2) XPOVIO ORAL TABLET 100 MG/WEEK (20 MG X 5)
PAR; MO; LA; NE; QLL (32 per 28 days)
$0 (Tier 2) XPOVIO ORAL TABLET 160 MG/WEEK (20 MG X 8)
PAR; MO; LA; NE; QLL (12 per 28 days)
$0 (Tier 2) XPOVIO ORAL TABLET 60 MG/WEEK (20 MG X 3)
PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) XTANDI
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) YERVOY
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) YONDELIS
PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) YONSA
PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ZALTRAP
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ZANOSAR
PAR; MO; LA; NE; QLL (90 per 30 days)
$0 (Tier 2) ZEJULA
PAR; MO; NE; QLL (240 per 30 days) $0 (Tier 2) ZELBORAF
PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) ZOLINZA
B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ZORTRESS
PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) ZYDELIG
PAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days) $0 (Tier 2) ZYKADIA
PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) ZYTIGA ORAL
TABLET 250 MG
PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) ZYTIGA ORAL TABLET
500 MG
AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH MO; NE; QLL (1 per 28
days) $0 (Tier 2) ABILIFY MAINTENA
QLL (900 per 30 days) $0 (Tier 2) acetaminophen-codeine oral
solution 120 mg-12 mg /5 ml (5 ml), 240 mg-24 mg /10 ml (10 ml),
300 mg-30 mg /12.5 ml
MO; QLL (900 per 30 days) $0 (Tier 2) acetaminophen-codeine oral
solution 120-12 mg/5 ml
MO; QLL (180 per 30 days) $0 (Tier 2) acetaminophen-codeine oral
tablet
Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga
simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng
pagpunta sa pahina 14. 40
-
Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa
Paggamit
Magkano ang Gagastusin Ninyo
sa Gamot (Antas ng Baitang)
Pangalan ng Gamot
QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) ADASUVE
[*] $0 (Tier 4) all day pain relief
[*] $0 (Tier 4) all day relief
MO; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) alprazolam oral tablet
PAR; MO $0 (Tier 2) amitriptyline
PAR; MO $0 (Tier 2) amoxapine
PAR; MO; LA; NE; QLL (60 per 30 days)
$0 (Tier 2) AMPYRA
PAR; MO; LA; NE $0 (Tier 2) APOKYN
ST; MO; NE $0 (Tier 2) APTIOM
MO; QLL (900 per 30 days) $0 (Tier 1) aripiprazole oral
solution
MO; QLL (90 per 30 days) $0 (Tier 1) aripiprazole oral tablet 10
mg
MO; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 1) aripiprazole oral tablet 15
mg
MO; QLL (450 per 30 days) $0 (Tier 1) aripiprazole oral tablet 2
mg
MO; NE; QLL (30 per